HOJA DE EVALUACIÓN DE MATERIALES PELIGROSOS

1. DATOS GENERALES (Llenado por el Solicitante del Quimico Nuevo)

Nota: El Solicitante debe de Rellenar las celdas de color Plomo y marcar Si o No , Según Corresponda

Nro. de Solicitud: HDS-LB-ERF07-324 Fecha de Solicitud: 20/05/2018

Nombre del Solicitante: Carlos Azabache Chiroque
Firma:
Cargo: Residente de Proyecto Teléfono: 987524743

Email: carlos.azabache@akdint.com DNI: 41497407

Gerencia/Superintendencia: Servicios Técnicos / Hidrogeología y Geotecnia Empresa: AK Drilling International S.A.

Dueño de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Luis Tejada

DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección esesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
nec
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)
Nombre del Material Peligroso: CEMENTO YURA HE

Fabricante: CEMENTOS YURA Proveedor: YURA S.A.

Nombre de contacto proveedor: REPRESENTANTE YUR A Teléfono: 985828612

Justificación del Material Peligroso:

Perforación de pozos de agua

¿En que actividades usará el Material Peligroso?

Sellado de pozos de perforación

¿Forma de aplicación del Material Peligroso?

Mezclado con arena o uso directo según necesidad.

Frecuencia de uso: Mensual Cantidad a usar: 75 Kg.

Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: 90 min

¿Total de material peligroso que se comprará ? 75 Kg. por mes

¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Bolsas de 25 Kg.

Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso:

En las plataformas de perforación de pozos de agua , y almacen.

¿Donde se almacenará el material peligroso? En el almacén temporal de AK-Drilling designado por el cliente
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? Si No El envase residual se
dispondrá en el cilindro de residuos
peligrosos
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS Si No NA

Entrenamiento de Materiales Peligrosos Si No NA

Entrenamiento de Respuesta en Emergencia Si No NA

Proc. Ambiental para Manejo de Residuos Si No NA

Plan de Respuesta a Emergencia Si No NA

Estaciones de Emergencia Si No NA

Lavaojos Si No NA
Duchas Si No NA

Almacenaje adecuado (señalización) Si No NA

Etiquetado del Producto (SGA) Si No NA

Contención Secundaria Si No NA

Kits para Control de Derrames Si No NA

OTROS Si No NA

2. EVALUACION DE MATERIALES PELIGROSOS

SALUD
Nombre del evaluador: FREDDY CENTURION Fecha de evaluación: 27/05/2018
¿Los componentes del Material peligrosos son cancerígenos? NO

Cuales son los posibles efectos en la salud: IRRITACION DE MUCOSAS SEQUEDADE DE PIEL Y MUCOSAS,
Agudo: IRRITACION, SEQUEDAD, ARDOR DE PIEL Y MUCOSAS. OJOS: INFLAMACION, IRRITACION, ENROJECIMIENTO, QUEMADURA.
Cronico: DERMATITIS, SEQUEDAD DE LA PIEL.
¿Se requiere de evaluaciones médicas adicionales pre ocupacional, periodicas o porterior por los efectos del material peligroso? NO

¿Se requiere de entrenamiento especifico de primeros auxilios sobre los efectos del material peligroso? SI

¿Se requiere de antidoto (ante una intoxicación) para el material peligroso? NO

HOJA DE EVALUACIÓN DE MATERIALES PELIGROSOS

Si No
Material Peligroso Aprobado
Observaciones: USO DE EPP ADECUADO Fecha de aprobación: 27/05/2018
 HOJA DE EVALUACIÓN DE MATERIALES PELIGROSOS
Firma:

HIGIENE OCUPACIONAL

Nombre del evaluador: Fecha de evaluación:

Luz Bancayán Hinostroza 03.06.2018

¿Que equipo de protección personal específico se requiere para su manipulación?

Lentes goggles, guantes de Hycrom o de PVC, respirador con filtros para polvo 100% de efectividad, traje descartable con protección tipo 5 y tipo 6, botas de jebe
Recomendaciones adicionales para su manipulación:

Evitar manipulación del cemento con las manos mojadas.

¿Los componentes del Material peligrosos son cancerígenos?

No.
Material Peligroso Aprobado X Si No
Observaciones: Fecha de aprobación: 03 junio 2018
Lavado concienzudo de manos y rostro al término de su manipulación.
Almacenar el producto en envase herméticamente cerrado.
Firma:

MEDIO AMBIENTE

Nombre del evaluador: Raul Cespedes Arone Fecha de evaluación: 04.06.18

¿Los componentes del Material peligrosos son sustancias Agotadoras de la capa de ozon o?
No
Material Peligroso Aprobado x Si No
Observaciones: Fecha de revisión: 04.06.18

Firma:

RESPUESTA A EMERGENCIA

Nombre del evaluador: Manuel Ruiz Gonzales Fecha de evaluación: 07/06/2018

¿Se requiere de un KIT específico en caso de emergencia?

No requiere 2 0
UN 1910 1 00
¿Se requiere EPP específico para la respuesta a emergencia? Transporte: NFPA
ropa protectora , guantes de nitrilo, lentes google, respirador

X Si No
Material Peligroso Aprobado
Observaciones:

Firma:

3. APROBACION
Controlador Químico de Sitio: Amanda Dávila Ruíz

Material Peligroso Aprobado x Si No

Observaciones: Fecha de aprobación: 2018-06-10
 Firma:

Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora. Se
revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.