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ERRNVPHGLFRVRUJ

Manual TO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Revisores
Jonathan Samuel Chávez Íñiguez
María de la Luz Alcantar Vallín
Erika Lozano Rincón
Claudio Daniel Rojas Gutiérrez
(casos clínicos en inglés)

Autores
Inés Aragoncillo Sauco Claudia Yuste Lozano
M.ª Laura Bucalo Dora María Marín Guizar
Abraham Ri neón Bel lo (casos clínicos en inglés)
Alberto Tejedor Jorge Jonathan Samuel Chávez Íñiguez
Almudena Vega Martínez María de la Luz Alcantar Vallín

Grupo CTO
Editorial
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuest ros conocim ientos, son necesa rios camb ios en los tratam ientos y la farmacote rapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporciona r información completa y genera l, de acuerdo con los crite ri os aceptados
en el momento de la publicación . Sin emba rgo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cua lquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información co ntenida en la misma sea
exacta y comp leta en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resu ltados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recom ienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particu lar, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istra r, para aseg urarse de que la información
contenida en este li bro es correcta y de que no se han producido mod ificaciones en la dosis recomendada
o en las contra ind icaciones para la adm inistración. Esta recomendac ión res ulta de particu lar importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu lta r
a su propio laboratorio para conocer los valores norma les.

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ISBN Nefrología: 978-84-17095-89-5


ISBN Obra completa: 978-84-17095-72-7
Depósito legal : M-29877-2017
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Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Grupo CTO
• • Editorial
Q)
u
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_
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. Cts 04. Enfermedad renal crónica.... . .......... .... ..................... 34
C') Definición _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 34
4.1.
o
- o
"-
4.2.
4.3.
Etiología de la enfermedad renal crónica ····-··---· 34
Clínica de la uremia _ _ _ _ _ _ _ _ _ 34
'+-
Q) 4.4. Tratamiento 37
2
05. Síndrome nefrítico ................ ............................................ ..... 41
5.1. Características generales _ _ _ _ _ _ _ 41
01. Repaso anatomofisiológico.................................... 1 5.2. Etiología 41
1.1. Relación estructura-función 5.3. Clínica 41
1.2. Vascularización del riñón 2 5.4. Tratamiento 41
1.3. Glomérulo 2
1.4. Túbulo renal 5
1.5. Teoría general de la nefrona 10 06. Síndrome nefrótico ....................................... 43
1.6. Regulación hormonal de la nefrona 11 6.1. Definición y características _ _ _ _ _ _ _ 43
1.7. Trastornos hidroelectrolíticos específicos ........... 11 6.2. Etiología 43
6.3. Fisiopatología 45
6.4. Clínica 45
02. Síndromes en nefrología ......................... 24 6.5. Indicaciones de biopsia renal 46
2.1. Síndrome nefrótico 24 6.6. Tratamiento 46
2.2. Síndrome nefrítico 24
2.3. Lesión renal aguda 25
2.4. Insuficiencia renal crónica 25 07. Alteraciones
2.5. Alteraciones del sedimento 25 en el sedimento urinario................................................ 48
2.6. Defectos tubulares 25 7.1. Hematuria _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 48
7.2. Leucocituria 48
7.3. Cilindros 49
03. Insuficiencia renal aguda .............................................. 27
3.1. Definición 27
3.2. Etiología 27 08. Glomerulonefritis....... ................................................................... so
3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal 28 8.1. Definición 50
3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa 8.2. Clasificación 51
(necrosis tubular aguda [NTA]) 29 8.3. Patogenia de las glomerulonefritis 51
3.5. Insuficiencia renal aguda posrenal 31 8.4. Glomerulonefritis y complemento 54
3.6. Anuria en la insuficiencia renal aguda 32 8.5. Enfermedad de cambios mínimos 54
8.6. Glomeruloesclerosis focal 55
8.7. Glomerulonefritis membranosa (GNM) 56
8.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) o mesangiocapilar 58
8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda 59
8.10. Glomerulonefritis mesangial lgA 61
8.11 . Glomerulonefritis extracapilar (GNEC)
o rápidamente progresiva (GNRP) 62

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Nefrología I Í n d i Ce

09. Riñón y enfermedades sistémicas ..... 68 12. Síndrome hemolítico urémico (SHU)
9.1. Vasculitis: introducción 68 y púrpura trombótica
9.2. Lupus 71 trombocitopénica (PTT) . 92
9.3. Artritis reumatoide 73
12.1. Etiología 92
9.4. Síndrome de Sjogren 73
12.2. Patogenia 92
9.5. Enfermedad de Goodpasture 73 12.3. Anatomía patológica 92
9.6. Enfermedad de células falciformes 74 12.4. Clínica 93
9.7. Nefropatía diabética 74 12.5. Diagnóstico diferencial 93
9.8. Síndrome de Alport 75
12.6. Tratamiento 94
9.9. Am iloidosis 76
9.10. Glomerulonefritis inmunotactoide 76
9.11. Mieloma y gammapatías monoclonales ......................... 76 13. Hipertensión y riñón ........ 96
13.1. Relación entre hipertensión y riñón _ _ _ _ 96
1 O. Trastornos 13.2. Hipertensión en enfermedades renales _ _ 96
13.3. Hipertensión arterial asociada a enfermedad
tubulointersticiales del riñón 79
vascular renal (HTA renovascular) _ _ _ _ 97
10.1. Etiología 79
10.2. Anatomía patológica 79
10.3. Clínica 79 14. Enfermedades vasculares renales ......... . 100
10.4. Nefritis tubulointersticial aguda 80
14.1. Tromboembolismo arterial renal 100
10.5. Nefritis intersticial crónica 80
14.2. Estenosis de la arteria renal 101
10.6. Nefropatía por ácido úrico 81
14.3. Enfermedad ateroembólica
10.7. Nefropatía hipercalcémica 81 o embolia de colesterol 101
10.8. Nefropatía mesoamericana 82 14.4. Trombosis venosa renal 102
10.9. Fármacos y riñón 82 14.5. Nefroangioesclerosis 102

11. Trastornos tubulares y quísticos ....... 85 15. Recommended reading 1. .... . ......... 105
11 .1. Enfermedad poliquística del adulto (EPQA) ............. 85
11.2. Poliquistosis renal autosómica recesiva _ _ 86
11.3. Nefronoptisis. Enfermedad quística medular ...... 86 16. Recommended reading 2 .......................... ................ 106
11 .4. Síndrome de Bartter _ _ _ _ _ _ _ _ _ 87
11 .5. Síndrome de Gitelman _ _ _ _ _ _ _ _ 87
11 .6. Síndrome de Liddle _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 87
11.7. Síndrome de Fanconi _ _ _ _ _ _ _ _ 88
17. Bibliografía 107
11.8. Diabetes insípida nefrogénica _ _ _ _ _ _ 88
11.9. Acidosis tubulares 89

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Nefrología

Repaso anatomofisiológico

Se trata de un tema importante. Aparecen tres apartados:


1. Relación estructura-función : se ha fusionado la Estructura del riñón y la Fisiología renal para
facilitar la comprensión integrada de la nefrona y poder localizar rápidamente la fisiopatología
de los temas que vienen a continuación.
2. Alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas. La base fisiopatológica de muchas de estas
alteraciones y la adaptación a las mismas se habrá visto en el apartado anterior. En este
apartado se insiste en la clfnica, el diagnóstico y el tratamiento de cada una. Es necesario
recordar que algunas de estas alteraciones aparecerán de nuevo al estudiar algunas de las
enfermedades renales que se verán en los capítulos siguientes.
3. Descripción sindrómica. En nefrología, casi todas las enfermedades que se estudian generan
espectros concretos de síntomas y se producen de modo repetido nueve síndromes concretos.
Estudiarlos juntos permite después ponerlos en perspectiva con las enfermedades renales
concretas que se describen a continuación.

1.1. Relación estructura-función (Figura 1), cada una de las cua les cuenta con un elemento filtrante,
el glomérulo, que extrae de la sangre el 20% de l plasma, seguido de

La estructura del riñón viene determi-


nada por su función. Tiene que:
Túbulo proximal
1. Depurar de la sangre todos los Recuperación masiva del 80%
productos de desecho produci- del filtrado Tú bulo colector cortical
Recuperación de bicarbonato,
dos por el organismo. Esta fun-
glucosa, aminoácidos y fosfato
ción es fundamental para evitar
la intoxicación por urea (uremia).
2. Asegurar que la orina contiene la
misma agua que se ha bebido y
Reabsorción de Na y CI,
el mismo sodio, potasio, calcio,
dilución,
magnesio y cloro que se ha inge- ajuste del calcio
rido. Est a función es fundamenta l
para mantener el balance.
3. Fabricar el bicarbonato que se
destruye cada día con la dieta Tú bulo colector
Asa de Henle Mantenimiento pHo'
(1 mEq de bicarbonato/kg/día).
Creación de la contracorriente, ajuste final volumen
4. Fabricar las cuatro hormonas reabsorción de Mg, y concentración de la
rena les: eritropoyetina, ren ina, reabsorción de Na, K, CI, diuresis
y resto de bicarbonato
1,25OH2D3 (forma activa de la
Vitamina D) y klotho.
11
,l.
Para llevar a cabo su función, cada
riñón está organizado en un mi llón
de estructuras llamadas nefronas Figura 1. Esquema funci onal de la nefrona

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

un elemento de procesado, el túbulo, que añade a la orina lo que El aclaramiento de creatinina tiene unos valores normales de
el glomérulo no haya podido filtrar, recupera lo que se haya filtrado 120 ml/min. Para este valor de aclaramiento la concentración plas-
pero no se quiera perder y, finalmente, aj usta las cantidades resul- mática de creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para cuando la
tantes de agua, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro ... , a las que cifra de creatinina plasmática supera los valores normales, el aclara-
se han ingerido para mantener el balance. Estas funciones se hayan miento puede haberse reducido ya al 50%.
repartidas a lo largo del tú bulo; por eso, al estudiar el tú bulo, se divi- El filtrado glomerular también se puede estimar a partir de la creati-
de en secciones para entender cómo cada segmento contribuye a la nina en sangre sin tener que medir la creatinina en orina mediante
función global del mismo. fórmulas validadas en grandes grupos de población. Los métodos
más conocidos son la fórmula de Cockroft-Gault, MDRD y CKD-EPI,
con los que se estima el filtrado glomerular a partir de la creatinina
1.2. Vascularización del riñón plasmática, el sexo, el peso, la edad y la raza.
El plasma que sale por la arteriola eferente esde600-120=480 ml/min,
es decir, que la sangre en la arteriola eferente está más concentrada:
La arteria renal principal se divide en dos ramas principales: ventral y dor- tiene un hematocrito entre un 5% y un 10% más alto que la sangre en
sal, de las que salen ramas lobares, interlobares, arciformes (corren hori- la arteriola aferente. Esta mayor concentración facilita las trombosis
zontalmente en la base de las pirámides renales, separando la corteza de intrarrenales en situaciones protrombóticas (véase Trombosis venosa
la médula) e interlobulares. De estas salen las arteriolas aferentes que van renal en el Síndrome nefrótico).
al glomérulo donde forman el capilar glomerular. Salen del glomérulo
formando la arteriola eferente. De las eferentes salen los vasa recta que Un filtrado glomerular de 120 ml/min equivale a afirmar que se filtran en
entran en la médula acompañando a las asas de Henle, y los capilares pe- total 180 1/día. Es decir, que la totalidad del líquido plasmático (3 1) pasa
ritubulares que rodean e irrigan a los tú bulos proximal y distal de la cor- unas 60 veces diarias por los filtros de los ri ñones.
teza. Los capilares peritubulares confluyen en vénulas poscapilares y es-
tas en venas que acaban formando la vena renal. La vena renal izquierda Para regular y mantener constante esta filtración, los dos elementos críti-
recibe el drenaje de la vena gonadal izquierda, por lo que una trombosis cos son: 1) la presión de filtración, y 2) la permeabilidad del ovillo.
de la vena renal izquierda, produce un varicocele izquierdo en el varón, o
una congestión pélvica en la mujer. La vena gonadal derecha desemboca
directamente en la cava.
El aclaramiento se expresa en mililitros de plasma por
m inuto.

1.3. Glomérulo

Está constituido por un elemento vascular, el ovillo capilar, y un elemen-


to epitelial en forma de copa, la cápsula de Bowman, que contiene al El método habitual de estimación de la función renal
ovillo capilar, recoge el ultrafiltrado y lo dirige hacia el tú bulo proximal. es el aclaramiento de creatinina.

La función primordial del glomérulo es llevar a cabo el ultrafiltrado (ultra-


filtrado = filtrado sin proteínas) del plasma. Presión de filtración
Por las arteriolas aferentes entran 1.200 mi de sangre por minuto (flu-
jo sanguíneo renal = 20% del gasto card íaco= 1.200 ml/min). Debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión en el resto
El flujo plasmático renal viene a ser la mitad del flujo sanguíneo renal del cuerpo ("autorregulación"). Se consigue regulando la dilatación/con-
(FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaramiento de paraamino- centración de las arteriolas:
hipúrico (PAH). Cuando la perfusión renal es adecuada, la autorregulación depende
de la arteriola aferente, y está controlada por endotelina (vasocons-
trictor) y péptido natriurético atrial y óxido nítrico (NO) (vasodilata-
Estas magnitudes: dores). Si aumenta la presión de la sangre que llega al riñón, aumen-
Gasto cardíaco: 4-5 1/min. ta la resistencia aferente y la presión de filtrado en el ovillo capilar
Flujo sanguíneo renal : 1.200 ml/min. es la misma. Por el contrario, si cae la presión de la sangre que llega
Flujo plasmático renal: 600 ml/min.
al riñón, se reducen las resistencias aferentes y la presión de filtrado
Filtrado glomerular: 120 ml/min.
sigue constante.
Pero si la perfusión renal sigue cayendo, la arteriola aferente se
De los 600 ml/min de flujo plasmático renal, el 20% se filtra, consti- comienza a colapsar al no poderse llenar con la sangre que lle-
tuyendo el filtrado glomerular (FG = 120 ml/min; fracción de filtra- ga. Esta pérdida de tensión parietal es detectada por las células
ción= FG/IPR = 20%). El FG se mide mediante el aclaramiento de productoras de renina localizadas en la pared de la arteriola afe-
inulina o el aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatini- rente. La renina transforma el angiotensinógeno en angiotensina
na requiere medir la eliminación de creatinina en orina de 24 horas. 1 inactiva, y esta se transforma en angiotensina 11 por acción de la
ECA. Hay ECA tanto en la sangre circulante como en el tejido re-
nal. La arteriola eferente tiene receptores tanto para angiotensina
Aclaramiento de creatinina =
[Cr], 11 (vasoconstrictor) como para prostaglandinas (vasodilatador). Si
la perfusión renal es mala, la renina procedente de la arteriola afe-

01 · Repaso anatomofisiológico

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Nefrología 01
rente aumenta la síntesis de angiotensina 11 (y angiotensina 11 la de
No/Endotelina
prostaglandinas) que actúa sobre la arteriola eferente. El aumento .. .Situación normal
de resistencias de esta aumenta la presión dentro del ovillo glome-
rular, manteniendo el filtrado constante. Las prostaglandinas hacen TA . .

que el aumento de resistencias no se extralimite, contrarrestando


parcialmente el efecto vasoconstrictor de angiotensina 11, y hacien-
do que el aumento de resistencias sea el mínimo imprescindible
para mantener constante el filtrado.
Cuando hay hipoperfusión renal, el filtrado glomerular depende del
Situación basal
equilibrio entre angiotensina 11 y prostaglandinas sobre la arteriola
eferente: la administración de inhibidores de la enzima conversora No
... Si baja la TA
de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angio-
tensina 11 (ARA 11) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) cuando -1.- TA . .
hay hipoperfusión renal rompe este equilibrio y reduce bruscamen-
te el filtrado glomerular (Figura 2).
~
Con presiones de perfusión normales, la regulación
ti:::J
TENSIÓN ARTERIAL

del filtrado depende de la dilatación/contracción de


la arteriola aferente.
Con presiones de perfusión bajas, la regulación del
filtrado depende de la contracción/di latación de la H-1.-TA. .
arteriola eferente.

~
Permeabilidad del ovillo
~TENSIÓN ARTERIAL
Angiotensina 11/ Prostaglandina
La presión dentro del ovillo glomerular fuerza el paso de parte del flui-
Situación perrenal
do del plasma hacia la cápsula de Bowman. Aunque se forman 180 1de
filtrado al día, el filtrado está prácticamente desprovisto de proteínas, y
contiene sólo agua, iones y moléculas con un peso mo lecular < 7.000 ... adaptación a la hipoperfusión renal. ..
daltons (Da).

El ultrafiltrado tiene una composición iónica (Na+, K+, 0-, HCO1-, Mg++,
~
~
PO/ , SO/ , urea, creatinina, ácido úrico, etc.) similar a la del plasma.

Una parte de la circunferencia del capilar está rodeada por la membrana TENSIÓN ARTERIAL
Angiotensina 11/Prostaglandina
basal, que está a su vez rodeada por las células epiteliales procedentes de
Situación perrenal
la cápsula de Bowman, que a este nivel t ienen una diferenciación espe-
cial y adoptan la morfología de podocitos (Figura 3).
... adaptación imposible si hay IECA
Los podocitos son células epiteliales (del mismo origen que las células del FG
H-1.- TA . .
túbulo) con prolongaciones e interdigitaciones que sustentan y envuel-
ven (casi por completo) a los capilares (Figura 4). La pared del capilar,
la membrana basal, el epitelio (podocitos) y los espacios que hay entre
ellos (subepitelio entre membrana basal y epitelio; subendotelio entre
membrana basal y endotelio capilar) constituyen la barrera de permeabi-
lidad que hace que sólo se filtren elementos de < 7.000 daltons de peso
molecular y evitan que se escapen proteínas. Si se lesiona la barrera de
permeabilidad, se producirá proteinuria .
... adaptación imposible si hay AINE

La parte del capilar que no está rodeada por la membrana basal y los -1.-H TA
podocitos, reposa directamente sobre las células del mesangio (Figuras
3 y S), que tienen capacidad fagocitaría y contráctil y segregan las pro-
teínas de la matriz mesangial, que constituye el "tronco" y las "ramas" del
glomérulo. La lesión del mesangio suele acompañarse de hematuria, ya
que permite la fuga de hematíes que no tienen que atravesar la barrera
de permeabilidad. El estímulo del mesangio hace prol iferar y sintetizar
más matriz mesangial de la cuenta. Cuando la proliferación mesangial
es muy intensa, forma nódulos (GN mesangiocapilar, glomeruloesclerosis Figura 2. Autorregulación del filtrado glomerular. Efectos de AINE
nodular diabética de Kimmestiel-Wilson). e IECA

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Sintornatología M. basal ORA


de las glornerulonefritis GMRP
S. nefrítico
Subendotelio
t
Subepitelio
111 .

...
- i
Proteinuria Hematuria
S. nefrótico

Figura 5. Relación estructural de los principales síntomas de lesión


glomerular

Patología glomerular

La patología glomerular se traduce en cambios en la cantidad de filtrado


glomerular y en cambios en las características de la permeabilidad del ovillo.
Aumento en el filtrado glomerular: cuando la presión de perfusión
se eleva mucho, aumenta la presión dentro del ovillo y se produce
hiperfiltración. Este filtrado "a presión" provoca la pérdida forzada de
proteínas que, cuando alcanzan la luz tubular, son tóxicas para las célu-
las epiteliales. La hiperfiltración se ve con tensiones arteria les elevadas,
pero también se ocasiona cuando la arteriola aferente no autorregula
Figura 3. Estructura microscópica de un glomérulo. (a) Aspecto bien, o cuando hay un aumento inesperado (e innecesario) de angio-
de los podocitos (P) rodeando a los capilares glomerulares. (b) Detalle tensina 11, que cierra la arteriola eferente aunque la perfusión rena l sea
de la membrana basal y de los espacios subendoepitelial y subepitelial adecuada. Esto último ocurre en la nefropatía diabética.
Reducciones agudas en el filtrado: la causa más frecuente de re-
ducción en el filtrado es que se disminuya mucho la llegada de san-
Epitelio parietal gre al riñón (fracaso agudo prerrenal). A veces el filtrado se reduce
porque las células del túbulo proximal se mueren, se descaman y
Epitelio visceral obstruyen el túbulo, aumentando la presión en la cápsula de Bow-
{podocitos)
man e impidiendo el filtrado (fracaso agudo parenquimatoso o renal,
Células
productoras o necrosis tubular aguda). A veces, el filtrado se reduce porque en
de renina algún punto de la vía urinaria se ha producido una obstrucción, que
Endotelio
aumenta retrógradamente la presión hasta la cápsula de Bowman
{capilares)
Lacis (fracaso agudo postrrenal u obstructivo).
Reducciones crónicas en el filtrado: en las reducciones agudas del
filtrado todas las nefronas t ienen más o menos reducido el fi ltrado
A. eferente Área rnesangial glomerular. En cambio, las enfermedades que causan reducciones
crónicas del filtrado lo logran porque destruyen por completo al-
gunas nefronas, mientras que otras siguen func ionando. Es el caso
C. endotelial
de todas las afectaciones rena les crónicas, ya sean vasculares, glo-
merulares o tubulointersticiales. Por eso, se puede dar la paradoja de
que en una enfermedad que afecta crónicamente a los glomérulos
y causa pérdida progresiva de unidades nefrona les con reducción
progresiva del filtrado g lomeru lar global, sin embargo, las nefronas
supervivientes pueden tener aumentada la permeabilidad, presen -
tando proteinuria.
Cambios en las características del ultrafiltrado: la orina debe es-
tar desprovista de células y de proteínas. La aparición de hematíes
procedente de lesiones en el mesangio (hematuria) o de proteínas
procedentes de alteraciones en la barrera de permeabi lidad (protei-
C. rnesangial
nuria) indican la existencia de lesiones en los glomérulos, indepen-
dientemente de que el filtrado glomerular esté norma l, aumentado
Figura 4. Esquema de los elementos del glomérulo o reducido (Figura 5).

01 · Repaso anatomofisiológico - - - - - - - - - -

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Nefrología 1 01
1.4. Tú bu Io re na 1 (Figura 6) Este proceso reabsorbe HC03Na y se acompaña de agua.
Como resultado, la [HCO 3·] en la luz del proximal va cayendo desde
25 mEq/1 a 5 mEq/1, al tiempo que la [O-] aumenta. En las últimas
El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos ca- secciones del túbulo proximal la mayor [O-] en el túbulo respecto al
racterísticas: capilar provoca un arrastre de fluido entre las células, reabsorbiéndo-
No hay moléculas de más de 7.000 daltons (no hay proteínas). se 0-, Na+, K+ agua y urea.
Tiene la misma composición iónica que el plasma. Reabsorción de solutos: existen transportadores apicales que re-
absorben glucosa, fosfato, y aminoácidos (véase la Figura 6). Tam-
Por tanto, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado: bién se reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras K y 'A y la poca
Junto a las moléculas que hay que eliminar, contiene sustancias que albúmina que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se re-
no se deben perder, pero que han sido filtradas porque son peque- absorben por pinocitosis.
ñas: glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato. Secreción de solutos: existen varios sistemas basolaterales para
Algunas sustancias que hay que eliminar no han atravesado el filtro segregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga positiva (or-
porque son de más de 7.000 daltons o porque van unidas a proteínas ganic cation transporters, OCT) o con carga negativa (organic
(fármacos ... ). anion transporters, OAT). Estos transportadores permiten eliminar
La orina que se excrete debe estar equilibrada con los líquidos y elec- sustancias que normalmente no se filtrarían por ir muy unidas a
trolitos que el sujeto haya ingerido. proteínas.

Las funciones del túbulo serán: Movimiento de agua


1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción.
2. Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: se- El proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reab-
creción. sorben solutos, el agua es arrastrada con ellas (convección). Un túbulo
3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del proximal tiene un volumen de O, 1 µ I, pero es capaz de reabsorber en un
sujeto. día 120 µI, más de 1.000 veces su propio volumen.

Se habla de excreción como la resultante de: Diuréticos

Excreción = Filtrado+ Secreción - Reabsorción Todo el movimiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reab-
sorción de bicarbonato. Si esta se inhibe, se producen grandes diuresis
El túbulo nace como continuación del glomérulo, tiene un recorrido con bicarbonato, agua, cloro, sodio y potasio. El diurético que hace esta
cortical, hace una horquilla o asa con la que puede o no llegar hasta la función es la acetazolamida que lo consigue inhibiendo la anhidrasa car-
médula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo reco- bónica (véase la Figura 6). Su efecto diurético es proporcional al [bicar-
rrido cortical, y baja finalmente hasta la papila con el segmento conocido bonato]en el ultrafiltrado. Si la [HCO3·]P se reduce (acidosis metabólica),
como túbulo colector, que baja rodeado por las horquillas de las nefronas la acetazolamida pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo
que lo rodean. cada vez menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bi-
carbonato. La nefrona distal es menos permeable al agua y a los iones
En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este que la proximal. La aldosterona aumenta selectivamente la permeabili-
orden: dad al Na+ de la célula principal del tú bulo colector cortical, permitiendo
4. Movimiento de solutos. Sistemas de transporte más relevantes. la creación de un gradiente electronegativo intratubular, que favorece la
5. Movimiento de agua. Permeabilidad al agua del sujeto en cuestión. salida de K+ y H+. La secreción de H+ tiene lugar a través de bombas de H+
6. Diuréticos. de las células intercaladas tipo "A", estimuladas por la propia aldosterona.
7. Implicaciones del segmento en patologías renales. Para funcionar, el [pH]o no debe se inferior a 4,5, por lo que la secreción
de H+ depende totalmente de la existencia de "caza protones" que eviten
Sobre el túbulo completo es conveniente repasar la regulación hormo- la acidificación excesiva
nal y, finalmente, estudiar los principales trastornos hidroelectrolíticos y
acidobásicos.

Túbulo proximal

Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber el 80% de todo


lo filtrado.

Movimiento de solutos

Bicarbonato: a nivel apical un intercambiador segrega H+ hacia la Célula


luz a cambio de Na+ (NHE/ En la luz, los H+ se combinan con HCO3· epltelial

en presencia de anhidrasa carbónica, formándose CO1 y Hp, que


se reabsorben. El CO1 y el Hp dentro de la célula, y en presencia de
otra anhidrasa carbónica regeneran HCO3· y H+. El primero abandona
la célula a nivel apical, y el segundo es segregado de nuevo a la luz Figura 6. Movimientos de sustancias en la luz tubular

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Manual CTO de Medicina y Cirugía , 3. ª edición

Tubulopatías una parte de los osmoles de la orina, enviándoles hacia atrás de nuevo,
hacia el asa descendente, y dejando que el agua siga en la orina. Al repe-
Acidosis tubular proximal tipo 11. Se produce por un defecto en la tir una y otra vez este proceso, consigue que la orina que baja por el asa
anhidrasa carbónica intracelular del túbulo proximal que reduce la descendente esté cada vez más concentrada, al tiempo que la que sube
reabsorción de bicarbonato: una parte se reabsorbe, pero el resto se por el asa ascendente esté cada vez más diluida.
pierde con la orina. Al reabsorberse menos bicarbonato, su concen-
tración en sangre disminuye, y aumenta la cantidad de bicarbonato De modo secundario, este segmento está implicado en la reabosrción
que llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector del Mg++.
cortical actúa como "anión no reabsorbible''. provocando la salida
de más K+ hacia la luz, que se pierde por la orina con el bicarbonato. Movimiento de solutos
Otra consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo
proximal es la pérdida de citrato por la orina, que protege al túbulo En el asa descendente la concentración de solutos es similar a la del intersti-
de la precipitación de calcio, ya que el citrato forma sales solubles cio. No hay restricciones al movimiento de solutos ni del agua a través de su
con el calcio e impide la formación de fosfato calcio u oxalato cálcico. pared. Pero en el asa ascendente existe un transportador apical importante:
Síndrome de Fanconi. Se caracteriza por la pérdida simultánea de Cotransportador Na+:K+:2CI (NKCC2). El Na+ es transportado hacia
glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina. Se debe a un defecto el interior de la célula, arrastrando consigo 1K+ y 2G. En teoría, el
en el funcionamiento del trasporte de Na+ en la célula proximal que transporte es electroneutro, y no debería modificarse el potencial
repercute en todos los sistemas de cotra nsporte con Na+ (véase la eléctrico en la luz tubular. Pero no es así. La luz del tú bulo tiene carga
Figura 6). Puede asociarse a acidosis tubular proximal (tipo 11). (+) que resulta fundamental para forzar la salida del Mg++ desde la
luz del túbulo hacia el capilar, pasando entre células adyacentes. El
Aspectos clínicos: relevancia motivo por el que la luz del tú bulo es(+) se debe a que una parte del
del túbulo proximal en la clínica K+ que fue transportado por el Na+:K+:2ci-, vuelve sobre sus pasos y
sale a la luz del tú bulo a través de un canal de K+ (ROMK).
Amoniogénesis. El túbulo proximal fabrica NH 3 para enviarlo al tú- Reabsorcion de Mg++. El potencial (+) de la luz del túbulo facilita la
bulo colector cortical (véase más adelante), para que dicho segmen- reabsorción de Mg++ a través de una proteína (paracelina 1) situada
to pueda excretar sus propios protones. El NH 3 se obtiene a partir de en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sitio
los grupos NH 2• de la glutamina. principal de reabsorción del Mg++.
Cuando hay alcalosis metabólica, el NH 3 no se envía hacia la ori-
na, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el hígado Movimiento de agua
(ciclo de la urea).
Cuando hay acidosis metabólica, el NH 3 se envía al túbulo co- El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está
lector cortical donde ayuda a atrapar los W que se eliminan en en equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa es imper-
exceso, arrastrándolos a la orina. meable al agua. Cuando en el asa ascendente se reabsorbe Na+, K+, ci- y
Mg++, el agua se queda en la luz del tú bulo. Por un lado, la orina va siendo
Síntesis de vitamina D. La 1a-hidroxilasa se encuentra en el tú bulo cada vez más diluida. Por otro, los solutos vuelven al asa descendente, se
proximal. Es necesaria para completar la síntesis del metabolito ac- unen a los nuevos solutos que proceden del proximal y vuelven a entrar
tivo de la vitamina D: la 1,25(OH)p3 (di hidrocolecalciferol). Cuando en el asa ascendente, donde de nuevo se repite el proceso. Este es el
el riñón ha perdido el 70% de las nefronas por alguna enfermedad mecanismo conocido como "contracorriente''. que hace que la orina que
crónica, la cantidad de vitamina D activa disponible comienza a re- sube del asa hacia el túbulo distal esté cada vez más diluida, al tiempo
ducirse, produciéndose la osteomalacia (o raquitismo en los niños) que hace que toda la médula y la papila tengan el intersticio cada vez
que forma parte del cuadro óseo característico de la insuficiencia más concentrado. El mecanismo contracorriente tiene dos finalidades:
renal conocido como osteodistrofia renal. Genera la hipertonicidad del intersticio, más hipersónico o concen-
Excreción de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el túbulo trado cuanto más cerca de la papila este.
proximal está regulado por PTH. Cuando la PTH es alta (hiperparati- Hace que la orina que sale del asa ascendente hacia el túmulo dista
roidismo), ésta inhibe la reabsorción de P, causando hipofosforemia y sea orina diluida.
cuando la PTH es baja (hipoparatiroidismo), aumento la reabsorción
de fosfato y hay hiperfosforemia. Diuréticos

Los diuréticos del asa son la furosemida, bumetanida y torsemida. Los dos
inhiben el transportador Na+:K+:2ci-. Impiden la formación del gradiente
La disfunción del túbulo contorneado proximal (TCP) (+) en la luz tubular, así que inhiben la reabsorción de Mg++_
produce el síndrome de Fanconi.
Impiden la contracorriente, por lo que hacen que la orina no se pueda
diluir ni concentrar (véase más adelante), produciéndose "isostenuria"
Asa de Henle (Osm 0 = Osm/ Esta propiedad es útil en el tratamiento del síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Sigue al túbulo proximal. Se hunde profundamente en la médula interna,
hace un giro de 180° (horquilla del asa) y vuelve a subir hacia la corteza. Pero la mayor parte de los efectos secunda rios de los diuréticos del asa se
Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con característi- deben a la eliminación de grandes cantidades de Na+ hacia los segmen-
cas muy distintas. Su trabajo consiste en tomar a nivel del asa ascendente tos distal y colector cortical, y finalmente hacia la orina.

01 · Repaso anatomofis1ológico

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Nefrología 01
Al recibir una gran carga de Na• y G: Movimiento de solutos
El túbulo distal aumenta algo su reabsorción de Na• y ci-, reduciendo
su reabsorción de calcio: se induce hipercalciuria. En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en fun-
El tú bulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na•, inter- ción de la cantidad de CINa que alcanza el segmento. Hay un transporta-
cambiándolo por K+ y W la pérdida de K· produce hipopotasemia, y dor apical que reabsorbe Cl· y Na+, un canal apical que reabsorbe calcio y
la de H+ produce alcalosis metabólica. un transportador basolateral que intercambia Na•· por calcio.
A su vez, la hipopotasemia grave estimula la secreción de renina y Cotransportador apical G: Na• (NCC) mueve Na• y c1- desde la luz
prostaglandinas. del tú bulo hacia la célula. Es electroneutro. El transporte de ci- y Na•
Por último, al perder más Na•, ci- y agua por la orina, se reduce más la a este nivel es menor que el que se ha visto en el asa de Henle, pero
volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona- mayor que el que se produce en los segmentos siguientes. A medi-
ADH. da que la orina se mueve hacia delante por la nefrona, cada vez van
quedando menos electrolitos y las cantidades absolutas transporta-
Tubulopatías das van siendo menores.
Canal apical de Ca++ (EcaCa). El calcio se reabsorbe desde la luz hacia
Síndrome de Bartter. Es un conjunto de tubulopatías que afectan pri- la célula a través de un canal apical que es activado por PTH y vita-
mariamente al trasporte de Na•, K+ o c1- en el asa ascendente. Sus efectos mina D. Para que el calcio entre es necesario que funcione la salida
son similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el tiempo (véase de calcio de la célula por el otro extremo (antiportador basolateral 2
más adelante). Puede causar: Na•:Ca++).
Hipotensión arterial por la pérdida mantenida de CI, Na y HP, Antiportador basolateral 2 Na• x Ca++ (NCX): mete Na• en la célula
Hipopotasemia desde el capilar y a cambio saca Ca++ desde la célula hasta el capi-
Estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. lar. Este transportador también es activado por PTH y vitamina D.
Estímulo de prostaglandinas. Esta disposición hace que este transportador funcione menos si hay
Pérdidas urinarias de Ca++ y Mg++ con riesgo de nefrocalcinosis. entrada de Na• por el Na•:ci- apical (si entra más Na• apical, entra
menos Na• basolateral); y funciona más si no hay entrada de Na• por
Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle el Na•:ci- apical. Esto modifica la reabsorción de calcio.
en la clínica Se pueden poner dos ejemplos:
a) Aumenta la llegada de Na• y ci- al túbulo distal:
Contracorriente. La contracorriente crea un intersticio hipertóni- Se transporta más Na• y ci- hacia la célula (a mayor aporte,
co en la médula y la papila que será utilizado después por el tú- mayor transporte).
bulo colector para "quitarle agua" (concentrar) a la orina (véase la No funciona la entrada de Na• basolateral por el 2 Na• x
Figura 8 más adelante). Cuando la contracorriente no funciona, Ca++.
la orina no se puede concentrar y se prod uce poliuria y nicturia. No se puede reabsorber calcio desde la luz tubular hacia
Las enfermedades urológicas que afectan al riñón por vía ascen- la célula.
dente siempre lesionan este mecanismo antes que otros: en la
pielonefritis crónica, nefropatía de reflujo, uropatía obstructiva, Cuando el paciente ingiere mucho CINa, o recibe infusiones de
necrosis de papila ... , el primer signo patológico es la incapacidad CINa o es tratado con furosem ida (al no reabsorber Na• y ci- en
por concentrar. el asa de Henle, llega más al túbulo distal), o tiene un síndrome
Vasa recta. Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un re- de Bartter, el túbulo distal reabsorbe más Na• y menos Ca++, con
corrido largo, en un medio hipotónico, y con baja velocidad (deben lo que se produce hipercalciuria.
evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferirían con la contra- b) Si se impide el transporte apical de Na• y c1- con un diurético
corriente); es la zona donde se sintetiza la eritropoyetina. Las enfer- (véase Tiacidas) o por una mutación del mismo (véase Síndrome
medades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o enferme- de Gitelman):
dad quística medular) cursan con una anemia desproporcionada No se reabsorbe Na• y ci-, que se envían hacia delante, se
para el grado de insuficiencia renal. acabará produciendo pérdida de Na• y c1- (efecto diurético,
En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las efecto "pierde sal") con tendencia a la hipovolemia.
primeras actúan como vasodilatadoras de los vasa recta y las segun- Aumenta la entrada de Na• basolateral, porque no entra
das actúan como antiagregantes plaquetarios, protegiendo a los Na• apical. Al activarse el 2 Na• x Ca++ basolateral, pasa más
vasa recta de la trombosis. calcio de la célula al capilar, y se permite que entre más
El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la calcio de la luz tubular a la célula.
papila, con nefritis intersticial crónica y necrosis de papila. Cuando el Na•:ci- es inhibido (tiacidas) o no funciona (sín-
drome de Gitelman), no se reabsorbe Na• ni ci-, pero se re-
Túbulo distal absorbe muchísimo calcio. Con el uso de tiacidas y en el
síndrome de Gitelman hay hipocalciuria.
Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es
impermeable al agua y sigue transportando G y Na•, así que colabora en Movimiento de agua
la dilución de la orina. Además de esta función, ajusta el balance fina l de
calcio, regulado por PTH. Por último, es responsable del feed-back tubu- El túbulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando este reabsorbe
loglomerular, que es la regulación del filtrado glomerular por la actividad Na• y ci-, el agua se queda en la luz del túbulo, así que la orina va estando
de una zona del túbulo distal conocida como "mácula densa" que envía cada vez más diluida_ En el túbulo distal se consigue que la orina llegue a
señales al resto del aparto yuxtaglomerular.. tener una osmolaridad menor que la plasmática ("segmento dilutor").

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Diuréticos yor cantidad de líquido que el otro 90%, activan el feed-back


tubuloglomerular, cierran las arteriolas aferentes correspon-
Los diuréticos del túbulo distal son las tiazidas (hidroclorotiazida y clorta- dientes, y sus glomérulos dejan de filtrar. El filtrado glomerular
lidona). Inhiben el transportador apical Na+:CJ- con lo que envían cantida- ha disminuido, pero sólo un 10%. El feed-back tubuloglome-
des moderadas de Na+ (y U) hacia los segmentos siguientes. Al aumentar rular es un mecanismo de defensa frente a la lesión de la ne-
la eliminación de U y Na+, disminuye la volemia. Por eso se usan para frona proximal.
tratar edemas y en la hipertensión arterial. Como no se reabsorbe Na+, se
reabsorbe Ca++. Las tiacidas producen hipocalciuria. Por eso se utilizan en Tú bulo colector cortical
la osteoporosis y para prevenir o reducir la litiasis cálcica.
El tú bulo colector cortical es impermeable al agua. Transporta peque-
Al recibir una car.ga moderada de Na+ y U: ñas cantidades de Na+ que le sirven para determinar la cantidad de K+
El tú bulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+, inter- y de H+ que se van a eliminar por la orina. Este segmento está con-
cambiándose por K+ y W La pérdida de K+ en orina produce hipopo- trolado por aldosterona (Figura 7) y es el responsable de la alcalosis
tasemia, y la de H+ produce alcalosis metabólica. hipopotasémica que se ve en el hiperaldosteronismo, y de la acidosis
La hipovolemia y la hipopotasemia son menores que las causadas hiperpotasémica que acompaña al hipoaldosteronismo o al síndrome
por la furosemida: no hay tanta hipotensión ni tanta activación del de Addison.
eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.

Tubulopatías Túbulo colector cortical

fM$iHH:H ~;~~Eq/d /co,


Síndrome de Gitelman. Es una tubulopatía que afecta al transporte
de Na+ y U en el túbulo distal. Sus efectos son similares a los de las
tiacidas, pero mantenidos en el tiempo (véase más adelante) produ- Célula
principal
¡ L//:/ \\
Na• C1

EB;; .....-~,-
K•

/m \ 'H+
EB
1 1/:,,,.
co, + H,O intercalada
t ipo "A"
cen:
Discreta hipotensión arterial por pérdida de Na+, U y Hp
::
\\ "'
'R cv

Hipopotasemia moderada. ~a•~ J. H+ -

Alcalosis metabólica. ci- lt.ct, (-) 1 NH, NH; -50 mEq/d


Hipocalciuria. Ar- ATº -20 mEq/d
·cazaprotones" 70 mEq/ d

Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal


La nefrona distal es menos permeable al agua y a los iones que la proximal.
en la clínica
La aldosterona aumenta selectivamente la permeabilidad al Na+ de la célula
principal del tú bulo colector cortical, permitiendo la creación de un gradiente
Balance de calcio. La ingesta alta de CINa tiende a producir pérdidas electronegativo intratubular, que favorece la salida de K+ y H+.La secreción
de Ca++, ya que al aumentar la oferta distal de Na+ y el transporte del de W tiene lugar a través de bombas de W de las células intercaladas tipo
mismo, se reabsorbe menos calcio: "A': estimuladas por la propia aldosterona. Para funcionar, el [pH]o no debe
"La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del calcio se inferior a 4,5, por lo que la secreción de W depende totalmente
de la existencia de "caza protones" que eviten la acidificación excesiva
óseo''.
Las tiacidas impiden la eliminación de calcio, mientras que la Figura 7. Esquema del túbulo distal (colector cortical)
furosemida la aumenta.
Movimiento de solutos
Feed-back tubuloglomerular. Una parte del tú bulo distal está en con-
tacto con la arteriola aferente; es la mácula densa. Cuando se pro- En el túbulo colector cortical hay dos tipos de células: las principales ("cé-
duce una disfunción o una lesión del túbulo proximal o del asa de lulas claras"), que reabsorben Na+, y las intercaladas ("células oscuras") que
Henle por la que estos dejan de reabsorber, la situación es peligrosa segregan H+ (véase la Figura 7).
ya que se puede perder mucho fluido por la orina. Cuando esto ocu- Reabsorción de Na+. El túbulo tiene canales apica les de Na+ que
rre, la mácula densa detecta un aumento en la llegada de Na+ y U y permiten la reabsorción del mismo. Pero no hay canales de CI··
segrega adenosina, que actúa sobre los receptores A-1 de la arterio- por lo que esta diferente permeabilidad para el Na+ y el U hace
la aferente, contrayéndola y disminuyendo el filtrado del glomérulo que al reabsorberse el Na+, se cree en la luz tubular un gradiente
cuyo túbulo proximal o asa de Henle están lesionados. Se puede ver electrónico negativo, que va a facilitar la salida del K+ desde la
un ejemplo: célula a la luz a través de canales de K+ (véase la Figura 7) . La
Suponga que un 10% de los tú bulos proximales se han lesiona- aldosterona activa tanto los canales de Na+ como los de K+, fa-
do porque el paciente ha recibido un nefrotóxico que daña el voreciendo la reabsorción de Na+ y la eliminación de K+ hacia la
túbulo proximal (cisplatino, gentamicina ... ). orina. En el hipoaldosteronismo, no se reabsorbe Na+ (situación
Los túbulos proximales deberían reabsorber al día 160 de los "pierde-sal", tendencia a la hipotensión) ni se elimina K+ (hiper-
180 1que se filtran. Si se lesiona el 10% de los tú bulos, se dejan potasemia).
de reabsorber 161, que sumados a lo que llega normalmente al Excreción de H+. En las células intercaladas, la aldosterona activa el
asa de Henle (20 1) supone 36 1/ día. Perder semejante cantidad funcionamiento de la bomba de H+ apical que segrega H+ hacia la
en un día es incompatible con la vida. luz. La existencia del gradiente eléctrico negativo generado por la
En lugar de ello, los túbulos distales de ese 10% de nefronas reabsorción de Na+, facilita la secreción de H+· Cada vez que se bom-
que tienen lesionado el tú bulo proximal, reciben mucha ma- bea un H+ a la luz, se genera un HCO3- en la célula intercalada, que es

01 · Repaso anatomofisiológico

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Nefrología 1 01
enviado hacia el capilar. Los W que se segregan son mayoritariamen- directa de las mismas por nefropatía tubulointersticial de cualquier
te atrapados por el NH 3 urinario procedente de la amoniogénesis t ipo, o por ausencia de aldosterona (hipoaldosteronismo, síndrome
proximal (véase la Figura 7). de Addison, bloqueos del eje renina-angiotensina 11-aldosterona-
ADH). Como resultado de la doble lesión se produce una situación
w NH/ "pierde-sal'; acidosis metabólica e hiperpotasemia.
protón amonio
urinario urinario Aspectos clínicos: relevancia del túbulo colector
en la clínica
Los pocos W que quedan libres bajan el pH de la orina a sus valores
normales, en torno a 5. Varias de las acidosis tubulares, todas las alcalosis metabólica s y
una buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se ge-
Así pues, el túbulo colector cortical en su conjunto: neran o implican a este segmento, por lo que es importante enten-
Reabsorbe Na•. derlo bien.
Segrega K•. La alcalosis metabólica que acompaña al uso de tiacidas y furose-
Acidifica la orina. mida se debe a que la inhibición del transporte de Na• que dichos
Fabrica HCO3•• diuréticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal
que alcanza al colector cortical. Al recibir más Na+, transporta más
Movimiento de agua Na•. Y aunque el aumento en términos de cantidad de Na• trans-
portado es pequeño, el efecto sobre el pH y el K+ es muy impor-
El colector cortical es impermeable al agua. A medida que se va transfor- tante, porque es el único segmento que segrega K+ y el único que
mando en túbulo colector médula, su impermeabilidad al agua va siendo fabrica HCO3·.
regu lada por ADH. Cada día abandonan este segmento 20 1/día de orina K+ y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El K+ plasmático tiene
con Osm 0 = 50-100 mOsm/kg. efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona: la hipopotasemia
estimula la renina y la hiperpotasemia la inhibe. La hipopotasemia
Diuréticos inhibe la aldosterona y la hiperpotasemia la estimula.

A este nivel funcionan tres diuréticos: espironolactona, amilorida y tria- Túbulo colector medular
mtereno.
Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El re- A lo largo del tú bulo colector persisten las funciones del colector cortical:
sultado es que no se activa el canal de Na•, ni el de K+, ni la bomba de sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na+, y sigue habiendo
W Hay pérdida urinaria de Na+, pero no se segregan ni K+ ni W, por secreción de W para mantener el pH en orina ácido.
lo que se produce hiperpotasemia y acidosis metabólica.
Amilorida y triamtereno: inhiben el canal de Na•· con lo que no se re- Pero el efecto más importante es que este segmento regula el conteni-
absorbe Na• ni se crea el gradiente eléctrico negativo para que salga do en agua de la orina final, por lo que va a determinar tanto el volumen
el K·· La secreción de W resulta algo reducida. Amilorida y triamtere- de diuresis como la concentración final de orina. El volumen variará en-
no producen hiperpotasemia y acidosis metabólica leve. tre 0,5 y 20 1, y la concentración entre 50 y 1.500 mOsm/kg. Ambos
parámetros son ajustados aumentando o disminuyendo la secreción
Estos tres diuréticos se conocen como "diuréticos ahorradores de potasio". de la hormona ADH (antidiurética), para adaptar el volumen de la orina
al líquido ingerido, y la concentración de la misma al sólido ingerido
Tubulopatías (véase la Figura 8).

