Oclusión dentaria

Relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto funcional durante
la actividad de la mandíbula.
Abarca las relaciones dinámicas morfológicas y funcionales entre todos los componentes del sistema
estomatognático (dientes, tejidos de soporte, sistema neuromuscular, ATMs y esqueleto craneofacial).

Funciones:

- Alimentación: morder, cortar, masticar.

- Fonación.
- Mantener la dimensión vertical oclusiva.
- Estética.
- Como herramienta: pacientes que usan la oclusión como “tercer mano” (sostener clavos,
hábitos, etc).

La oclusión como factor causal de los TTM

- Se debe tener en cuenta que la causa fundamental de un TTM puede no ser la oclusión.
- El TTM como causal oclusal es de prevalencia baja.
- Los TTM son de etiología multifactorial:
o Sistémicos.
o Metabólicos.
o Estructurales.
o Traumáticos.
o Psicosociales.
o Hormonales.
o Genéticos.
- Variables relacionadas con la oclusión que han demostrado consistencia con los TTM:
o Bruxismo: si el paciente bruxa, y tiene maloclusión, esto puede generar un desgaste en
la ATM y un consecuente TTM.
▪ Causas:
• Despertares.
• Actividad simpática: taquicardia, presión arterial elevada y ventilación
pulmonar elevada.
• Neuroquímicos: psicofármacos (GABA, catecolaminas, serotonina).
• Genética.
• Psicosociales: ansiedad y estrés.
• Factores exógenos: alcohol, cafeína, cocaína, anfetaminas,
medicaciones.
• Comorbilidad: apnea del sueño.
▪ Los factores oclusales no causan bruxismo ya que su causa está mas relacionada
con el SNC.
• El problema es si el paciente bruxa con una maloclusión o bruxa con una
oclusión más cercana a la oclusión ideal.
 • En casos de bruxismo + algún tipo de maloclusión pueden generar algún
TTM.
o Pérdida de soporte oclusal posterior: la pérdida del sector posterior inferior puede
generar desestabilidad mandibular y con ello un TTM.
o Mordida cruzada posterior unilateral.
Muchas de las imperfecciones oclusales pueden ser consecuencia, mas que causa, de los TTM.

ATM

- La fosa glenoidea se remodela luego de un reposicionamiento natural o artificial de la

mandíbula.
- En jóvenes, la ATM se adapta estructuralmente al reposicionamiento artificial de la mandíbula.
- En la mayoría de los pacientes se verifica una recurrencia de la discrepancia entre MI (máxima
intercuspidación) y PCR (posición de contacto retrusiva: relación céntrica forzada), entre 2-12
años después de tratamientos en los que se la hizo coincidir.

Contactos oclusales en posición de máxima intercuspidación (PMI)

- Gran variabilidad interindividual en los contactos.

- La mayoría de los individuos presentan 7 contactos por lado, de canino a 2do molar.
o Con 1 o 2 contactos que haya entre antagonistas alcanza para estabilizar una oclusión.
- Se observa mayoritariamente 1 contacto entre pares de dientes en oclusión, pero puede llegar
hasta 6. Lo habitual es 1, si podemos lograr 2 contactos estamos bien.
- El 80% muestra asimetría en los contactos entre las hemiarcadas.
- El número de contactos se duplica al aumentar la presión interoclusal.
- El número y posición de los contactos oclusales se modifica con la posición de la cabeza.

Contactos oclusales en lateralidad

- Función de grupo: tocan todas las piezas del grupo

posterior.
- Disoclusión canina: el canino es el que genera
disoclusión.
- La prevalencia en la dentición natural depende de:
o Magnitud de la excursión: de la magnitud del
movimiento de lateralidad.
o Edad.
o Relación oclusal estática.
Ej: si tenemos un paciente que antes tenía disoclusión
canina y ahora tiene de grupo podemos devolverle esa
disoclusión con una resina en la cúspide de ese canino. Y
luego le hacemos una placa para bruxismo.
 - Siempre buscamos disoclusión canina:
o Anatómicamente el canino posee una raíz larga y robusta, con corona robusta.
o Estos contactos son más débiles (la ATM es una palanca de 3er grado por lo que cuanto
más anterior es el contacto, más débil es el mismo en cuanto a la fuerza que ejerce
sobre la articulación).
o En caso de ser necesario una rehabilitación, siempre será más fácil rehabilitar un solo
diente en lugar de todo el grupo posterior.
o Electromiograficamente se vio que cuando hay solo contacto de canino los músculos
elevadores son menos estimulados y, por lo tanto, al despertar luego de una noche con
bruxismo, hay menos molestias musculares.

Oclusión dentaria: enfoque actual

- Crítica de las visiones tradicionales más rígidas y mecanicistas de la oclusión dental.

