INSTITUTO JALISCIENSE DE SALUD MENTAL

CAISAME ESTANCIA BREVE

HISTORIA CLÍNICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: FUG
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 30 de diciembre de 1964
Edad: 56 años
Estado civil: Separado
Escolaridad: Secundaria completa
Ocupación: Desempleado
Religión: Católico
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco
Ciudad de residencia: Guadalajara, Jalisco
Fuente de información: Paciente, sobrina, hija (parcialmente confiables) y expediente

2. MOTIVO DE CONSULTA 09/11/2021

“Me pelee el domingo con mi novia y golpee a mi vecino ese mismo día porque mi
vecino me hackeo el celular para que me diera cuenta que ellos dos tienen una relación
y mi novia le comento a mi sobrina porque dijo que tengo un problema” sic paciente.

3. PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento actual hace un mes y medio, comenzando en octubre del 2021, de
inicio insidioso, evolución continua, con tendencia al empeoramiento desencadenado
por consumo de cocaína, agravado por problemas con su pareja, comportamiento
impulsivo, orientado en tiempo, lugar y persona.

A la edad de los 20 años F comenzó a consumir cocaína, la cual le ofrecieron por

primera vez sus vecinos G y D. Su consumo era de manera ocasional,
aproximadamente cada semana, refiriendo que le ayudaba a poder realizar sus
actividades cotidianas, aumentando su rendimiento laboral, y su capacidad de
concentración, y energía. El consumo no le generaba problemas laborales ni
emocionales, sin embargo si tuvo problemas económicos y familiares. “Tuve muchos
problemas con mis papás y mi esposa. No les gustaba que yo la estuviera
consumiendo y yo ya quería estar bien. Deje de consumirla más o menos desde los 33
a los 43 años” sic paciente. Sin embargo, a los 44 años de edad empezó a consumirla
de nuevo, mencionando que desde ese periodo de edad hasta la actualidad ha tenido
varias ocasiones en que la deja de consumir por aproximadamente 3 meses, varias de
las ocasiones han sido por falta de dinero. La cantidad que suele consumir
aproximadamente es de .3 gramos, refiriendo que el ultimo consumo que tuvo fue un
día antes del padecimiento actual.






 F consumió metanfetamina cristalina por primera y única ocasión a la edad de 56 años,

menciona no recordar cuando fue la vez que la consumió “solo la probé una sola vez,
hace poquito, pero ni me gusto. La inhale y creo que se debía fumar, no me hizo ni
efecto, por eso no la volví a consumir mas que una sola vez” sic paciente. Sin embargo
su sobrina e hija refirieron que inició su consumo a la edad de 18 años y que su ultimo
consumo fue una semana antes del inicio del padecimiento actual.

En septiembre del 2021 F se percató que tenía instalada la aplicación de Facebook en

su celular, con una cuenta a su nombre. La cual el menciona que no se la hizo. “Alguien
me hizo mi cuenta, yo ni se como usar eso. Ahí me di cuenta que alguien estaba
hackeando mi celular” sic paciente. Sin embargo, el refiere haber seguido utilizando
esa cuenta para uso personal.

F estaba usando Facebook a mediados de septiembre del 2021 aproximadamente a las

12 am cuando se percato que su novia E de 56 años de edad con la cual tenía un año y
medio de relación estaba “en línea” en Messenger, a lo cual el menciona haberle
llamado por teléfono preguntándole que hacía tan tarde usando el celular. “Me dijo que
estaba rezando, que por eso estaba despierta tan tarde, pero para mi no tiene sentido
porque estaba en línea así que le colgué y en ese momento no hice caso de lo que me
dijo” sic paciente.

El 14 de octubre F estaba utilizando su Facebook “Me empecé a dar cuenta que me

estaban hackeando porque entraba a un perfil y me mandaba a otro, se volvió loco,
alguien lo estaba manejando” sic paciente. F le comento lo sucedido a su novia E, a lo
cual ambos deciden desechar el chip y comprar uno nuevo, creyendo que esto
solucionaría el problema. Continuó usando su celular por un par de días sin ningún
problema.

A finales de octubre F comenzó a notar comportamientos extraños en su novia E. F

menciona rentar una habitación con varios inquilinos con los cuales comparte áreas de
uso común. Habiendo un inquilino nuevo V, que refiere llego aproximadamente en
febrero de 2021, tiene 34 años de edad con el cual en pocas ocasiones tuvo
interacción. En las áreas de uso común se encontraba una planta con cabello de E
enterrado. “Ahí supe que algo estaba raro, porque E dejo su pelo enterrado en la
planta, como para que yo no me diera cuenta que había ido a la casa cuando yo no
estaba, pero si me di cuenta que fue con el vecino” sic paciente.