A este nivel se producen tres tubulopatías: el síndrome de Liddle, y las Transporte de electrolitos
acidosis tubulares 1(distal) y IV (hiperpotasémica).
Síndrome de Liddle. Se produce por una mutación en el gen que Sigue habiendo reabsorción de Na+ a través de canales de Na•, y secre-
codifica por el canal de Na•, con lo que dicho canal está constante- ción de W a través de la bomba de W. A medida que el túbulo colector
mente abierto. Hay un gran aumento en la reabsorción de Na• que entra más profundamente en la médula y la papila, disminuye el trans-
causa expansión de volumen, hipertensión y supresión secundaria porte de Na• y aumenta el de W.
del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH . El gradiente eléctrico
negativo del túbulo está aumentado y facilita las pérdidas de K+ y W, Movimiento de agua
causando alcalosis e hipopotasemia.
Acidosis tubular distal tipo l. Se debe a una lesión adquirida (rara: Al inicio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina diluida, con
inhalación de tolueno, anfotericina B) o congénita (más frecuen- una osmolaridad de 50-100 müsm/kg. El tú bulo colector baja paralelo al
te) de la célula intercalada. Como resultado no se segrega W, no asa de Henle, donde la contracorriente ha ido aumentando la osmolari -
se fabrica HCO 3·, hay acidosis metabólica y el pH 0 no se acidifica. dad intersticial hasta 1.200 mOsm/kg.
El gradiente eléctrico negativo del túbulo se sigue produciendo
pero, al no haber salida de W, produce una salida exagerada de K+ El transporte de agua depende de la permeabilidad al agua del túbulo: si
a la luz tubular, con lo que esta acidosis tubular se acompaña de es impermeable, no se reabsorbe agua y se eliminan grandes volúmenes
hipopotasemia . de agua pero no osmoles; si es permeable, se reabsorbe mucho agua,
Acidosis tubular distal tipo IV. Se produce cuando ni la célula in- y se elimina una orina con un volumen menor pero con osmolaridades
tercalada ni la célula principal funcionan. Puede ser debido a lesión más altas.

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La hormona hipofisohipotalámica ADH es la que regula la permeabi- Diuréticos: acuaréticos


lidad al agua de este segmento. Cuando el sujeto bebe mucha agua,
se inhibe la secreción de ADH, el túbulo colector permanece imper- En este segmento actúan los vaptanes que son inhibidores de los re-
meable al agua, el agua no se reabsorbe y se el imina por orina una ceptores V2. El tolvaptán y conivaptan son inhibidores de los receptores
cantidad similar a la que se bebió, y muy diluida. Cuando el sujeto V2. Al inhibir V2, ADH no puede ejercer su efecto, el túbulo colector
bebe poca agua, se estimu la la secreción de ADH. La ADH se une a permanece impermeable al agua y se elimina una orina abundante y
sus receptores V2 (V== vasopresina) del túbulo colector, que activan diluida. El tolvaptán y conivaptan, son útiles para eliminar agua, pero no
la inserción de canales de agua o acuaporinas tipo 11 en la membra- sirve para eliminar sal. La forma en que se sabe que el organismo tiene
na apical del túbulo. El túbu lo colector lleno de acuaporinas es muy un exceso de agua es ver la concentración de Na+ en plasma. Si hay ex-
permeable al agua, y como el intersticio es hipertónico, se reabsorbe ceso de agua, el Na+ está muy di luido y se ve que existe hiponatremia.
agua que pasa al torrente circulatorio. La orina contiene poca agua Ambos fármacos se usan en condiciones que cursan con hiponatremia
pero todos los osmoles, y el sujeto orina poco, una cantidad simi lar a euvo o hipervolémica. Otros fármacos que impiden el efecto de ADH
la que bebió, y muy concentrado (Figura 8). son el litio y la demeclociclina. Se usan en el tratamiento de la secreción
inadecuada de ADH (SIADH).
Por ejemplo:
a) Si un sujeto bebe 1 1de agua, el túbulo colector recibe 20 1de orina, Tubulopatías y disfunciones del túbulo colector
reabsorbe 19 y elimina 1 l.
b) Si bebe 2 \, reabsorbe 18 y elimina 2 l. Ausencia de efecto de ADH por diabetes insípida (DI), que puede
c) Si bebe 6 1, reabsorbe 14 y elimina 6 l. ser:
DI central. Está lesionada la neurohipófisis o el hipotálamo o
Es evidente que la máxima cantidad que se puede eliminar en un día es ambos. Se ve en lesiones vasculares, tumorales, meningitis de
de 20 litros. la base, sarcoidosis, craneofaringioma o puede ser autoinmu-
nitario. Excepcionalmente puede ser hereditaria (autosómica
dominante).
Orina diluida: el asa bombea Na {y K, y CI) al intersticio, sin agua, creando un DI nefrogénica. La secreción de ADH es normal, pero no pro-
intersticio hipertónico y enviando orina diluida al colector cortical. En ausencia duce ningún efecto sobre el riñón. Puede ser congénita o ad-
de ADH, el colector es impermeable al agua y la orina diluida se elimina como tal
quirida: amiloidosis renal, síndrome de Sjógren, mieloma, enfer-
medad quística medular, uropatía obstructiva.
DI periférica. En ciertos embarazos se puede producir' en el ter-
cer trimestre una vasopresinasa que degrada a la ADH, causan-
do una DI.

La diabetes insípida provoca la eliminación de g randes canti-


dades de orina muy diluida. El sujeto pierde gran ca ntidad de
agua, lo que le genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe
suficiente, se compensa la pérdida de agua y no se producen
cambios en el sod io. Pero si por algún motivo no puede beber
(pérdida de conocim iento, anestesia general para cirugía, lesión
del centro de la sed ... ) entonces su riñón sigue perd iendo agua:
un cuarto de la que se pierde viene del volumen ext racelular y
se nota en que el [Na+] en plasma aumenta, apareciendo hiper-
natremia; tres cuartos del agua que se pierde viene del volumen
Orina concentrada: en presencia de ADH, el colector es permeable al agua,
intracelu lar y se nota en que las células, incluyendo las células
el intersticio concentrado absorbe agua y se elimina una orina escasa y concentrada cerebrales, se deshidratan. La desh idratación de las g lándu las
exocrinas produce falta de saliva, boca seca, falta de lágrimas,
disminución de la presión intraocular. La deshidratación del ce-
rebro puede causar hemorragia cerebral o mielinól isis centro-
pontina. Cuando es congénit a, la madre puede presentar po-
lihidram nios d urante el embarazo debido a la poliu ria del feto.
Las formas adquiridas suelen acompañar a la hipopot asemia,
hipercalcemia, enfermedad de Sj ógren, obst rucción tubular in-
completa.

1.5. Teoría general de la nefrona

Después de revisar cada segmento del tú bulo es conveniente verlo en su


Figura 8. Acciones coordinadas entre el asa de Henle y el túbulo conjunto para entender el porqué de esta organización aparentemente
colector: formación de orina diluida y de orina concentrada tan compleja.

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Nefrología 1 01
La nefrona está organizada como un sistema de filtrado selectivo que En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, el eje renina-
excluye todo aquello que tiene más de 7.000 daltons de peso mole- angiotensina-aldosterona-ADH aumenta la reabsorción de HCO3-, Na+ y
cular, seguido de un largo tubo destinado a hacer dos tareas princi- Hp. La orina tiende a ser escasa en volumen, con osmolaridad en orina
pales: aumentada y [Na+\ < 15 mEq/1.
Recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren perder,
dejando en el filtrado urinario los que deben ser eliminados con la Otras hormonas que modifican diversas funciones del riñón son:
orina. PTH: la hormona paratiroidea inhibe el trasporte de fósforo en el tú-
Asegurar que el agua, el Na+ y el K+ que se eliminan en 24 horas bulo proximal y estimula la reabsorción de cal cio en el distal. Inhibe,
se corresponden con los que se han ingerido en dicho periodo de asimismo, la reabsorción proximal de bicarbonato.
tiempo. Otros elementos que el riñón mantiene en equilibrio son el Prostaglandinas: las prostaglandinas estimulan la síntesis de re-
calcio, el fósforo y el magnesio. nina a nivel de la arteriola aferente, al tiempo que reducen la ac-
tividad vascular de la angiotensina 11. También interfieren con el
Además de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias más: efecto vasoconstrictor de la adenosina sobre la arteriola aferente,
Fabricar el bicarbonato que el organismo consume cada día (1 mEq/ mecanismo implicado en el feed-back tubuloglomerular. Por últi-
kg/día) mediante la secreción de una cantidad equivalente de H+ en mo, aumentan el flujo urinario medular y reducen la efectividad
la orina. de la contracorriente, favoreciendo la eliminación renal de agua.
Asegurarse de que las nefronas cuyo túbulo proximal no funciona,
dejan de filtrar, mediante el feed-back tubuloglomerular.
Fabricar varias sustancias fundamentales: renina, 1,25 dihidroxicole- 1.7. Trastornos hidroelectrolíticos
calciferol, eritropoyetina, prostaglandinas, rena lasa y klotho.
específicos
Como el filtrado debe ser exhaustivo, se ultrafiltran al día 180 litros de
plasma. Es decir, que la totalidad del plasma pasa 60 veces diarias por los
filtros del riñón. Hiponatremia

Dado que algunas sustancias orgánicas que deben eliminarse van Es la reducción de la [Na+Jp por debajo de 135 mEq/ 1. Se debe a la
unidas a proteínas y no pueden atravesar los filtros glomerulares, exis- retención de agua por el organismo. El agua retenida se reparte entre
ten sistemas de secreción tubular que extraen dichas sustancias del el volumen extracelular (VEC) (25% del agua retenida) y el volumen
capilar peritubular y las segregan activamente a la luz del tú bulo pro- intracelular (VIC) (75% del agua retenida). El acúmulo de agua en el
ximal. Hay transportadores para sustancias aniónicas y para sustan- VEC causa hiponatremia; el acúmulo de agua en el VIC causa edema
cias catiónicas: OAT (organic anion transporters) y OCT (organic cation celular, siendo el edema cerebral la principal manifestación clínica.
transporters).
Causas
El túbulo proximal reabsorbe más del 70% del filtrado, tiene transpor-
tes específicos para recuperar todo el bicarbonato, glucosa, fosfato y Pseudohiponatremia: se produce cuando la concentración de
aminoácidos filtrados. Tiene sistemas de t ransporte por endocitosis de [Na+JP es baja, pero no hay hipotonicidad. Se observa en dos situa-
gotitas líquidas (pinocitosis) para recuperar pequeños péptidos que se ciones:
escapan por el filtro glomerular. Disminución de [Na+JPcon Osmp normal: se distingue en la hi-
perproteinemia y en la hiperlipidemia: las proteínas o los lípidos
Una vez reducido el filtrado glomerular a un volumen de 20 litros al ocupan un volumen en el plasma, con lo que el volumen de
día, se ajusta el Na+,el Ca++, el Mg+, el K+ y los H+ excretados a los in- agua del plasma disminuye. La [Na+JPen esa agua plasmática es
geridos. Y, por último, se ajusta el volumen de diuresis al agua de la normal, pero da la impresión de que la [Na+JPen el plasma total
ingesta. está reducida.
Disminución de [Na+JP con OsmP elevada : se observa en la
hiperglucemia y en las situaciones en las que hay un exce-
1.6. Regulación hormonal so de osmoles no iónicos en el plasma: infusión de manitol,
infusión de glicina (resecciones transuretrales). El exceso de
de la nefrona osmoles plasmáticos tiende a transferir agua desde ei v'IC al
VEC, diluyendo el [Na+JP, aunque su cantidad total no varía, y
Cada segmento de la nefrona está regulado por una de las hormonas del la OsmPesté elevada.
eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Túbulo proximal. La angiotensina 11 activa la excreción de H+ a En las pseudohiponatremias no se produce edema cerebral y no re-
la luz y, por tanto, aumenta la reabsorción de bicarbonato. De quieren tratamiento.
modo secundario aumenta la reabsorción de ci-, Na+, K+, agua y SIADH. La secreción inadecuada de ADH se puede producir en:
urea. Tumores pulmonares (carcinoma microcítico).
Túbulo colector cortical. La aldosterona induce la síntesis y aumenta Otros tumores (duodeno, próstata, páncreas, timo).
la actividad del canal de Na+ y, por tanto, aumenta la reabsorción del Otras enfermedades pulmonares (neumonía, tuberculosis, mi-
mismo. cosis, abscesos).
Túbulo colector medular y papilar. La ADH induce la inserción de Patología del SNC (trauma, encefalitis, meningitis, aneurismas,
acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua. trombosis, tumores, sarcoidosis, arteritis de la temporal).

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Fármacos (carbamacepina, clorpropamida, AINE, IMAO, anticon- Tratamiento


ceptivos orales, antipsicóticos, citostáticos, antidepresivos, anal-
gésicos y anestésicos). Restringir la ingesta de agua a 800 mi/día.
Otras situaciones: porfiria, respiración asistida, síndrome de Gui- Evitar la infusión de sueros hipotónicos o sueros glucosados.
llain-Barré, dolor, náusea. Si hay hipovolemia, corregir la hipovolemia con suero salino 0,9%, y
si hay edemas suelen añadirse diuréticos.
En el SIADH, la hiponatremia cursa con retención renal de agua Si hay una situación desencadenante, corregirla o mejorarla: tra-
(Osm0 > 300 mOsm/kg) y normovolemia ([Na+] 0 > 25 mEq/I). Si se tar la insuficiencia cardíaca o la descompensación edemoascíti-
trata sólo con suero salino, se retiene el agua del suero y se elimina el ca, tratar la neumonía o la neoplasia, suspender el/los fármacos
Na+, con lo que no se corrige la hiponat remia. responsables.
Hiponatremia posquirúrgica. Se observa en el 10% de las cirugías. Únicamente se usará suero salino hipertónico 3% si hay coma o ries-
Se debe a la secreción inadecuada de ADH por el dolor, las náuseas go inminente de muerte.
o el uso de anestésicos, y la infusión de sueros glucosados sin suero Nunca se corregirá la hiponatremia más de 0,5 mEq/I cada hora. Si
salino acompañante. Suele ser transitorio. la natremia es menor de 120 mEq/I el primer día, se debe llegar a
Hiponatremia por hipovolemia. Cuando se producen reduc- 125, corrigiendo el resto en las siguientes 48-72 horas. Corregir más
ciones iguales o mayores a un 10% en el volumen p lasmático, rápido puede producir mielinólisis pontina.
la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH acti-
va la secreción hipotalámica de ADH. La angiotensina II estimula Déficit de Na = agua corporal x (140 - Na actual)
también el centro de la sed y el sujeto bebe más agua, que no se Déficit de Na= (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)
puede eliminar. Esta situación es habitual en las hipovolemias de
origen intestinal (diarreas) o en las de origen renal (tratamiento Si se trata de un SIADH, el tratamiento es:
con diuréticos), y en las situaciones de reducción del volumen Situaciones agudas: restricción de agua, suero salino hipertóni-
efectivo (insuficiencia cardíaca, cirrosis con descompensación co y furosemida. Alternativamente se puede usar tolvapt án.
ascítica). Situaciones crónicas: tolvaptán u otros inhibidores del receptor
Pérdida cerebral de sodio. En algunas circunstancias relacionadas V2 del túbulo colector. Alternativamente se puede usar litio o
con patología del 5NC se produce un exceso de factores natriuréti- demeclociclina, pero son tóxicos.
cos que provocan la pérdida primaria de sodio sin agua. La hipona-
tremia se acompaña siempre de hipovolemia.
Otros. Otras causas de hiponatremia son las perfusiones de glicina
durante las prostatectomías transuretrales, aplicación de apósitos hi- No se debe subir la natremia > 12 mEq/I/día (si no, se
potónicos en grandes superficies cruentas (quemados), enfermedad puede producir mielinólisis pontina).
de Addison, hipotiroidismo y panhipopituitarismo.

Hipernatremia
Para diagnosticar un SIADH hace falta OsmP baja, Es la elevación de la [Na+JPpor encima de 145 mEq/1. Se debe a la pérdida
Osm0 alta y [Na+]0 > 20. de agua, ya sea porque sólo hay pérdida de agua, o porque se pierde más
agua que sal. También se puede ver si se ingiere o se inyecta sal, sin que
el sujeto beba o reciba el agua correspondiente.
Clínica

La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de


agua, o una desproporción de agua y sodio. En ambos casos se produce La retención de agua causa hiponatremia; la pérdida
un aumento absoluto o relativo del volumen intracelular que puede con- de agua causa hipernatremia.
dicionar edema cerebral:
Disminución de la consciencia.
Coma. Causas
Convulsiones.
Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno, Diabetes insípida. Por déficit en la actividad de ADH (hormona anti-
compresión de vasos espinales y muerte. diurética o vasopresina). Existen tres tipos:
Diabetes insípida central: está lesionada la neurohipófisis o el
La sintomatología de la hiponatremia es más acusada si la hiponatremia hipotálamo o ambas. Se ve en lesiones vasculares, tumorales,
es de rápida instauración, y proporcional al nivel de sodio plasmático. Asi- meningitis de la base, sarcoidosis, craneofaring ioma o puede
mismo, es más grave en mujeres jóvenes que en el resto de los pacientes. ser autoinmunitario. Puede ser hereditaria (autosómica domi-
Pero incluso si es asintomática, la hiponatremia tiene riesgo de muerte nante).
por edema cerebral. Diabetes insípida nefrogénica. La secreción de ADH es nor-
mal, pero no produce ningún efecto sobre el riñón. Puede
Diagnóstico ser congénito o adquirido: amiloidosis renal, síndrome de
Sjéigren, mielo ma, enfermedad quística medu lar, uropatía
Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 9. obstructiva.

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Hiponatremia
N,1 13'> rnEq 1

Pseudoh,ponatrem,a
H1perglucern1a Alta Osmolaridad
~ - - plasmática -----i~
Normal H1perl1p1dem1a
Man,tol o g licerol
H1perproteinem1a

¡ t: ~ ~

- Volumen extracelular -
~,: '6 - - 'A - ._ :_; _,,,J!J~1f.

1
¿Volumen plasmático efectivo?
~
¿Volumen plasmático efectivo?

t /
--------- ~

·--·
5-pe&,¡ijo

Nrdldanetade Na+

Na0 > 20 mEq/1 Na <20mEq/l


-----------
Bajo
Edemafthfpaliwl6n
Ganancia de o> Na+

Pérdidas renales

i
No funcion a aldost erona
· Hipor1ldo':itt'íOrll\11lO
· Addison

Diuréticos activos
Nefropatia s "pi erde-sal "
Pérdida cerebral de Na

Osm0 > < Osm.


(depende de si está afectada la contracorriente)

Figura 9. Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia

Diabetes insípida periférica. En ciertos embarazos se puede pro- Menor secreción de las glándulas exocrinas: sequedad de piel y mucosas.
ducir en el tercer trimestre del embarazo una vasopresinasa que Menor secreción por los cuerpos ciliares: globos oculares depre-
degrada a la ADH, causando una diabetes insípida. sibles.
Deshidratación de las células del centro de la sed: sed intensa.
Pérdidas gastrointestinales. Deshidratación del SNC: fiebre, vómito, estupor, convulsiones, coma,
Gastroenteritis. muerte.
Vómitos y diarreas con intolerancia oral.
Diagnóstico
Otras pérdidas.
Hiperhidrosis. Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 10.
Enfermedad fibroquística.
Golpe de calor. Tratamiento
Toxicodermia, quemaduras extensas.
El tratamiento de la hipernatremia es siempre la reposición de agua.
Entradas de Na+ en exceso.
Uso de bicarbonato 1M en maniobras de resucitación. Cálculo del déficit de agua:
Error en la formulación de biberones.
Inducción clandestina de abortos con soluciones hipertónicas. Déficit Hp = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático-140)/140)
lngesta de agua de mar en náufragos.
Si además de hipernatremia hay depleción del volumen extracelular,
Clínica aparte de la reposición de agua se requiere expansión del VEC con suero
salino (véase la Figura 10).
La hipernatremia se produce porque existe un defecto de agua en el
volumen plasmático, lo que eleva la concentración de [Na+JP. Pero si hay Los sueros usados en la clínica diaria son:
un defecto de agua extracelular, entonces es que existe un defecto aún Suero fisiológico/isotónico 0,99ú; con concentración de Na+ y osmo-
mayor de agua intracelular. Esta deshidratación intracelular causa: laridad similares a las del plasma.

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Suero hipotónico/hiposalino 0,49%: aporta cantidades de Na+ y os- Hipopotasemia por pérdidas renales de K+ (depleción de K+):
molaridad inferiores al plasma; útiles en hipernatremias. Diuréticos: acetazolamida, furosemida, tiacidas.
Suero hipertónico 3%: aporta cantidades de Na+ y osmolaridad infe- Tubulopatías: síndrome de Bartter, síndrome de Gittelman, sín-
riores al plasma; útiles en hiponatremias. drome de Liddle.
Acidosis tubulares: acidosis tubular renal distal tipo 1, acidosis
tubular renal proximal tipo 11.
Hipernatremia Hiperaldosteronismos: estenosis de la arteria renal.
N,1 14', mlq/1

t Hipopotasemia por pérdidas intestinales de K· (depleción de K+):


Ureterosigmoidostomía.
Vómitos y diarrea.
t Cloridorrea.

M+iM
t
+ue
t
Adenoma velloso.
Abuso de laxantes.

Otros:
Hiperhidrosis: rabdomiólisis hipopotasémica del recluta.
t t t Clínica

t La hipopotasemia, con o sin deplección de K•, causa hiperpolarización de


las membranas de células excitables, afectándose la función del músculo
[Na•]0
1
liso, esquelético y cardíaco.
t t Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico.
[Na•] 0 < 15 mEq/1 [Na•J0 > 15 mEq/1 Músculo esquelético: calambres, labilidad, parálisis flácida. Puede ha-
t t ber parálisis respiratoria.
Diabetes insípida Pérdidas Pérdidas Hiperaldosteronismo
Hlpodral.' extrarrenales renales lngesta de agua marina
Error biberón
En hipopotasemias extremas se produce rabdomiólisis.

Administrar agua
¡
Administrar agua
Infusión hipertónica
t
Administrar agua
Músculo cardíaco: alargamiento de la repolarización, con aparición de
ondas U, torsade de pointes y fibri lación ventricular (Figura 11 ).

Suero glucosado Suero salino Diuréticos Si además de hipopotasemia hay depleción de K+, se producen cambios
Desmopresina en DIC o hiposalino
en la función celular de varios sistemas endocrinos:
Figura 1O. Algoritmo diagnóstico de la hipernatremia Estimula la secreción de renina.
Estimula la secreción de prostaglandinas.
Hipopotasemia Inhibe la síntesis de aldosterona.
Inhibe la síntesis de insulina.
Se habla de hipopotasemia cuando la [K•JP es inferior a 3,5 mEq/1. Pero Resistencia renal a la ADH.
hay que recordar que el 98% del K+ corporal es intracelular. Así que la Resistencia periférica a la insulina.
hipopotasemia tiene que ver con el 2% del K+ que es extracelular. Estimula la amoniogénesis y eleva el [pHla-
lnduce alcalosis metabólica.
Cuando el sujeto pierde K•, ya sea por vía intestinal, urinaria o por otras vías, pier-
de tanto K· intracelular como extracelular. Pero sólo se puede medir el K· extra-
celular. En este caso, la hipopotasemia atestigua que se ha producido una deple- Onda U
ción de K•. Pero puede ocurrir que, por algún motivo, parte del K· extracelular
pasa al interior de las células. En este caso se observará que hay hipopotasemia,
pero no se habrá producido pérdida neta de K+; no habrá depleción de K•.

Los síntomas de la hipopotasemia son distintos según haya o no deple-


ción de K+ acompañante.

Causas

Hipopotasemia por desplazamiento de K\ al interior celular (no hay


deplección de K•):
Alcalosis (metabólica o respiratoria), infusión de bicarbonato.
Insulina.
Broncodilatadores ~2-miméticos.
Inhalación de colas. Figura 11 . Trazados electrocardiográficos típicos de la hipopotasemia
Delirium tremens. tóxica: ondas U en precordiales

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Diagnóstico En ciertas ocasiones puede ser necesario frenar la pérdida renal de K+ con
espironolactona, triamtereno o ami lorida. Pero hay que tener cuidado
Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 12. siempre que se combinen suplementos de K+ con diuréticos ahorradores
de K•, porque pueden causar hiperpotasemia.

H1popotasem1a
K,, ·, 3,5 mEq/ 1 Los trastornos de K· afectan al músculo cardíaco,
estriado y liso.
Los trastornos del Na• afectan al SNC.

Hiperpotasemia

Se habla de hiperpotasemia cuando el [K•]Pes superior a 4,5 mEq/1. Co-


Alcalosis
mienza a ser peligrosa por encima de 5,5 y suele dar problemas por enci-
f3-miméticos
Glucosa + insulina
Delirium tremens
Descargas adrenérgicas
j Indigentes
Anorexia nerviosa
Geofagia
ma de 6. Las hiperpotasemias por encima de 7 mEq/1 son letales, aunque
hay algún caso descrito de pacientes que han alcanzado cifras de K+ de 8
y de 9 mEq/1. La mejor prueba de la letalidad del K+ es que, de todos los
fármacos letales disponibles, el que se utiliza para ejecutar a los reos de
muerte por inyección letal es el K•.

La excreción de K+ por los riñones está estrechamente regulada por al-


Perdidas renales Perdidas d1gest1vas
dosterona, por lo que es difícil ver hiperpotasemias graves si el riñón fun-
/~
+ Acidosis
+ Alcalosis + Acidosis + Alcalosis
ciona bien, y si el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH está intacto.
Sin embargo, en cuanto hay fallo renal o la acción de la aldosterona está
¡
--
interferida, entonces es fácil que sobrecargas orales o intravenosas de K•,
o estreñimiento causen hiperpotasemias. El K+ intracelular puede aban-
~
donar el interior de la célula bajo ciertas condiciones y causar en minutos
'!'TA ,l. rA algunas de las hiperpotasemias agudas más graves.

t
AT proximal 11 Hiperaldoster
t
Sd.Bamer Diarrea Vómitos
Causas
ATdistal 1 HTAmaligna Sd. Gitelman Derivaciones Adenoma
Estenosis AR Diuréticos Estomas velloso Hiperpotasemias por desplazamiento del K+ al plasma.
Sd. Liddle Hipomagnesemia Drenajes Acidosis (metabólica o respiratoria). La hiperpotasemia es más
fácil de ver si hay insuficiencia renal acompañante y ~enos fre-
Figura 12. Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia cuente si la función renal es normal.
Destrucción tisular. Síndrome de lisis tumoral, transfusión in-
Tratamiento compatible, rabdomiólisis, grandes quemaduras, síndromes
linfoproliferativos agudos, cirugías prolongadas con abundante
Se basa en la administración de K•, ya sea por vía oral o intravenosa. cauterización hemática.
Fármacos. P-bloqueantes, relajantes musculares, digoxina.
El déficit de K+ depende del nivel de [K•JPalcanzado. Por cada descenso
de 0,3 mEq/1 en la [K•JPhay un déficit de 100 mEq. Para cifras de [K•]Pinfe- Hiperpotasemias por defectos en la excreción renal de K•.
riores a 2, el déficit es próximo a 1.000 mEq. Reducción del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda o
crónica.
Hay tres tipos de sales de K+que se pueden utilizar: el bicarbonato potási- Tubulopatías que afectan al túbulo colector cortical:
co, el fosfato potásico y el cloruro potásico. El bicarbonato potásico es útil Acidosis tubular distal tipo IV.
en la hipopotasemia que se acompaña de acidosis metabólica, acidosis Pseudohipoaldosteronismo.
tubular distal tipo I y acidosis tubular proximal tipo 11, diarrea, cetoacidosis Intoxicación por ciclosporina.
diabética, ureterosigmoideostomía, etc. Uropatía obstructiva.
Rechazo crónico, lupus, amiloidosis.
El fosfato potásico se usa en los raros casos de hipopotasemia asociada a hipo- Diuréticos ahorradores de K•: espironolactona, amilorida,
fosforemia como en el síndrome de Fanconi o en la inhalación de pegamentos. triamtereno.

El cloruro potásico es de elección en las hipopotasemias que cursan con Déficit en la func ión de aldosterona:
alcalosis y en cualquier hipopotasemia que requiera la administración de Hipoaldosteronismo primario (renina alta), síndrome de
K+ intravenoso. Por vía intravenosa se puede administrar hasta 40 mEq/1 Addison.
disuelto en suero salino o en suero glucosado, a una velocidad de hasta Hipoaldosteronismo hiporreninémico (renina baja).
1O mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades de infusión, causa IECA, ARA 11, aliskiren.
flebotrombosis. Por vía central se pueden utilizar hasta 60 mEq/1 de KCI. AINE, ~-bloqueantes.

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Hiperpotasemias por exceso de aporte exógeno de K•.


H1perpotasemia
Administración intravenosa de K+ en presencia de insuficiencia
rena l. t
Sal "de régimen" (KCI). 11€@@/iíHFHHI
Transfusiones sanguíneas masivas.
Desclampaje venoso en trasplantes renales conservados con
líquido de Collins.

Clínica

La clínica fundamental en la hiperpotasemia es la depolarización


muscular que causa problemas a nivel cardíaco y de músculo esq ue-
lK1a > "°
mfq/1
GTTK >7
lético.
Corazón: ondas T simétricas y picudas, seguidas de ensanchamien-
to del P-R, seguidas de ensanchamiento del QT, seguida de asistolia ¿FG > 5 mVmin7
¿Vo > 400 mVdla?
(Figura 13).
Músculo esquelético: parálisis flácida tipo Guillain-Barré, de pre-
dominio distal en extremidades y musculatura masticatoria y de-
No Sí
glutoria.
t t
Insuficiencia renal ¿Mejoría tras
Oliguria mineralocorticoide?

e
A B


l
No

lngesta excesiva Hipoaldosteronismo Pseudohipoaldosteronismo


Shift intracelular IECA Shunt de cloro (C y A)
Necrosis AINE Diuréticos ahorradores de K
Rabdomiólisis ~-bloqueantes Nefritis crónica
Hemólisis Heparina Restricción excesiva de sal
Déficit de inulina Nefritis aguda
Nefritis crónica
~-bloqueantes DM,ATTV

Figura 14. Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia.


GTTK= gradiente transtubular de K= (K/ KP) x (Osm/ Osm 0 )

Tratamiento
1 En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple:
1 l:
~, 11 .,.,·rv 1
1 1. Proteger al corazón de la toxicidad del K+ con calcio intravenoso.
Cl 2Ca i.v.
Gluconato cálcico i.v.
Figura 13. Trazados electrocardiográficos de la hiperpotasemia tóxica:
(a) [K]p= 6,8 mEq/I; (b) [K]p= 9,1 mEq/I; (e) tras diálisis 2. Reducir la [K•]Pdesplazándola temporalmente hacia las células.
Salbutamol (u otro broncodilatador ~-mimético).
Otros efectos producidos por la hiperpotasemia son: Suero glucosado 5% + insulina (5 Ul/500 mi).
Inhibición de la amoniogénesis: no se forma amonio y abundan los Bicarbonato sódico 1/6 M.
H+ libres en la orina: [pH] 0 ácido, con dificultad para excretar todos
los H+ que deben ser excretados. La hiperpotasemia es causa de aci- 3. Eliminar K•.
dosis metabólica. Diuréticos (furosemida, acetazolamida).
Natriuresis forzada al estar dificultada la reabsorción de Na• en el tú- Resinas de intercambio iónico (oral o rectal).
bulo colector. Diálisis.
Estimula la secreción de aldosterona.
Inhibe la secreción de renina. En la hiperpotasemia crónica, el tratamiento incluye:
Estimula la secreción de glucagón e insulina. Dieta baja en K+ (sin frutos secos, con restricción de frutas y verdu ras).
Furosemida o tiacidas.
Diagnóstico Resinas de intercambio iónico orales (patiromer o poliestireno sulfo-
nato cálcico).
Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 14. Mineralocorticoides.

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Acidosis metabólica Pérdidas rena les: en relación con mala función del túbulo proxi-
mal o del túbulo distal:
Es el proceso por el que se produce una pérdida, una destrucción o una Acidosis tubular proximal.
fabricación defectuosa de bicarbonato en el organismo, que condiciona Acidosis tubular distal.
un pH ácido (acidemia). El descenso en el pH plasmático baja el pH del Acetazolamida.
líqu ido cefa lorraquídeo, lo que estimu la el centro respiratorio, producién- Diuréticos ahorradores de K+.
dose una hiperventilación.
Hipoaldosteronismos primarios y secundarios, y fármacos que
Con todo, se reconoce la acidosis metabólica por (Figura 15): inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, como IECA, ARA
Bicarbonato bajo. 11, AINE o ~-bloqueantes. En todas estas situaciones se produce
pH acidémico. una acidosis tubu lar distal.
pCO 2 baja.
2. Destrucción de bicarbonato en el organismo debido a la aparición
Cuando se ha producido la compensación, por cada 1 mEq/I de descenso de un ácido anormal (véase la Figura 15).
del bicarbonato, la pCO 2 baja 1 mmHg. El pH tras la compensación es
menos ácido, pero nunca llega a ser neutro.
ácido anión
nuevo nuevo

Para la va loración ácido-básica, se consi deran cuatro


datos: Ácidos producidos endógena mente: lactoacidosis, cetoacidosis,
1. pH (normal = 7,35 - 7,45). enfermedades congénitas del metabolismo de los aminoácidos
2. pC0 2 (normal = 35 - 45 mmHg). o de los carbohidratos.
3. Bicarbonato (normal = 23 - 27 mEq/1).
Ácidos exógenos: a veces se ingiere un ácido (acidosis
4. Anión gap (normal = 10±2 mEq/1).
por ingesta de ácido acetilsalicílico), a veces se ingie-
re un alcoho l, que al meta bol izarse se transforma en un
ácido:

[:J
' ...... '

Alcohol Ácido Efecto


)1, : ~+
-•--- 1~ Metano!
Etanol
Etilenglicol
Fórmico
Acético
Oxálico
Retinopatía, ceguera
Hepatopatía
Cristaluria, fallo renal
(anticongelante)
Acidosis metabólica hiperclorémica
(anión gap normal) El alcohol eleva la osmolalidad plasmática medida, que pasa a
ser mayor que la osmolalidad calculada:
El bicarbonato se acompaña

,. El
...
de agua y cationes
Osmc= [(Na) x 2] + [glu]/18 + [urea]/5,6

Esta diferencia entre osmolalidad medida y calculada se conoce


o como Osmol gap, y suele indicar la presencia de un alcohol en
... ...
[~} j HCO, ¡+
i.................. l
la sangre.

Aparición
de un nuevo ácido
!// El bicarbonato
se volatil iza
La Osmol gap suele indicar intoxicación por un al-
cohol.
sin agua
ni cationes
Acidosis metabólica normoclorémica
(anión gap aumentado) La aparición de un ácido anormal hace que aumente el anión
gap. El anión gap se calcula como la diferencia entre cargas po-
Figura 15. Acidosis metabólica hiperclorémica (anión gap normal) sitivas y negativas del plasma:
y acidosis metabólica normoclorémica (anión gap aumentado)

Causas
El valor normal del anión gap es 1O mEq/1.
Existen dos grandes causas para que aparezca una acidosis metabó-
lica: En las acidosis del primer grupo (pérdida de bicarbonato por he-
1. Pérdida de bicarbonato (por heces u orina) (véase la Figura 15). ces o por orina), el bicarbonato que se pierde por la orina o por las
Pérdidas intestinales: diarreas, estomas, drenajes, ureterosigmoi- heces arrastra consigo agua y cationes, lo que hace que el cloro,
destomía. cuya cantidad total no ha variado en el organismo, quede disuelto

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en un menor volumen de agua, por lo que su concentración aumen- Ac1d os1s meta bo hca
ta. Estas acidosis metabólicas se conocen como acidosis hipercloré- " pH 1)1( .tilH) ll,1tO
w

micas. Como no hay ácidos nuevos, el anión gap no varía (anión gap No Trastorno respiratorio
normal). ¿ \ bicarbonato . \ pCO 1 --+ asociado (acidosis
o alcalosis)

En las acidosis del segundo grupo (destrucción de HCO3·) el bicarbo-


nato es destruido y eliminado como CO2, sin acompañarse de Hp ni de
cationes. Por tanto, la [G]P se mantiene normal. En cambio, aparece un
anión nuevo A·, que se suma al anión gap normal. Estas acidosis meta-
bólicas se conocen como acidosis normoclorémicas, con anión gap au-
mentado (> 1O mEq/1).

Clínica

Efecto sobre la [K•]P: hiperpotasemia.


AG>1U2mlqll
Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o proteó-
lisis.
Efectos sobre el calcio: aumento de la reabsorción ósea, osteoporo-
sis y nefrocalcinosis. Carga neta urinaria
Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiración de cr. =(Na·.+ K·.i
Kussmaul.
Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecreción gás-
trica.
/
0-0 s (Na•0 + K•0 ¡
\
cr. > (Na·.+ K'ol
no hay NH, en orina hay NH; en orina
pérdidas renales pérdidas GI
Diagnóstico

Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 16.

Tratamiento A. tubular IV
Diuréticos
ahorradores
Déficit aldosterona
/, \ ,..
A. tubular 1
A. tubular 11
Diarrea
íleo
Fístulas
Estomas
La acidosis metabólica no es un diagnóstico específico con un tra- Addison Acetazolamida Posthipocapnia
tamiento único. No deja de ser un síntoma de enfermedades cuya Cloroacidosis
(infusión de CI)
gravedad va desde la posibilidad de muerte en minutos u horas a
la de condicionar leves molestias. Por tanto, en el abordaje terapéu-
tico de la acidosis metabólica se deben considerar las siguientes
cuestiones:
1. ¿Es necesario soporte vital inmediato? c. cetónlcos?
__...,_.._...,... o--
...N
... --

Glucosa Pt Glucosa P.¡.
Cetoa. diabética Cetoa. ayuno
2. ¿Qué importancia tiene la acidosis y a qué velocidad se está produ-
ciendo el ácido o se pierde la base?
3.

4.
¿Cuál es la causa de la acidosis? ¿Es reversible? ¿Hay trastornos
mixtos?
¿Qué tratamiento general y específico aplicar?
IUpailff
o~1
No
--

L.actoacidosis A

Soporte vital inmediato. En caso de parada cardiorrespiratoria, se in-


tentará compensar la producción de ácido con bicarbonato (HCO) in-
travenoso, la infusión de 150 mi de HCO3· 1M.
lnsufideñcla renal?
No
--

Insuficiencia renal

La capacidad total tampón del volumen extracelular es: Metano!


Osmol gap Etanol
0G = Osm medida - Osm cale _. Etilengllcol
14 1x 25 mEq/1= 350 mEq de HCO3·
Figura 16. Algoritmo diagnóstico de la acidosis metabólica
es decir, en 2,9 min la [HCO 3·]Pcae a 12 mEq/1y en 3,8 min a 8 mEq/1.
miento defin itivo requiere la recuperación de la ventilación alveolar y
Si se intenta compensar esta producción de ácido con HCO3 intravenoso, de un latido cardíaco efectivo.
la infusión de 150 mi de HCO3· 1 M aporta 150 mEq de HCO3·, suficiente
para 2,5 min de parada respiratoria. Importancia de la acidosis y velocidad de producción. Cuando se
está ante una acidosis metabólica puede ser de utilidad saber cuál ha
En ese tiempo, se habrá expandido en 1 litro el volumen extracelu lar sido la magnitud de la carga ácida. Por otro lado, conocer a lo largo del
(VEC). Es evidente que en la acidosis de una parada respiratoria, la in- tratamiento la velocidad de producción ayuda a ajustar el tratamiento y a
fusión de HCO3· 1 M sólo permite ganar algunos minutos, pero el trata- reconocer errores en el mismo.

01 · Repaso anatomofisiológico

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Nefrología 1 01
El [HCQ 3-J extracelular tampona el 40% de una carga ácida. El resto es nuir la liberación de ácidos grasos del tejido adiposo así como la
tamponado en el espacio intracelular y en el hueso. Así pues, el 40% de producción hepática de cetoácidos.
la carga ácida se puede estimar en función del -l:l[HCOJ P:
Intoxicaciones exógenas:
(25 mEq/I - [HCQ 3-JPactual) x VEC = 40% de la carga ácida Metanol y eilenglicol: se añade etanol puro intravenoso y se ex-
pande con sueroterapia. Ambas intoxicaciones pueden requerir
Causa de la acidosis. Trastorno mixto: es de la mayor importancia hemodiá lisis precoz para depurar el alcohol.
averiguar la causa de la acidosis para establecer medidas terapéu- Intoxicación por metformina: se realiza expansión de volumen,
ticas específicas: insulina en la cetoacidosis d ia bética, soporte he- se administra bicarbonato intravenoso, y si reviste gravedad, se
modinámico y tratamiento precoz del shock en la acidosis láctica, requerirá hemodiálisis.
diá lisis e infusión de etanol en las intoxicaciones por metanol o eti-
lenglicol, etc.

En el mantenimiento del pH sanguíneo fisiológico con-


Asimismo, es crítico reconocer la adecuación de la compensación respi- tribuyen los sistemas tampón o buffer: hemoglobina (el
ratoria para saber si existe una alcalosis respiratoria asociada (sepsis por principal), fosfato y bicarbonato. Se denomina acide-
microorganismos gramnegativos, intoxicación por salicilatos, lesión del mia a la existencia de un pH en sangre menor de 7,35
y alcalemia cuando está por encima de 7,45. Por otro
tronco del encéfalo) o una acidosis respiratoria (bronconeumopatía cróni-
lado, se está ante una acidosis cuando existe un exceso
ca, obstrucción de la vía aérea, parálisis hipopotasémica o hiperpotasémi- de ácidos, y alcalosis cuando existe un exceso de bases.
ca). En acidosis metabólicas graves en las que la compensación respiratoria
desempeña un papel importante evitando grandes desviaciones de la [H+]
de lo normal, el uso de ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar Alcalosis metabólica
una acidemia brusca de resultados fatales.
Es el proceso por el que se produce un aumento en la concentración de
Tratamiento general [HCQ 3-JP, que condiciona un pH alcalino (alcalemia). A los 30 minutos, se
eleva el pH del LCR que baña el centro respiratorio, lo que deprime su
Puede resumirse en cinco pasos sucesivos: actividad. Se produce hipoventilación alveolar compensatoria. Por cada
1. Detener la producción de [H+]. elevación de 1 mEq/I en la [HCQ 3-JP (desde 24 mEq/I), la pCO 2 se eleva
2. Aumentar la producción de HCQ3- endógeno/aumentar el catabolis- 0,7 mmHg (desde 40 mmHg).
mo de los aniones en exceso.
3. Administrar HCO3- exógeno. Se reconoce a la alcalosis metabólica por (véase la Figura 17):
4. Mantener la homeostasis del K+ y del Ca /+. Bicarbonato alto.
pH alcalémico.
Administración de HCQ 3- exógeno. La infusión de HCQ3- se hace pCO 2 alta.
para tratar una acidemia grave o para ganar tiempo en situaciones
en las que detener la secreción de H+ puede tardar. El inconveniente En toda alcalosis metabólica se producen simultáneamente dos procesos:
más serio es la sobrecarga de volumen por la infusión de Na+, y plan- Aumento en la concentración plasmática de bicarbonato.
tea problemas graves en las situaciones en las que una acidosis grave Reducción en la capacidad renal para eliminar bicarbonato.
complica una insuficiencia renal oligúrica.
Causas
La recomendación clásica de "tratar el pH y no el HCO/ debe replantear-
se solo en los casos de pacientes con neumopatía crónica o insuficiencia Aumento en la concentración plasmática de bicarbonato.
respiratororia, en la que podría haber deterioro respiratorio. Administración excesiva de bicarbonato, durante una parada
cardiorrespiratoria, con transfusiones excesivas (el citrato de las
Tratamientos específicos bolsas de sangre se transforma en bicarbonato), sobredosis de
"crack'' (cocaína base), suplementos orales de bicarbonato.
Lactoacidosis: su tratamiento será el del cuadro que lo origina más Salida de bicarbonato de las células al plasma: depleción de K+,
sueroterpia y bicarbonato intravenoso. acidosis respiratoria.
Cetoacidosis: Pérdida urinaria o rectal de H+: vómitos, diuréticos (furosemida,
Cetoacidosis diabética: después de hidratar al paciente con so- tiacida), aspiración nasogástrica.
lución intravenosa a dosis de 10-20 mm/kg en la primer hora, se Reducción del volumen plasmático por pérdida intestinal o re-
recomienda iniciar con un bolo de insuli na regular (O, 1 Ul/kg) y nal de G, Na+ y HP, sin cambios en la cantidad de HCO 3-, cuya
continuar con una infusión continua de O, 1 Ul/kg de peso/hora, concentración en plasma aumenta: adenoma velloso, diarrea
con monitorización de la glucosa cada hora y ajuste de la infu- coleriforme, uso crónico de laxantes, síndrome de Bartter, sín-
sión de insulina de acuerdo a las cifras de glicemia, hasta lograr drome de Gittelman, furosemida, tiacidas.
la resolución de la CAD (pH > 7,3, HCO 3 > 15 mmol/L y cifras de
glicemia < 200 mg). Defecto en la eliminación renal de bicarbonato. En la mayoría de las
El bicarbonato solo se administrará en caso de presentar un pH condiciones previas, el riñón, ante el simple aumento de la [HCQ 3-JP
< 6,9, independiente de las cifras de HCO 3. está capacitado para deshacerse rápidamente del HCQ 3- en exceso.
Cetoacidosis alcohólica: iniciar perfusión de glucosa 5% o 10%, Si la alcalosis metabólica se perpetúa, es seguro que hay algún pro-
con 1OU de insulina rápida en cada 500 mi de suero para dismi- blema en la excreción renal de bicarbonato:

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Reducción del filtrado glomerular.


Alcalosis metabolica
Hipovolemia. -+-No
' pH; • bicarbonato
Hiperaldosteronismo primario o secundario.
{
Acidosis intracelular: depleción de K+, hipomagnesemia, acido- Trastorno
sis respiratoria. M+iii·i·i:iiM-Hii+ · respiratorio

Clínica
t Si
asociado
(acidosis
o alcalosis)

Efectos sobre la [K+Jp: desplazamiento del [K+JP hacia la célu la e hi- t


popotasemia . Filtrado glomerular
Efectos sobre el calcio: aunque no varía el calcio total, aumenta la
fracción unida a proteínas y baja el calcio iónico: tetania, espasmofi- +
lia, convulsiones.
Efectos sobre el metabolismo: aumenta la producción de lactato (la
alcalosis activa la glucólisis).
Efectos sobre el músculo liso: vasospasmo coronario, vasoconstric-
ción intracraneal.
Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arrit-
t
mias inducidas por el K+, insuficiencia cardíaca refractaria que sólo res- Contrafdo No contraído
ponde a la reducción de la concentración de bicarbonato plasmático.
t
ci-urinario
Diagnóstico 1
t t
Véase el algoritmo diagnóstico de la Figura 17.

