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    Atlas en color y texto de ENDODONCIA Segunda edicion Christopher J. R. Stock ¢ Kishor Gulabivala Richard T. Walker ¢ Jane. R. Goodman HARCOURT > BRACE Atlas en color y texto de ENDODONCIA Segunda edicién Chistopher J. R. Stock MSe, BDS, DGDP (Gran Bretaiia) Senior Research Fellow Department of Conservative Dentistry, Eastman Dental Hospital and Institute, Londres, GB Kishor Gulabivala BDS, MSc, FDS RCS (Edimburgo) Consultant and Lecturer, Department of Conservative Dentistry Eastman Dental Hospital and Institute, Londres, GB Richard T. Walker RD, BDS, PhD, MSc, FDS RCPS (Glasgow) Senior Lecturer, Leeds Dental Institute, Honorary Consultant, United Leeds Teaching Hospitals Trust, Londres, GB Jane R. Goodman BDS, FDS RCS (Edimburgo) Consultant, Department of Children's Dentistry, Eastman Dental Hospital and Institute, Londres, GB REVISION CIENTIFICA: Antonio Bascones Martinez Catedritico de la Universidad Complutense de Madrid HARCOURT = BRACE Madi - Barcelona - Boston - Buenos Ales - Caracas - Filadetia Londres - Mextoo DF - Santaté de Bogota» Sidney - Toko - Toronto Es una publicacién HARCOURT => BRACE ‘Versi napa de puna eck de brain en inglés Color aan Tex of Onde ‘Cagyigh'© MEMIXCY, Ties Mitr Iorsional Publishes ‘Tradueciny produce ctor Dink, Servos Isr de Bic Geert Mesear, M Maid © 196 En ex espaol Haren Brace de Ea S.A dhe Alvarez Mendieta, 3.2" 28008 Mitel. Espa. (Qiong pti, ia moa ‘Sens de os tres del Copy, bao lx ames “bles in eyes, open pail 9 oa {est dr orale moda o proce, “ompensies i eprgrafia tatu informain ) lista de ejemplars de la mente ge ‘peste pice. inactor psd incu cn responsbildad poly ii Pret siren: 1997 SA, Intemational Harcourt Beace de Expat Harcourt Beace Publish Divistin Ihecoamerieana ISBN cai ea: 0.7284-1890-X ISBN eco en expat 48174137. indice de capitulos Prologo Agradecimientos 1 Bases biolégicas de fa endodoncia K. Gulabivala 2. Valoracién del paciente CAR. Stock 3 Radiologia RI. Walker 4 Planificacién del tratamiento RI. Walker 5 Tratamiento preendodéncico RI. Walker y CALR. Stock 6 Morfologia del condueto radicular RT. Walker 7 Preparacién del conducto radicular K, Gulabivala y CLR. Stock 8 Medicacién intraductal y obturacién temporal K, Gulabivala 9 n 89 95 145 9 Obturacién del sistema de conductos radiculares K. Gulabivala 10 Lesiones petioendodéncicas CAR. Stock 11 Endodoneia quiringica RI. Walker 12 Endodoneia de urgencia RT. Walker 13 Reabsorcién dental CAR. Stock 14. Problemas endodéncicos K. Gulabivala y CIR. Stock 15 Restauracion del diente endodonciado K. Gulabivala 16 Denticién primaria AR, Goodman 17 Aspectos medieolegales CAR. Stock Referencias y bibliografia recomendada Indice 185 201 2a 2” 28; 1 Bases biologicas de la endodoncia Endodontologia y endodoncia Podemos defnir la enadontologia como la rama de la odontotogia que se ccupa del estudio de la morfologia, lx funcién, la salud, las lesiones y las alteraciones de la pulpa dental y la region periodontal, asi como de su tra- tamiento. Se considera que la etologia y el diagnéstico del dolor y la pa tologia deniles son una parte integral de Ia préctica endodéncica. El ira- tamiento endedincico comprende todos aquellos procedimientos ditigidos ‘mantener la salud de la pulpa dental o de parte de la misma. Cuando la pulps sue alguna lesién o alteracién, el tratamiento va dirigido a mante- nero restablecer I salud de los tejdos perirradiculares, y consste normal mente en el tratamiento endodéncico, pero en ocasiones se combina con la cirugia endodéncica.! La necesidad del tratamiento endodéncico Debido al conocimiento sobre las ventajas de la asistencia odontologi> case ha producido un aumento notable de todos aquellos procedimientos fue permiten conservar los dientes durante més tiempo. Aunque la inci- dencia de fs