FECHA DE LA ASIGNACION: 2022-08-01

NOMBRE DEL PACIENTE: JORGE ISAAC BULA QUIÑONES

IDENT. PACIENTE: 1062445321 FECHA NACIMIENTO: 2012-07-01
EDAD: 10 años SEXO: Masculino
IDENTIFICACIÓN: 1062445321 TIPO DOC: CC
EPS: CAJACOPI EPS TIPO DE PACIENTE: CRONICO
NÚMERO DE HORAS DE ATENCION: 24H ZONA: SUR
DIAGNOSTICO: I10X
LUGAR DE ATENCION: domicilio

CUIDADOS DE ENFERMERIA FECHA HORA ENFERMERO

RECIBO PACIENTE 2022-08-04 07:03:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

S
*NOTA:Recibo paciente en domicilio en sala, masculino de 10 años de edad, en compañía de familiar Lucila María Quiñonez y auxiliar de

IA
turno, se observa afebril,conciente,alerta y estable,con diagnóstico síndrome de apert, epilepsia, apnea de sueño, pubertad precoz, ala

valoración , cicatrices en cráneo, pupilas reactivas, mucosas húmedas, cuello rotativo , traqueotomía en buen estado permeable, tórax

C
expandible, abdomen blando e indoloro ala palpación, genitourinario normocinfigurados, piel hidratada, miembros inferiores con movilidad,sin

N
edema, medicamentos de control, paciente con riezgo de broncoaspirar.

ASISTENCIA EN ALIMENTACION
LA 2022-08-04 07:20:00
*NOTA:Con técnica aséptica y uso de EPP ,Se asiste en alimentación vía oral al paciente , ya que no puede partir los alimentos sólidos, se
NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
U
le dificulta por su diagnóstico, paciente con riezgo de broncoaspirar ya que no mastica bien los alimentos , sin complicación.
B

CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS 2022-08-04 07:45:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
M

*NOTA:Se realiza trasladó del paciente al baño, para realizar higiene oral , se asiste ya que se le dificulta hacerlo por si solo y siente un poco de
A

molestia , se realiza higiene oral ,con cepillo, crema y enjuague bucal,se secan los restos de agua, sin complicación se traslada nuevamente ala

sala con vigilancia permanente ya que no maneja un equilibrio total

FE

CUIDADO TRAQUEOSTOMIA 2022-08-04 08:20:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

*NOTA:Paciente con traqueotomía funcional,salida excesiva de secreción mucosa, se realiza irrigación de tubo orotraqueal con 5 CC de
LI

solución salina, se obtiene salida de secreción hialina quedando permeable.

L

BANO DE PACIENTE (CON FAMILIAR) 2022-08-04 09:03:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
A

*NOTA:Se realiza trasladó del paciente, para baño en ducha asistido con vigilancia permanente por riezgo de caida, en compañía de
B

familiar, se retira ropa de diario, se desacalora, se pone Agua a temperatura adecuada y se realiza bañó general, con lavado de cabello ,

cabeza con agua y jabón , cuello, tórax. abdomen ,espalda , miembros superiores , pliegues, miembros inferiores, genitales, se seca todo el
LO

cuerpo, sin residuos de agua ni jabon ,se traslada habitación y se realiza arreglo personal , se deja cómodo y abrigado.

CUIDADOS DE PIEL HIDRATACION 2022-08-04 09:20:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

G

*NOTA:Se realiza hidrátacion de todo el cuerpo del paciente con crema , poniendo una pequeña cantidad en las palmas frotando , para que

coja una temperatura templada , se aplica sobre la piel , en forma de rotación, masajes y movimientos que fortalecen la hidratación y

Lubricación de la piel sin complicación.

CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS 2022-08-04 10:05:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
*NOTA:Se realiza acompañamiento y vigilancia permanente del paciente al baño por riezgo de caida, realiza deposición de aspecto normal de

manera expontanea, se asiste sin complicación.se traslada nuevamente ala sala.