Tratamiento

Corregir posibles defectos de ci-, K+ o Mg++:


Infusión de CINa 0,9%.
Suplementos de KCI.
Reposición de Mg++ si lo anterior no funciona.

Si el volumen plasmático está aumentado:


Inducir bicarbonaturia con acetazolamida o con espironolactona.
t
Renina baja,
Ambas bajas Ambas altas
Aldosteronlsmo alto

Puede ser necesario:


Administrar CINH 4 oral.
Mineralocorticoides Hiperaldosteronismo Estenosis arteria
Usar inhibidores de la bomba de protones (alcalosis por vómitos exógenos primario renal
crón icos). · Regaliz Tumor secretor
· Fluorocortisona de renina
Usar indometacina en el síndrome de Bartter.
· Anticongestivos nasales Hipertensión maligna

A modo de resumen, en la Tabla 1 se exponen los efectos de los distintos


diuréticos sobre la excreción de electrolitos . Figura 17. Algoritmo diagnóstico de la alcalosis metabólica

Acetazolamida
Sitio de acción

T. proximal
Excreción
de Na·

ttt
.... tt
.. .
tt
Excreción
deH+

.J,.J,
(Bicarbonaturia)
Situación acidobase
inducida

Acidosis metabólica hipopotasémica


(similar a A.T proximal)

Furosemida Asa de Henle tttt tttt tt tt Alcalosis metabólica hipopotasémica


(similar a S. de Bartter)

nacidas T. distal tt tt tt t Alcalosis metabólica hipopotasémica


(similar a S. de Gitelman)

Espironolactona T. colector cortical t t .J, .J,.J, Acidosis metabólica hiperpotasémica


(similar a A.T distal IV)

Amilorida T. colector cortical t t .J, .J, Hiperpotasemia con acidosis


y triamtereno metabólica (similar a A.T distal IV)

Tabla 1. Efectos de los diuréticos sobre la excreción de electrolitos

01 · Repaso anatomofisiológico
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Nefrología 1 01
Túbulo proximal Túbulo distal Túbulo colector cortical
Reabsorción 60-80% de los solutos
Aldosterona
Reabsorción 5-10% NaCI Reabsorción 1-5% NaCI
y del agua Regulación de la calciuria Secrección de H' y K'
Transportadores que reabsorben Mácula densa (feed-back Ca'' Regulado por aldosterona
casi el 100% del bicarbonato, tú bulo glomerular)
aminoácidos, glucosa y fosfatos filtrados

Túbulo colector
medular
Reabsorción
deH,O
Regulado
porADH

Asa de Henle
· Reabsorción del 20-25% NaCI
· (reacción del mecanismo contracorriente
r l H,0
· Reabsorción del 60% del Mg

H,0
Osm
variable
100-1.200
mOsm/ I

Recuerda: gracias al mecanismo contracorriente el intesticio se hace hipertónico y la orina se diluye en el asa de frente

Figura 18. Principales transportadores y funciones de cada segmento del tú bulo renal

Síndrome de Gitelman
Disfunción del cotransportador
Na/CI del tú bulo distal Acidosis tubular tipo IV
Síndrome de Fanconi Disfunción de los transportadores del TCC
Disfunción de todos Diurético tiazidas Acidosis tubular tipo I o distal
Inhibe el cotrasnportador Disfunción de la bomba secretora
Na/ CI delTD de protones del TCC

Diuréticos ahorradores
de potasio
Amilorida/triamtereno:
inhiben el canal de Na'
Espironolactona/
eplerenona compiten
por el receptor
de aldosterona

H,O
Diabetes
insípida
nefrogénlca
Acidosis tubular tipo II o proximal Disfunción
Disfunción de la anhidrasa carbónica H,O deV2

Diurético

+1
vaptanes
H,O Inhiben
H,O el receptor
Diurético acetazolamida de V2
Inhibe la anhidrasa carbónica

H,O

furosemida
inhibe el H,O
contrasportado Osm
Na' /2CI-/K' variable
100-1.200
mOsm/1

Figura 19. Enfermedades y diuréticos que afectan a los transportadores del tú bulo renal

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de a retener agua y sal cuando está activo, y a perderla cuando


Ideas clave está inhibido) y por acción de los diuréticos.

" La división de la nefrona en glomérulo y túbulo obedece " En estas situaciones, las concentraciones "normales" en orina de
a la forma en la que se depura el plasma: un filtrado inten- Na+, K+, (I· y la osmolaridad resultan modificadas.
sivo de todo el plasma sanguíneo, 60 veces al día, seguido
de una reabsorción selectiva de todo lo que se debe recu- " La autorregulación del filtrado glomerular la llevan a cabo
perar. las arteriolas aferente (cuando las presiones de perfusión son
normales) y eferente (cuando las presiones de perfusión son
" Una vez recuperado el 90% de lo filtrado, en el 10% restante se bajas).
ajustan las cantidades de Na+, K+, Ca++, Mg++ y H+ que se deben
excretar, en función de lo que se ha ingerido. Por último, se " El aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma
ajusta el volumen de orina al volumen de agua que el sujeto que queda limpio de esa sustancia por unidad de tiempo.
bebió.
" Las acidosis metabólicas pueden tener el anión gap normal (hi-
" En orina no hay concentraciones "normales": el Na\ , K\ y perclorémicas) o aumentado (normoclorémicas).
c1·0 y la osmolaridad varían en función de lo que se ha in-
gerido. " Los trastornos del Na+ presentan sintomatología del SNC.

" Este balance, observable en situaciones fisiológicas, se altera " Los trastornos del K+ producen sintomatología muscular y alte-
por acción del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH (tien- raciones cardíacas.

1) Reducción brusca superior al 50% de la filtración glomerular.


Casos clínicos 2) Orina persistentemente alcalina.
3) Pérdida de aminoácidos del grupo lisina por la orina.
Un adulto sano tiene un volumen de líquido extracelular de 15 1, 4) Hipercalcemia intermitente.
volumen de líquido intracelular de 25 1, agua corporal total 40 1, y
la osmolaridad de los compartimientos líquidos es de 300 mOsm/ Un paciente de 68 años presenta progresivo deterioro del nivel
kg Hp de osmolaridad. Se inyecta por vía intravenosa 1,5 1de clo- de consciencia en las horas siguientes a haber sido operado de
ruro sódico con 340 mOsm/kg de osmolaridad. ¿Cuál será, una vez una herniorrafia inguinal con anestesia general, de la que des-
alcanzado el equilibrio osmótico, la osmolaridad del líquido extra- pertó normalmente. Su situación hemodinámica es estable, no
celular? hay signos de insuficiencia cardíaca, no tiene fiebre ni focalidad
neurológica. El hemograma y el estudio de coagulación son nor-
1) 300 mOsm/kg HP, males. La bioquímica sérica muestra: urea 36 mg/dl, Gluc 120
2) 301 mOsm/kg HP, mg/dl, Na+ 118 mEq/1, K+ 4,5 mEq/1, úrico 2,3 mg/dl, osmolaridad
3) 340 mOsm/kg HP, urinaria 500 mOsm/kg, Na+ urinario 35 mEq/1. Señale, de las si-
4) 640 mOsm/kg HP, guientes, la causa más probable de este cuadro:

En una paciente con historia de toma crónica de diuréticos, 1) Insuficiencia hepática aguda por anestésicos.
con el propósito de disminuir su peso, ¿qué dato de la ex- 2) Deshidratación.
ploración funcional hará pensar en una depleción de po- 3) Hiponatremia ADH-dependiente.
tasio? 4) Tubulopatía pierde-sal.

Which would be the first treatment if he has electrocardiographic


Case Study changes?

A 67-year-old patient without relevant pathologic records comes to 1) IVfurosemide.


the emergency room presenting weakness in the lower limbs. On 2) IV sodium bicarbonate.
blood tests marked metabolic acidosis is noted with renal failure; 3) lnhaled or subcutaneous ~-2 agonists.
urea 180 mg/dl, creatinine 4.5 mg/dl, and hyperkalemia K7 meq/L. 4) IV calcium gluconate.

Which of the following mea sures would be indicated in the first place? Which would you consider the most probable cause of hyperka-
lemia?
1) Physical examination to rule out an abdominal mass compati-
ble with a distended bladder. 1) lnfravesical obstructive uropathy.
2) Bladder catheter. 2) Supravesical obstructive uropathy.
3) Electrocardiogram. 3) Parenchymal acute renal failure.
4) Renal ultrasonography. 4) Pre-renal acute renal failure.

01 · Repaso anatomofisiológico

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Nefrología 1 01
Which of the following electrocardiographic changes are not
observed?

1) Wide PR interval.
2) Presence of U wave.
3) Wide QRS complex.
4) Sharp T waves.

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r _Nef1ola_gía

Síndromes en nefrología

u 1; 1 1 rJ 1 ;, i: 1 o rJ Tema breve. Resulta útil estudiar los seis síndromes porque son fáciles de reconocer. También
ENARM son útiles los casos clínicos para ayudar a centrar el diagnóstico.

Aunque existen muchas enfermedades que pueden afectar al riñón, por dife- rular. Puede deberse a la llegada masiva de inmunocomplejos del riñón,
rentes mecanismos, y sobre diferentes estructuras, el riñón tiende a presentar a la existencia de anticuerpos antimembrana basal o a una vasculitis del
siempre una serie de"síntomas típicos'; agrupados en síndromes.Conocer estos ovillo glomerular.
síndromes ayuda a identificar el tipo de problema que está afectando al riñón.
Se ve en: las glomeru lonefritis (GN) primarias proliferativas (postestrepto-
cócicas, agudas postinfecciosas), proliferativas extracapilares (ya sean de
2.1. Síndrome nefrótico tipo 1, 11 o 111 -véase más adelante-), o en las formas proliferativas asocia-
das al lupus o a la crioglobulinemia. En resumen, se ve en las GN prolifera-
tivas endocapilares y en las GN proliferativas extracapilares.
Se compone de: proteinuria de más de 3,5 g/día, hipoproteinemia (albú-
mina sérica < 3g/dl), hipovolemia, edemas que van desde edemas ma-
leolares o palpebrales a anasarca, hipogammaglobulinemia con aumen-
to de infecciones, hipercoagulabilidad con eventos venosos y arteria les
en el riñon, hiperlipidemia (Figura 1).

Se debe a: alteración en la barrera de permeabilidad glomeru lar: lesión


de la membrana basal, depósitos subendoteliales o subepiteliales, fusión
ped icelar de los podocitos. Si la lesión es leve, la proteinuria es selectiva:
en los cambios mínimos se pierde albúmina casi exclusivamente (la albú-
mina es la proteína más pequeña).

Seveen:
Glomeru lonefritis primarias: cambios mínimos, esclerosante focal,
membranosa y mesangiocapilar.
Glomerulonefritis secundarias: nefropatía diabética, amiloidosis, crio-
globu linemia, lupus (formas no proliferativas o no agudas).

Figura 1. Aspectos característicos del síndrome nefrótico: (a) edema


2.2. Síndrome nefrítico palpebral, (b) edema periférico, (c) fóvea con la digitopresión, (d) orina
espumosa

Se compone de: reducción aguda o subaguda de la función renal (véase más


adelante Insuficiencia renal aguda), oliguria, hematuria y proteinuria no nefró- El edema del síndrome nefrótico es por baja presión
tica con cilindros hemáticos, retención de agua y sal con hipervolemia, hiper- oncótica plasmática (hipoproteinemia), que permite
tensión arterial, edemas, insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón. la fuga de líquido al intersticio. El edema del síndro-
me nefrítico es por retención de agua y sal, que sube
la presión hidrostática, forzando la fuga de líquido al
Se debe a: la lesión directa o indirecta de la célula endotelial y/o epitelia l
intersticio.
(podocito) del capilar glomeru lar, con descenso agudo del filtrado glome-

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Nefrología 1 02
En el síndrome nefróti co la aldosterona está aumen-
2.5. Alteraciones del sedimento
tada por depleción de vo lumen intravasc ul ar; en el
síndrome nefríti co, suprimida.
Se compone de: cualquier alteración renal que, sin modificar necesaria-
mente el filtrado glomerular o la función del tú bulo, causa alteraciones en
Los síndromes nefrótico y nefrítico, por su especial importancia, se tratan el sedimento urinario.
más extensamente en los Capítulos 5 y 6. Hematuria glomerular.
Proteinuria, albuminuria(< 3 g/día).
Cilindruria.
2.3. Lesión renal aguda Leucocituria.
Otras alteraciones (descamación celular, cristaluria, etc.).

Se compone de: eliminación de urea y creatinina disminuidas y disregu- Se debe a: multitud de causas.
lación del balance en líquidos, electrolitos y equi librio acidobase en un Hematuria: suele indicar una lesión en el mesangio.
plazo de horas o días. Existe una variante conoc ida como insuficiencia Proteinuria: habitualmente indica una lesión en la barrera de per-
rena l subaguda o rápidamente progresiva, en la que la urea y la creatinina meabi lidad.
se elevan en semanas o meses (menos de tres meses). Cilindruria: suele producirse cuando se reduce el flujo de orina y pre-
cipitan las proteínas tubulares, formando moldes internos del túbu-
Se debe a: una reducción aguda en el filtrado glomerular. Se recono- lo. Si hay corpúsculos anormales en la orina se pueden producir los
cen t res posibles causas: caída en la presión de filtración intraglomerular distintos tipos de cilindros.
(insuficiencia prerrenal), lesión intrínseca del gloméru lo o del túbulo (in- Hialinos: sólo tienen el molde proteináceo (insuficiencia prerre-
suficiencia renal parenquimatosa) y obstrucción del flujo urinario en cual- nal).
quier punto de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o posrenal). Granulosos: tienen restos de células tubulares muertas (necrosis
tubular aguda).
Seveen: Hemáticos: tienen hematíes procedentes de un daño glomeru-
Prerrena l: deshidratación, hipovolemia efectiva, bajo gasto cardíaco. lar agudo (glomerulonefritis agudas, síndromes nefríticos).
Renal establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, lesión Leucocitarias: indican presencia de infiltrados leucocitarias pa-
del túbulo, lesión del g lomérulo, vasculitis agudas, nefritis intersticial renquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalérgicas, pielone-
inmunoalérgica. fritis agudas).
Posrenal: uropatía obstructiva .
Leucocituria: suele indicar una inflamación o una infección de la
Los distintos tipos de insuficiencia rena l aguda se diferencian entre sí se- vía nefrourológica. La coexistencia de bacteriuria y/o nitritos pue-
gún los parámetros analíticos en sangre y orina (véase más adelante). La de sugerir infección del tracto urinario. La ausencia de bacterias
insuficiencia renal es reversible si se corrige la causa. La recuperación de con urocultivo negativo es llamado "piuria estéril" y suele indicar
la función renal puede tardar días a semanas(< 3 meses). inflamación (lupus, vasculitis), aunque se ve en algunas infeccio-
nes (tuberculosis). Si los leucocitos están en fase de autólisis (va-
cuolados, con numerosas inclusiones, se conocen como "piocitos''.
2.4. Insuficiencia renal crónica y se habla de piuria. La piuria también puede ser bacteriana o
aséptica según la presencia o ausencia de bacteriuria.

Se compone de: elevación de la urea y la creatinina en meses (más de Se ve en: afectaciones renales glomerulares o tubulointersticiales de
tres meses) o años. Es característico el carácter evolutivo y progresivo de cualquier tipo. Se reserva esta denominación para las situaciones en las
la misma. Al ir avanzando la enfermedad, aumenta el fósforo y la PTH, des- que el sedimento alterado es el único parámetro patológico.
ciende el ca lcio y el hematocrito. Hay tendencia a la acidosis metabólica,
hiperkalemia y retención hidrosalina.
2.6. Defectos tubulares
Se debe a: la pérd ida progresiva e irreversible de nefronas. La pérdida de
glomérulos reduce el filtrado glomerular global, al tiempo que sobrecarga
a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas correspondientes Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas es-
reduce la síntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato, y aumenta pecíficas derivadas de las alteraciones en la función de los distintos
la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los riñones. La clínica re- segmentos tubulares. Algunas de estas modificaciones son más fre-
sultante de acúmulo de productos tóxicos, de la anemia, la acidosis y la cuent es que otras:
alteración del metabolismo fosfocálcico se conoce como "uremia''. Acidosis tubulares: son siempre acidosis metabólicas hiperclorémi-
cas con anión gap normal.
Se ve en: este síndrome es el punto final común de todas las enferme- Hipopotasemias: ocasionadas por la lesión del túbulo proximal, del
dades renales no agudas, que van lesionando progresivamente el riñón asa de Henle o del tú bulo distal.
desde cualquiera de sus estructuras. Tanto las glomerulonefritis crónicas Hiperpotasemias: debidas a lesión del túbulo colector cortical.
como las afectaciones vasculares crónicas (hipertensión) como las tubu- Poliurias: producidas por alteración en túbulo colector medular (dia-
lointersticiales crónicas (pielonefritis crónicas, cistinuria, oxaluria ...) aca- betes insípida nefrogénica).
ban llevando a una situación de insuficiencia renal crónica. Hipercalciurias: debidas a lesiones en el asa de Henle.

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Hipermagnesiurias: producidas por lesiones en el asa de Henle. Se ve en: dos grandes grupos de patologías.
Hiperfosfaturias: debidas a lesiones en el túbulo proximal. Tubulopatías primarias: síndrome de Fanconi, síndrome de Bartter,
Glucosurias: ocasionadas por lesiones en el túbulo proximal. síndrome de Gitelman, síndrome de Liddle, acidosis tubulares proxi-
mal y distal, hipomagnesemias fam iliares.
Se debe a: lesiones congénitas o adquiridas de la función de los distintos Lesiones adquiridas del tú bulo: fármacos (diuréticos), tóxicos (genta-
segmentos de las nefronas. Pueden ser la única manifestación o acompa- micina), defectos o excesos hormonales (hipoaldosteronismo, hipe-
ñar a otras enfermedades. raldosteronismo, SIADH, diabetes insípida).

" Recordar los tipos de cilindros y dónde se ven.


1deas cI ave .~/
" Observar las diferencias entre la sintomatología de las lesiones
" Diferenciar bien entre síndrome nefrítico y nefrótico. glomerulares (hematuria, proteinuria, cilindruria, síndrome ne-
frótico, síndrome nefrítico) y las lesiones tubulointersticiales
" Diferenciar bien entre insuficiencia renal aguda y crónica. (poliuria, acidosis, hiperpotasemia, hipopotasemia)

Una mujer de 28 años presenta, de forma aguda, náuseas, vómi-


Casos clínicos tos, oliguria y macrohematuria. Tiene edemas, TA 180/11 O, urea
80 mg/dl, proteinuria y cilindros hemáticos en la orina. Esta pa-
La presencia de cilindros hemáticos en el sedimento urinario su- ciente tiene:
giere:
1) Síndrome nefrótico.
1) Síndrome nefrótico. 2) Nefritis lúpica.
2) Glomerulonefritis aguda. 3) Pielonefritis.
3) Pielonefritis crónica. 4) Síndrome nefrítico.
4) Fracaso renal agudo.

02 · Síndromes en nefrología

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Nefrología

Insuficiencia renal aguda

Lo más importante es saber diferenciar la forma prerrenal, renal y posrenal,


según los parámetros analíticos y etiopatogénicos.
También se debe recordar las indicaciones de diálisis y el tratamiento específico de cada tipo
de IRA.

3. 1. Definición Se ha validado dos sistemas de clasificación para el DRA: RIFLE (Ta-


bla 1 ), acrónimo correspondiente a las palabrasinglesas: riesgo (Risk),
daño o lesión (lnjury), fallo (Failure), pérdida prolongada de la función
La insuficiencia renal aguda (IRA), fracaso renal agudo (FRA), lesión renal renal (Loss) y fin irreversible de la función renal (End), y AKIN (Acute
aguda o daño renal agudo (DRA), es un deterioro brusco de la función Kidney lnjury Network) que difieren respecto al tiempo de presentación
renal que tiene como factor común la elevación de productos nitrogena- y valores diagnósticos.
dos en sangre. Se desarrolla en el transcurso de horas o días. Si la insufi-
ciencia renal aparece en un periodo entre 3 semanas y 3 meses se cieno- La clasificación posterior, AKIN (Acute Kidney lnjury Network), tratando
minará insuficiencia renal subaguda. El FRA es potencialmente reversible. de unificar criterios y estandarizar manejos, el grupo KDIGO propuso
la clasificación que se muestra en la Tabla 1.
La definición de DRA ha sido modificada recientemente con el fin de in-
crementar la detección oportuna y poder impactar positivamente en la
sobrevida del paciente. Se basa en la alteración del volumen urinario y/o 3.2. Etiología
la creatinina sérica (CrS), siendo definido como:
Incremento en la CrS ~ 0,3mg/dL dentro de 48 h o
Incremento en la CrS ~ 1,5 veces la basal o La insuficiencia renal aguda puede obedecer a situaciones que condi-
Volumen urinario < 0,5 ml/kg/h por 6 horas. cionan una reducción en la perfusión renal (prerrenal), a patologías que
afectan a cada uno de los compo-
RIFLE Cr plasmática Diuresis nentes tisulares: glomérulo, túbulo o
Risk (riesgo) Aumento de Cr x 1,5 Descenso de FG > 25% < 0,5 ml/kg/h X 6 h intersticio (parenquimatoso) o a difi-
lnjury (lesión) Aumento de Cr x 2 Descenso de FG > 25% < 0,5 ml/kg/h X 12 h cultades en la eliminación normal de
Failure (fallo) Aumento de Cr x 3 Descenso de FG > 25% < 0,3 mJ/kg/h X 24 h la orina (obstructivo). En los apartados
o> Cr4 mg/dl o anuria x 12 h siguientes se ofrece una descripción
o aumento brusco
> 0,5 mg/dl de los mismos.
Loss (pérdida temporal de la función renal)~ Fallo renal > 4 semanas
ESRD (pérdida irreversible de la función renal)~ Fallo renal > 3 meses
Estadificación del Daño Renal Agudo (KDIGO) Datos clíni cos de
IRA prerrenal: oli-
Estadios Creatinina sérica Gasto urinario
goanuria, hipoten-
1,5-1,9 veces la creatin ina basal < 0,5 ml/kg/h por 6-12 h sión arterial con
o incremento de~ 0,3 mg/dL descenso de la pre-
2 2,0-2, 9 veces la basa 1 < 0,5 ml/kg/h por 12 h sión venosa central
3 3 veces la basal o incremento en la CrS < 0,5 ml/kg/h por 24 h o anuria (salvo que tenga
> 4 mg/dL o necesidad de TSR por>12h insuficiencia car-
díaca).
Tabla 1. Criterios diagnósticos del FRA. Clasificación RIFLE

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3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal


En la IRA prerrenal, la orina no t iene Na• ni agua (Na
orina < 20, Osm orina > 500).

Etiología

Es la causa más frecuente de FRA (70%). Si se trata de forma adecuada y Clínica y diagnóstico
precoz es reversible.
En el contexto clínico en el que el paciente se encuentre (deshidratación,
En condiciones normales, un descenso del flujo plasmático renal (FPR) no sepsis, insuficiencia cardíaca, etc.) presentará una IRA oligúrica con ele-
desencadena un FRA debido a que el filtrado glomerular (FG) se mantie- vación en sangre de urea y creatinina y con la presencia de orina muy
ne gracias a la autorregulación ejercida por angiotensina 11 y prostaglan- concentrada (Na urinario menor de 20 mEq/1, EF Na < 1%, osmolaridad
dinas. Puede aparecer insuficiencia renal aguda prerrenal en dos situa- urinaria > 500 mOsm/kg Hp).
ciones:
Cuando el descenso del FPR es lo suficientemente grave como para Pronóstico y tratamiento
que los mecanismos de autorregulación no lo puedan compensar:
Hipovolemia. Por disminución del volumen extracelular efecti- En la IRA prerrenal es preciso realizar un diagnóstico rápido para ins-
vo: deshidrataciones, hemorragias, situaciones de tercer espa- taurar el tratamiento lo antes posible. Si no se realiza a tiempo, la IRA
cio (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, prerrenal puede evolucionar a necrosis tubular aguda. Puesto que en
íleo, malnutrición). la mayoría de los casos la causa precisamente es no renal, el único
Descenso del gasto cardíaco. Las alteraciones en la contractili- tratamiento eficaz será el de la causa desencadenante. Además, se
dad del ventrículo izquierdo o la dificultad de llenado del ventrí- realizarán una serie de pautas en función de la situación en la que se
culo derecho disminuyen el gasto cardíaco, con lo que el FPR y encuentre el paciente:
el FG disminuyen también. Por ej., el 1AM, arritmias graves, tapo- Situaciones de depleción de volumen. Se debe expandir la volemia
namiento pericárdico. de forma enérgica, atendiendo los signos de deshidratación y moni-
Situaciones de vasodilatación sistémica, como el shock sép- torizando cuidadosamente el volumen infundido.
tico. Situaciones de tercer espacio/ estados edematosos. En esta situa-
Situaciones de vasoconstricción de la arteriola aferente glome- ción el paciente tiene una disminución del volumen intravascular
rular. Por ej., preeclampsia, síndrome hepatorrenal, iatrogenia por mala distribución del mismo. Se forzará diuresis con furose-
(dosis elevadas de dopamina), hipercalcemia. mida intravenosa a dosis elevadas (120-240 mg), y después se
mantendrá una dosis de mantenimiento hasta la resolución del
Cuando se vea alterada la autorregulación de angiotensina 11 y pros- cuadro.
taglandinas. Uso de IECA y AINE. Situaciones de disminución del gasto cardíaco. El manejo del
paciente debe realizarse con fármacos que aumenten la con-
Fisiopatología tractilidad del miocardio (inotropos positivos). Si el paciente
tiene síntomas congestivos, el tratamiento con diuréticos de
Ante una disminución del volumen intravascular se produce una acti- asa (furosemida) para mantener volúmenes urinarios elevados
vación del sistema renina-angiotensina-aldosterona con los siguientes y mejorar la precarga, es fundamental, los inotrópicos pueden
efectos: agregarse si no existe buena respuesta. En estas situaciones, la
Aumento de angiotensina 11: induce un aumento de la reabsorción única indicación de expansión de volumen es cuando el des-
proximal de Na+, K+, ci-, bicarbonato,
agua y urea. Esto explica el mayor au-
mento de urea plasmática respecto del
~ Insulto '
aumento de creatinina (en otros tipos
de IRA, el descenso del FG condiciona ~ - - - - -L-e s-iónts :
una elevación plasmática proporcional
de urea y de creatinina). lmpactación de tú bulos
Por células decamativas
Aumento de aldosterona: estimu-
Disminución
la la reabsorción distal de Na+, por
del flujo
lo que disminuye el contenido de sanguíneo
Na en orina. Son datos típicos de la renal y tasa
del filtrado
orina de la IRA prerrenal un Na+ en
glomerular
orina menor de 20 mEq/ 1 y una ex-
creción fraccionada de Na+ en orina
menor del 1%.
Aumento de ADH: retiene agua libre
a nivel del túbulo colector. Esto tiene
como consecuencia un volumen de
diuresis escaso (oliguria), y una orina
con centrada (osmolaridad urinaria Oliguria
mayor que la plasmática) (Figura 1). Figura 1. Fisio patología del DRA (NTA)

------------------------
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Nefrología 1 03
censo de gasto cardíaco se debe a un infarto masivo del ventrí- 2. Fase de mantenimiento. De duración variable (1-3 semanas). De-
culo derecho. pendiendo del agente etiológico y la gravedad del cuadro, la expre-
sión clínica también es muy variable, aunque puede desarrollarse de
forma asintomática es la fase más grave y puede implicar riesgo vital
3.4. Insuficiencia renal aguda para el paciente.
La NTA puede cursar con disminución de la diuresis o no. Depende
parenquimatosa de la gravedad del cuadro y de la caída del filtrado glomerular. Habi-
(necrosis tubular aguda [NTA]) tualmente la NTA tóxica tiende a acompañarse de diuresis conserva-
da y la NTA isquémica de oliguria.
Como consecuencia de la oliguria puede aparecer sobrecarga de vo-
Se encuentra en el 20% de los fracasos renales agudos. lumen con edemas e incluso edema agudo de pulmón.
Como resultado de disminución del filtrado glomerular aparecerá
Etiología retención de productos nitrogenados y signos de uremia.
Como consecuencia de ia alteración en el medio interno, aparecerá
Lesión directa del túbulo. acidosis metabólica, hiperpotasemia, hiperuricemia e hipermagne-
lsquémica. Es la consecuencia de cualquier tipo de FRA prerre- semia.
nal que no fue corregido en el tiempo. 3. Fase de resolución (poliuria ineficaz). Se produce un aumento
Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos. de la diuresis por recuperación parcial de la función renal. Sin
Endógenos: hemoglobina (hemólisis), mioglobina (rabdo- embargo, la orina todavía no es capaz de eliminar productos ni-
miólisis), bilirrubina (colestasis). trogenados ni sustancias tóxicas, y el túbulo aún no maneja bien
Exógenos: habitualmente son secundarios a fármacos. De el agua, el sodio y el resto de los iones. Las causas de la poliuria
ellos, los más frecuentes son los contrastes yodados y los posfracaso renal son:
antibióticos, especialmente los aminoglicósidos. Otros son Durante el fracaso renal, las células pierden la sensibilidad a la
anestésicos fluorados, AINE o antineoplásicos. Existen pro- ADH (internalización de acuaporinas).
ductos industriales capaces de producir NTA (disolventes, Durante el fracaso renal se acumulan urea y otros osmoles, que
tetracloruro de carbono, etilenglicol, mercurio, plomo, ar- producen diuresis osmótica al recuperarse el paso tubular.
sénico). Los túbulos se desobstruyen al regenerarse el epitelio.
El mecanismo contracorriente puede tardar semanas en volver
Lesión indirecta del túbulo. Es secundaria a lesiones a nivel de otras a funcionar con normalidad.
estructuras parenquimatosas:
Glomerular: glomerulonefritis primarias y secundarias. Diagnóstico
Vascular: vasculitis, ateroembolismo, trombosis o infarto de
grandes vasos, CID o necrosis cortical. En un fracaso renal agudo que no cumpla criterios bioquímicos de pre-
Tubulointersticial: nefropatía tubulointersticial inmunoalér- rrenal (Na en orina < 20 mEq/1, EF Na < 1%, osmolaridad en orina > 500
gica. mOsm/kg Hp) es preciso investigar si se trata de un parenquimatoso o
un posrenal (Figuras 2 y 3). El diagnóstico diferencial de FRA prerrenal y
Obstrucción intratubular por ácido úrico, proteínas de Bence-Jones parenquimatoso se representa en la Tabla 2.
o fármacos (indinavir, sulfonamidas).
El método diagnóstico para diferenciar un FRA parenquimatoso de un
Fisiopatología FRA obstructivo es la ecografía rena l, donde se visualiza la obstrucción.
Una vez descartada, si el fracaso es agudo, tendrá un origen parenqui-
La isquemia produce una menor presión capilar glomerular, lo que pre- matoso.
dispone a un flujo tubular lento. La necrosis
celular tóxica o isquémica produce el des-
prendimiento de las células tubulares de la
membrana basal tubular, que caen hacia el
interior de la luz. Los detritus obstruyen la
luz, aumentando la presión intraluminal de
modo retrógrado hasta la cápsula de Bow-
man. Al aumentar la presión en la cápsula se
frena el filtrado.

Clínica
Se reconocen tres estadios en la evolución
natural de una NTA:
1. Fase de instauración. De duración
breve (1 -3 días), es el periodo en el que
la causa está actuando (tóxica o isqué- Figura 2. Sedimento urinario de cilindros hialinos del FRA prerrenal y granulosos de la NTA
mica). (a) hialino, (b) granuloso

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Insuficiencia renal no conocida


• tirt'd) crt>,lt1nin(11

j
~ li+iiiiii

~ Aguda
posrenal
(dilatación
vía urinaria)
-
Sondaje vesical/
nefrostomía
percutánea

<20
>20

t t
Prerrenal

t
¿Volumen?

/~ Aumentado
Disminuido
(edematoso)

1
Hidratación Furosemida Retirar _ Manejo
(deshidrataciones) (insuficiencia cardíaca,
tóxico ~
síndrome nefrótico,
cirrosis)

Figura 3. Algoritmo y manejo de la insuficiencia renal aguda

De la misma manera, en un fracaso renal no conocido, es preciso Agudo Crónico


diagnosticar si es agudo o crónico, tal y como se representa en la Ta-
Reversibilidad Potencialmente IRREVERSIBLE
bla 3, ya que resolver la causa del ORA de forma oportuna, reducirá el REVERSIBLE
riesgo de evolución a la cronicidad.
Tolerancia clínica Mala Buena

Tamaño renal Normal o aumentado Disminuido,


FRA FRA (ecografía) excepto:
prerrenal parenquimatoso
Nefropatía
Osmolaridad urinaria > 500 < 350 diabética
(mOsm/kg H20 Amiloidosis
Na+orina (mEq/1) < 20 > 20 Poliquistosis
adulto
Excreción fraccionada de Na+ <1 >1
Trombosis vena
(EF Na%)
renal
Urea orina/Urea plasma >8 <8 E. Fabry
Urea plasma/creatinina >40 <40 e infiltración
plasma linfomatosa

Volumen urinario Oliguria Variable Primer ión en aumentar K P04


Sedimento urinario Cilindros Cilindros PTH Normal Elevada
hialinos granulosos
Causa de mortalidad Infecciosa Cardiovascular
Índice de fracaso renal <1 >1
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre FRA y FRA crónico
BUN (nitrógeno urético)/Cr > 20 < 20
EF Na (Na0 x Cr/ Cr0 x Na) x 100 y de IFR Na0 x Cr/ Cr0 Si con todo ello no ha sido posible filiar la causa del fracaso parenquima-
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre FRA prerrenal y parenquimatoso toso, puede estar indicada la realización de una biopsia renal.

Una vez identificada la necrosis tubular aguda, es necesario rea lizar Es importante conocer que, como excepción a la regla, existe un grupo de
una búsqueda exhaustiva del agente tóxico o isquémico resultante FRA parenquimatosos que se comportan como un FRA prerrenal y cursan
del episodio. con Na urinario < 20 mEq/1 y EF Na < 1%. Se representan en la Tabla 4.

03 · Insuficiencia renal aguda

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Nefrología 1 03
FRA parenquimatoso con EF Na < 1% y Na urinario < 20 mEq/1 Indicaciones de diálisis en el fracaso renal agudo
Indicaciones Sobrecarga hídrica (> 10%) que no responde a diuréticos
Glomerulonefritis endocapilar postinfecciosa
absolutas Hiperkalemia refractaria a tratamiento médico
Vasculitis de pequeño vaso
Acidosis metabólica severa
Nefritis intersticial inmunoalérgica
Síntomas de uremia (encefalopatía, pericarditis,
Nefropatías pigmentarias:
d iátesis)
Rabdomiólisis (mioglobina)
Indicaciones Azotemia progresiva sin resolución de la causa
Hemólisis (hemoglobina) relativas del DRA
Colestasis (bilirrubina) Oligu ria persistente con sobrecarga hídrica
Contrastes yodados
Tabla 5. Indicaciones de terapia de sustitución renal en ORA
Tabla 4. FRA parenquimatoso con EF Na < 1%

Tratamiento Medidas terapéuticas en la NT A:


Realizar Test de Furosemida para evaluar la res-
Al igual que en el FRA prerrenal, en la NTA es importante identificar el puesta tubular y determinar pacientes con riesgo
alto de progresión y necesidad de TSR.
agente etiológico y tratar la enfermedad de base. Posteriormente, se rea-
En casos de sobrecarga de volumen, real izar restric-
lizará un manejo sintomático: ción hídrica y uso de diuréticos.
Si el paciente muestra signos de depleción de volumen, se comen- Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos: aci-
zará con sueroterapia de forma cuidadosa y monitorizando el vo- dosis, hiperpotasemia, hiponatremia.
lumen infundido y su estado de hidratación. Al igual que en el FRA Tratamiento precoz de las infecciones.
Depuración extrarrenal, si no se consigue un con-
prerrenal, mientras que no se mantenga una presión de perfusión
trol metabólico adecuado.
adecuada no será posible restablecer el filtrado glomerular.
Una vez repuesto el déficit hídrico, si con la medida anterior el pa-
ciente continúa en oligoanuria, se puede realizar un test de furose-
mida, a fin de evaluar la respuesta tubular a una dosis adecuada de 3.5. Insuficiencia renal aguda
diurético. La fa lta de respuesta nos habla de daño tubular severo y
alto riesgo de progresión y necesidad de diálisis.
posrenal
Si por el contrario el FRA se acompaña de sobrecarga de volumen,
es preciso realizar restricción hídrica y si no existe inestabilidad he-
modinámica ni otra indicación para iniciar TSR (acidosis metaból i- Etiopatogenia
ca, hiperkalem ia, uremia), puede administrarse furosem ida intrave-
nosa. • Se produce cuando hay una obstrucción brusca de la vía urológica, lo
La acidosis metabólica en un paciente con ORA solo se corregirá en que provoca un aumento en la presión de orina de modo ascendente. Es
aquellos casos en que presenten pH < 7,2 (sobre todo en pacientes causa del 10% de los casos.
tratados con aminas vasoactivas, ya que este pH puede disminuir
la unión de las aminas a sus receptores) y no basados en la cifra de La ca usa más frecuente es debida a patología prostática (hiperplasia, adeno-
bicarbonato. La hiperpotasemia se tratará con las med idas mencio- carcinoma). Todas las causas de IRA postrrenal se representan en la Tabla 6.
nadas en capítulo 1 y en casos de poca respuesta al tratamiento mé-
dico, será necesario ofrecerTSR.
Aunque los criterios para inicio de TSR en el paciente con DRA están
La causa más frecuente de obstrucción unilatera l es la
cambiando con el objetivo de disminuir la morbi-morta lidad, las in-
litiasis. La causa más frecuente de obstrucción bilate-
dicaciones absolutas se mencionan en la Tabla 5. ral es la hiperplasia prostática.

La detección oportuna del ORA ofrece la oportuni- Clínica


dad de resolver la causa y brindar manejo que mejore
el pronóstico y disminuya morbi-mortal idad del pa-
El vo lumen de diuresis es muy variab le: puede haber anuria si la obstruc-
ciente.
ción es completa o diuresis normal si es incompleta. Incluso es frecuente

lntraluminal lntraparietal Compresión extrínseca Disfunción neurógena

Litiasis Estenosis Hiperplasia prostática Vej iga neurógena


Coágulos Tumores Adenoca rcinoma prostático Disfunción de la unión
Tumores Malformaciones Tumores pieloureteral
congén itas Fibrosis retroperitonea l Reflujo vesicoureteral
Malacoplaquia (1.~, neoplasias, metisergida)
Malformación congénita (riñón
en herradura, uréter retrocavo)

Tabla 6. Etiología de IRA posprrenal según el nivel al que se encuentre la obstrucción

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

que haya una fase de poliuria cuando se produce la descompresión: las 3.6. Anuria en la insuficiencia renal
fluctuaciones amplias en la excreción diaria de orina sugieren uropatía
obstructiva intermitente.
aguda
Es típico que la orina de estos pacientes presente concentraciones de Existen pocas situaciones en las que el paciente presente una situación de
sodio y potasio cercanas a las concentraciones plasmát icas, debido a anuria. Si el fracaso renal agudo cursa con anuria (diuresis< 100 ml/24 h), el
que el urotelio actúa como membrana semipermeable para la orina re- diagnóstico diferencial queda restringido a:
tenida, permitiendo que dichas concentraciones se equilibren con las Uropatía obstructiva infravesical (patología prostática) o uropatía
plasmáticas. obstructiva a cualquier nivel sobre riñón único funcionante.
Uropatía obstructiva intratubu lar por cadenas ligeras, calcio, ácido
Diagnóstico úrico u oxalato.
Necrosis cortical (CID, accidente obstétrico).
La ecografía es la prueba más útil para demostrar la dilatación de la vía Obstrucción vascular bilateral (disección aórtica) o unilateral sobre
urinaria. riñón único fu ncionante (tromboembolismo).
Glomerulonefritis extracapilar rápidamente progresiva con afecta-
Tratamiento ción grave (Goodpasture, lupus, vasculitis).
Nefritis intersticial inmunoalérgica aguda con afectación grave (poco
Descompresión precoz de la vía urinaria. Si la obstrucción se debe a pa- habitual).
tología prost ática, el tratamiento consistirá en sondaje urinario. Si la obs-
trucción es supravesical, se realizará t ratamiento etiológico y colocación La Figura 3 representa el algoritmo del manejo de la insuficiencia rena l
de nefrostomía percutánea en la pelvis renal. aguda.

" La parenquimatosa se produce por una lesión directa (tóxica o


Ideas clave _/· isquémica) o indirecta del túbulo. Datos típicos: Na orina > 40
(aunque puede ser considerado desde > 20 mEq/1, EF Na orina
" Existen tres tipos de IRA: prerrenal, parenquimatosa y posre- ~ 1%, Osm orina < 350 müsm/ kg Hp. El tratamiento es sinto-
nal. mático y sólo cuando falla se emplea diálisis.

" La prerrenal se produce cuando desciende el flujo plasmático al " La posrenal se produce por obstrucción de la vía urinaria. Datos
riñón. Datos típicos: Na orina < 20 mEq/1, EF Na orina < 1%, Osm típicos: Na orina próximo al plasmático, K orina próximo al plas-
orina > 500 müsm/ kg Hp. El tratamiento es el de la causa que mático, diuresis variable. El tratamiento es la descompresión de
la produce. la vía urinaria.

3) Fracaso renal parenquimatoso (necrosis tubular) por bajo gasto


Casos clínicos cardíaco.
4) Sugerente de embolismo renal.
Los familiares traen a Urgencias a un hombre de 80 años, hiper-
tenso conocido, por un cuadro diarreico coleriforme, de 3 días de Paciente de 65 años que acude a Urgencias por anuria absoluta
evolución. El enfermo está obnubilado, deshidratado y oligúrico. de 25 horas de evolución después de la administración de una
La tensión arterial sistólica es de 80 mmHg. La urea en sangre es sola dosis de un antiinflamatorio. ¿Qué exploración sería la más
de 450 mg/dl y la creatinina de 14 mg/dl. La excreción fracciona! aconsejable, entre las siguientes, para el diagnóstico de la ne-
de sodio es de 5%. Vd. sospecha que el enfermo tiene: fropatía?

1) Fracaso renal por pielonefretis. 1) Determinación del ant ígeno específico prostát ico (PSA).
2) Glomerulonefritis aguda. 2) Técnicas isotópicas para valorar la perfusión renal.
3) Vasculitis con afectación intestinal y renal. 3) Observar el ritmo de elevación de creatinina en plasma.
4) Necrosis tubular aguda. 4) Ecografía renal para valorar tamaño renal y aspecto del sistema
excretor.
Valorar la situación de la función renal en el siguiente caso:
varón de 49 años, diagnosticado de miocarditis, ingresa con Hombre de 75 años que acude al hospital por oliguria de varios
disnea, objetivándose una situación de insuficiencia cardíaca días de evolución y dolor en hipogastrio, donde se palpa una
extrema. La tensión arterial era de 70/40 mmHg. La diuresis masa. En el examen de la sangre se detecta una creatinina de
en las primeras 24 horas fue de 400 mi, el sedimento era nor- 3 mg/dl y un potasio de 5,8 mEq/1. ¿Qué maniobra, de entre las
mal, la concentración urinaria de sodio de 8 mmol/1 y su excre- siguientes, considera la más recomendable en este caso?
ción fracciona! de 0,4. La urea en sangre era de 90 mg/dl y la
creatinina 2,6 mg/dl: 1) Hemodiálisis.
2) Sondaje urinario.
1) Función renal normal. 3) Urografía intravenosa.
2) Insuficiencia renal prerrenal producida por bajo gasto cardíaco. 4) TC abdominal.

03 · Insuficiencia renal aguda

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Nefrología 1 03
Our suspected diagnosis would be confirmed if we found in the
Case Study urinary test:

A 74-year-old man presents with a six-day history of aqueous 1) Na+ > 50 meq/L.
severe diarrhea with 4 kg of weight loss and oliguria. Comorbid 2) EF Na < 1%.
conditions include hypertension, diabetes mellitus and isch- 3) Osm or > Osm p.
emic heart disease. Usual treatment includes enalapril 20 mg 4) BUN or / BUN p > 8.
twice a day, salicylic acid 100 mg a day and insulin glargine 8
UI a day. Physical examination reveals positive skinfold sign. BP In this case treatment should not include:
90/60 mmHg, HR 115 bpm, T. 37 .8°C. Laboratory findings include
hemoglobin 14 g/dl, white blood cell 18,000, platelets 157,000, 1) Diuretic treatment with furosemide.
glucose 62 mg/dl, urea 240 mg/dl, Cr 5.7 mg/dl, Na 144 meq/L, 2) Withdraw the ACE inhibitor.
K 5.2 meq/L, CI 116 meq/L. 3) Decrease the insulin dose.
4) Saline infusion.
The most frequent etiology for this acute renal failure would
be: In the urinary sediment we would probably find:

1) Pre-renal. 1) Hyaline casts.


2) Obstructive uropathy. 2) Granular casts.
3) Th rombotic microangiopat hy dueto f . coli 0 157/H7 infection. 3) Waxy casts.
4) Acute t ubu lar necrosis. 4) Leukocyte casts.

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~ - - - -Neirolngía
; .
Enfermedad renal cron1ca

Se debe conocer bien los Etiología


hitos de la evolución de la
Otras
ERC, clínica (en especial, el
metabolismo fosfocálcico), EPQA
así como los tratamientos
conservadores. No filiada

Intersticial

4.1. Definición Glomerular

Vascular

La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida gradual y progresiva de DM


la capacidad renal persistente durante mas de tres meses. Se caracteriza
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%
por una lesión renal, que puede ser:
Estructural: cuando existen alteraciones detectadas por técnicas his-
DM Vascular
tológicas o de imagen. ~ 15,90%
Funcional: cuando existe alteración en:
Eliminación de los productos de desecho del metabolismo ni- Figura 1. Distribución de la ERC por etiología. Méndez-Durán A.
trogenado, por ejemplo, creatinina, presentando una TFG esti- Epidemiology of chronic kidney failure. Rev Diálisis y trasplante.
mada < 60 ml/min/1,73 m 2. 2010; 31 (01). México, 2010
Regulación del equilibrio hidroelectrolítico, que origina altera-
ciones del volumen plasmático, la natremia, los niveles de pota-
sio, calcio, fósforo, magnesio. 4.3. Clínica de la uremia (Tabla 1)
Regulación del equilibrio ácido-base: se produce normalmente
acidosis con aumento del anión gap.
La función hormonal: el riñón interviene en: En la Tabla 2 se muestra la relación que existe entre la caída del FG y las
Formación de eritropoyetina (EPO) por las células del in- alteraciones iónicas que van paralelas. Asimismo, se exponen las distintas
tersticio medular. alternativas para el tratamiento conservador.

