Reanimación neonatal

Enfoque reanimación neonatal v/s adultos:

En un paro cardiorrespiratorio en un adulto lo más frecuente es que sea una complicación de traumatismo o una enfermedad
cardiaca ya existente. En contraste, la mayoría de los RN que requieren reanimación tienen un corazón saludable y la necesidad de
reanimación es debido a un problema en la respiración.

Epidemiología
 5-10% de RN requieren algún tipo de intervención.
 1-10% requieren algún grado de ventilación asistida.
 20% de hipoxias perinatales ocurren antes del parto, 70% durante el parto y 10% restante durante el periodo
neonatal.

Factores asociados a necesidad de reanimar

 DM Materna  LA con meconio
 HTA del embarazo  Desprendimiento de
 Infección materna placenta
 Enfermedades maternas  Placenta previa
 Cardiacas, renales, pulmonares, tiroideas. neurológicas  Prolapso de cordón
 Consumo materno de drogas  Gestación múltiples
 Terapia con sulfato de Mg  Uso de anestesia general
 PHA u OHA  Anemia fetal
 RPM > 18 hrs  Actividad fetal disminuida
 Corioamnionitis  Malformaciones fetales
 Parto prematuro

Fisiopatología
- Cambios cardiovasculares y respiratorios al nacer -
1. Inicio de movimientos respiratorios regulares, expansión y eliminación del líquido pulmonar.

2. Rápida caída de resistencia vascular pulmonar y cierre de shunts de derecha a izquierda.

Problemas durante el momento de transición:

 Ventilación inadecuada (secundario a esfuerzos respiratorios débiles que impiden salida de líquido)
 Material extraño que bloquea entrada de aire (secreciones, sangre, meconio)
 Que no aumente la presión sistémica (por pérdida de sangre, hipoxia o isquemia que cause disminución de
contractibilidad cardiaca e hipotensión)
 Hipertensión pulmonar (por falta de O2 o por no lograr expansión pulmonar)

Sospecha de transición anormal:

  Esfuerzo respiratorio irregular o ausente (apnea) o respiración rápida (taquipnea)
 Frecuencia cardíaca lenta (bradicardia) o frecuencia cardíaca rápida (taquicardia)
 Tono muscular disminuido
 Baja saturación de oxígeno
 Presión arterial baja

- Fisiopatología hipoxia -
1. Periodo inicial de respiraciones rápidas
2. Apnea primaria: cesan movimientos respiratorios, FC aumenta inicialmente y luego disminuye. PA aumenta
discretamente, tono neuromuscular disminuye gradualmente y niño entra en apnea primaria. En mayoría de los
casos soporte con O2 y estimulación táctil inducirán a respiración espontanea.
3. Apnea secundaria: si apnea continua niño desarrolla respiraciones profundas y jadeantes, la frecuencia cardiaca
sigue bajando, la PA baja y el niño pierde tono neuromuscular. Respiración se hace cada vez más débil hasta que
niño presenta ultimo bloqueo y entra en apnea secundaria. Niño no responde a estímulos y puede fallecer si no se
inicia ventilación asistida o ventilación a presión positiva.

Entonces, si tenemos un niño en apnea, para saber si nos encontramos frente a una apnea primaria o secundaria debemos
estimularlo para poder diferenciarlas → en la primaria habrá respuesta y en la secundaria no.

Etapas de reanimación
1. Anticiparse a la necesidad de reanimación. Fundamental comunicación entre equipo de obstetricia y neonatología.
Evalúa el riesgo perinatal.
 ¿Edad de gestación?
 ¿Líquido claro?
 ¿Cuántos bebés?
 ¿Factores de riesgo adicionales?
2. Preparación adecuada. Se debe contar con personal entrenado, fuente de calor radiante y equipo de reanimación.
Equipamiento: preguntarse, ¿Puedo calentar al bebé, despejar las vías aéreas, auscultarlo, ventilarlo, oxigenarlo, intubarlo y
medicarlo?
Calentar  Calentador precalentado
 Toallas o mantas calientes
 Sensor de temperatura y tapa del sensor para reanimaciones
prolongadas
 Gorro
 Bolsa plástica o envoltorio plástico <32 semanas de gestación
 Colchón térmico (<32 semanas de gestación)

Despejar VA  Pera de goma

 Sonda de succión de 10F o 12F conectada al dispositivo de succión,
fijada a 80-100 mmHg
 Aspirador de meconio

Auscultar Estetoscopio
 Ventilar • Flujómetro fijado a 10 l/min
• Mezclador de oxígeno fijado a 21% (21-30% si son <35 semanas
EG)
 Dispositivo de VPP
 Máscaras de tamaños adecuados para RNT y RNPT
 Sonda de alimentación de 8F y jeringa grande

