CASO CLÍNICO

TIFANNY YURLEY VASQUEZ GAMBA

ERIKA YASMIN ORTEGA

SENA
Análisis de casos en admisiones y autorización de servicios de salud.
GA3-230101280-AA1-EV03.
Programa: Técnico en Apoyo Administrativo en Salud
Competencias:
- 230101280 - Admitir personas al servicio según normativa de salud.
Resultados de aprendizaje a alcanzar: Técnicos:
- 230101280-01 - Reconocer las necesidades de la persona en el acceso a los servicios
de salud de acuerdo con portafolio de servicios y normativa legal vigente.
- 230101280-02 - Tramitar la admisión de la persona a los servicios de salud según
oferta institucional, acuerdos contractuales y normativa legal vigente.
- 230101280-03 - Tramitar la información de la persona admitida de acuerdo con
normativa, políticas institucionales, acuerdos contractuales y códigos éticos vigentes.
- 230101280-04 - Implementar planes de mejoramiento en los procesos administrativos
de admisión según hallazgos, delegación, protocolos institucionales y normativa
vigente.

DESCRIPCIÓN

1. Teniendo en cuenta los anexos técnicos de la resolución 3047 de 2008 y la

resolución 4331 de 2012, complete la siguiente tabla resumen sobre estos:

Nombre del Datos principales que

ANEXO ¿Para que se utiliza?
anexo solicita
• Diligenciamiento.
INFORME DE • Información del
POSIBLES prestador.
Este formato tiene por objeto
INCONSISTENCIAS • Datos del usuario (como
EN LA BASE DE colaborar en la detección de posibles
aparecen en la base de
Anexo 1 DATOS DE LA errores en las bases de datos de datos).
ENTIDAD participantes en el Sistema General • Información de la posible
RESPONSABLE de Seguridad Social. inconsistencia.
DEL PAGO • Información de la
persona que reporta.
• Diligenciamiento.
• Información del
Este formato tiene por objeto prestador.
estandarizar la información que deben • Datos del usuario (como
INFORME DE LA remitir los prestadores de servicios de aparecen en la base de
Anexo 2 ATENCIÓN INICIAL salud a las entidades responsables del datos).
DE URGENCIAS pago cuando se presta a un paciente • Información de la posible
el servicio de atención inicial de inconsistencia.
urgencias. • Información de la
persona que reporta.
 Nombre del Datos principales que
ANEXO ¿Para que se utiliza?
anexo solicita
Este formato tiene por objeto
estandarizar la información que
deben enviar los prestadores de
servicios de salud a las entidades
responsables del pago para solicitar
autorización de servicios si en el
acuerdo de voluntades se tiene
establecido como requisito la • Diligenciamiento.
autorización. El formato se utilizará • Información del prestador
(Solicitante).
SOLICITUD DE en los siguientes casos:
• Datos del paciente.
AUTORIZACIÓN DE a) Cuando el paciente al que le
Anexo 3 SERVICIOS DE • Información de la
han prestado un servicio de atención y servicios
SALUD atención inicial de urgencias, solicitados.
requiere la prestación de
• Información de la
servicios adicionales. persona que solicita.
b) Para solicitar una autorización
adicional cuando se requiera
ampliar la autorización inicial,
sea en urgencias o en
hospitalización.
c) Solicitud de servicios
electivos.
Mediante el presente formato se
estandariza el contenido de la
información que debe diligenciar la
entidad responsable del pago al • Diligenciamiento.
prestador de servicios de salud cuando
• Información del prestador
emite una autorización, si no se tiene (autorizado).
AUTORIZACIÓN DE acuerdo de voluntades, o si en el
• Datos del paciente.
Anexo 4 SERVICIOS DE acuerdo de voluntades se tiene
SALUD • Servicios autorizados.
establecido como requisito, sea ella
• Pagos compartidos.
para prestar servicios posteriores a la
atención inicial de urgencias, ampliar • Información de la
una autorización previamente emitida, persona que autoriza.
o para autorizar servicios electivos,
sean ellos de carácter hospitalario o
ambulatorio.
• Diligenciamiento.
Identificar y presentar un resumen de • Información del
la historia clínica del paciente que a prestador.
juicio del profesional tratante se debe • Datos del paciente.
FORMATO remitir para atención o • Datos de la persona
ESTANDARIZADO complementación diagnostica que, de responsable del
Anexo 9 DE REFERENCIA acuerdo con el nivel de resolución, dé paciente.
DE PACIENTES respuesta a las necesidades de salud, • Datos del profesional que
de manera que el prestador receptor solicita la referencia y
conozca la información clínica del servicio al cual se remite.
paciente. • Información clínica
relevante.
FORMATO • Diligenciamiento.
Anexo
ESTANDARIZADO • Información del prestador
10 DE CONTAR Registrar la información clínica que responde.
 Nombre del Datos principales que
ANEXO ¿Para que se utiliza?
anexo solicita
REFERENCIA DE relacionada con la atención • Datos del paciente.
PACIENTES resultado de una remisión, para • Datos de la persona
garantizar la continuidad de la responsable del
paciente.
atención.
• Datos del profesional que
contrarremite.
• Información clínica
relevante.
1. Las entidades
responsables del pago
(EPS, secretarias de
salud, entidades
adaptadas) y los
prestadores de
servicios de salud
tienen prohibido exigir
fotocopias de
documentos, excepto
en casos de atención
de víctimas de
accidentes de tránsito.
2. El acceso a los
servicios de salud se
hará a través de la
cedula de ciudadanía u
CONTENIDO DE
LOS AVISOS QUE otro documento de
OBLIGATORIAMEN identidad.
TE DEBEN 3. El trámite de la
PUBLICAR LAS autorización de
Anexo ENTIDADES Consiste en el contenido servicios de salud lo
11 RESPONSABLES efectuara de manera
DEL PAGO Y LOS directa IPS ante la
PRESTADORES DE entidad promotora de
SERVICIOS DE salud. Ningún trámite
SALUD
para la obtención de la
autorización puede ser
trasladado al usuario.
4. Las autorizaciones de
servicios contenidos
en POS tendrán una
vigencia no menor de
2 meses, contados a
partir de la fecha de
emisión.
5. Las fórmulas de
medicamentos tendrán
una vigencia no inferior
a 1 mes contado a
partir de la fecha de su
expedición y no
requieren autorización
 Nombre del Datos principales que
ANEXO ¿Para que se utiliza?
anexo solicita
adicional, excepto
aquellos que no hacen
parte del POS.