-
La activación de la vitamina D, ya que la segunda hidroxila-
ción de la vitamina D ocurre en el túbulo proximal.
Activación y transmisión de señales del SRAA (sistema reni- Estadios de la ERC
na-angiotensina-aldosterona). Daño renal con FG normal o aumentado> 90 ml/min
La conversión periférica de T4 en T3. Presencia de marcadores de daño renal: albuminuria > 30 mg/día,
La degradación de insulina y cortisol. disfunción tubular, anomalías estructurales o paciente
trasplantado renal
Otras alteraciones: como la pérdida de proteínas y alteraciones 2 Daño renal con FG levemente disminuido: 60-89 ml/min
en el sedimento urinario.
3 FG moderadamente disminuido: 30-59 ml/min
3a: 59-45 ml/min ~ descenso leve-moderado de FG
4.2. Etiología de la enfermedad · 3b: 44-30 ml/min ~ descenso moderado-grave de FG

4 FG gravemente disminuido: 15-29 ml/min


renal crónica
5 ERC terminal: FG < 15 ml/min

En la Figura 1 se muestra la distribución de la ERC por etiologías. Tabla 1. Grados de la enfermedad renal crónica (KDIGO)

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Nefrología 1 04
Digestivo encuentren con malnutrición debido al estado inflamatorio crónico y al
desgaste energético que sufren durante las terapias dialíticas.
Es característico el mal sabor de boca, y el fetor urémico (mal olor secun-
dario de la degradación de la urea en saliva), así como anorexia (altera- Respuesta inmunitaria
ción urémica que mejora con hemodiálisis), las náuseas y los vómitos. Se
ha observado que existe mayor tendencia a úlcera péptica y al sangrado La ERC origina inmunodeficiencia funcional, con lo que se considera a es-
digestivo. tos pacientes inmunodeprimidos, y por ello se incluyen en las campañas
de vacunación estacional.
Neurológico
Cardiovasculares
La clínica típica incluye embotamiento, somnolencia, cansancio, insom-
nio, el síndrome de las piernas inquietas y la neuropatía periférica (altera- La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular. Las altera-
ciones primeramente sensitivas que pueden evolucionar a motoras). Los ciones que se producen son las siguientes.
calambres también típicos, son secundarios a la hipocalcemia.
Hipertensión
Piel
Es la complicación más frecuente de la ERC. El tratamiento se basará en
La coloración característica es cetrina (por anemia y retención de urocro- control de la volemia (con diuréticos) y la restricción de sal. El antihiper-
mos), muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario a tensivo de elección serán los antagonistas del SRAA (se ha de ser cuida-
PTH y calcificaciones subcutáneas), y cuando las cifras de urea son muy doso con el uso de inhibidores del SRAA porque tienen riesgo de produ-
altas se puede ver la escarcha urémica (polvo fino resultante tras la eva- cir hiperpotasemia). Se recomiendan cifras de TA por debajo de 140/90
poración de un sudor con alta urea). en todos los pacientes con ERC y en caso de proteinuria importante se
puede considerar cifras de TA menores.
Estado nutricional
Hipertrofia ventricular izquierda
Aunque la obesidad predispone al desarrollo de ERC y la mayoría de los
pacientes en estadios tempranos de la enfermedad pueden tener sobre- Es secundaria a la HTA prolongada, la arterioesclerosis, sobrecarga hídrica
peso, es frecuente conforme avanza la enfermedad, que los pacientes se y los niveles peristentemente elevados de FGF23 .

Cuando cae el FG entre Alteración Tratamiento conservador


30-50 ml/min Nicturia
Metabolismo fosfocálcico por lo que:
Aumenta PTH (tóxina urémica) Controlando el fosfato y el calcio
• Aumenta fósforo en plasma Dieta baja en fósforo (restricción de carne y proteínas)
así como fosfatos inorgánicos
Quelantes de fósforo
Disminuye calcio Suplementos de calcio
Vitamina D
Disminuye la vitamina D Vitamina D
Fármacos que incrementan la sensibilidad del receptor de
vitamina D
15-29 ml/min Anemia normocítica normocrómica (puede ser EPO recombinante (puede originar HTA y riesgo de eventos
microcítica-hipocrómica si asocia déficit de hierro) trombóticos)
Suplementos de hierro
Control de los niveles de PTH
Otros suplementos nutricionales: ácido ascórbico, carnitina,
ácido fólico, vitamina B12 ...
Acidosis Bicarbonato
Acúmulo de aniones (sobre todo fosfato), que
originan un aumento del anión gap
Lesión tubular:
- T. proximal: no se reabsorbe HCQ3-
- T. distal: no se eliminan W (protones)

Disminución de los atrapaprotones tubulares


(por lo que se pueden secretar menos protones)
10-14 ml/min Uremia
< l0ml/min AcúmuloK Medidas contra hiperpotasemia
AcúmuloH 20 Diurético del asa (furosemida)
Tabla 2. Hitos de la progresión de la ERC y tratamiento conservador

ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Insuficiencia cardíaca pérdida importante de nefronas, este estímulo ya no tiene efecto en la


fosfaturia de un paciente. Los niveles de FGF23 elevados van a estimular el
La alteración funcional más frecuente es la disfunción diastólica, que im- cardiomiocito, provocando hipertrofia ventricular. A nivel óseo, el exceso
pide tener un manejo adecuado de la sobrecarga de volumen y, por tan- de PTH estimula la resorción ósea, que extrae calcio y fósforo del hueso.
to, tiene mayor tendencia a la insuficiencia cardíaca. En la ERC, los niveles de fósforo y PTH están, por tanto, aumentados, la
vitamina D disminuida y los niveles de calcio, aunque en estadios inicia-
Enfermedad coronaria y vascular periférica les pueden ser normales o incluso altos, finalmente están descendidos.

Se debe a que tanto las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo,


como la hipertensión, la hiperhomocisteinemia y los trastornos lipídicos
favorecen la arteriosclerosis.
Retención de P

Hematológicas
-!- Síntesis de Hipertrofia ventricular
Anemia 10,25 Dihidroxi Vit-D

t t Salida

! I[•,
La anemia es un dato constante en la ERC, excepto en algunas etiologías
-!- Absorción de Ca y P del hueso
como, por ejemplo, la poliquistosis. Entre las causas de la misma están: intestinal de calcio
Déficit de eritropoyetina (EPO): la anemia de la ERC es habitual-
mente normocítica normocrómica. Los objetivos de hemoglobina
en estos pacientes están entre 10-12 mg/dl. Si los niveles son meno- Hipocalcemia t Producto Ca x P
res, o existe sintomatología se administra EPO-recombinante.
Alteraciones que origina la hormona paratiroidea (PTH), que actúa t t Calcificaciones
extraesqueléticas
_j
como toxina urémica, bloqueando, entre otros, los receptores de EPO.
Déficit de hierro: en cuyo caso la anemia sería microcítica hipo- Figura 2. Fisiopatología de metabolismo calcio-fósforo en la ERC
crocrómica. Su déficit se medirá con los niveles de ferritina (niveles
recomendados por encima de 500 mg/dl) y el índice de saturación Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos de lesiones óseas:
de transferrina (niveles recomendados por encima del 30%). Si los Alto remodelado donde la forma más característica es la os-
niveles son inferiores a lo recomendado, se administra hierro antes teítis fibrosa, secundaria al hiperparatiroidismo secundario,
de iniciar el tratamiento con EPO. siendo las lesiones radiológicas más características la resorción
Déficit de ácido fólico, vitamina B12 y otros cofactores de la eritropoyesis. subperióstica (desaparición de la porción terminal) de la cara ra-
dial de las falanges distales, el cráneo en "sal y pimienta'; quistes
Trastornos de la coagulación óseos pardos y las vértebras en "jersey de rugby''.
Bajo remodelado. Según la tasa de mineralización:
Por un efecto directo de la uremia, llevando a disfunción plaquetaria, pre- Si es normal, será enfermedad ósea adinámica.
sentan mayor predisposición al sangrado (epistaxis, equimosis, sangrado Si es anormal, es osteomalacia, en la que son característi-
del tracto gastrointestinal, ... ), el diagnóstico es de exclusión con otras cas las líneas de Looser por déficit de vitamina D y en algu-
causas de alteración de la coagulación. El defecto es funcional, no se nos casos originada por depósitos de aluminio.
presenta prolongación de tiempos de coagulación ni cifras disminuidas
del recuento plaquetario. Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Clá-
sicamente se ha descrito que cuando el producto de las concentra-
Endocrinas ciones de calcio y fósforo séricos son > SO existe riesgo de calcifica-
ción metastásica en partes blandas (Figura 3), en la actualidad este
Oseomineral asociada a ERC fenómeno parece depender también de otros factores como el pH
plasmático o los niveles de PTH.
Se denomina así a las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcifica-
ciones extraesqueléticas secundarias a ERC. Puede cursar con una o la Metabolismo de la glucosa
combinación de las siguientes manifestaciones:
Anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea, factor de En estadio 5 muchos pacientes pueden presenta mayor control glucé-
crecimiento fibroblástico-23 y vitamina D (Figura 2). Cuando el filtra- mico debido al incremento en la vida media de la insulina (ya no hay
do glomerular (FG) disminuye por debajo de 60 ml/min, el fósforo plas- eliminación renal) y ausencia de gluconeogénesis renal.
mático aumenta (debido a que no es filtrado), lo que supone un estímulo
que desciende el calcio plasmático (fomentando su eliminación renal y Alteraciones hormonales
su entrada al hueso así como un incremento en los niveles de FGF-23).
Tanto la disminución del calcio plasmático, como el aumento del fósforo, Crecimiento. La uremia impide la correcta utilización de estas hor-
producen un aumento de PTH. Por otro lado, la pérdida de masa renal y monas, lo que en niños condiciona un enlentecimiento del creci-
los niveles elevados de FGF-23 disminuyen la actividad de 1a-hidroxilasa, miento y disminución de la talla.
necesaria para la activación a nivel del túbulo proximal de vitamina D. El Hormonas sexuales. Alteraciones que producen irregularidades mens-
aumento de la PTH y el FGF23 inicialmente logran la eliminación de ma- truales, esterilidad por amenorrea y/ó disfunción eréctil.
yor cantidad de fósforo al unirse al klotho, sin embargo, una vez que existe Alteraciones torioideas. Disminuye la conversión periférica de T4 a T3.

04 · Enfermedad renal crónica

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Nefrología 1 04

Figura 3. Imagen de calcificación vascular en arteria poplítea

4.4. Tratamiento
Figura 4. Máquina de hemodiálisis
Conservador: el manejo médico puede ofrecerse a pacientes desde
los estadios tempranos, con el objetivo de evitar las complicaciones
asociadas a la pérdida en la TFG (véase la Tabla 2).
El tratamiento de la ERC se basa en restringir la inges-
Pacientes en estadio 5 sin indicaciones absolutas para inicio de diá- ta de sa l, evitar la protei nuria y controlar tanto la hi -
lisis, pueden ser tratados con manejo médico, ya que estudios re- pertensión arteri al como el metaboli smo fosfocá lcico
cientes han demostrado que el inicio temprano de la TSR no ofrece
mejoría en la calidad de vida o sobrevida del paciente.
Diálisis: permite mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolítico Hemodiálisis
así como ácido-base en el paciente, pero no restablece las funciones
restantes del riñón (Tabla 3 y Figura 4). La hemodiálisis consiste en interponer dos compartimentos líquidos
La mayoría de los pacientes pueden ser candidatos a HD (hemodiá- (sangre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana semiper-
lisis) o diálisis peritoneal, ambas han demostrado ser similares en efi- meable, llamada filtro o dializador. Para llevarla a cabo es necesario contar
cacia y sobrevida del paciente. con un catéter vascular en una vena de adecuado calibre (yugular, femo-
ral ó en el último de los casos, subclavio) ó una fístula arteriovenosa, que
permitan la salida de la sangre a flujos adecuados para pasar a través de
Agudas Crónicas un filtro (que contiene la membrana semipermeable).
Indicaciones Hiperpotasemia que no FG <10%+ la
de diálisis responde a tratam iento presencia de alguna La membrana semipermeable permite el intercambio por difusión sim-
médico indicación aguda
ple (por diferencia de concentración) de agua y solutos de pequeño y
Sobrecarga hídrica FG < 15% + la mediano peso molecular, pero no las proteínas o las células sanguíneas
refractaria a diuréticos presencia de alguna
indicación aguda (cuyo elevado peso molecular impide que se filtren).
Clínica de urem ia grave:
- Encefalopatía
Así, haciendo un resumen grosso modo:
- Pericarditis
Pasa de la sangre al líquido de hemodiálisis: creatinina, urea, potasio,
- Coagulopatía
fósforo, etc.
Acidosis metabólica Pasa del líquido de hemodiálisis a la sangre: bicarbonato, calcio, etcétera
que no responde (Figura 5).
a tratamiento méd ico
Desnutrición atribuida Las primeras sesiones de hemodiálisis se deben realizar con menos in-
a toxinas urémicas
tensidad para evitar cambios bruscos en la urea plasmática (riesgo de
Tabla 3. Indicaciones para terapia de sustitución renal (TSR) síndrome post-dialítico).

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Diálisis La plasmaféresis es una técnica de depuración extra-


rrenal útil en enfermedades con sustrato inmunológi-
co, alteraciones en los factores plasmáticos o media-
dores inflamatorios.

Trasplante renal
Permite volver a una función renal normal (con sus cuatro funciones), por
lo que aporta una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia y es
más barato.

Existen diferentes tipos de trasplante renal, como se muestra en la Fi-


Figura S. Hemodiálisis mecanismo de difusión gura 6, que tienen importancia debido al riesgo de rechazo (riesgo
inmunológico) dado por el grado de compatibilidad HLA. El trasplante
Antiguamente se podía ocasionar demencia dialítica por acúmulo neu- de donador vivo relacionado (familiares) tiene mayor histocompatibi-
ronal de aluminio pero, en la actualidad, la calidad del agua del líquido lidad y por lo tanto el riesgo inmunológico suele ser mas bajo. En el
de diálisis ha permitido que desaparezca por completo esta entidad en caso de donador cadavérico, el riesgo puede ser similar para donador
países desarrollados. de muerte cerebral vs cardíaca, sin embargo, en este último requiere
mayores recursos (personal/infraestructura) por la complejidad de la
Existen pocas contraindicaciones para la hemodiálisis, entre ellas, la pre-. procuración.
sencia de agotamiento vascular (incapacidad para colocar catéter o fís-
tula que permitan flujos sanguíneos adecuados), coagulopatía previa y
en algunos casos la presencia de cardiopatía avanzada que aumente el Trasplante de donador vivo
riesgo de descompensación hemodinámica durante el tratamiento.

Diálisis peritoneal
Es otra modalidad de tratamiento que permite un intercambio de solutos
por difusión entre la sangre (rica en toxinas urémicas) y el líquido de diálisis
(rico en bicarbonato y calcio) pero utilizando como membrana semiper- Figura 6. Tipos de trasplante renal
meable una barrera natural , el peritoneo. El líquido de diálisis se infunde a
través de un catéter peritoneal (catéter de Tenckhoff) en el abdomen del El injerto renal no se localiza habitualmente en la misma localización que
paciente y pasado un tiempo en el que este líquido se satura de toxinas los riñones nativos (retroperitoneales), si no que se implanta en FIi o en
urémicas, agua y sodio, se extrae y se infunde un nuevo líquido de diálisis. FID (Figura 7).

Permite una mayor autonomía del paciente, pero no todos los pacientes Las contraindicaciones del trasplante renal se exponen en la Ta-
son candidatos a este tipo de diálisis (contraindicado en pacientes con ci- bla S.
rugías abdominales previos, EPOC grave, limitaciones psicofísicas graves
o paciente con entorno personal, social o familia desfavorable, por riesgo
de aumento de complicaciones infecciosas). Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

Sepsis activa Infección por VIH, VHB o VHC


Plasmaféresis Enfermedad neoplásica no controlada
no controlada Obesidad mórbida
Se trata de una técnica (Tabla 4), distinta a la diálisis, que consiste en
Problema psiquiátrico que Edad mayor a 60 años
hacer pasar la sangre por un filtro que recambia el plasma, eliminando de
interfiera con la adherencia Antecedente de malignidad
la sangre autoanticuerpos, inmunocomplejos, mediadores inflamatorios
(psicosis activa)
o restituyendo factores plasmáticos. Incompatibilidad de grupo ABO
Esperanza de vida < 2 años
Prueba cruzada positiva
Indicaciones Contraindicaciones Tabla 5. Asociación de las glomerulonefritis y trasplante renal
Enfermedad de Goodpasture Infección activa
Glomerulonefritis extracapilares (en las tres) Hemorragia activa En la Tabla 6 se repasa la asociación de las glomerulonefritis y el tras-
Mieloma múltiple Enfermedad plante.
(síndrome de hiperviscosidad) cardiovascular grave
SHUyPTT Antecedentes El paciente trasplantado renal es un paciente complejo; en la Tabla 7 se
Crioglobulinemia mixta de reacciones
alérgicas graves hace referencia a las complicaciones más frecuentes.
Síndrome de Guillain-Barré
a las proteínas
Miastenia gravis plasmáticas Para evitar el rechazo, se trata a los pacientes con inmunosupresores. El
Hipercolesterolemias familiares
esquema inmunosupresor habitual se divide en dos fases: inducción y
Tabla 4. Indicaciones y contraindicaciones de la plasmaféresis mantenimiento.

04 · Enfermedad renal crónica

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Nefrología 1 04
La fase de inducción se lleva a cabo en el periodo peri y post-tras-
plante inmediato con la administración de esteroides intravenosos a
dosis alta acompañado de Basiliximab (anti-lL2 ) o Timoglobu lina (an-
titimocito).

La fase de mantenimiento suele estar compuesto por t res fárma-


cos inmunosupresores: p rednisona acompañada de inhibidores de
la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina) y antimetabolitos (micofe-
nolato de mofetilo). Otros fármacos empleados para mantenimiento
pueden ser inhibidores del mTOR (sirolimus, everolimus), azatioprina
(otro antimetabolitos), que se usarán de acuerdo a las características
clínicas del paciente, al riesgo inmunológico y efectos adversos de
cada fármaco.

Por ello, ante cualquier cuestión referente a la clínica infecciosa, se debe


sospechar una infección oportunista y a largo plazo mayor riesgo de
neoplasias, por lo que requ ieren vigilancia médica adecuada.

Glomerulonefritis y trasplante

La que recidiva con más frecuencia Mesangiocapilar 11


La que recidiva más rápido FyS idiopát ica

La que aparece más de novo en trasplantados Membranosa

La más preva lente en trasplantados Mesangial lgA

Tabla 6. Asociación de las glomerulonefritis y trasplante renal Figura 7. Localización del trasplante renal

Si existe... Se debe sospechar...


Proteinuria o cilindros hemáticos Lesión glomerular
Deterioro progresivo de función renal sin que exista otra clínica Uropatía obstructiva (secundario a una estenosis en la vía urinaria)
frecuente en las 1-12 semanas
Dolor en la zona del injerto, deterioro de función renal y fiebre + Sedimento urinario con bacteriuria Sobreinfección del injerto
ypiuria (pielonefritis)
+ Biopsia compat ible Rechazo (más frecuente
en los 3 primeros meses)
Inestabilidad Hipotensión (en el postrasplante inmedidato) Dehiscencia de suturas con sangrado venoso o arterial
hemodinámica
HTA (a largo plazo) Estenosis de arteria renal
Clínica infecciosa, MEG o fiebre Infección oportunista
El paciente deja de orinar y empieza con distensión abdominal, Físt ula urinaria
o con abundante drenaje por los redones (habitualmente
en el postrasplante inmediato)
Tabla 7. Complicaciones del trasplante renal

" La causa más frecuente de ERC es la diabetes mellitus.


Ideas clave //
" Hay tres indicaciones para iniciar diálisis aguda: a) clínica uré-
" En la ERC, la PTH y el P están elevados, mientras el calcio y la mica, b) alteraciones iónicas y electrolíticas que no responden
vitamina D están descendidos. a tratamiento conservador, y c) sobrecarga d e volumen que no
responde a tratamiento.
" A medida que empeora el filtrado, aparecen: hiperparatiroidis-
mo secundario, anemia, acidosis, y en estadios terminales oligu- " El síndrome de desequilibrio se produce por una oscilación ióni-
ria, hiperpotasemia e insuficiencia cardíaca. ca brusca entre la sangre y el LCR tras una diálisis muy eficaz, lo
que produce edema cerebral.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía , 3.ª edición

Casos clínicos
1) Encefalopatía por diálisis.
Paciente en tratamiento reciente con hemodiálisis que desarro- 2) Encefalopatía urémica.
lla de forma aguda: cefalea, náuseas, agitación, somnolencia y 3) Síndrome de desequilibrio.
convulsiones. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 4) Linfoma cerebral primario.

4) Hemodialysis would not be indicated yet as the patient has GFR


Case Study over 10 mUmin.

A 61-year-old woman with a 25-year history of diabetic nephro- In regard to this patient's anemia it is true that:
pathy attends the pre-dialysis clinic every three months. She is
getting ready to start hemodialysis three times a week through 1) We should administer intravenous instead of subcutaneous
an arteriovenous fistula in the left upper arm. She reports asthe- erythropoietin to increase bioavailability.
nia, anorexia, sporadic headache and persistent pruritus despite 2) We should begin intravenous iron therapy until we get ferritin
antihistamine drug administration. Findings on physical exami- levels over 500 mg/dl and TSI over 40%.
nation include crackles in lung bases and ankle edema. She is 3) We should increase the erythropoietin dose by 25% until we get
receiving erythropoietin 6,000 UI se per week to treat her ane- Hb levels between 1O and 12 g/dl.
mia, furosemide 40 mg three tablets a day, telmisartan 80 mg a 4) The hemoglobin level will not rise until we correct low iron
day, atorvastatine 20 mg, insulin and acetylsalicylic acid 100 mg levels as erythropoietin is less useful in cases of iron insuffi-
a day. Routine laboratory test: Hb 9.7 g/dl, MCV 88, ferritin ciency.
30 mg/dl, TSI 15%, urea 280 mg/dl, Cr 7 mg/dl, Na 137 meq/L,
K 5.6 meq/L, Ca 8.0 mg/dl, P 7.8 mg/dl, PTH 330 pg/ml. Protei- In regard to oseomineral disorder it is false that:
nuria 4 g/day. Estimated GFR by Cockroft Gault 15 ml/min.
1) The treatment of her secondary hyperparathyroidism should
In regard to this patient's chronic kidney disease it is true that: be based on administration of high doses of vitamin D and
calcium.
1) A severe protein restriction is recommended with a daily pro- 2) The patient needs to be informed about the high concentra-
tein ingestion of 0.5-0.6 g/kg/day. tion of phosphate in sorne foods like carbonated drinks or
2) Blood pressure should be under 140/90 mmHg according to bakery.
chronic renal disease guidelines. 3) lt would be indicated to commence treatment with phosphate
3) Glycated hemoglobin should be under 7%; this increases when binders.
the patient is at hypoglycemic risk. 4) In this case the patient is at high risk of vascular calcifications.

04 · Enfermedad renal crónica

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_NefroJogía •

Síndrome nefrítico

Se debe conocer Lesion glomerular


el concepto, la etiología t
y la clínica. Hay que estudiar
el síndrome nefrítico a la vez
que el síndrome nefrótico,
y repasar las diferencias ,j, FG
entre uno y otro. 1

Protelnuria
t
5.1. Características generales Retención de H,O y sa l

Ede m n - J T ~
El síndrome nefrítico se define por la presencia de hematuria, proteinuria y
reducción aguda del filtrado glomerular con oliguria, insuficiencia renal rá-
~ ICC / Encefalopatía HTA

pidamente progresiva y retención de agua y sal. Los edemas y la hiperten- Figura 1. Fisiopatología del síndrome nefrítico
sión son frecuentes, pero no constantes. Este síndrome se caracteriza por:
Inflamación aguda de los glomérulos (en menor medida, de los tú-
bulos). En el caso de las glomerulonefritis postinfecciosas suele ser 5.3. Clínica
un proceso autolimitado, que tiene tendencia a la curación en días o
semanas. En otras tipos de GMNRP (Glomerulonefritis Rápidamente
Progresivas) la detección oportuna y el tratamiento inmunosupresor Se corresponde con la clínica de glomerulonefritis aguda, y se expone a
puede detener la progresión hacia la ERCT. continuación.
La hematuria y la proteinuria se deben a un daño de la pared glo- Hematuria macroscópica o microscópica. Pueden aparecer cilin-
merular (mesangio y barrera de permeabilidad), que permite que los dros hemáticos en el sedimento de orina.
hematíes y las proteínas pasen al espacio urinario, apareciendo en Hipertensión arterial. Debida a la retención hidrosalina volumen-
la orina. La hematuria puede ser macroscópica o microscópica. El dependiente. Pueden aparecer manifestaciones graves de la hiperten-
sedimento puede contener cilindros hemáticos (hallazgo exclusivo sión arterial como encefalopatía hipertensiva e insuficiencia cardíaca.
de las hematurias de origen en la nefrona). Edema. Se debe a la retención hidrosalina.
La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango no nefrótico. Proteinuria. Habitualmente inferior a 2 g/día.
En ocasiones tiene carácter epidémico, dentro de pequeñas comu- Oliguria e insuficiencia renal .
nidades.
La enfermedad que típicamente cursa con este cuadro es la glome-
rulonefritis aguda postestreptocócica. 5.4. Tratamiento

5.2. Etiología Se realizará tratamiento etiológico y sintomático de la sobrecarga hidrosalina


y de la insuficiencia renal. Si el paciente presenta sobrecarga de volumen que
no a responde a diuréticos de asa, se deberá valorar la necesidad de diálisis.
En la Tabla 1 se recogen las principales causas de síndrome nefrítico. En
general, en niños y jóvenes se asocia a glomerulonefritis endocapilares En el caso de las glomerulonefritis extracapilares tendremos la necesidad
y, en adultos y ancianos, se asocia a glomerulonefritis extracapilares. La de ofrecer tratamiento dialítico por el grado de disfunción renal y des-
Figura 1 muestra la fisiopatología del síndrome nefrítico. equilibrio hidroelectrolítico con que se presentan.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

'
Glomerulonefritis postinfecciosas Glomerulonefritis primarias Enfermedades sistemáticas Otras enfermedades renales

Bacteriana Glomerulonefritis endocapilar Lupus eritematoso sistémico Nefritis tubulointersticial aguda


- Faringoamigdalar/cutánea Glomerulonefritis extracapilar Púrpura de Schonlein-Henoch inmunoalérgica
(5. pyogenes) Glomerulonefritis mesangiocapilar Crioglobulinemia Nefritis postradiación
- Endocarditis (estafilococo, (excepcional) Vasculitis necrosante: Nefropatía asociada a síndrome
5. viridans) de Guillain-Barré
- Panarteritis nodosa
- Shunt hidrocefalia Tromboembolismo renal, infarto
- Síndrome de Wegener
(estafilococo, 5. viridans, renal
difteroides) - Síndrome de Churg-Strauss

- Abscesos viscerales, Síndrome de Goodpasture


osteomielitis (estafilococo,
Síndrome hemolítico-urémico
Pseudomonas, Proteus)
Púrpura trombótica
- Neumonía (neumococo,
Klebsiella pnemoniae, trombocitopénica
Mycoplasma) Microangiopatía trombótica
- Meningitis (meningococo,
estafilococo)
- Otras: fiebre tifoidea, lepra,
brucela, leptospira, sífilis...

Viral
- Hepatitis B, hepatitis C,
VIH, virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus, varicela,
rubéola, mononucleosis,
hantavirus, parotiditis,
sarampión, Coxsackie

Parasitaria
- Malaria, esquistosomiasis,
toxoplasmosis, filariasis,
triquinosis, tripanosomiasis

Otras
- Hongos (Candida albicans,
Coccidioides immitis)
- Rickettsias (Coxiel/a)

Tabla 1S. Causas del síndrome nefrítico

" La causa más frecuent e es la postinfecciosa.


Ideas clave /
" Los edemas del síndrome nefrítico son por retención de agua y
" Oliguria + Hematuria = Cilindros hemáticos. sal (a diferencia de los edemas del síndrome nefrótico que son
por hipoproteinem ia).
" La presencia de cilindros hemáticos equivale al diagnóstico de
síndrome nefrítico.

Casos clínicos
Un hombre, adicto a drogas por vía parenteral, está ingresado por Un paciente que presenta en el sedimento de orina microhema-
endocarditis infecciosa. Durante su enfermedad, presenta un cuadro turia, proteinuria y cilindros hemáticos. ¿Cuál de los siguientes
de glomerulonefritis aguda. ¿Cuál de las respuestas es INCORRECTA? cuadros patológicos padece?

1) Suele ser debida a inmunocomplejos. 1) Lesión glomerular.


2) No suele presentar piuria. 2) Lesión túbulo-intersticial.
3) El complemento está descendido. 3) Obstrucción de la vía urinaria.
4) A veces produce síndrome nefrótico. 4) Infección renal.

05 · Síndrome nefrítico

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_Nefrolnyía -- - -.

Síndrome nefrótico

Hay que estudiar las causas más frecuentes, en función de la edad. Es conveniente hacerse
una lista de las asociaciones de esta patología con otras enfermedades. Hay que repasar las
indicaciones de biopsia renal, las complicaciones del SN (sobre todo la trombosis y la PBE por
neumococo) y el tratamiento.

6.1. Definición y características en el adulto se plasman en la Tabla 2. La etiología más frecuente del
síndrome nefrótico en el niño es la enfermedad por cambios mínimos
que representa 90% de los casos en menores de 1O años. La causa pri-
La proteinuria normal en una persona sana es< 150 mg/24 h. La proteinu- maria más frecuente de síndrome nefrótico biopsiado en el adulto es la
ria fisiológica normal es tubular y está com puesta por proteína de Tamm- nefropatía membranosa. La etiología más habitual de síndrome nefrótico
Horsfall (P-globulina) y albúmina en pequeñas cantidades (< 30 mg/día). global en el adulto es la nefropatía diabética, que no suele ser biopsiada,
puesto que es diagnosticada por el contexto clínico del paciente (diabe-
En situaciones patológicas, la proteinuria puede ser de dos tipos: tes mellitus de largo tiempo de evolución, evolución progresiva de mi-
Glomerular: debida a alteraciones en la permeabilidad de la membra- croalbuminuria a proteinuria, con retinopatía y vasculopatía asociada). La
na basal. Predomina la albúmina. Se denomina proteinuria "selectiva" causa más frecuente de síndrome nefrótico en el anciano (> 75 años) es
cuando más del 90% son proteínas de bajo peso molecular como, por la am iloidosis.
ejemplo, la albúmina, y "no selectiva" cuando el glomérulo permite el
filtrado de otro tipo de proteínas de mayor peso molecular además de La Tabla 3 describe el diagnóstico etiológico de sospecha de la enfer-
la albúmina (por ej., inmunoglobulinas). En este caso la albúmina viene medad que produce el síndrome nefrótico según las características del
a ser el 70% de las proteínas totales perdidas por la orina. paciente.
Tubular: debida a secreción de proteinuria de origen tubular como,
por ejemplo, las P2-microglobulinas o la lisozima.
Si un diabético SIN retinopatía diabética ni altera-
El síndrome nefrótico (SN) es la consecuencia clínica de la pérdida de proteí- ciones urinarias previas presenta un SN, se debe
nas de origen glomerular por la orina. Se considera proteinuria en rango ne- pensar en otra glomeru lopatía, no en la nefropatía
membranosa.
frótico cuando es superior a 3-3,5 g/24 h en adultos y 40 mg/h/m 2 en niños.

El síndrome nefrótico se denomina "incompleto" o "laboratorial" hasta que


aparecen edemas, entonces se habla de síndrome nefrótico "clínico''. El Niños < 15 años(%) Adulto(%)
síndrome nefrótico asociado a HTA, insuficiencia renal o hematuria se de- GN por cambios mínimos (78%) GN membranosa (30-40%)
nomina "impuro''.
GN focal y segmentaria (8%) GN focal y segmentaría (15-20%)

GN membranosa (2%) GN por cambios mínimos (10-15%)


6.2. Etiología GN mesangiocapilar (6%) Otras (20%)

Otras(< 6%) GN mesangiocapilar (7%)


Las causas más frecuentes de síndrome nefrótico se representan en la Tabla 2. Porcentaje atribuido a las glomerulonefritis (GN) primarias
Tabla 1. El porcentaje de distribución de glomeru lonefritis en el niño y del total de los casos de síndrome nefrótico

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Nefropatía por cambios mínimos


Glomerulosclerosís segmentaría y focal
Glomerulonefrítís membranosa
Glomerulonefrítís mesangíocapílar
Glomerulonefritís rápidamente progresiva
Otras glomerulopatías (prolíferativas mesangíales, endocapílares con semilunas)
Infecciones Bacterianas: glomerulonefrítís postestreptocócícas, endocarditis, nefritis
por shunt, lepra, sífilis (congénita y secundaria), tuberculosis, pielonefritis
crónica con refl ujo vesicoureteral
Víricas: hepatitis B, citomegalovirus, mononucleosis infecciosa (virus de
Epstein-Barr), herpes, retrovirus, VIH
Toxoplasmosis. Enfermedad de Fabry
Helmintos: esquistosomas, tripanosomas, filarías
Fármacos/ tóxicos Penícilamina Clorpropamída
Mercurio Hidantoínas
Oro Parametadiona,
Captopril trimetadiona
Heroína Tolbutamída
Probenecid Perclorato
Antiinflamatorios no esteroídeos Bismuto
Litio Tricloroetíleno
Rifampícina Plata
Repelentes de insectos
Alérgenos, venenosos e inmunizaciones (vacunas)
Enfermedades sistémicas Lupus eritematoso sistémico Críoglobulínemia esencial
Conjuntivopatía mixta mixta
Dermatomiositis Lipodistrofia parcial
Artritis reumatoide Síndrome de Sjéigren
Púrpura de Schéinlein-Henoch Dermatitis herpetiforme
Síndrome de Goodpasture Sarcoidosís
Vasculítis (Wegener y otras) Colitis ulcerosa
Arteritis de Takayasu Amiloidosís

Transtornos metabólicos y transtornos Diabetes mellitus


hereditarios Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Amíloidosis (fiebre mediterránea familiar)
Enfermedad de Fabry
Síndrome de uña-rótula
Drepanocitosis
Deficiencia de a,-antitripsina
Distrofia torácica asfixiante (síndrome de Weber-Christian)
Síndrome nefrótico congénito (tipo finlandés)
Síndrome nefrótico familiar
Neoplasias Tumores sólidos: pulmón, colon, estómago, mamas, ovario, cérvix, riñón,
tiroides, melanoma, feocromocitoma
Leucemias y linfomas de Hodgkin, leucemia linfática crónica, mieloma
múltiple
Miscelánea Rechazo de un trasplante renal
Preeclampsia
HTA maligna o acelerada
HTA renovascu lar unilateral
Linfangiectasia intestinal
Pericarditis constrictiva
Fallo cardíaco congestivo
Nefropatía por reflujo vesicoureteral
Insuficiencia tricúspide
Obesidad mórbida
Necrosis papilar
Tabla 1. Etiología del síndrome nefrótico

06 · Síndrome nefrótico

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Nefrología 1 06
Si soy ... Pensaré en ... En el adulto comienzan a ser aparentes cuando la retención de volumen
Un niño Cambios mínimos alcanza los 4L. El edema afecta a toda la anatomía, por lo que puede pro-
vocar malabsorción intestinal por edema de la pared del tubo digestivo,
Un adulto Membranosa
y es característico la presencia de serositis (derrame pleural, peritoneal o
Un anciano Amiloidosis
pericárdico).
Una mujer joven Lupus eritematoso sistémico
Un heroinómano Focal y segmentaría La aparición de los edemas depende de:
Un obeso Focal y segmentaría Rapidez de instauración del cuadro.
Competencia del sistema linfático.
Un paciente con un tumor Membranosa
de órgano sólido Síntesis de albúmina hepática y niveles de albúmina sérica.

Un paciente con leucemia linfática Mesangiocapilar


crónica
Insuficiencia renal
Un paciente con enfermedad Cambios mínimos
Puede desarrollarse insuficiencia renal por diversos motivos:
de Hodgkin
Fracaso renal agudo prerrenal por disminución del volumen intra-
Un paciente con virus de hepatitis Mesangiocapilar
vascular o iatrogénica, secundaria al tratamiento con diuréticos.
C(VHC)
Necrosis tubular por efecto tóxico de la albúmina.
Un gran consumidor de AINE Cambios mínimos
Necrosis tubular secundaria al uso de AINE, IECA o diuréticos.
Un consumidor de captopril, Membranosa
sales de oro, penicilamina Fenómenos trombóticos
Un paciente con tiroiditis Membranosa
de Hashimoto Hay hipercoagulabilidad con tendencia a la trombosis (arterial o venosa),
Un paciente con un riñón Focal y segmentaría observando el mayor riesgo en los primeros 6 meses después del diag-
en vez dedos nóstico. La incidencia de complicaciones tromboembólicas en el SN pue-
Tabla 3. Sospecha etiológica del síndrome nefrótico según de llegar a ser tan alta como 50%, sobre todo en adultos con nefropatía
las características del paciente membranosa y< 1o/o en casos de síndrome nefrótico en el niño.

Existe trombosis en múltiples territorios, siendo más frecuente la presen-


6.3. Fisiopatología cia de eventos venosos, el más común, la trombosis venosa profunda.

La entidad mas importante es la aparición de trombosis de la vena renal


Se debe a un aumento anormal en la permeabilidad de la membrana que se presenta hasta en un 30% de los pacientes con síndrome nefró-
basal glomerular a las proteínas del plasma que condiciona la pérdida tico. Acontece más frecuentemente en pacientes con glomerulonefritis
de proteínas por la orina. Puede ser debido
a una alteración en la electronegatividad
de la barrera de filtración, o bien debido a l (•c, 10 11 q lo m Pr ul ,tr
una alteración estructural de la misma. La
Figura 1 describe la fisiopatología.
' Perm ea b,hd ad

6.4. Clínica -
+
Proteinuria - - - . . -

No siempre existe correlación entre la ci- - Hipoproteinemia


+
fra de proteinuria y la aparición de mani-
festaciones clínicas. Los hallazgos clínicos Hipoalbuminemia
+
más importantes se estudiarán a conti-
nuación. +
.l. Pr oncótica plasma Trasudación capilar de agua plasmática

Edemas
+
Debido a la hipoalbuminemia, existe una
disminución de la presión oncótica que
~
.l. Volumen plasmático efectivo
j
favorece la salida de agua y de sodio al
't ADH 't Tono simpático 't Eje RAA Edema
espacio extravascular con la aparición de
edemas. Pueden oscilar desde pequeños
edemas en párpados o en miembros infe-
riores hasta anasarca. Son blandos y dejan
~t/ Retención H,O y sal l
fóvea. Aparecen en zonas de tejido laxo,
principalmente párpados y zonas declives. Figura 1. Fisiopatología del síndrome nefrótico

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membranosa, GN mesangiocapilar, LES y amiloidosis, y es muy rara en Disminución de proteínas endógenas


la GN segmentaría y focal, en la nefropatía de cambios mínimos y en la
diabetes. Muchas proteínas que trasportan en sangre iones, vitaminas u hormonas
se pierden por la orina, condicionando un déficit de las sustancias trans-
Clínicamente, cursa con dolor lumbar, hematuria, proteinuria y, a veces portadas, lo que puede llevar a manifestaciones clínicas como: déficit de
un deterioro de la función rena l. En caso de trombosis de la vena renal iz- hierro, raquitismo por déficit de vitamina Do hipotiroidismo cuando la
quierda, puede manifestarse con varicocele izquierdo (la vena espermá- proteinuria se prolonga de forma crónica.
tica izquierda drena directamente en la vena renal). Puede complicarse
con un tromboembolismo pulmonar, que tiene una incidencia del 4-8%. Alteraciones hidroelectrolíticas

Infecciones La más importante es la hiponatremia a menudo agravada por la reten-


ción de agua et ADH, Figura 1) y por el uso de diuréticos y dietas excesi-
Existe mayor susceptibilidad al desarrollo de infecciones. Existe hipogam- vamente pobres en sodio.
maglobulinemia, sobre todo, de lgG y, a veces, de lgA, así como la pérdida
de opsoninas por la orina. Hay linfopenia, y los linfocitos son disfuncio-
nantes ante estímulos de mitógenos (fitohemaglutinina, etc.). 6.5. Indicaciones de biopsia renal
Se ha descrito un descenso del factor B de la vía alterna del complemen-
to. Además, el edema de la pared intestinal favorece la translocación bac- La biopsia renal nos proporcionará un diagnóstico histológico preciso y
teriana a dicho nivel. Las infecciones más frecuentes son: pronóstico, pero es fundamentar establecer una correlación clínica y la-
En los sitios con edema como: peritonitis bacteriana espontánea por boratorial con los hallazgos histológicos.
neumococo (característica de SN), celulitis, empiema.
Neumonías. Las excepciones principales a la biopsia renal son:
Meningitis. Diabetes - diabetes de larga evolución con progresión clásica (albu-
minuria - proteinuria - deterioro en TFG) y evidencia de complicacio-
Los gérmenes mas habituales suelen ser bacterias encapsuladas: nes microvasculares (retinopatía o neuropatía).
Streptococcus spp. Niños - niños < 1O años con síndrome nefrótico y niveles de com-
Haemophilus spp. plemento normales suelen ser enfermedad de cambios mínimos
Klebsiella spp. (> 90%) con excelente respuesta al tratamiento, sin requerir biopsia
En síndromes nefróticos tratados con inmunosupresores: CMV, sa- renal excepto en corticorresistencia o recaídas frecuentes.
rampión, herpes (varicela).

En los niños con síndrome nefrótico hay que tener especial cuidado con
El síndrome nefrótico primario en el adulto se debe
las vacunas de virus atenuados y deben evitarse durante el brote de sín- biopsiar siempre. En el niño, se inicia tratamiento con
drome nefrótico. En cualquier caso, es necesario intentar seguir el calen- esteroides.
dario vacunal y que reciban todas las vacunas (incluir contra neumococo
y gripe estacional).

Hiperlipidemia y lipiduria

Pueden preceder a la hipoproteinemia. Se debe al aumento de la sín-


tesis de proteínas en el hígado, descenso del catabolismo de apol i-
poproteína B y disminución de la lipoproteinlipasa. Hay aumento del
colesterol y triglicéridos con incremento de las LDL y VLDL, y puede
haber descenso de las HDL. Existe mayor riesgo de aterosclerosis que,
unido al sedentarismo y la tendencia aumentada a las trombosis, puede
condicionar la aparición de infarto agudo de miocardio y accidentes
cerebrovasculares agudos.

La hiperlipidemia condiciona la aparición de lipiduria en forma de cilin-


dros grasos, cuerpos ovales grasos y células epiteliales cargadas de lípi- Figura 2. Realización de biopsia renal
dos esterificados, HDL (cruz de Malta).

Alteraciones cutáneas 6.6. Tratamiento


Aparece palidez cutánea por el edema y anemia asociados.
Si es posible, se intentará corregir la causa.
Hay fragilidad cutánea del pelo y las uñas; en estas se pueden apreciar las
bandas de Muehrcke (blancas), de disposición transversal, secundarias a Independientemente del tratamiento específico, deben adoptarse una
hipoproteinemia crónica. serie de medidas generales destinadas a reducir los edemas sin producir

06 · Síndrome nefrótico

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Nefrología 1 06
deterioro de la función renal ni desequilibrios hidroelectrolíticos y pre- antagonistas no dihidropiridinas (que pueden tener efecto sinérgico
venir las complicaciones del SN. El peso corporal es un marcador úti l de en la proteinuria).
retención hidrosalina y de eficacia del tratamiento.

Las medidas que se deben adoptar son:


Tratamiento de la proteinuria. Se debe utilizar IECA o ARA-11, ex-
ceptuando en el SN en el niño, en el que la respuesta a corticoides
es tan buena que no suele ser necesario recurrir a uso de bloqueo
Responde
del SRAA.
Dieta. Hay que hacer restricción del aporte de líquidos y de sa l. Los
ácidos grasos han de ser poliinsaturados. La dieta debe ser hipopro-
teica (0,8 g/kg/día).
Regresar paso a paso
hasta mantener d0S1S
de d1uret1co min1ma efectiva
¡ No responde

Diuréticos. El uso de diuréticos ha de ser m uy controlado, ya que


a pesar de los edemas masivos, presentan un estado de deple-
ción relativa de volumen. Hay que vig ilar los signos de depleción
de volumen y monitorizar la respuesta al tratamiento mediante la
diuresis y la función renal. Puede asociarse más de un tipo de diu-
rético si fuese necesario. En presencia de edemas graves, la pared
intestinal puede estar edematosa, reduciendo la biodisponibili-
dad ora l de los diuréticos. En tal caso, será útil cambiar la admi-
nistración oral de los diuréticos por la administración intravenosa.
Si existe hipoalbuminemia grave, se puede producir una resisten- Figura 3. Tratamiento del edema en síndrome nefrótico
cia relativa al efecto de los diuréticos. En dichas situaciones es de
utilidad la combinación de diuréticos con albúm ina intravenosa
{Figura 3).
Control de la presión arterial y de la dislipidemia. Se debe con- En el síndrome nefrótico la dieta es pobre en sal e
trolar la presión arterial para disminuir la presión de filtrado y dis- hipoproteica.
minuir la proteinuria. Los fármacos de elección son los bloqueantes
del sistema renina-angiotensina-aldosterona por su efecto antipro-
teinúrico y antiproliferativo. Deben administrarse con cuidado, au- Las estatinas son los hipolipemiantes de elección. Debe prohibirse el ta-
mentando la dosis de manera progresiva, ya que si hay depleción baco.
de volumen, pueden causar insuficiencia renal aguda. Asim ismo, Profilaxis de tromboembolismos. Aunque el riesgo de tromboembo-
hay que mon itorizar cuidadosamente los niveles de potasio sérico. lismo puede ser elevado, sobretodo en pacientes con NM, albúmina
Anteriormente se recomendaba el uso combinado de IECA y ARAI I, sérica < 2 g y proteinuria masiva (> 1O g) no existe evidencia que
actualmente esta práctica ha entrado en desuso debido a mayor in- demuestre la utilidad de la anticoagulación profiláctica, pero puede
cidencia de DRA e hiperkalemia . Si a pesar de su uso la TA no se con- ser considerada. Si el paciente está encamado por algún motivo, se
trola, se deben asociar otro tipo de antihipertensivos, como calcio utilizarán heparinas de bajo peso molecular a dosis profiláctica.

" Puede complicarse con trombosis arterial o venosa, principal-


1de as cI ave _.,. mente TVP, trombosis de la vena renal o tromboembolismo
pulmonar.
" Proteinuria > 3,5 g/día (único criterio imprescindible para el
diagnóstico). " Se debe biopsiar el SN del niño si es corticorresistente, con reci-
divas frecuentes o presencia hipocomplementemia.
" Sus causas más frecuentes son la enfermedad de cambios míni-
mos (lo más frecuente en niños), GN membranosa idiopática (lo " La proteinuria se trata con IECA. Cuidado con los diuréticos para
más frecuente en adultos), GN esclerosante y focal, GN membra- los edemas, porque se puede producir una situación prerrenal,
noproliferativa, GN diabética y la amiloidosis. e incluso necrosis tubular aguda.