Oxigenar  Equipo para proporcionar flujo libre de oxígeno

 Oxímetro de pulso
 Tabla de objetivo de saturación de O2

Intubar  Laringoscopio con hojas rectas, tamaño 0 y tamaño 1 (tamaño 00,

opcional)
 Estilete (opcional)
 Tubos endotraqueales (tamaños 2.5, 3.0, 3.5)
 Detector de dióxido de carbono (C02)
 Cinta métrica y/o tabla de profundidad de inserción de tubo
endotraqueal
 Cinta adhesiva a prueba de agua o dispositivo para asegurar el tubo
 Tijeras
 Máscara laríngea (tamaño 1) y jeringa de 5 m

Medicar  Adrenalina 1:10.000 (0.1 mg/ml), ampollas de 3 ml o 10 ml

 Solución salina normal para expansión de volumen de 100 o 250 ml
 Suministros para colocar un catéter venoso umbilical de emergencia y
administrar medicamentos
 Electrodos del monitor cardíaco electrónico (ECG) y monitor ECG

3. Manejo del cordón umbilical: lugar entre 30-60 segundos después del nacimiento en niños vigorosos.
Flujograma reanimación AAP-AHA 2016
(ver descripción de cada paso más abajo)

Evaluación inicial del RN

1. ¿Es un embarazo de termino?
2. ¿Respira o llora?
3. ¿Tiene buen tono muscular?

Si respuesta a todas es "si", el bebé puede permanecer sobre el pecho o abdomen de su madre y solo necesita cuidado de rutina:
calentar y mantener temperatura normal (toalla o manta cálida), posicionar VA, aspirar secreciones si es necesario y secar. Luego
de completar los pasos iniciales, siga controlando la respiración, el tono, la actividad, el color y la temperatura del recién nacido
para determinar si se requieren intervenciones adicionales

Si respuesta es "no" a cualquiera de las preguntas anteriores se debe llevar al bebé al calentador radiante porque quizás requiera
intervenciones adicionales.

Pasos iniciales de reanimación

 1. Poner a RN bajo calefactor radiante, secarlo y retirar paños mojados. También se puede aumentar temperatura
ambiente y cubrir al niño con paños tibios. En caso de prematuro <32 semanas se puede cubrir o colocar dentro de una
bolsa de plástico transparente para evitar pérdidas de calor y agua.
2. Mantener VA permeable: ligera extensión de cuello. También puede ayudar colocar rollo de toalla bajo los hombros (útil
en occipucio prominente). Luego se procede a aspirar la boca y luego nariz ("B antes que la N") para asegurarse de
que no haya nada que el recién nacido pueda aspirar en caso de que boquee cuando le succione la nariz

Correcto: posición de olfateo Incorrecto: hiperextensión

Rollo opcional para colocar bajo los Incorrecto: flexión

hombros (mantener posición de olfateo)

3. Secar y estimulación táctil: 2-3 palmadas en planta del pie y/o percutir o masajear espalda.
Evaluar:
 Esfuerzo respiratorio: luego de un esfuerzo respiratorio paciente debería responder y comenzar a respirar. Si esto no
ocurre iniciar ventilación a presión positiva.
 Frecuencia cardiaca: auscultación de precordio, palpar pulso en base de cordón o uso de monitor cardiaco de 3
derivadas (recomendado) Si FC ≤ 100 iniciar VPP.
Mejora de FC es la forma de evaluar efectividad de reanimación.

¿Cómo evaluar respuesta a medidas? Respiraciones y frecuencia cardiaca

Si el recién nacido no tiene respiraciones espontáneas adecuadas y una frecuencia cardíaca de 100 lpm o más en un transcurso de 1
minuto a partir del parto, debe comenzar con la VPP y medir la saturación.
Si respiraciones son adecuadas y FC>100 pero persiste cianótico se debe medir la saturación de oxígeno y evaluar necesidad de
ventilación en caso de que no se encuentre en rango objetivo de saturación.

Saturación O2
Se recomienda uso de oxímetro de pulso en mano derecha para evaluar saturación preductal. El corazón y el cerebro reciben sangre
de una arteria que se conecta con la aorta antes del conducto arterioso. A esto se le llama con frecuencia sangre preductal. En la
mayoría de los bebés, la arteria que suministra al brazo derecho también se conecta con la aorta antes del conducto arterioso.
Objetivos de saturación preductal después del nacimiento:
1 min 60-65%

2 min 65-70%

3 min 70-75%

4 min 75-80%

5 min 80-85%

10 min 85-95%

VERIFICAR: Si no hay apnea y FC es >100 pero paciente se encuentra cianótico o no se logran objetivos de saturación está
indicada la administración de O2 a flujo libre (ajustar fuente a 10 L/min, O2 30%??).

