TUBERCULOSIS Y EMBARAZO

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por uno de los 4

microorganismos que integran el complejo Mycobacterium tuberculosis y cuyo
reservorio es el hombre.

TRANSMISIÓN Y PATOGENESIS
La transmisión y patogénesis de esta enfermedad en pacientes embarazadas es la
misma que en las no embarazadas, se transmite comúnmente de persona a persona
por vía respiratoria por medio de gotas de saliva que se dispersan en aire durante la tos
o estornudos las cuales se secan rápidamente y el microorganismo permanece en el
aire durante horas; es importante mencionar que el contagio se da durante un contacto
ambiental íntimo de un mínimo de 6 horas con una persona con TB pulmonar activa.
El microorganismo entra a la vía aérea y aproximadamente el 10% de estos alcanza los
alveolos, posteriormente esta mycobacteria inicia su colonización activando los
macrófagos alveolares, los cuales tratan de digerirlos pero el bacilo crece y se multiplica
rápidamente provocando lisis celular. Los estadios iniciales de la infección suelen ser
asintomáticos.

En las 2 a 4 semanas posteriores se produce daño tisular y cada vez más macrófagos
llegan a la lesión primaria donde empiezan a acumularse y forman los granulomas
tuberculosos, altamente contagiosos. Con el paso del tiempo si la lesión primaria no es
tratada los macrófagos infectados alcanzan el sistema linfático y se diseminan por el
resto de organismo produciendo tuberculosis extra pulmonar.

Únicamente el 10% de los pacientes desarrollaran enfermedad activa, el resto presenta

enfermedad inactiva incluso por varios años, entre los factores de riesgo para la
reactivación se encuentran niños pequeños o adultos mayores, coinfección con VIH,
neoplasias, imunosupresión y enfermedades crónicas, el embarazo no representa un
factor de riesgo, ni modificador para el curso de la enfermedad.

TUBERCULOSIS LATENTE O INACTIVA

Se ha demostrado que el embarazo y el postparto no afectan la progresión de la

enfermedad ni la respuesta al tratamiento, sin embargo hay que tener consideraciones
especiales en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad activa, como VIH
positivas o inmunosupresas. El diagnóstico se hace mediante PPD o con la prueba de
interferón gamma invitro, pero un resultado positivo en estas pruebas debe valorarse
junto con la clínica y la radiografía de tórax, ya que únicamente las paciente con clínica
sugestiva o con un riesgo elevado de reactivación deben recibir tratamiento.

TUBERCULOSIS ACTIVA
Al igual que en la TBC inactiva, el embarazo no afecto en la progresión ni la respuesta
al tratamiento en la enfermedad activa. Las manifestaciones clínicas son las mismas que
en las pacientes no embarazadas; sin embargo el diagnóstico clínico es más insidioso
ya que síntomas como cansancio y debilidad pueden confundirse con síntomas propios
del embarazo y la cuantificación de la pérdida de peso se hace difícil durante la
gestación. El diagnóstico definitivo se hace por medio de cultivo ya sea de esputo,
líquido pleural, jugos gástricos o sangre.

TUBERCULOSIS CONGENITA Y NEONATAL

La tuberculosis congénita es rara, sin embargo en los casos en los que se diagnostica la
enfermedad de forma tardía o en aquellas mujeres que presenten tuberculosis miliar,
genital o endometrial o en caso de coexistencia con VIH el riesgo de transmisión vertical
aumenta.
Se ha visto que los neonatos nacidos de madres con diagnóstico de tuberculosis activa
realizado durante el primer trimestre del embarazo tienen mayor riesgo de presentar la
enfermedad en la primera semana de vida, a diferencia de aquellos hijos de madres
diagnosticadas en el último trimestre o en el postparto inmediato.
VÍA DE INFECCIÓN AL FETO
El bacilo infecta al feto por vía hematógena a través de la placenta y la vena umbilical;
también en caso de tuberculosis endometrial el bacilo atraviesa las membranas
coriónicas hasta diseminarse en el líquido amniótico el cual es constantemente
deglutido por el feto.
En caso de tuberculosis genital donde el feto es infectado al pasar por el canal de parto
y exponerse a secreciones maternas contaminadas.
Sin Embargo, la forma más común de contagio en los recién nacidos se da por vía aérea
a través de secreciones contaminadas ya sea de la madre a de otros miembros de la
familia con enfermedad activa.

