Manual de Prácticas Clínicas

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE COAHUILA

FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD SALTILLO

CENTRO DE SIMULACIÓN PARA EL APRENDIZAJE Y COMPETENCIAS CLINICAS “CESAC”

MANUAL DE PRÁCTICAS CLÍNICAS

Practica No. 2

Tema: EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO

Ubicación Curricular: Propedéutica, Pediatría, Oftalmología

Autor: Dr. Cristian Fernando Nieto Ruíz

Colaboradores:
Editor: MPSS Julio Alexis Arce Hernández / MPSS Eulalio Alberto Gutiérrez
Rodríguez / MPSS Joana Guadalupe Mata Pérez / MPSS Eleazar
Rodríguez López

Centro de Simulación para el Aprendizaje de Competencias Clínicas “CESAC”

Calle Francisco Murguía Sur # 205, Centro, 25000 Saltillo, Coah.
Tel. (844) 4149084 ext. 120 C.E: magmad1900@hotmail.com
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I. PRESENTACIÓN

La siguiente práctica clínica ha sido elaborada con la finalidad de que el alumno domine la
exploración de fondo de ojo con características normales.

Dicha destreza resulta vitalmente útil para la práctica del médico general puesto que nos permite,
en primera instancia identificar lo normal de lo patológico, es decir: nos permite reconocer
patologías que, de detectarse en fases iniciales, son viables hacia un tratamiento oportuno
mejorando notablemente el pronóstico para nuestro paciente.

Es una habilidad simple, cotidiana en la práctica y que todo médico general debe saber dominar.

Resulta importante profundizar previamente sobre las bases anatómicas y fisiológicas del sistema
ocular.

Ésta práctica deberá realizarse entre tus mismos compañeros, intercalando el papel de paciente,
recordando siempre el respeto, cordialidad y la base teórica reafirmada para realizar una
exploración adecuada.

II. COMPETENCIAS

1.- Llevar a la práctica los conocimientos anatómicos sobre el fondo de ojo normal.

2.- Manejo adecuado y eficiente del oftalmoscopio.

3.- Realizar la técnica de manera ordenada y rápida.

III. MARCO TEORICO

Anatomía

La capa más interna del ojo está formada por la retina. Desde el punto de vista macroscópico, la
retina está formada por dos porciones funcionales con distinta localización: una porción óptica y
una retina no visual. La porción óptica es sensible a los rayos de la luz visible y tiene dos capas: una
neural y una de células pigmentadas. La capa neural recibe la luz. La capa de células pigmentadas
está formada por una capa simple d células que refuerza la propiedad de la coroides de absorber
la luz y reduce su dispersión en el globo ocular. La retina no visual es una continuación anterior de
la capa de células pigmentaddas y de una capa de células de soporte sobre el cuerpo ciliar (porción
ciliar de la retina) y sobre la cara posterior del iris ( porción iridial de la retina), respectivamente.
El fondo es la porción posterior del globo ocular. Presenta un área deprimida circular que recibe el
nombre de disco óptico (papila óptica) donde las fibras sensitivas y los vasos que transporta el
nervio óptico entran en el globo ocular. Como no contiene fotorreceptores, el disco óptico es
insensible a la luz. En consecuencia, esta región de la retina recibe usualmente el nombre de
punto ciego. Ésta estructura es más clara que el resto de la retina. Se encuentra hacia el lado nasal
o interno del eje visual; está separada por un margen nítido en el cual el lado nasal es más
pronunciado que el temporal. Es redonda u oval. Inmediatamente lateral al disco óptico se
encuentra la mácula lútea. El color amarillo de la mácula solamente es aparente cuando la retina
se explora con luz libre de rojo. La mácula lutea es un áre pequeña y ovalada de la retina con
conos fotorreceptores especiales, especializada para la agudeza visual. Puede ser difícil de
visualizar con el oftalmoscopio. Localizada hacia el lado temporal de la papila, está en línea con la
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visión central. Es más oscura que la retina que la rodea y se reconoce porque los vasos retinianos
se dirigen hacia ella en forma radiada, sin alcanzarla. En el centro de la mácula existe una
depresión, la fóvea central, el área de máxima aagudeza visual. La fóvea tiene un diámetro
aproximado de 1.5 mm; su centro, la foveóla, no presenta la red capilar que se observa en la
profundidad de la retina.
Con excepción de los conos y bastones de la capa neural, la retina está irrigada por la arteria
central de la retina, una rama de la arteria oftálmica. Hay que recordar que el fondo de ojo es el
único lugar donde se pueden ver directamente las arterias que son canales ondulantes que
emergen de la papila, con un reflejo lumínico a lo largo de su trayecto central. El arterial es rojo
brillante y tiene reflexión intensa, en la periferia son más delgadas estas arterias.
La columna de sangre venosa es más amplia en una relación de 3 a 2 con relación a las arterias.
Cada una de las arterias se divide en temporal y nasal y se continúa una división por 2 hasta la
periferia de la retina. Cada una de las arterias grandes irriga un cuadrante, las temporales, el área
macular.
Cada arteria va acompañada de una vena a la cual cruza ocasionalmente. Después de la primera o
segunda bifurcación, las arterias constituyen arteriolas y pueden sufrir procesos degenerativos.
Las arterias y sus ramas no se anastomosan, son siempre terminales.