2. Teniendo en cuenta el material de apoyo, resuelva el siguiente caso sobre

admisión del usuario.

CASO PRÁCTICO
Admisión del usuario al servicio de salud

Paciente Laura María Lopez Vega con CC 45.568.897, 34 años, que ingresa al
servicio de urgencias del Hospital San vicente de Paul de segundo nivel de
atención el día 3 de enero de 2017 a las 7:00 Am, con diagnóstico de trabajo
de parto activo. La paciente manifiesta pertenecer a la EPS Colombia-salud del
régimen subsidiado.

Entrega la papelería en el área de admisiones quienes al hacer la verificación

de derechos encuentran una inconsistencia en la EPS, ya que no coincide el
segundo apellido que registra en la cedula con el que registra en la base de
datos, en la cual, el apellido figura como zapata.

Posterior al TRIAGE, la paciente se pasa a sala de maternidad para observación

con diagnostico CIE 10: O151 PREECLAMPSIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.

La paciente es evaluada por ginecobstetra de turno a las 8 am, quien decide

hospitalizar y programar para cesárea. Por tanto, se requiere solicitar
autorización a la EPS para estancia de 1 día en habitación bipersonal y para la
realización de cesárea. (Códigos CUPS: S1.1.2.02 INTERNACIÓN EN SERVICIO
COMPLEJIDAD MEDIANA, HABITACIÓN BIPERSONAL y 74.0.1. CESÁREA
SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL).

Después de 4 horas el personal de admisiones no ha podido efectuar

comunicación telefónica con la EPS y no ha recibido respuesta a la solicitud
enviada por correo electrónico.

A las 12 M, la paciente es traslada al quirófano donde le realizan operación

cesárea. Se recibe respuesta por parte de la EPS de la autorización de servicios
solicitada anteriormente.

La paciente presentó complicaciones y el ginecobstetra ordena remisión a

tercer nivel, con diagnostico CIE 10 O880 EMBOLIA GASEOSA, OBSTÉTRICA,
solicitando:
 S12203 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO

La paciente es ubicada tres horas después en la Clínica la Esperanza de tercer

Nivel de atención.

El recién nacido queda hospitalizado en el Hospital San Vicente de Paul con

diagnostico CIE 10 P369 SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO, NO
ESPECIFICADA. Por tanto se requiere solicitar a la EPS, autorización para
internación del recién nacido:
S12400 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS BASICOS NEONATALES SOD

El padre del BB, El señor, Hugo Alexander Perez Marín, con CC 15.256.897, estará
a cargo del bebe y tiene EPS contributiva LUNASALUD.