Casos clínicos
Un paciente con síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor 1) Un síndrome urémico-hemolítico.
lumbar, varicocele izquierdo, hematuria, incremento significativo 2) Una trombosis de la vena renal.
de la proteinuria y rápido deterioro de la función renal. Vd. debe 3) Una glomerulonefritis rápidamente progresiva.
pensar que dicho paciente probablemente ha desarrollado: 4) Una coagulación intravascular diseminada.

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.. Nefrologia

Alteraciones en el sedimento
• •
ur1nar10

ril (presencia de leucocitos en ausencia de infección urinaria) puede pre-


Merece la pena conocer
sentarse en tuberculosis renal, nefrolitiasis o neoplasia de vías urinarias.
la hematuria glomerular
y distinguir los principales
cilindros y en qué situaciones La presencia de eosinófilos en orina puede observarse en nefritis intersticial
aparecen. aguda, émbolos de colesterol y menos frecuente, en glomerulonefritis.

En la Figura 2 se muestra un ejemplo de leucocituria sin bacterias en el


contexto de una nefropatía intersticial crónica y en la Figura 3 los leuco-
7.1. Hematuria citos aparecen junto con las bacterias en una infección del tracto urinario.

La presencia de > 2 eritrocitos/campo se considera hematuria, esta pue-


de ser secundaria a patología glomerular o puede ser secundaria a pato-
logía glomerular o secundaria a patología urotelial. Cuando la hematuria
es glomerular, en el sedimento urinario aparecerán cilindros eritrocitarios,
eritrocitos dismórficos y/o espiculados (acantocitos) como consecuencia
de haber sido deformados a su paso por la membrana basal y a través de
los distintos segmentos tubulares (con los cambios de osmolaridad y pH
que conlleva), tal y como se muestra en la Figura 1.

Figura 2. Sedimento urinario que indica nefritis intersticial crónica


por AINE, con leucocituria

Figura 1. Sedimento urinario que indica hematuria glomerular.

7 .2. Leucocituria

Habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias. De forma aisla-


da es poco frecuente, aunque puede aparecer en las nefritis intersticiales Figura 3. Sedimento urinario de infección de orina: leucocituria
agudas ó crónicas, nefritis lúpica o rechazo de injerto renal. La piuria esté- y bacterias

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Nefrología 1 01
7 .3. Cilindros

En general, se forman en situaciones de oliguria en las que la proteína de se-


creción tubular (Tamm-Horsfall) sale al exterior con la morfología del túbulo
en el que se haya formado el cilindro, que actúa a modo de molde. En función
de la situación clínica en la que se forme, el cilindro será diferente. Las carac-
terísticas más importantes de los principales cilindros se representan en la
Tabla 1. Las Figuras 34, 35 y 36 muestran los cilindros más representativos.

Milii·A
Hialino
Definición

Proteína de Tamm-Horsfall
Enfermedad
Fracaso rena l agudo
Figura 4. Cilindro hialino
en oliguria (depleción de volumen). prerrena l
Túbulos intactos
Granuloso Proteína de Tamm-Horsfall Necrosis tubular
con fragmentos de célu las aguda
epiteliales o restos de leucocitos
Hemático Proteína de Tamm-Horsfal l Glomerulonefritis
con hematíes glomerulares ag uda Síndrome
completos o fragmentados nefrítico
Leucocitario Fragmentos de leucocitos Procesos inflamatorios
y epitelial o epitelio crónicos/pielonefritis
crónica/LES/rechazo
del trasplante
Eosinófilo Similares a los leucocitarios Nefritis
pero con eosinófilos. Suelen por hipersensibilidad Figura S. Ci lindro hemático con pigmentos de hemog lobina
acompañarse de eosinofiluria en su interior
Céreo El molde de proteína de Tamm- Nefropatía intersticial
Horsfall está desestructurado crónica
por deformidad en el tú bu lo
en el que se origina
Graso Las células tubu lares se observan Sínd rome nefrótico
como cilindros hialinos pero
con gotas circulares llenas
de lípidos (en luz polarizada
se observan las clásicas cruces
de malta)
Sedimento Sedimento que contiene varios LES
telescopado tipos de los cilindros descritos
previamente, coexistiendo
los propios de procesos agudos
con los de crónicos
Figura 6. Cilindro epitelial con un leucocito y restos de cél ulas
Tabla 1. Características de los principales cilindros epitelialesen su interior

" Cilindros eosinófilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.


Ideas clave _,.,
" Sedimento telescopado: cilindros gruesos y céreos + cilindros
" Hematuria glomerular: si se acompaña de proteinuria, hay cilin- celulares, granulosos y hemáticos. Indica proceso crónico, típi-
dros granulosos, hemáticos o leucocitarios y hematíes dismórficos. co del LES.

" Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflama-


torio de la nefrona. Los leucocitarios son típicos de pielonefritis,
lupus o rechazo de trasplantes.

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Nefrolngía_

Glomerulonefritis

Hay que tener claro Las glomerulopatías (enfermedades del glomérulo) incluyen enfermeda-
lo siguiente: anatomía des genéticas (síndrome de Alport), metabólicas (diabetes), de depósito
patológica (amiloidosis) o inmunitarias (glomerulonefritis primarias o secundarias).
e inmunofluorescencia, Cuando la lesión glomerular es el resultado de una enfermedad confi-
edad y forma de presentación nada en gran medida al glomérulo, se refiere a glomerulopatía primaria
y tratamiento. Es muy (glomerulonefritis primaria, si el mecanismo es inmunológico). Cuando
importante dominar
las lesiones glomerulares forman parte de un cuadro más general, se ha-
cuáles de ellas disminuyen
el complemento.. bla de glomerulopatía secundaria (glomerulonefritis secundaria, si el me-
canismo es inmunológico).

Se hace referencia a la lesión focal cuando afecta a menos del 50% de los
8.1. Definición glomérulos, y difusa, cuando afecta a más del 50%.

Lesión segmentaría es cuando únicamente un segmento del gloméru-


Las glomerulonefritis (GN) se definen como aquellos procesos de etiolo- lo presenta lesiones, y global, cuando el glomérulo entero está afectado
gía inmunitaria en los que hay inflamación de los glomérulos. (Figura 1).

Sinequias
(unión de epitelio
visceral y parietal}

1. Lesión segmentaría 2. Lesión global 3. Lesión difusa

(A} Hialinosis esclerosante focal (B} Nefropatía vascular (C} Nefropatía por reflujo
(glomérulos yuxtamedulares} (polo superior}

4. Lesiones focales
Figura 1. Lesiones focales, difusas, globales y segmentarías

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Nefrología 1 08
8.2. Clasificación como para ser atrapados por el riñón. Las causas de esta situación pue-
den ser:
Respuesta inmunológica pobre por ser el antígeno "poco antigéni-
En función de la evolución temporal, se puede clasificar las glomerulone- co": endocarditis por Streptococcus viridans; piodermitis; osteomielitis
fritis de la siguiente manera: crónica. En el lupus, un defecto en el procesado de las células muer-
GN aguda: GN postinfecciosa (proliferativa endocapilar). tas (apoptóticas) permite que ciertos determinantes antigénicos
GN subaguda: GN proliferativa extracapilar tipos 1, 11 y 111 (rápidamente del núcleo (ADN de cadena simple o doble, histonas) se pongan en
progresivas). contacto con la circulación, iniciando la aparición de una "autoinmu-
GN crónica: nidad" con inmunocomplejos circulantes solubles y nefritogénicos.
No proliferativas: Respuesta inmunológica pobre, por ser el anticuerpo poco espe-
GN de cambios mínimos. cífico: ocurre con las infecciones del tracto bronquial, digestivo o
GN esclerosante segmentaría y focal. cutáneo que inician una respuesta± inespecífica por lgA.
GN membranosa. Tamaño pequeño del determinante antigénico: cuanto menor es el
antígeno, hacen falta proporciones más elevadas de anticuerpo para
Proliferativas: que el complejo sea insoluble.
GN mesangial de lgA. Respuesta inmunológica aguda por inmunoglobulinas distintas de
GN mesangiocapilar (membranoproliferativa). lgM. Las lgG e lgA son más pequeñas que la lgM. Los complejos for-
mados en presencia de lgM (fases agudas) suelen ser más insolubles
En función del tipo de agresión inmunológica, hay t res tipos diferentes de que los formados por lgG o lgA.
generación de glomerulonefritis primarias: Defecto del sistema reticuloendotelial que no eliminan adecuada-
No es posible detectar ningún depósito inmunológico en el glomérulo. mente los complejos circulantes: cirrosis, linfoma.
Cambios mínimos.
GN esclerosante segmenta ria y focal. Por t anto, es evidente que el tipo de glomerulonefritis depende de
GN extracapilar tipo 111 (pauciinmune). la intensidad del estímulo antigénico, de su agudeza o cronicidad y
de la capacidad de respuesta inmunológica del huésped. El daño pue-
Formación intrarrenal de complejos antígeno-anticuerpo. de producirse por la activación del complemento y de la fagocitosis por
GN extracapilar tipo I y enfermedad de Goodpasture. los inm unocomplejos, por reactividad cruzada de los anticuerpos contra
GN membranosa. un antígeno propio molecularmente similar a uno extraño, por activación
de la expresión de antígenos propios antes ocultos o por aparición de au-
Atrapa miento glomerular de inmunocomplejos circulantes AgAc. toanticuerpos. Un caso singular de daño por autoanticuerpos lo constituye
GN endocapilar. la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad infrecuente
GN extracapilar tipo 11. (menos del 5% de todas las GN) que se caracteriza por atacar selectivamen-
GN membranoproliferativa tipos I y 11. te a antígenos de la membrana basal glomerular, dando lugar a depósitos
GN mesangial lgA. que muestran una morfología lineal en la inmunofluorescencia.
GN mesangial lgG y/o C3.
GN con depósitos mesangiales aislados de lgM. Una pequeña proporción de las glomerulonefritis se origina por mecanismos
diferentes, como la activación del complemento (GN membranoproliferativa
tipo 11). La inmunidad celular parece jugar un papel en aquellas GN sin depósi-
8.3. Patogenia de las glomerulonefritis tos o en las que los depósitos no se correlacionan con la intensidad del daño.

Principales alteraciones histológicas


lnmunopatogenia
En las diferentes glomerulonefritis se pueden encontrar las siguientes re-
La gran mayoría de las enfermedades glomerulares de mecanismo inmu- acciones básicas:
nológico (glomerulonefritis o GN) se asocian al depósito de anticuerpos Depósitos. Son complejos inmunitarios que por sus características fisi-
dentro del glomérulo. coquímicas quedan atrapados en el glomérulo (Figura 2). Pueden ser:
Mesangiales: localizados en el mesangio.
Cuando la respuesta inmunológica es adecuada, los complejos AgAc se Subendoteliales: localizados entre la célula endotelial y la mem-
forman con gran exceso de Ac, son grandes e insolubles, y se eliminan de brana basal.
la circulación por el sistema reticuloendotelial hepatoesplénico, sin causar Subepiteliales: localizados entre la célula epitelial y la membra-
enfermedad renal. na basal.
lntramembranosos: dentro de la membrana basal.
Cuando el insulto antigénico no genera apenas respuesta inmunológica,
los complejos AgAc se forman con exceso de Ag, son pequeños, muy La microscopía electrónica permite objetivar la localización de los
solubles y ni son eliminados por el sistema reticuloendotelial, ni son atra- depósitos, y la inmunofluorescencia (IF) directa su composición
pados por el riñón, persistiendo en la circulación sin causar enfermedad (lgG, lgA, C3, etc.), así como la morfología (patrón granular o lineal).
renal (por ej., artritis reumatoide). Un patrón granular es compatible prácticamente con todas las GN,
mientras que un patrón lineal es muy sugestivo de daño por autoan-
Pero cuando los complejos tienen un tamaño intermedio, pueden ser ticuerpos antimembrana basal glomerular-AMBG (como en el caso
solubles y escapar al reticuloendotelio, pero suficientemente grandes del síndrome de Goodpasture además de nefropatía diabética).

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Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG). Con


Célula epitelial
microscopía óptica (MO), puede observarse un engrosamiento de las
visceral o podocito
paredes capilares, pero con microscopía electrónica (ME) se distingue:
Engrosamiento de la MBG propiamente dicha (como en el caso
de la glomeruloesclerosis diabética).
Depósito de material amorfo electrodenso, en el lado epitelial
(GN memebranosa), endotelial (GNMC 1) o intramemebranos
(enfermedad de los depósitos densos o EDD).

Hialinización y esclerosis. Consiste en el acúmulo extracelular de


un material homogéneo y eosinófilo al microscopio óptico, en apa-
riencia similar a la MBG, que produce la obliteración de los detalles
estructurales del ovillo glomerular (esclerosis). Suele ser el resultado
final de distintas formas de lesión glomerular. Es distinto de la fibro-
sis, que consiste en el acúmulo de colágeno I y 111 (por ejemplo, al
3. lntramembranosos cicatrizar una semiluna) (Figura 3).

Correlación clinicopatológica
en las glomerulonefritis

Existen una serie de factores que determinan la forma de presentación de


la enfermedad glomerular. Entre ellos figuran las características intrínse-
cas del agente lesivo (tamaño, carga, agresividad, afinidad, etc.), así como
su cantidad, su rapidez e intensidad de acción y los mecanismos defensi-
vos que se activan en su presencia.

"en asa de alambre" Un determinante clave es la localización del daño dentro de la estructura
(subendoteliales masivos)
glomerular, ya que la lesión de cada componente del glomérulo tiende
a dar unas alteraciones morfológicas concretas y una forma de presenta-
2. Subendoteliales
ción clínica determinada. Existe, por tanto, una buena correlación clinico-
Figura 2. Localización de los depósitos en las glomerulonefritis patológica en las enfermedades glomerulares:
El daño del epitelio capilar y de la vertiente subendotelial de la MBG
típicamente desencadena una respuesta de tipo nefrítico (proteinuria
< 3,5 g al día y hematuria), en la que se activan las células endoteliales y
Nunca se debe confundir el tipo de proliferación con los leucocitos, que liberan sus mediadores y ponen en marcha la respues-
la localización de los depósitos. ta inflamatoria, activan la coagulación, provocando una microangiopatía
trombótica subsiguiente y estimulan la contracción de células mesan-
giales y vasos sanguíneos, que lleva a un fracaso renal agudo. Cualquiera
Proliferación celular. En el glomérulo puede proliferar cualquiera de estos acontecimientos puede dominar el cuadro, dependiendo del
de los tres elementos vivos que lo conforman: células endoteliales, origen y la agudeza del daño. Una lesión endotelial extensa y aguda
células mesangiales y células epiteliales. Cada una de ellas puede co- tiende a desencadenar un cuadro dramático como el que aparece en la
menzar a dividirse en respuesta a estímulos concretos y predomina GN postinfecciosa, mientras que una más mantenida, inducirá con más
característicamente en una determinada glomerulonefritis, en mu- probabilidad la formación de semilunas y la aparición de un fracaso renal
chos casos justificando los hallazgos histológicos y clínicos. rápidamente progresivo, en semanas, como ocurre en la GNRP.
Así, la proliferación endotelial o endocapilar es el hallazgo microscópico La lesión del mesangio suele dar lugar a una respuesta parecida a la
principal de la GN postinfecciosa, mientras que la proliferación epite- del endotelio capilar, pero mucho menos intensa. Típicamente, cursa
lial o extracapilar (crecen los podocitos) es muy típica de la GN rápida- con anomalías asintomáticas del sedimento urinario (generalmen-
mente progresiva (GNRP). En esta glomerulonefritis se observa cómo te hematuria) y alteración menos manifiesta del filtrado glomerular,
las células epiteliales parietales se dividen y van ocupando el espacio dando a lo sumo insuficiencia renal leve. Esto se debe, al menos en
de Bowman hasta obliterarlo. Esta forma de proliferación se ha deno- parte, a que las células mesangiales únicamente contactan con un
minado "semiluna" por el aspecto parecido que ofrece el glomérulo al tercio de la superficie de la pared capilar, con lo que la activación
microscopio. inflamatoria de endotelio y leucocitos es significativamente menor.
La hipercelularidad del mesangio se observa típicamente en la glo- La lesión de la barrera de permeabilidad se manifiesta característi-
merulonefritis mesangial lgA y en la membranoproliferativa. camente como alteración de la barrera de filtración glomerular, que
Infiltración leucocitaria. En algunas GN agudas, la proliferación provoca la salida a la orina de moléculas que no deberían hacerlo en
celular se acompaña de una infiltración por células inflamatorias condiciones normales. Este tipo de respuesta se denomina nefróti-
(neutrófilos y monocitos). Esta puede ser muy marcada en la GN ca, porque en ella aparece una proteinuria (> 3,5 g/ día) que domina
postinfecciosa, motivo por el cual se ha denominado a esta forma el cuadro clínico y no se acompaña de infiltrado inflamatorio pro-
glomerulonefritis exudativa. minente. Esto parece deberse a que la localización extracapilar del

08 · Glomerulonefritis

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Glomerulonefrit,s rap,damente progresiva Enfermedad de cambios mmimos Glomerulonefritis membranosa

Proliferación extracapilar (semiluna) Depósitos Engrosamiento de MBG


subepiteliales

Depósitos subepiteliales
(GNRP tipo 1: Ac AMBG)

Célula epitelial
visceral
Célula epitelial
(podocito)
parietal

Célula mesangial

Matriz mesangial

Célula endotelial
Espacio
de Bowman
Espacio endocapilar

Espacio extracapilar

Glomerulonefritis
Disrupción endotelial Polimorfonucleares membranoproliferativa tipo 1
Interposición de células
Proliferación mesangiales ("rail-'de tren")
Depósitos
endo apilar mesangiales 1/

Depósitos
subendoteliales

Depósitos intramembranosos
/ (depósitos densos)
/

Glomerulonefrit,s postestreptococ,ca Glomerulopatia C3 (enfermedad por depósitos densos)

Figura 3. Histología de las glomerulonefritis

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daño minimiza la retrodifusión de mediadores inflamatorios a la luz GN y complemento


vascular, y además los aísla de las células inflamatorias. Los depósitos GN aguda postinfecciosa (GN endocapilar difusa) (baja C3
crónicos de inmunocomplejos tienden a producir, al cabo de meses fundamenta lmente)
o años, un engrosamiento de la MBG y/o de la matriz mesangial. GN membranoproliferativa (o mesangiocapilar) tipo 1(baja C3 y C4)
Enfermedad de depósitos densos (baja C3)
GN extracapilar tipo 11(habitualmente baja C3 y C4)
8.4. Glomerulonefritis y complemento GN del lupus (baja C3 y C4)
GN del shunt (habitualmente baja C3 y C4)
GN de la sepsis (baja C3 y ocasionalmente C4)
Al fijarse varios anticuerpos al Ag, hay cooperatividad entre las regio-
GN de la endocarditis infecciosa (habitualmente baja C3 y C4)
nes Fe de las inmunoglobulinas, que activan la vía clásica del com-
GN de la crioglobulinemia (baja C3 y C4)
plemento: Cl, C4, C2 (Figura 4).
Tabla 1. Glomerulonefritis con descenso del complemento

F·iiiihi&Hii HfHEii:fi i+iil:i\iffi

-
8.5. Enfermedad de cambios mínimos
t

Definición

Aunque puede manifestarse a cualquier edad, es una enfermedad típi-


camente pediátrica. Es responsable del 70 al 90% de los casos de sín-
drome nefrótico en menores de diez años, con una mayor incidencia
Mecanismos entre los 2 y los 6 años. En algunas series presenta ligero predominio
Activación C3 convertasa
efectores comunes
masculino.

r-
Quimiotaxis
Sistemas comunes

Opsonización
----i
Sistema de ataque
a membrana
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en
Figura 4 . Sistema de complemento el niño.

Alternativamente, en ciertas enfermedades (lipodistrofia parcial,


acantosis nigricans) puede haber activación del complemento exclu- Etiopatogenia
sivamente por la vía alterna (properdina): PC3BD. Esta vía produce un
tipo específico de GN, GN membranoproliferativa (o mesangiocapilar) Se desconoce la causa hasta el momento. Parece producirse por altera-
tipo 11, en la cual hay consumo y disminución de C3, pero no de C4. ción de los linfocitos T CD 80, teoría sustentada por la excelente respuesta
Cualquiera de las dos vías activa la C3 convertasa, que desdobla C3 en a esteroides, asociación con linfoma de Hodgkin y remisión durante la
C3a (anafilotoxina 1) y C3b. Hasta ese punto no se produce daño glome- infección intercurrente con sarampión.
rular. Sí hay consumo de complemento, pero los niveles sanguíneos de
C3 yC4 sólo bajan si el consumo es mayor que la producción (hepática). Se generaría un factor de permeabilidad/linfocina que tendría afinidad por
C3b activa la secuencia efectora CS-C9. Se libera CSa (anafilotoxina las células epiteliales glomerulares, produciendo fusión parcial de los pedice-
11), C3b activa la fagocitosis de los polimorfonucleares, C3a y esa ac- los con proteinuria y pérdida de la barrera selectiva de carga de la membrana.
tivan la quimiotaxis de los polimorfonucleares.
CS-C9 causan lisis celular. Se han descrito casos asociados al uso de AINE y al linfoma de Hodgkin.
Los polimorfonucleares liberan sus enzimas hidrolíticas, aumentan-
do la permeabilidad capilar y causando lesión celular a nivel endote- Anatomía patológica
lial, mesangial y de MB.
Por otro lado, el complejo AgAc activa la cascada de la coagu- Microscopía óptica
lación a través del factor Hageman (factor XII). La cascada de la
coagulación acaba activando la transformación del fibrinógeno El glomérulo es normal o con un mínimo refuerzo mesangial.
en fibrina (Tabla 1 ).
Cuando la MB es lesionada por la secuencia efectora (CS-C9) por los Los túbulos presentan una lesión característica que es la presencia de
PMN atraídos por C3a y esa, cantidades variables de fibrinógeno pue- vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales tu-
den pasar a la cápsula de Bowman, donde provocan la proliferación del bulares (nefrosis lipoidea). Los vasos y el intersticio no están afectados.
epitelio visceral y parietal de la cápsula, constituyendo una semiluna
epitelial. La semiluna epitelial puede todavía revertir si el daño cesa. Si lnmunofluorescencia
persiste, el fibrinógeno se trasforma en fibrina y se inicia una cicatriza-
ción que acaba trasformando las semilunas epiteliales (o celulares) en Lo característico es la ausencia de depósitos, sin embargo, algunos pue-
semilunas fibrosas, irreversibles. Por tanto, la aparición de semilunas es den presentar una tinción muy suave para lgM y C3 a nivel mesangial. En
un fenómeno que puede complicar cualquier tipo de glomerulonefritis. pacientes atópicos puede verse lgE.

08 · Glomerulonefritis

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Microscopía electrónica "factor circu lante" que estaría implicado en su patogenia alterando la ca-
pacidad antiproteinúrica glomerular.
Borramiento de los pedicelos por fusión de los mismos en las células epi-
teliales viscerales. Si bien esta lesión es característica y obligada para el Glomeruloesclerosis focal secundaria
diagnóstico, no es específica, ya que se puede encontrar en proteinurias
graves de cualquier etiología. La glomeruloesclerosis es una lesión histológica inespecífica que puede
ser la manifestación fina l de múltiples procesos.
Clínica y diagnóstico
Dentro de la GEF se pueden distinguir dos grandes grupos, las asociadas
El 80% de los casos se presenta como síndrome nefrótico con sedimento a hiperfiltración, en las que se encuentran las asociadas a disminución
urinario benigno. El resto presenta proteinuria no nefrótica. Es la causa de masa renal funcionante o no y las asociadas a tóxicos directos para el
más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia. La proteinuria suele podocito (Tabla 2).
ser altamente selectiva (predominio albúmina), mientras que en el adulto
la selectividad es menos predecible. No suele asociar enfermedad renal En ambos grupos (en la hiperfiltración por la albúmina y en el resto por
y un 20-30% presenta microhematuria en el sedimento urinario. Como toxicidad directa) el resultado final es la lesión letal del podocito con pér-
parte del síndrome nefrótico asocia dislipemia y mayor suceptibilidad a dida del mismo, denudación de la MBG, posterior sinequia con la cápsula
las infecciones. El complemento es normal. de Bowman y finalmente esclerosis glomerular.

Tratamiento y pronóstico Estas alteraciones glomerulares dan lugar a proteinuria que suele ser en
rango nefrótico.
El tratamiento es empírico con corticoides. En las recidivas también
pueden ser beneficiosos, aunque ante una respuesta parcial o recidi- En el proceso de esclerosis el papel de la albuminuria es principal, sien-
vas múltiples se debe valorar el tratamiento con inmunosupresores. do actualmente reconocida no sólo como marcador de daño renal sino
Si no se obtiene respuesta a esteroides se sospechará una etiología como un verdadero tóxico para la célula epitelial. Asimismo, participan
distinta de cambios mínimos, como la glomeruloesclerosis segmenta- diversas sustancias como la angiotensina 11, citocinas proinflamatorias y
ria y focal (GESyF) y estará indicada la rea lización de biopsia renal que factores de crecimiento.
incluya nefronas yuxtamedulares por la mayor afectación de estas en
la GESyF primaria.
Hiperfiltración
En los adultos con síndrome nefrótico está indicada la real ización de Tóxico
Con disminución masa Con masa para el podocito
biopsia renal desde un primer momento. Estos suelen presentar me- renal funcionante renal normal
nos recidivas de la enfermedad que el niño, siendo las remisiones me-
nos frecuentes. Nefrectomía/ Anemia de células VIH
tumorectomía falciformes Plasmodium
Hipoplasia, agenesia, Diabetes mel litus falciparum
displasia renal Obesidad Schistosoma
8.6. Glomeruloesclerosis focal ERC de cua lquier haematobium
SAOS
etiología Heroína

Etiopatogenia Tabla 2. Clasificación de la glomeruloesclerosis focal secundaria

Se distinguen dos formas, la GN SF primaria y la secundaria a diferentes


procesos.
La G ESyF compl ica las siguientes enfermedades:
diabetes mell itus, G N mesangial, nefroangioesclero-
Glomeruloesclerosis segmentaría sis, nefropatía intersti cia l crónica.
y focal primaria (GESyF)
Anatomía patológica
Se incluyen las formas idiopáticas y genéticas.
MO: engrosamiento del asa capilar con depósito de material hialino (PAS
Su lesión característica es la esclerosi s de un segmento del ovillo glome- positivo y eosinófilo) en un segmento del ovillo glomerular, con afecta-
rular, con afectación focal de algunos e inicio en la zona yuxtamedular. ción focal de algunos. Los glomérulos yuxtamedulares son los más afec-
tados por tener mayor filtrado (Figuras 5, 6 y 7). Puede asociar atrofia
Se han descrito mutaciones de diferentes genes que codifican proteínas tubular y fibrosis intersticial progresiva. Presencia de zonas de esclerosis
implicadas en la función y diferenciación podocitaria, localizadas en el (cicatrices) que unen el epitelio visceral y parietal (sinequias). Según la
diafragma de hendidura. Uno de los más implicados es el gen NPHS2, que tabla de Columbus, se clasifican en:
codifica una proteína llamada podocina, fundamental para el correcto GESyF no especificada.
funcionamiento de la barrera de permeabilidad podocitaria. GESyF perihiliar.
GESyF lesión Tip.
Es la GN que más rápido recidiva tras el trasplante renal (primeros días GESyF celular.
postrasplante), sugiriendo en las formas idiopáticas, la presencia de un GESyF colapsante.

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IF: negativa, pero puede presentar depósitos de lgM y C3 inespecíficos. Un dato peculiar es que la GEF asociada a obesidad o DM no suele acom-
Mientras mas positiva sea la IF para lgM y C3 tienen una peor evolución, pañarse de hipoalbuminemia ni edemas aun con proteinurias masivas al
como resistencia a esteroides y recaídas. encontrarse hipoalbuminemia y> 80% de daño podocitario debe sospe-
charse de GESyF primaria.
ME: colapso focal de las membranas basales y denudación de las super-
ficies epiteliales. Borramiento difuso de las proyecciones epiteliales po- Tratamiento y pronóstico
docíticas.
Tanto en la etiología primaria como secundaria es importante el trata-
miento con bloqueantes del SRAA por al menos 6 meses para control de
Sinequias la proteinuria y tratamiento general del síndrome nefrótico que condi-
cionan.

En la GESyF primaria, los esteroides en pauta corta de 8 a 12 semanas


pueden inducir remisión de la proteinuria en aproximadamente un 25%,
otros inmunosupresores podrían ser beneficiosos, aunque se necesitan
más estudios. Esta glomerulonefritis es la que más rápido recidiva en el
trasplante renal.

La mayoría tiene un curso lento y evoluciona a enfermedad renal ter-


minal.

Hial inosis
8.7. Glomerulonefritis membranosa
Figura 5. GN focal y segmentaría con hialinosis
(GNM)
Es la glomerulonefritis que con más frecuencia causa síndrome nefrótico
en el adulto.

Se conoce como glomerulonefritis epimembranosa debido a que los


complejos se forman en la vertiente subepitelial de la membrana basal
glomerular (Figura 8).

Figura 6. GN segmenta ria y focal

La membrana basal acaba englobando los depósitos formados in situ


La IF muestra lgG granular subepitelial.

Figura 8. Glomerulonefrit is membranosa

Figura 7. GN segmentaría y focal Etiopatogenia

Clínica y diagnóstico A diferencia de la mayoría, se caracteriza por la formación in situ de


complejos Ag-Ac, por la presencia de un antígeno en la MBG.
Es responsab le del 10-15% de los casos de síndrome nefrótico idiopático
en el niño. Se presenta entre los 16 y 30 años. La proteinuria, que puede Se diferencian dos grandes tipos de GNM:
llegar a rango nefrótico en el 60% de los casos, es la forma de presenta- GNM primaria. Antes denominada idiopática porque se desconocía
ción. Puede asociar hematuria m icroscópica e HTA. la causa, pero actualmente se sabe que en el 70-80% de los casos se

08 · Glomerulonefritis

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debe a la presencia de un autoanticuerpo dirigido contra el receptor IF: depósitos granulares de lgG y C3 en el lado subepitelial de la MBG. La
de la fosfolipasa A2 (PLA2R), un antígeno podocitario que está situa- IF positiva para multiples lg (lgG, lgM, lgA) es sugestivo de causa secun-
do en la vertiente subepitelial del podocito. Se trata, por tanto, de daria.
una enfermedad autoinmunitaria.
GNM secundaria. En estos casos el antígeno puede ser un com- ME: permite clasificarla en cuatro fases. Las fases I y 11 son reversibles
ponente de la MBG modificado por fármacos o virus, o antígenos (Figura 10).
extrarrenales "plantados" en el glomérulo, en relación con patologías Fase 1: depósitos subepiteliales electrodensos pequeños. Correspon-
tumorales o infecciones (Tabla 3). den a los inmunocomplejos formados in situ en el lado subepitelial de
la MBG.
Tanto en la primaria como en la secundaria es a nivel de la vertiente sube- Fase 11: es característico la presencia de spikes que correspon-
pitelial de la MBG donde se encuentran el antígeno con el anticuerpo de a material tipo MBG que se deposita entre los inmunocom-
(formación del inmunocomplejo in situ). plejos.
Fase 111: durante esta fase los depósitos están prácticamente englobados
La formación de inmunocomplejos in situ induce la formación de MBG por este material.
por las células epiteliales (spikes)y provoca alteración de la barrera de per- Fase IV: notable engrosamiento de la MBG, con áreas de rarefacción
meabilidad y proteinuria que suele ser en rango nefrótico. y pérdida de densidad de los depósitos.

Asociación con HLA-DR3, B8 y DQA 1.

lnmunocomplejos
Tumores de órgano sólido Pulmón, estómago, mama, etc.

Infecciones VHB, malaria, esquistosomiasis, sífilis

Captopril, sales de oro, D-penicilamina, Fase 1


Fármacos
AINES

LES, EMTC, síndrome de Sjógren, tiroiditis


Otras
de Hashimoto

Tabla 3. Asociaciones de la glomerulonefritis membranosa

Anatomía patológica
Membrana basal
La formación de inmunocomplejos in situ en la vert iente subepitelial de
la MBG induce alteración de las células epiteliales que empiezan a forman Fase 111 Fase IV
MBG, que se va depositando entre los inmunocomplejos y, al cabo del
tiempo, termina por englobarlos completamente engrosando de forma Figura 1O. Fases de la formación de la glo meru lonefriti s membranosa
difusa la MBG (Figura 9).
Clínica y diagnóstico

La máxima incidencia se produce entre los 30 y SO años, siendo más fre-


cuente en hombres (2:1).

En la mayoría de los pacientes la forma de presentación es el síndrome


nefrót ico de comienzo insidioso. El resto presenta proteinuria asinto-
mática acompañada de hematuria o no. En un 30% asocia insuficiencia
renal. El deterioro agudo de función renal hace pensar en el desarrollo
de proliferación extracapilar, nefritis intersticial inducida por fármacos
o trombosis de la vena renal (TVR). La TVR es más frecuente en los pa-
cientes con GNM.

Es obligado realizar biopsia renal debido a que el síndrome nefrótico en el


adulto puede deberse a otras etiologías, así como investigar la presencia
de neoplasias o infecciones asociadas.
Figura 9. Glomerulonefritis membranosa. Estadio 11 1
Los niveles de complemento son normales.
En las formas secundarias es característica la presencia de hipercelu-
laridad mesangial o depósitos inmunitarios mesangia les o subendo-
te liales.
Es la causa más frec uente de síndrome nefrótico en el
MO: engrosamiento difuso de la membrana basal que afecta a todos lo adulto (responsabl e del 30-40% de los casos).

glomérulos de forma global con material PAS positivo.

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Tratamiento y pronóstico GNMP y complemento

El pronóstico en los niños es muy bueno con una supervivencia a los cin- La hipocomplementemia se produce en los dos tipos de GNMP, aunque
co años mayor del 90%. La mayoría presentan remisión espontánea com- los patrones de activación son diferentes:
pleta dentro de los cinco primeros años de desarrollo de la enfermedad. GNMP 1: la activación se produce por la vía clásica, por lo que des-
cienden tanto los niveles de C3, C4 y Cl q.
La división entre los pacientes de bajo, moderado y alto de progresión se GNMP 11: la activación es por la vía alterna del complemento, por lo
basa en el rango de proteinuria (< 4 g, 4-8 g y> 8 gal día, respectivamente). que sólo desciende C3. Existe una inmunoglobulina capaz de activar
C3, denominada C3 nefritic factor. Este es un autoanticuerpo tipo lgG
En los adultos, las remisiones espontáneas suceden en un 20-30%. El tra- frente a la C3 convertasa de la vía alterna.
tamiento inicial con corticoides e inmunosupresores no se aplica a todos
los pacientes, sino a casos seleccionados con criterios de gravedad como Anatomía patológica
proteinurias importantes, hipoalbuminema grave, edemas importantes o
insuficiencia renal. GNMP I con depósitos subendoteliales

Se debe aplicar tratamiento general del síndrome nefrótico a todos los MO: aumento de matriz mesangial con expansión circunferencial en-
pacientes. Creciente evidencia indica que el tratamiento con Rituximab tre la MGB y la célula endotelial lo que da imagen de doble contor-
es efectivo. no de MB (imagen en "raíl de tren") que se ven irregularmente engro-
sadas.
Puede recidivar en el trasplante renal.
IF: depósitos granulares de lgG, lgM, C3 en el mesangio y a nivel suben-
dotelial.
8.8. Glomerulonefritis
GNMP 11 con depósitos intramembranosos
membranoproliferativa ( GN M P)
o mesangiocapilar La enfermedad por depósitos densos (EDD) era conocida como GNMP
tipo 11, pues compartía una imagen histológica similar con engrosamien-
to de la MBG. Sin embargo, a medida que se ha ido sabiendo la etiopa-
Su nombre se debe a la lesión histológica que asocia, con importante togenia de esta enfermedad, se ha visto que en ella el daño glomerular
proliferación mesangial difusa y engrosamiento capilar con imágenes de no está mediado por ICC, sino por una alteración en la cascada de la vía
doble contorno de la MBG por interposición del citoplasma de la célula alterna del complemento con formación de depósitos de C3 intramem-
mesangial entre la MBG y la célula endotelial. branosos y sin depósito de inmunoglobulinas.

Existen dos tipos bien definidos, que son la GNMP I y 11. Por este motivo se ha creado el concepto de glomerulopatías C3, pro-
poniéndose en el año 2012 un cambio de clasificación que puede obser-
Etiopatogenia varse en la Figura 12, en la que se incluiría dentro de las glomerulopatías
C3 no solo la EDD, sino también aquellas formas de GNMP tipo I y GNMP
Existen formas idiopáticas o primarias y formas secundarias asociadas a tipo 111 que estuvieran mediadas exclusivamente por complemento y no
múltiples patologías, las más importantes se exponen en la Tabla 4. por ICC.

VHC generalmente
con crioglobulinemia
asociada, VHB, VIH,
infecciones crónicas,
endocarditis, abscesos,
shunt AV infectado,
malaria
LES, enfermedad
Enfermedades
de Sjéigren, EMTC,
autoinmunitarias
crioglobulinemia Procede con Procede co n

Tabla 4. Asociaciones de la GNMP


i
Proteínas monoclonales,
Procede con

Se desarrollan en presencia de un antígeno LES, Sjorgen,


cadenas ligeras e inmunofijación
enf. colágena Disregulación del complemento
crónico que induce la formación de inmuno- +/- Electroforesis sérica y urinaria
complejos y gran activación del complemen-
to por lo que existe hipocomplementemia. El VHB, VHC
daño renal está en relación con el depósito de
gran cantidad de inmunocomplejos, tanto a
De persistir abordaje negativo= GNMP ldiopática
nivel mesangial como subendotelial, y activa-
ción del complemento (Figura 11 ). Figura 11. GNMP (clasificación basada en IF)

08 · Glomerulonefr1tis

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Nefrología 1 08
factor H, se usa plasmaféresis, y si se debe a un autoanticuerpo contra
el factor H, se usa plasmaféresis y rituximab; ecul izumab (inhibidor de

-
t C5) esta indicado en las GN asociadas a disregulaciones de alterna del

Clasificación previa •fü@i@ • MiMIMii•


complemento.

La GNMPII es una glomerulonefritis de muy mal pronóstico que recidiva


Proliferación mesangial Histología Patrón
Microscopia con duplicación glomeruiar diversa histológico invariablemente tras el trasplante renal.
óptica de las MBG con/sin patrón GNMP
(patrón GNMP) GNMP

Microscopia Mesangiales
electrónica Mesangiales
Mesangiales
e intramembranosos subendoteliaies, 8.9. Glomerulonefritis endocapilar
(localización y subendoteliales electrodensos subepiteliales y/o
depósitos) intramembranosos aguda

C3 ± lgG C3 aislado
!
C3 aislado C3 aislado C3 ± lgG
lnmunofluorescencia y/ o lg negativa lg negativa y/o Glomerulonefritis aguda postestreptocócica
lgG,Cl \
! I lgM, Cl
(GNAPE)

Activación
complemento
\ GNC3
~
EDD
t /NC3 /

Se produce después de la infección por ciertas bacterias con antígenos


nefritogénicos en su estructura. La más importante es la GNAPE.
1Clasificación actual 1 Glomerulopat,as C3

Figura 12. Nueva clasificación de las GNMP, en la que se contemplan Las complicaciones no supurativas de la infección es-
las glomeru lopatías C3 treptocócica son:
Glomerulonefritis: después de faringitis o impéti go.
· Fiebre reumática: sólo después de faringitis.
Clínica y diagnóstico

Las fo rmas primarias son más frecuentes en la infancia y adolescencia, Etiopatogenia


adu ltos jóvenes (entre los 5 y los 30 años).
En el caso particular de la GNAPE esta enfermedad se asocia a la infec-
La forma de presentación clínica es variable, la mayoría se presen- ción por estreptococo 0-hemolítico del grupo A (cepas 1, 2, 4, 12, 18,
ta en forma de síndrome nefrótico pero también puede presentarse 25, 49, 55, 57 y 60), que son los que en su estructura presentan diversos
como síndrome nefrítico e incluso proteinuria en rango subnefrótico antígenos que pueden inducir la formación de inmunocomplejos (IC)
y/o hematuria, acompañado de hipocomplementemia. El síndrome que al depositarse en el glomérulo producen lesión del mismo o molé-
nefrítico es más frecuente en la GNMP asociada a enfermedades au- culas como la proteína NAPlr (receptos de plasmina asociada a nefritis)
toinmunitarias. que pa recen actuar como superantígenos induciendo proliferación y
activación de las células T autorreactivas con liberación de mediadores
La tipo 11 puede asociarse a li podistrofia parcia l (LDP), anemia hemolítica inflamatorios.
y a ret inopat ía con aparición de drusas, degeneración macu lar y pérd ida
de la visión. Desde el inicio de la infección hasta la formación de una cantidad im-
porta nte de IC que sean capaces de lesionar al glomérulo y manifestarse
La presencia de HTA grave es un hallazgo comú n. Generalmente, presen- clínicamente (hematuria, proteinuria, oliguria e HTA) suele existir un pe-
ta n deterioro progresivo de función renal. riodo de latencia que es característico de esta glomerulonefritis.

Pronóstico y tratamiento GNAPE y complemento

No existe tratamiento curativo en la act ua lidad para esta glomeru lonefri- El complemento juega un papel muy importante en la lesión del glomé-
tis y sus variantes. rulo. En este caso en particular, la activación suele ser por la vía aiterna del
complemento con descenso de C3.
Los corticoides podrían ser beneficiosos en casos seleccionados especial-
mente en niños. Anatomía patológica

Los esteroides a altas dosis acompañados de inmunosupresores, como por En general no está indicada la realización de biopsia renal a menos que
ejemplo: ciclosfosfamida o micofenolato mofetil pueden ser útiles en pa- la clínica haga sospechar otra etiología o la presencia de proliferación ex-
cientes con formas agresivas, principalmente aquellos que desarrollan proli- tracapilar por la presencia de insuficiencia renal rápidamente progresiva.
feración ext racapi lar. En estos podría ser beneficioso el uso de plasmaféresis.
MO: el glomérulo está hinchado con pus en su interior. Hipercelularidad
En la GNMPII el tratamiento será en función de la presencia de C3Nef, del gloméru lo con aumento del número de células endoteliales y mesan-
en el que está indicada la rea lización de plasmaféresis o la ausencia o giales e infiltración por neutrófilos (glomerulonefritis exudativa), con dife-
deficiencia de factor H, en el que si se debe a mutación del gen del rentes grados de edema e infiltrado linfocitario en intersticio (Figura 13).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Proliferación endocapilar
· Se ven PMN
· Más de 3 núcleos/ área mesangial
· No se ven luces capilares
· IF en "cielo estrellado", lgG y C3

Podocitos Depósitos subendoteliales

Figura 13. Microscopía óptica e inmunotluorescencia en la GNAPE

IF: depósito de C3, lgG, lg M con patrón de "cielo estrellado" distribuidos Clínica y diagnóstico
en mesangio y asas capilares acompañados de properdina.
Se presenta como síndrome nefrítico de inicio súbito con anteceden-
ME: depósitos electrodensos en la zona subepitelial con forma de jo- te de una infección, en el caso de GNAPE, faríngea o cutánea. Entre el
robas (humps) que son características y no pueden verse en otras glo- inicio de la infección y el inicio de la clínica suele existir un periodo de
merulonefritis (LES, criog lobulinemia) (Figura 14). latencia de dos a tres semanas para infecciones faríngeas y de cuatro
a seis semanas para infecciones cutáneas. Esto permite diferenciarla de
la glomerulonefritis mesangial lgA en la que la hematuria coincide con
la infección.
Los humps sólo se observan en las etiologías postin-
fecciosas. Pueden desarrollar diferentes grados de insuficiencia cardíaca. La pro-
teinuria suele ser subnefrótica, pero en un pequeño porcentaje p uede
alcanzar rango nefrótico. Menos del 1% desarrolla proliferación extra-
capilar con insuficiencia renal rápidamente progresiva.

Depósitos Membrana Depósitos Célula endotelial


subendoteliales basal subepiteliales Podocito (fenestras capilares) Presenta hipocomplementemia transitoria (descenso de C3), que sue-
le normalizarse en seis a ocho semanas, y alteraciones del sedimento
urinario tales como hematuria, que suele desaparecer en seis meses,
aunque en pacientes ancianos puede persistir más tiempo.

Para su diagnóstico es necesario al menos dos de estos tres crit erios:


1. Cultivo de estreptococo 13-hemolítico grupo A de una cepa nefritó-
gena en un foco faríngeo o cutáneo.
2. Respuesta inmunitaria frente a exoenzimas de estreptococos (ASLO
elevado).
3. Descenso transitorio del complemento C3 con normalización a las
ocho semanas tras la aparición de la clínica renal.

Pronóstico y tratamie nto

Célula endotelial Hump


(núcleo) Se produce curación con restitución ad integrum ana-
tomofuncional en el 95% de los casos.
Figura 14. Microscopía electrónica de GN endocapilar difusa

08 · Glomerulonefritis

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Nefrología 1 08
No existe un tratamiento específico para esta glomerulonefritis más que del sedimento urinario, como proteinuria y/o hematuria, o como síndro-
utilizar antibióticos como si fuera una infección activa y tratamiento ge- me nefrítico o nefrótico.
neral del síndrome nefrítico.
Cuando tiene lugar en el niño, puede haber daño por ICC de lgA a dife-
Se produce curación con restitución completa en el 95% de los casos. El rentes niveles, con daño articular, afectación del tracto gastrointestinal y
pronóstico tardío es peor en adultos que en niños. púrpura en la piel, además del depósito en el mesangio glomerular. Esta
entidad recibe el nombre de síndrome de Schónlein-Henoch.
Indicaciones de biopsia renal
Sólo el 50% presenta aumento de lgA en plasma, aunque todos la tienen
Sospecha inicial de otra glomerulonefritis hipocomplementémica depositada en el mesangio.
que debuta con síndrome nefrítico como LES o crioglobulinemia.
Complemento persistentemente bajo(> 8 semanas). Los niveles de complemento suelen mantenerse normales porque la acti-
Microhematuria que dura más de 6 meses. vación es leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.
Oliguria que dura más de tres semanas.

8.1 O. Glomerulonefritis
mesangial lgA

También se conoce como enfermedad de Berger. Existen casos familiares


y asociación con HLA-BW35.

Es la GN más común del mundo.

Etiopatogenia

En su patogenia se describen varios factores implicados:


El aumento de síntesis de lgA por estimulación de diversos antí-
genos.
Alteración del aclaramiento hepático de lgA en personas suceptibles
que producen una lgA anormal (lgA 1 menos glicosilada que la lgA2)
o en cirróticos.
Depósito de lgA y complemento (activación por vía alterna del com-
plemento, C3) a nivel glomerular con proliferación mesangial y acti-
vación de diversos mediadores de inflamación.