- Está enfocada en una comprensión biológica de la función y disfunción mandibular.
- Reconoce la potencialidad adaptativa de los componentes del sistema estomatognático y
especialmente de las ATMs.

Criterios oclusales a tener en cuenta para la rehabilitación

- Oclusión mutualmente protegida: oclusión protege la ATM y viceversa.

- Importancia funcional y de protección de las guías anterior y canina.
- Plano oclusal y sus curvas.
- Morfología oclusal y altura cuspídea.
- Dimensión vertical oclusiva (DVO) / posición habitual / espacio libre interoclusal (ELIO)
adecuados.

Los dientes contactan en:

- Función: masticación, deglución, cierre voluntario.

- Parafunción: bruxismo, apretamiento diurno, hábitos orales parafuncionales (chupas clavo,
morder bombilla, onicofagia, etc).

Consecuencias de la parafunción

- Dolor.
- Alteraciones estéticas.
- Alteraciones funcionales.
Enfermedad oclusal

- Proceso que resulta de la pérdida o destrucción notable de las superficies de oclusión de los
dientes.
- Los signos de la enfermedad oclusal preceden casi siempre a los síntomas: debemos detectar los
signos tempranamente (falta de curvas oclusales).
- La severidad del daño estructural es rutinariamente progresiva si no es tratada.
- Causas: multifactorial
o Estrés mecánico: genera lesiones de compresión, flexión y tensión.
o Fricción: genera lesiones de abrasión y atrición.
o Corrosión: química y electroquímica.
▪ Se da erosión y desgaste en los dientes. Se ven como islas de
restauraciones por encima del nivel de esmalte y dentina ya
que el ácido no desgasta las restauraciones (si fuera bruxismo
desgasta todo por igual). Debemos indagar en reflujo gástrico,
vómito, alimentos ácidos como refrescos o cítricos.

Oclusión funcional óptima

- El problema surge cuando un paciente con signos y síntomas de patología oclusal debe ser
tratado.
- Buscamos la configuración oclusal menos patogénica, algo óptimo (no hablamos de oclusión
ideal), que funcione lo mejor posible durante el mayor tiempo posible.
- Es un objetivo terapéutico cuando se intenta restablecer una dentición mutilada/desgastada.

Debemos buscar que los contactos dentarios óptimos estén en equilibrio con la posición optima de la
ATM. Buscamos que coincida la PMEE con la PMI. Cuando vamos a rehabilitar buscamos la PMEE y
rehabilitamos basándonos en ella.

Posición articular óptima

- La posición articular funcional optima es la posición musculo esquelética

más estable de la mandíbula.
- Es la posición determinada por los músculos elevadores, que sitúa a los
cóndilos en su posición supero-anterior máxima en las fosas articulares,
cuando se apoyan contra las pendientes posteriores de las eminencias
articulares, con los discos articulares interpuestos adecuadamente.
- Si tenemos dientes anteriores, la conseguimos utilizando el calibre de Long.

Contactos dentarios óptimos

- Mayor cantidad posible de contactos múltiples, simultáneos y bilaterales fuertes y estables en

sector posterior, contactos leves en sector anterior.
 - PMEE de los cóndilos coincide con la PMI.
- Fuerzas axiales en dientes posteriores.
- Guía anterior en protrusión: contacto dientes anteriores y disoclusión posterior.
- Guía canina en lateralidad.
- Contactos más intensos en dientes posteriores en PMI.

Manejo clínico de las curvas oclusales

- Las curvas oclusales ocurren en la dentición natural.

- Se modifican durante el desarrollo.
- Son estéticamente agradables y acompañan la forma de los maxilares.
- Desconocemos si tienen una función concreta en la dentición natural.
- Si están muy marcadas, favorecen la aparición de contactos de balance en protrusión
y lateralidad.
- Generar curvas leves, esteticamente agradables, que mantengan las superficies
oclusales antagonistas relativamente cercanas, pero sin generar contactos no
deseables en movimientos funcionales.

Fuerzas axiales y altura cuspídea

- Una mayor altura cuspídea aumenta la eficacia masticatoria.

- Cuanto mayor es la altura cuspídea, mayor es el vector horizontal de la
fuerza cuando contactan los planos inclinados de las vertientes en
lateralidad.
- En sector posterior buscamos que la altura cuspídea no sea tan grande,
pero no debemos dejarlas muy bajas ya que afecta la masticación.
o Esto lo podemos arreglar con una buena desoclusión canina ya
que en lateralidad el sector posterior va a desocluir.