ARREGLO DE LA UNIDAD DEL PACIENTE 2022-08-04 10:40:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
*NOTA:Se realiza limpieza y desinfección de cada uno de los objetos personales del paciente , mesa , cama , insumos médicos y biomédicos,

utilizando una toalla con desinfectante, según protocolo, se cambian sábanas , se tiemplan , para evitar zonas de presión y se realiza tendido

de cama , retiro residuos de la unidad del paciente según protocolo.

REFUERZO DE TERAPIA RESPIRATORIA 2022-08-04 11:20:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

*NOTA:Se realiza refuerzo de terapia respiratoria con las siguientes actividades: se pone en posición Fowler, se realiza ejercicios para fortalecer,

músculo diafragmático programados, con taponamiento de traqueotomía y se hace presión en músculo diafragmático, 20 repeticiones de 10

segundos.

- Ejercicios de expansión pulmonar con elevación de miembros superiores.

-En posición Fowler se realiza reclutamiento alveolar poniendo al paciente a sostener papeles mediante pitillo 20 repeticiones a tolerancia. Que

fueron recomendados por la terapeuta marleny velasquez. Esto con el fin de favorecer la mejora del paciente y la evolución del mismo.

CUIDADO TRAQUEOSTOMIA 2022-08-04 12:00:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

Dirección: Calle 163 N° 16 C- 62 PBX 6722844 CEL: 3208338193

Page 1/3
*NOTA:Paciente con traqueotomía funcional,salida excesiva de secreción mucosa, se realiza irrigación de tubo orotraqueal con 5 CC de

solución salina, se obtiene salida de secreción hialina quedando permeable.

CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS 2022-08-04 12:30:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
*NOTA:Se realiza trasladó del paciente con vigilancia permanente al baño , se asiste , ya que se le dificulta la bajada de la ropa interior por su

diagnóstico, realiza diuresis de aspecto normal eliminación expontanea, se traslada de nuevo ala sala , con vigilancia por riezgo de caida.

ASISTENCIA EN ALIMENTACION 2022-08-04 13:20:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

*NOTA:Con técnica aséptica y uso de EPP ,Se asiste en alimentación vía oral al paciente , ya que no puede partir los alimentos sólidos, se

le dificulta por su diagnóstico, paciente con riezgo de broncoaspirar ya que no mastica bien los alimentos , sin complicación.

CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS 2022-08-04 13:45:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
*NOTA:Se realiza trasladó del paciente al baño, para realizar higiene oral , se asiste ya que se le dificulta hacerlo por si solo y siente un poco de

molestia , se realiza higiene oral ,con cepillo, crema y enjuague bucal,se secan los restos de agua, sin complicación se traslada nuevamente ala

sala con vigilancia permanente ya que no maneja un equilibrio total

S
REFUERZO DE TERAPIA FISICA 2022-08-04 14:18:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

IA
*NOTA:Se realiza refuerzo de terapia con estiramiento y ejercicios pasivos de miembros superiores e inferiores , salto de lazo, lanzamiento y

C
agarré de pelota, se fortalece comprensión y seguimiento de órdenes sin complicación paciente colabora, se realiza masaje relajante, e

N
ihdrátacion de todo el cuerpo con crema.

LA
CUIDADO TRAQUEOSTOMIA 2022-08-04 15:00:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
*NOTA:Se realiza limpieza de ostoma con gasas estériles y solución salina por presencia de secreción se realiza sin dificultad .
U
CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS 2022-08-04 15:40:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
B
*NOTA:Se realiza acompañamiento permanente al patio, por orden de familiares para que el paciente tome un poco el sol, se pone el casco
M

para evitar riesgos de caida según orden médica, se realiza vigilancia permanente, por consiguiente la posibilidad de que convulsione ingresa

al domicilio sin complicación.