O2 a flujo libre
El O2 puede ser entregado mediante las siguientes vías:
1. Una máscara de 02

2. Una bolsa de anestesia y máscara que permite flujo libre de O2.

3. Un reanimador con pieza en T y máscara

4. La tubuladora de O2 cerca de la nariz

5. El extremo de un reservorio abierto de una bolsa autoinflable

VERIFICAR: Si RN no puede mantener saturación en rango objetivo a pesar de dar 100% O2 a flujo libre, se debe considerar CPAP

CPAP
Usa una baja presión de gas continua para mantener abiertos los pulmones en un bebé que respira espontáneamente. Útil si vías
aéreas están abiertas pero bebé muestra signos de dificultad respiratoria o baja saturación de oxígeno persistente.
Para ventilar operador debe posicionarse posterior o lateral al niño. Sostener máscara con pulgar e índice y barbilla con anular. Se
deben obtener frecuencias de 40-60 rpm. Presión inicial de 20-25 cmH2O.
 Administración de CPAP usando un Administración de CPAP usando una
reanimador con pieza en T. bolsa inflada por flujo.

VPP
 Términos:
o Presión inspiratoria pico (PIP): La presión más alta administrada con cada respiración
o Presión positiva al final de la espiración (PEEP): La presión de gas que queda en los pulmones entre respiraciones
cuando el bebé está recibiendo respiración asistida
o Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP): La presión de gas que queda en los pulmones entre
respiraciones cuando el bebé respira espontáneamente
o Frecuencia: La cantidad de respiraciones asistidas que se administran por minuto
o Tiempo de inspiración (TI): La duración (segundos) de la fase de inspiración de cada respiración a presión positiva
o Manómetro: Un instrumento que se utiliza para medir la presión de gas

 Dispositivos:
Bolsa autoinflable Bolsa inflada por flujo Reanimador con pieza en T

Se llena espontáneamente sin Necesita gas comprimido y sello Dirige gas comprimido hacia el bebé
sello hermético ni gas hermético para llenarse cuando la abertura en la parte
comprimido superior del dispositivo se ocluye

Posición correcta de máscara:

Sostenga la máscara sobre la cara con el pulgar y el

dedo índice formando un círculo alrededor del borde.
Coloque los otros 3 dedos bajo en ángulo del hueso de la
mandíbula y suavemente eleve la mandíbula hacia arriba
en dirección a la máscara. Una vez colocada la máscara,
se puede formar un sello hermético usando una presión
uniforme hacia abajo, en el borde de la máscara,
mientras sostiene la cabeza en la posición de olfateo.
 FiO2:
Primero fijar flujómetro a 10L/min
o Se recomienda iniciar reanimación de RN >35 semanas con FiO2 de 21%.
o En <35 semanas 21-30%.
 FR: 40-60 rpm
 Presiones:
o Comenzar con PIP 20-25 cm H2O. Los bebés nacidos a término pueden necesitar una presión inspiratoria mayor
para que las primeras respiraciones insuflen sus pulmones (30 a 40 cm H20). Luego de las respiraciones iniciales
que insuflan, tal vez pueda disminuir la presión inspiratoria.
o PEEP: En pacientes pre termino se recomienda usar PEEP de 5 cm H2O.

VERIFICAR: FC debe subir en primeros 15 segundos, sino evaluar si VPP logra expandir pulmones. Si logran expandir pulmones
continuar VPP y reevaluar en 15 segundos más. Si no se logra se deben hacer los pasos correctivos MR SOPA
 M: ajuste Mascarilla
  Reposicione vía aérea: colocar cabeza en posición neutral o ligeramente extendida.
 Succione boca y nariz (pera o catéter de succión)
 Open abra ligeramente la boca y levante mandíbula hacia adelante
 P aumente Presión de ventilación (PIP?) en incrementos de 5-10 cm H20, máximo 40 cm H2O
 Alternativa de VA, tubo endotraqueal o mascara laríngea

* Durante la CPAP o VPP con una máscara, el gas ingresa en el esófago y estómago. El gas en el estómago puede interferir con la
ventilación. Si un recién nacido requiere de CPAP o VPP con máscara durante más que algunos minutos, tenga en cuenta la
posibilidad de colocar una sonda orogástrica y dejarla sin tapar para que actúe como una vía de salida para el estómago.