Guía para la orientación del PO (plano oclusal)

- Plano de Camper (desde tragus al ala de la nariz) paralelo al plano oclusal.

o Plano incisal: 1-3 mm por debajo del labio en reposo y luego paralelo
al plano de Camper.
- Plano de Frankfort (desde tragus al conducto infraorbitario):
o Inclinado 8-10º con respecto al plano de Frankfort
- Plano oclusal paralelo y equidistante de los rebordes alveolares residuales.
- A nivel del borde lateral de la lengua.
- Terminándolo posteriormente a la mitad de la almohadilla retromolar.
- Orientándolo con el surco buccinador y la comisura.
Posición postural (PS) y dimensión vertical oclusal (DVO)

- Los movimientos de la mandíbula están determinados por estos cuatro factores:

o SNC.
o ATM.
o Músculos.
o Oclusión.
- La DVO es la altura del 1/3 inferior de cara cuando las piezas están en PMI.
o Se genera una separación de 1-3mm entre las arcadas dentarias. Este es el espacio libre
interoclusal (ELIO).

Bicuspoide de Posselt

- El delineado externo corresponde a los movimientos bordeantes o límites de la

mandíbula.
o En dicho delineado podemos ver los movimientos de retrusión, protrusión,
apertura máxima y cierre ya sea desde la protrusión o desde la retrusión.
- En color rojo se representa los movimientos habituales o funcionales de la mandíbula.
- El punto más arriba es la PMI.
- El 2do punto es la PMEE.
- El 3er punto es la posición de reposo neuromuscular.

Posiciones de la mandíbula en el movimiento de apertura funcional

¿Qué posiciones nos interesan?

- Posición de máxima intercuspidación (PMI).

- Posición habitual o postural: separación entre bordes incisales de 1-3 mm.
o Mantenida por el tono muscular.
- Posición de reposo neuromuscular: distancia entre bordes de 8-10 mm.
o Esta posición no es normal ya que sería la posición que adapta la mandíbula si cayera
por su propio peso. Esto no sucede debido a que el tono muscular lo evita. La podemos
observar en personas que se duermen sentada, el tono muscula disminuye y la
mandíbula se cae por su propio peso.

Dimensión vertical

- La dimensión vertical corresponde a un concepto clínico por medio del cual se defina la altura
del segmento inferior del rostro
- Existen tantas DV como posiciones que adopte la mandíbula en el movimiento de apertura y
cierre
- Desde el punto de vista clínicos, nos interesan la dimensión vertical oclusiva DVO y la dimensión
vertical habitual DVH (DVH es igual a la dimensión vertical postural DVP).
 o Si el paciente no tiene dientes no tenemos DVO por lo que vamos a tener que usar como
referencia la dimensión vertical postural es la que vamos a poder registrar y reproducir.
▪ A la DVP que obtengamos le restamos 1-3mm y vamos a tener la DVO.
• Esos 1-3 mm corresponden al ELIO bajo la ecuación de Silverman
o DVO= DVP – ELIO

¿Se pierde la DVO por la atrición dentaria?

- Frente al desgaste abrasivo, el proceso alveolar se

“alarga” en una misma proporción que el desgaste.
o Es decir, la dimensión vertical es
compensada por el crecimiento en altura
de los rebordes alveolares.
- Desde el punto de vista clínico, si nos llega un
paciente con los dientes desgastados debemos:
o Tomar impresión, montaje.
o Encerado diagnóstico.
o Transferimos a boca con un mock up.
o Probamos en boca y analizamos:
▪ Dimensión vertical.
▪ Adaptación del paciente.
▪ Fonación: S, F, M.
- Si la DVO está compensada y está correcta (al poner el mock up el paciente queda con la boca
demasiada abierta) podemos devolverle la estética yendo hacia gingival.
o En lugar de darle altura coronaria mediante restauraciones, le damos alargue de corona
hacia gingival mediante gingivectomía y en algunos casos osteotomía.
o Esto nos permite alargar la corona hacia gingival para luego si poder realizarle las
coronas y restaurar la oclusión.

Colapso de mordida posterior

- Gente que pierde piezas en sector posterior que genera una perdida de
la DVO por falta de antagonistas entre dichas piezas.
- Debido a esto los dientes anteriores se sobrecarga y se produce un
“abanicamiento” de los dientes anteriores: se vestibularizan.
o Al reponer el plano oclusal posterior nos va a quedar una
mordida abierta anterior que deberá derivarse por un periodoncista (evaluar el estado
periodontal de las piezas anteriores para soportar fuerzas ortodónticas), para luego
resolverlo con un ortodoncista.
Dimensión vertical habitual o dimensión vertical postural

- Altura del tercio inferior del rostro cuando la mandíbula está en posición habitual (=posición
postural)
- Se genera una separación de 1-3 mm entre las arcadas dentarias (ELIO: espacio libre
interoclusal)
- ¿DVP constante?
o A lo largo del día la DVP y el ELIO fluctúan en forma rápida, frecuente y reversible,
correspondiendo a adaptaciones instantáneas a la influencia del medio.
▪ Tener en cuenta que personas que no les guste el odontólogo están tensas o
nerviosas por lo que los músculos están contraídos y esa DVP puede estar un
poco disminuida con respecto a la habitual en situaciones normales.
o A lo largo de la vida la DVP tambien se altera en respuesta a cambios en la DVO
producidos por el crecimiento, envejecimiento, desgaste oclusal o erupción dentaria.
- DVO= DVP – ELIO

Elio (espacio libre interoclusal)

- No es constante.
- Métodos para registrar el ELIO.
o Deglución (1,5mm aprox): darle agua para que trague con el mock up puesto.
o Fonación 3-3,5mm.
o Relajado 1,8 mm.
Vemos que el ELIO varía dependiendo el método por lo que sabemos que esta entre 1 y 3 mm.

