AUDITORÍA

CIRCULAR 001 DE 2020 GAUDI

GUIA DE AUDITORIA –INSPECCIÓN Y VIGILANCIA A LAS EAPB
 CIRCULAR 001 DE 2020 GAUDI
Para el cumplimiento de las funciones de inspección, vigilancia y control , las entidades territoriales deben realizar auditoria al aseguramiento,
la prestación de los servicios de salud y el deber de información a cargo de las Entidades Promotoras de Salud de los regímenes contributivo
y subsidiado.

Objetivo
Guiar al auditor para el cumplimiento de las funciones de
Inspección y Vigilancia por parte de las Entidades Territoriales
con relación a las Empresas Promotoras de Salud

Alcance
Auditar el aseguramiento y la prestación de los servicios de
salud a cargo de las Empresas Promotoras de Salud que
operan en la jurisdicción de los departamentos, distritos y
municipios.
 ETAPAS DE LA AUDITORÍA
1. PLANEACIÓN.
a. Conocer la guía de auditoría b. Identificar la EPS a auditar.
Acto administrativo de trámite ordenará Ia realización de Ia auditoría, estableciendo, como mínimo en su parte resolutiva, los objetivos y alcances, fechas
y lugares de ejecución, Ia identificación del equipo auditor y del coordinador de Ia auditoría.
Comunicar la realización de auditoría cinco (5) días hábiles antes, indicando fecha y requerimientos de información.
 ETAPAS DE LA AUDITORÍA
2. EJECUCIÓN.
Inicia con reunión de apertura con representantes de la EPS y la DLS
Exponer la metodología y procedimientos aplicables al proceso.
Indagar y recopilar la información
Registrar y cargar los soportes
Valoración por el equipo auditor.
 ETAPAS DE LA AUDITORÍA
3. EVALUACION Y ANALISIS
La superintendencia previo análisis de los informes remitidos determinará las actuaciones a que haya lugar
APLICATIVO GAUDI - SUPERSALUD
PASO 1

PASO 3

PASO 5
PASO 4

PASO 2
PASO 6
COMPONENTE DE ASEGURAMIENTO A EVALUAR POR EL
DEPARTAMENTO Y DISTRITOS
COMPONENTE DE PRESTACION DE SERVICIOS A
EVALUAR POR DISTRITOS Y MUNICIPIOS

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 COMPONENTE DE PRESTACION DE SERVICIOS, DE
PROMOCION Y PREVENCION A EVALUAR POR DSITRITO
Y MUNICIPIO

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 RECOMENDACIONES PARA REALIZAR LA AUDITORÍA
• En sitio (Municipio donde operan) – Presencial.

• Cinco días con anterioridad los entes departamental, distrital y municipal enviaran
comunicado a las EPS informando el día o días que se realizará la auditoría
adjuntando las plantillas que requieren sean diligenciadas por las EPS.

• En el momento de la auditoría las EPS entregarán las plantillas diligenciadas para

iniciar el proceso de auditoría.

• La EPS debe disponer de un equipo multidisciplinario que tenga el conocimiento e

información suficiente en cada criterio a evaluar.

• En el transcurso de la auditoría la EPS debe entregar los soportes necesarios al

auditor para la verificación.

• En caso que no se tenga información disponible, esta puede ser entregada por la
EPS al auditor dentro de los días dispuestos para la auditoría.