Anatomía patológica

La clasificación de Oxford MEST estima el pronostico acorde a los cam-


bios histologicos.
Figura 15. (a) lnmunofluorescencia de GN mesangial lgA.
MO: proliferación mesangial focal o difusa. (b) Microscopía óptica con hematoxilina-eosina

IF: es lo que define la enfermedad, depósitos difusos de lgA en mesangio Tratamiento y pronóstico
acompañado de C3 y properdina (Figura 1S).
No existe tratamiento que pueda impedir el depósito de lgA en el me-
ME: depósitos electrodensos mesangiales. sangio. Se recomienda control estricto de TA con cifras < 125/75 mmHg
en pacientes con proteinuria. Para el control de la proteinuria se utilizan
Clínica y diagnóstico fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina (BSRA) a la dosis
máxima tolerada, ya sea en monoterapia o doble bloqueo.
Es más frecuente en varones, entre la segunda y la tercera década de
la vida. La clínica característica es hematuria macroscópica recidivante. Se sugiere que los esteroides pueden ser beneficiosos, sin embargo, en la
La hematuria suele coincidir con la infección en las primeras 24 horas. actualidad se limitan a pacientes en los que el BSRA no reduce la protei-
Suelen desencadenar los brotes las infecciones de vías respiratorias y el nuria y se mantiene por encima de 1 g/día o existe deterioro de función
ejercicio. También puede manifestarse como alteraciones asintomáticas renal. No están definidas dosis ni duración.

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La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con faring itis de Etiopatogenia


repetición.
Se produce una agresió n a la MBG que queda gravemente afectada, pro-
Factores de mal pronóstico duciendo paso de fi brinógeno al interior de la cápsula de Bowman. El
fibrinógeno podría servir de estímulo mitógeno a las células epiteliales
Proteinuria mayor de 0,5 g/día. que proliferan dando lugar a la formació n de semilunas epiteliales que
HTA. con el tiempo pueden evolucionar hacia semilunas fibrosas, de peor pro-
Ausencia de brotes de hematuria macroscópica. nóstico (Figura 17).
Insuficiencia renal en el momento del d iagnóstico.
Diagnóstico a edad adulta y varones. Las semilunas pueden ser epiteliales o fibrosas y pueden afectar al g lo-
Síndrome metabólico asociado. mérulo de forma segmentaría o circu nferencial. El crecimiento de las mis-
Polimorfismo del gen de enzima conversora de angiotensina (ECA 1) mas puede comprimir el ovillo capilar (Figura 18).
(genotipo DD).

8.11. Glomerulonefritis extracapilar


(GNEC) o rápidamente
progresiva (GNRP)

Se caracterizan por proliferación de la célula epitelial en el espacio extra-


capilar con formación de semilunas en el glomérulo (Figura 16).

Figura 18. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna

Existen tres tipos bien definidos de GN EC, en donde la lesió n co-


mún es la p resencia de semilunas. Se d ife rencian entre sí por el
estímulo que motiva la formación de la semiluna y ma rca d o res
periféricos (presencia d e autoanticuerpos, IC, descenso d e comple-
mento, etc.).

Tipo 1

Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-MBG. La t eoría más


Figura 16. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna aceptada para la formación de estos ant icuerpos relaciona la aparición

El ovillo contiene una GN mesangiocapilar:


Proliferación mesangial Este glomérulo está iniciando Este glomérulo tiene proliferación extracapilar
Enormes depósitos subendoteliales la proliferación extracapilar con una semiluna que rodea todo el ovillo

Figura 17. Proliferación extracapilar sobre GN mensagiocapilar

08 · Glomerulonefritis

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Nefrología 08
de los mismos con la exposición a tóxicos pulmonares como hidrocar- Tipo 111
buros o virus que modifican el colágeno tipo IV de la membrana basal
alveolar generando anticuerpos específicos contra este (AMBG). Por re- Es secundaria a una vasculitis sistémica tipo ANCA, MPO (mieloperoxida-
acción cruzada los AMBG se dirigen contra el colágeno tipo IV de la sa) y PR3 (proteinasa 3).
MBG con lesión de la misma y salida de fibrinógeno al espacio subepi-
telial induciendo la proliferación de la célula epitelial con formación de Anatomía patológica
semilunas. Puede presentarse aislada o asociada a hemorragia pulmo-
nar. Cuando se asocia a hemorragia alveolar se denomina enfermedad IF: es una glomerulonefritis necrotizante sin depósitos inmunitarios.
de Goodpasture. No hay depósito de inmunoglobulinas ni complemento. Sólo se de-
tecta fibrinógeno.
Anatomía patológica Marcadores periféricos: presencia de anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos. (p-ANCA, e-ANCA). Complemento en sangre normal.
MO: semilunas.
IF: inmunofluorescencia lineal para lgG a nivel de la MBG, a veces se Clínica
acompaña C3.
Marcadores periféricos: anticuerpos antimembrana basal glome- Afecta más a varones con amplia distribución de edades. Asocia insufi-
rular. El complemento es normal. ciencia renal rápidamente progresiva (IRRP) y síndrome constitucional.

Tipo 11 Es característica la presencia de oliguria, hematuria y proteinuria. Cual-


quiera de los tres tipos puede asociarse a hemorragia pulmonar alveolar
Puede ocurrir como complicación de una GN primaria (endocapilar, me- difusa constituyendo un síndrome renopulmonar (Tabla 5).
sangiocapilar) o secundaria a una enfermedad sistémica (LES, crioglobu-
linemia mixta esencial). Pronóstico y tratamiento

Anatomía patológica El pronóstico, en general, es desfavorable, principalmente si las semilunas


son fibrosas o existe una extensa afectación glomerular. El tratamiento
Depende de la enfermedad a la que se asocie. En el caso de ser com- debe ser, desde un primer momento, agresivo, con esteroides e inmuno-
plicación de GN endocapilar suele asociar extensa proliferación endo- supresores. Rituximab es considerado el tratamiento de primera elección.
capilar. La plasmaféresis se utiliza en los casos graves, principalmente los que aso-
lF: patrón granular con depósitos de lgM y C3 en asas capilares y cian hemorragia pulmonar. El 50% de los pacientes con esta enfermedad
mesangio. han de ser sometidos a diálisis en un plazo de seis meses desde el inicio
Marcadores periféricos: descenso de complemento y presencia de de su enfermedad.
inmunocomplejos circulantes, en el caso de asociarse a enfermeda-
des sistémicas se encontrarán también los marcadores propios de A modo de resumen de todo lo estudiado en este Capítulo, se exponen
estas enfermedades. las Tablas 6, 7 y 8 y la Figura 19.

.. .
. . . - . .....
Marcadores periféricos

GNECI Enfermedad de Goodpasture lgG lineal en MBG AMBG Normal

GNECII LES, crioglobulinemia Depósitos de lgG, lgM, C3 IC Descenso de C3 y C4


GN endocapilar y C4 (en LES todo tipo de lg) Descenso del complemento (LES y crioglobulinemia)

GNECIII Vasculitis Negativa (no hay depósitos) ANCA Normal

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de las glomerulonefritis extracapilares

Disminución de complemento Síndrome nefrítico Síndrome nefrótico/proteinuria Hematuria

GN primarias Endocapilar Endocapilar Cambios mínimos Mesangial de lgA


Extracapilar tipo 11 Extracapilar tipo 1, 11 y 111 Esclerosante SF Endocapilar
Mesangiocapilar tipo I y 11 Membranosa Extracapilar tipo 1, 11 y 111
EDD Mesangiocapilar Mesangiocapilar

GN secundarias Crioglobulinemia Crioglobulinemia Nefropatía diabética Alport


LES LES Amiloidosis Hematuria familiar benigna
ANCA vasculitis EPQA

Tabla 6. Diagnóstico diferencial entre GN primarias y GN secundarias

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Glomerulonefnt1s

Con depos1tos, Con depositas circulantes


No hay depositas
pero no circulantes (lo mas frecuente)

Enf. de
Goodpasture
(ac'sAMBG}

HLA-DRW2

Obesidad
Rechazo trasplante
.j, masa renal
Reflujo
heroína
Atopia VIH
(HLA-B12)
Hodgkin
Infección estrep. grupo A
Vasculitis (poliangeftis microscópica. 1:VHC,LLC
cutánea o faríngea
granulomatosis
11: Lipodistrofia parcial
(latencia 1-3 sem.},
con poíiangeftis. hemólisis: anemia intensa
virus,
Churg-Strauss, vasc. Acantosis nigricans
protozoos}
30% remisiones por hipersensibilidad} DM
espontáneas p-ANCA
50-60% recidivan e-ANCA
Buena respuesta
a corticoides
Crioglobulinemia
Infecciones
LES
20-40% remisión
con glucocorticoides
Raras remisiones
espontáneas M 1%; peor en adultos Tipo 11: > n.0 de recaídas
Hipocomplementemia peor pronóstico
transitoria (8 sem}.
Tto: diuréticos+ 66%1RT;HTA
antihipertensivos 20% remisión espontánea
Pronóstico depende Recidiva en transplante
del (%} de semilunas
y la presencia de fibrosis
• Resp: faringitis/laringitis
• lntest EII, Whipple,
espondiloartrop. celiaquía.
SN: síndrome nefrótico
, Dérmica: micosis
SNi: síndrome nefrítico
fungoide,
IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva piodermias
GEFS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria Esfuerzo flsico
BW-35
IRT: insuficiencia renal terminal Cirrosis
*Cursan con hipocomplementemia

1
- Anatomía patológica • Clínica Asociaciones • Evolución 70% buena evolución

Figura 19. Glomerulonefritis

08 · Glomerulonefritis - - - - -

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Nefrología 1 08
Infecciones agudas (escarlatina, impétigo, endocarditis aguda, faringitis) GN endocapilar
ENFERMEDADES
BACTERIANAS
Infecciones subagudas y crónicas (endocarditis subaguda, nefritis del shunt) GN mesangiocapilar tipo 1
Sífilis GN membranosa
VHB GN membranosa
ENFERMEDADES
VHC GN mesangiocapilar tipo 1
VIRICAS
VIH GN esclerosante SF
Malaria (P vivax y ovale) GN membranosa
OTROS AGENTES
Malaria (P falciparum) GN esclerosante SF
BIOLÓGICOS
Esquistosomiasis (S. haematobium) GN esclerosante SF, mesangiocapilar 1
Espondiloartropatías GN mesangial lgA
Lipod istrofia parcial GN mesangiocapilar tipo 11
ENFERMEDADES
SISTEMICAS
Crioglobulinemia GN mesangiocapilar 1, extracapilar 11
LES TODAS LASGN
Vasculitis GN extracapilar 111
Sólidos (tumores epiteliales malignos) GN membranosa
Hematológicos (leucemias, LNH) GN mesangiocapilar tipo 1
TUMORES
Linfoma de Hodgkin GN cambios mínimos
Micosis fungoide GN mesangial lgA, mesangiocapilar 1
Heroína GN esclerosante SF
Captopril GN membranosa
FARMACOS
Penicilamina GN membranosa
YTOXICOS
Sales de oro GN membranosa
AINE GN cambios mínimos
Tabla 7. Enfermedades asociadas a la glomerulonefritis

MO
Rápidamente
progresiva

Proliferación
EXTRACAPILAR

(Progresión rápida)
Post-estreptocócica

Proliferación
ENDOCAPILAR
11
Proliferación
• Membranosa

Engrosamiento
deMBG
(engrosamiento
de las asas
capilares)
Membrano-
proliferativa

1y 11: proliferación
del mesangio
y desdoblamiento
de la MBG
(imagen en "rail
-Proliferación
Mesangio
Esclerosis
o hilianosis
focal
y segmenta ria
de glomérulos
> 50% semilunas endotelial de tren'') yuxtamedu·
y mesangial difusa lares
11: engrosamiento
Infiltración de la MBG por
por neutrófilos depósitos densos
(exudativa)
IF 1: lineales. lgG lgG y C3 granulares No hay lgGyC3 1: lgG, C3 y C4 Habitualmente Ausencia
(forma y tipo yC3 depósitos granu lares ll:C3 ± lgG lgA = Berger. de depósitos
depósitos) 11: granulares. Granulares Otras: lgG,
lgG, C3 y C4 lgM±C3
(necesario
111: no depósitos
para Dx)
ME 1: subepitelio Subepiteliales Fusión Subepiteliales (spikes o 1: subendoteliales Mesangiales Fusión
(locacización 11: todas (humps o jorobas), pedicelar espigas que engloban y mesangiales pedicelar
depósitos) las localizaciones subendoteliales los inmunocomplejos) 11: y zonas
y mesangiales intramembanosos de esclerosis
segmenta ria
Clínica INSUFICIENCIA SÍNDROME SÍNDROME NEFRÓTICO
RENAL NEFRÍTICO AGUDO
Niño(80%) Adulto (35%) Asociado a rasgos Bergerda Aveces
RÁPIDAMENTE
Excelente Se debe biopsiar nefríticos variables exclusivamente proteinuria
PROGRESIVA
pronóstico (hematuria ...) hematuria que no llega
Complicación:
Tipo 11: GN de peor recidivante a rango
trombosis
pronóstico nefrótico
de la vena renal
Asiciaciones !:síndrome Infección por AINE DRW3 Por antigenemia Berger: SIDA
de Goodpasture estreptococo-A Hodgkin Carcinomas crónica simultánea ADVP
(DR2) (latencia 1·2 sem) 1: HUC, leucemias a la infección
Atopia LES Nefropatías
11: esemboca· Rara vez: LES, y autoinmunitarias 11: lipodistrofia, por reflujo,
dura de muchos crioglobul inemia, hemólisis, recidiva obstructiva,
Penicilina, sales
procesos Schónlein·Henoch en el trasplante. C3 NTI crónica,
de oro, captopril
111:GN Nef(+) rechazo al
1nfecciones:
pauciinmune trasplante
hepatitis B y C,
(Wegener, PAN
esquistosomiasis,
microscópica)
paludismo, lepra
Tabla 8. Diagnóstico diferencial clinicopatológico de las GN primarias

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

" GN membranosa: síndrome nefrótico en el adulto. Tumores só-


Ideas clave / lidos, captopril, etc. IF: depósito granular de lgG en cara subepi-
telial de la MBG. Complemento normal.
" Las GN son procesos inmunitarios que inflaman el glomérulo.
Pueden ser primarias o secundarias. " GN mesangiocapilar: proteinuria, hematuria, síndrome nefróti-
co, nefrítico. Intenso estímulo antigénico, MO: imagen de doble
" Los depósitos inmunitarios pueden ser: mesangiales, subendo- contorno. Hipocomplementemia.
teliales (entre la MBG y la célula endotelial), subepiteliales (en-
tre la MBG y la célula epitelial) o intramembranosos (en la MBG). " GN endocapilar: síndrome nefrítico (puede haber IR parenqui-
matosa con EF Na < 1% y Na orina < 20). Streptococcus b-he-
" La proliferación celular puede ser: endocapilar (por dentro de la molítico grupo A, cepa nefritogénica. Hipocomplementemia
MBG) o extracapilar (por fuera de la MBG). transitoria. Curación en el 95% de los casos.

" GN de cambios mínimos: síndrome nefrótico en el niño. Lesión " GN extracapilar: IR rápidamente progresiva. Mal pronóstico. Se-
subletal de los podocitos. Microscopía óptica (MO) normal, inmu- milunas epiteliales. Tipo 1: depósito lineal de anticuerpos AMBG.
nofluorescencia (IF) negativa, complemento normal, microscopía Tipo 11: depósito granular subepitelial y subendotelial, hipocom-
electrónica (ME) fusión pedicelar. Tratamiento: corticoides. Si corti- plementemia. Tipo 111: vasculitis. Sin depósitos inmunitarios y con
corresistencia, biopsiar, pensando en la presencia de GN esclerosan- complemento normal.
te segmentaria y focal. Asociación con AINE y linfoma de Hodgkin.
" GN mesangial de lgA: la más frecuente. Brotes de hematuria
" GN esclerosante y focal: situaciones de hiperfiltración o tóxicos coincidentes con infecciones. Depósitos mesangiales de lgA,
para la célula epitelial como heroína o VIH. Proteinuria/síndro- complemento normal.
me nefrótico. IF negativa con complemento normal.

dimento urinario normal, hipoalbuminemia e hiperlipidemia,


1
Casos clínicos acompañando a una creatinina plasmática de 0,6 mg/dl, el diag-
nóstico más probable será:
Mujer de 24 años, diagnosticada, año y medio antes, de he-
patitis crónica por virus C, en tratamiento con interferón alfa. 1) Nefropatía de cambios mínimos.
Actualmente presenta proteinuria e hipocomplementemia, 2) Glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
con edemas intensos en extremidades inferiores y púrpura 3) Nefropatía membranosa.
secundaria a vasculitis leucocitoclástica. ¿Cuál es el diagnós- 4) Nefropatía de cambios mínimos con insuficiencia renal evolu-
tico más probable, entre los siguientes? cionada.

1) Glomerulopatía lgA asociada a hepatopatía crónica. Un estudiante de 20 años acude a la consulta porque, cada vez
2) Glomerulonefritis mesangiocapilar por crioglobulinemia mixta. que tiene una infección de vías respiratorias altas o hace es-
3) Afectación glomerular por la vasculitis. fuerzos muy importantes, observa que, inmediatamente des-
4) Glomerulonefritis lúpica. pués, su orina tiene aspecto de "agua de lavar carne'~ sin otros
síntomas. La exploración física es normal. Una analítica practi-
En un paciente con nefropatía secundaria a reflujo vesicourete- cada fuera de las crisis muestra hematológico normal, creati-
ral que presenta proteinuria en rango nefrótico con niveles nor- nina en plasma normal, proteinograma normal, lgA plasmáti-
males de albúmina sérica, ¿cuál es el patrón histológico glome- ca dos veces por encima de lo normal y orina de color normal,
rular habitual? sin componentes químicos anormales y con 8-1 O hematíes por ·
campo, en el sedimento. La cistoscopia y la pielografía i.v. son
1) Glomerulonefritis membranosa. normales. ¿Qué tipo de alteración anatomopatológica le pare-
2) Glomerulonefritis membranoproliferativa. ce más probable?
3) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
4) Glomerulonefritis proliferativa mesangial. 1) Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa.
2) Glomerulopatía de cambios mínimos.
En un niño de 5 años en anasarca de 20 días de evolución y con 3) Glomerulonefritis membranosa.
una analítica de proteinuria muy selectiva de 6 g/24 horas, se- 4) Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa.

1) In order to obtain a diagnosis, kidney biopsy should be perfomed.


Case Study 2) Proteinuria will probably be in a nephrotic range.
3) Hematic casts are usually seen on urine specim.
A 12-year-old boy is admitted with oliguric acute kidney failure. 4) Associated rash and eosinophilia is typical of this disease.
Noteworthy is an acute pharyngitis episode with positive ASLO
treated with oral amoxicillin 10 days before admission. Blood On pathologic examination it is unusual to find:
tests reveal: urea 150, Cr 3.9 mg/dl, Na 139 meq/L, K 5.5 meq/L.
Urine tests show macroscopic hematuria and proteinuria +++. 1) Endothelial cell proliferation.
Diuresis is 300 mi during the first 24 hours. 2) Mesangial cell proliferation.
3) Polymorphonuclear cells in the lumen of minute veins.
Regarding the diagnosis of this pathology it is true that: 4) Extra capillary proliferation.

08 · Glomerulonefritis

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Nefrología 1 08
lnitial treatment should not include: The mortality associated with this glomerular process is:

1) Corticosteroid therapy to diminish glomerular swelling. 1) Less than 5%.


2) Antibiotics in case of signs and symptoms of persistent infection. 2) 20%-25%.
3) Diuretics in case of volume overload. 3) 50%-60%.
4) Renal replacement therapy in case of persistent oliguria despite 4) Higher than 70%.
supportive therapy and development of dyspnea secundary to
volume overload.

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.. Nef rología_

Riíión y enfermedades sistémicas

De las múltiples enfermedades que pueden tener afectación renal, hay que centrarse en:
• Nefropatía diabética: anatomía patológica (datos más frecuentes, característicos y
patognomónicas), clínica (datos que orientan hacia nefropatía diabética), hallazgos
bioquímicos (albuminuria y microalbuminuria) y, sobre todo, prevención y tratamiento. Esta es
la patologfa más importante.
• Vasculitis: del tipo caso clfnico para diagnóstico diferencial entre ellas.
• Nefropatía lúpica: se deben conocer las diferentes formas de afectación, así como la anatomía
patológica característica.
• Amiloidosis renal: forma de presentación clínica y anatomía patológica.

También se debería repasar el síndrome de Goodpasture, la enfermedad de Alport y el riñón de


mieloma.

9.1. Vasculitis: introducción Clínicamente, todas ellas comparten muchos síntomas, principalmente el
síndrome constitucional; también fiebre, artralgias o neuropatía en distin-
ta proporción según cada tipo.
Son un conjunto de procesos caracterizados por la existencia de inflama-
ción en las paredes de los vasos de distintos órganos (piel, articulaciones, Todo lo relativo a las vasculitis se expone más detalladamente en la Sec-
riñón, mesenterio, páncreas, hígado, sistema nervioso central o periférico, ción de Reumatología.
pulmón o corazón).
En la Tabla 1 se muestran los antígenos implicados en las enfermedades
Existen varias clasificaciones de las vasculitis, pero la más utilizada es la sistémicas con afectación renal.
de Chapel-Hill, que las divide en función del tamaño del vaso afectado:
Vasculitis de gran vaso: Panarteritis nodosa
Arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal).
Arteritis de Takayasu. La panarteritis nodosa es una vasculitis necrotizante sistémica que afecta
a las arterias de mediano y pequeño calibre. Puede producir afectación
Vasculitis de vaso medio: de la arteria renal, sin afectación del glomérulo.
Panarteritis nodosa (clásica).
Enfermedad de Kawasaki. El origen es idiopático aunque hasta en 10-30% de casos aparecen en
pacientes con VHB (+).
Vasculitis de vaso pequeño:
Granulomatosis de Wegener (ANCA PR3). Produce clínica sistémica (fiebre, neuropatía periférica, mialgias, dolor
Síndrome de Churg-Strauss (ANCA MPO). abdominal, pérdida de peso) y, en la mayoría de los casos, debuta con
Poliangeitis microscópica. síntomas constitucionales. El riñón es el órgano más frecuentemente
Púrpura de Schbnlein-Henoch. afectado y suele producir dolor en flanco y hematuria. En más de un
Vasculitis crioglobulinémica esencial. tercio de los pacientes hay hipertensión renovascular por afectación de
Angeítis leucocitoclástica cutánea. la arteria renal.

Dentro del amplio grupo de vasculitis, este capítulo se va a centrar en las El tratamiento consiste en corticoides asociados a inmunosupresores en
últimas, ya que al afectar a los pequeños vasos son las que pueden pro- casos moderados-graves o resistentes. Habitualmente tiene buena res-
ducir enfermedad glomerular. puesta.

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Nefrología 1 09
Anticuerpos Antígenos Enfermedad Es típica la positividad de p-ANCA (anti-MPO), aunque no son exclusivos
Anti-MB Colágeno IV GN extracapilar 1 de esta enfermedad.
de la MB S. de Goodpasture
Anti nuclear ADN de 1 hélice Lupus En la biopsia se aprecia una glomerulonefritis extracapilar tipo 111, con
ADN de doble Lupus semi lunas y zonas de necrosis. Se pueden ver infiltrados leucocitarios
hélice Esclerodermia periglomerulares. No hay depósitos inmunológicos, aunque se podría
Topoisomerasa 1 Enfermedad mixta del TC encontrar depósitos de alguna inmunoglobulina o C3 en áreas de es-
(Sel 70) Enfermedad mixta del TC clerosis por atrapa miento.
RNP nucleolar Enfermedad mixta del TC
Sel PM El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia renal, sin embargo,
Lupus (riesgo de muerte
RNA polimerasa súbita del lactante) dada la alta especificidad de los p-ANCA, una clínica sugestiva y la
SS/Ro Lupus positividad de los mismos permite el diagnóstico de poliangeítis mi-
SS/La croscópica.

ANCA
El tratamiento se basa en corticoides asociados a inmunosupresores
e-ANCA Proteinasa 3 (PR3) Presente en el 60-90%
(de primera elección, ciclofosfamida). En los casos con afectación pul-
de la E. Wegener
monar o importante deterioro de función renal está indicada la plas-
En menor%, en angeítis
por hipersensibilidad maféresis.
y poliangeítis microscópica
p-ANCA Mieloperoxidasa Presente en la mayoría Granulomatosis eosinofílica
(90%)(MPO) de las angeítis con poliangeítis. Síndrome de Churg-Strauss
Elastasa por hipersensibilidad,
poliangeítis microscópicas
Catepsina
y GN extracapilares tipo 111
Lactoferrina Puede aparecer en cualquier edad aunque, generalmente, lo hace en per-
Lisozima sonas más jóvenes que la anterior enfermedad (en torno a los 40 años) y
x-ANCA la afectación renal es más rara (4S%).
E. de Crohn, colitis ulcerosa,
cirrosis biliar primaria, artritis
reumatoide, vasculitis, En el cuadro clínico predominan las manifestaciones extrarrenales.
infecciones y reacciones A nivel respiratorio es típica la presencia de asma o rinitis alérgica
a fármacos (con elevación de lgE y eosinofilia) y la formación de granulomas
Ac-antifosfolípido Cardiolipina S. antifosfolípido primario pulmonares, que se verán como nódulos migratorios en la radiogra-
S. antifosfolí pido fía de tórax. También es frecuente la afectación cutánea (púrpura y
secundario (drogas, SIDA, nódulos cutáneos y subcutáneos) y del sistema nervioso central o
S. de Snedon)
periférico.
Tabla 1. Antígenos implicados en las enfermedades sistémicas
con afectación renal Se puede encontrar positividad, tanto de p-ANCA como de e-ANCA.

Poliangeítis microscópica En la biopsia renal puede apreciarse una glomerulonefritis extracapilar


tipo 111 con infiltrados eosinófilos intersticiales.
Vasculitis de pequeño vaso con afectación glomerular hasta en el 90%
de los casos. Suele aparecer en personas de mayor edad (sexta o séptima Presenta muy buena respuesta a los corticoides, pudiendo, ante ausen-
décadas de la vida). cia de respuesta a los corticoides o manifestaciones clínicas de gravedad,
asociar inmunosupresores.
En cuanto a la clínica, comparte manifestaciones con el resto de vasculitis
de pequeño vaso, aunque en el cuadro clínico predominan los síntomas Granulomatosis con poliangeítis.
constitucionales. Granulomatosis de Wegener
Puede producir afectación pulmonar, con hemorragia alveolar (Figura 1}.
Es una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta al riñón en un
70% de los casos. Es más frecuente en varones, y la edad media de inicio
es a los 40 años.

Clínicamente comparte características con la poliangeítis microscópi-


ca. La afectación pulmonar es más frecuente que en el resto de vas-
culitis, con formación de nódulos, y es sugestivo de esta patología la
presencia de afectación del tracto respiratorio superior (otitis, mastoi-
ditis, sinusitis).

En la radiografía de tórax se puede encontrar nódulos fijos, a veces cavi-


Figura 1. Rx de tórax de hemorragia alveolar tados (Figura 2).

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Los e-ANCA son muy específicos y sensibles (95%) y aunque no son ex-
clusivos, permiten el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad de
Wegener.

El tratamiento es la combinación de corticoides e inmunosupresores.

El tratamiento se basa en corticoides asociados a inmunosupresores.


Rituximab es considerado de primera línea. En los casos con afecta-
ción pulmonar o importante deterioro de función renal está indicada
la plasmaféresis.

A modo de resumen, se incluyen la Tabla 2 y la Figura 3 para el diagnós-


tico diferencial de las vasculitis.

Figura 2. Rx de tórax de paciente con granulomatosis de Wegener


Poliangeitis
microscópica

Wegener
-Predomina
clínica
constitucional

Afectación ORL
Datos analíticos

p-ANCA

e-ANCA
Peculiaridades
biopsia

Infiltrados
leucocitarios

Granulomas
Radiografía periglomerulares
La manifestación renal más frecuente es la hematuria y la proteinuria en y en el intersticio
tórax: nódulos
rango variable; los casos más graves pueden cursar con oligoanuria por fijos/cavitados
aparición de una GN extracapilar con semilunas. La HTA aparece en un
20% de los pacientes. Churg- Asma, rinitis p-ANCA/c-ANCA Infiltrados
Strauss alérgica o negativo eosinófilos
Radiografía de Puede haber lgE/ intersticiales
A nivel microscópico produce una glomerulonefritis extracapilar tipo 111 y
tórax: nódulos eosinofilia
es característica, a diferencia de las otras vasculitis, la aparición de granu- migratorios
lomas periglomerulares y a nivel del intersticio. Se han descrito casos de
uropatía obstructiva por afectación de la pared del uréter. Tabla 2. Diagnóstico diferencial de vasculitis con GN extracapilar 111

Granulomatosis eosinofilica Granulomatosis con poliangeítis


PAM (p-ANCA)
con poliangeítis (Churg-Strauss) (Wegener [e-ANCA))

Dolor abdominal
Eosinofilia, lgE
Afectación

Nariz en "silla
de montar•
Afectación
coronaria Conjuntivitis
Sinusitis/rinitis
Infiltrados Mastoiditis
migratorios
HTA

con semilunas
(GNRPIII)

Livedo reticularis/
púrpura palpable Artralgias
Cardiomiopatfa

Neuropatía periférica
(mononeurit is múltiple) GN con semilunas
Glomerulonefritis con semilunas
(GNRPIII)
(GNRPIII)
Síndrome constitucional
d >60años 9=d 40-S0años d 40-S0años

Figura 3. Manifestaciones clínicas características de las distintas vasculitis

09 · Riñón y enfermedades sistémicas

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Nefrología 1 09
Síndrome de Schonlein-Henoch virus. Cursa con púrpura cutánea, fiebre, artralgias, hepatoesplenome-
galia y lesiones necróticas en áreas expuestas al frío; a veces hay poli-
Se caracteriza por púrpura no trombopénica {Figura 4), artralgias, dolor ab- neuropatía.
dominal y afectación renal. Se puede ver en la infancia y en el adulto, aunque
es más típica de la primera. La afectación renal es frecuente y superponible a El riñón se afecta en la mitad de los casos. Cursa con hematuria y/o protei-
la de la GN mesangial lgA, de tal forma que hay autores que mantienen que nuria, a veces en rango nefrótico. También puede debutar como síndro-
la GN mesangial lgA sería una forma monosintomática de esta enfermedad. me nefrítico e incluso con oliguria con disminución de C3 y C4.

Histológicamente puede apreciarse una glomerulonefritis mesangial o


mesangiocapilar. Si hay semilunas, correspondería a una de GN extraca-
pilar tipo 11.

El tratamiento se realiza con corticoides e inmunosupresores, y durante


los brotes de la enfermedad está indicada la plasmaféresis. Es importante,
además, el tratamiento del proceso de base; lo más habitual es el trata-
miento de la infección porVHC

9.2. Lupus

Figura 4. Púrpura cutánea Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta predominantemente a la


mujer, con una máxima incidencia entre los 25 y 30 años.
Presenta hematuria y proteinuria. Raramente hay evolución a síndrome
nefrótico y a enfermedad renal rápidamente progresiva. El complemento A nivel analítico se objetiva hipocomplementemia (C3 y C4) y positividad
sérico es normal y los niveles de lgA circulante están elevados en el 50% de distintos autoanticuerpos (anti-ADN principalmente).
de los pacientes.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas y se suelen correlacionar
A nivel microscópico, al igual que en la GN mesangial lgA, puede verse con los títulos de anticuerpos anti-ADN y con el descenso marcado de las
una proliferación mesangial difusa o focal. En cuadros clínicos más agresi- fracciones C3 y C4 del complemento.
vos se puede encontrar una GN con formación de semilunas. Es caracte-
rístico el depósito mesangial de lgA y complemento. La prevalencia de la afectación renal clínica en el LES se objetiva en el 60%
y su presencia ensombrece el pronóstico. El lupus secundario a fármacos
La evolución suele ser benigna. Sin embargo, puede haber una insufi- no suele afectar al riñón.
ciencia renal progresiva. El tratamiento es sintomático aunque, en casos
graves, son útiles los corticoides. En el glomérulo puede afectar a las células de distinta forma según el gra-
do de actividad por lo que, tanto la clínica como la histología, son varia-
bles. Lo más frecuente es la proteinuria, que suele llegar a rango nefrótico
asociada a cierto grado de deterioro de la función renal.
En la púrpura de Schonlein-Henoch la afectación re-
nal es igual que la GN mesa ngial lgA En el sedimento de orina es típico el llamado "sedimento telescopado"
(todo tipo de cilindros) que aparecerá durante los brotes agudos de la
enfermedad. El 100% de los casos con nefritis lúpica presenta proteinuria.
La mayoría de las veces el pronóstico es benigno, y sólo lo ensombrece
el inicio como un síndrome nefrítico, el tratarse de un síndrome nefró- Anatomía patológica {Tabla 3)
tico prolongado o la existencia de un gran número de semilunas en la
biopsia . Puede haber afectación intersticial, pero lo característico es la afectación
glomerular.
Crioglobulinemia mixta esencial
Las formas histopatológicas de la GN lúpica se clasifican en seis tipos se-
En la crioglobulinemia mixta aparece una crioglobulina (inmunoglobu- gún la OMS. Los distintos tipos no se están ordenados por su grado de
lina que precipita con el frío), habitualmente del tipo lgM, con actividad gravedad, y es frecuente la evolución de una forma a otra. En todas ellas,
anti-lgG. Esta actividad antiglobulina determina la existencia de factor la inmunofluorescencia directa muestra depósitos compuestos por una
reumatoide (presencia de inmunoglobulinas anti-lg) y de inmunocom- combinación variable de inmunoglobulinas (lgG, lgM e lgA) y comple-
plejos circulantes que activan complemento. Por tanto, cursa con hipo- mento (Cl q, C3 y C4), con un patrón granular.
complementemia.
Las lesiones renales que se presentan en el LES pueden dividirse en acti-
Es una enfermedad que afecta más a la mujer alrededor de la quinta vas o inflamatorias (lesiones que son potencialmente reversibles contra-
década de la vida. Aparece, generalmente, asociada a infección por el tamiento inmunosupresor) e irreversibles (lesiones que no responden al
virus de la hepatitis C o a otras infecciones por hongos, bacterias o mismo) {Tabla 4).

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· Clase 111:
1
Clase IV: Clase V:
Clase 1: mínima Clase 11: mesangial proliferativa focal Clase VI
proliferativa difusa membranosa
y segmentaría
MO Normal Proliferación Proliferación celular Proliferación celular Engrosamiento Esclerosis de más
mesangial mesangial mesangial y endotelial difuso de la pared del 90%
y subendotelial en difusa (a veces capilar de los glomérulos
< 50% de los también epitelial Proliferación
glomérulos con semilunas) mesangial
IF+ME Depósitos Depósitos granulares Depósitos Depósitos Depósitos
mesangiales (escasos) mesangiales subendoteliales, subendoteliales, subepiteliales (spikes)
subepiteliales subepiteliales
y mesangiales y mesangiales
Clínica Función renal Forma más frecuente Forma más frecuente Insuficiencia renal
normal en pacientes en pacientes terminal
asintomáticos sintomáticos
Función renal normal Función renal normal Insuficiencia renal Función renal normal
(75%) inicial
Proteinuria (raro SN) Proteinuria t (SN Proteinuria t t Proteinuria t t
30%) (SN 90%) (SN 90%)
Tabla 3. Formas de nefropatía lúpica

Lesiones inflamatorias Lesiones irreversibles Se observan depósitos subendoteliales, subepiteliales y mesan-


Proliferación endocapilar Glomeruloesclerosis giales.
Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, proteinu-
Infiltrado leucocitario Semilunas fibrosas
ria importante, hipertensión y alteración de la función renal en
Depósitos en asa de alambre Atrofia tubular el momento del diagnóstico. Es de pronóstico malo, con evolu-
Semilunas epiteliales Fibrosis intersticial ción a insuficiencia renal terminal en un 20% de los pacientes a
pesar del tratamiento.
Inflamación del intersticio

Tabla 4. Tipos de lesiones de lupus eritematoso sistémico

1. GN de cambios mínimos lúpica


Hay depósitos de todo tipo de inmunoglobulinas y comple-
mento en el mesangio, aunque la microscopía óptica es normal.
El filtrado glomerular es normal; puede haber hematuria, protei-
nuria en rango variable.

2. GN proliferativa mesangial lúpica


La afectación se limita al mesangio, con proliferación mesangial
difusa o esclerosis mesangial y depósitos mesangiales de todo
tipo de inmunoglobulinas y complemento.
Clínicamente suele aparecer hematuria y proteinuria moderada
(rara vez produce síndrome nefrótico). El filtrado glomerular ge-
neralmente es normal. Figura 5. Lupus eritematoso sistémico. Cuerpos hematoxinófilos (flecha)

3. GN proliferativa focal lúpica


Se aprecia proliferación endocapilar y, en ocasiones, extracapi-
lar con depósitos a todos los niveles en menos del 50% de los
glomérulos.
Generalmente hay proteinuria (síndrome nefrótico en un tercio
de ellos), hematuria y alteración del filtrado glomerular. Es fre-
cuente su evolución a GN proliferativa difusa.

4. GN proliferativa difusa lúpica


Es la forma más grave, la más frecuente en pacientes sintomáticos
biopsiados.
Más del 50% de los glomérulos presentan proliferación (segmen-
taría o global). Además puede haber necrosis fibrinoide, cuerpos
hematoxinófilos (Figura 5), asas de alambre (Figura 6), (capilares
engrosados por el aumento de la membrana basal y la interposi-
ción de mesangio) y proliferación extracapilar con semilunas. Figura 6. Realización de biopsia renal

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5. GN lúpica membranosa del intersticio por linfocitos y células plasmáticas, que se traduce en aci-
La mayoría presenta proteinuria en rango nefrótico. Aunque, en dosis tubular renal y diabetes insípida nefrogénica. También puede verse
principio, la función renal es normal, con el paso de los años un cuadro de nefrocalcinosis. En pocos casos se llega a la insuficiencia
sufre un deterioro progresivo. renal terminal.
Es típica la ausencia de infiltrados. Hay engrosamiento de la
pared capilar glomerular por depósitos electrodensos subepi-
teliales que contienen inmunoglobulinas y complemento, y se 9.5. Enfermedad de Goodpasture
asocian con reacción de la membrana basal en forma de espi-
gas (igual que en la GN membranosa idiopática). Responde ade-
cuadamente cuando se añade al esquema inmunosupresor los El síndrome de Goodpasture se identifica con el síndrome renopulmonar,
inhibidores de clacineurina. que consiste en la asociación de hemorragia pulmonar y nefritis produci-
da por numerosas causas:
6. GN lúpica esclerosante o terminal Enfermedad de Goodpasture o enfermedad por anticuerpos anti-
Es el estadio final. membrana basal glomerular (Anti-MBG) (la más frecuente).
Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depósitos y extensa Enfermedad de Wegener.
afectación tubulointersticial. Poliangeítis microscópica.
LES.
Tratamiento y pronóstico Crioglobulinemia mixta esencial.

La importancia de la clasificación radica en que la agresividad y pronósti- La enfermedad de Goodpasture, o enfermedad antimembrana basal glo-
co de la enfermedad varía según la afectación histológica y, por tanto, el merular, hace referencia a la asociación de hemorragia alveolar difusa y
tratamiento también será distinto. glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal en el suero, de
causa desconocida.
No existe una correlación directa entre la clínica y la histología, por lo que
es importante disponer de una biopsia renal en todo paciente con sos-
pecha de nefritis lúpica para valorar la agresividad del tratamiento según
La enfermedad de Goodpasture es una de las causas
el tipo histológico. En líneas generales, el tratamiento del brote grave de
de síndrome de Goodpasture, en la que hay anticuer-
nefritis lúpica debe hacerse con corticoides asociados a inmunosupreso- pos antimembrana basal glomerular.
res (ciclofosfamida o micofenolato) y en el tratamiento de mantenimien-
to con corticoides a dosis bajas asociados a inmunosupresores en pauta
descendente (micofenolato o azatioprina). En casos de nefritis lúpica re- Es más frecuente en varones jóvenes (20-30 años). En pacientes mayores
fractaria puede ser útil el uso de rituximab. Es mejor la respuesta al trata- no hay diferencia entre los dos sexos y tiende a limitarse al daño renal.
miento con micofenolato en hispanos y afroamericanos.
El 85% de los pacientes presentan HLA-DR2. Se asocia a consumo de ta-
El pronóstico ha mejorado en los últimos años. Aparece insuficiencia baco y cocaína, a procesos gripales y a la inhalación de hidrocarburos y
renal terminal en el 15 al 25% de los pacientes con nefritis proliferativa disolventes orgánicos.
difusa en los tres años siguientes del comienzo del tratamiento. Habi-
tualmente la actividad clínica de la enfermedad disminuye según lo hace Clínica
el filtrado glomerular y es raro encontrar brotes lúpicos en pacientes en
diálisis (véase la Tabla 3). Cuando existe afectación pulmonar (60-70%) suele preceder a la renal,
aunque pueden aparecer a la vez. La mayoría de los pacientes se pre-
sentan con disnea progresiva, infiltrados alveolares generalizados e hi-
9.3. Artritis reumatoide poxemia. Suele haber hemoptisis, y es frecuente encontrar siderófagos
en el esputo aunque son signo de importante hemorragia pulmonar y,
por tanto, no son específicos. La afectación renal es glomerular con gra-
La artritis reumatoide (AR) es la causa más frecuente de amiliodosis secun- do variable de afectación, desde formas muy leves con glomérulos casi
daria (AA), apareciendo proteinuria, frecuentemente en rango nefrótico. normales, hasta formas graves con GN extracapilar.

Las sales de oro y la penicilamina, ambas muy escasamente utilizadas en Lo característico es la insuficiencia rápidamente progresiva. Son casi
el momento actual, pueden dar lugar a una nefropatía membranosa. La constantes la hematuria microscópica (menos frecuente macroscópica)
vasculitis que aparece en la AR también puede afectar al glomérulo y el con cilindros hemáticos y la proteinuria subnefrótica.
uso de analgésicos puede dar lugar a una necrosis de papila o una nefro-
patía tubulointersticial. Inmunología

Existen anticuerpos antimembrana basal glomerular (Ac anti-MBG) en


9.4~ Síndrome de Sjogren el 90% de los casos, que van dirigidos contra el colágeno tipo IV de la
membrana basal. Su determinación en plasma tiene una sensibilidad
y especificidad del 95% y 97%, respectivamente, para el diagnóstico. El
Puede producir daño renal en forma de glomerulonefritis membranopro- complemento sérico es normal y se ha encontrado asociación ocasional
liferat iva, GN membranosa o una nefritis tubulointersticial. Hay infiltración con p-ANCA, existiendo en estos casos manifestaciones de vasculitis.

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Diagnóstico 9.7. Nefropatía diabética


En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados alveolares bilaterales, a
menudo con broncograma aéreo. Si cesa el sangrado, se resuelven en El término se refiere a todas las manifestaciones renales de la diabetes
24-36 horas, persistiendo en ocasiones alteraciones reticulonodulares. Es mellitus. Afecta a todos los segmentos renales, tanto glomérulo como
típico el aumento mayor del 30% de la DLCO durante el sangrado activo; intersticio y vasos.
que puede preceder a los síntomas e incluso a los cambios radiológicos.
Se produce por atrapamiento del CO por la hemoglobina alveolar, con lo
que disminuye la concentración en el aire espirado. En principio, se considera nefropatía diabética a la
enfermedad renal de todo paciente con diabetes me-
El diagnóstico se confirma con la biopsia renal percutánea, en la que se ob- llitus de larga evolución (> 1O años) con proteinuria
(> 0,5 g/día) y otros signos de afectación de pequeño
serva proliferación extracapilar difusa con semi lunas. Mediante inmunofluo-
vaso (retinopatía) y sin evidencia de otra enfermedad
rescencia se demuestran depósitos lineales de inmunoglobulinas (lgG, ra-
renal (Tabla 5).
ramente lgA) y C3 a lo largo de la membrana basal glomerular (Figura 7).

A favor En contra
Evolución de la DM > 8-10 años < 5 años
Microalbuminuria Sí No
Aparición Progresiva Brusca
de la afectación renal
Síndrome Sí No
metadiabético
Datos de otra No Hematuria,
enfermedad renal hipocomplementemia, etc.
Tabla 5. Datos de sospecha de nefropatía diabética

Epidemiología
La aparición de nefropatía diabética se estima en un 60% en México. Clínica-
mente más frecuente en diabéticos tipo I aunque parece más en relación con
Figura 7. Depósitos lineales de inmunoglobulinas el control glucémico y el tiempo de evolución que con el tipo de diabetes.

Si bien el hallazgo de Ac anti-MBG no es diagnóstico, la presencia de un La DM es la primera causa de ERCT (enfermedad renal crónica terminal)
cuadro compatible y la positividad de los Ac anti-MBG puede ser sufi- en el mundo y en México es responsable de un 45-55% de los casos, con
ciente para el diagnóstico, por lo que no se suele llegar a la biopsia renal. una incidencia superior a la de la mayoría de los países.

Tratamiento Clínica
El tratamiento de elección es la plasmaféresis, combinado con corticoi- Las lesiones glomerulares son muy frecuentes en la nefropatía diabética,
des e inmunosupresores a dosis plenas. Si la función renal no está de- en forma de glomeruloesclerosis, que se puede manifestar con dos patro-
teriorada, se consiguen respuestas positivas en el 80% de los casos. El nes histológicos que pueden coexistir o no:
seguimiento del tratamiento se realiza según la respuesta de la función Glomeruloesclerosis diabética difusa. Es la lesión más común, y con-
renal y pulmonar y la titulación de los Ac AMBG. siste en un aumento difuso de la matriz mesangial y un ensancha-
miento de la membrana basal. Es frecuente que se asocie a la gota
El trasplante da buenos resultados, siempre que se realice fuera del perio- capsular (Figura 8).
do ae actividad de la enfermedad. Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson). Aparece
en un 15% de pacientes con nefropatía diabética, siempre asociado a
la forma difusa. Es un dato muy característico. Consiste en nódulos PAS
9.6. Enfermedad de células (+) situados generalmente de forma periférica en el glomérulo (esta
lesión puede verse también en la nefropatía por cadenas ligeras).
falciformes
En la evolución de la nefropatía diabética existen los siguientes estadios:
Puede haber lesión glomerular en la forma homocigota. Sobre todo, se Estadio 1: fase precoz, no proteinúrica, que se caracteriza por un au-
asocia a GN membranosa o GN membranoproliferativa. mento del filtrado glomerular. Los riñones pueden aparecer aumen-
tados de tamaño. El aclaramiento de creatinina y el transporte máxi-
En otras ocasiones, hay afectación medular con la aparición de alteraciones mo de glucosa están aumentados.
de la capacidad de concentración y excreción de ácido y, a veces, necrosis Estadio 11: aparece microalbuminuria intermitente en orina, funda-
de papila; también puede haber brotes de hematuria macroscópica. mentalmente en relación con el ejercicio.

