ESTENOSIS MITRAL Definicin y Etiologa "Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos que acompaan a la reduccin del area valvular

Mitral." Su etiologa es mayoritariamente Reumtica (> 95%) y afecta de preferencia a mujeres. Fisiopatologa El area valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6 cm2. Cuando el area mitral disminuye, se produce una resistencia al vaciamiento de la aurcula izquierda que produce una diferencia de presin diastlica entre aurcula izquierda y ventrculo y como consecuencia, un aumento de la presin de aurcula izquierda. Sntomas : Los sntomas de la estenosis mitral son secundarios a la congestin pulmonar producida por 1. el aumento de la presin venocapilar por hipertensin de AI: Disnea y otros asociados con congestin pulmonar; Hemoptisis; Edema Pulmonar agudo; 2. la presencia de hipertensin pulmonar (HTP) e Insuficiencia Cardaca Derecha: anorexia, dolor abdominal; dolor de tipo anginoso, asociado a hipertensin pulmonar y sobrecarga de ventrculo derecho 3. disminucin del gasto cardaco: fatigabilidad, caquexia. Examen fsico: Dependiendo del tiempo de evolucin y del grado de compromiso hemodinmico, puede haber posicin ortopnoica, disnea y taquipnea, chapetas mitrlicas, enflaquecimiento, etc. Los aspectos ms especficos en el examen segmentario son: - Cuello : Pulso carotideo normal o "pequeo"; arritmia completa si hay F.A. hipertensin venosa, generalmente por hipertensin pulmonar; - Corazn : Crecimiento de VD y palpacin de AP. 1R intenso ("chasquido de cierre"), 2R intenso (HTP), ruido de apertura valvular ("chasquido de apertura"), soplo diastlico ("rodada") con refuerzo presistlico, en ritmo sinusal. Soplo sistlico eyeccin pulmonar en casos de HTP.

Estenosis Mitral
UBICACION Y FORMA DE LOS SOPLOS 1 Ruido 2 Ruido Chasq. de apert.

1 R intenso o chasq. de cierre

SD mitral

Evolucin natural y Complicaciones Entre el episodio de Fiebre Reumtica y la aparicin de los primeros sntomas de Estenosis Mitral, habitualmente pasan muchos aos. En general, al inicio los pacientes presentan disnea slo en relacin con esfuerzos mayores o estados hiperdinmicos (fiebre, embarazo, etc.), luego aparece en relacin con actividades habituales y finalmente con esfuerzos