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Recuerda que la oftalmoscopía (funduscopía) es el método mediante el cual evaluamos el fondo

de ojo. Existen dos tipos: oftalmoscopía directa y oftalmoscopía indirecta. El medio más accesible
en la práctica para el médico es la oftalmoscopia directa a través de un oftalmoscopio.

Oftalmoscopio

El oftalmoscopio es un instrumento, con varias lentes y espejos que ilumina el interior del ojo a
través de la pupila y cristalino, permitiendo el examen de la retina o del fondo de ojo.

Existen muchas formas, siendo la más comúnmente utilizada la del oftalmoscopio manual
diseñado para la visión amplificada (15x) directa, con una fuente de luz proyectada por medio de
un espejo o un prisma al fondo del ojo del paciente, que se refleja en la retina y que coincide con
la línea de visión del observador a través de la abertura.

El aumento que se obtiene al usar el oftalmoscopio directo se debe a que el ojo mismo sirve de
lente de aumento simple (por la córnea y el cristalino).

Su principal aplicación es la observación del fondo de ojo, aunque también pueden examinarse el
resto de estructuras oculares, desde los párpados y el segmento anterior del ojo hasta los medios
intraoculares y la retina

A) Mango: Permite maniobrar el oftalmoscopio, sirviendo a su vez como receptáculo para la

colocación de pilas.
B) Interruptor. Encendido y apagado del instrumento.
C) Cabeza: Contiene el sistema óptico y de iluminación del oftalmoscopio.
D) Dial o disco de enfoque: Contiene una serie de lentes pequeñas de poder negativo y
positivo graduadas con diferencia de una dioptría y colocadas en forma secuencial a partir
de cero. Los valores negativos siempre se identifican con números en rojo.
E) Diafragma o disco de aberturas: Permite disminuir el círculo luminoso con la finalidad de
buscar detalles específicos.
F) Ajuste de filtros: Permite modificar el color del haz luminoso a verde (aneritra) o azul,
dependiendo del modelo.
G) Orificio visor: Permite la visualización del fondo de ojo.

CABEZA DIAL

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FILTROS

DIAFRAGMA

Exploración (Oftalsmoscopia directa)

La oftalmoscopía es un examen sencillo que tiene que hacerse de forma rutinaria, para lo cual es
necesario entrenamiento, conocimiento y buena técnica. El uso correcto del oftalmoscopio se
basa en el conocimiento de su potencial y limitaciones. No solamente puede graduase o escogerse
el tipo de luz de acuerdo con la estructura que se está examinando, sino que también se pueden
corregir los defectos de refracción padecidos por el evaluador.

Es importante utilizar los diferentes tipos de luces. La de diámetro pequeño se usa para pupila
normal sin dilatar y la de diámetro grande para ver el fondo de ojo con midriasis.

El color de luz verde o aneritra (libre de rojo) se usa para ver lesiones vasculares, pues resaltan las
áreas color rojo. Por su parte, el azul o luz de cobalto resalta lo teñido con fluoresceína.

El sistema de luz también puede variar con la forma (ajustada con el diafragma). Por esto existe la
luz con graduación para medir lesiones; en ésta el círculo central sirve para medir la fóvea. Se usa
la luz lineal (o en estría) para ver la profundidad en lesiones excavadas o sobrelevantadas.

Antes de usar el oftalmoscopio, siempre debe verificarse la intensidad del foco sobre la palma de
la mano.