• Una vez cerrado el proceso no es posible recibir documentos o soportes solicitados

por el auditor.
 COMPONENTE DE PRESTACION DE SERVICIOS
1. Plantilla (revisar
que esté completa)

CRITERIO 8: La EPS
garantiza a los afiliados la
atención de los servicios
2. Autorizaciones
de salud con accesibilidad,
oportunidad y continuidad

3. Orden médica

4. Historia clínica
específica para la
autorización.
 COMPONENTE DE PRESTACION DE SERVICIOS
1. Base de datos afiliados

2. Red de atención. (med general y

CRITERIO 9: La EPS asigna odontología).
las citas de odontología y
medicina generales, sin
exceder los tres (3) días
hábiles, contados a partir 3. Contratos de la red de atención
de la solicitud e, informa
al usuario la fecha para la
cual se asigna la cita.
4. Excel Call center u otro medio de
solicitud de citas (realizar llamada con un
usuario de la base de datos y solicitar cita
de medicina general y odontología) para
validar la oportunidad en las citas.
 COMPONENTE DE PRESTACION DE SERVICIOS
CRITERIO 10: La EPS tiene
agendas abiertas para la
asignación de citas de
medicina especializada
( todos los días hábiles del
año e informa al usuario la
fecha para la cual se asigna
la cita.
1. Base de datos afiliados por
diagnósticos.
2. Red de atención, para especialidades
(pediatría, ginecología, medicina
interna, ortopedia, cirugía, oncología,
cardiología, nefrología, infectologia y
hematología).
Contratos de la red de atención por
especialidad.
Base datos usuarios afiliados.
4. Call center u otro
medio de solicitud de citas (realizar
llamada con un usuario de la base de
datos y solicitar una cita por cada
especialidad) para validar oportunidad.
 COMPONENTE DE PRESTACION DE SERVICIOS
1. Plantilla (revisar que este
completa y evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 11: La EPS en la

operación del sistema de
referencia y 2. Orden Remisión
contrarreferencia cuenta
con una red de
prestadores disponible y 3. Formato de referencia y contrarrefencia
suficiente en todos los
niveles de complejidad, así
como la disponibilidad de 4. Epicrisis del traslado
la red de transporte y
comunicaciones 5. Historia clínica

6. Pantallazo de solicitud por correo de referencia

 COMPONENTE DE PRESTACION DE SERVICIOS
1. Plantilla (revisar que este completa y evaluar
fechas y tiempos) Verificar los tiempos
transcurridos entre la orden, autorización y
entrega efectiva de medicamentos

2. Base de datos (Cáncer, VIH, ERC, Hemofilia y

CRITERIO 12: . La EPS Hepatitis C)
entregó los medicamentos
prescritos a los usuarios 3. Orden medica (Evidencia de medicamentos) -
de forma completa e solicitar la orden de las entregas anteriores (para
inmediata y los casos específicos de entregas por 2, 3 o mas
excepcionalmente los meses).
pendientes dentro de un
lapso no mayor a 48 4. Autorizacion
horas.

5. Soporte de entrega efectiva y/o del Pendiente

5. Realizar llamada a usuario para validar

oportunidad y grabar llamada.
CRITERIO 12:
1. Plantilla (revisar que esté completa y evaluar fechas y tiempos) Verificar los
tiempos transcurridos entre la orden, autorización y entrega efectiva de
medicamentos
 COMPONENTE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

1. Realizar verificación de la línea de atención

telefónica , la página Web, entre otros canales de
comunicación, que estén en funcionamiento para
la recepción de PQRS.
CRITERIO 13: La EPS
garantiza la atención e
información presencial y
no presencial a los 2. Verificar punto de atención en físico (solicitar
usuarios, a través de los Dirección - teléfono). realizar llamada de
mecanismos establecidos. verificación del punto.
 COMPONENTE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
1. Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos).

CRITERIO 14: La EPS 2. Solicitar a la DLS la base de datos con las

resuelve las peticiones, PQR y la respuesta por EPS
quejas y reclamos
formuladas por los 3. Revisar aleatoriamente cruce de 3 usuarios
usuarios de fondo y para validar que se encuentren en ambos
oportunamente. listados.

4. Realizar llamada a usuario cuya respuesta es

inoportuna en tiempo.
 COMPONENTE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
1. Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos).