eaies fa disminuido en algunas partes del mundo, no ha sido climinada y esto, junto con un aumento de los problemas derivados de la atricidn, Ia abrasién, la erosion y los traumatismos, ha provocado un aur mento de la demanda de restauraciones fijas con el objeto de restablecer lnesttcay in funen dentales. Los tratamientos estauradores pueden da- jar la pupa, lo que conllevaigualmente un aumento de los problemas re- lacionados con la pulpa y lo teidos peritradiculares, Los escasos estudios epidemiologicos sobre las necesidades de tratamien- to que se han realizado parecen indicar que las lesiones perirradiculares 14 Cote esmertada de una corona denial: A= esmulte; B= dentine; C= puba ‘quedan a menudo sin dignosticaro tratar. El elevado porcentaje de pacien- tes remitidos @ los servicios de adontologiarestauradora para el estudio y ‘ratamiento de problemas endodéncicos®incluye aquellos eas0s no tate {dos y también aquellos en los que el tratamiento no ha dado resultado. Los archivos del Demial Practice Board demuestran que cada aio reviben ii tamiento endodéncieo mis de un millon de dientes en los Navional Health ‘Service de Inglaterra y Gales. El tratamiento endodéneico convencional tiene un indie general de éxt to de un 65.95%, que puede acerearse a la cifra mis baja de este intervalo ‘cuando el periodo de seguimiento supera los 10 aos. El pronéstico depen- deri de a calidad del tratamiento? y del diseioy la calidad dela restaura ion posterior las obturaciones radiculares mal adaptadas las que que: ddan a més de 2 mm del dpice radicular conllevan un mayor poreentaje de fracasos. Fl fracaso endodéneico puede obligar a extraer el dente; por eon- siguiente, un tratamiento endodéneico defectuoso inerementa el riesgo de pérdida del dient. Para poder estudiar adecuadamente el tratamiento de cualguiere enfer ‘medad es necesario comprendes el proceso patoldgico, lo que a su vez oble 8.4 conocer la anatomia y fisiologia normales de los tejids afectados, ANATONIA Y FISIOLOGIA La pulpa dental La puipa dental es un tejido coajuntvo similar a cualquier otro de ore nismo yest constiuido por ells, sustancia fundamental y ferences ne viosas y vaseulares, Se earacterizaespeuficamente por enconrars encerr do en el interior de un tejido duro y rigido (1.1) Se denomina comple ‘pudpastentina (1.2, 1.3) al eonjunto formado por Ia ulpa y Ia dentina que ta circunda, 1.3. Compleo pulpe-dentna(aument) ‘A= dentina mineralaads; redentina; C = odontoblstos 1-2 Imagen a poco aumento del ‘complejo puips-dentina: acellar 8 La denina es un ejido conjuntivo especializado de origen mesenqui- rmatoso, producido por los odontoblasts, células especializadss y muy di- ferenciadas; constiuye el grueso de la parte mineralizads del diente. La etna consta de mllares de tibulos que irradian hacia el exterior desde Ja pulps dental hasta el esmalte de la corona y el eemento de la riz (14): se pueden contar hasta 65,000 tibulosimm? en cl extremo pulpar y 15,000 tbulos/mm @ nivel de la unién dentina-esmalte, Estos tibulos tie- ‘en un diimetro aproximado de unos 3 ym cerca de la pulpa e inferior & 1 um en la perifria, Los tibulos dentinarios constituyen el 45% de Ia sue perficie cerea de la pulpa y el 1% de Ta superficie total cerca de la unién trol absoluto de la contaminacién, ya que reducen, pero no suprimen, las microfiltraciones. Aungue la capa de harillo dentinario reduce la adapta cién de los materiales de restauracién, puede que convenga conservarla para proteger al pulpa de fos efectos de les microitraciones. Una meta razonale podeia ser eliminar parcialmentc la superficie de la capa de burr lip tnicamente, dejando intacios los tapones dentinaros (1.66): en muchos ‘casos basta con utilizar peroxide de hide geno al 3% para conseguirlo, Ou. forma de reducir a contaminacién bacteriana consiste en usar materiales