F menciona que a los días siguientes noto en unos discos que tiene en su cuarto que
había unos mensajes raros que él no lograba descifrar. “Tengo unos discos de esos
piratas que no tienen portada ni nada. Estaban escritas unas letras alteradas, como en
códigos para que yo no me diera cuenta que así era su forma de comunicarse o como
si se quisieran mandar indirectas por ahí para que yo no entendiera de lo que estaban
hablando” sic paciente. En dicho periodo mencionado fue cuando F se comenzó a irritar
con más facilidad, desencadenando conductas de desconfianza hacia E.

 Ese mismo día F le comenta a su novia E que sospecha que su vecino V es quien le
había hackeado él teléfono, debido a que el había notado que V a veces desconectaba
el modem y eso le hacía creer que él tenía intenciones negativas hacia el. “Yo sabía
que el me estaba hackeando, como que el quería que yo me diera cuenta que ellos dos
ya traían algo, así que le dije a E” sic paciente. E le comenta a F que iba a hablar con el
vecino en dos ocasiones, lo cual refiere que no hizo. Posteriormente E iba a realizar
una denuncia en contra de V por invasión a la privacidad de F, lo cual tampoco se
realizó.

El sábado 6 de noviembre del 2021 F se despierta sintiéndose enojado, irritable y

pensativo por lo cual le llama a su novia E para que vuelva a ir a su casa y poder hablar
también con su vecino. Ese mismo consumió cocaína por última vez antes de su
ingreso a dicha institución pues el decide confrontar a E para poder dejar las cosas
claras y esto le facilitaría el poder decirle a ella todo lo que el ya había descubierto,
debido a que el comenzó con sospechas de una infidelidad de ella con su vecino V, y
se le hizo extraño que E no hablara con V para aclarar los problemas que tenía F con el
celular y que nunca realizo la denuncia ya que ella le había comentado a F que se iba a
hacer responsable de investigar que estaba pasando.

Decide llamarle a E para que fuera a su casa y poder hablar los tres. Por lo que van al
cuarto de V “Llego E y le dije vamos a hablar los tres. Fui al cuarto de V le toque y lo
saque. E se fue atrás de mí y ella le hizo una seña de que se callara como que no
dijera nada, pero no quería que me diera cuenta pero si la vi. Ahí fue cuando me enoje
y le dije a V qué que chingados con los teléfonos, que el estaba contrapunteando a ella
y yo para que nos dejáramos o quieres con ella y el me dijo: No pollo, yo no fui. Mis
respetos” sic paciente. Por lo cual F decide mejor hablar con E ese mismo día en la
calle.

“Yo le dije a ella: dime la verdad y te lo juro por mi madre y padre que te la fio, borrón y
cuenta nueva. Has de cuenta que no hiciste nada y se quedo callada. Que arroje la
primera piedra el que se sienta libre de todo pecado. Así que yo agarre mi encendedor
y lo avente y ella no aventó nada, eso para mi fue como que acepto que si era culpable,
porque yo la conozco y se que si no hubiera sido culpable se hubiera enojado y me
hubiera dicho hasta lo que no” sic paciente. Ese mismo día F regresó a su casa a
dormir para poder reflexionar lo que había sucedido, ya que el se encontraba
confundido y molesto por la reacción que tuvo E tan indiferente. “Me tome media
pastilla de clonzapam, porque no podía dormir de tanto coraje e impotencia” sic
paciente.

El domingo 7 de noviembre del 2021 F vuelve a hablarle a E para que se vieran otra
vez, pues el se quedo intranquilo y alterado con aquella situación. A lo que E acude a la
casa de F, volviendo a presentarse una situación similar a la del día anterior. “Ahora ya
mas enojado volví a ir por el a su cuarto y le dije a V no tienes huevos cabrón para
decirme la neta, el se dio la vuelta y me dijo que estaba dormido y yo le dije que la
chingada y le tire un chingadazo en el hombro y seguimos discutiendo, los dos lo
negaron totalmente, pero hay muchas evidencias. E parecía mas preocupada por el

que por mi. Fue y lo agarro para ver si estaba bien, ahí yo me di cuenta de muchas
cosas, así que le dije: si de verdad tienes dignidad, si lo hiciste agarra tus cosas y vete.
Las agarro y se fue” sic paciente.

El martes 9 de noviembre E le cuenta todo lo sucedido a M, la cual es sobrina de F y

actualmente trabaja en dicha institución, ella le pide a D, una de las hijas de F que los
acompañe a CAISAME estancia breve.

F acude a urgencias de CAISAME estancia breve al rededor de las 17 horas del día
martes 9 de noviembre. Acompañado por su sobrina M, su hija D, y su hijo F, y su
pareja E. Ingresando con el a la consulta su sobrina M y su hija D. Durante la entrevista
F se mostraba inquieto, molesto, levantándose de su silla y queriendo salir del
consultorio en varias ocasiones cuando se le menciono que se le tendría que ingresar.
Sin embargo se logro contener. “Tuvo una crisis con su pareja, ya tenia días sin dormir,
decía que le hackearon el celular y lo estaban persiguiendo” sic hija. Debido a dicha
conducta se decide su hospitalización.

4. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Madre: Finada a los 62 por cáncer de vías biliares.
Padre: Finado a los 62 por DM y EVC.
Abuelo materno: Finado, desconoce la edad, aparentemente sano
Abuela materna: Finada, desconoce la edad, aparentemente sano
Abuelo paterno: Finado, desconoce la edad, complicaciones de diabetes tipo 2.
Abuela paterna: Finada, desconoce la edad, aparentemente sana.
Hermano E: finado a los 64 años por complicaciones de diabetes mellitus 2.
Hermano E: vivo 58 años, aparentemente sano.
Hermana E: viva 66 años, aparentemente sano.
Hermana E: viva 51 años, aparentemente sano.

Familiograma:

 5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

A. Medico psiquiátricos:

Acude por primera vez a consulta externa a CAISAME estancia breve en noviembre del
2019 debido a que presentaba síntomas de ansiedad por haber dejado de consumir
cocaína, además con diversas preocupaciones desencadenadas por desempleo y no
ver a sus hijos. Se le diagnostico trastorno de ansiedad generalizada por trastornos de
consumo de cocaína y clonazepam. Se le indica tratamiento con Duloxetina tabletas 60
mg VO 1-0-0.
Acude a urgencias en enero del 2021 refiriendo mostrar mejoría de los síntomas de
ansiedad con la Duloxetina, sin embargo refiere seguir teniendo insomnio por lo que
volvió a consumir clonazepam. Por lo que se decide indicar de tratamiento Duloxetina
tabletas 60 mg VO 1-0-0 y Pregabalina tabletas 75 mg VO 1-0-1.
En marzo del 2021 acude a su cita en consulta externa refiriendo tener mejoría
significativa de los síntomas de ansiedad e insomnio. Se indica de tratamiento:
Sertralina tabletas 50 mg VO 1-0-1 y Gabapentina tabletas 300 mg VO 0-0-1.
En julio del 2020 acude a su ultima consulta, presentando remisión total de síntomas de
ansiedad generalizada con poco tiempo de tratamiento por lo cual se da de alta y se le
indica suspender medicamentos de forma total.

B. Medico no psiquiátricos:

Niega alergias y transfusiones. Refiere hospitalizaciones únicamente en procesos

quirúrgicos. Se fracturo en el quinto dedo del pie izquierdo hace 25 años. Refiere un
traumatismos craneoencefálico en mayo del 2021, sin perdida de la conciencia.
Apendicetomía en 1993, colecistectomía en 2014, rinoseptumplastia hace 15 años.

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Renta una habitación en una casa compartida con otras 2 personas, cuenta con cuarto
propio con con todos los servicios básicos. Refiere que su alimentación no es saludable
ni adecuada en cantidad y calidad. Escolaridad secundaria incompleta. Actualmente no
labora, refiere que habitualmente trabaja en mantenimiento. Niega realizar actividad
física.

Consumo de sustancias psicoactivas:

Sustancia Edad de incio Patrón de consumo Último consumo

Tabaco 16 años 1 cigarro al día 7 de noviembre de 2021

Alcohol 18 años 1 vez a la semana 5 de noviembre de 2021

Cannabis 20 años Unica ocasión 1985

Cocaína 20 años 3 veces a la semana 6 de noviembre de 2021

Clonazepam 40 años 2 veces a la semana 6 de noviembre de 2021

 Sustancia Edad de incio Patrón de consumo Último consumo

Metanfetamina 56 años Unica ocasión Octubre 2021

cristalina

Tabaco:
De inicio a los 16 años, consume por curiosidad, refiriendo lo probo por primera vez con
sus vecinos debido a que ellos consumían. Menciona que no le causo un sentimiento
placentero y no fue de su agrado, por lo cual no volvió a consumir hasta la edad de 35
debido a que lo encontró como un método de relajación y desastres. Durante los
últimos 20 años, consume un cigarro al día. Refiere que si no cuenta con recurso
económico no lo consume.

Alcohol:
De inicio a los 18 años, consume por primera vez de forma experimental motivado por
sus amigos quien acepto por sentirse presionado. Refiere que consumía de manera
ocasional y en eventos sociales, aproximadamente 1-2 bebidas sin llegar a la
embriaguez, dicho consumo le ocasionaba problemas con su padre, sin embargo no
tenía un impacto negativo en su desempeño laboral. A los 23 años menciona haber
tenido la necesidad de aumentar la cantidad de bebidas para conseguir un efecto
relajante sin llegar a la embriaguez. A los 24 años refiere haber presentado una
dependencia al consumo de alcohol, lo cual durante mucho tiempo le produjo
problemas en su matrimonio. A los 26 años decide disminuir la cantidad de su
consumo y la frecuencia puesto que el quería evitar problemáticas en su matrimonio.
Desde los 26 años a la actualidad refiere que su consumo es esporádico,
aproximadamente una vez cada mes, siendo una bebida alcohólica. En los últimos tres
meses, refiere haber consumido bebidas alcohólicas aproximadamente 3-4 veces sin
haber llegado a la embriaguez, siendo una sola bebida.

