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CAPÍTULO
2 Biología
CONTORNO
Química de la radiación Efectos deterministas sobre tejidos y órganos
Efecto directo Efectos a corto plazo
Efectos indirectos Efectos a largo plazo
Cambios en el ADN Factores modificadores
Efectos deterministas y estocásticos Efectos Radioterapia en la cavidad bucal
deterministas sobre las células Razón fundamental
Replicación celular de Efecto sobre los tejidos orales
estructuras intracelulares
R
adiobiología es el estudio de los efectos de las radiaciones ionizantes
en los sistemas vivos. Esta disciplina estudia muchos niveles de
organización dentro de los sistemas biológicos que abarcan amplios
rangos de tamaño y tiempo (Figura 2-1). La interacción inicial entre la radiación
ionizante y la materia ocurre al nivel del electrón dentro de los primeros 10−13
segundos después de la exposición. Estos cambios dan como resultado la
modificación de moléculas biológicas en los siguientes segundos u horas. Los
cambios moleculares pueden provocar alteraciones en células y organismos que
persisten durante horas, décadas y posiblemente generaciones. Estos cambios
pueden provocar lesiones o la muerte.
QUÍMICA DE RADIACIÓN
La radiación actúa sobre los sistemas vivos a través de efectos directos e
indirectos. Cuando la energía de un fotón o electrón secundario ioniza
macromoléculas biológicas, el efecto se denominadirecto. Alternativamente, un
fotón puede ser absorbido por el agua en un organismo, ionizando algunas de
sus moléculas de agua. Los iones resultantes forman radicales libres que
interactúan y producen cambios en las moléculas biológicas. Debido a que se
requieren cambios intermedios que involucran moléculas de agua para alterar
las moléculas biológicas, esta serie de eventos se denominaindirecto.
EFECTO DIRECTO
En efectos directos, moléculas biológicas (RH, donde R es la molécula y H es un
átomo de hidrógeno) absorben energía de la radiación ionizante y forman
radicales libres inestables (átomos o moléculas que tienen un electrón
desapareado en el orbital de valencia). La generación de radicales libres ocurre
en menos de 10−10 segundos después de la interacción con un fotón. Los
radicales libres son extremadamente reactivos y tienen una vida muy corta,
transformándose rápidamente en configuraciones estables por disociación
(ruptura) o reticulación (unión de dos moléculas). Los radicales libres juegan un
papel dominante en la producción de cambios moleculares en moléculas
biológicas.
Producción de radicales libres:
radiación x + RH→R• + H+ + mi-
dieciséis
Efectos deterministas de la irradiación de todo el cuerpo
Síndrome de radiación aguda
Efectos de la radiación en embriones y fetos
Efectos tardíos
Efectos estocásticos
Carcinogénesis
Efectos hereditarios
Destinos de los radicales libres:
• Disociación:
R• → X + Y•
• Reticulación:
R• + S• →RS
Debido a que las moléculas biológicas alteradas difieren estructural y
funcionalmente de las moléculas originales, la consecuencia es un cambio
biológico en el organismo irradiado. Aproximadamente un tercio de los efectos
biológicos de la exposición a los rayos X son el resultado de efectos directos.
EFECTOS INDIRECTOS
Dado que el agua es la molécula predominante en los sistemas biológicos
(alrededor del 70%), con frecuencia participa en las interacciones entre los
fotones de rayos X y las moléculas biológicas. Se produce una serie compleja de
cambios químicos en el agua después de la exposición a la radiación ionizante.
En conjunto, estas reacciones dan como resultado la radiólisis del agua:
radiación x + HO
2 →H• + OH•
Aunque la radiólisis del agua es compleja, en general, el agua se
convierte en gran medida en hidrógeno y radicales libres hidroxilo.
Efectos indirectos son efectos en los que los radicales libres de hidrógeno e
hidroxilo, producidos por la acción de la radiación sobre el agua, interactúan
con moléculas orgánicas. La interacción de radicales libres de hidrógeno e
hidroxilo con moléculas orgánicas da como resultado la formación de radicales
libres orgánicos. Aproximadamente dos tercios del daño biológico inducido por
la radiación son el resultado de efectos indirectos. Tales reacciones pueden
implicar la eliminación de hidrógeno:
RH + OH• →R• + H2O
RH + H• →R• + H2
 CAPITULO 2 Biología 17

Exposicion a la radiación

Incidente
fotón
Ionización
H2O
Efectos directos
H2OH + OH
mi
Efectos indirectos

Lesiones bioquímicas Electrón

Reparación enzimática

Efectos deterministas Efectos estocásticos FIGURA 2-2 Clúster de daño del ADN. Un solo fotón puede causar múltiples ionizaciones en el ADN, lo que resulta en

Daño letal del ADN Daño subletal del ADN un grupo de roturas de doble cadena. En este caso, un fotón incidente causa la ionización de una molécula de agua
Muerte celular Mutación genética y el electrón de retroceso causa un grupo de daños en múltiples sitios en una molécula de ADN. Tal daño de racimo
Función de tejidos y órganos Replicación de células mutadas
es difícil de reparar y se cree que es responsable de la mayor parte de la destrucción de células por radiación,
Ejemplos de Ejemplos de carcinogénesis y efectos hereditarios.
Xerostomía Leucemia
Osteorradionecrosis Cáncer de tiroides
Cataratas Tumores de las glándulas salivales

El desarrollo fetal Trastornos hereditarios

FIGURA 2-1 Resumen de eventos después de la exposición de humanos a radiaciones ionizantes. La ionización
inicial, los efectos directos e indirectos y los cambios moleculares iniciales en las moléculas orgánicas ocurren en
menos de un segundo. La reparación enzimática o el desarrollo de otras lesiones bioquímicas se produce en
minutos u horas. Los efectos deterministas y estocásticos ocurren en una escala de tiempo de meses a décadas a
generaciones.
El OH• Los radicales libres son más importantes que H• en la formación de
radicales libres orgánicos (R•). Los radicales libres orgánicos resultantes son
inestables y se transforman en moléculas alteradas estables como se describe
en la sección anterior sobre efectos directos. Estas moléculas alteradas tienen
diferentes propiedades químicas y biológicas de las moléculas originales.
Los efectos de la radiación son causados principalmente por efectos
directos y la difusión de OH•. Tanto los efectos directos como los indirectos
se completan en 10−5 segundos. El daño resultante puede tardar de horas
a décadas en hacerse evidente.
Cuando hay oxígeno disuelto, como es el caso de los tejidos normales,
también se pueden formar radicales libres de hidroperoxilo:
H• + O2 →HO •2
Los radicales libres de hidroperoxilo contribuyen a la formación de peróxido
de hidrógeno en los tejidos:
HO•2+ H• →H2O2
HO2•+ HO• 2 → O2 + H2O2
Tanto los radicales peroxilo como el peróxido de hidrógeno son
agentes oxidantes y son las principales toxinas producidas en los tejidos
por radiación ionizante. Las reacciones de estos agentes oxidantes con
moléculas orgánicas son otra forma de efectos indirectos.
CAMBIOS EN EL ADN
• Rotura de una o ambas cadenas de ADN
• Reticulación de hebras de ADN dentro de la hélice con otras hebras de
ADN o con proteínas
• Cambio o pérdida de base
• Interrupción de los enlaces de hidrógeno entre cadenas de ADN
Los más importantes de estos tipos de daños son las roturas de una o dos
hebras. La mayoría de las roturas de una sola hebra tienen pocas consecuencias
biológicas porque la hebra rota se repara fácilmente utilizando la segunda
hebra intacta como plantilla. La radiación también puede causar grupos de daño
de doble hebra en el ADN (Figura 2-2). Un grupo se define como dos o más
roturas de doble cadena dentro de dos vueltas de ADN. Se cree que tal rotura de
doble hebra es responsable de la mayor parte de la muerte celular,
carcinogénesis y efectos hereditarios. Un solo fotón puede causar estos grupos
de daños. Cuando los racimos dañados pueden provocar la muerte de células,
es bueno para destruir las células tumorales. Sin embargo, cuando no hay
suficientes grupos para causar la muerte de las células, existe el riesgo de que
induzcan mutaciones que pueden conducir al cáncer.
EFECTOS DETERMINISTICOS Y ESTOCASTICOS
El daño por radiación a los organismos es el resultado de la muerte de un gran
número de células (efectos deterministas) o del daño subletal al genoma de las
células individuales (efectos estocásticos) que da como resultado la formación
de cáncer o una mutación hereditaria. Las diferencias entre los efectos
deterministas y estocásticos se resumen enTabla 2-1. Los efectos deterministas
de la radiación son efectos que se observan cuando la exposición a la radiación
de un órgano o tejido excede un nivel de umbral particular. La gravedad de este
cambio es proporcional a la dosis; una mayor exposición conduce a una mayor
destrucción de células. A dosis por debajo del umbral, el efecto no ocurre. Los
efectos estocásticos son causados por daños al ADN inducidos por radiación
subletal. No tienen un umbral mínimo de causalidad. Cualquier dosis de
radiación tiene el potencial de inducir un efecto estocástico. La probabilidad de
causar un efecto estocástico aumenta a medida que aumenta la dosis de
radiación.
EFECTOS DETERMINISTICOS SOBRE LAS CELULAS