de restauracion © fondos eavitarios antibacterianos; sin embargo, aingu no de los materiales de restauracion permanentes poseen un efecto antic 4.64 Elminacén de a capa de barlo centnaio con acide fostérco para deler a descubiert las abertuas de los tbulos dentinaros (imagen ai MEB) 1.88 Elminacion parcial dela capa de bale dennaio ‘con perésido de hidrogeno al 3% {imagen ai MEB) bacteriano duradero. Los materiales de hidréxido cileico y xido de inejeugenol destacan por sus propiedades antibacteréanas pero catecen de un efeco proiongado cuando est expuestos al entomo bucal. Por con- siguiente, conviene usar uno de estos materiales simplemente como base para la cevidad y recubricio con un material compatible pero mis durade- 1167 Lion cariosa 1.70 Subfondo cauitario de hidraxido calico 1.69 Preparacin temminada 1.71 Fondo cauiaro de éxido de cenc/eugenal “4 ro, aunque incluso en estas eircunstancias el hidréxido cileico puede per Jerse debido a las microfiltraciones. Es importante limitar las mierofla> cones mediante fa mejor adaptacisn marginal posible (1.67.72), Inflamaci de la pulpa Diseminacion de la inflamacion [No se conoce bien en qué forma la inlamacién se extiende desde un pune to ocalzado (1.73) al resto de lx pulpa (1.74), La diseminacin podria zuar- dar relacidn con la capacidad pulpar para cerrar los tabulos entinatios y para aislar la lesiGn inflamatoria si fllase el mecanismo anterior. La res- pusstalocalizada progresa a una inflamacion mis intensa si no se contro: Jan Jos factores desoncadenantes. El avance de la inflamacin puede dat lu- gar a una gran yariedad de alteraciones histoldgicas, como la eoexisencia Ge zonas de inflamacién crénica con microubseesos y le necrosis parcial que no se correlacionan con los signos y sintomas clinieos, una crcunstan- cia que diffculta muchisimo el diagnéstico clinico dela sitacién pulpar. A cesta incertidumbre se afade el hecho de que en algunos casos se pueden ‘observar en las radiogralias cambios periapical asociados a la inflams- cidn pulparlocalizada, incluso en presencia de un tejido pulpar vital y sano grave y cambios degenerativos 41.73 nlamacion pulparlocalzada 41.74 infamacién grave que sfecta a la mayor parte de la pulpa en las races o en la clara pulpar (1.75, 1.76). Sélo es posible distinguir on una ntidez razonable entre a pulpa vital (sungue inflamada) y la pul pa totalmente necrosada utilizando las prucbas disponibles en la actual dad, que son muy toseas y estimulan tinicamente determinadas fibras nerviosas de la pulpa. in el easo conereto de una lesin causads por un impacto traumitico, una interrupeién brusea del aporte sanguineo puede provocar una necro 1.76 Radiogratia del dente de 1.75 fen la que se aprecia una zona periapical alrededor de ia raizpalatina nies de abvirse ata pupa (lecha) 1.75 Camara pupar con teido ular val en su interior 1.79 Pulpoito caliado en la camara pulpar 1.80 Corte longitudinal de un ent, en el que se puede ver un pulooito grande y redondeado cen fa cémara pulpar sis pulpar total sin otros cambios perirradiculares, Ess cambios sla s b- servaran ila pulpa necdtca se infctase (1.77, 1.78). Depésitos minerales ‘Un hallazgo fiecuente en la pulpa es la presencia de depos o celos rinerales, generalmente en dents eon aleraciones puazes pec también en dente que no han erupeionado. Se ignora a causa de a califiacon La caliicacién pucle ser de dos tips: cleiicaciones las y redondeadas «que s forman por acumulacin de Kiminasconoéntiasy ques localizan en la pulpa coronal (179, 1.80), cliicacione itreulare sin laminacio: nes, mas frecuentes en ls pulps radicular (1.81, 1.82) y que pueden tener forma de bastoncilo de hoja. Los cdleulos faminados creven por la ad cién de fibrils de coligeno a su superficie, y los iegulares por clifea cién de haces de fibra colagenosas prexistentrs. Las