Cannabis:
De inicio a los 20 años, lo consume por primera y única vez en una fiesta con sus
amigos. Refiere que se sintió presionado y como método de aprobación, sin embargo la
sensación que le provoco no fue de su agrado por lo que no la ha vuelto a consumir.

Cocaína:
De inicio a los 20 años. Refiere que la consumió por primera vez debido a que sus
vecinos G y D se lo ofrecieron, la primera vez que la consumió lo hizo por presión.
Comenzó a consumirla cuando se sentía cansado y presionado para poder cumplir con
sus actividades cotidianas, tales como su trabajo. Por lo cual consumía inicio
consumiendo únicamente las veces que se sentía agotado, siendo aproximadamente
0.2 gramos. Refiere que cuando se separo de su primera esposa dejo el consumo,
pues esto le ocasiono muchos problemas con ella. Dejo el consumo aproximadamente
de los 33 a 43 años de edad. A la edad de 44 años volvió a consumirla, “No se cada
cuanto la consumía, no te puedo decir porque dependía si tenia dinero o no” sic
paciente. Dejo de consumirla de noviembre del 2019 hasta octubre septiembre del

 2020, cuando acudía a las consultas en CAISAME estancia breve. Inicia de nuevo su
consumo en octubre del 2021, debido a que se quedo sin empleo, siendo ocasional con
una cantidad de .03 gramos. En julio del 2021 dejo de consumir debido a que no quería
tener problemas con su pareja, “Tenia 3 meses sin consumir, pero por tantos problemas
que tuve con ella, por los celos y luego que no tenía trabajo volví a comprar” sic
paciente. El último consumo fue el día 6 de noviembre del 2021.

Clonazepam:
Inicio a los 40 años debido a que refiere haber presentado insomnio. Comenzó
consumiendo un cuarto de tableta cada noche, refiere que su consumo era diario, pues
esto le ayudaba a conciliar el sueño y sentirse relajado. Aumento la cantidad de
consumo a media tableta desde hace 10 años aproximadamente, debido a que sentía
que ya no le era eficaz un cuarto de tableta para poder dormir. Menciona haber
disminuido su consumo, desde noviembre del 2019 hasta octubre del 2021 debido a
que estaba siendo tratado por ansiedad generalizada en CAISAME estancia breve y el
tratamiento que se le indica lo ayudo a dejar de consumir. Sin embargo refiere desde
diciembre del 2020 a la fecha actual lo consume de manera muy ocasional, únicamente
cuando presenta episodios de insomnio. Su ultimo consumo fue el 6 de noviembre del
2021 debido a que por la situación que se presento con su pareja no podía conciliar el
sueño y quería sentirse relajado.

Metanfetamina cristalina:
Inicio a los 56 años, refiere haber sido una sola ocasión, en su casa solo. Desconoce la
cantidad “Lo inhale y creo que eso se tenía que fumar, no me gusto y por eso ya no lo
volví a consumir” sic paciente.

A. Psicobiografía

Etapa prenatal
Sus padres se conocieron en Guadalajara, Jalisco. Su madre tenía 20 años y su padre
22 años. Se conocieron debido a que su madre se dedicaba a atender una tienda de
abarrotes la cual el dueño era el padre. Su padre trabajaba en teléfonos de México.
Mantuvieron una relación de noviazgo de aproximadamente un año, posteriormente se
casaron.

Su madre tenía 30 años cuando estaba embarazada de F y su padre 32 años.

Desconoce si su madre tuvo control prenatal. Fue producto de un embarazo no
planeado, si deseado. Es el cuarto hijo de cinco de un matrimonio establecido. La
situación económica era muy buena, el sustento económico dependía del padre.

Nacimiento y primera infancia (0-3 años)

Nació en Guadalajara, Jalisco en hospital mediante parto vaginal a las 37 SDG, al
nacer presentó llanto espontáneo y coloración adecuada, peso 3,200 kg y talla de 50
cm, sin complicaciones. A su egreso su cuidador fue su madre. Recibe alimentación
mediante lactancia materna.

A su llegada al hogar fue bien recibido por parte de ambos padres y hermanos. Se
inicia ablactación a los 5 meses principalmente con papillas de frutas, carnes a los 6
meses hasta que se integro a la dieta familiar. Esquema de vacunación completo y a en
tiempo. Presenta desarrollo psicomotor normal. Sostén cefálico a los 4 meses, gateo a
los 10 meses, expreso sus primeras palabras a los 11 meses. Camina sin asistencia a
los 12 meses. Control de esfínteres a los 3 años. Crecimiento y desarrollo normal,
manteniendo un adecuado peso y talla para su edad.