DVO

Métodos para determinar la DVO

- DVO= DVP – ELIO.

- Método deglutorio.
- Medidas faciales.
- Estudios cefalométricos: en rehabilitación no los manejamos, los usan más los ortodoncistas.
- Registros preextracción.
- Técnicas fonéticas.
- Criterios estéticos.
- Zona de confort: no hay una DVO exacta, hay un margen en la que la DVO funciona y el paciente
se va a poder adaptar. El sistema neuromuscular logra adaptarse a la nueva DVO en minutos.
Nos ponemos a charlar con el paciente mientras lo grabamos, el paciente se escucha los
fonemas y se adapta hasta pronunciar bien.

Los parámetros usados para evaluar la DVO son esencialmente subjetivos, principalmente estéticos y
morfológicos, y basados en la evaluación de los tejidos blandos extraorales.
Modificación de la DVO:

- Cambios moderados en la DVO no producen hiperactividad muscular.

- El ELIO se modifica y adapta rápidamente a cambios en la DVO.
- La DVO fisiológica es un rango, no es una posición fija.
- Cambios en la DVO producen una respuesta de adaptación y compensación.
- No hay pruebas de que eso produzcan TTM.
o Un aumento de la DVO produce una descompresión de la ATM lo que se traduce en
confort para el paciente.
- Sin embargo, puede haber variaciones interindividuales en estas respuestas. Hay personas que
se adaptan mejor que otras.
- Un aumento en la DVO de hasta 5 mm es un procedimiento seguro y predecible.
- Si aparecen SyS son autolimitantes y tienden a resolver en 2 semanas (con el uso del provisorio
mock up).
- Pueden aparecer SyS cuando los incrementos son severos o cuando hay cobertura parcial de la
dentición.
o Ej: llevamos un paciente que tenia clase II a clase I. Generalmente les cuesta mas
adaptarse por lo que pueden aparecer SyS con el uso del provisorio. En algunos casos es
necesario realizarle el mock up en clase II porque es lo que el paciente está
acostumbrado.

DVO: conclusiones

- Las investigaciones demuestran que, para propósitos clínicos, la DVO puede incrementarse ya
sea en la dentición natural o prótesis completas sin consecuencias negativas serias.
- Los mecanismos adaptativos ocurren tanto en los mecanismos de control fisiológicos como en la
estructura de los músculos masticadores.
- No se ha demostrado que una técnica para determinar la DVO sea científicamente mas precisa o
superior que las demás.
- Esto no debe ser visto como una justificación para un enfoque descuidado o al azar de la tarea.
- Sin embargo, la aplicación del conocimiento empírico permite a los odontólogos proveer un
tratamiento exitoso.

Oclusión sobre implantes

- Los implantes, al ser osteointegrados, no tienen la misma intrusión frente a la masticación.

o Esto se debe a que no están los mecanorreceptores periodontales, el control motor fino
de la masticación se reduce, pero los pacientes pueden realizar la función de
masticación de forma adecuada.
- La capacidad adaptativa del sistema provee un ambiente para resultados optimistas del
tratamiento.
o La adaptación la debemos hacer en 2 etapas:
 ▪ En una 1era etapa le pedimos al paciente que muerda como hace normalmente
y buscamos que esa corona del implante no toque.
▪ En una 2da etapa le pedimos que muerda fuerte y la corona ahí si toca con el
antagonista.
Esto compensa la diferencia de intrusión entre los dientes naturales con
ligamento periodontal y el implante osteointegrado.
- La neuroplasticidad central apoya la adaptación funcional a cambios en el estado oral, el cual
ocurre con tratamientos de menor (rehabilitaciones de segmentos de arcada) o mayor (cambios
en DVO en rehabilitaciones de arcada completa) magnitud.
- Recomendaciones para la oclusión sobre implante:
1. Incluir guía anterior para los contactos protrusivos y laterales en función y
parafunción.
2. Morfología de las caras oclusales con baja altura cuspídea.
3. Cúspides de soporte ocluyen en las fosas antagonistas, para minimizar las fuerzas
laterales.
4. Control oclusal con shim stock (12 um).