HOJA DE EVALUACIÓN DE MATERIALES PELIGROSOS

1. DATOS GENERALES (Llenado por el Solicitante del Quimico Nuevo)

Nota: El Solicitante debe de Rellenar las celdas de color Plomo y marcar Si o No , Según Corresponda

Nro. de Solicitud: HDS-LB-ERF07-867 Fecha de Solicitud: 26/01/2019

Nombre del Solicitante: Luis Rafael Roque Ramos Firma:
Cargo: Asistente Administrativo - Almacén Teléfono: 956770058
Email: lroque@exsa.net DNI: 42828630
Gerencia/Superintendencia: Gerencia de Proyectos Mina PD Empresa: Exsa S.A.
Dueño de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) Gustavo Valdivia
DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16 secciones, no mas de 4
años de antigüedad desde la última revisión del HDS)

Nombre del Material Peligroso: SIKAGROUT 212

Fabricante: Sika Peru S.A. Proveedor: Jepesa S.A.C.
Nombre de contacto proveedor: Jimmy Quispe Peña Teléfono: 981292086
Justificación del Material Peligroso:
Construccion de 04 silos de 200 tn en Cancha de Nitratos
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Fijación de Peronos Anclaje Postmontaje
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Herramientas Manuales y EPP Adecuado
Frecuencia de uso: 07 dias Cantidad a usar: 4500 kg
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: 4 horas diarias
¿Total de material peligroso que se comprará ? 4500 kg
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Bandeja Metálica
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: Pedestales de Silos de Emulsión de 200 toneladas

¿Donde se almacenará el material peligroso? Almacén MATPEL Cancha de Nitratos

¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? Si No
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS Si No NA
Entrenamiento de Materiales Peligrosos Si No NA
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia Si No NA
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos Si No NA
Plan de Respuesta a Emergencia Si No NA
Estaciones de Emergencia Si No NA
Lavaojos Si No NA
Duchas Si No NA
Almacenaje adecuado (señalización) Si No NA
Etiquetado del Producto (SGA) Si No NA
Contención Secundaria Si No NA
Kits para Control de Derrames Si No NA
OTROS Si No NA

2. EVALUACION DE MATERIALES PELIGROSOS

HIGIENE OCUPACIONAL

Nombre del evaluador: Rosario Reyes Jauregui Fecha d e evaluación: 29/01/2019

¿Que equipo de protección personal específico se requiere para su manipulación?
Lentes goggles, guantes de PVC, respirador con filtros para polvo, traje descartable con protección tipo 5 y tipo 6 6.

Recomendaciones adicionales para su manipulación:

Preveer ambiente de trabajo bien ventilado.

Material Peligroso Aprobado X Si No

Observaciones: Fecha d e aprobación: 29/01/2019
Mantener el producto alejado de alimentos y bebidas.
Almacenar el producto en ambiente fresco, seco y bien ventilado, libre de agua y de la humedad del aire. Firma:
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SALUD
Nombre del evaluador: Md. Dan Manuel Mendoza Pacco Fecha de evaluación: 01/02/2019
¿Los componentes del Material peligrosos son cancerígenos?
NO

Cuáles son los posibles efectos en la salud:

Agudo: Causa irritación de la piel (reacción alérgica), puede causar irritación de las vías respiratorias, puede causar lesiones oculares graves.

Cronico: No hay descripcion.

¿Se requiere de evaluaciones médicas adicionales pre ocupacional, periódicas o posterior por los efectos del material peligroso?
NO

¿Se requiere de entrenamiento específico de primeros auxilios sobre los efectos del material peligroso?
Primeros Auxilios

¿Se requiere de antídoto (ante una intoxicación) para el material peligroso?

NO

Material Peligroso Aprobado X Si No

Observaciones: Fecha de aprobación: 01/02/2019
USO DE EPP RECOMENDADO Firma:

MEDIO AMBIENTE
Nombre del evaluador: Fidel Yovani Orós Vicente Fecha de evaluación: 06-02-19
¿Los componentes del Material peligrosos son sustancias Agotadoras de la capa de ozono? NO

Material Peligroso Aprobado X Si No

Observaciones: Evitar la formación de polvo. En caso de penetración en cursos de agua, el Fecha de revisión: 006-02-19
suelo o los desagües, avisar a las autoridades competentes. Firma:

RESPUESTA A EMERGENCIA
Nombre del evaluador: German Torres Sobrino. Fecha de evaluación: 07.02.2019
¿Se requiere de un KIT específico en caso de emergencia? Transporte:
En caso de formacion de polvo utilizar mascara respiratoria, utilizar un medio
mecanico para el recogo del material utilizar contenedores para su eliminacion.
evitar el ingreso a cursos de agua. NFPA
UN
¿Se requiere EPP específico para la respuesta a emergencia? 0
1 0
En caso de incendio utilizar traje estructural y equipo de respiracion autonoma.
En caso de derrame utilizar los epp mencionados por higiene lineas arriba.