El daño al ácido desoxirribonucleico (ADN) de una célula es la causa ESTRUCTURAS INTRACELULARES

principal de muerte celular inducida por radiación, mutaciones Los efectos de la radiación sobre las estructuras intracelulares son el resultado
hereditarias (genéticas) y formación de cáncer (carcinogénesis). La de cambios inducidos por la radiación en sus macromoléculas. Estos cambios se
radiación produce muchos tipos diferentes de alteraciones en el ADN, que ven como cambios estructurales y funcionales en los orgánulos celulares. Los
incluyen las siguientes: cambios pueden causar la muerte celular.
18 PARTI Cimientos

TABLA 2-1 Comparación de determinista y

Efectos estocásticos de la radiación
GRAMO1

Efectos deterministas Efectos estocásticos Espacio 1

Ejemplos de Mucositis resultante de la Cáncer inducido por radiación

Mitosis
radioterapia dirigida a la
S
cavidad oral
GRAMO2
ADN
Espacio 2
sintético
Formación de cataratas inducida por Efectos hereditarios
período
radiación

Causado por Matanza de muchas células Daño subletal al ADN

Umbral Sí: se requiere suficiente destrucción de No: incluso un fotón podría causar

¿dosis? células para provocar una respuesta un cambio en el ADN que

clínica conduce a un cáncer o FIGURA 2-3 Ciclo celular. Una célula en proliferación se mueve en el ciclo desde la fase de mitosis cuando

efecto hereditario los cromosomas se condensan y son visibles en la brecha 1 (G1) al período de síntesis de ADN (S) a la

brecha 2 (G2) a la siguiente mitosis. Las células son más radiosensibles en el G2 y fase de mitosis, menos
Gravedad de La gravedad de los efectos clínicos La gravedad de los efectos clínicos es
sensible en el G1 fase, y menos sensible durante la última parte de la fase S.
efectos clínicos es proporcional a la dosis; independiente de la dosis;

y dosis cuanto mayor sea la dosis, el respuesta de todo o

mayor el efecto nada: un individuo tiene
efecto o no
+ ADN
Probabilidad de Probabilidad de efecto Frecuencia de efecto
A síntesis
+ Radiografía

teniendo efecto independiente de la dosis; todos proporcional a la dosis; Cuanto

y dosis los individuos muestran efecto mayor sea la dosis, mayor será la

cuando la dosis está por encima posibilidad de tener el efecto

del umbral

+ ADN
Núcleo B + Radiografía
síntesis
Una amplia variedad de datos radiobiológicos indican que el núcleo es mucho
más radiosensible (en términos de letalidad) que el citoplasma, especialmente
en células en división. El sitio sensible en el núcleo es el ADN dentro de los
cromosomas.
FIGURA 2-4 Aberraciones cromosómicas. A, La irradiación de una célula después de la síntesis de ADN da como

Aberraciones cromosómicas
Los cromosomas sirven como marcadores útiles para las lesiones por radiación.
Pueden visualizarse y cuantificarse fácilmente, y la extensión de su daño está
relacionada con la supervivencia celular. Las aberraciones cromosómicas se
observan en las células irradiadas en el momento de la mitosis cuando el ADN
se condensa para formar cromosomas. El tipo de daño que se puede observar
depende de la etapa de la célula en el ciclo celular en el momento de la
irradiación.
Figura 2-3 muestra las etapas del ciclo celular. Si la exposición a la radiación
ocurre después de la síntesis de ADN (es decir, a finales de S o G2 fase), solo un
brazo del cromosoma afectado está roto (aberración cromátida) (Figura 2-4, A).
Sin embargo, si la ruptura inducida por la radiación ocurre antes de que el ADN
se haya replicado (es decir, en G1 o fase S temprana), el daño se ve como una
ruptura en ambos brazos (aberración cromosómica) en la siguiente mitosis (
Figura 2-4, B). La mayoría de las roturas simples se reparan mediante procesos
biológicos y no se reconocen.Figura 2-5
ilustra varias formas comunes de aberraciones cromosómicas que
resultan de una reparación incorrecta. Formación de anillos (Figura 2-5, A)
y dicéntricos (Figura 2-5, B) es letal porque la célula no puede completar la
mitosis. Translocaciones (Figura 2-5, C) dan como resultado una
distribución desigual del material de cromatina a las células hijas y pueden
evitar que se complete una mitosis posterior. Se han detectado
aberraciones cromosómicas en linfocitos de sangre periférica de pacientes
expuestos a procedimientos de diagnóstico médico. Además, el
resultado una aberración de un solo brazo (cromátida). B, La irradiación antes de la síntesis de ADN da como
resultado una aberración de doble brazo (cromosoma) porque el daño se replica en la siguiente fase S y se vuelve
visible en la siguiente fase de mitosis.
los supervivientes de los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki
han demostrado aberraciones cromosómicas en los linfocitos circulantes
más de dos décadas después de la exposición a la radiación. La frecuencia
de las aberraciones es generalmente proporcional a la dosis de radiación
recibida.
REPLICACIÓN CELULAR
La radiación es especialmente dañina para los sistemas celulares que se dividen
rápidamente, como la piel y la mucosa intestinal, y los tejidos hematopoyéticos (
Tabla 2-2). La irradiación de tales poblaciones de células provoca una reducción
del tamaño del tejido irradiado como resultado del retraso mitótico (inhibición
de la progresión de las células a través del ciclo celular) y la muerte de las
células reproductivas (normalmente durante la mitosis). Los tres mecanismos de
muerte reproductiva son daño al ADN, efecto espectador y apoptosis.
Daño en el ADN
La muerte celular es causada por daño al ADN, que causa aberraciones
cromosómicas que hacen que la célula muera durante las primeras