caleificacions pue 1.77 Cambio del color dental debico a {a cabiticacin pulpary la escleross de {a dertina tras un traumatismo; aunque ‘no se obtuvo respuesta en las pruebas plpares no se observaron cambios peviapcales 1.78 Esto diene present ‘una zona periapical muchos afos después de haber dado resutados negathos ‘on las pruebas pulperes 1.81 Galefcaciones irogulares nla pulba radicular 1.82 Corte longtucinal de un clonta: obsérvose la calefeacién imeguiar del conducto radicular den representar un cambio distfico, pero no siempre se acompathan de cambios degencrativos, La prineipal consecuencia clinica de la eaificacion consist en los problemas que puede eausar durante el tratamiento endo- doncico, Algunas veces la califcacion puede casi obliterar el espacio pul- par (1.83.85), lo que puede dificultar Ia localizacion y el avance a través {e los conductos. Por otra parte, los edleulos desprendidos pueden despla- zs apicalmente produciendo un bloqueo. La calciticacién irregular del conducto puede también albergar bacterias y diffeultar ain mis sa climinacion. Tratamiento de la pulpa comprometida La pulpa comprometida por ki exposicién o la casi exposicién como com secuencia de la cares profunda o un traumatismo puede recibir tratamien- to pulpar 0 ser suprimida mediante tratamienta endodénecico, La opciin tlegidn dependerd de las posbildades de éxito que prevea el odontélogo, del pronéstico a largo plazo y de las consideraciones generales de la pla- nifiacin del tratamiento: un Gnico diente daiado en una areada por lo demas intacta que se vaya a restaurar con amalgama se presta muy bien a Jas medidas correctoras y permite un abordaje mis conservador; sin em- ‘arg, un diente que vaya. recibir una restauracion colada se presta me- nos alas correccionesy el tratamiento més indicado puede consstr en la cendodoncia Existen distintas opiniones sobre In eonveniencia de preservar o elimi nar la palpa si las consideraciones restauradoras no tienen tanta importa cia, El tratamiento endodéncico tiene mis posibilidades de éxito (80-95%) {y puede ser preferible si se prevé un posible fracaso pulpar a largo plazo; ‘por otra parte, la caeificacin irregular y la reabsorcion interna en wn eon ducto sometido tratamiento pulpar pueden diffcultar aim mis J en- ddodoncia en un momento posterior. Muchos odent6logos eonsideran la posibilidad del tratamiento pulpar Ginicamente para tratar una raiz incom pletamenteformada con el objeto de favorecer su total desarrollo. No obs- ‘ante, el tratamiento pulpar tiene un porcentaje de éxitos del 80.95% y no se han observado signos de caleificacién pulpar ni de reabsorcién significativa, Por otra pare, un diente que conserva la vitalidad pullpar pue- de ser menos propenso a las fracturas. Bases para el tratamiento pulpar Al enfrentarse a una lsién cariosa profunds hay que Hevar 2 cabo una s- rie de valoraciones elinias. En primer lugar, hay que estudiar el estado hie {olbgico de la pulpa basindose en los antecedentes dolorosos, les hllazgos ddl exploracién, las pruchas pulparesy las adiografias, Una escasa corre- lacién entre la histopatologia pulpar y los signos y sintomsas clinicos sign fica que el odontéogo tiene que hacer una suposicién empirica, pero a pe- sar de ello a menudo se dice que los dientes que no manifiestan dolor ni altoraciones perirradiculares tienen muchas prababilidades de sobrevivir tras el tratamiento pulpar. En segundo lugar, hay que valorar lt proximi- dad de fa lesién cariosa a fa pulpa; y por iltimo, hay que estimar en qué ‘medida puede estar neerosada y contaminada lx pulpa supericial (1.86). El tratamiento va dirigide a climinar todo el tejido infectado y a conse- guir una restauracin que no permita el paso de las bacterias. Tipos de tratamiento Recubrimiento pulpar indirecto Esta técnica (1.87-1.91) se utiliza si la