A

CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS 2022-08-04 16:10:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
FE

*NOTA:Se realiza trasladó del paciente con vigilancia permanente al baño , se asiste , ya que se le dificulta la bajada de la ropa interior por su

diagnóstico, realiza diuresis de aspecto normal eliminación expontanea, se traslada de nuevo ala sala , con vigilancia por riezgo de caida.
LI

REFUERZO DE TERAPIA OCUPACIONAL 2022-08-04 16:37:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

*NOTA:Se realiza actividades visomotoras ,recibiendo órdenes y ejecutandolas, actividades lúdicas con rompecabezas ,tamaños de figuras y
L

objetos , forma,colores de los mismos .sin complicación paciente colabora activamente.

A

CUIDADO TRAQUEOSTOMIA 2022-08-04 17:31:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

B

*NOTA:Paciente con traqueotomía funcional,salida excesiva de secreción mucosa, se realiza irrigación de tubo orotraqueal con 5 CC de
LO

solución salina, se obtiene salida de secreción hialina quedando permeable.

CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS 2022-08-04 18:10:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
G

*NOTA:Se realiza acompañamiento y vigilancia permanente del paciente al baño por riezgo de caida, realiza deposición de aspecto normal de

manera expontanea, se asiste sin complicación.se traslada nuevamente ala sala.

ENTREGO PACIENTE 2022-08-04 19:00:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

*NOTA:Entrego paciente en domicilio en sala, deambulando con vigilancia permanente por riezgo de caida, masculino de 10 años de edad, en

compañía de familiar Lucila María Quiñonez , se observa afebril,conciente,alerta y estable,con diagnóstico síndrome de apert, epilepsia,

apnea de sueño, pubertad precoz, ala valoración , cicatrices en cráneo, pupilas reactivas, mucosas húmedas, cuello rotativo , traqueotomía

en buen estado permeable, ,tórax expandible, abdomen blando e indoloro ala palpación, genitourinario normocinfigurados con eliminación

expontanea, piel hidratada, miembros superiores e inferiores con movilidad y malformaciones en dedos ,sin edema, medicamentos de control,

signos vitales bajo rangos normales pasa buen día.

SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS FECHA HORA ENFERMERO

POLIETILENGLICOL 3350 GRANULADO 2022-08-04 10:30:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
Dosis20 en 10 cc VIA:ORAL
OXCARBAZEPINA TAB-CAPS-GRAG-COMP 300 mg 2022-08-04 14:00:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
Dosis8 cc VIA:ORAL
BECLOMETASONA DIPROPIONATO FCO-CAPS-INH 50mcg-Nasal 2022-08-04 18:06:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
Dosis1 puff cada fosa VIA:INHALATORIA
SALBUTAMOL 2022-08-04 18:08:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
Dosis3 puff VIA:ORAL

Dirección: Calle 163 N° 16 C- 62 PBX 6722844 CEL: 3208338193

Page 2/3
SALMETEROL + FLUTICASONA INHALADOR (25+125) mcg-d 2022-08-04 18:09:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
Dosis2 puff VIA:INHALATORIA

SIGNOS VITALES
TA FC FR T GLUCOMETRIA SPO2 FECHA HORA ENFERMERO
112/60 89 16 365 94 2022-08-04 07:08:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
102/58 88 16 364 93 2022-08-04 13:10:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU
110/68 92 18 368 95 2022-08-04 18:52:00 NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

VALORACION DE PIEL
DESCRIPCIÓN:PIEL INTEGRA
UBICACIÓN:
FECHA:2022-08-04HORA:09:50:00

S
ENFERMERO:NUBIA ANDREA QUIROGA BASU

IA
TAMAÑO: ORIGEN: MANEJO:

C
N
LA
U
B
M
A

1024480276
FE
LI
L
A
B
LO
G

Dirección: Calle 163 N° 16 C- 62 PBX 6722844 CEL: 3208338193

Page 3/3