Material Peligroso Aprobado X Si No

Observaciones:
Mantener secos y herméticamente cerrados los sacos y guardarlos en un sitio protegido delas
inclemencias atmosféricas. No cuenta con Codigo UN debido que segun HDS no es considerado un Firma:
producto peligroso para el transporte.
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3. APROBACION
LABORATORIO QUÍMICO
Controlador Químico de Sitio: Amanda Davila Ruiz
Material Peligroso Aprobado X Si No
Observaciones: Fecha de aprobación: 26/02/2019
Firma:

Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora. Se
revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
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Hoja de Seguridad
según Directiva 91/155/EEC y Norma ISO 11014-1
(ver instrucciones en Anexo de 93/112/EC)
Construcción

1. IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO Y DE LA EMPRESA

Identificación del producto
Nombre comercial:
SikaGrout 212
Información del Fabricante / Distribuidor
Fabricante / Distribuidor Sika Perú S.A.
Dirección Centro Industrial “Las Praderas de Lurín” S/N Mz. “B” Lote 5 y 6
Código postal y ciudad Lima 16 – Lurín
País Perú
Número de teléfono 618 6060
Telefax 618 6070

2. COMPOSICIÓN / INFORMACIÓN DE LOS COMPONENTES

Descripción Química
Mezcla de cementos, áridos y aditivos

Componentes Peligrosos
Designación según Directiva 67/548/EEC

Concentració Símbolo de
Número CAS Frases R Número EEC
n Peligro
Cemento Portland
25 – 50% Xi 36/37/38,43 266-043-4
65997-15-1

3. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

Identificación de Riesgos de Materiales

Salud: 1 Inflamabilidad: 0 Reactividad :0

Ver capítulo 11 y 12

4. PRIMEROS AUXILIOS
Instrucciones Generales
Facilitar siempre al médico la hoja de seguridad.

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En caso de Inhalación
Si al respirar el polvo se presentan irritaciones, exponer al afectado al aire libre. Si se sienten
molestias, acudir al médico.

En caso de contacto con la Piel

Lavar la zona afectada inmediatamente con agua y jabón. Si persisten los síntomas de irritación,
acudir al médico.
Construcción

En caso de contacto con los Ojos

Lavar los ojos afectados inmediatamente con agua abundante durante 15 minutos. Acudir
inmediatamente al médico.

En caso de Ingestión
No provocar el vómito. Requerir inmediatamente ayuda médica.

5. MEDIDAS DE LUCHA CONTRA INCENDIOS

Medios de extinción adecuados
Elegir los medios de extinción según el incendio rodeante.

Medios de extinción que no deben utilizarse por razones de seguridad

No aplicable

Riesgos específicos que resultan de la exposición a la sustancia, sus productos de

combustión y gases producidos
 Monóxido de carbono (CO)
 Dióxido de carbono (CO2)
 Oxidos de nitrógeno (NOx)

Equipo de protección para el personal de lucha contra incendios

 Usar equipo respiratorio autónomo.

Indicaciones adicionales
 El producto no arde por si mismo.
 Los restos del incendio así como el agua de extinción contaminada, deben eliminarse según
las normas locales en vigor.

6. MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE VERTIDO ACCIDENTAL

Precauciones individuales
 Evitar la formación de polvo.
 En caso de exposición a vapores / polvo / aerosol, usar protección respiratoria.
 Llevar ropa de protección personal.

Medidas de protección del medio ambiente

 En caso de penetración en cursos de agua, el suelo o los desagües, avisar a las autoridades
competentes.

Métodos de limpieza
 Recoger con medios mecánicos.
 Tratar el material recogido según se indica en el apartado “eliminación de residuos”

7. MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO
Manipulación
Indicaciones para manipulación sin peligro
 Ver capítulo 8 / Equipo de protección personal
 Evitar la formación de polvo.
 Usar solamente en áreas bien ventiladas.

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Indicaciones para la protección contra incendio y explosión
No aplicable

Almacenamiento
Exigencias técnicas para almacenes y recipientes
 Mantener secos y herméticamente cerrados los sacos y guardarlos en un sitio protegido de
las inclemencias atmosféricas.
Construcción
Indicaciones para el almacenamiento conjunto
 Mantener alejado de alimentos, bebidas y comida para animales.