Permanece en este periodo de tiempo en casa, no acudió a guarderías y su cuidador

primario fue su madre. El ambiente y la dinámica familiar se percibe con un buen
entorno. Inicia en el jardín de niños a los 3 años, durante este periodo su actividad
favorita fue jugar en el recreo, la socialización fue adecuado con otros niños.

Infancia intermedia (4-11 años)

Dentro de la familia, la figura de autoridad fue su padre. Llevaba una buena relación
con sus padres y sus hermanos, en especial con su hermano menor E, con quien le
gustaba jugar y convivir mas. Presento interés por juegos infantiles.

F inicio la primaria a los en 5 años. Refiere haber tenido un mal rendimiento académico,
con notas aprobatorias con un máximo de 70/100 debido a que era muy activo y se la
pasaban jugando o platicando en clases sin embargo menciona buenas relaciones con
sus amigos y compañeros. No tenia un interés en especifico por alguna materia, no
presento dificultades para aprender a leer y escribir.

Se iba caminando a la escuela junto con su hermano. “Me gustaba mucho jugar a
cualquier cosa con mis hermanos, hacer lo que fuera” sic paciente. La relación que
mantenía con sus hermanos era buena, sin embargo menciona que su padre tenía una
personalidad estricta y enojona. Niega haber presentado violencia física, abuso. No
presento ninguna enfermedad de importancia.

Recuerda esta época con felicidad por haber convivido con sus hermanos y
compañeros y melancolía debido a que su padre lo castigaba por su conducta y
rendimiento escolar.

Ultima infancia y adolescencia (12- 18 años)

A inicios de la adolescencia se vuelve una persona seria y un poco introvertida, no
tenía facilidad de hacer nuevas amistades. Inicio la secundaria a los 12 años. Llevaba
una relación regular con su familia. No tenía una buena relación con dos de sus
compañeros en la secundaria. “Cuando tenia 13-14 años dos compañeros me
molestaban mucho, como bullying, una vez estaba en el baño y me aventaron agua
entre otras cosas que me hacían” sic paciente.

Termino la secundaria, sin embargo ya no quiso estudiar la preparatoria debido a las

malas experiencias que tuvo con sus compañeros. “En ese tiempo mi papá renegaba
mucho de mi, porque fue cuando empece tomar y consumir cosas, se ponía enojón” sic
paciente. Sin embargo refiere un buen ambiente familiar con los demás integrantes.

Tuvo su primer empleo a los 16 años, como auxiliar administrativo en el gobierno en el

cual duro 3 años. Inicio su primer noviazgo con una mujer a los 17 años, a lo cual el
refiere haber mantenido una relación durante 3 años en la cual fue estable. “Fue una
buena relación, pero su papá se era muy celoso y se metía mucho mas que nada por
eso terminamos” sic paciente.

A los 18 años, consumió alcohol por primera vez de forma experimental con sus amigos
en una fiesta le ofrecieron cerveza. “Tomaba una cheve o caguama cuando iba de
fiesta con mis amigos, no me ponía borracho pero como que mi papá pensaba que si o
no se y se enojaba mucho conmigo, se alteraba. Porque como deje la escuela, el
pensaba que solo quería irme de parranda pero yo ya trababa” sic paciente.

Edad adulta y actualidad.

F inició su trabajo con los oficiales federales desde los 19 a los 20 años “Eran unos
conocidos míos que me metieron a trabajar ahí con ellos como su ayudante” sic
paciente. A los 20 años entro a teléfonos de México, su puesto era arreglar teléfonos.
Estuvo trabajando ahí durante 17 años, hasta los 36 años aproximadamente.

F consume por primera vez cocaína a los 20 años. Refiere que comenzó a consumirla
debido a que se sentía cansado y presionado para poder cumplir con sus actividades
cotidianas, tales como su trabajo.

A los 23 años conoce a D mediante amigos en común, con quien mantuvo una relación
de noviazgo de 6 meses y posteriormente contrajo matrimonio con ella a los 24 a los
años, ella tenía 23 años. A los 5 meses de haberse casado se separaron durante 3
meses, D regreso a casa de sus padres. Esto porque F llego un día a su casa en
estado de embriaguez. Refiere que durante los primeros 5 años de matrimonio tuvieron
muchos problemas y fue un matrimonio muy inestable, se debía a consecuencia de que
F presentaba una dependencia al consumo de alcohol y cocaína. “A cada rato nos
separábamos y volvíamos, ya ni me acuerdo cuantas veces fueron ni por cuanto
tiempo” sic paciente. Tuvieron 2 hijos D su hijo mayor, y 3 años después tuvieron a su
hija F. Meses después de que naciera su hija decidieron separase. “Ella decía que no
era buen padre, que no estaba para ella ni para mis hijos” sic paciente.