Intubación
Indicaciones:
 Ventilación con bolsa o mascara inefectiva o prolongada
 Masaje cardiaco
 Administración de epinefrina mientras se consigue acceso venoso
 Condiciones especiales como estabilización con hernia diafragmática, administración de surfactante o aspirar tráquea de
forma directa si se sospechan secreciones espesas.

Tamaño tubo endotraqueal según EG y peso:

Edad gestacional (semanas) Peso (Kg) Tamaño TT (diámetro interno, mm)

<28 <1 2,5

28-34 1-2 3

>34 >2 3,5

Laringoscopio:
 N° 1 en niños termino
 N° 0 en prematuros
 N° 00 en prematuros extremos
Distancia estimada de introducción es en Kg + 2 cm. Otros métodos validados son:
 Distancia o longitud nasal-tragus: se mide distancia entre septum nasal y tragus y se suma 1 cm.
 Edad gestacional:
Edad gestacional (semanas) Profundidad de inserción desde el labio (cm) Peso de RN (gramos)

23-24 5,5 500-600

25-26 6,0 700-800

27-29 6,5 900-1000

30-32 7,0 1100-1400

33-34 7,5 1500-1800

35-37 8.0 1900-2400

38-40 8,5 2500-3100

41-43 9,0 3200-4200

Intentos de intubación no deben demorar más de 30 segundos. En ese momento se debe detener, reanudar VPP y luego volver a
intentar. Si los signos vitales del bebé empeoran durante el procedimiento (bradicardia grave o disminución de la saturación de
oxígeno), suele ser preferible detenerse, reiniciar la VPP con una máscara y volver a intentar después

Masaje cardiaco
Si FC es < 60 lpm a pesar de ventilación de al menos 30 segundos está indicado iniciar masaje cardiaco.
Si no se ha realizado antes se recomienda intubar para asegurar VA y si no es posible utilizar mascara laríngea.
FiO2 debe aumentarse a 100%

Técnica: Compresión sobre tercio inferior del esternón por debajo de línea imaginaria que une las dos mamilas. Tórax se debe
comprimir 1/3 de diámetro AP
 Técnicas aceptadas:
 a. Recomendada. Dos pulgares sobre el esternón, uno sobre el otro o uno al lado del otro según tamaño del niño y
resto de los dedos rodeando el tórax y apoyando el dorso.

b. Dos dedos (índice y medio o medio y anular) sobre esternón en Angulo recto respecto del tórax y otra mano
apoyando dorso.

 Frecuencia: 90 compresiones por minuto. Masaje se realiza coordinadamente con VPP. 3 compresiones rápidas y 1
ventilación en un ciclo de 2 segundos (90 masajes y 30 respiraciones en 1 minuto)

VERIFICAR: Mantener masaje por 60 segundos antes de volver a comprobar FC. Mantener hasta que FC sea >60
Si FC no mejora preguntar:
 ¿Se mueve el pecho con cada respiración?
 ¿Son audibles los sonidos respiratorios bilaterales?
 ¿Se está administrando oxígeno al 100 % a través del dispositivo de VPP?
 ¿La profundidad de la compresión torácica es adecuada (un tercio del diámetro AP del tórax)?
 ¿Es correcta la frecuencia de compresión?
 ¿Están bien coordinadas las compresiones torácicas y la ventilación?
Se indica la administración de adrenalina si la frecuencia cardíaca del bebé sigue siendo menor de 60 lpm pese a 60 segundos de
buena calidad de compresiones cardíacas y ventilación efectiva coordinadas.

Medicamentos
1. Epinefrina: indicada en FC<60 luego de 30 segundos de VPP seguido de otros 60 segundos de masaje cardiaco y
ventilación efectiva coordinados.
o Vías de administración:
 Vena umbilical
 Vía intraósea
 TET: epinefrina directamente en tubo. Respuesta puede ser menos efectiva
o Dosis 0,1-0,3 ml/kg (equivalente a 0,01-0,03 mg/Kg) para vía intravenosa o interósea. 0.5 a 1 ml/kg (equivalente
a 0.05 a 0.1 mg/kg) para vía endotraqueal.
o Si FC sigue <60 se puede repetir dosis cada 3-5 minutos.

2. Expansor de volumen: ante hipovolemia (sangrado). Reposición con suero fisiológico o sangre O- en bolos de 10 mL/ Kg
EV en 5-10 minutos

Es apropiado descontinuar luego de 10 minutos de maniobras.

No inicio de reanimación:
 <23 semanas
 <400 g
 Anencefalia
 Trisomía 13 o 18 confirmada prenatalmente
* Si información no es confiable es preferible iniciar reanimación

Bibliografía
https://drive.google.com/drive/folders/10X4m3p_c4uBtoZ_rN9dgC9fCIwyC5uaD