CRITERIO 15: La EPS

tiene fallos de tutela
en contra por 2. Parte inicial de la tutela - Resuelve de Tutela
tecnologías en salud
incluidas en el Plan de
Beneficios.
3. Respuesta de tutela

4. Llamada a usuario
 COMPONENTE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
PROMOCION Y PREVENCION
Verificar que estén documentadas las estrategias de demanda inducida - Zona Urbana y rural.

1. Base de datos < 5 años (Vacunación,

Atención Preventiva de salud bucal, control de
crecimiento y desarrollo y Agudeza Visual).

2. Base de datos 27 a 59 años (atención de

CRITERIO 16: La EPS
planificación familiar, detección temprana de
cuenta con estrategias de
cáncer de cuello uterino y detección temprana
demanda inducida.
de cáncer de seno).

3. Llamada para verificar cumplimiento de la

demanda inducida
 COMPONENTE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROMOCION Y
PREVENCION
Verificar si recibieron: Primera Infancia (7 días hasta un día antes de cumplir los 6 años) -
17.1 Cohorte de niños en este curso de vida: Valoración Integral: Atención por enfermería y
medicina general o pediatría

17.2 Verificar si recibieron: Primera Infancia (7 días hasta un día antes de cumplir los 6
años) - Cohorte de niños en este curso de vida: Protección Específica: Vacunación
según el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
CRITERIO 17: La
EPS garantiza las 17.3 verificare si recibieron: Infancia (6 años hasta un día antes de cumplir los 12
intervención es años) - Cohorte de niños en este curso de vida: Valoración Integral: Atención en
salud por medicina general o especialista en pediatría o medicina familiar y de
individuales de la Enfermería.
RIAS de Promoción
y Mantenimiento de 17.4
Verificar si recibieron: Infancia (6 años hasta un día antes de cumplir los 12
la Salud. años) - Cohorte de niños en este curso de vida: Protección Específica:
Aplicación de barniz de flúor.

17.5
Verificar si recibieron: Adultez y vejez (29 a los 69 años): Detección Temprana:
Colposcopia y biopsia cérvico uterina – Según hallazgos de las pruebas de
tamización – Cohorte de mujeres con citologías o tamizajes ADN VPH con
resultados positivos.

17.6
Verificar si recibieron: Adultez y vejez (29 a los 69 años): Detección Temprana: Tamizaje para
cáncer de mama (Mamografía cada 2 años) – Cohorte de mujeres desde los 50 hasta los 69
 1. Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 17.1: Verificar si

recibieron: Primera Infancia
(7 días hasta un día antes de
cumplir los 6 años) - Cohorte
2. Llamada al usuario para validar la atención
de niños en este curso de
y/o motivos de no asistir
vida: Valoración Integral:
Atención por enfermería y
medicina general o pediatría.
3.Desistimiento firmado para la no atención.
 1. Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 17.2:Verificar si
recibieron: Primera Infancia
(7 días hasta un día antes de
cumplir los 6 años) - Cohorte
de niños en este curso de 2. Llamada al usuario para validar la atención
vida: Protección Específica: y/o motivos de no asistir.
Vacunación según el
Esquema del Programa
Ampliado de Inmunizaciones
(PAI). 3. Desistimiento firmado para la no atención.
 1 Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 17.3: verificare si

recibieron: Infancia (6 años
hasta un día antes de
cumplir los 12 años) -
Cohorte de niños en este
curso de vida: Valoración
2. Llamada al usuario para validar la atención
Integral: Atención en salud
y/o motivos de no asistir
por medicina general o
especialista en pediatría o
medicina familiar y de
Enfermería.
3. Desistimiento firmado para la no atención.
 1. Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 17.4: Verificar si

recibieron: Infancia (6 años
hasta un día antes de
cumplir los 12 años) -
Cohorte de niños en este 2. Llamada al usuario para validar la atención
curso de vida: Protección y/o motivos de no asistir
Específica: Aplicación de
barniz de flúor.
3. Desistimiento firmado para la no atencion.
 1. Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 17.5: Verificar si

recibieron: Adultez y vejez
(29 a los 69 años):
Detección Temprana:
Colposcopia y biopsia
cérvico uterina – Según
hallazgos de las pruebas de
tamización – Cohorte de 2. Llamada al usuario para validar la atención
mujeres con citologías o y/o motivos de no asistir
tamizajes ADN VPH con
resultados positivos