La técnica del examen debe desarrollarse en un cuarto oscuro o ambiente de penumbra. Por lo
regular, el oscurecimiento de la sala causa la suficiente dilatación pupilar natural para valorar la
parte central del fondo de ojo. La dilatación farmacológica de la pupila constituye un gran
refuerzo de la visión y permite un examen más amplio de la retina periférica. Si la pupila no está
dilatada, gran parte de la luz del oftalmoscopio se reflejará en el iris del paciente hacia el ojo del
examinador, interferirá con la vista del fondo de ojo y la pupila se contraerá. Por lo que para ver a
través de pupilas no dilatadas, conviene utilizar áreas de iluminación más pequeñas (modificar con
el diafragma).

El procedimiento se describe a continuación. Siéntese o párese a unos 40 cm por delante del

paciente, ligeramente a la derecha para que sus ojos puedan aproximarse y quedar a la misma
altura de él. Pida al paciente que mire un punto fio para evitar la miosis consecuente del contacto

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con la luz. Con la mano y ojo derechos se debe examinar el ojo derecho del paciente y se repite el
procedimiento en el lado opuesto con mano y ojo izquierdos.

Si el evaluador tiene visión normal debe de dejar el oftalmoscopio en cero, si no es así debe corregir
con el juego de lentes adecuado con la necesidad. Si el examinador usa lentes, puede quitárselos o
no; por lo general, el paciente se quita sus anteojos. Ubique el agujero de visión tan cerca como
sea posible de su ojo derecho y dirija la luz a la pupila derecha. Aproxímese gradualmente al sujeto
y alcance la distancia mínima posible sin perder el reflejo naranja. El examen puede optimizarse al
mantener el oftalmoscopio lo más cercano que sea posible a la pupila del paciente, del mismo
modo que se puede observar más a través de un orificio pequeño mientras más cerca se tenga.
Rote el dial o disco de lentes, si es necesario, para obtener una imagen clara. En este momento
verá un halo naranja en el fondo de ojo examinado.

Si se obtiene una imagen que da la sensación de ser elevada, puede detallarse utilizando lentes
positivos. Por el contrario, para evaluar depresiones, se utilizan lentes negativos (marcados con
rojo). Las dioptrías equivalen a 1 mm de distancia.

Recuerda, el examen de fondo de ojo debe analizar: La pupila, los vasos retinianos, pulsaciones (si
están presentes), color de la pupila, reflejo luminoso, calibre de los vasos, color retiniano, mácula,
fóvea central y lesiones (si las hay).

La visión puede estar disminuida por opacidades en el medio ocular (una catarata por ej.) o
porque la pupila es pequeña.

Todos los vasos retinianos parten del disco óptico, de modo que para localizarlo, se sigue
cualquiera de las ramas vasculares mayores hasta su origen. En este punto, el haz luminoso se
hallará en un plano ligeramente nasal respecto de la línea de visión o “eje visual” del paciente. Se
debe estudiar el tamaño, forma y color del disco óptico, además de la “excavación fisiológica”
central.

El área macular se localiza en dirección temporal, del borde del disco óptico. Se observa un
pequeño punto blanco de luz o “reflejo” que señala la fóvea central. Ésta se encuentra rodeada de
un área con pigmentación más oscura y no bien circunscrita a la que se llama mácula. De todas
direcciones se aproximan ramas vasculares retinianas, pero terminan a poca distancia de la fóvea,
lo cual permite confirmar su localización por la inexistencia de vasos retinianos.

Se examinan los vasos retinianos principales y se sigue el trayecto hasta su punto más distal
posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal, nasal). Las venas son
más oscuras y anchas que las arterias que las acompañan. Se valoran color, tortuosidad y calibre
de los vasos, así como anormalidades que tengan, como aneurismas, hemorragias o exudados.

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IV. DESCRIPCIÓN DE LA PRÁCTICA

A) Insumos
• Compañero que simulará ser el paciente
• Oftalmoscopio

B) Organización y preparación
Se organizarán los alumnos en grupos de dos personas, se llevará a cabo la práctica de
exploración de exploración de fondo de ojo normal en base a las indicaciones incluidas en
la práctica. El alumno realizará la exploración a uno de sus compañeros. Posteriormente
deberán intercambiarse los roles.