La madre sale remitida a la institución definida y el recién nacido pasa a

internación.

La paciente fue dada de alta de la Clínica a la Esperanza el día 5 de enero de

2017, con el mismo diagnóstico. CIE 10 O880 EMBOLIA GASEOSA, OBSTÉTRICA

Con el caso anterior, resuelva:

- Establezca el paso a paso para el proceso de admisión y atención en su

respectivo orden.
- Desarrolle los anexos técnicos que se requieran durante el proceso de
admisión y atención.

• PROCESO DE ADMISIÓN Y ATENCIÓN EN SU RESPECTIVO ORDEN.

En el área de urgencias la asistencia al paciente debe empezar desde que llega a la
unidad, con el concurso de todo el personal médico, paramédico y de apoyo. El
continuo de los puntos de contacto es:

1. RECEPCIÓN: Inicia en la portería habilitada para el ingreso de pacientes a

urgencia, dependiendo del estado clínico del paciente se orienta admisiones o
a triage.

En el caso de Laura María López Vega, ella es orientada a admisiones.

2. ADMISIONES: Se solicita cedula y carnet de salud para realizar el respectivo

registro de la paciente, tal como verificación inicial de los derechos de los
pacientes, historia clínica, registro. La atención inicial de urgencias, por ningún
motivo será postergada por ningún trámite administrativo.
 Ingresa al servicio de urgencias del hospital san Vicente de Paul, el día 3 de
enero de 2017 a las 7:00 Am, la paciente Laura María López Vega con CC_
45.568.897, 34 años, con diagnóstico de trabajo de parto activo. La paciente
manifiesta pertenecer a la EPS Colombia-Salud del régimen subsidiado.

Entrega la papelería en el área de admisiones quienes al hacer la verificación

de derechos encuentran una inconsistencia en la EPS, ya que no coincide el
segundo apellido que registra en la cedula con el que registra en la base de
datos, en la cual el apellido figura como Zapata.

Para la solución de esta inconsistencia el auxiliar administrativo de facturación

del Hospital San Vicente de Paul debe diligenciar y enviar el ANEXO TÉCNICO N°
1 en los tiempos estipulados dentro de la resolución 3047 de 2008, el cual se
encuentra en los equipos de admisiones de facturación en formato de Excel.

3. INFORMACIÓN: Todo el personal debe brindar a los pacientes y sus

acompañantes la información disponible y no sometida a reserva. Es deseable
entregar a los pacientes y familiares material impreso donde se detalle el
funcionamiento de la unidad.

4. TRIAGE: Es el punto de partida de la organización asistencial. No es una

actividad diagnostica, sino de valoración, selección, priorización y derivación al
lugar que las condiciones clínicas del paciente exijan.

La paciente Laura María López Vega, es pesada, tallada y respectivamente se

le hace la toma de signos vitales, la clasificación de triage para ella es 2
(urgencia no crítica, atención médica en menos de 15 minutos), flujo ordinario.

5. Posterior a la clasificación de los pacientes, el medico informa al personal auxiliar

de enfermería el tipo de clasificación para que facturación gestione la
autorización de la atención de urgencias con la entidad responsable del
paciente. La atención inicial de urgencias queda debidamente registrada y
soportada en la historia clínica.
El personal administrativo o asistencial, en el momento de realizar el ingreso de la
paciente al servicio de urgencias realizara el reporte de la atención mediante el
formato definido en el ANEXO TÉCNICO N° 2, dentro de las veinticuatro horas
siguientes al inicio de la atención en los tiempos estipulados.

Después de realizar el registro de la admisión el personal administrativo puede

generar el anexo, este se realiza consultando la admisión.
6. ANEXO TÉCNICO N° 3: según la resolución 3047/2008, se denomina ANEXO
TÉCNICO N° 3 al formato para solicitud de autorización de servicios posteriores a
la atención inicial de urgencias.

Posterior al triage, la paciente se pasa a sala de maternidad para observación

con diagnostico CIE 10: 0151 PREECLAMPSIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.