Cuando F tenía 33 años, salía de manera casual con varias mujeres sin llegar a una
relación formal. “Yo no estaba bien, había tenido muchos problemas con mi esposa, me
acababa de separar, estaba muy triste” sic paciente.

A los 36 años F se salió de trabajar de teléfonos de México, por lo cual consiguió un

empleo vendiendo tacos en el cual estuvo laborando 2 meses. Sin embargo refiere que
no le gustaba su empleo. “Llego un compadre de Estados Unidos con muchas botellas
de whisky y cognac así que me puse a venderlas aquí” sic paciente. Menciona que
trabajo 10 años vendiendo botellas de licor.

 Durante este tiempo F veía y convivía de manera ocasional con sus dos hijos, puesto
que a D no le agradaba mucho que sus hijos convivieran con el por los problemas a las
adicciones que había presentado.

A los 37 años conoció a M en una fiesta de un amigo de el, tuvieron una relación de
noviazgo muy corta. Vivieron en unión libre debido a que F sigue legalmente casado
con D. Poco tiempo después de vivir juntos, se enteraron que serian padres de su hija
P, F tenía 37 años y M 34 años. Un año después de eso tuvieron a su hijo E. Vivieron
juntos 3 años aproximadamente y deciden separase. “Teníamos problemas por sus
familiares, ella tenia mucho apoyo por parte de sus papás” sic paciente.

Cuando F tenía alrededor de 40 años tenía sentimientos de angustia debido a su

situación familiar inestable con sus parejas y sus hijos, tenía dificultades conciliando el
sueño y dificultad para descansar, por lo cual decide consumir clonazepam. Comenzó
consumiendo un cuarto de tableta cada noche pues esto le ayudaba a conciliar el
sueño y sentirse relajado.
F comenzó a trabajar de taxista a la edad de 46 años, en donde conoció a L, la cual fue
su clienta en varias ocasiones, con la cual mantuvo una relación discreta, debido a que
ella es una mujer casada. Tuvieron una hija: F.

Continuó laborando de taxista hasta la edad de 51 años. De los 51 a los 52 años

estuvo trabajando en la plataforma de Uber con el carro de uno de sus vecinos.
Posteriormente F quedo desempleado durante un tiempo, teniendo apoyo por parte de
sus hijos y varios de sus sobrinos. Sin embargo menciona haber tenido empleos
provisionales. “A veces veía a uno que otro de mis hijos, la verdad casi no los apoyaba
económicamente porque siempre estaba cambiando de trabajo y siento que ellos no
me veían mucho como su papá, pero siempre estaban al pendiente de mi” sic paciente.

A los 54 años comenzó a laborar en unos edificios localizados en Chapultepec,

principalmente como intendencia, en lo cual el se encargaba de bajar la basura de los
14 pisos. Estuvo trabajando ahí durante un año y medio.

F conoce a E cuando ambos tenían 54 años, se conocen en los edificios en donde

ambos laboraban. “Al principio nos llevábamos muy bien, pero ahora tuvimos todos
estos problemas” sic paciente. Actualmente no siguen teniendo una relación debido a la
situación que se presento, mencionada en el padecimiento actual.

Actualmente F se encuentra desempleado, con apoyo de familiares y amistades. “Soy

muy afortunado gracias a Dios, tengo mucha gente que me apoya y ve por mi” sic
paciente.

B. Historia sexual

Los padres no tenían preferencia sobre el sexo masculinos antes del nacimiento de F.
F se identifica con el género masculino, aceptando su rol de género y sexo biológico.

 Desarrolla sus caracteres secundarios a los 7 años presentando vello axilar y púbico,
los cuales acepta adecuadamente.

En la infancia interactuaba en su mayoría con niños. No recibe educación sexual por

parte de sus padres desconoce el motivo. F se identifica como heterosexual, encuentra
el interés y atracción por personas del sexo opuesto a los 11 años.

A los 13 años inicia prácticas de masturbación, de manera inicial 1 vez a la semana.

IVSA a los 16 años, en el contexto casual y en el contexto de noviazgo, número de
parejas sexuales: refiere mas de 100, sin uso de preservativo en ninguna ocasión.
Acepta el consumo de cocaína y alcohol en la mayoría de sus encuentros sexuales.