TABLA 2-2 Radiosensibilidad relativa de varias células
Elevado
Caracteristicas Dividir regularmente
Futuros mitóticos largos
Sufren poca o ninguna diferenciación entre mitosis
Ejemplos de Células madre espermatogénicas y eritroblásticas
Células basales de la mucosa oral
A Las células dañadas por la radiación liberan a su entorno inmediato
B sus vecinas y condensan la cromatina nuclear. Este patrón característico,
C dado de muerte celular cuando se usan múltiples fracciones (p. Ej., En
D mi
FIGURA 2-5 Aberraciones cromosómicas. A, Formación de anillo más fragmento acéntrico.
B, Formación dicéntrica. C, Translocación. D y MI, Intercambio tetracéntrico e intercambio de cromátidas (flechas)
teniendo lugar en Trandescantia, una planta perenne del Nuevo Mundo que tiene una pequeña cantidad de
cromosomas grandes. (D y MI, Cortesía del Dr. M. Miller, Rochester, NY.)
mitosis después de la irradiación. La tasa de replicación celular en varios tejidos
y, por tanto, la tasa de muerte reproductiva, explica la diferente
radiosensibilidad de los tejidos. Cuando se irradia una población de células que
se dividen lentamente, se requieren dosis más grandes e intervalos de tiempo
más largos para la inducción de efectos deterministas que cuando se trata de
un sistema celular que se divide rápidamente.
CAPITULO 2 Biología 19
Intermedio Bajo
Dividir ocasionalmente en respuesta a la demanda de más células. Altamente diferenciado
Cuando son maduros son incapaces de dividir
Fibroblastos de células endoteliales Neuronas
vasculares Células musculares estriadas
Células de las glándulas salivales acinares y ductales Células epiteliales escamosas
Células parenquimatosas de hígado, riñón y tiroides Eritrocitos
Efecto del espectador
moléculas que matan a las células cercanas. Este efecto de espectador
puede causar aberraciones cromosómicas, muerte celular, mutaciones
genéticas y carcinogénesis.
Apoptosis
La apoptosis, también conocida como muerte celular programada, ocurre
durante la embriogénesis normal. Las células se redondean, se alejan de
que es diferente de la necrosis, puede ser inducido por radiación tanto en
el tejido normal como en algunos tumores. La apoptosis es
particularmente común en tejidos hematopoyéticos y linfoides.
Recuperación
La recuperación celular del daño del ADN y el efecto espectador implica la
reparación enzimática de las roturas de una sola hebra del ADN. Debido a
esta reparación, se requiere una dosis total más alta para lograr un grado
radioterapia) que cuando se administra la misma dosis total en una sola
exposición breve. El daño a ambas cadenas de ADN en el mismo sitio suele
ser letal para la célula.
EFECTOS DETERMINISTAS EN TEJIDOS
Y ÓRGANOS
La radiosensibilidad de un tejido u órgano se mide por su respuesta a la
irradiación. La pérdida de una cantidad moderada de células no afecta la
función de la mayoría de los órganos. Sin embargo, con la pérdida de un
gran número de células, todos los organismos afectados muestran un
resultado observable. La gravedad de este cambio depende de la dosis y,
por tanto, de la cantidad de células perdidas. La siguiente discusión se
refiere al efecto de la irradiación de tejidos y órganos cuando la exposición
se restringe a un área pequeña, como en la radioterapia. Dosis
comparables para todo el animal pueden provocar la muerte por daño a
los sistemas más sensibles a la radiación.
EFECTOS A CORTO PLAZO
Los efectos a corto plazo de la radiación en un tejido (efectos observados en los
primeros días o semanas después de la exposición) están determinados
principalmente por la sensibilidad de sus células parenquimatosas. Cuando los
tejidos en proliferación continua (p. Ej., Médula ósea, membranas mucosas
orales) se irradian con una dosis moderada, las células se pierden
principalmente por muerte reproductiva, efecto espectador y apoptosis. El
grado de pérdida de células depende del daño a las reservas de células madre y
de la tasa de proliferación de la población celular. Los efectos de la irradiación.
20 PARTI Cimientos
en dichos tejidos se hace evidente rápidamente como una reducción en el
número de células maduras en la serie. Los tejidos compuestos por células
que rara vez o nunca se dividen (p. Ej., Neuronas o músculos) muestran
poca o ninguna hipoplasia inducida por radiación a corto plazo. Las
radiosensibilidades relativas de varios tejidos y órganos se muestran en
Recuadro 2-1.
EFECTOS A LARGO PLAZO
Los efectos deterministas a largo plazo de la radiación en tejidos y órganos
(observados meses y años después de la exposición) son la pérdida de células
parenquimatosas y el reemplazo por tejido conectivo fibroso. Estos cambios son
causados por la muerte reproductiva de las células en replicación y por daño a
la vasculatura fina. El daño a los capilares conduce al estrechamiento y eventual
obliteración de las luces vasculares. Esto perjudica el transporte de oxígeno,
nutrientes y productos de desecho y da como resultado la muerte de todos los
tipos de células que dependen de este suministro vascular. Así, tanto las células
parenquimatosas en división (radiosensibles) como las no divididas
(radiorresistentes) son reemplazadas por tejido conectivo fibroso, una
fibroatrofia progresiva del tejido irradiado.
FACTORES MODIFICADORES
La respuesta de las células, tejidos y órganos a la irradiación depende de
las condiciones de exposición y del entorno celular.
Dosis
La gravedad del daño determinista observado en los tejidos u órganos
irradiados depende de la cantidad de radiación recibida. A menudo existe
una dosis umbral clínica por debajo de la cual no se observan efectos
adversos. En todos los individuos que reciben dosis por encima del nivel
umbral, la cantidad de daño es proporcional a la dosis.
Tasa de dosis
El término tasa de dosis indica la tasa de exposición. Por ejemplo, se puede
administrar una dosis total de 5 Gy a una tasa de dosis alta (1 Gy / min) o una
tasa de dosis baja (1 mGy / min). La exposición de sistemas biológicos a una
dosis dada a una tasa de dosis alta causa más daño que la exposición a la
misma dosis total administrada a una tasa de dosis más baja. Cuando los
organismos están expuestos a tasas de dosis más bajas, existe una mayor
oportunidad de reparar el daño, lo que resulta en un daño neto menor. Aunque
la dosis de las exposiciones de diagnóstico es baja, se administran a una tasa de
dosis alta en comparación con la exposición de fondo natural.
Oxígeno
La radiorresistencia de muchos sistemas biológicos aumenta en un
factor de 2 o 3 cuando la exposición se realiza con oxígeno reducido
(hipoxia). El mayor daño celular sufrido en presencia de oxígeno es
CUADRO 2-1 Radiosensibilidad relativa
de varios órganos
Elevado Intermedio Bajo
Órganos linfoides Vasculatura fina Neuronas
Médula ósea Cartílago en crecimiento Músculo
Testículos Hueso en crecimiento
Intestinos Glándulas salivales
Membranas mucosas Pulmones
Riñón
Hígado
relacionado con las cantidades aumentadas de radicales libres de peróxido de
hidrógeno e hidroperoxilo formados (descritos anteriormente). Esto es importante
desde el punto de vista clínico porque la oxigenoterapia hiperbárica se puede utilizar
durante la radioterapia de tumores que tienen células hipóxicas.
Transferencia de energía lineal
En general, la dosis requerida para producir un cierto efecto biológico se reduce
a medida que aumenta la transferencia de energía lineal (LET) de la radiación.
Las radiaciones de LET más altas (p. Ej., Partículas α) son más eficientes para
dañar los sistemas biológicos porque su alta densidad de ionización es más
probable que los rayos X para inducir la rotura de doble hebra en el ADN. Las
radiaciones de LET bajas, como los rayos X, depositan su energía de manera
más dispersa o uniforme en el absorbedor y, por lo tanto, es más probable que
causen la rotura de una sola hebra y menos daño biológico.
RADIOTERAPIA EN LA CAVIDAD ORAL
RAZÓN FUNDAMENTAL
La cavidad oral está expuesta a grandes dosis de radiación cuando se usa
radioterapia para tratar el cáncer oral, generalmente carcinoma de células
escamosas. La radioterapia para lesiones malignas en la cavidad bucal
suele estar indicada cuando la lesión es radiosensible, avanzada o
profundamente invasiva y no puede abordarse quirúrgicamente. El
tratamiento combinado quirúrgico y radioterapéutico a menudo
proporciona un tratamiento óptimo. La quimioterapia se combina cada
vez más con radioterapia y cirugía.
El tratamiento con radiación se administra tantas pequeñas dosis diarias
(fracciones). Tal fraccionamiento de la dosis total de rayos X proporciona una
mayor destrucción del tumor de lo que es posible con una dosis única grande. El
fraccionamiento también permite una mayor reparación celular de los tejidos
normales circundantes que están inevitablemente expuestos. El
fraccionamiento también aumenta la tensión media de oxígeno en un tumor
irradiado, lo que hace que las células tumorales sean más radiosensibles. Esto
resulta de matar las células tumorales que se dividen rápidamente y encoger la
masa tumoral después de las primeras fracciones, lo que reduce la distancia que
el oxígeno debe difundirse desde la vasculatura fina a través del tumor para
llegar a las células tumorales viables restantes.
EFECTO SOBRE LOS TEJIDOS ORALES
Las siguientes secciones describen las complicaciones (efectos deterministas) de
un ciclo de radioterapia en el tejido normal de la cavidad oral (Figura 2-6). Por lo
general, se administran 2 Gy al día para una exposición semanal de 10 Gy. El
curso de radioterapia continúa durante 6 a 7 semanas hasta que se administra
un total de 60 a 70 Gy. En los últimos años, se ha utilizado una nueva técnica
tridimensional llamada radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para
controlar la distribución de la dosis con alta precisión, minimizando la
exposición a los tejidos normales adyacentes. Los efectos que se describen en la
siguiente sección son el resultado únicamente de exposiciones terapéuticas, no
de los niveles mucho más bajos de radiación utilizados para las imágenes de
diagnóstico.
Membrana mucosa oral
La membrana mucosa oral contiene una capa basal compuesta de células
madre radiosensibles que se dividen rápidamente. Cerca del final de la
segunda semana de terapia, cuando algunas de estas células mueren, las
membranas mucosas comienzan a mostrar áreas de enrojecimiento e
inflamación (mucositis). A medida que continúa la terapia, la membrana
mucosa irradiada comienza a separarse del tejido conectivo subyacente,
con la formación de una pseudomembrana de color blanco a amarillo (la
capa epitelial descamada) (Figura 2-7). Al final de la terapia, la mucositis
suele ser más grave, el malestar es máximo y
 CAPITULO 2 Biología 21