3. Desistimiento firmado para la no atención.

 1 Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 17.6: Verificar si

recibieron: Adultez y vejez
(29 a los 69 años):
Detección Temprana:
2. Llamada al usuario para validar la atención
Tamizaje para cáncer de
y/o motivos de no asistir
mama (Mamografía cada 2
años) – Cohorte de mujeres
desde los 50 hasta los 69
años. 3. Desistimiento firmado para la no atención.
 COMPONENTE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROMOCION Y
PREVENCION

Verificar si recibieron: Primera Infancia (7 días hasta un día antes de cumplir los
18.1 6 años) - Cohorte de niños en este curso de vida: Valoración Integral: Atención
por enfermería y medicina general o pediatría

CRITERIO 18: La EPS

garantiza las intervenciones
individuales de la Ruta
Integral de Atención Materno
Perinatal - RIAMP. 2. La EPS
NO garantiza las
intervenciones individuales
de la Ruta Integral de
Atención Materno Perinatal -
RIAMP.
Verificar si recibieron: Primera Infancia (7 días hasta un día antes de
18.2 cumplir los 6 años) - Cohorte de niños en este curso de vida: Protección
Específica: Vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI).
verificare si recibieron: Infancia (6 años hasta un día antes de cumplir los
18.3 12 años) - Cohorte de niños en este curso de vida: Valoración Integral:
Atención en salud por medicina general o especialista en pediatría o
medicina familiar y de Enfermería.

18.4 Verificar si recibieron: Infancia (6 años hasta un día antes de cumplir los 12
años) - Cohorte de niños en este curso de vida: Protección Específica: Aplicación
de barniz de flúor.
 1 Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 18.1:Verificar si
recibieron: a Mujeres en
período de gestación 2. Red atención (atención y farmacia) y
(gestantes),Detección contrato para gestantes.
Temprana – Atención de
Cuidado Prenatal: En la
primera consulta se 3. Control prenatal
realizaron los siguientes
exámenes de Laboratorio

3. Historia clinica del embarazo

3. Laboratorios clinicos embarazo

 1 Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 18.2:Verificar si
recibieron: a Mujeres en
período de gestación
(gestantes),Detección
Temprana – Atención de
Cuidado Prenatal: En la
primera consulta se 2. Orden de Micronutrientes
formularon y entregaron los
siguientes micronutrientes

3. Soporte de entrega efectiva y/o del

Pendiente
 1 Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 18.3Verificar si
recibieron: a Recién
Nacido,Protección
Específica – Atención para el
Cuidado del Recién Nacido:
Toma de muestra de sangre
de cordón
para:hemoclasificación
neonatal y para tamizaje de 2. Historia clínica de RN
hipotiroidismo congénito con
TSH neonata
 1 Plantilla ( revisar que esté completa y
evaluar fechas y tiempos)

CRITERIO 18.4: Verificar si

recibieron: a Recién
Nacido,Protección
Específica – Atención para el
Seguimiento al Recién
Nacido: Consulta de control
2. Historia clínica de RN
ambulatorio del recién
nacido (Entre los 3 y 5 días
posterior al egreso
hospitalario) 3. Consulta de control al RN (3 a 5 días
del egreso)
 COMPONENTE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
PROMOCION Y PREVENCION

CRITERIO 19: La EPS da

1 Base con los requerimientos
respuesta oportuna y/o
solicitados a las EPS por de la
resolutiva a los
secretaría de salud.(Tiempo
requerimientos de la Entidad
envió y tiempo entrega).
Territorial