Niega antecedentes de abuso sexual, violencia sexual así como enfermedades de

transmisión sexual.
8. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Órganos de los sentidos:

• Visión: Niega hemianopsia, diplopía, fosfeno, fotofobia, refiere hipermetropía con
usa lentes desde hace 5 años.
• Audición: Niega otalgia, otorragia, hipoacusia, y anacusia, refiere acúfenos desde
hace 2 años en oido izquierdo.
• Olfato: Niega rinorrea, hiposmia, anosmia, congestión nasal y epistaxis.
• Gusto: Refiere distinguir bien los sabores, niega ageusia e hipoageusia.
• Tacto: Refiere estereognosia.
Cardiovasculares: Niega disnea, palpitaciones, sincope, edema, cianosis refiere dolor
precordial con preocupación.
Respiratorio: Niega rinorrea, tos, expectoración, dolor torácico, epistaxis, hemoptisis.
Gastrointestinales: Niega disfagia, nausea, vomito, dolor abdominal, diarrea,
meteorismo, distensión abdominal, melena. Refiere estreñimiento, pujo y tenesmo.
Endocrinológico. Niega sudoración excesiva, sin perdida o ganancia de peso no
intencional y agrandamiento de cuello.
Genitourinario: Niega disuria, hematuria, coluria, oliguria, tenesmo, cólico renal, edema,
nicturia. Refiere disminución del chorro.
Neurológico: Niega movimientos, debilidad muscular, marcha inestable. Niega cefalea,
vértigo, convulsiones, trastornos de la visión.
Musculo-esquelético: Niega disminución del volumen muscular, rigidez de
extremidades. Niega mialgias, artralgias. Refiere disminución de la fuerza en pierna
izquierda y parestesias.
Hematológico: Niega palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre,
equimosis, petequias.

9. EXPLORACIÓN FÍSICA

11/11/2021
• Signos vitales
◦ Temperatura: 36.3 ºC

 ◦ Presión arterial: 105/71 mmHg

◦ Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
◦ Frecuencia cardiaca: 60 lpm

• Somatometría
◦ Peso: 68 kg
◦ Talla: 172 cm
◦ IMC: 22.9 kg/m2

Cabeza y cuello: Normocéfalo, sin dolor a la palpación, endostosis o exostosis, sin

cicatrices ni masas. Ojos simétricos con pupilas isocoricas e isométricas, movimientos
oculares íntegros, sin limitaciones. Oídos simétricos, conducto auditivo externo
permeable sin secreciones. Nariz y fosas nasales simétricas, permeables. Cavidad oral,
labios simétricos, mucosa oral, piezas dentales integras, faringe hiperemica, amígdalas
integras. Cuello cilindrico, simétrico, movil, traquea central, tiroides eutrófica sin dolor a
la palpación, pulsos carotideos bilaterales, sin adenopatías.

Tórax y columna: Tórax normolíneo, simetrico sin retracciones intercostales. Campos

pulmonares bien ventilados. Área cardiaca rítmica y de buena intensidad, sin soplos ni
ruidos agregados.

Abdomen: A la inspección se observa cicatriz quirúrgica en hipocondrio derecho y en

fosa iliaca izquierda. Abdomen plano, blando, depresible, sin dolor a la palpación
superficial ni profunda. A la auscultación ruidos peristálticos presentes, no aumentados
ni disminuidos. Sin visceromegalias.

Extremidades: Superiores integras, simétricas, pulsos presentes, simétricos rítmicos.

Llenado capilar inmediato. Con dolor a la palpación y movimientos en hombro
derecho.
Inferiores: A la inspección con presencia de herida en rodilla izquierda de 2 x 5 cm.
Integras, simétricas, fuerza y sensibilidad disminuida en extremidad inferior izquierda.
Pulsos íntegros y simétricos y de buena intensidad.

Neurológico: Alerta, pupilas isocóricas y normoreflectivas, reflejos fotomotor y

consensual normales. Fondo de ojo no valorado. Fuerza 5/5 en extremidades
superiores y 3/5 en extremidad inferior izquierda. Marcha atáxica. Reflejos
osteotendinosos normales. Sin alteración psicomotriz. Reflejos atávicos presentes.
Pares craneales íntegros, sin ninguna alteración.

10. EXAMEN MENTAL: 12/11/2021

Hombre de edad aparente acorde a la cronológica, estatura media, constitución íntegra,

complexión mesomorfo, tez morena clara, cabello corto con presencia de canas. Ojos
color verde oscuro, pestañas y cejas escasamente pobladas. Nariz de tamaño
mediano, labios medianos y arqueada dental completa.

En adecuadas condiciones de higiene y aliño, vestimenta acorde a género, edad y

clima. Portando uniforme del área la cual consta de playera de color azul claro,
pantalón deportivo de color azul oscuro. Suéter de color blanco, y sandalias. Las
prendas son acorde a su talla.

Durante la entrevista se encuentra sentado en banca de la mesa, con actitud

cooperadora hacia el entrevistador, manteniendo contacto visual, aparentemente
cómodo. Actividad motora integra sin alteraciones. No se observa temblor en
extremidades.

Ánimo y afecto eurítmico, congruente con el estado de ánimo expresado, moderada

resonancia afectiva respecto a temas de contenido emocional como la situación de
aparente infidelidad por parte de su expareja, aspectos relacionados a la psicobiografia
y padecimiento actual.