Dosis de radiación (Gy)

0 20 40 60 Papilas gustativas

Las papilas gustativas son sensibles a la radiación. Las dosis en el rango

Pérdida del gusto
terapéutico causan una extensa degeneración de la arquitectura histológica
normal de las papilas gustativas. Los pacientes a menudo notan una pérdida de
Mucositis la agudeza del gusto durante la segunda o tercera semana de radioterapia. Los
sabores amargos y ácidos se ven más afectados cuando se irradian los dos
tercios posteriores de la lengua, y los sabores salados y dulces se ven más
Complicaciones

Hiposalivación
afectados cuando se irradia el tercio anterior de la lengua. La agudeza del gusto
generalmente disminuye en un factor de 1000 a 10,000 durante el curso de la
Caries por radiación
radioterapia. Las alteraciones en la saliva pueden explicar en parte esta
reducción, que puede proceder a un estado de insensibilidad virtual. La pérdida
Trismo del gusto es reversible y la recuperación toma de 60 a 120 días.

Glándulas salivales
Susceptibilidad a la osteorradionecrosis
Las glándulas salivales mayores a veces están inevitablemente expuestas
a 20 a 30 Gy durante la radioterapia para el cáncer en la cavidad oral o la
0123456 10 14 18 32 64110 semanas orofaringe. El componente parenquimatoso de las glándulas salivales es
Durante radiosensible (las glándulas parótidas más que las glándulas
Después de la radioterapia
radioterapia
submandibulares o sublinguales). Por lo general, se observa una pérdida
FIGURA 2-6 Complicaciones bucales. Evolución típica de las complicaciones observadas durante y después de un marcada y progresiva de saliva en las primeras semanas después del inicio
curso de radioterapia en la cabeza y el cuello. El área sombreada en las primeras 6 semanas representa la dosis de la radioterapia. El grado de flujo reducido depende de la dosis y puede
acumulada. El sombreado dentro de las barras indica la gravedad de la complicación. Nótese la recuperación del llegar a ser esencialmente cero a 60 Gy. La boca se vuelve seca
gusto y la curación de la mucositis. Los cambios que persisten después de 2 años plantean riesgos de por vida.( (xerostomía) y sensible, y la deglución es difícil y dolorosa. Desde el punto
Adaptado de Kielbassa AM, Hinkelbein W, Hellwig E, et al: Radiation-related damage to dentition, Lancet de vista histológico, puede producirse una respuesta inflamatoria aguda
Oncol 7: 326–335, 2006.) poco después del inicio de la terapia, que afecta particularmente a los
acinos serosos. En los meses posteriores a la irradiación, la respuesta
inflamatoria se vuelve más crónica,Figura 2-8). La pérdida de acinos
productores de saliva da como resultado xerostomía. Los pacientes con
irradiación de ambas glándulas parótidas tienen más probabilidades de
quejarse de boca seca y dificultad para masticar y tragar que los pacientes
con irradiación unilateral. Hay varios sustitutos de la saliva disponibles
para ayudar a restaurar la función. El uso de radioterapia de intensidad
modulada ha ayudado a preservar las glándulas salivales contralaterales y
así minimizar la pérdida de función salival.

El volumen reducido de saliva en pacientes que reciben radioterapia

FIGURA 2-7 Mucositis del paladar duro y blando. Este paciente se encuentra al final de un ciclo
de radioterapia y muestra una respuesta inflamatoria en la mucosa oral y áreas de
pseudomembrana blanca, áreas donde el epitelio oral se separó del tejido conectivo
subyacente.
la ingesta de alimentos es difícil. Una buena higiene bucal minimiza las infecciones. Es
posible que se requieran anestésicos tópicos a la hora de las comidas. Infección
secundaria por levaduras porCandida albicans es una complicación común y puede
requerir tratamiento.
Una vez completada la irradiación, la mucosa comienza a cicatrizar
que incluye las glándulas salivales mayores se altera de lo normal. Debido
a que las células serosas son más radiosensibles que las células mucosas,
la saliva residual es más viscosa de lo habitual. El pequeño volumen de
saliva viscosa que se secreta generalmente tiene un valor de pH 1 unidad
por debajo de lo normal (es decir, un promedio de 5,5 en pacientes
irradiados en comparación con 6,5 en individuos no expuestos). Este pH es
lo suficientemente bajo como para iniciar la descalcificación del esmalte
normal. Además, la capacidad amortiguadora de la saliva disminuye hasta
en un 44% durante la radioterapia. Si se conservan algunas porciones de
las glándulas salivales mayores, la sequedad de la boca suele remitir en 6
a 12 meses debido a la hipertrofia compensadora del tejido residual de las
glándulas salivales. Es poco probable que la reducción del flujo salival que
persista más de un año muestre una recuperación significativa. Los
pacientes con xerostomía persistente suelen tomar sorbos frecuentes de
agua que llevan consigo.
Dientes