La paciente es evaluada por ginecobstetra de turno a las 8 am, quien decide

hospitalizar y programar para cesaría. Por tanto, se requiere solicitar autorización
a la EPS para estancia de 1 día en habitación bipersonal y para la realización de
cesárea (CÓDIGOS CUPS: 1.1.2.02 INTERNACIÓN EN SERVICIO COMPLEJIDAD
MEDIANA, HABITACIÓN BIPERSONAL Y 74.0.1. CESÁREA SEGMENTARIA
TRANSPERITONEAL)

El personal administrativo o asistencial, en el momento de ser requerido puede

generar el ANEXO TÉCNICO N° 3 posterior a una orden generada por el
profesional.

Después de 4 horas el personal de admisiones no ha podido efectuar

comunicación telefónica con la EPS y no ha recibido respuesta a la solicitud
enviada por correo electrónico.

En caso de que luego de 3 intentos de envió debidamente soportados a los

medios de recepción de información establecidos, (fax, correo electrónico o
intercambio electrónico de datos), en un periodo no menor de 4 horas, el
auxiliar de enfermería no logre comunicación con la entidad responsable del
pago, este deberá remitir la solicitud de autorización por correo electrónico
como imagen adjunta o vía fax al centro regulador de urgencias, emergencias
y desastres.

La constancia de este envió se anexara a la factura, como constancia del

cumplimiento de la normatividad para evitar devoluciones o glosas con el
argumento de que la atención inicial de urgencias no le fue informada
oportunamente.

A las 12 M, la paciente es trasladada al quirófano donde le realizan operación

de cesárea. Se recibe respuesta por parte de la EPS de la autorización de
servicios solicitada anteriormente.

Todas las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar
respuesta a las solicitudes de autorización de servicios derivadas de los procesos
de atención en la ESE siguiendo los procedimientos, mecanismos y el formato
definido en el ANEXO TÉCNICO N° 4.
7. La paciente presento complicaciones y el ginecobstetra ordena remisión a
tercer nivel, con diagnostico CIE 10 O880 EMBOLIA GASEOSA, OBSTÉTRICA
solicitando:
S12203 INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO. La
paciente es ubicada tres (3) horas después en la Clínica La Esperanza de tercer
nivel de atención.

Como ya se definió previamente, el paciente urgente debe ser remitido entre

minutos y unas pocas horas (menos de 4 horas), por lo que en este caso, la
referencia se activa con la orden inicialmente verbal del médico para agilizar el
proceso, pero rápidamente deberá elaborar el ANEXO 9 FORMATO DE
REFERENCIA y ANEXO 10 CONTRAREFERENCIA, el cual debe contener un
resumen de la historia clínica del paciente, motivo de la solicitud de remisión,
justificación de la misma los diagnósticos y servicios solicitados. Estos deberán ser
enviados mediante correo electrónico o fax. Adicionalmente el personal de
salud intentara remitir al paciente directamente a una institución de la red de
referencia e informara a la entidad responsable esta gestión periódicamente.
Cuando el paciente sea aceptado, deberá solicitarle a esta el código de
autorización, de no ser aceptado inicialmente el paciente continuara siendo
tratado en el hospital San Vicente de Paul.

8. El recién nacido queda hospitalizado en el hospital San Vicente de Paul con

diagnostico CIE 10 P369 SEPSIS BACTERIANA DEL RECIÉN NACIDO, NO
ESPECIFICADA. Por tanto se requiere solicitar a la EPS, autorización para
internación del recién nacido.

S12400 INTERNACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS BÁSICOS NEONATALES SOD.

Para solicitar este servicio el hospital San Vicente de Paul emplea el ANEXO N° 3
(Solicitud de Autorización), y la entidad prestadora de servicio de salud la EPS
contributiva LUNASALUD para dar respuesta a esta solicitud emplea el ANEXO N°
4 (Autorización de Servicios).

9. El padre del bebe, el señor, Hugo Alexander Perez Marin, con CC. 15.256.897,
estará a cargo del bebe y tiene EPS contributiva LUNASALUD.

Por ende él bebe recibe la atención por parte de la EPS LUNASALUD.

10. La madre sale remitida a la institución definida y el recién nacido pasa a

internación.
 La paciente fue dada de alta de la clínica La Esperanza el día 5 de enero de
2017, con el mismo diagnóstico. CIE 10 O880 EMBOLIA GASEOSA, OBSTÉTRICA.

Para la solución de este caso se utilizaron los Anexos:

• ANEXO 1 (INCONSISTENCIAS)
• ANEXO 2 (INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS)
• ANEXO 3 (SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN)
• ANEXO 4 (AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS)
• ANEXO 9 (REFERENCIA)
• ANEXO 10 (CONTRAREFERENCIA)