excavacidn de toda la dentine ease da dela superficie pulpar puede provocar una exposicin traumatiea dete pulpa a través de la dentina sana (1.87). Se conserva sobre la pulps uns parte de lx dentina blanda cariada (1.88) y se reviste con un matetial sn tibacteriano con el objeto de suprimir ls bacterias residues y de cemine. ralizar la dentina, Se restaura el diente con un material permanente (1.91) que evite las microfiltraciones para prevenir la reactivacion de a lesidn, Ge neralmente se acepta que para cubrir la dentina eariada se debe uste un material a base de hidrGxido calico (1.89) y colocar sobre ef mismo una 1.84 Imagen a mayor aumento del dente de 1.83 1.83 Obiteracin casi completa el espacio pupar por la caloiieaién; poco aumentada, 16 41,86 Pulpa necctica/inamada por debaja de una zona ce exposicisn pulpar 1.87-4.91 Recubrimiento pulpar indrecto 187 1.89 1.91 4.99-1.104 Recubrimiento pulbar directo 1.92. Necrosis puipar como ‘consecuencia de una microtitracién base de éxido de cine/eugenol (1.90). La pulpa acepta mejor directamente cl hidréxido eilcico que el éxido de cinejeugenol en caso de exposicin mi ‘nimay adem, el primero puede endurecer la dentina residual. Sino apie recen sintomas elinicos posteriores y el diente muestra signos de mantener su vitaidad, se puede elegir entre dos opciones: se puede restaurare diem te permanentemente 0 se puede eliminar el recubrimiento después de un Periodo arbitrario (habitualmente unos 3 meses) y excavar la dentine et Finda residual con la esperanza de que la dentina secundaria formada du rante ese tiempo pueda impedir la exposicin, Sin embargo, al ritmo que se forma la dentina secundaria (3 um por dia) slo se formarian 0.27 mm de dentina en 3 meses, cantidad que muy probablemente no impediré una exposicién traumatica EI problema prictico de esta tGenica radica en que no es fil medir la profundidad de la lesin eariosa que queda. Se puede dejar detris un es pesor inaceptable de dentina cariosa, que se podrtreactivar debido alas ‘mierofitraciones dando lugar a una necrosis pulpar (1.92) La invasion bac- ‘eriana no tiene que ir necesuriamente por un reblandecimiento y una din cin de ln dentina; las bacterias pueden invadir la dentina dura. Por eon Siguiente, ef recubrimiento pulpar indirecto es una técnica de resultados impredecibles. Su éxito se basa en un dizgnéstco correcto del estado pul par, en la climinacién de la mayor parte dela dentina cariada y en la pre- venei6n de microfitraciones posteriores Recubrimiento pulpar directo Et resultado del tratamiento de la exposicién pulpar mediante el recubri- miento pulpar directo (1.93-1.104) dependeri de gue la pulpa esté en bu nas condiciones, de que la contaminacién bacteriana sea escasa y de que no se produzcan microfikraciones posteriores, El factor fundamental en el {xito del tratamiento es ls buena salud pulpar. La palpa suee estar en me- jores condiciones en los dientes jOvenes pero, aunque los porcentajes de {xito pueden ser superiores en los dientes més jévenes, la edad no es sien pre wn buen indicador pronéstico. Si debido a la excavacion de una caries profunde (1.93, 1.94, 1.100) se produce una exposicién traumiticn de la pulpa (1.98, 1.101), se asume que la contaminacin del tejdo pulpar sera felativamente escass. El tratamiento de la pulpa expuesta a la contamina cidn salivar durante varias horas tras una lesibn traumatien puede dar te sukados satisfactorios, y es poco probable que fa minima contaminacion salivar que se produzca durante las manipulaciones operatorasinfluya en el pronéstieo. Aparentemente no existe ninguna relacién entre el tamaio de ls expos cin y ls probabilidades de éxito, aunque hace tiempo se eres firmemen te que una exposicion prolongaba conllevaba un pronéstico peor. Cabri ‘esperar gue cl tratamiento de las exposiciones cariadas dé