09 · Riñón y enfermedades sistémicas

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Nefrología 1 09
Estadio 111 o nefropatía incipiente: se caracteriza por microalbu- Sin embargo, los que actúan dilatando la arteriola eferente (inhibí-do-
minuria persistente en reposo. Se precisa una determinación de res de la enzima de conversión, antagonistas de los receptores de la
microalbuminuria positiva, es decir, más de 30 mg/día en más de angiotensina 11) son los más efectivos, ya que asocian al control de la
dos de tres muestras recogidas en un periodo de 3 a 6 meses. TA sistémica mayor disminución de presión intraglomeru lar y la pro-
La microalbuminuria es el mejor marcador precoz de nefropatía, teinuria.
además de un marcador de mortalidad cardiovascular en diabé-
ticos. Se deben usar IECNARA 11 en todo paciente con proteinuria, aunque no
Estadio IV o nefropatía establecida: caracterizada por una protei- tenga HTA para control de la proteinuria, siempre que lo permitan las
nuria superior a los 500 mg/24 horas o albúmina > 300 mg/ día. A cifras de TA Se recomienda cifras de TA en pacientes diabéticos con mi-
partir de este momento, se produce un descenso progresivo de la croalbuminuria por debajo de < 140/ 90 mm Hg.
tasa de filtración glomerular. La aparición de hipertensión suele ir
paralela a la proteinuria y acelera la evolución de la enfermedad Existen otros fármacos, además de los antihipertensivos, que pueden
renal. ayudar en el control de la proteinuria, como la espironolactona, pero es
Estadio V: se caracteriza por insuficiencia renal grave. importante recordar el riesgo de hiperpotasemia y su contraindicación
cuando el FG baja de 30 ml/min.

Control metabólico adecuado de la diabetes

Es crítico llevar a cabo un buen control metabólico de la diabetes para


prevenir la progresión de la afectación renoretiniana por lo que se reco-
miendan cifras de Hb 1ac por debajo de 7%, excepto en aquellos pacien-
tes con riesgo elevado de hipoglucemia en el que se permiten cifras de
Hblac entre 7-8%.

El adecuado control de la tensión arterial y de las cifras de glucemia mejo-


ran la evolución y, por cambios hemodinámicos, revierten la microalbumi-
nuria/proteinuria; aunque no corrigen lesiones histológicas. Se deben con-
siderar tratar todos los aspectos de riesgo cardiovascular, como: estatinas,
actividad física, reducción de peso, dietas hiponatremicas e hipoproteicas.

Vigilancia de la hiperpotasemia
Figura 8. Imagen de glomeruloesclerosis difusa
Los pacientes diabéticos tienen alto riesgo de hiperpotasemia por el hi-
la nefropatía diabética puede permanecer silente desde el punto de vis- poaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular IV) y el uso habitual
ta funcional durante mucho tiempo (10-15 años). Cuando se establece la de IECA como antihipertensivos. El riesgo aumenta cuando es necesario
nefropatía, se puede llegar a la insuficiencia renal terminal en un plazo de restringir la sal (edemas, HTA), ya que se reduce aún más el intercambio
cinco a siete años. distal de Na+ por K+. Es recomendable disminuir el K+ de la dieta (frutas,
frutos secos), evitar AINE, b-bloqueantes y diuréticos ahorradores de K+
A nivel del túbulo renal, se identifican las células de Armani-Ebstein (pa- (amilorida, triamtereno, espironolactona). Puede ser necesario el uso cró-
tognomónicas de nefropatía diabética). Corresponden a células PAS (+) nico de resinas de intercambio iónico para controlar la hiperpotasemia.
cargadas de glucógeno situadas en el túbulo contorneado distal y en la
porción recta del túbulo contorneado proximal. Hay acidosis tipo IV. Se Inicio precoz de la diálisis
asocia a hipoaldosteronismo hiporreninímico. También es bastante fre-
cuente la presencia de hialinización de las arteriolas, especialmente de la El inicio de la diálisis se suele plantear antes que en el resto de pacientes
eferente, que puede producir daño renal por alteración hemodinámica. para aclaramientos de creatinina < 15 ml/min, ya que se trata de pacien-
tes con pluripatología, alto riesgo cardiovascular y que tienen si9nos clá-
Otras manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus son la mayor inci- sicos de uremia.
ciencia de infecciones urinarias y la necrosis de papila. En la primera, hay
que tener en consideración que la orina rica en glucosa es un buen caldo
de cultivo, y que la disminución de las defensas y la vejiga neurógena 9.8. Síndrome de Alport
favorecen la aparición de infecciones.

Tratamiento La patogenia estriba en un defecto del gen que codifica el colágeno IV,
componente de las membranas basales del glomérulo, túbulo, aparato
Control de la proteinuria e hipertensión arterial coclear y epitelio del cristalino.

La reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para reducir la Esta enfermedad tiene dos tipos de herencia, autosómica dominante o
progresión de la enfermedad. Todos los antihipertensivos son útiles, ligada al cromosoma X. El colágeno tipo IV se forma a partir de varias su-
porque al reducir la presión arterial van a disminuir la hipertensión in- bunidades a3, a4 y aS, que se localizan en distintos cromosomas, de ahí
traglomerular y la proteinuria, y van a mejorar la supervivencia renal. la herencia autosómica o ligada al X.

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Clínicamente hay sordera neurosensorial asociada a nefritis hereditaria.


Afecta más a los varones y debuta en la adolescencia. Lo característico es
la hematuria (casi constante) asociada a proteinuria, que puede llegar a
rango nefrótico y la evolución hacia la insuficiencia renal avanzada en la
segunda o tercera décadas de la vida. A nivel ocular, puede existir esfero-
faquia o lenticono.

Al microscopio electrónico, la membrana basal está deslaminada en ·ca-


pas de hojaldre" y se ven células espumosas en el intersticio. No tiene
tratamiento específico, intentando el control de los distintos factores de
progresión como toda insuficiencia renal (TA, lípidos, etc.). No recidiva en
el trasplante.

Figura 10. Amiloidosis: depósitos amiloides (flechas)


9.9. Amiloidosis
9.1 O. Glomerulonefritis
Hasta un 70% de los pacientes con amiloidosis tiene afectación renal.
El depósito puede afectar tanto a los glomérulos como al intersticio
inmunotactoide
(Figuras 9 y 1O).
Enfermedad por depósito de material fibrilar no amiloide. Es un proceso de
En la amiloidosis primaria, que incluye la idiopática y asociada a mieloma, etiología idiopática, que se caracteriza por fracaso renal crónico progresivo
se deposita amiloide AL y, en la amiloidosis secundaria-fiebre mediterrá- y aparición de proteinuria rica en albúmina. En la histopatología se encuen-
nea familiar, amiloide AA. A nivel glomerular, el material amorfo e hialino tra depósito de material proteico no amiloideo rojo Congo(-). No existe tra-
(amiloide) se deposita en el mesangio y pared capilar, sin proliferación tamiento eficaz en microscopia electrónica se parecían fibras de> 15 nm.
celular asociada. El amiloide es positivo para la tinción del rojo Congo
y en la inmunofluorescencia presenta típicamente birrefringencia verde
manzana en Latinoamérica existe una variable patológica por ALECT-2. 9.11. Mieloma y gammapatías
La proteinuria es la manifestación más común. El síndrome nefrótico es
monoclonales
más frecuente en la amiloidosis secundaria. Otras manifestaciones son
la acidosis tubular renal, el síndrome de Fanconi y la diabetes insípida En las proliferaciones monoclonales de células plasmáticas (mieloma
nefrogénica. La HTA es poco frecuente y la insuficiencia renal ocurre tar- múltiple, gammapatía monoclonal de significado incierto) existe una
díamente. amplia variedad de afectaciones potenciales del riñón.
Lesión por inmunoglobulinas:
El diagnóstico se confirma con la biopsia rena l, aunque la biopsia rec- Lesión glomerular: se produce por depósitos glomerulares de
tal es muy rentable (70%). También es muy rentable la biopsia de la las distintas cadenas posibles:
grasa subcutánea abdominal. Los riñones suelen estar aumentados Amiloidosis: depósito fibrilar de cadenas ligeras en el me-
de tamaño. sangio. Suelen ser cadenas 11. La amiloidosis es de tipo AL
(primaria) y cursa con síndrome nefrótico. Se ve en el 7-10%
El tratamiento va a depender del tipo de amiloide. En las amiloidosis AL el de los mielomas.
tratamiento es similar al del mieloma (melfalán, prednisona, talidomida, Enfermedad por depósito de cadenas ligeras: depósito gra-
etc.). En la amiloidosis AA el tratamiento del proceso inflamatorio de base, nular de cadenas ligeras en el área mesangial, formando
sí es conocido. En cualquier caso, y como en cualqu ier afectación renal, nódulos. Hay engrosamiento de la membrana basal. Suelen
no se puede olvidar el manejo de factores de progresión (HTA, proteinu- ser cadenas K, pero pueden ser 11. Recuerda a la glomeru-
ria, dislipemia, etc.). loesclerosis difusa diabética.
Enfermedad por depósito de cadenas pesadas: similar a la ante-
rior aunque el depósito es de cadenas pesadas. Es bastante rara.

Lesión tubular: se llama proteinuria de Bence-Jones a la apari-


ción de cadenas ligeras (K o 11) en orina. Para que se lesione el
túbulo es necesario que las cadenas se filtren, por lo que sólo
un mieloma con proteinuria de Bence-Jones podrá producirlo.
Riñón de mieloma: precipitación de proteínas de Bence-Jo-
nes (cadenas ligeras K o 11) en los tú bulos distales y colectores,
obstruyéndolos y causando fracaso renal agudo (Figura 11 ).
Síndrome de Fanconi: intoxicación de las células de túbulo
proximal por proteínas de Bence-Jones, sin precipitación de
las mismas. Fallan los transportes de glucosa, aminoácidos
Figura 9. Ami loidosis. Birrefringencia verde manzana y fosfato. Puede haber también acidosis tubular proximal.

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Nefrología 1 09
A modo de resumen, en la Tabla 6 se recoge toda la información
relativa a los tipos de lesiones renales en las enfermedades sisté-
micas.

Enfermedad sistémica Lesión renal


PAN HTA renovascular
Poliangeítis microscópica GN extracapilar 111
Wegener GN extracapilar 111, granulomas
periglomerulares
Churg-Strauss GN extracapilar 111 (rara la afectación
Figura 11. Riñón de mieloma renal)

Invasión renal por células plasmáticas: se ve en el 2% de los mielomas. A Crioglobulinemia mixta esencial GN mesangiocapilar, a veces
con pseudotrombos capilares
diferencia de la infiltración linfocitaria, que suele ser difusa, la infiltración
Puede dar GN extracapilar 11
renal del mieloma ocurre predominantemente en el seno del hilio.
Otras causas de afectación renal en el mieloma incluyen: Artritis reumatoide Amiloidosis
Fracaso renal por hipercalcemia, secundaria a reabsorción ósea GN membranosa por tratamiento
inducida por interleucina 11. con sales de oro/penicilamina
Síndrome de hiperviscosidad: más habitual en los mielomas pro- Síndrome de Sjogren Nefritis tubulointersticial
ductores de lgM (0,3% de los mielomas) y en la macroglobulinemia
GN membranosa
de Waldenstrbm. Generalmente produce clínica de hiperviscosi- o membranoproliferativa (raro)
dad (cefalea, bradipsiquia, etc.) sin alteración de la función renal.
Mayor sensibilidad a contrastes yodados. Enfermedad mixta GNMoGMMP
Mayor predisposición para las infecciones, pudiendo aparecer Dermatopolimiositis GN mesangial lgG o GNM
microabscesos intrarrenales.
Drepanocitosis GNMoGNMP

En el riñón de mieloma es indispensable aumentar la hidratación, tratar la Síndrome de Alport Engrosamiento de membrana basal
hipercalcemia de manera agresiva y utilizar Bortezomib en combinación en "capa de hojaldre'
con otros quimioterapeuticos Tabla 6. Tipos de lesiones renales en las enfermedades sistémicas

esclerosante o terminal. Aparece IR terminal en el 15-25% de los


Ideas clave ,,,,,, casos.

" Púrpura de Schbnlein-Henoch: niños con púrpura de predomi- " Nefropatía diabética: la alteración más precoz es la microalbu-
nio en miembros inferiores, artralgias y GN mesangial de lgA. minuria. Puede haber glomeruloesclerosis difusa o nodular (le-
sión de Kimmelstiel-Wilson). El tratamiento más efectivo para
" Granulomatosis de Wegener: vasculitis necrotizante que afec- reducir la progresión de la enfermedad es el control de la TA y
ta al área ORL (granulomas) y al riñón en el 70% de los casos. proteinuria con IECA o ARA 11, junto con un estricto control de
Hematuria y proteinuria. Los e-ANCA son muy específicos y la glucemia.
sensibles (95%) y permiten el diagnóstico y seguimiento de la
enfermedad. " Síndrome de Alport: sordera + nefritis hereditaria (hematuria y
proteinuria) que puede evolucionar a enfermedad renal avan-
" Lupus: enfermedad autoinmunitaria, afecta más a mujeres jó- zada en la segunda o tercera década de la vida. Puede haber
venes. Hipocomplementemia. Sedimento telescopado (todo esferofaquia o lenticono a nivel ocular.
tipo de cilindros). Se puede encontrar GN de cambios mínimos
lúpica, GN mesangial lúpica, GN focal y segmentaría lúpica, GN " Riñón de mieloma: precipitación de proteínas de Bence-Jones
proliferativa difusa lúpica, GN lúpica membranosa y GN lúpica (cadenas ligeras K o 1.) en los túbulos distales, causando IRA.

proteinuria de 6 g en 24 horas, sin otros hallazgos patológicos en


Casos clínicos el sedimento urinario. ¿Cuál de las siguientes entidades clínicas
es la causa más probable del cuadro que presenta el paciente?
Un paciente de 62 años, con artritis reumatoide seropositiva
de 23 años de evolución, en tratamiento exclusivamente con 1) Nefropatía por antiinflamatorios no esteroideos.
prednisona y piroxicam, consulta por aparición de edemas en 2) Vasculitis reumatoide.
miembros inferiores. La analítica muestra VSG de 11 O mm, hi- 3) Glomerulonefritis membranosa.
poalbuminemia de 2,4 g/1, creatinina en sangre de 2, 1 mg/dl y 4) Amiloidosis secundaria.

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Una mujer de 24 años acude a Urgencias remitida por su médi- 3) Niveles descendidos de C3.
co de atención primaria porque al realizarle una analítica por 4) Anticuerpos antimembrana básal glomeru lar.
astenia, artralgias, febrícula y aparición de edemas maleola-
res, objetiva anemia normocítica normocrómica (hemoglobi- Una mujer de 68 años acude al servicio de Urgencias por
na de 9 g/dl), creatinina sérica de 2 mg/dl, sedimento con mi- malestar general que ha ido progresando en los últimos 1S
crohematuria y proteinuria en tira reactiva de 500 mg/dl. ¿Cuál días, a partir de un episodio gripal. Ha notado disminución
o cuáles serían las exploraciones complementarias que usted progresiva del volumen de diuresis, edemas maleolares y
solicita ría en primer lugar dado el diagnóstico de presunción? dificultad respiratoria. Es hipertensa. En la analítica desta-
ca una creatinina plasmática de S mg/dl, urea 180 mg/dl, Na
1) Cuantificación de proteinuria en orina de 24 horas y aclaramien- 138 mEq/I, K 4,9 mEq/1. Las cifras de complemento son nor-
to de creatinina. males. Los anticuerpos antimembrana basal son negativos.
2) Tomografía axial computarizada renal. En la orina presenta cilindros hemáticos, proteinuria de 1 g/I
3) Test de Coombs, haptoglobina, ferrocinética. y microhematuria. Aporta una analítica de un mes antes,
4) C3, C4, ANA, Anti-ADN. sin alteraciones. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más
probable?
Varón de 45 años, con historia de rinorrea purulenta, fiebre, ar-
tralgias, infiltrados pulmonares nodulares y glomerulonefritis 1) PAN microscópica.
rápidamente progresiva. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es 2) Brote lúpico.
más probable encontrar? 3) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
4) Crioglobulinemia.
1) Anticuerpos anti nucleares.
2) Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.

4) A kidney biopsy should be avoided in cases of uncontrolled hy-


Case Study pertension.

A 35-year-old woman diagnosed with lupus when she was 29 We are less likely to find which of the following on kidney
presented two outbreaks with joint and skin lesions. Last year biopsy:
she was appeared asymptomtic, during that period she was ma-
naged solely with hidroxycloroquine. Last 's month urine protein 1) Mesangial glomerulonephritis (class 11).
content was 1.5g/day, so she was refered to the nephrologist. 2) Focal glomerulonephritis (class 111).
Upon examination the skin lesions had worsened, she had ankle 3) Diffuse proliferative glomerulonephritis (class IV).
swelling, pain and functional impairment in the elbows, wrists 4) Membranous glomeruloneph ritis (class V).
and her right knee and foamy urine. Blood tests revealed urea 85
mg/dL, creatinine 2.2 mg/dL with serum/ urine electrolytes, al- In this case immunosuppressant treatment should be initiated
bumin 2.8 g/L. On physical examination her blood pressure was with:
140/90 mmHg, and her heart rate 68 bpm.
1) Monotherapy with corticosteroids.
Regarding the possibility of performing a kidney biopsy it is fal- 2) Corticosteroids and cyclophospha mide vs micofenolate.
se that: 3) Corticosteroids and cycl ophospham ide vs azat hioprine.
4) Cyclophosphamide and plasmapheresis.
1) lt is recommended to wait for the biopsy result befo re commen-
cing immunosuppressant treatment. Blood tests will not show:
2) lt is recommended to perform a kidney biopsy in all patients
with possible lupus nephritis. 1) An increase in antiDNAs.
3) lt is recommended to perform the kidney biopsy as soon as pos- 2) Decrease in C3.
sible to adjust immunosuppressant therapy and establish her 3) Decrease in C4.
prognosis. 4) Absence of casts in the sediment.

09 · Riñón y enfermedades sistémicas

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Nefrología

Trastornos
- --
tubulointersticiales del r1.non

Lo más importante es conocer la nefritis por hipersensibilidad (concepto, etiología y clínica) y


la nefritis aguda por fármacos (fármacos implicados). Hay que estudiar los efectos de los A/NE
ENARM sobre el tracto urinario.

Son enfermedades renales en las que existen anomalías funcionales e Formas crónicas:
histológicas que afectan a tú bulos e intersticio. Tanto clínicamente como Fibrosis intersticial.
histológicamente, hay que distinguir dos formas: aguda y crónica. Infiltrados de mononucleares.
Atrofia y dilatación tubular.

10.1. Etiología
10.3. Clínica
Las causas más frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a toxinas. La
etiología de este grupo se expone en la Tabla 1. El síntoma más frecuente es la poliuria con nicturia y polidipsia debi-
do al trastorno de concentración de la orina (isostenuria). En la nefritis
tubulointersticial aguda el 100% de los pacientes tienen daño renal
10.2. Anatomía patológica agudo.

A menudo aparece una acidosis metabólica hiperclorémica asociada


Hay que destacar: a lo anterior. La orina elaborada es muy ácida (pH de 5,3 o menor).
Formas agudas: Esto es debido a la reducción de la masa renal con incapacidad para
Edema intersticial. generar y secretar amoníaco. Hay pérdida de sal por dificultad de reab-
Leucocitos polimorfonucleares en cortical y medu lar. sorción de sodio a nivel tubular, siendo por ello excepcional la hiper-
Necrosis de células tubulares. tensión arterial.

Enfermedades
Lesiones Enfermedades
Agentes tóxicos Neoplasias Trastornos vasculares renales
infecciosas inmunitarias
hereditarias

Pielonefritis Exógenos Linfoma Nefropatía por Nefroesclerosis Síndrome


aguda - Analgésicos Leucemia hipersensibilidad arteriolar de Alport
Pielonefritis Plomo Mieloma Sínd rome de Sjogren Arterioesclerosis Enfermedad quística
crónica múltiple Ami loidosis Nefropatía de células medular
Nefrotoxinas
(contrastes yodados, Rechazo de trasplante falciformes Riñón esponjoso
antibióticos ... ) Necrosis tubular medular
aguda Enfermedad
Endógenos
poliquística
- Hipercalcemia del adulto
- Hipopotasemia
- Ácido úrico (depósito
agudo o crónico)
Tabla 1. Etiología de los trastornos tubulointersticiales del riñón


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La disfunción del túbulo proximal se manifiesta como defecto selectivo AINE.


de la reabsorción, dando lugar a aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia, uri- Otros: alopurinol, aciclovir, furosemida, propranolol.
cosuria y bicarbonaturia (acidosis tubular tipo 11 o proximal). En conjunto,
estos defectos pueden dar lugar a un síndrome de Fanconi. 1nfecciones (5-10%):
Bacterias: Bruce/la, Campylobacter, E. coli, Leptospira.
La proteinuria raramente excede los 2 g/día. Son proteínas de bajo peso Virus: CMV, VEB, VIH, polyomavirus.
molecular, incluyendo microglobulina (~2, lisozima y cadenas ligeras de
inmunoglobulinas [proteinuria tubular]). Alteraciones metabólicas: hipercalcemia aguda, hiperuricemia grave.
Asociada a enfermedades sistémicas (10-15%): sarcoidosis, Sjó-
Asociado a esto, existe reducción progresiva del filtrado glomerular por gren, LES, nefritis tubulointerstical asociada a lgG4, procesos
afectación del glomérulo y la microcirculación renal en casi todos los casos. neoplásicos.
Cuando la afectación es crónica, la evolución es muy lenta. Es importante ldiopática (5-10%): nefropatía por anticuerpos antimembrana basal
recordar que el daño tubulointersticial puede dañar el glomérulo, provo- tubular, síndrome de nefropatía intersticial con uveítis.
cando una hialinosis focal y segmenta ria con proteinuria en rango nefrótico.
Patogenia
En el sedimento de orina es característica la pi uria (no siempre indica cau-
sa infecciosa). En las formas crónicas es frecuente detectar por ecografía Se produce una reacción inmunológica tras la exposición del fármaco. El
una silueta renal de un tamaño muy disminuido y con el contorno de la cuadro es dosis-independiente del mismo.
corteza muy irregular. Las características que orientan hacia un diagnós-
tico diferencial entre una lesión glomerular y tubular se representan en Anatomía patológica
la Tabla 2.
Suele apreciarse:
Riñones aumentados de tamaño.
Lesiones glomerulares Lesiones tubulointersticiales Infiltración intersticial por polimorfonudeares, leucocitos, células
Oliguria Poliuria plasmáticas y, muchas veces, por eosinófilos.
Hematuria y cilindros hemáticos Leucocituira y cilindros piúricos Edema intersticial.
Proteinuria (albúmina) Proteinuria tubular
HTA PA normal (síndrome "pierde-sal") Clínica
Acidosis metabólica si Acidosis metabólica
progresan a ERC Alteraciones iónicas (potasio) Se produce un fracaso renal agudo. La hematuria es frecuente y suele
Tabla 2. Semiología según la localización de la lesión: glomerular-tubular acompañarse de proteinuria y piuria. Puede ir asociada a la tríada clásica:
fiebre, exantema cutáneo y eosinofilia, aunque su ausencia no excluye el
diagnóstico. El paciente puede referir dolor lumbar.
10.4. Nefritis tubulointersticial aguda
Diagnóstico

La nefropatía por hipersensibilidad puede adoptar distintas formas en Es necesario revisar el tratamiento del paciente para identificar el posible
función de la estructura renal principalmente afectada: fármaco que ha actuado como agente causal. La eosinofilia plasmática y
Nefritis tubulointersticial inmunoalérgica: es la forma más fre- la eosinofiluria en el sedimento aparecen hasta en un 80% de los casos.
cuente y la más importante, considerándose responsable del 10- Puede aparecer elevación de lgE sérica.
15% de los FRA parenquimatosos.
Vasculitis inmunoalérgica: es una vasculitis leucocitoclástica, con Tratamiento
púrpura palpable que puede o no afectar al riñón.
Tubulitis inmunoalérgica con necrosis tubular y fallo renal agudo, La primera medida a tomar es la retirada del fármaco puesto que favorece
muchas veces indistinguible de la NTA tóxica. la mejoría del cuadro. El uso de corticoides (0,5-1 mg/kg/día) instaurado
precozmente ha demostrado eficacia en el tratamiento.
Nefritis tubulointersticial aguda
inmunoalérgica
10.5. Nefritis intersticial crónica
Se trata de una inflamación aguda del túbulo e intersticio. Su causa más
frecuente es el uso de determinados fármacos, aunque también se puede Este trastorno se debe a lesiones prolongadas sobre el intersticio. Produ-
ver en el contexto de enfermedades metabólicas, inmunológicas, neo- ce una marcada atrofia tubular y fibrosis intersticial. Suele presentar una
plasias o infecciones, al igual que el resto de los trastornos intersticiales. progresión lenta y clínicamente es poco expresiva. La causa más frecuen-
te es:
Etiología: Farmacológica (analgésicos, litio).
Exposiciones prolongadas a metales (plomo, mercurio).
Fármacos (75%): Mieloma.
Antibióticos: quinolonas, ampicilina, meticilina, cefalosporinas, Uuropatía obstructiva.
rifampicina. Alteraciones metabólicas (hipercalcemia, hipopotasemia).

10 · Trastornos tubulointersticiales del riñón



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Nefrología 1 10
Nefropatía por analgésicos (Tabla 3l Su prevención se realiza con aporte abundante de líquidos, alopurinol y
alcalinización de la orina para evitar que precipite a nivel intratubular. Si
Es más frecuente en la mujer. Se asocia a pacientes con historia de dolo- a pesar de estas medidas se desarrolla un fracaso renal agudo oligúrico,
res musculares, óseos o cefalea de larga evolución con abuso en la toma se realizará un tratamiento sintomático como el de cualquier otro tipo de
de AINE. El daño renal es dosis-dependiente. Clínicamente existe una in- necrosis tubular aguda. Si no se resuelve con estas medidas, puede ser
suficiencia renal crónica de lenta evolución de etiología intersticial. necesario el tratamiento con hemodiálisis.

Es frecuente la aparición de necrosis crónica de las papilas. El "signo del Crónica


anillo" es patognomónica de necrosis papilar en la pielografía intraveno-
(nefropatía intersticial crónica gotosa)
sa. Representa a la papila radiolúcida anulada, rodeada por el material de
contraste radiodenso en el cáliz.
En este tipo de nefropatía hay depósito de cristales de ácido úrico y sales
Característicamente existe piuria con cultivos negativos. de urato monosódico en el parénquima renal.

Puede asociarse a gastritis o úlcera (producida por los analgésicos) y pér- Clínicamente produce insuficiencia renal de curso lento y, a diferencia del
didas hemáticas secundarias. Es frecuente la presencia de una anemia resto de trastornos intersticiales, es muy frecuente la HTA.
desproporcionada al grado de insuficiencia renal.
Histológicamente existe gran fibrosis intersticial e infiltrados de linfocitos
Es importante recordar la mayor incidencia de carcinoma de células transi- y células gigantes de cuerpo extraño. Suele haber cambios degenerativos
cionales en pelvis o uréter en esta patología. Por ello, es preciso realizar cito- de las arteriolas renales secundarias a la HTA.
logía (x3) de orina en las revisiones. Se debe insistir en la retirada del fármaco.

10.7. Nefropatía hipercalcémica


10.6. Nefropatía por ácido úrico
La primera lesión producida por la hipercalcemia es un cambio degenerati-
Existen dos formas diferentes: aguda y crónica. vo focal de los epitelios renales, fundamenta lmente en los túbulos colecto-
res, túbulos contorneados distales y asa de Henle. La necrosis de las células
Aguda tubulares da lugar a obstrucción de la nefrona, favoreciendo la precipitación
de sales de calcio y la infección. Hay nefrocalcinosis y gran fibrosis intersticial.
Se debe a la superproducción aguda de ácido úrico. Suele producirse
en pacientes con procesos linfoproliferativos o mieloproliferativos, sobre Clínicamente, el primer síntoma renal de hipercalcemia es la diabetes
todo cuando son tratados con citotóxicos y se debe al aumento de ácido insípida nefrogénica (manifestada por poliuria e hipernatremia) Si la hi-
úrico depositado en los túbulos. Es una forma de necrosis tubular aguda. percalcemia persiste, induce vasoconstricción intrarrenal y fracaso renal
Clínicamente cursa con oliguria y es frecuente la hematuria. hemodinámico intraglomerular.

Nefropatias tubulointersticiales Aguda Crónica


Etiología 1. Medicamentosa: 1. Medicamentosa:
- Quinolonas, rifampicina - Analgésicos
- AINE - Litio

2. Infecciones 2. Metales
3. Metabólicas 3. Mieloma
4. Enfermedades sistémicas 4. Uropatía obstructiva
S. ldiopática S. Metabólica
Dosis Dosis-INDEPENDIENTE Dosis-DEPENDIENTE
Clínica Fiebre Poliuria, nicturia
· Rash · Anemia
· Eosinofilia · Leucocituria estéril
Diagnóstico Eosinofilia, FRA ERC de progresión lenta
Ecografía Riñones discretamente agrandados Riñones pequeños
Histología Infiltrado inflamatorio intersticial (lgE, eosinofilia) · Fi brosis tu bu lar
· Necrosis papilar ("signo del anillo")
Tratamiento Retirada del alérgeno Soporte de ERC
Soporte
Corticoterapia en las primeras 4 semanas del insulto renal
Asociaciones Riesgo de carcinoma de células transicionales
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad tubulointersticial aguda y crónica

~1
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

10.8. Nefropatía mesoamericana Insulina.


Digoxina.

Se presenta en hombres jóvenes (30-50 años) es una de las principales Eliminación hepática:
causas de muerte en Mesoamérica y se cree que es por la combinación Analgésicos mórficos, AINE.
de diversos factores como: nivel sociocultural bajo, pobre acceso a la los Antibióticos, sedantes y antidepresivos.
sistemas de salud, vivir en lugares tropicales donde la temperatura es ele- Antifúngicos.
vada. lsoniacida, rifampicina.
Penicilinas (mixta).
Los pacientes desarrollan lesión renal aguda repetitiva por deshidratación, Ciclosporina, prednisona.
rabdomiolisís y la activación crónica de la vía de los polioles; trabajan como Dicumarínicos.
campesinos e ingieren de manera indiscriminada bebidas azucaradas, me-
dicina alternativa y AINE. El fenotipo clínico es de nefritis intersticial crónica. No obstante, la insuficiencia renal crónica reduce en un 75% la ex-
La histología renal se aprecia daño tipo isquémico (sin un patrón glomerular presión de los citocromos CyP2cl 9 y CyP3A4, disminuyendo el me-
específico). No existe tratamiento especifico. tabolismo hepático esperado de algunos fármacos como: aciclovir,
captopril, cefalosporinas, quinolonas, carbapenemes, isoniacida, an-
ticálcicos, macrólidos y A2T.
10.9. Fármacos y riñón

~:s;::r:s;::1
Cambios farmacocinéticos
asociados a la enfermedad renal """'"""''º (\ (\ ~~
(\ 1

La enfermedad renal puede interferir a varios niveles con la farmacociné-


• •
En Insuficiencia renal
• •
tica normal de un elevado número de fármacos. Nivel tóxico
1. Absorción:
En la acidosis metabólica varía el pH gastrointestinal y la absor-
ción de fármacos.
En la diabetes, la gastroparesia puede retrasar la absorción.
En el síndrome nefrótico, el edema de la pared intestinal puede
retrasar la absorción.

Dosis1 •
Dosis2 •
Dosis3 •
Dosis4

El uso de quelantes del fósforo reduce la absorción de fármacos Figura 1. Niveles de un fármaco de excreción renal. Acumulación
aniónicos y puede aumentar la absorción de Al/ , Ca/ o Mg¡'. progresiva durante la insuficiencia renal
Los vómitos o la diarrea habituales del estado urémico retrasan
la absorción intestinal. Ajuste de dosificación de fármacos
en la insuficiencia renal
2. Distribución:
En el síndrome nefrótico, al recuperarse la concentración de
proteínas, aumenta la proporción de fármaco libre, aumentan- En principio, necesitan ajuste de dosis en insuficiencia renal todos aque-
do su efecto. Son ejemplos clásicos la fenitoína, fibratos y esta- llos fármacos que:
tinas. Estatinas y fibratos pueden llegar a causar rabdomiólisis. Tienen una excreción renal > 70%.
Las toxinas urémicas compiten con los fármacos por su unión Tienen una vida media en insuficiencia renal mucho más larga que
a proteínas, aumentando la proporción de fármaco libre y su en condiciones normales.
efectividad. Este efecto es especialmente notable con los anti-
bióticos y los sedantes, la amiodarona, los AINE, la ciclosporina Actualmente, una vez estimado el FG mediante las fórmulas (véase Ca-
y el melfalán. pítulo 1) se ajusta el medicamento al grado de enfermedad renal. Existen
En la enfermedad renal, los edemas, la retención de líquidos y la muchas guías que ayudan al profesional a ajustar los fármacos. Existen
ascitis aumentan el volumen de distribución de aminoglucósi- otros fármacos como la vancomicina, gentamicina y tacrolimus, en los
dos y ~-lactámicos, cuyas concentraciones plasmáticas son más que se deben monitorizar los niveles a pesar de haber sido ajustados.
bajas. En cambio, se reduce el volumen de distribución de la El ajuste de dosificación de fármacos en la insuficiencia renal se puede
digoxina, que puede ser rápidamente tóxica y requiere ajuste hacer reduciendo la dosis (D), alargando el intervalo entre dosis (1) o ha-
de dosis. ciendo ambas cosas (D, 1).

3. Metabolismo y excreción: La monitorización de los anticoagulantes debe ser especialmente estre-


En la insuficiencia renal tienden a acumularse los fármacos de eliminación cha. Esto se debe al recién descubierto riesgo de nefropatía inducida por
renal (Figura 1) sin que varíen los fármacos de eliminación hepática. warfarina (WRN). WRN es un fracaso renal agudo inexplicado coincidente
Eliminación renal: con sobredosificación de warfarina (INR > 3,0), que podría estar produ-
Etambutol, foscarnet, ganciclovir, vancomicina. cida por hemorragia glomerular y obstrucción intratubular por cilindros
Aminoglucósidos, cefalosporinas. hemáticos. WRN se ocasiona en pacientes con o sin enfermedad renal, y

10 · Trastornos tubulointersticiales del riñón

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Nefrología 1 10
suele implicar peor pronóstico renal, aunque acostumbra a ser más fre- Metabolismo extracelular
cuente en nefrópatas. de fármacos usados en patología renal

Se prefiere la reducción de dosis (D) cuando el fármaco tiene un índice


terapéutico estrecho (el nivel tóxico está próximo al nivel terapéutico), y En las enfermedades renales también se utilizan fármacos que no son
se quiere mantener niveles más constantes; por ejemplo, A2T, cisplatino, degradados ni eliminados por el riñón, siendo su metabolismo principal-
imipenem, metformina, morfina, insulina. mente hepático. En estos casos, los inductores enzimáticos hepáticos,
como el fenobarbital, la fen itoína, el alcohol, el tabaco o la rifampicina,
Se opta por el alargamiento del intervalo (1) cuando el fármaco es seguro causan reducción en sus niveles circu lantes, y disminuyen la efectividad
y poco tóxico, con distribución en la grasa o con acción sostenida; por de las dosis habituales.
ejemplo, paracetamol, amoxicilina, anfotericina, cefalosporinas.
Por el contrario, los inh ibidores enzimáticos hepáticos, como la cimeti-
Se prefiere el método combinado (D, 1) en algunos casos de alta liposo- dina, el ketoconazol, la eritromicina o el valproato, aumentan los niveles
lubilidad y estrecho índice terapéutico; por ejemplo, digoxina, aciclovir, circulantes de los fármacos de metabolismo hepático, aumentando su
IECA, gabapentina, aminoglucósidos, vancomicina. actividad o incluso llegando a producir toxicidad.

anillo" en la pielografía IV). Piuria con cultivos negativos. Anemia


Ideas clave / desproporcionada al grado de IR. Es más frecuente la incidencia
de carcinoma de células transicionales en pelvis o uréter.
" La nefropatía intersticial inmunoalérgica cursa con insuficiencia renal
aguda asociada a síntomas de alergia (fiebre, exantema y eosinofilia). " Los hallazgos propios de las enfermedades glomerulares son:
Suele ser secundaria a la ingesta de fármacos. Es dosis-independiente. hematuria, proteinuria, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico
y cilindros hemáticos.
" La nefropatía por analgésicos es más frecuente en la mujer, el daño
es dosis-dependiente, la función renal disminuye gradualmente " Los hallazgos de las enfermedades intersticiales son: poliuria,
con necrosis crónica de las papilas (patognomónico el "signo del polidipsia, nicturia, acidosis, hipotasemia o hiperpotasemia.

semanas previas había recibido ampicilina oral en la dosis de


Casos clínicos 2 g/día, con lo que había descendido algo, sin desaparecer, la
fiebre. Unos días antes del ingreso, vuelve a elevarse la fiebre,
Una paciente de 65 años de edad, en tratamiento con antiinfla- aparece eritema, oliguria de 500 a 700 mi/día, creatinina plasmá-
matorios no estero ideos durante tres semanas por una artropatía tica de 4,3 mg/dl y hematuria macroscópica con proteinuria de
degenerativa, presenta un cuadro de fiebre y exantema cutáneo. 2 g/24 h. En el sedimento, el 80% de los hematíes están deforma-
En la analítica de sangre presenta eosinofilia y una creatinina de dos y hay algunos eosinófilos. Los niveles de C3 y C4 en plasma
2 mg/dl, y en el sedimento urinario hematuria, piuria y proteinu- son normales. El cuadro revirtió al final, dejando una filtración
ria de 1g/día. ¿Cuál es la actitud que se debe seguir en este caso? glomerular del 75%. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes, es el
más probable?
1) Suspender el tratamiento con antiinflamatorios.
2) Añadir glucocorticoides. 1) Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad.
3) Administrar sueroterapia. 2) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
4) Administrar diuréticos del asa. 3) Necrosis tubular aguda.
4) Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo 11 (depósitos densos).
Una mujer de 58 años presenta un cuadro de fiebre de cuatro
semanas, llegándose al diagnóstico de toxoplasmosis. En las tres

12.7 g/dL, leukocytes 8,500 (PMN 63%, lymphocytes 20%, mo-


Case Study nocytes 6%, eosinophils 9%, basophils 2%), glucose 82 mg/dL,
creatinine 2.5 mg/dl, Na 139 meq/L, K 5.5 meq/L. Diuresis
A 39-year-old woman suffered an uncomplicated urinary tract maintained.
infection (UTI) treated with ciprofloxacin and nonsteroidal anti-
inflammatorydrugs (NSAIDS) with a proper clinical course. Atthe The most probable diagnosis is:
emergency room seven days after finishing her treatment she
reported feeling more tired and the presence of a rash. She has 1) Analgesic ATN (acute tubular necrosis).
continued taking ibuprofen sporadically. On physical examina- 2) Acute postinfectious glomerulonephritis.
tion her blood pressure was 135/70 mmHg, heart rate 88 bpm, 3) Acute interstitial nephritis.
afebrile, cardiopulmonary examination without any findings, 4) Quinolone-resistant germen development of pna.
negative lumbar tenderness on percussion. Blood tests: Hb

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Definitive diagnosis will be stablished with: Treatment in this case will be based on:

1) Urine culture. 1) Antibiotics.


2) Kidney Doppler ultrasonography. 2) Corticosteroids.
3) Serum complement. 3) Discontinuing nonsteroidal antiinflammatory drug sand resu-
4) Kidney biopsy. me ciprofloxacin.
4) Discontinuing nonsteroidal antiinflammatory drug and com-
mence corticosteroids.

10 · Trastornos tubulointersticiales del riñón

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N_efrología

Trastornos tubulares y quísticos

Hay que retener los datos que permitan realizar el diagnóstico diferencial. Se debe saber
distinguir entre el Bartter, el Gitelman y el liddle. Hay que estudiar las acidosis tubulares
renales (sobre todo la I y la 11). Hay que conocer las características generales del tratamiento
en cada caso. Por último, se debe reconocer las enfermedades quísticas, su herencia y clínica
acompañante. Es de capital importancia dominar la poliquistosis renal del adulto.

11.1. Enfermedad poliquística


del adulto (EPQA)

Se trata de un trastorno multisistémico en el que se desarrollan quistes


en el tejido renal, que progresivamente ocupan el parénquima normal.
Epidemiología. 1/400-1.000 de cada recién nacidos vivos.
Etiología. La herencia es autosómica dominante (CR 16 y CR 4) en
genes que codifican la poliquistina (PKD 1 y PKD 2).
Clínica. Se puede estudiar en la Tabla 1.
Diagnóstico. Para el mismo se utilizan las siguientes técnicas:
Ecografía: en la que se observa la presencia de riñones grandes
asimétricos, con grandes quistes en todo el parénquima (Figu-
ra 1). Es frecuente que se evidencien quistes en otros órganos,
especialmente hígado y páncreas. > 2 quistes en cada riñón en
mayores de 35 años es diagnóstico.

Renal Sistémica

Evolución lenta a ERC. El 50% presenta Quistes en otras


ERCT a los 60 años. El debut clínico se localizaciones (hepáticos,
produce entre los 40-50 años bazo, páncreas ... )
Nicturia (por alteraciones en la Dilataciones
capacidad de concentración de la orina) aneurismáticas
Hematuria macroscópica o microscópica intracraneales
HTA Hernias inguinales
Poliglobulia (característicamente Divertículos en colon
el grado de anemia no se corresponde Prolapso de válvula
con el grado de ERC) mitral e insuficiencia
Riñones muy grandes y con muchos quistes tricuspídea y aórtica
Litiasis renales, infecciones de los quistes

Tabla 1. Características clínicas de la enfermedad poliquística renal


del adulto Figura 1. Ecografía renal de un paciente con poliquistosis

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edic ión

Estudio genético: actualmente la mayoría de los pacientes con Enfermedad Poliquistosis


Diagnóstico
poliquística autosómica
EPQA se diagnostican en la edad pediátrica por el cribado que diferencial
del adulto recesiva
se debe realizar a todos los familiares de los pacientes.
Clínica Presentación 60 años · Neonata l
· Progresión rápida
Pronóstico. Es malo, desarrollando ERC terminal (ERCT) en la edad adulta.
Los factores relacionados con un peor pronóstico (evolucionan más Progresión Lenta Rá pida
a ERCT
rápido a ERCT) son:
Historia Antecedentes No antecedentes
Nefromegalia (riñones muy grandes por los quistes) precoz.
familiar fam iliares de
Aparición de más de diez quistes antes de los 12 años. poliqu istosis
Proteinuria elevada.
Afectación Quistes Hepatoespleno-
extrarrenal extrarrenales megal ia
La progresión de la enfermedad renal es más acelerada en los porta-
Aneu rismas Hi pertensión portal
dores de PKD 1, suelen iniciar diálisis a los 50-60 años. cerebra les y varices esofágicas
Tratamiento. Es el propio de la ERC y para evitar las complicaciones
de los quistes (infecciones, sangrados). Ecografía En niños, riñón Nefromega\ia
normal bi lateral
Macroq uistes Microquistes

11.2. Poliquistosis renal Riñones


asimétricos
Riñones simétricos
Superficie lisa del
autosómica recesiva Superficie rugosa riñón
del riñón Fibrosis hepática
Di latación vías congén ita y
Se trata de una combinación variable de quistes múltiples en ambos riño- biliares y fi brosis ocasiona l, dilatación
nes y fibrosis hepática congénita. peri portal no obstructiva
Epidemiolog ía. 1/20.000 de los recién nacidos vivos. de los conductos
Etiología. Autosómica recesiva. La lesión se localiza en el cromosoma 6. biliares intrahepáticos
(enfe rmedad
Clínica. En la mayoría de los casos se evidencia en el momento del
de Caroli)"
nacimiento.
Renal: es más grave cuanto menor es la edad de presentación, Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad poliquística
y evoluciona a ERC terminal en poco tiempo. Si la presentación del adulto y la enfermedad poliquística autosómica recesiva
es perinatal, el escaso desarrollo de los riñones, debido a los mi-
croquistes, condiciona oligoamnios que puede desencadenar la
secuencia de Potter. Enfermedad quística medular Nefronoptisis
Hepática: es más grave cuanto más tardía es la edad de presen-
1/50.000 Recién nacidos vivos
tación . Produce clínica secundaria a fibrosis hepática. AD AR
Evoluciona a ERC en adultos Evoluciona a ERC en infancia
Diagnóstico
Prenatal: se puede realizar mediante estudio ecográfico (entre Tabla 3. Características diferenciales entre la nefronoptisis
las 24-30 semanas) y estudio genético (de elección). y la enfermedad quística medular
Posnatal: se realiza mediante estudio ecográfico, clínico y genético.
Enfermedad quística medular
Tratamiento. El de soporte de ERC terminal y fibrosis hepática. El
antihipertensivo de elección son los IECA. En el caso de que sea ne- Epidemiología. Debut característico en torno a los 28 años.
cesario, se ha de valorar trasplante hepatorrenal. Evolución. Evolucionan a ERCT entre los 30-60 años.
Pronóstico Clínica. Esta enfermedad presenta fenómeno de anticipación (en
Depende de la gravedad de presentación en el periodo neona- consecutivas generaciones la edad de aparición es cada vez más
ta l, y de las complicaciones sistémicas que asocie. precoz) y gran variabi lidad interfamilia r e intrafam iliar.
El 50% de estos niños sobrevive hasta los 15 años. La presentación característica es la de nefropatía prog resiva in-
tersticial.
El pronóstico renal de los niños que superan el primer mes de vida Es frecuente que asocien hiperuricemia o gota.
es bueno, con mantenimiento de la función renal en el 75% de los
casos a los 15 años (Tabla 2). Tratamiento. Es el propio de la ERC. Es importante fomentar un alto
aporte de agua.

11.3. Nefronoptisis. Nefronoptisis


Enfermedad quística medular Es causa de un 10-20% de ERCT en la pob lación infantil en Europa,
siendo la etiología genética más frecuente. El tipo de herencia es AR y
Se trata de dos enfermedades distintas, pero clínicamente, fisiopatológica- está relacionada con mutaciones en hasta 13 genes diferentes, todos
mente e histológicamente similares. Ambas son nefropatías intersticiales ellos codifican para proteínas del cilio primario por lo que se encuadra
crónicas hereditarias que evolucionan a ERC terminal (ERCT) (Tabla 3). dentro de las ciliopatías.

