 Manejo odontológico en pacientes con: - Diálisis renal

- Transplante renal

 Diálisis renal:

La diálisis es un procedimiento médico que filtra artificialmente la sangre; esta

se vuelve necesaria cuando el número de nefronas disminuye hasta el punto de
que la azotemia es inevitable o incontrolable.
El inicio de la diálisis es una decisión individual del paciente que cobra
importancia cuando la GFR (rango de filtrado glomerular) desciende por debajo
de 30 ml/minuto/1,73 m2.
Este procedimiento se puede realizar mediante diálisis peritoneal o
hemodiálisis.

En los pacientes que reciben diálisis se debe tener determinadas

consideraciones médicas.
Al evaluar el riesgo de los pacientes odontologicos con enfermedad renal que
reciben diálisis, el dentista debe considerar el tipo de diálisis, el grado de
disfunción renal, las comorbilidades (anemia, compromiso óseo, función
inmunitaria alterada y hemostasia), el estado de salud oral y el procedimiento
dental planificado, por ejemplo, la diálisis peritoneal no presenta problemas
adicionales con respecto al manejo dental, sin embargo, este no es el caso de
los pacientes que están recibiendo hemodiálisis.
La fístula arteriovenosa creada quirúrgicamente para el procedimiento de
diálisis en estos pacientes es susceptible de infección (endarteritis) y puede
convertirse en una fuente de bacteriemia, lo que resulta en endocarditis
infecciosa; la endocarditis infecciosa se ha asociado con la hemodiálisis incluso
en ausencia de defectos cardíacos preexistentes. Aunque los factores de
riesgo de endocarditis infecciosa en este contexto no se han establecido por
completo, las defensas alteradas del huésped, el gasto cardíaco alterado y el
estrés mecánico, y la siembra bacteriana y crecimiento en la derivación se
reconocen como importantes.
La endocarditis infecciosa ocurre en 2% a 9% de los pacientes que reciben
hemodiálisis, esta tasa es significativamente más alta que la reportada en
personas con cardiopatía reumática; la mayoría de estas infecciones son
secundarias a la propagación de infecciones estafilocócicas que se desarrollan
en el sitio del injerto, la fístula o el catéter, aproximadamente del 10 % al 17 %
de los casos son causados por organismos que pueden surgir de la orofaringe
(Streptococcus viridans, Lactobacillus spp.).

Sobre la base de un riesgo aparentemente bajo asociado con las bacterias

orales, las pautas de 2003 de la American Heart Association no incluyen una
recomendación de antibióticos profilácticos antes de realizar procedimientos
dentales invasivos en pacientes con dispositivos de acceso intravascular para
prevenir la endarteritis o la endocarditis infecciosa, excepto si se está
incidiendo y drenando un absceso.
Los pacientes que dependen de diálisis a largo plazo, especialmente aquellos
con diabetes, son propensos a la infección. Además, las tasas de tuberculosis
e infecciones resistentes a la vancomicina y la meticilina son más altas entre
estos pacientes que en el público en general, por lo tanto, los esfuerzos deben
dirigirse a identificar signos de infecciones orofaciales y eliminar las fuentes
orales de infección; la selección de antibióticos para pacientes en hemodiálisis
con infecciones orales debe ser prudente y basada en criterios apropiados

La hemodiálisis tiende a agravar las tendencias hemorrágicas a través de la

destrucción física de las plaquetas y el uso asociado de heparina, por lo tanto,
la determinación del estado de la hemostasia es importante antes de realizar la
cirugía oral. Deben solicitarse pruebas de detección, como el tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa) y el recuento de plaquetas. Ocurre un
mayor riesgo en pacientes que tienen valores elevados en estas pruebas de
laboratorio y antecedentes de hemorragia gastrointestinal.
Aunque se anticipa un mayor riesgo de sangrado en estos pacientes, se
pueden usar varias modificaciones de manejo para reducir la probabilidad de
sangrado grave:

 Brindar tratamiento dental en el momento óptimo, generalmente el día

posterior a la hemodiálisis, porque el día de la diálisis, los pacientes
suelen estar fatigados y pueden tener tendencia a sangrar, la actividad
de la heparina dura de 3 a 6 horas después de la infusión, y es prudente
retrasar el tratamiento hasta que el medicamento se elimine del torrente
sanguíneo.
 Obtener el cierre primario y, según sea necesario, usar presión y
agentes hemostáticos locales (por ejemplo, esponja de gelatina
absorbible, trombina, celulosa oxidada, colágeno absorbible, apósito de
quitosano y cianoacrilato), se puede usar ácido tranexámico pero la
dosis debe ajustarse en consulta con el médico.
 Realizar procedimientos quirúrgicos mayores el día posterior al final de
la semana del tratamiento de hemodiálisis para proporcionar tiempo
adicional para la retención de coágulos antes de que se reanude la
diálisis, por ejemplo, para un paciente en un régimen de hemodiálisis
semanal de lunes, miércoles y viernes, la cirugía realizada el sábado
permite un día adicional para la estabilización del coágulo antes de que
se reanude la hemodiálisis el lunes de la semana siguiente.
 Contactar con el nefrólogo, según esté indicado, para solicitar la
reducción o eliminación de la dosis de heparina durante la primera
sesión de hemodiálisis tras el acto quirúrgico, cabe señalar que la
hemodiálisis se puede realizar sin heparina cuando la hemostasia y la
retención de coágulos son especialmente críticas.
 Administrar sulfato de protamina (generalmente por un médico) si es
necesaria la atención dental el día de la hemodiálisis, este agente
bloqueará los efectos anticoagulantes de la heparina.

En un paciente que recibe diálisis y a su vez presenta como condición adicional

presión arterial, la atención dental debe brindarse solo cuando el paciente está
médicamente estable, y el tratamiento debe planificarse con una comprensión
de los medicamentos requeridos y las medidas de precaución dental
apropiadas, además, los pacientes que reciben diálisis tienen un mayor riesgo
de fractura ósea, por lo que se deben implementar las precauciones
adecuadas.
Los dentistas deben saber que la hemodiálisis elimina algunos medicamentos
de la sangre circulante, esto puede acortar la duración del efecto de los
medicamentos prescritos.
La probabilidad de que un fármaco dado sea dializado se rige por cuatro
factores: 1- peso y tamaño molecular
2- grado de unión a proteínas
3- volumen de distribución del fármaco
4- eliminación endógena del fármaco

La dosificación de los medicamentos se debe adaptar para que ocurra después

de la diálisis para garantizar que se alcancen los niveles del fármaco activo
hasta la siguiente dosis, y las dosis y los intervalos se deben ajustar de
acuerdo con la evidencia actual y el consejo del médico del paciente.

Entre las complicaciones y manifestaciones bucales, la hemodiálisis revierte

muchos de los cambios patológicos orales graves asociados con la enfermedad
renal en etapa terminal, sin embargo, el olor urémico, la boca seca, el cambio
del gusto y el dolor en la lengua y las mucosas son signos y síntomas que
persisten en muchos de estos pacientes.
Las petequias, las equimosis, los índices más altos de placa y cálculo y los
niveles más bajos de secreción salival son más comunes entre los pacientes
sometidos a hemodiálisis que entre los pacientes sanos. Se ha informado
hiperparatiroidismo secundario junto con los cambios óseos asociados en los
maxilares en más del 30% de los pacientes que reciben hemodiálisis; niveles
elevados de paratohormona se asocian con un aumento de la mortalidad.

 Transplante renal:

Aproximadamente 190,000 pacientes con ESRD (enfermedad renal en etapa

terminal) tienen un riñón trasplantado funcional. Los pacientes que tienen un
riñón trasplantado pueden requerir precauciones de manejo especiales,
incluida la necesidad de corticosteroides o profilaxis antibiótica y la necesidad
de manejo de la infección oral y el crecimiento gingival excesivo causado por la
terapia con ciclosporina.

Los pacientes previo a trasplante de órganos tienen necesidades únicas de

manejo dental a lo largo de su atención médica en comparación con la
población general; debido al período anticipado de inmunosupresión profunda
después del trasplante, es estándar de atención para todos los candidatos a
trasplante de órganos someterse a exámenes dentales previos al trasplante y
autorización para reducir el riesgo de complicaciones infecciosas. En caso de
rechazo o EICH (enfermedad de injerto contra huésped), puede estar indicada
la terapia inmunosupresora a largo plazo, lo que extiende el período de riesgo
de infección y enfatiza aún más la importancia del mantenimiento de la salud
bucal.
A lo largo del curso de la atención médica, todos los pacientes trasplantados
deben realizar un cuidado bucal básico para mantener una buena salud bucal y
reducir el riesgo de inflamación e infección locales, así como una posible
infección sistémica que pueda surgir de la cavidad bucal.
El cuidado bucal básico consiste en mínimo de cepillado de dientes con un
cepillo de dientes suave y pasta dental con fluoruro al menos dos veces al día y
uso de hilo dental todos los días; las prótesis removibles deben limpiarse
manualmente y remojarse durante la noche en una solución desinfectante.
No existen indicaciones universalmente acordadas para la profilaxis antibiótica
antes del tratamiento dental en pacientes trasplantados, y esto sigue siendo un
área de debate. Los regímenes de profilaxis de la AHA (Asociacion americana
de corazón) también se han recomendado para pacientes trasplantados que
reciben terapia inmunosupresora en relación con el riesgo percibido de
infección relacionada con el tratamiento dental, pero esto es controvertido y no
existen estándares uniformemente acordados. La Academia Estadounidense
de Pediatría Odontología (AAPD) también ha publicado pautas sobre el uso de
profilaxis antibiótica para pacientes dentales pediátricos con riesgo de infección
(incluidos los receptores de trasplantes que reciben terapia inmunosupresora) y
recomienda considerar la prescripción de antibióticos profilácticos de acuerdo
con las pautas de la AHA.