resultados me- nos satisfactorios que el tratamiento de la exposiciones traumaticas, pero Jo estudios reaizados indian que si no existen sintomas pulpares previos, las posibilidades de éxito som parecidas. Técnica Se lava suavemente la superficie pulpar expuesta con agua estérl 0 sueto salino para eliminar contaminantes, resos y fragmentos de dentina. Para conseguir la hemostasia se utilizan torundas de algodn ligeramente hume- decidas: no conviene emplear torundas secas ya que su extraccién prover card nuevas hemorragias. Sila hemorragia es copiosa y dura mis de S mk rnutas es sefial de que la pula esté muy inflamada y habra que considerar 1.98 1.96 1.99 Obiuracién distal en L3.con 1.100 cates recitiuante Ja posibilidad de un tratamiento ms radical (1.102). Una vez que se ha conseguido Ia hemostasia (1.101) se debe recubri la superficie de la her a con un material de hidréxido cdleico fraguante © no fraguante (1.96, 1.103), aplicado sobre teido vital, no sobre un codigulo, Seguidamente se tapa este apésito con una base de Sxido de cineJeugenol para suprimir la nicrofiltracion bacteriana (1.97) pero si se va a usar un composite para Ja retauracin final (1.102) puede que resulte mis adecuado un iondmero Ge vidri, Soguidamente se coloca a testauracién permanente, correcta: mente adaptada (1.98, 1.104) Pulpotomia Esta tdenica consiste en la eliminacién del tejido pulpar coronal que est demasiado inflamado 0 contaminado por microorganismes pars poder obtener resultados satissctoris (1.105). La cantidad de tejido eliminado ependeri del grado de inflamacién. Por ejemplo, la pulpa que queda ex- puesta tras una feactura dental puede reaceionar de dos maneras: 1) la pul= ba recubierta por epitlio(pSlipo pulpar) puede proliferar y la iflamacion queda limitada a una profundidad de 2 mm; 2) se puede producir una ne- rosis superficial, yk inlamacién penetra varios milimetros desde el pun- o de exposicion 1.97 1.103 1.98 1.102. Hemorragia copiosa en una pulpa hiperémica 1.405 Exposcion pulpar como consecuencia de una facture treumatea Técnica La pulpotomia se basa en uns prncipios similares a Ios del reeubrimiento pulpar direct, pero la exposcion es mas extensey ol hidroxido eilico se aplica 2 mayor profundidad en el interior dela raz. Este procedimiento, 1 Gigi a climinar el tjdo necrtico pulpar superficial hasta Hegar al jlo sano y su éxito depende de la toa eliminaci del teido necrosado « inflamado (1.86). Se ce que la mejor forma de conseguilo es ulizan- ‘do una fesaabrasiva de diamante a ran velocidad y con un buena re feigeraciin por agua (1.106). Se deben climinar todos los residvos para con- seguir una herda impia y sana (1107). Una vez lograda la hemostasia (1108), aplcahidroxio eiico sin pesionar (1.109, 1-110) y se cubre com una capa de Sxido de cinc/eugenol mezclado con muy poca consisten- cia (1.11), Algunos odontSlogos optan por labrar um escal6n en la cavidad para cloear un disco de plistico 0 Teflon sobre el que aplcar el apdsito de éxido de cincleugendl, oe 41,106 Etminacin de la pulpa necrotic supefcil 1.409, 1.110 Apicacién del hidkoxido calico 1.109 1.110 4.107 ‘rigacidn de la heida puipar 1.111 Apdsto de oxido de cinc/eugenct Valoraci6n de los resultados del tratamiento pulpar Se debe efectuar un seguimiento muy cuidadoso de todos los casos. Con- viene realizar una valoraciin inicial de 6 a 12 semanas después del tratar ‘miento, seuida de revsiones semestrales y anuales. En cada valoracin se debe obtener una historia de los sintomas y realizar las siguientes procbas: sensibilidad a la palpacién de los tejidos blandos adyacentes; sensibilidad dental a la percusin: signos radiol6gicos de cambios pulparesy periapica- les; respuesta alas pruebas de vitaldad (estas pruebas pueden aportar poce informacion en los dientes pulpotomizados), Otras pruebas que habri que electuar