Discurso inducido, coherente, congruente, emitido en volumen y velocidad normal, con

latencia de respuesta adecuada. Pensamiento concreto, con latencia de respuesta
adecuada, contenido del pensamiento con ideas delirantes celotipicas: “Ella cree que
no me daba cuenta que me engañaba con mi vecino, pero yo ya le sabia todo” sic
paciente. Niega ideación suicida, homicida y alucinaciones al momento de la entrevista,
no se observa conducta alucinada.

Se encuentra alerta, orientando en lugar, menciona que se encuentra en CAISAME

Estancia Breve, en el municipio de Zapopan, Jalisco, en tiempo aporta correctamente la
hora, día, mes y año en el que se encuentra 12 de Noviembre del 2021 a las 11:00 hrs.
En persona aporta correctamente su nombre completo y edad.

Fija y mantiene atención, repite correctamente una serie de 5 números y a la inversa

una serie de 4 números sin dificultad. Memoria inmediata sin alteraciones, repite
correctamente las palabras: rostro, seda, iglesia, clavel y rojo, memoria mediata
conservada al pedirle cinco minutos después que las repita y menciona “rostro, seda, y
rojo” fallando en dos de estas. Capacidad de repetición sin compromiso, se le pide que
repita la frase “El gato se esconde bajo el sofá cuando los perros entran en la sala” y
“Espero que él le entregue el mensaje una vez que ella se lo pida” es capaz de
realizarlo al primer intento. Capacidad de nominación conservada, señala
correctamente 4 objetos. Es capaz de realizar una orden compleja de tres etapas “tome
el papel, dóblelo por la mitad y colóquelo nuevamente en el escritorio”. Se le pide que
dibuje un reloj, redondo con todos los números y manecillas marcando las 15:45 horas,
siendo capaz de realizarlo. Logra llevar a cabo de manera correcta la operación 100-7
en 5 ocasiones, abstracción normal, se le pide mencione semejanzas entre manzana-
naranja refiriendo son frutas. Mantiene un buen control de impulsos durante la
entrevista. F no es capaz de darse cuenta de sus síntomas, ni aceptar su enfermedad.

11. RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Se solicita biometría hemática, química sanguina de 4 elementos, perfil tiroideo, perfil
lipídico, perfil hepático y perfil toxicológico.

 12. DIAGNOSTICOS, LISTADOS Y PRIORIZACION DE PROBELMAS

Trastorno por consumo grave de cocaína F 14.20

Trastorno por consumo grave de ansiolíticos (clonazepam) F 13.20

Trastorno por consumo grave de tabaco F 17.200

Trastorno por consumo grave de alcohol F10.20

Trastorno por consumo leve de sustancia anfetamínica F 15.10

Relación conflictiva con pareja Z.63.0
Desempleo

13. PLAN DE TRATAMIENTO

1. Farmacológico:
• Haloperidol tabletas 5 mg 1-0-1 VO

• Clonazepam tabletas 2 mg 1/2-0-1 VO y reducir la dosis a 1/4-0-1/2, posteriormente

0-0-1/4 hasta llegar a 0-0-0

• Disulfiram tabletas 250 mg 0-0-1 VO durante 6 meses.

2. No farmacológico:
Terapia cognitivo-conductual
Terapia de facilitación de 12 pasos

14. PRONOSTICO
Reservado a evolución.

15. CLINIMETRIAS

1. Evaluación Cognitiva Montreal (MOCA): 12/11/2021

28 puntos

Parametro Puntuación

Visuoespacial/ejecutiva 5

Identificación 3

Atención 6

Lenguaje 3

Abstracción 2

Recuerdo diferido 3

Orientación 6

2. Prueba de detección de alcohol, tabaco y sustancias- ASSIST 12/11/2021

Lista de sustancias:

Lista de Sustancias Consumo

a. Tabaco (cigarrillos, cigarrillos habanos, tabaco de mascar, pipa, Si

etc.)

b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) Si

c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) Si

d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.) Si

e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras, Si

adelgazantes, etc.)

f. Inhaltes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) No

g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam, Si

Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)

h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) No

i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/ No

petidina, etc.)

j. Otros-espcifique: No

A. Tabaco:

Puntuación para la sustancia: 20 puntos, riesgo moderado, intervención breve.

B. Alcohol:

Puntuación para la sustancia: 18 puntos, riesgo moderado, intervención breve.

C. Cannabis:

Puntuación para la sustancia: 3 puntos, riesgo bajo, sin intervención.

D. Cocaína:

Puntuación para la sustancia: 15 puntos, riesgo moderado, intervención breve.

E. Anfetaminas:

Puntuación para la sustancia: 3 puntos, riesgo bajo, sin intervención.

F. Sedantes:

Puntuación para la sustancia: 18 puntos, riesgo moderado, intervención breve.

Elaborado por: Citlalli Consuelo Rodríguez Segoviano MIP