La tuberculosis activa durante el embarazo no se ha asociado con

malformaciones congénitas pero sí con un riesgo elevado de parto prematuro,
retardo del crecimiento intrauterino y mortalidad perinatal.

SÍNTOMAS TEMPRANOS DE LA ENFERMEDAD EN EL NEONATO

Los síntomas tempranos de la enfermedad en el neonato son inespecíficos, sin embargo
en la mayoría de los casos de tuberculosis neonatal coinciden bajo peso al nacer,
puntuaciones bajas de apgar al nacer y a los 5 minutos, dificultad respiratoria, fiebre,
hepatoesplenomegalia, dificultad para alimentarse, lesiones en piel y linfadenopatías
entre otros. Se estima que casi el 50% de los neonatos con tuberculosis mueren e inclusive
muchos de los casos se diagnostican postmortem.
Para el diagnóstico es necesario la demostración de la micobacteria, el examen más
sencillo y barato sigue siendo la identificación del bacilo en el aspirado gástrico,
mediante tinción de Zielh-Nielsen y cultivo, aunque también se pueden obtener los
bacilos en otros líquidos corporales.

INCIDENCIA
En la más reciente publicación de la OMS “Global Tuberculosis Report 2015” se estima
una prevalencia de TB en la población general de 13 (11 –14) millones de casos lo que
es equivalente a 174 casos por 100.000 habitantes. Anualmente se reportan un total de
9,6 (9,1 – 10) millones de casos nuevos de TB, de los cuales el 33% corresponden a mujeres
en su mayoría en edad reproductiva.
En Latinoamérica anualmente se estima un total de 100.000 (96.000–110.000) casos
nuevos de TB en mujeres.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA TB EN EL PERÚ

La TB en el Perú ocupa el décimo quinto lugar de las causas de muerte.

En el año 2015 se notificaron 30 988 casos de TB, y la tasa de incidencia ha sido la menor
reportada en los últimos 25 años, con 87,6 casos nuevos de TB por cada 100 mil
habitantes.

El 80% de los casos en el año 2015 fueron reportados por diez regiones de salud (en orden
decreciente): Lima Metropolitana (Lima Este, Lima Ciudad y Lima Sur), Callao, La
Libertad, Loreto, Ica, Lima Provincias, Junín, Lambayeque, Arequipa y Ucayali. Lima
Metropolitana y la Región Callao notificaron el 59,3% de todos los casos de TB a nivel
nacional en el año 2016.

Figura 1. Casos de TB a nivel nacional en el año 2016.

Figura 2. Condiciones y factores de riesgo en pacientes afectados por TB

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en la embarazada debido a que se

tiende a posponer la radiografía de tórax, además que algunos estudios han mostrado
una presentación menos llamativa de los síntomas en la mujer embarazada. El
diagnóstico de TB en las mujeres embarazadas es complejo, debido a que el embarazo
por sí mismo puede producir síntomas en la mujer que son semejantes a algunas
manifestaciones de la TB.

Para el diagnóstico es importante la historia, examen físico, radiografía de tórax, test de

tuberculina, así como la baciloscopía de expectoración y el cultivo de secreción para
Mycobacterium tuberculosis.
Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se puede obtener el
esputo para la realización de baciloscopías y cultivo. Para los pacientes que no tienen
tos productiva se puede utilizar solución salina inhalada para la producción y obtención
del esputo. En último caso se puede utilizar aspirado de contenido gástrico o
fibrobroncoscopía para la obtención de la muestra. El cultivo demora 2 o más semanas
en obtener el crecimiento del bacilo.

Radiografía de tórax
Los hallazgos clásicos corresponden a infiltrado o cavitación en la zona apical de los
lóbulos superiores, aunque puede ser normal, presentar nódulos, infiltrado en forma
difusa, neumatocele, derrame pleural, atelectasias o adenopatías mediastínicas.

En pacientes asintomáticas se debe postergar su realización hasta las 12 semanas de

gestación, pero si presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizar
independiente de la edad gestacional.

Test de tuberculina

El test de tuberculina se realiza mediante la administración intradérmica del derivado

proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12 semanas después de la infección,
además de ser el único examen que puede detectar la infección por Mycobacterium
tuberculosis en personas asintomáticas.