rápidamente. Por lo general, la curación se completa alrededor de los 2 meses.
Sin embargo, la membrana mucosa tiende posteriormente a volverse atrófica,
delgada y relativamente avascular. Esta atrofia a largo plazo es el resultado de la
fibrosis del tejido conectivo subyacente. Estos cambios atróficos complican el
uso de la prótesis porque pueden causar ulceraciones orales del tejido
comprometido. Las úlceras también pueden resultar de la necrosis por
radiación o la recurrencia del tumor. Es posible que se requiera una biopsia para
hacer la diferenciación.
Los niños que reciben radioterapia en los maxilares pueden presentar defectos
en la dentición permanente, como retraso en el desarrollo de la raíz, dientes
enanos o incapacidad para formar uno o más dientes (Figura 2-9). Si la
exposición precede a la calcificación, la irradiación puede destruir la yema del
diente. La irradiación después de que ha comenzado la calcificación puede
inhibir la diferenciación celular, causando malformaciones y deteniendo el
crecimiento general. Tal exposición puede retrasar o abortar la formación de
raíces, pero el mecanismo eruptivo de los dientes es relativamente radiación.
22 PARTI Cimientos

B C

FIGURA 2-8 Efectos de la radiación en la glándula salival parótida humana. A, Glándula normal que muestra principalmente células glandulares serosas (violetas) con

conductos y adipocitos ocasionales (transparentes). B, Glándula 6 meses después de la exposición a la radioterapia. Nótese la pérdida de acinos y la presencia de células

inflamatorias crónicas (oscuras).C, Glándula 1 año después de la exposición a la radioterapia. Nótese la pérdida de acinos, fibrosis extensa (rosa) y células inflamatorias

persistentes (oscuras).

resistente. Los dientes irradiados con formación de raíces alterada suelen
erupcionar, incluso si están desarraigados. En general, la gravedad del daño
depende de la dosis.
Caries por radiación
La caries por radiación es una forma desenfrenada de caries dental que puede
ocurrir en personas que reciben un ciclo de radioterapia que incluye la
exposición de las glándulas salivales. Los pacientes que reciben radioterapia
dirigida a las estructuras orales tienen aumentos enStreptococcus mutans,
Lactobacillus, y Candida. La caries es el resultado de cambios en las glándulas
salivales y la saliva, que incluyen flujo reducido, pH reducido, capacidad
amortiguadora reducida, viscosidad aumentada y flora alterada. La saliva
residual en individuos con xerostomía también tiene una baja concentración de
Ca2+ ion; esto da como resultado una mayor solubilidad de la estructura del
diente y una menor remineralización. Debido a la acción limpiadora reducida o
ausente de la saliva normal, los desechos se acumulan rápidamente. También
existe una creciente evidencia de que la radiación tiene efectos directos en los
dientes que los hacen más propensos a romperse con descamación del esmalte,
particularmente en áreas de carga oclusal o estrés, como en las regiones incisal,
cúspide y cervical de los dientes. La destrucción se observa con dosis superiores
principalmente el cemento y la dentina en la región cervical. Estas lesiones
pueden progresar alrededor de los dientes de forma circunferencial y provocar
la pérdida de la corona. El tercer tipo aparece como una pigmentación oscura de
toda la corona. Los bordes incisales pueden estar muy desgastados. En algunos
pacientes se desarrollan combinaciones de todas estas lesiones. La ubicación, el
curso rápido y el ataque generalizado distinguen la caries por radiación.
También hay evidencia de que es más probable que la caries por radiación
produzca lesiones inflamatorias periapicales (verCapítulo 20) si el hueso
periapical recibió una dosis alta de radiación.
El mejor método para reducir la caries por radiación es la aplicación diaria
de un gel de fluoruro de sodio neutro al 1% tópico viscoso en bandejas
aplicadoras hechas a medida. Los mejores resultados se obtienen mediante una
combinación de procedimientos dentales restauradores, una excelente higiene
bucal, una dieta restringida en alimentos cariogénicos y aplicaciones tópicas de
fluoruro de sodio. La cooperación del paciente para mantener la higiene bucal
es extremadamente importante porque la caries por radiación es una amenaza
de por vida. Los dientes con caries macroscópica o afectación periodontal a
menudo se extraen antes de la irradiación.
Hueso

a 30 Gy y es pronunciada cuando los dientes reciben más de 60 Gy.
Clínicamente, existen tres tipos de caries por radiación. Las más comunes
son las lesiones superficiales diseminadas que atacan las superficies bucal,
oclusal, incisal y palatina (Figura 2-10). Otro tipo involucra
El tratamiento de los cánceres en la región oral a menudo incluye la
irradiación de la mandíbula o el maxilar. El daño primario al hueso maduro
resulta del daño inducido por la radiación en la vasculatura del periostio y
el hueso cortical, que normalmente ya son escasos. La radiación también
actúa destruyendo los osteoblastos y, en menor medida,
 CAPITULO 2 Biología 23

FIGURA 2-9 Anomalías dentales tras radioterapia en dos pacientes. La primera paciente, una niña de 9 años que recibió 35 Gy a los 4 años debido a la enfermedad de

Hodgkin, tenía un retraso en el crecimiento severo de las raíces incisivas con cierre prematuro de los ápices a los 8 años.(A) y retraso en el desarrollo de las coronas de los

segundos premolares mandibulares con retraso en el crecimiento de las raíces del incisivo mandibular, caninos y premolares a los 9 años (B). El segundo paciente(C), un

niño de 10 años que recibió 41 Gy en los maxilares a la edad de 4 años, tenía un retraso grave en el desarrollo de la raíz de todos los dientes permanentes con un molar

temporal normal. (A y B, Cortesía del Sr. PN Hirschmann, Leeds, Reino Unido; C, Cortesía del Dr. James Eischen, San Diego, CA.)

osteoclastos. Además, el endostio se vuelve atrófico, mostrando una falta

de actividad osteoblástica y osteoclástica. El grado de mineralización
puede reducirse, provocando fragilidad. Por lo general, la mucosa oral se
rompe con la exposición del hueso subyacente. Esta condición se
denominaosteorradionecrosis. Es la complicación clínica más grave que se
presenta en el hueso después de la irradiación. La disminución de la
vascularización de la mandíbula hace que sea fácilmente infectada por
microorganismos de la cavidad bucal. Esta infección ósea puede resultar
de la rotura de la mucosa oral inducida por la radiación, de daño mecánico
a la membrana mucosa oral debilitada, como por una llaga en la
dentadura postiza o extracción de un diente, a través de una lesión
periodontal o por caries por radiación. Esta infección puede causar una
herida que no cicatriza en el hueso irradiado que se trata con
desbridamiento con diversos grados de éxito (Figura 2-11). Es más común
en la mandíbula que en el maxilar, probablemente debido a la mayor
irrigación vascular del maxilar y al hecho de que la mandíbula se irradia
con mayor frecuencia. Cuanto mayor sea la dosis de radiación absorbida FIGURA 2-10 Caries por radiación. Nótese la gran pérdida de estructura en la superficie oclusal de los