El aspecto más importante de evaluar el riesgo de un paciente individual es

conocer su historial médico y su estado, esto incluye pero no se limita a, la
indicación de trasplante, el estado de la función del órgano, los medicamentos
actuales, las pruebas de laboratorio pertinentes, resultados, el programa de
trasplante y la línea de tiempo.
Es fundamental que el odontólogo y el equipo de trasplante establezcan
comunicación para que la información clínica pertinente pueda intercambiarse
de manera oportuna, ya sea por teléfono o electrónicamente a través de fax o
correo electrónico. Los pacientes programados para un trasplante de órganos
pueden estar en riesgo de hemorragia debido a la terapia antitrombótica, la
terapia anticoagulante, la enfermedad hepática avanzada o la trombocitopenia
y, por lo tanto, requieren una evaluación cuidadosa de su historial de
medicamentos y tiempo de tromboplastina parcial y protrombina/proporción
internacional normalizada, cuando esté indicado un tratamiento oral, se debe
solicitar un hemograma completo y un recuento absoluto de neutrófilos.

El objetivo de la detección y limpieza dental previa al trasplante es reducir el

riesgo de infección en el período de inmunosupresión inmediatamente posterior
al trasplante, aunque la infección dental es una complicación poco frecuente en
el trasplante de órganos, esta es una población de alto riesgo, la localización
de la infección dental en la población general, el compromiso y la inversión de
recursos para el trasplante de órganos; el examen dental se considera el
estándar de atención en todos los trasplantes centrado a reducir el riesgo
general de infección.

El examen dental previo al trasplante debe incluir una historia dental, una serie
de radiografías dentales de toda la boca, un examen completo de los tejidos
blandos, un registro de caries y restauraciones defectuosas, pruebas de
vitalidad, evaluación periodontal y evaluación de los terceros molares.
Todas las caries dentales debe tratarse, dando prioridad a las lesiones más
grandes y sintomáticas, las infecciones pulpares se tratan con terapia
endodóntica o extracción, las lesiones periapicales radiográficas asintomáticas
y estables en dientes previamente tratados con endodoncia presentan un
riesgo mínimo de infección y no requieren tratamiento adicional.
Deben extraerse los dientes con pérdida ósea periodontal extensa, movilidad y
mal pronóstico en general, se debe considerar la extracción de terceros
molares parcialmente erupcionados con antecedentes de pericoronitis
recurrente, todos los pacientes deben recibir una profilaxis dental profesional
antes del trasplante.
La AAPD (Australasian Academy of Paediatric Dentistry) ha publicado pautas
para pacientes pediátricos, que se pueden generalizar a todos los pacientes
pediátricos con trasplante de órganos y son similares a las descritas
anteriormente, los aparatos de ortodoncia y los mantenedores de espacio se
pueden dejar colocados si no irritan y si el paciente mantiene una higiene
higiene.

El manejo dental de los pacientes después del trasplante se puede dividir en

tres fases: 1- el período postrasplante inmediato
2- el período de injerto estable
3- el período de rechazo crónico

La atención odontológica electiva generalmente se difiere durante el período

inmediatamente posterior al trasplante debido a la profunda inmunosupresión y
el riesgo de infección, sin embargo, en caso de infección dental real durante
este período, se debe brindar atención de emergencia, siguiendo los mismos
principios de evaluación de riesgos que antes del trasplante.
Las infecciones deben manejarse agresivamente y pueden requerir cursos
prolongados de terapia antimicrobiana.
Cuando el injerto es estable, funcional y se ha controlado cualquier reacción de
rechazo agudo, se considera que el paciente está en fase estable, durante este
período, los pacientes deben recibir atención dental de rutina, incluidas visitas
regulares de mantenimiento periodontal y manejo activo de cualquier patología
dental evidente.

Bibliografía:

Little W. James, Miller S. Craig, Rhodus L. Nelson; Little and Falace’s – Dental
Management of the Medically Compromised Patient; Ninth Edition, 2018;
Elsevier; chapter 12: 206 – 207; chapter 21: 377- 378 – 379.