Ha sido recomendado en Estados Unidos para la detección de tuberculosis latente en

los grupos de alto riesgo. Ha mostrado ser segura, además de no verse afectado el
examen en el embarazo. Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una
zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5- 10 mm dudoso y mayor a 10 mm
reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses

. Criterios de positividad para la prueba de tuberculina

Induración de 5 mm o mayor:
- Persona infectada con VIH
- Contacto reciente de persona con tuberculosis
- Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis

Induración de 10 mm o mayor:
- Inmigrante de área endémica de tuberculosis
- Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa
- Trabajadores de la salud - Usuarios de drogas endovenosas

Induración de 15 mm o mayor:
- Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa

A lo largo del tiempo ha existido controversia, ya que, en un principio se pensó que el

embarazo disminuía la sensibilidad de la prueba, pero estudios recientes demostraron
que no existe ninguna diferencia en la sensibilidad con respecto a las no gestantes.
La evaluación de liberación de interferón ɣ en sangre (IGRAS), consiste en la medición
de la liberación de interferón ɣ producido por la estimulación de linfocitos T con
antígenos de M. tuberculosis. Esta prueba es útil para la identificación de las pacientes
que tienen un alto riesgo de desarrollar TB y se beneficiarían de un tratamiento
temprano. En la actualidad aunque los datos son limitados, acerca del uso de IGRAS
en mujeres embarazadas, diversos reportes concluyen que es seguro y efectivo para el
diagnóstico de TB latente y se puede utilizar como alternativa a la PT.

Evaluación microbiológica
La evaluación microbiológica de las muestras de esputo u otros sitios como la placenta
siguen siendo la piedra angular para el diagnóstico de TB activa, estas pruebas se
dividen en tres métodos según las necesidades y disponibilidad de herramientas para el
diagnóstico, entre ellos están: la baciloscopia, el cultivo y las técnicas moleculares

• Baciloscopia: es una prueba rápida y sencilla que tiene como principal función la
identificación de bacilos acido alcohol resistentes mediante coloraciones especiales
(Ziehl-Nielsen, Auramina-Rodamina, Kinyoun y fluorescencia) y solo es necesario tener
tres muestras de esputo. Una muestra respiratoria positiva confirma TB activa, en cambio,
si todas las muestras son negativas, no se debe descartar la presencia de la
enfermedad13. En las mujeres embarazadas, algunos estudios confirman que mediante
esta técnica, se detectan bacilos acido alcohol resistentes en el 56 al 68% de los casos.

• Cultivo: Toda mujer embarazada con sospecha de TB, se le debe realizar un cultivo
para micobacterias debido a que es la mejor prueba diagnóstica, ya que, permite
identificar la especie patógena y evaluar la sensibilidad a fármacos antituberculosos .
El cultivo se realiza en un medio tradicional como Lowenstein-Jensen’s, el cual toma de
4-6 semanas para obtener el resultado, debido al crecimiento lento de M. tuberculosis.
El 70% de las mujeres en embarazo presentan cultivos positivos. Otros medios de cultivo
que son utilizados para el diagnóstico son: Lowenstein modificado, Peizer, Middelbrook’s
7-H3, 7-H9, 7H-10.

• Técnicas moleculares: El uso de pruebas de biología molecular, como la reacción en

cadena de la polimerasa (PCR), que se basa en la amplificación de fragmentos del
genoma de M. tuberculosis, son implementadas para la detección del bacilo
tuberculoso con una alta sensibilidad y especificidad. Bates et al. Utilizó Xpert MTB/RIF
para el diagnóstico de TB pulmonar y resistencia a rifampicina en mujeres con
condiciones obstétricas, para el cual tuvo una sensibilidad de la prueba de 80.8 %. Su
uso es recomendado para detectar TB en asociación con VIH o en sospecha de TB MDR,
ya que, puede detectar mutaciones que están relacionadas con la resistencia.
CUIDADOS

La TB pulmonar activa en la gestación, incrementa los eventos perinatales de bajo

peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, prematuridad, placenta ácreta,
placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto terapéutico no está
indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor
que el riesgo de eventos adversos por medicamentos.