por el hueso, especialmente más de 60 Gy, la dientes mandibulares como resultado de la xerostomía inducida por radiación.
24 PARTI Cimientos
mayor riesgo de osteorradionecrosis. El riesgo también es mayor en
presencia de enfermedad odontogénica o periodontal y en personas
con mala higiene bucal o dentaduras postizas mal ajustadas. Los
pacientes con osteorradionecrosis también suelen tener muchas
otras complicaciones, como trismo, pérdida del gusto, dificultad para
tragar y xerostomía.
Los pacientes deben ser remitidos para atención dental antes de someterse
a un ciclo de radioterapia para minimizar la caries por radiación y la
osteorradionecrosis. La caries por radiación se puede minimizar restaurando
todas las lesiones cariosas antes de la radioterapia e iniciando técnicas
preventivas de buena higiene bucal y fluoruro tópico diario. El riesgo de
osteorradionecrosis e infección se puede minimizar extrayendo los dientes con
caries extensa o con un soporte periodontal deficiente (dejando que las heridas
de extracción cicatricen de 2 a 3 semanas antes de comenzar la radioterapia) y
ajustando las dentaduras postizas para minimizar el riesgo de llagas en las
dentaduras postizas. Siempre que sea posible, debe evitarse la extracción de
dientes después de la irradiación.
A
FIGURA 2-11 Osteorradionecrosis. A, Área de la mandíbula expuesta después de la radioterapia. Nótese la pérdida
de mucosa oral.(flechas). B, Destrucción de hueso irradiado como resultado de una infección.
Los pacientes que han recibido radioterapia a menudo requieren un
examen radiográfico para complementar los exámenes clínicos. Las
radiografías son especialmente importantes para detectar la caries a
tiempo. La cantidad de radiación de tales exposiciones diagnósticas es
insignificante en comparación con la cantidad recibida durante la terapia y
no debe servir como motivo para aplazar las radiografías. Sin embargo,
siempre que sea posible, es deseable evitar tomar radiografías durante los
primeros 6 meses después de completar la radioterapia para evitar dañar
la membrana mucosa por el sensor.
Musculatura
La radiación puede causar inflamación y fibrosis, lo que resulta en contractura y
trismo en los músculos de la masticación. Los músculos maseteros o
pterigoideos suelen estar afectados. La restricción en la apertura de la boca
generalmente comienza aproximadamente 2 meses después de que se
completa la radioterapia y progresa a partir de entonces. Un programa de
ejercicios puede resultar útil para aumentar la distancia de apertura.
EFECTOS DETERMINISTAS DE LA
IRRADIACION EN TODO EL CUERPO
SÍNDROME DE RADIACIÓN AGUDA
El síndrome de radiación aguda es un conjunto de signos y síntomas que
experimentan las personas después de una breve exposición de todo el cuerpo
a la radiación (Tabla 2-3). La información sobre este síndrome proviene de
experimentos con animales y exposiciones humanas a la radioterapia médica,
las explosiones de una bomba atómica en 1945 y accidentes de radiación como
el de Chernobyl en 1986.
Período prodrómico
Dentro de los primeros minutos a horas después de la exposición a la
irradiación de todo el cuerpo de aproximadamente 1,5 Gy, un individuo
puede tener anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, debilidad y fatiga. Estos
primeros síntomas constituyen el período prodrómico del síndrome de
radiación aguda. Cuanto mayor sea la dosis, más rápido será el inicio y
mayor será la gravedad de los síntomas.
Periodo latente
Después de la reacción prodrómica viene un período de latencia, durante el cual la
persona expuesta no muestra signos o síntomas de enfermedad por radiación. La
extensión del período de latencia también está relacionada con la dosis, y dura horas o
días después de exposiciones supraletales (aproximadamente> 5 Gy) hasta unas pocas
semanas después de exposiciones de aproximadamente 2 Gy.
Síndrome hematopoyético
Las exposiciones de cuerpo entero de 2 a 7 Gy causan daño a las células madre
hematopoyéticas mitóticamente activas en la médula ósea y el bazo.
TABLA 2-3 Síndrome de radiación aguda
Dosis (Gy) Manifestación
1-2 Síntomas prodrómicos
2-4 Síntomas hematopoyéticos leves
4-7 Síntomas hematopoyéticos graves
7-15 Síntomas gastrointestinales
50
Síntomas cardiovasculares y del sistema nervioso central