a los dientes sometidas a recubrimiento pulpar y pulpotomia son 1h valoracién radioldgica de la presencia y la integridad de la barrera cal ciffcada y el sondaje directo tras la retirada del apésito. Si en la valoracién radiolégicainicial no se observan signos de forme cién de puentes (1.112) hay que considerar que el tratamiento ha fracas do y pensar en la posibilidad de una endodoncia convencional. Las raices 1.108 Hemostasia 41.112. Fomacién del puonte calcicado 9 incompletamente formadss deben manifestar en las radiografias indicios de formacion radicular progresiva (1.113, 1.114), Algunos odontélozos recomiendan proceder a la endodoncia tan pronto como se haya comple- lado ta formaciin de la raiz con el objeto de evitar la calcificacién contie ruada del conducto radicular, que podria difcultar la endodoncia mis ade- lante (1.115, 1.116), No obstante, esta tenia no es ueeptada por muchos, {que consideran que sila pulpa residual mantiene su vtaidad sélo se debe supeimie si obligan ello las necesidades de reteneién de la restauracién, PATOLOGIA PERIRRADICULAR Y TRATAMIENTO Patogenia NNo se conoce bien la patogenia exacta de la lesion perirradicular, a pesar de Jo mucho que se ha investigado la sucesion de fos acontecimientos. La lesin perirradicular secundaria al compromiso de la pulpa dental puede desartolarse de dos maneras |. Una inflamacion pulpar progresiva y eada vez mis intensa puede dar lugar «una lesin perirradicular inci como consecuencia de la inter- accién de las baeterias y sus productos con los mecanismos de defenst del tgjdo pulpat. Las toxinas bacterianas y los mediadores inflamato- Flos que viajan por la sangre desde la pulpa la zona periapical pueden producir una lesiin periradicular (1.75, 1.76). tratamiento pulpar ‘puede ayudar a eliminar esia lesion iniial, pero es un tratamiento impredecible. Una vez que el tej pulpar pierde su vitaidad se queda sin ofilas de defensa para contrarresar el crecimiento y la disemina- cin de los mieroorganismos, estableciéndose una nueva linea defensiva ‘nivel periapical, en donde su puede disponer de un aporte adecuado de células defensivas para confinar Ta infeccién a os conductos rae ddculares, Sila pulpa dental pierde repentinamente su vitalidad debido a un teau- ‘malismo impactante, aparecen signos iniciales de traumatismo agudo & interrupcion de los vasos sanguincos apicales, y seguidamente se produ c= la ciatrizacion, © una inflamacién erénica si las bacteria infectane! espacio pulpar. 4.113 41.113, 1.114 La formacion radicular continua después de una puigotomia con eto 0 ‘A comtinuacién se comentan Jos factores que intervienen en la patogé- resis de las lesiones pertradiculares, Atteracion de los tejidos de! huésped Sc ha podido comprobar de Forma experimental y en estudios elnicos que Ia idea de que ef teido pulpar necrotico puede provocarslteraciones pe- rirradiculares carece de fundamento. Por ejemplo, los dientes intactos, sin caries y sin restaurar que han perdido su vitalidad como consecuencia de un impacto traumatico, pero cuyos conducios radiculares no estin infects «dos, no desarrollan lesiones periapicales. También se ha desechado la idea de que ef liquido tsular estancado puede difundir fuera de la riz y causar inflamacin periapical Microorganismos y sus productos Se considera que los microorganismos y sus productos son el principal face {or implicado en el desarrollo de la lesion perirradicula. En los conductos radiculares se ha encontrado y cutivado una gran variedad de microorgie nismos diferentes tabla I.1). En los estudios inciales no se disponia de las ‘éenicas avanzadas de cultivo, por lo que fundamentalmente se encontr- ‘on mieroorganismos aerobios y facultativos, asi como algunos anaerobios. La flora tipica inclu estreptococos, cocos gramnezativos, Ietobucils y diferontes hacterias