Información adicional relativa al almacenamiento

 Proteger del agua y de la humedad del aire.

8. LÍMITES DE EXPOSICIÓN Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Protección personal
Medidas generales de protección e higiene
 No respirar el polvo.
 Prever una ventilación suficiente o escape de gases en el área de trabajo.
 No fumar, ni comer o beber durante el trabajo.
 Lavarse las manos antes de los descansos y después del trabajo.
 Protección preventiva de la piel con pomada protectora.

Protección respiratoria
 Máscara de protección para polvos.

Protección de las manos

 Guantes de goma natural o sintética

Protección de los ojos

 Gafas protectoras.

Protección corporal
 Ropa de trabajo

9. PROPIEDADES FÍSICAS Y QUÍMICAS

Aspecto
Estado Físico Polvo
Color Gris
Olor Inodoro

Datos significativos para la seguridad

Método
Punto de inflamación No aplicable
Presión de vapor a 20°C No aplicable
3
Densidad aparente sin aprox. Compactar Aprox. 1.65 g/cm
pH a 20°C (10g/100ml agua) 12 – 13
Solubilidad en agua a 20°C El producto no es soluble,
reacciona y se endurece
con el agua

10. ESTABILIDAD Y REACTIVIDAD

Materias que deben evitarse / reacciones peligrosas
Posibles reacciones peligrosas con:
 Acidos

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Descomposición térmica y productos de descomposición peligrosos
Utilizando el producto adecuadamente, no se descompone.

11. INFORMACIONES TOXICOLÓGICAS

Sensibilización
Por contacto con la piel:
Es posible la sensibilización / reacción alérgica
Construcción
Pueden observarse reacciones alérgicas en personas sensibles, incluso con concentraciones
muy bajas de productos.
Lo mismo es también válido bajo el límite de exposición fijado.

Experiencia sobre personas

Contacto con la piel
 Irritación

Contacto con los ojos

 Irritación
 Puede causar lesiones oculares irreversibles

Inhalación
 Irritación

Ingestión
 Una pequeña cantidad puede causar perturbaciones considerables en la salud.

12. INFORMACIONES ECOLÓGICAS

Indicaciones adicionales
 No Aplica.

13. ELIMINACIÓN DE RESIDUOS

No desperdicie el producto. Si ha de eliminar el producto, agregar agua y dejar endurecer (el
residuo endurecido es inerte), o bien identifique como residuo especial. Para la disposición final,
tomar contacto con la autoridad competente y/o empresa autorizada de eliminación de residuos.
La eliminación está regulada por la legislación vigente.

14. INFORMACIÓN RELATIVA AL TRANSPORTE

ADR / RID
Información Complementaria
Mercancía no peligrosa

IMO / IMDG
Información Complementaria
Mercancía no peligrosa

IATA / ICAO
Información Complementaria
Mercancía no peligrosa

15. DISPOSICIONES DE CARÁCTER LEGAL

Etiquetado de acuerdo con la Directiva CEE
El producto está clasificado y etiquetado según directivas CE y la legislación nacional
correspondiente.

Componente(s) determinantes(s) del peligro para el etiquetado

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Contiene: Cemento Portland

Símbolo Peligro
Xi Irritante

Frases R
36/37/38 Irrita los ojos, la piel y las vías respiratorias
43 Posibilidad de sensibilización en contacto con la piel
Construcción

Frases S
24 Evítese el contacto con la piel
37 Usense guantes adecuados

16. OTRAS INFORMACIONES

En caso de emergencia recomendamos llamar a:
Alo EsSalud : 472 2300 y/o 0801-10200
Central de Emergencias de los Bomberos: 116 y/o 222 0 222

“La presente Edición anula y reemplaza la Edición Nº5

la misma que deberá ser destruida”

Advertencia:
La información contenida en esta Hoja de Seguridad corresponde a nuestro nivel de conocimiento en el momento de su
publicación. Quedan excluidas todas las garantías. Se aplicarán nuestras Cláusulas Generales de Contratación para la
Venta de Productos de Sika Perú S.A. Por favor, consulte la Hoja Técnica del producto antes de su utilización. Los
usuarios deben remitirse a la última edición de las Hojas de Seguridad de los productos; cuyas copias se entregarán a
solicitud del interesado o a las que pueden acceder en Internet a través de nuestra página web www.sika.com.pe

Aprobado por: GMS

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