La radiografía no está contraindicada como método de ayuda diagnóstica, toda vez

que la radiación emitida es ínfima para provocar teratogenicidad; sin embargo, es
imperativo que las gestantes usen barreras de protección abdomino-pélvica como el
mandil de plomo.

Se debe procurar asegurar una nutrición adecuada del paciente con la finalidad de
lograr un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en proteínas de alto valor
biológico. En pacientes crónicos con tendencia a retener CO2, deben recibir dieta
baja en carbohidratos. Se debe medir el índice de masa corporal en forma periódica.

Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para evitar
los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes, pacientes con
TBMDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohólicos, adultos mayores de más
de 65 años).

RIESGO FETAL

Las mujeres embarazadas que reciben un diagnóstico de enfermedad de tuberculosis

deben empezar el tratamiento tan pronto como se detecte la tuberculosis.

La mayoría de los medicamentos utilizados en el tratamiento contra la tuberculosis

atraviesan la placenta.

Esta indicado el tratamiento con drogas de primera línea (H,R,Z,E).

Los aminoglucósidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para

tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes
evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la
gestante y la pareja.

La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria.

Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeñas

cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB,
con la recomendación de protección respiratoria apropiada (uso de mascarilla
quirúrgica por parte de la madre). En caso de gestantes con enfermedad TB MDR
evaluar riesgo beneficio del esquema de tratamiento indicado o propuesto. Debe
contarse con decisión informada de la gestante, pareja o familiar tutor.

El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada.

En general el tratamiento se realiza con un régimen de múltiples drogas, por un
período que va de 6 a 9 meses, con isoniazida, rifampicina pirazinamida y etambutol.
Estas son las drogas consideradas de primera línea.
•Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses 5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300
mg/día).

•Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/día vía oral o endovenoso una
vez al día. (máximo 600 mg/día).

•Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/día. Alternativamente, puede

utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/día
tres veces por semana.

•Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g)

una vez al día.

ISONIAZIDA:

Cruza la placenta, obteniéndose niveles sanguíneos similares tanto en la madre como

en el feto. Estudios en animales no han mostrado un aumento significativo de retardo
en el crecimiento fetal ni mayor incidencia de malformaciones. Puede tener un efecto
desmielinizante en el feto, lo cual puede ser bloqueado mediante la administración
conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ día.

El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis, por lo cual se recomienda un

seguimiento con pruebas hepáticas durante el tratamiento.

RIFAMPICINA:

Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas (incluyendo

gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento en la incidencia de
anomalías fetales, aunque un estudio mostró una incidencia de 4,4% de
malformaciones en ratas, mayor a lo encontrado en otras publicaciones.

ETAMBUTOL:

Cruza la placenta. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos.

Un estudio mostró una incidencia de 2,2% de malformaciones fetales en madres que
recibieron el medicamento durante la gestación (la mitad de las gestantes lo recibió
en el primer trimestre).
PIRAZINAMIDA:

Existe controversia en su uso, ya que hay estudios contradictorios en el potencial

efecto teratogénico de esta droga, sin embargo, la mayoría de los autores
recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la gestación. Otras drogas
utilizadas en forma menos frecuente incluyen el ácido para-aminosalicilico,
Ethionamida, cycloserina. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la
tuberculosis, pero no deben ser usadas en la paciente embarazada por sus efectos
colaterales en el feto. Estreptomicina, kanamicina, amikacina y capreomicina no se
recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototóxico en el feto.

Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida, el cual ha

mostrado efectos teratogénicos en el sistema nervioso central, sistema esquelético y
retardo en el crecimiento en ratas estudiadas.

A pesar de los potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha

visto que el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal
de la enfermedad, tanto en la madre como en el neonato.

Las drogas antituberculosas de primera línea llegan al lactante a través de la leche

materna en proporción variable, pero pueden ser administradas a la madre en forma
segura, sin efectos deletéreos para el recién nacido.

Debido al aumento en la resistencia a las drogas antituberculosas de primera línea, se

han empleado esquemas de segunda línea en los pacientes con bacilos
multirresistentes, con buenos resultados de tratamiento. Sin embargo, no existe
seguridad en el efecto que estas drogas pueden tener en el feto, por lo cual debido al
potencial efecto teratogénico algunos autores recomiendan el término del embarazo
en las pacientes que requieren estas drogas de segunda línea.