anaerabias. Al ir mejorando las tnicas de cultvo, a especial para los anaerobios estrctos, fue posible aistare identificar mu: has mis cepas y especies. Por consiguiente, el cuadro de la infecion de os eonductos radiculares ha experimentado un cambio enorme, Casi to dos estas microarganismos proceden de la cavidad oral, y raras veces de ‘lras partes det organismo, El entoruo anaerobio de los eonductos radii lares permite que sobrevivan determinados tipes de microorganismes; de- bido @ elo, ka composicion de la flora microbiana de los eonductos radicu: Jares dfiere notablemente de la de los entornos oral y periodontal 1115 1.116, 1.116 No siempre ee pracede a la desvtaizacion electha tras hhaberse completado la ormacion de lara Tabla 1.1 Bacteras aistades en los conductos radiculares erobios - {Cocos grampostvos Svptococcus sokare ‘Sreplococcus was Baciios grampositves inomyces naeskind tinomycesviscosus ‘Conmebacterun xorsis Lactobacis sales ‘Lacobactis fermentum ‘Cocos gramnegativos Neisseria Bacilos gramnegatives Enkenela corodens Capnocytonnaga ochracta Campylobacter soutorum Generalmente, los microorganismos aeceden a los conductos radicuares por la corona o la raiz a través de aberturas cariosas tibulos dentinarios abertos, conduetos lterales y grietas; y con menor frecuencia por anaco- resis (una infeecién de teidos erdnicamente inflamados por bacterias he= matégonds), Una pulpa crénicamente inflamada puede infactarse de este ‘modo, pero es poco probable que se infecte un eonducto vacio. La moneinfeccién experimental de conductos radiculares demuestra que la respuesta peritradicular es minima y ln infeceién dura muy poco; solo algunas bacterias (Pseudomonas, Enterococci) pueden sobrevivi como ine foccionesaisladas, Generalmente, las infeceiones de los conductos radieu- lares son miatas y comprenden ocho © més cepas, con tres © cuatro cepas predominantes. Los tipos y las combinaciones bactarianas varian enorme- mente, Algunos miembeos del género Bacternides han sido reclasificados| ‘como Porphyromonas 0 Prevoella y estudiados mejor debido a que tienen un papel destacado en estas infeeeiones, Una flora mista parece en mejores condiciones de sobrevivir que ls mo- noinfecciones, ya que una cepa puede sintetzar nutrientes que necesits otra (sin embargo, a proliferacién de una especie puede producir la desapar- cid de otra), Al cambiar Is fuente de nutrentes y las concentraciones de Jos divetsos productos metabélicos también varia la Nora microbians, y de esta relacin entre los microorganismos y las condiciones imperantes de penderi qué cepas sobreviven. Por consiguiene, la virulencia de la flora puede variar con el tiempo. Parece que el tamatio de la lsidn periredicular esti directamente rele cionado con el nimero de cepas y con el mimero total (100+10,000.000) de bacterias presentes. En algunos estudios se ha observado una cortex ciin entre f sintomatoogia yl presencia de determinados mieroorganis- mes, corn P.meaninogencns, P. gingival, Pemdadmtsy Phuc Eos y otros miroorganismos (P.dsuecarlyt,P. copia, P. deco a P. intermedi, P. osc) ha io igualmene relacionados con la for main de abscess graves y's ves de demain muy rapids, Un antibitico activo frente a microorganisms gramnegativos anacrobios de- hastar para vencer estas infeeciones, pero no eliminari la infeecio- nes por microorganisms aerobios grampositivos o gramnegativos Los microorganismos pueden quedar suspendidos en la luz del condue- to radicular si éste se llena de liquido (1.117, b). Se pueden encontrar en 1.117 Fora endodéncica det {ercio apical de una rie dnt ‘humana con problemas periapcales. La flora parece bloqueada por una pared de ‘newts (NG en b) o un tapén epi (EP en c). Se pueden obsonar unos densos agregados de bactoras ‘acherdos a ls paredes

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