100
80 Eritrocitos
Porcentaje de celdas de control
60
Plaquetas
40
20 Granulocitos
Linfocitos
0
0 5 10 15
Tiempo después de la exposición a la radiación (días)
FIGURA 2-12 Efectos de la radiación en las células sanguíneas. La exposición de todo el cuerpo inhibe la replicación
de los precursores de células madre sanguíneas en la médula ósea. Esto inhibe el reemplazo de células circulantes.
Como resultado, la duración de la supervivencia de las células circulantes está determinada en gran medida por su
tiempo de vida en circulación. En este caso, el daño de la médula ósea es incompleto y la recuperación es evidente
después de 1 a 2 semanas.
Las dosis en este rango provocan una rápida disminución del número de
granulocitos, plaquetas y, finalmente, eritrocitos circulantes (Figura 2-12).
Aunque los granulocitos, plaquetas y eritrocitos circulantes maduros son
células radiorresistentes que no se replican, su escasez en la sangre
periférica después de la irradiación refleja la radiosensibilidad de sus
precursores. Los granulocitos, con vida corta en circulación, se caen en
pocos días, mientras que los glóbulos rojos, con vida larga en circulación,
se caen lentamente.
Los signos clínicos del síndrome hematopoyético incluyen infección (por
linfopenia y granulocitopenia), hemorragia (por pérdida de plaquetas) y anemia
(por depleción de eritrocitos). La probabilidad de muerte es baja después de
exposiciones en el extremo inferior de este rango, pero mucho mayor en el
extremo superior. Cuando la muerte es el resultado del síndrome
hematopoyético, generalmente ocurre de 10 a 30 días después de la irradiación.
Síndrome gastrointestinal
Síndrome gastrointestinal es causada por exposiciones de todo el cuerpo
de 7 a 15 Gy. Las exposiciones en este rango causan un daño extenso al
sistema gastrointestinal además del daño hematopoyético descrito
anteriormente. La exposición en este intervalo de dosis provoca una lesión
considerable en las células epiteliales basales de rápida proliferación de
las vellosidades intestinales y conduce a una rápida pérdida de la capa
epitelial de la mucosa intestinal. Debido a la superficie mucosa desnuda,
hay pérdida de plasma y electrolitos, pérdida de la absorción intestinal
eficaz y ulceración del revestimiento de la mucosa con hemorragia en los
intestinos. Estos cambios son responsables de la diarrea, la deshidratación
y la pérdida de peso. Las bacterias intestinales endógenas invaden
fácilmente la superficie desnuda y producen septicemia.
Aproximadamente en el momento en que el daño en desarrollo al sistema
gastrointestinal alcanza un máximo, el efecto de la depresión de la médula ósea
comienza a manifestarse. El resultado es una marcada disminución de las
defensas del organismo contra las infecciones bacterianas y una disminución de
la eficacia del mecanismo de coagulación. Los efectos combinados del daño a
estos sistemas de células madre hematopoyéticas y gastrointestinales causan la
muerte en 2 semanas por pérdida de líquidos y electrolitos, infección y
posiblemente deterioro nutricional. Del personal de la planta y los bomberos en
el accidente de Chernobyl, 28 murieron en el primer
CAPITULO 2 Biología 25
pocos meses de desarrollo del síndrome hematopoyético o
gastrointestinal.
Síndrome del sistema nervioso central y cardiovascular
Las exposiciones superiores a 50 Gy suelen causar la muerte en 1 o 2 días.
Los pocos humanos que han estado expuestos a este nivel mostraron un
colapso del sistema circulatorio con una caída precipitada de la presión
arterial en las horas anteriores a la muerte. La autopsia reveló necrosis del
músculo cardíaco. Las víctimas también pueden presentar estupor
intermitente, falta de coordinación, desorientación y convulsiones que
sugieren un daño extenso del sistema nervioso. Aunque el mecanismo
exacto no se comprende completamente, estos últimos síntomas
probablemente sean el resultado de daños en las neuronas y la
vasculatura fina del cerebro.
20 25
Manejo del síndrome de radiación aguda
Los problemas clínicos que se presentan rigen el tratamiento de diferentes
formas de síndrome de radiación aguda. Los antibióticos están indicados
cuando disminuye el recuento de granulocitos. La reposición de líquidos y
electrolitos se utiliza según sea necesario. Las transfusiones de sangre total se
utilizan para tratar la anemia y se pueden administrar plaquetas para detener el
sangrado.
EFECTOS DE LAS RADIACIONES EN EMBRIONES Y FETOS
Los efectos de la radiación en embriones y fetos humanos se han
estudiado en animales, mujeres expuestas a radiación diagnóstica o
terapéutica durante el embarazo y mujeres expuestas a la radiación de las
bombas atómicas lanzadas en Hiroshima y Nagasaki. Los embriones y
fetos son considerablemente más radiosensibles que los adultos porque la
mayoría de las células embrionarias son relativamente indiferenciadas y
rápidamente mitóticas.
Se cree que exposiciones de 1 a 3 Gy durante los primeros días
después de la concepción causan la muerte indetectable del embrión
porque muchos de estos embriones no se implantan en la pared uterina.
El período de organogénesis, cuando se forman los principales sistemas
de órganos, es de 3 a 8 semanas después de la concepción. Las anomalías
más comunes entre los niños japoneses expuestos al comienzo de la
gestación fueron un crecimiento reducido que persistió durante toda la
vida y una circunferencia de la cabeza reducida (microcefalia), a menudo
asociada con retraso mental. Otras anomalías incluyeron tamaño pequeño
al nacer, cataratas, malformaciones genitales y esqueléticas y
microftalmia. El período de máxima sensibilidad del cerebro es de 8 a 15
semanas después de la concepción. Estos efectos son de naturaleza
determinista y se cree que tienen un umbral de aproximadamente 0,1 Gy.
Esta dosis umbral es 400 veces mayor que la exposición fetal de un
examen dental (0,25 mGy de un examen de boca completa cuando se usa
un delantal plomado). En comparación, la dosis para un embrión y un feto
de la radiación de fondo natural es de aproximadamente 2250 mGy
durante los 9 meses de gestación.
Se ha demostrado que la radiación aumenta la probabilidad de
leucemia y otros tipos de cáncer (ver más adelante) durante la infancia de
las personas expuestas en el útero. Se supone que los embriones y fetos
tienen aproximadamente el mismo riesgo de efectos cancerígenos que los
niños (aproximadamente tres veces el de la población en su conjunto). No
se conoce un umbral para la leucemia u otros cánceres. Debido a estas
consideraciones, es importante considerar los efectos sobre el embrión y
el feto al solicitar radiografías dentales para una paciente embarazada. Se
recomienda diferir la obtención de imágenes opcionales hasta el final del
embarazo (p. Ej., Aletas de mordida solo indicadas por el tiempo
transcurrido desde el examen anterior), pero realizar radiografías cuando
exista una indicación específica basada en la historia clínica o los hallazgos
clínicos de la paciente.
26 PARTI Cimientos

resultado de una lesión por explosión o quemadura o del síndrome de radiación

EFECTOS TARDÍOS
Se han encontrado numerosos efectos deterministas tardíos en los
supervivientes del bombardeo atómico de Hiroshima y Nagasaki.
Crecimiento y desarrollo
Los niños expuestos a los bombardeos mostraron un deterioro del crecimiento
y el desarrollo, incluida la reducción de la altura, el peso y el desarrollo
esquelético. Cuanto más joven era el individuo en el momento de la exposición,
más pronunciados eran los efectos.
Cataratas
El umbral para la inducción de cataratas (opacidades en el cristalino
del ojo) no está claro, pero ahora se cree que está en el rango de
0,5 Gy. Aunque estas cataratas son clínicamente detectables, la
mayoría de las personas afectadas desconocen su presencia. Aunque
las exposiciones del ojo por radiografía dental son bastante
pequeñas, deben evitarse cuando sea posible durante los exámenes
radiográficos.
Duración de vida reducida
aguda (descrito anteriormente). A partir de 1950, se iniciaron estudios
sistemáticos para seguir la salud de los supervivientes, los niños expuestosen el
úteroy la descendencia de padres expuestos. En la cohorte de sobrevivientes, se
han seguido las historias de más de 120.000 individuos desde 1950. El estudio
en el útero involucró a 3600 sujetos, y el estudio de la descendencia involucró a
unos 77,000 sujetos. Las incidencias de muertes por leucemias y cánceres
sólidos en el estudio de supervivientes se muestran enTabla 2-4 y Figura 2-13. El
riesgo de la mayoría de los cánceres sólidos aumenta linealmente con la dosis y
dura toda la vida del individuo expuesto. El riesgo de exposición durante la
niñez es dos o tres veces mayor que el riesgo durante la edad adulta. Es muy
probable que el número de cánceres inducidos por radiación sea un múltiplo de
su frecuencia espontánea.Recuadro 2-2 muestra la radiosensibilidad de varios
tejidos en
TABLA 2-4 Tasa de mortalidad por cáncer en 86.611
supervivientes de la bomba atómica
50,620 muertes por todas las causas
(1950-2003)

Los supervivientes de los bombardeos atómicos muestran una clara disminución de la Leucemias Cánceres sólidos

esperanza de vida media con el aumento de la dosis de radiación (aparte de la

Fallecidos 296 10,929
esperanza de vida acortada causada por el cáncer). La reducción de la esperanza de
vida varía de 2 meses a 2,6 años por grupo de dosis, con una media general de 4 Inducida por radiación 93 527
meses. Los supervivientes demuestran una mayor frecuencia de enfermedades
Datos adaptados de Preston DL, Pierce DA, Shimizu Y, et al: Efecto de los cambios recientes en la dosimetría de
cardíacas, accidentes cerebrovasculares y enfermedades no cancerosas de los
supervivientes de la bomba atómica en las estimaciones de riesgo de mortalidad por cáncer, Radiat Res 162: 377-389, 2004
sistemas digestivo, respiratorio y hematopoyético. Se cree que el número de muertes
(hasta 2000 para leucemias) y Ozasa K, Shimizu Y, Suyama A, Kasagi F, Soda M, Grant EJ, et al: Estudios de la mortalidad de
no relacionadas con el cáncer como resultado de la exposición a la radiación es los sobrevivientes de la bomba atómica, Informe 14, 1950-2003 : una descripción general de las enfermedades cancerosas y

aproximadamente la mitad de las muertes por cáncer. no cancerosas. Radiat Res 177: 229-243, 2012 (para cánceres sólidos).

EFECTOS ESTOCÁSTICOS
Número de muertes por leucemia y cáncer

Los efectos estocásticos son el resultado de cambios subletales en el ADN de las Cánceres sólidos (p. Ej.,
debido a la exposición a la radiación

células individuales. La consecuencia más importante de tal daño es el cáncer tiroides, mama, pulmón,
intestino grueso, estómago)
inducido por radiación. La gravedad del cáncer inducido por radiación no varía
con la dosis, ya sea que esté presente o no. Muchos estudios muestran una Leucemia
mayor incidencia de cáncer en humanos después de la exposición a la radiación.
También pueden producirse efectos hereditarios, aunque mucho menos
probables.