Desarrollo de la práctica.
1. Preséntese. Trate con cordialidad y respeto al paciente.
2. Realice lavado de manos.
3. Informe al paciente el motivo de la exploración, la técnica y aclare dudas en caso de que
estas existan.
4. Coloque al paciente en un lugar cómodo. Recuerda que la exploración debe realizarse en
un cuarto oscuro o con ambiente de penumbra. De considerarse necesario, realizar
dilatación farmacológica de la pupila.
5. Tome el oftalmoscopio y verifique la intensidad de la luz en la palma de la mano.
6. Seleccione el tamaño del haz luminoso adecuado. Recuerda que para pupilas no dilatadas
es preferible el haz de luz más pequeño.
7. Corregir los efectos de refracción del evaluador mediante el ajuste con el dial previo a la
exploración del paciente, si es que los hay.
8. Para explorar el ojo derecho del paciente utilizaremos nuestra mano y ojo derechos. Para
explorar el ojo izquierdo del paciente, utilizaremos nuestra mano y ojo izquierdos.
9. Pídale al paciente que enfoque la mirada en un punto fijo al frente.
10. Ubique el agujero de visión tan cerca como sea posible de su ojo derecho y dirija la luz a la
pupila derecha.
11. Aproxímese de manera gradual al paciente hasta una cercanía aproximada de 2 cm o tan
cerca como usted considere necesario, tomando precaución de no lastimar al paciente.
12. De ser necesario, enfoque nuevamente el visor moviendo con su dedo índice el dial o
disco de enfoque hasta que se observe el reflejo anaranjado del fondo y logre apreciar
algún vaso.
13. Una vez que identifique el vaso, se puede seguir su trayectoria para observar el resto del
fondo de ojo.
14. Terminada la exploración de fondo de ojo derecho, repetimos el procedimiento en el ojo
izquierdo del paciente.
15. Cuando finalice la exploración, recuerde explicar al paciente las condiciones en que
encontró su fondo de ojo.
16. Realizar lavado de manos nuevamente.

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Bibliografía

• “Semiología médica integral”, Luis Guillermo Duque Ramírez, Humberto Rubio Vanegas, Editorial
Universidad de Antioquía, 1° edición, año 2006, págs. 166-167.
• “Oftalmología general”, Vaughan y Asbury, Editorial McGraw Hill, 18° edición, año 2012, págs. 37-40.
• “Anatomía con orientación clínica”, Keith L. Moore, Arthur F. Dalley II, Editorial Panamericana, 5°
Edición, año 2006, págs. 965-967.

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EVALUACION CLINICA OBJETIVA ESTRUCTURADA (ECOE)

COMPETENCIA A EVALUAR: EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO NORMAL.

Nombre del alumno: _________________________________________ Fecha_______________

UNIDADES DE COMPETENCIA SI NO N/A

ACTITUD
1. Saluda al paciente
2. Se presenta
3. Le explica al paciente el procedimiento a realizar
4. Verifica que esté listo todo el material necesario.
EXPLORACION DE FONDO DE OJO
5. Se lava o desinfecta las manos antes y después de manipular al paciente 1
6. Ajusta las dioptrías, en caso de que el explorador tenga errores refractarios.
7. Selecciona el filtro y el diafragma adecuado. 2
8. Se asegura que la habitación quede en penumbra. 3
9. Solicita al paciente que fije la mirada hacia un punto lejano. 1
10. Se coloca sitúa enfrente y hacia un lado del paciente, a una distancia adecuada.
11. Agarra el oftalmoscopio de manera correcta. 5
12. Explora ojo derecho del paciente con la mano y el ojo derecho propios, y viceversa. 5
13. Observa el reflejo rojo. 2
14. Realiza una aproximación pertinente al paciente en un ángulo adecuado y quedando a una 1
distancia pertinente, cuidando de no lastimarlo.
15. Localiza la papila. 1
16. Describe las características de la papila. 1
17. Describe las características de los vasos retinianos. 1
18. Describe las características de la retina.
19. Pide al paciente que mire directamente hacia la luz para explorar la mácula. 12
16. Describe las características de la macula. 1
17. La exploración es realizada de forma correcta en ambos ojos.
HABILIDADES COMUNICACIÓN
18. Mantiene una comunicación adecuada con el paciente durante todo el procedimiento.
19. Resuelve dudas o preguntas del paciente.
20. Utiliza un lenguaje claro (no utiliza tecnicismos).

Total de unidades de competencia aprobadas: ______ de 20 CALIFICACIÓN: _____

Nombre y firma del evaluador_______________________________________________________________________

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