mnimos o en reposo, lo que guarda relacin con la lenta pero sostenida disminucin del area mitral. Sin embargo no es raro que los prmeros sntomas, incluso de un edema pulmonar agudo, sean desencadenados por la aparicin de una fibrilacin auricular (F.A.), complicacin frecuente en estos pacientes. Otra complicacin grave asociada a la F.A. son la embolas sistmicas. Algunos pacientes desarrollan hipertensin pulmonar, por aumento desproporcionado de la resistencia vascular pulmonar, con sobrecarga del ventrculo derecho y manifestaciones de hipertensin de aurcula derecha. En este tipo de pacientes puede observarse el fenmeno, aparentemente paradojal, de que disminuyen las manifestaciones congestivas pulmonares y aumentan las congestivas viscerales, como consecuencia de la falla del ventriculo derecho que limita el aumento del gasto cardaco e impide una mayor hipertensin en aurcula izquierda. Historia natural de la Estenosis Mitral. Sobrevida a 10 aos Mortalidad global 50-60% Pacientes asintomticos o con sntomas mnimos > 80% Pacientes con limitacin funcional importante < 10% Pacientes con Hipertensin pulmonar < 3 aos Causas de mortalidad en pacientes no tratados Congestin pulmonar y sistmica 60-70% Embolias sistmicas 20-30% Embolias pulmonares 10% Infecciones 1-5% (*) Americn College of Cardiology Guidelines 2006 Diagnstico: Generalmente el diagnstico se hace por el examen fsico, sin embargo hay casos en que puede ser muy dificil, especialmente si predominan ruidos de origen bronquial o hay calcificacin valvular, debito cardaco bajo o taquicardia importante, situaciones en que la signologa auscultatoria no es muy evidente. El ECG puede ser de utilidad en el diagnstico de crecimiento de aurcula izquierda e hipertrofia o sobrecarga de ventrculo derecho y para confirmar la existencia de una F.A. La radiografa de torax es fundamental para la evaluacin de la circulacin y congestin pulmonar y es de utilidad para apreciar el tamao de la aurcula izquierda, ventrculo derecho y tronco de la Arteria Pulmonar. El Ecocardiograma es el procedimiento diagnstico por excelencia: confirma el diagnstico con gran sensibilidad; da una buena imagen de la vlvula y del aparato subvalvular, estima el area valvular y su gradiente transvalvular. Tratamiento. Como en todo paciente con valvulopata, siempre debe tenerse presente las medidas de prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica. El tratamiento especfico depende fundamentalmente del grado de estenosis y de su traduccin clnica. En general podemos separar dos grandes grupos : los pacientes asntomticos, con area mitral > 1,4 cm. y los sintomticos, con area menor de 1,2 cm. El primer grupo debe manejarse con medidas generales y preventivas: evitar esfuerzos competitivos, limitar la ingesta de sal, uso de diurticos y de B-Bloqueadores para control de la FC, tratamiento enrgico de las complicaciones infecciosas y de las arritmias, etc. Debe usarse tratamiento anticoagulante cuando se presenta una fibrilacin auricular, cuando hay trombos auriculares al ECO y cuando hay antecedentes emblicos, incluso en ritmo sinusal. En los pacientes sintomticos con rea < 1,2 cm. adems de las medidas anteriores, est indicada una intervencin destinada a dilatar la estenosis, que podr ser Valvuloplasta con Baln percutneo o Valvuloplasta Quirrgica. Existe un grupo intermedio, en que el area mitral est en el lmite o los sntomas aparecen slo ocasionalmente. En este grupo se puede plantear la intervencin dependiendo de

factores personales, por ejemplo: una mujer joven en edad de embarazarse; un paciente que vive en una zona alejada y con pocos recursos mdicos; un deportista que no desea estar limitado, etc. El xito de la baln plasta depende del grado de compromiso valvular. Para objetivarlo se utiliza un puntaje ( Score de Palacios ) que evala: movilidad, engrosamiento valvular y subvalvular y calcificaciones. La evolucin alejada de los pacientes sometidos a balon-plasta est en relacin con el grado de estenosis residual y con la aparicin de una insuficiencia mitral secundaria al procedimiento, limitaciones que se asocian al mayor grado de distorsin y calcificacin de los velos y del aparato subvalvular. Tabla: Balon Plasta: Sobrevida libre de reintervencin a 10 aos Experiencia UC ( Boletn Escuela de Medicina 2005 ) Dao valvular leve-moderado ( Score < 7 ) 85% Dao valvular avanzado ( Score > 7 ) 48% La morbimortalidad de la plastia mitral quirrgica es extraordinariamente baja y la evolucin de los paciente es muy buena a largo plazo y slo en un porcentaje bajo de pacientes reaparecen los sntomas, principalmente debido a re-estenosis mitral alejada o por insuficiencia tricspide. En algunos casos no puede realizarse una plasta satisfactoria y se debe realizar reemplazo valvular, lo que implica mayor morbilidad. La estenosis mitral es una secuela reumtica, de lenta evolucin. En general se hace sintomtica cuando el rea mitral es < 1,4 cm. Los sntomas ms importantes son por hipertensin de la AI Sus complicaciones ms graves son : - Congestin pulmonar ! edema pulmonar - Embolas sistmicas por AC x FA Su diagnstico se basa en el cuadro clnico, en el examen fsico y en la RxTx. Se confirma por Ecocardiografa. Su tratamiento es la valvuloplasta, pero puede requerir reemplazo valvular.