CARCINOGENESIS
La radiación causa cáncer al modificar el ADN. El mecanismo más probable es
0 10 20 30 40 50
Número de años después de la exposición a la radiación de la bomba atómica
un proceso de varios pasos que incluye la acumulación de mutación genética
inducida por radiación. Estas mutaciones suelen ser sustituciones de bases,
FIGURA 2-13 Modelo esquemático de incidencia de leucemia (naranja más verde pálido) y cánceres sólidos (verde
inserciones y deleciones de bases, reordenamientos causados por roturas y
pálido más verde oscuro) mostrado por años después de la exposición a la radiación. Las leucemias se observan
reincorporaciones anormales de cadenas de ADN o cambios en el número de
inicialmente en los primeros años después de la exposición y cesan después de 3 décadas. Por el contrario, los
copias de segmentos de ADN. Cuando las mutaciones involucran genes
tumores sólidos tienen un período de latencia de aproximadamente una década y permanecen en exceso durante el
reguladores del crecimiento —activación de oncogenes o inactivación de genes
resto de la vida de la persona expuesta.(Adaptado de Introducción a la Radiation Effects Research Foundation:
supresores de tumores— pueden desregular el crecimiento o diferenciación
http://www.rerf.jp/shared/introd/introRERFe.pdf.)
celular o ambos y finalmente conducir al desarrollo neoplásico. En principio,
incluso un fotón de radiación puede iniciar la formación de cáncer.
CUADRO 2-2 Susceptibilidad de diferentes órganos
Es difícil estimar el número de cánceres inducidos por radiación. Los al cáncer inducido por radiación
cánceres inducidos por radiación no se distinguen de los cánceres producidos
por otras causas. Esto significa que el número de cánceres se puede estimar Elevado Intermedio Bajo
solo como el número de casos en exceso encontrados en los grupos expuestos Colon Vejiga Superficie del hueso
en comparación con el número de los grupos de personas no expuestos. El Estómago Hígado Cerebro
grupo de individuos más estudiado para estimar el riesgo de cáncer por Pulmón Tiroides Glándulas salivales
radiación son los sobrevivientes de la bomba atómica japonesa. Estos Médula ósea (leucemia) Piel
bombardeos ocurrieron en 1945. Aproximadamente 200.000 personas murieron Pecho femenino
con los primeros 2 meses como

términos de susceptibilidad al cáncer inducido por radiación. La siguiente
discusión se refiere principalmente a los órganos expuestos en el curso de una
radiografía dental.
Leucemia
La incidencia de leucemia (distinta de la leucemia linfocítica crónica) aumenta después
de la exposición de la médula ósea a la radiación. Los supervivientes de la bomba
atómica y los pacientes irradiados por espondilitis anquilosante muestran una ola de
leucemias que comienza poco después de la exposición, alcanza su punto máximo
alrededor de los 7 años y cesa después de unos 30 años.
Cáncer de tiroides
La incidencia de carcinomas de tiroides (que surgen del epitelio folicular)
aumenta en humanos después de la exposición. Solo alrededor del 10% o
menos de las personas con tales cánceres mueren a causa de su enfermedad.
Los grupos mejor estudiados son los niños israelíes irradiados al cuero
cabelludo por tiña, los niños irradiados al timo, los supervivientes de las bombas
atómicas en Japón y las personas expuestas tras el accidente de Chernobyl. La
susceptibilidad al cáncer de tiroides inducido por radiación es mayor en la
infancia que en cualquier momento posterior de la vida, y los niños son más
susceptibles que los adultos. Las mujeres son de dos a tres veces más
susceptibles que los hombres a los cánceres de tiroides radiogénicos y
espontáneos. Se cree que las secuelas del accidente en la planta de energía
nuclear de Chernobyl, principalmente yodo-131, causaron alrededor de 7000
casos de cáncer de tiroides en niños y 15 muertes.
Cáncer de esófago
Se encuentra un número excesivo de cánceres de esófago en los supervivientes
de la bomba atómica japonesa y en los pacientes tratados con radiación x por
espondilitis anquilosante.
Cánceres del cerebro y del sistema nervioso
Los pacientes expuestos a exámenes de rayos X de diagnóstico en el útero y a
dosis terapéuticas en la infancia o en la edad adulta (dosis media en el
mesencéfalo de aproximadamente 1 Gy) muestran un número excesivo de
tumores cerebrales malignos y benignos. Además, los estudios de casos y
controles han demostrado una asociación entre meningiomas intracraneales y
radiografías médicas o dentales previas. Si la asociación es real, lo más probable
es que la naturaleza de la asociación sea que se obtuvieron más imágenes
dentales en respuesta al dolor facial derivado del tumor en lugar de la radiación
que causa más meningiomas.
Cáncer de glándulas salivales
La incidencia de tumores de las glándulas salivales aumenta en los pacientes
tratados con irradiación por enfermedades de la cabeza y el cuello, en los
supervivientes de la bomba atómica japonesa y en las personas expuestas a
radiación x diagnóstica. Se ha demostrado una asociación entre los tumores de
las glándulas salivales y la radiografía dental. Al igual que con los meningiomas,
la asociación probablemente se explica por las radiografías dentales realizadas
en respuesta a la presencia de los tumores.
Otros órganos
Otros órganos, como la piel, los senos paranasales y la médula ósea, también
muestran un exceso de neoplasia después de la exposición. Sin embargo, las tasas de
mortalidad y morbilidad esperadas después de la exposición de la cabeza y el cuello
son mucho más bajas que para los órganos descritos anteriormente.
EFECTOS HEREDITALES
Los efectos hereditarios son cambios observados en la descendencia de
individuos irradiados. Son consecuencia del daño al material genético de las
células reproductoras. Los hallazgos básicos de los efectos hereditarios
inducidos por la radiación se enumeran enRecuadro 2-3. A bajos niveles de
CAPITULO 2 Biología 27
RECUADRO 2-3 Principios básicos de
Genética de la radiación
• La radiación aumenta la frecuencia de mutaciones espontáneas en lugar de inducir
nuevas mutaciones.
• La frecuencia de mutaciones aumenta en proporción directa a la dosis, incluso a dosis
muy bajas, sin evidencia de umbral.
• La mayoría de las mutaciones son perjudiciales para el organismo.
• La tasa de dosis es importante; a tasas de dosis bajas, la frecuencia de mutaciones inducidas se reduce
considerablemente.
• Los machos son mucho más radiosensibles que las hembras.
• La tasa de mutaciones se reduce a medida que aumenta el tiempo entre la exposición y la
concepción.
exposición, como la encontrada en odontología, son mucho menos importantes
que la carcinogénesis.
Nuestro conocimiento de los efectos hereditarios de la radiación en los
seres humanos proviene en gran parte de los supervivientes de la bomba
atómica. Hasta la fecha, no se ha demostrado ningún daño genético relacionado
con la radiación. No se ha producido ningún aumento en el resultado adverso
del embarazo, leucemia u otros cánceres, o deterioro del crecimiento y
desarrollo en los hijos de supervivientes de la bomba atómica. Del mismo modo,
los estudios de los hijos de pacientes que recibieron radioterapia no muestran
un aumento detectable en la frecuencia de enfermedades genéticas. Estos
hallazgos no excluyen la posibilidad de que ocurra tal daño, pero sí muestran
que debe ser a una frecuencia muy baja.
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