11 · Trastornos tubulares y quísticos

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Nefrología 1 11
Evolución. La mayoría de los pacientes progresan a ERCT, caracterís- La expresión clínica de estas alteraciones iónicas queda plasmada más
ticamente en la adolescencia. adelante, en la Tabla 4.
Clínica:
Previamente a la progresión a ERCT, estos pacientes suelen pre- En el tratamiento se usa indometacina porque inhibe las PG, revierte hi-
sentar escasos síntomas, entre los que se pueden observar un percalciuria, (por tanto la nefrocalcinosis) y previene el deterioro de fun-
retraso en el crecimiento, anemia, poliuria. ción renal. El uso de diuréticos ahorradores de potasio es útil para frenar
Puede asociar: la pérdida de este ión y corregir la alcalosis metabólica. El resto del trata-
Anemia desproporcionada a función renal y con metabolis- miento se estudia más adelante, en la Tabla 4.
mo del hierro normal.
Anomalías en los ojos (retinitis pigmentaria).
Alteraciones en el sistema nervioso central (retraso mental, 11.S. Síndrome de Gitelman
ataxia cerebelosa).
Alteraciones en el esqueleto (epífisis en conos en las falan-
ges). Enfermedad causada por un defecto congénito autosómico recesivo,
Alteraciones en el hígado (fibrosis hepática congénita). que origina una mutación en el cotransportador de sodio-cloro del tú bu-
lo distal que lo hace inactivo. Lo que produce:
Diagnóstico: Hipopotasemia.
Ecografía: tamaño normal o pequeño de ambos riñones (lo Alcalosis metabólica.
que hace simple el diagnóstico diferencial con EPQA cuyos riño- Hipocalciuria, porque al no reabsorberse sodio el calcio no tiene
nes son grandes). Quistes renales pequeños irregulares, aunque con quién intercambiarse. Este dato es el que permite diferenciar
estos quistes pueden no estar presentes hasta estadios avanza- este síndrome del de Bartter, que cursa con hipercalciuria.
dos de la enfermedad. Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, que aunque es menor
Estudio genético: actualmente es el más utilizado, como en que en el síndrome de Bartter, se produce por la misma causa.
todas estas enfermedades con sustrato genético.
Biopsia renal: actualmente en desuso, dado que el estudio ge- Clínicamente, los pacientes están asintomáticos con frecuencia, con la ex-
nético aporta la misma información y es menos invasivo. cepción de episodios recurrentes de debilidad muscular y tetania, que se
pueden acompañar de dolor abdominal, vómitos y fiebre. Véase la Tabla
Tratamiento. Es el propio de la ERC. Es importante fomentar un alto 4 para completar el conocimiento de la expresión clínica y el tratamiento.
aporte de agua.

11.6. Síndrome de Liddle


11.4. Síndrome de Bartter
Enfermedad hereditaria (autosómica dominante) que produce una mu-
l a herencia de esta enfermedad es autosómica recesiva. Es más grave que tación en el canal de sodio en el túbulo colector cortical que lo hiperac-
los síndromes de Gitelman y de Liddle. Esta alteración genét ica condiciona tiva, quedando permanentemente abierto (atención, porque este es el
un defecto congénito de transportador sodio-2cloros-potasio de la por- único de los síndromes tubulares en que el canal queda abierto, en los
ción ascendente gruesa del asa de Henle, que lo hace inactivo (véase el síndromes de Gitelman y Bartter el canal queda cerrado).
Capítulo 1), lo que condiciona una pérdida excesiva de sodio, que produce:
Pérdida salina urinaria, que ocasiona depleción de volumen. El canal hiperactivo de sodio condiciona:
En túbulo colector cortical: Aumento de la reabsorción de sodio y, por tanto, aumento de la
Hipopotasemia grave, que puede originar defectos en la agre- reabsorción de agua, que condiciona hipertensión (por aumen-

-
gación plaquetaria, por estimular a
las prostaglandinas (PG). La hipo-
potasemia grave produce diabe- Liddle Gitelman Bartter

tes insípida. Presentación Adulto Adulto Neonatos o infancia


Alcalosis metabólica. Clínica HTA Asintomáticos Deshidratación
Pseudohiperaldosteronismo Episodios recurrentes Irritabilidad
En el túbulo distal: hipercalciuria, que de debilidad muscular Cansancio
y tetania Litiasis renal
puede llegar incluso a producir nefro-
Dolor abdominal, y nefrocalcinosis
calcinosis.
vómitos y fiebre Retraso en crecimiento
Hipomagnesemia, porque el magne-
sio únicamente se reabsorbe en el asa Pronóstico Bueno Bueno Incierto
de Henle. Tratamiento Triamtereno Suplementos de potasio lndometacina
Es frecuente observar hiperplasia del · Dieta sin sal Diuréticos ahorradores Diuréticos ahorradores
aparato yuxtaglomerular por hiperal- de potasio de potasio
dosteronismo hiperreninémico (con Suplementos magnesio Hidratación abundante
tensión arterial normal o baja) secun- Eventualmente calcio Suplementos de potasio,
cloro y magnesio
dario a la situación de pérdida excesiva
de sodio en túbulo. Tabla 4. Tubulopatías alcalóticas hipopotasémicas

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

to del volumen plasmático) y los edemas (aumento del volumen Se produce acidosis: secundaria al defecto en la reabsorc ión de bicar-
intersticial). bonato.
Hipopotasemia. Etiología.
Alcalosis metabólica. Primaria: que suele deberse a un trastorno hereditario (en la ma-
yoría de las ocasiones es autosómico recesivo).
La presentación clínica sucede en el adulto, y es la misma que la del hipe- Secundaria.
raldosteronismo, lo que le valió el nombre de pseudohiperaldosteronismo, En niños está causada por tirosinosis, glucogenosis, galac-
aunque en realidad los niveles de aldosterona y de renina están bajos (hipoal- tosemia.
dosterismo hiporreninémico) para intentar frenar la reabsorción de sodio. En adu ltos está producida por mielomas, am iloidosis, en-
fermedad de Wilson, intoxicación por metales pesados y
Es la única tubulopatía que cursa con HTA, hecho que permite diferen- síndrome de Sjogren.
ciarlo del síndrome de Gitelman y el síndrome de Bartter.
En niños está causada por tirosinosis, glucogenosis, ga lactosemia.
Se debe revisar la Tabla 4 para completar el conocimiento de la expre- En adu ltos está producida por mielomas, amiloidosis, enfermedad de
sión clínica y del tratamiento (Figura 2) . Wi lson, intoxicación por metales pesados y síndrome de Sjogren.

Clínica. Se manifiesta por fallo de medro, deshidratación, poliuria,


debilidad muscular, raquitismo resistente a la vitamina D y síntomas
de la patología de base.
Porción ascendente gruesa del asa de Henle Tratamiento. Este incluye el control de la enfermedad subyacente,
Mácula densa acceso libre al agua y suplementos de fosfato, vitamina D, bicarbona-
to (o citrato), potasio y tiacidas.

El síndrome de Liddle, de Gitelman, y de Bartter son


alcalosis, pero el síndrome de Fanconi es una acidosis.

11.8. Diabetes insípida nefrogénica


Tensión arterial Alcalosis
S,ndrome de L,ddle normal hipopotasémica

Tú bulo colector cortical Se produce por la incapacidad del túbulo renal para responder a la ADH;
Tú bulo colector cortical la consecuencia es que no se genera la reabsorción de agua y se consi-
gue diuresis abundante de orina diluida (poco concentrada, es decir, con
una osmolaridad muy baja).
Etiología. Las posibles causas son:
Congénita.
-l- Renina O Secunda ri a: hiperca lcemia, hipopotasemia, tratamiento con litio
'f
o demeclociclina, entre otros.
-l- Angiotensina 11 ~-º-,...-l- Renina
t 'f
-l- Aldosterona -l- Angiotensina 11 Clínica. Se caracteriza por poliuria (> 3 litros/día) con orinas hipotóni-
cas y nicturia. La abundante diuresis produce polidipsia en respuesta
Hipertensión Alcalosis t Aldosterona .....:
arterial hipopotasémica 1 al aumento de la osmolaridad plasmática, que estimu lan el centro de
t t la sed; en general, como beben mucho, no presentan hipernatremia.
Hipertensión Alcalosis
arterial hipopotasémica Existiría clínica por deshidratación hipernatrém ica en los pacien-
tes que no tienen acceso li bre al agua (niños, ancianos, incapaci-
Figura 2. Trastornos tubulares hereditarios tados, en pacientes con dependencia para actividades de la vida,
trastornos en el SNC, etc.).
Diagnóstico. Se realiza fundamenta lmente por las características
11.7. Síndrome de Fanconi clínicas, con el test de la deprivación de agua se consigue el diag-
nóstico diferencial de la potomanía, y con la adm ini stración de
desmopresina (ADH sintética) de la d iabetes insípida centra l (en
Se trata de un trastorno caracterizado por las alteraciones múltiples y si- la nefrogénica no hay respuesta a la desmopresina).
multáneas del transporte en el túbulo proximal, que cursa con pérdida Tratamiento. Acceso libre al agua, dieta baja en sodio, hidroclorotia-
urinaria de todo tipo de sustancias: aminoácidos, glucosa, fosfatos, áci- zida (para evitar la reabsorción de NaCI y, por tanto, de agua) e indo-
do úrico, y todos los iones (excepto el magnesio). Todas estas sustancias metacina (porque los AINE bloquean la síntesis de prostaglandinas al
son abundantes en orina y escasas en sangre, excepto la glucosa (que no nivel rena l). Es frecuente que la poliuria condic ione hipopotasemia,
disminuye en sangre). por lo que a menudo necesitan suplementos de potasio.

11 · Trastornos tubulares y quísticos

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Nefrología 1 11
11.9. Acidosis ATR 1(distal) ATR 11 (proximal) ATRIV
Defecto Alteración excreción H+ Alteración reabsorción HCQ3• Disfunción nefrona distal
tubulares
Clínica Raquitismo/ Cálculos raros Hipoaldosteronismo
osteomalacia · Hiper-calciuria moderada hiporreninémico
Los dos segmentos tubulares que inter- Poliuria
vienen en el equilibrio ácido-base son el Cálculos
túbulo proximal y el túbulo colector cor- Hipercalciuria
tical. La patología en estos dos segmen- Acidosis sin hiato aniónico
tos genera acidosis metabólica hiperclo-
K+sérico Bajo Bajo Alto
rémica por el aumento de la reabsorción
del cloro por el riñón (Tabla 5). pH urinario > 5,5 < 5,5 < 5,5
tras sobrecarga ácida

Acidosis tubulardistal Necesidad diaria < 4 mmol/kg >4 <4


de bicarbonato
tipo 1
Tabla S. Acidosis tubulares renales (ATR)

Es la acidosis tubular más grave. En la mayoría de los casos, es una enfer- dosteronismo (más frecuente) o resistencia a la hormona, como sucede
medad autosómica dominante, aunque se han descrito casos autosómi- típicamente en la nefropatía diabética y en las nefropatías intersticiales
cos recesivos esporádicos o secundarios a tratamientos farmacológicos u crónicas. Es menos grave que la tipo l.
otras patologías.
Existe alteración tanto en la célula intercalada como en la principal, lo que
La enfermedad se origina por lesión de la célula intercalada del túbulo origina:
colector cortical, lo que produce: Una pérdida de sodio en orina, al no ser reabsorbido en túbulo co-
Acidosis metabólica debido a la incapacidad de eliminar hidrogenio- lector cortical (TCC).
nes en orina, por lo que el pH en orina es alcalino. El pH de orina persistirá Hiperpotasemia, al no funcionar el canal de potasio en TCC; se trata
alcalino incluso tras la sobrecarga oral de ácido con cloruro amónico. pues, de una acidosis usual (hiperpotasémica), pero de la única tu-
La reabsorción de sodio es normal, luego el gradiente negativo in- bulopatía hiperpotasémica.
tratubular (por el exceso de cloro libre) que se genera sólo es neutra- Acidosis metabólica producida al no poder eliminar los hidrogeniones.
lizado mediante la secreción de potasio; lo que produce hipopota-
semia grave (hay que recordar que se trata de una acidosis inusual
porque es hipopotasémica).
Como en todas las acidosis crónicas, se produce hipercalciuria, de- Todas las tubulopatías son hipopotasémicas a excep-
bida a la salida de carbonato cálcico del hueso para intentar quelar ción de la acidosis tubular distal IV.
la acidosis. La hipercalciuria y los niveles bajos de citrato favorecen la
aparición de litiasis rena l.
En referencia al tratamiento, este deberá realizarse con una dieta baja
en potasio y asociar un diurético del asa. Si la acidosis es grave, se deberá
añadir bicarbonato.
La acidosis tubular distal tipo I y la proximal tipo 11,
son acidosis inusuales porque son hipopotasémicas
(al igual que la gastroenteritis). Acidosis tubular proximal 11

Puede ser primaria (esporádica o hereditaria), pero lo más frecuente es que sea
Clínica. En los niños, el desarrollo está enlentecido con problemas secundaria (son muchas las causas, pero lo más habitual es que se deba a fár-
de crecimiento y raquitismo resistente a vitamina D. En adultos tam- macos, en el contexto de síndrome de Fanconi o tras intoxicación por plomo).
bién se produce enfermedad ósea generada por la pérdida de calcio
óseo secundario a la acidosis. La hipercalciuria es capaz de producir Origina una alteración en la función de la anhidrasa carbónica mitocon-
litiasis cálcica renal e incluso nefrocalcinosis. drial en el túbulo proximal, por lo que no se podrá reabsorber bicarbona-
Diagnóstico. Se puede realizar por estudio genético en las de causa to y se producirá:
hereditaria, y en las otras será mediante sospecha (acidosis metabó- Acidosis metabólica porque no se reabsorbe bicarbonato.
lica hiperclorémica grave y orina alcalina). La prueba que se realizaba Orina alcalina porque va cargada del bicarbonato, que no se puede
hace años con la sobrecarga oral de ácido, se ha dejado de útilizar reabsorber.
por el riesgo vital que producía a estos pacientes. También se produce hipercalciuria, como en todas las acidosis cró-
Tratamiento. Lo fundamenta l es la corrección de la acidosis con ci- nicas, pero no origina cálculos renales, porque la lesión mitocondrial
t rato sódico y bicarbonato sódico. Además, serán necesarios los su- hace que se libere citrato a la luz tubular, formando unos complejos
plementos vitamínicos. solubles con el calcio evitando los cálculos.
Hipopotasemia secundaria a la pérdida de sodio (hay que recordar
Acidosis tubular distal tipo IV que se trata de una acidosis inususal porque es hipopotasémica).

Se produce por disfunción del túbulo colector cortical. Puede ser pri- El tratamiento se basará en la corrección de la acidosis y la administra-
maria o deberse a un cualquier tipo de patología que origine un hipoal- ción de tiazidas.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

" Síndrome de Liddle: mutación hiperactiva del canal de sodio


Ideas clave /: del túbulo colector cortical, que condiciona alcalosis hipopota-
sémica e HTA.
" La poliquistosis renal del adulto: autosómica dominante. Poliu-
ria, hematuria, HTA, masa en flanco y poliglobulia. Se asocia con " Diabetes insípida nefrogénica: poliuria, osmolaridad urinaria
aneurismas cerebrales, quistes hepáticos, diverticulosis colóni- muy baja, que en personas que no tienen acceso libre al agua
ca. Se diagnostica por ecografía. El tratamiento es el control de (lactantes, ancianos, incapacitados) origina deshidratación hi-
la HTA, infecciones y cálculos renales. pernatrémica.

" La poliquistosis renal infantil es autosómica recesiva y asocia fi- " Acidosis tubular distal 1: niños con retraso en el crecimiento, aci-
brosis hepática. dosis hipopotasémica, nefrocalcinosis y orinas persistentemen-
te alcalinas.
" Síndrome de Bartter: las alteraciones iónicas son equivalentes
al tratamiento con furosemida (alcalosis hipopotasémica), hi- " Acidosis tubular proximal 11: suele ser adquirida, produce acido-
potensión grave con importante activación SRAA. El calcio en sis hipopotasémica, sin nefrocalcinosis. Puede asociarse al sín-
orina está elevado y hay hipomagnesemia. drome de Fanconi.

" Síndrome de Gitelman: las alteraciones iónicas son equivalentes " Acidosis tubular distal IV: hipoaldosteronismo hiporreninémico.
al tratamiento con tiacidas (alcalosis hipopotasémica), hipoten- Acidosis hiperpotasémica. Típico de la nefropatía diabética y de
sión con activación SRAA. El calcio en orina está bajo. las nefropatías intersticiales crónicas.

Casos clínicos
Una paciente de 1S años de edad consulta por poliuria y nicturia, Se trata de un niño de 7 años, con retraso estaturoponderal,
cansancio fácil y astenia. Presenta dichos síntomas desde hace que presenta signos radiológicos de raquitismo y ecográficos
años, y tienden a intensificarse durante los veranos muy calurosos, de nefrocalcinosis. Los análisis demuestran acidosis metabó-
en los que se asocia hormigueo lingual y peribucal. En la explora- lica con pH inferior a 7,32 y bicarbonato plasmático inferior a
ción física, sólo destaca una tensión de 100/50 mm Hg. El ionograma 17 mEq/litro. El pH de la orina en 3 determinaciones es siem-
muestra Na 135 mEq/1, K 2 mEq/1. CI 1OS mEq/1, pH 7,45, bicarbo- pre superior a 5,5. Otras alteraciones metabólicas consisten
nato 30 mEq/1. La determinación de renina y aldosterona muestra en hipercalciuria, hipocitruria y discreta disminución de la
cifras elevadas, tanto basales como tras estímulo. De los procesos resorción del fósforo. No se detecta glucosuria ni aminoaci-
que siguen, ¿cuál es compatible con el cuadro clínico descrito? duria. De las siguientes posibilidades, señale el diagnóstico
correcto:
1) Estenosis de la arterial renal.
2) Síndrome de Liddle. 1) Síndrome de Bartter.
3) Enfermedad de Addison . 2) Acidosis tubular distal (Tipo 1).
4) Síndrome de Bartter. 3) Acidosis tubular proximal (Tipo 11).
4) Síndrome completo de Fanconi.
Un niño de 4 años de edad muestra un importante retraso de creci-
miento, lesiones de raquitismo resistentes al tratamiento con dosis Un lactante de 6 meses, presenta una deshidratación del 10%,
habituales de vitamina O y poliuria. ¿Cuál de las siguientes asociacio- con la siguiente analítica en sangre: Na 159 mEq/I; K 4,5 mEq/I; CI
nes considera que permite el diagnóstico de síndrome de Fanconi? 116 mEq/I; pH 7,34; CO 3 H 20 mEq/I; pCO2 38 mEq/I y en orina: Na
25 mEq/I; K 33 mEq/I; Osm 90 mOsm/I; pH S. ¿Cuál de los siguien-
1) Glucosuria + hiperaminoaciduria +alcalosis+ hiperfosforemia. tes es el diagnóstico más probable?
2) Glucosuria+ hipoglucemia+ acidosis metabólica+ hipofosforemia.
3) Glucosuria + hiperaminoaciduria + acidosis metabólica + hipo- 1) Acidosis tubular proximal.
fosforemia. 2) Acidosis tubular distal.
4) Glucosuria+ hiperaminoaciduria + alcalosis metabólica + hipo- 3) Síndrome de Fanconi.
fosforemia. 4) Diabetes insípida.

Regarding this patient's blood results the following would be


Case Study false:

A 45-year-old patient is in renal replacement therapy with pe- 1) High levels of Hb correspond to an excessive dose of erythro-
riodic hemodialysis. His CKD is dueto PKD (polycystic kidney poietin.
disease). Notable from his concomitant diseases is uncontro- 2) Adding phosphate binder would not be indicated.
lled hypertension. His last blood test valves taken at the begi- 3) He is probably avoiding high potassium content food.
ning of hemodialysis were: 9,000, platelets 17,500, glucose 90 4) During dialysis creatinine is used as a nourishment parameter
mg/dL, urea 130 mg/dL, creatinine 6.5 mg/dL, Na 140 meq/L, so it is possible that our patient has a high percentage of lean
K 4.4 meq/L, PO 4.3 mg/dl. Tests are underway to put this pa- mass measured by impedanciometry.
tient on the kidney transplant waiting list.

11 · Trastornos tubulares y quísticos

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Nefrología 1 11
Regarding this patient's pretransplant tests it is true that: One of the following complications is not associated with this
patient's underlying disease:
1) We have to order an angio MRI to rule out the presence of aneu-
rysms in the circle ofWillis. 1) Poliglobulia.
2) lt is not necessary to ask for an echocardiogram as it is not very 2) Mitral-aortic valve pathology.
likely that he has lesions at this age. 3) Diverticulosis.
3) Under no circumstances should nephrectomy be performed re- 4) Renal infarction.
gardless of their size.
4) Once pretransplant tests are complete the patient could be in-
cluded on the waiting list given the blood tests and his current
clinical status.

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Nefrología

Síndrome hemolítico urémico


(SHU) y púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT)

Lo más importante es saber Causas de microangiopatía Hipótesis de mecanismo lesivo


reconocer los cuadros según las trombótica (demostrado• , hipótesis**)
características clínicas de los SHU típico *Infección Shiga toxina (E.coli,
mismos, y conocer la etiología por Shigella)
de las dos enfermedades.
Endotoxinas
Neuraminidasas
bacterianas
Ambas enfermedades se caracterizan por insuficiencia renal aguda, anemia (5. pneumonie)
hemolítica microangiopática y trombocitopenia. Pueden darse a cualquier SHU atípico *Alteración congénita o adquirida del
edad, aunque el SHU predomina en la infancia, mientras que la PTT es más complemento
frecuente en adultos. La características clínicas de ambas enfermedades PTT *Déficit en la actividad
pueden combinarse y diferenciarlas puede ser complicado, por lo que se de ADAMTS 13 congénita o adquirida
prefiere nombrarlas como microangiopatía trombótica (MAT).
Infecciones *Shock séptico, seroconversión VIH,
gripe(HlNl)
Medicamentoso *Ticlopidina, quinina, tacrolimus,
12.1. Etiología clopidogrel, ciclosporina, bleomicina,
mitomicina, cisplatino, rifampicina,
gemcitabina
Las causas de esta patología se recogen en la Tabla 1. Tumores **Obstrucciones en pequeño vaso por
sustancias tumorales
Déficit del metabolismo
12.2. Patogenia coba lamina
Hemoglobinuria paroxística
nocturna
Los mecanismos desencadenantes generan una lesión endotelial inflama-
Preeclampsia/HELLP **Disfunción endotelial por factor
toria, con consumo de complemento y anomalías en la fragmentación del placentario
factor van Willebrand que producen microangiopatía trombótica (MAT).
Enfermedades del tejido **Anticuerpos dependientes
conjuntivo: de complemento citotóxicos
En el SHU típico, las toxinas bacterianas lesionan las células endoteliales, para las células endoteliales
LES
mientras que en el SHU atípico se produce por alteración de la vía alterna
Sd. antifosfolípido
del complemento (como factor H, factor 1, MCP [membrane cofactor pro-
Esclerodermia
tein] y trombomodulina). Sin embargo, en la PTT, los multímeros de factor
Crioglobulinemia
van Willebrand no se pueden romper por la deficiencia en la actividad
del factor ADAMTS13, o lo hacen parcialmente, por lo que produce una Rechazo órgano trasplantado Autoinmunitaria

anormal agregación plaquetaria en las células endoteliales. Tabla 1. Posibles etiologías de microangiopatía trombótica

Los principales vasos afectados son las pequeñas arterias renales y


12.3. Anatomía patológica las arteriolas aferentes. Las arterias interlobulillares presentan engro-
samiento de la íntima de aspecto mucinoso, con disminución de la
luz.
Cursa con engrosamiento de la íntima en las arteriolas, con grado variable
de hipertrofia muscular; puede haber necrosis de la pared arteriolar. Hay En los glomérulos existe un engrosamiento uniforme de las paredes
frecuentes trombos fibrinoides intraluminales. capilares, con necrosis frecuente. Se presenta leve proliferación celular.

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Nefrología 1 12
Con microscopía electrónica se aprecia el engrosamiento de la membra- y las células en casco. Hay reticulocitosis, aumento de bilirrubina indirec-
na basal y rarefacciones subendoteliales frecuentes. A veces puede verse ta, descenso de haptoglobinas y y aumento de la LDH.
un doble contorno de la pared capilar.
Las formas asociadas a posparto, embarazo e ingesta de anticonceptivos
Con inmunofluorescencia se observa fibrinógeno en las paredes y luces orales están asociadas a liberación de la tromboplastina. Son las formas
vasculares. Asimismo, pueden encontrarse depósitos de complemento. de peor pronóstico, sobre todo, la forma del puerperio, ya que es frecuen-
te que sean sometidos a diálisis o trasplante.

12.4. Clínica
12.5. Diagnóstico diferencial
Insuficiencia renal aguda
El diagnóstico diferencial se debe hacer básicamente con PTI, CID, púrpura
Es característica la presencia de oligoanuria, siendo generalmente más de Schonlein-Henoch, vasculitis ANCA, crisis de esclerodermia y síndrome
grave en el SHU. A veces requiere diálisis. En el sedimento urinario puede catastrófico antifosfolipídico. Otros procesos que pueden plantear dudas
apreciarse la presencia de hematuria y proteinuria de hasta 3 g/día y, a diagnósticas son la eclampsia, las vasculitis y la necrosis cortical. Mención
veces, cilindros granulosos, hialinos y hemáticos. Es frecuente la hiperten- especial merecen algunas formas de hipertensión maligna, sobre todo
sión arterial grave y, en ocasiones, maligna, por la activación del sistema cuando se asocian anemia hemolítica microangiopática y la crisis esclero-
renina-angiotensina; puede haber fracaso cardíaco secundario. dérmica, aunque ambas no suelen cursar con trombopenia.

Sintomatología neurológica
Enfermedad Características
Puede presentarse en ambos cuadros, aunque únicamente es constituti- CID -l, Fibrinógeno
tTTPA, tTP
va de la PTT. Puede presentarse como desorientación, confusión, convul-
-l, Factores Vy VIII
siones y coma. A veces puede haber focalidad. La afectación neurológica
Vasculitis ANCA ANCA(+)
condiciona el peor pronóstico de los pacientes con PTT.
Síndrome catastrófico Anticoagu lante lúpico
antifosfolipídico
Fiebre Crisis de esclerodermia Estigma de esclerodermia
Anti-anticentrómero
En la PTT puede coexistir fiebre, siendo más raro en el SHU. Sobre todo Anti-Scl-70
Anti-ARN polimerasa
en niños puede haber un proceso infeccioso respiratorio o un cuadro de
PTI No asocia anemia hemolítica
gastroenteritis aguda, unos días antes de comenzar el proceso.
Coombs directo positivo si asocia
hemólisis
Trombopenia Púrpura de Schonlein- Recuento plaquetario normal
Henoch Artritis no erosiva
La presencia de trombopenia por consumo periférico existe en ambos Púrpura no necrotizante
procesos. Es más importante en la PTT, con cifras de menos de 30.000/ml. Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las MAT con otras entidades

En el SHU, la cifra es mayor, aproxima-


damente 80-100.000/ml. Las manifes-
taciones clínicas de la trombocitopenia
son: púrpura cutánea, hemorragias reti-
nianas, epistaxis, hematuria, petequias,
equimosis, metrorragias, melenas.

El estudio de coagulación suele ser


normal, salvo un leve aumento de los
productos de degradación de la fibri-
na (PDF).

Anemia hemolítica
microangiopática
Sol1c1t.ir coprocultivo , dl t1v1d.id dl' ADAMTS 13

Coprocultivo Actividad de ADAMTS 13 Actividad de ADAMTS13


Se produce por el traumatismo de los
Shiga toxina/E. coli 0157:H7 > 5% (es decir, normal) < 5%
glóbulos rojos al circular por los vasos
ocluidos por fibrina. Son característi-
cos los esquistocitos (es suficiente 1%
de esquistocitos en un frotis de sangre
periférica para sospechar la hemólisis) Figura 1. Diagnóstico diferencial de las causas más frecuentes de MAT

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

12.6. Tratamiento la activación del complejo de ataque de membrana. El SHU at ípico pue-
de recurrir (especialmente cuando se debe a alterac iones del factor H y
facto r 1), por lo que eculizumab está indicado perit rasplante.
El tratamiento es el de soporte y la plasmaféresis, con dos excepciones:
SHU en niños tras diarrea,y el ocasionado por quimioterapia o trasp lante. Cuando el enfermo desarrolla insuficiencia rena l, requiere diálisis o tras-
plante. La morta lidad actual es del 5- 15% en los niños y del 30% en adul-
Se pueden asociar corticoides en PTT/SHU id iopático (sin causa evidente) tos. Los factores de mal pronóstico son edad> 40 años, fiebre> 38,5 °C y
o con respuesta escasa inicial a plasmaféresis. hemog lobina< 9 m g/d l (Tabla 3).

No son efectivos ni los antiagregantes


plaquetarios (ácido acetilsalicílico, di- SHU típico SHU atípico
piridamol), ni la esplenectomía, y las Edad Niños Ad ultos Ad ultos
transfusiones plaquetarias se deben
Causa Infecciosas Vía alterna complemento Actividad ADAMTS13
evitar a no ser que exista riesgo vital. El
FRA Más grave Tiende a ERC Menos grave
uso de rituximab está indicado en caso
de no haber respuesta al tratam iento Neurológica Ra ra Posible Frecuente
o presentación clínica, o alteraciones Trombocitopenia Presente Presente Más grave
neurológ icas muy graves. Fiebre No Sí Sí
Tratamiento De soporte Eculizumab Plasmaféresis
En el caso del SHU atípico el trata-
Pl asmaféresis si mala lnmunosupresión
miento de elección es eculizumab; evolución Rituxi mab
anticuerpo monoclo- na l que inh ibe el
factor complemento CS, bloqueando Tabla 3. Diferencias entre SHU y PTT

" E. coli O157:H7 es una etiología muy frecuente de SHU.


Ideas clave /
" Púrpura trombótica trombocitopénica: anciano con púrpura,
" Síndrome hemol ítico urémico: niño que, tras diarrea, presenta afectación del SNC y anemia microangiopática.
anemia microangiopática e insuficiencia renal aguda .

Casos clínicos
Un niño de 4 años presenta insuficiencia renal aguda y anemia 3) Hemorra g ia subd ural.
marcada con abundantes esquistocitos en el frotis de sangre 4) Crisi s fe bril aguda.
periférica. El diagnóstico probable es:
Un niño de 3 años de edad comenzó con una gastroenteritis,
1) Glcmerulonefritis agu da. agravándose su estado pocos días después. La exploración
2) Fracaso renal agudo isquémico. física puso de manifiesto deshidratación, edemas, petequias,
3) Trombosis de las venas renales. hepatoesplenomegalia y gran irritabilidad. Se le encontraron
4) Síndrome hemolítico-urémico. datos de anemia hemolítica microangiopática, trombocitope-
nia e insuficiencia renal aguda. Señale qué complicación de las
En un niño que padece una diarrea mucohemorrágica, se com- siguientes NO es probable encontrar en este enfermo:
prueba la etiología por f. coli 0157 H7. ¿Cuál de las complicacio-
nes que se enumeran está especialmente ligada a este germen? 1) Incremento de la anemia.
2) Acidosis con hi popot asemia.
1) Síndrome hemolítico-urémico. 3) Insufi ci encia cardíaca co ngest iva.
2) Shock irreversible. 4) Hipertensión.

nt 12,000 (80% polymorphonuclear cells), platelets 18,000,


Case Study . glucose 90 mg/dl, urea 170 mg/dl, creatinine 4.9 mg/dl, Na
133 meq/L, K 6 meq/L.
A 58-year-old woman comes to the emergency room due to
a confusional syndrome. Palpable purpura is found in her Regarding your medical suspicion it is true that:
lower limbs. Blood pressure is 160/80, heart rate 94 bpm. She
is not very cooperative and has difficulty following simple or- 1) In most cases it is ca u sed by an E. coli 0157/ H7 infection.
ders. Blood tests revealed: Hb 6.8 g/dl, "white blood cell" cou- 2) Morta lity is above 50%.

12 · Síndrome hemolítico urémico (SHU)


y púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

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Nefrología 1 12
3) lt is characteristic to find a defect in the degradation ofVon Wi- 3) Administration of corticosteroids.
llebrand compl exes. 4) Emergency hemodialysis.
4) Thrombocytopenia in this patient is mild and figures are bet-
ween 40,000 and 80,000 platelets. lt is contraindicated to:

We will find in this patient's urinary sediment: 1) Transfuse red cells with Hb lower than 8 mg/dl.
2) Administer"fresh blood frozen plasma''.
1) Schistocytes. 3) Perform hemodialysis in case of oliguria and uncontrollable hy-
2) Spherocytes. perkalemia.
3) Acanthocytes. 4) Transfuse platelets because of her severe thrombocytopenia
4) Roleaux. and risk of bleeding.

Patient's initial treatment should be based on:

1) Antiplatelet drugs.
2) Plasmapheresis.

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.. NefroJogia

Hipertensión y riiión

Hay que fijarse fundamentalmente en la clínica para sospechar HTA secundaria, alternativas para
diagnóstico y tratamiento, así como en el manejo diagnóstico y terapéutico de la estenosis de la
ENARM arteria renal.

13.1. Relación entre hipertensión Según las guías actuales, el objetivo de PA es de 140/90 mmHg para los
no diabéticos y <140/90 mmHg para los diabéticos
y riñón
El riñón juega un papel central en la mayoría de las formas de hiperten- 13.2. Hipertensión en enfermedades
sión y es, a su vez, dañado por la misma.
La HTA es un hallazgo común en todas las formas de enfermedades paren-
renales
quimatosas renales, tanto congénitas como adquiridas. Asimismo, la HTA
es un factor importante de progresión de la enfermedad renal crónica. Pueden clasificarse como debidas a las siguientes causas:
A largo plazo, la HTA crónica causa a menudo daño renal (nefroan- Parenquimatosas (glomerulonefritis, nefropatías intersticiales, poli-
gioesclerosis), que puede desembocar en enfermedad renal crónica. quistosis).
Hay ERC en el 5% de todas las hipertensiones. Sistémicas: diabetes, LES, vasculitis.
La enfermedad renal y vasculorrenal es, a su vez, la principal causa de Parenquimatosa unilateral: uropatías.
HTA secundaria, responsable del 50% de las HTA secundarias.
La mayoría de pacientes con enfermedad renal crónica, independiente-
En resumen, en la génesis de la hipertensión arterial suele existir cierto mente de la causa de la misma, van a presentar HTA y es más frecuente
grado de disfunción renal, y la hipertensión arterial puede, a su vez, cau- cuanto menor sea el filtrado glomerular. El mecanismo principal es el au-
sar deterioro de la función renal. El riñón es a la vez víctima y culpable. mento de la volemia aunque existen otros factores implicados, como se
puede apreciar en la Tabla 1.
La hipertensión se puede clasificar como:
HTA esencial. La presencia de HTA constituye, j unto con la proteinuria, con la que
HTA secundaria (5-15%) a causas: está muy ligada, uno de los principales factores de progresión de la
Renales. enfermedad renal crónica y, por tanto, es muy importante su control y
Vasculorrenales. tratamiento.
Tumores productores de renina.
Asociadas al embarazo. Hay que hacer enfásis en la dieta hiponatremica (cloruro de sodio< 2,300 mg
Medicamentosas. al día) que es indispensable para el control, la cual se puede identificar con un
Coartación de aorta. nivel de sodio urinario en orina de 24 horas de 100 mmol/L.

Retención de sodio Mayor producción de sustancias Menor producción


Otros
y expansión de volumen vasoconstrictoras de vasodilatadores

Aumento del factor Renina-angiotensina-aldosterona Medulipina Tratamiento con eritropoyetina


natriurético oubain-like Endotelina Quininas Exceso de PTH
Aumento de la acción Prostaglandinas Fístula arteriovenosa
mineralocorticoide
Cambios arterioscleróticos de las arterias renales
Tabla 1. Factores implicados en la hipertensión en la enfermedad renal

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Nefrología 1 13
Los fármacos de elección, si existe proteinuria, son los bloqueantes del Existen tres variedades:
SRAA (IECA o ARA 11). Además, por el aumento de volemia suele ser nece- Fibrodisplasia intimal: 1-2%
sario un diurético para el control de la TA. Displasia fibromuscular de la media:> 95%
Fibrosis periadventicial: 1-2%
Las variedades menos frecuentes son también las más agresivas
(progresión, disección, trombosis habituales). En la más frecuen-
El mecanismo principal de HT A en la enfermedad re- te hay progresión a insuficiencia renal en el 33% de los casos. La
nal es el aumento de la volemia. trombosis o disección son excepcionales.

Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal . Sue-


le aparecer en mayores de 50 años y más en varones (66%) que en
13.3. Hipertensión arterial asociada mujeres (33%). Es frecuente su asociación con lesión arteriosclerótica
a otros niveles: carótidas, coronarias, territorio aortoilíaco y femoro-
a enfermedad vascular renal poplíteo. Alrededor del 50% de las estenosis arterioscleróticas evolu-
(HTA renovascular) ciona a la oclusión en 3-4 años.
Neurofibromatosis (por hiperplasia int imal). La asociación es
rara. Predomina en niños menores de 16 años. Se puede acompañar
La hipoperfusión renal produce renina, que aumenta la producción de de coartación aórtica o aneurisma de la arteria renal.
angiotensina y aldosterona. Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres que a hom-
La elevación de angiotensina produce: bres. Es una causa muy frecuente de hipertensión renovascular en
Vasoconstricción arteriolar directa. Asia y África.
Facilitación del efecto de catecolaminas a nivel vascular. Disección aórtica. El 20% de los casos de disección aórtica que so-
Aumento de la reabsorción proximal de Na+ en el riñón contra- breviven desarrol lan HTA renovascular. Por otro lado, la existencia
lateral. primaria de HTA renovascular puede predisponer a la disección.
Estímulo suprarrenal para producir aldosterona. Aneurisma de arteria renal . Habitualmente asociado a fibrodispla-
Inhibición de la producción de renina por el riñón contralatera l. sia de la media. Únicamente requiere ablación si es > 2 cm.
Panarteritis nodosa. Vasculitis que afecta a la arteria renal.
La elevación de aldosterona produce: Otras formas de HTA renovascular:
Aumento de reabsorción de Na+ por el túbu lo distal. Arteritis por radiación.
Disección de la arteria renal.
Se debe a la reducción del calibre de una o varias de las arterias renales Traumatismo, litotricia.
que consigue reducir el flujo renal, esto es, que la estenosis debe ser Compresión extrínseca:
> 70% del diámetro del vaso. La reducción de la presión de perfusión Tumoral.
renal estimula el aparato yuxtaglomerular, que libera renina y ésta, a Ptosis renal.
su vez, a la angiotensina, lo que produce: vasoconstricción de la arte- Angioma.
riola eferente; retención de sodio y agua mediada por la aldosterona e Banda fibrosa.
incrementa la concentración de prostaglandinas intrarrenales y óxido Hematoma perirrenal.
nítrico. El aumento de la reabsorción de Na+ proxima l y distal contra- Fibrosis retroperitoneal.
rresta la natriuresis de presión que la propia hipertensión arterial tien-
de a producir, e impide la normalización de la tensión arterial. Manifestaciones clínicas
Epidemiología Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensión renovascu-
lar, se encuentran los siguientes:
El principal problema de la HTA secundaria es que, para diagnosticarla, Criterios clínicos:
es necesario la sospecha clínica para iniciar el estudio. En poblaciones no HTA de comienzo brusco, sin historia familiar de HTA.
seleccionadas, la hipertensión renovascular explica menos del 1% de los Edad de inicio inferior a 35 años en mujeres, o superior a 50
casos de hipertensión arterial. Entre los pacientes hipertensos sometidos años en varones con clínica de arteriosclerosis a distintos niveles
a estudio, se encuentra hasta en el 10%. Entre los pacientes hipertensos (claudicación, ACVA, cardiopatía isquémica).
con síntomas sugestivos, tiene HTA renovascular el 15-18%. Datos de agresividad: repercusión visceral (retinopatía, hiper-
trofia ventricular) importante o mala respuesta al tratamiento
Etiología hipotensor habitual.
Deterioro de la función renal o caída de más de 50 mmHg de la
Entre las distintas causas que pueden producir alteraciones en la perfusión TA sistólica con IECA.
renal y desencadenar el mecanismo de HTA renovascular destacan:
Displasia fibromuscular. Es una enfermedad característica de mujeres Datos complementarios:
menores de 30 años (75%), aunque también puede verse en hombres. Es Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotídeos, femorales).
más frecuente en población caucásica. Puede asociarse a la neurofibroma- Hiperaldosteronismo hiperreninémico: hipopotasemia asocia-
tosis de von Recklinghausen, aunque es mucho más frecuente que apa- da a alcalosis.
rezca fuera de ella. En la mitad de los casos están afectadas otras arterias Asimetría en el tamaño o funcionamiento renal.
además de las renales: carótidas, tronco celíaco. Se asocia al HLA-DRW6. Edema pulmonar de repetición.

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La insuficiencia renal que puede acompañar a este proceso por hipoper- Existen dos opciones de tratamiento: la revascularización y el tratamiento
fusión renal mantenida se denomina nefropatía isquémica. farmacológico.
Revascularización. Es la única forma de solucionar la estenosis. La
decisión de revascularización o tratamiento médico dependerá de
Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en pa- la repercusión clínica de la estenosis. Las principales indicaciones de
ciente joven, de difícil control, y cuando existe deterio- revascularización son las siguientes:
ro de la función renal o caída de más de 50 mmHg de HTA grave o resistente a tratamiento.
la TA sistólica tras iniciar tratamiento con IECA
Presencia de insuficiencia renal.
Episodios de insuficiencia cardíaca.
Diagnóstico Estenosis mayor del 75% bilateral o en paciente monorreno.

Dada su baja incidencia, deben ser estudiados únicamente aquellos pa- Las técnicas de revascularización son:
cientes hipertensos con sospecha clínica o analítica de HTA renovascular Angioplastia intraluminal percutánea: tiene un 35% de re-
(descritos en el apartado anterior). estenosis en las lesiones arterioscleróticas y algo menos en la
fibrodisplasia. La respuesta es siempre peor si está afectado el
Existen determinadas alternativas diagnósticas: ostium en la aorta. En tal caso, la cirugía es electiva. La coloca-
Arteriografía. Es el patrón de referencia y, además, permite el trata- ción de endoprótesis disminuye las reestenosis, por lo que es el
miento. Sin embargo, no debe realizarse como cribado debido a que método más usado (Figuras 71 y 72).
es una prueba invasiva y a los riesgos que presentan los pacientes Cirugía: existen diversas técnicas disponibles. Los resultados son ex-
con deterioro de función renal o ateroembolia. Únicamente se solici- celentes, con curación en el 90-96% de los casos. No hay grandes es-
tará con muy alta sospecha y orientada a una revascularización (con tudios comparativos, aunque habitualmente sólo se usa si la revas-
angioplastia/stent) (Figura 70). cularización percutánea ha fallado o se va a realizar cirugía aórtica.

Tratamiento hipotensor. El tratamiento médico aislado, sin revas-


cularización, sólo debe utilizarse si la estenosis es inferior al 60%,
no hay evidencia de progresión de la IR, la TA se controla bien o la
revascularización es imposible o de muy alto riesgo.

Figura 70. Arteriografía con estenosis de la arteria renal derecha (flecha)

Renograma isotópico con captopril. Presenta buena sensibilidad y


especificidad. En el riñón hipoperfundido se mantiene la presión de fil-
trado a expensas de la vasoconstricción eferente por angiotensina. Tras
el captopril, se produce una alteración de la función del riñón afectado.
Eco-Doppler. Aporta datos morfológicos y hemodinámicos de la Figura 71. Angioplastia: dilatación con balón
onda de pulso (la presencia de altas velocidades en la arteria renal son
sugestivas de estenosis a ese nivel). Permite ver también repercusión
en la perfusión renal. Sin embargo, es una técnica muy dependiente
del observador y de las características anatómicas del paciente.
Angiografía-TC. Presenta buena sensibilidad pero requiere utiliza-
ción de contrastes yodados y radiación.
Angiorresonancia magnética. Proporciona similar resolución que
la anterior, aunque también requiere la utilización de contraste (ga-
dolinio) contraindicado en la insuficiencia renal.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es triple:


Protección de la función renal y enlentecimiento de la progresión
del daño renal.
Control de la tensión arterial.
Evitar el edema súbito de pulmón. Figura 72. Angiografía: colocación de stent (flechas)

13 · Hipertensión y riñón

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Nefrología 1 13
En lo relativo a los fármacos, los IECNARA II están contraindicados si hay Recientemente se ha propuesto la denervación renal como otro medio
estenosis bilateral, unilateral sobre riñón único funcionante, o si existe in- de tratamiento, aunque su eficacia aún no está demostrada.
suficiencia renal aguda de repetición con su uso.

" En mujeres jóvenes, la causa más frecuente de estenosis de la


Ideas clave ,/ arteria renal es la displasia fibromuscular.

" La causa más frecuente de HTA secundaria es la estenosis de la " Hay que sospechar HTA secundaria a estenosis de la arteria re-
arteria renal. nal cuando hay deterioro de la función renal o caída de más de
50 mmHg de la TA sistólica tras iniciar tratamiento con IECA.
" En varones mayores de 50 años, la causa más frecuente de este-
nosis de la arteria renal es la aterosclerosis. " El único tratamiento definitivo es la revascularización de la ar-
teria renal.

tensionales elevadas. En sus antecedentes destaca una dia-


Casos clínicos betes mellitus tipo 11. Su TA es de 180/105 mmHg en el brazo
derecho y 150/90 mmHg en el izquierdo. Se palpan mal los
Un paciente asintomático, hipertenso de 65 años, en tratamien- pulsos pedios y el resto de la exploración es anodina. El hemo-
to farmacológico, acude a su médico, que le encuentra en la ana- grama es normal, y en la bioquímica sérica destaca: Glu basal
lítica los siguientes parámetros: Hb 14, 1 g/dl, VCM 88 fl. Urea 75 188 mg/dl, urea 68 mg/dl y creatinina 1,5 mg/dl. El ECG y la Rx
mg/dl. Creatinina 1,4 mg/dl. Sodio sérico 128 mEq/1. Potasio séri- de tórax son normales. Se le indicó inicialmente tratamiento
co 2,8 mEq/1. Cloro 89 mEq/1. Lo más probable sería: con 1O mg de enalapril/d. Una semana después, el paciente
presenta una TA de 120/70 mmHg, y la analítica muestra una
1) Que tenga una anomalía en la absorción de cloro, tipo Bartter. creatinina de 2,8 mg/dl. La causa más probable de esta situa-
2) Que la hipertensión sea secundaria a una tubulopatía perdedo- ción es:
ra de potasio.
3) Que en el tratamiento que reciba exista un diurético de asa. 1) Una nefropatía intersticial medicamentosa.
4) Que en el tratamiento se incluya un inhibidor de la enzima con- 2) El origen renovascular de la hipertensión.
vertidora de la angiotensina. 3) La evolución rápida de una nefropatía diabética condicionada
por el tratamiento hipotensor.
Un paciente de 65 años con claudicación intermitente consul- 4) Un hiperaldosteronismo hiperreninémico del diabético con res-
ta porque, en una revisión causal, se le han objetivado cifras puesta excesiva al enalapril.

Which of the following test is not indicated in the initial work up


Case Study of this patient?

A 30-year-old woman presents in the emergency room with a hy- 1) Eye fundus examination.
pertensive crisis with blood pressure 180/95 mmHg and heada- 2) Urinary catecholamines.
che. She reports having been diagnosed with hypertension two 3) Kidney Doppler echography.
weeks ago by her family physician who began treatment with 4) Anti DNA and ANA.
ACE inhibitors; this led to a major improvement in her blood
pressure from a mean of 160/90 mmHg to 110/50 mmHg. Howe- lt's likely that the laboratory test show:
ver, the patient started to feel very fatigued so she abandoned
her drug regimen 24 hours ago. 1) Severe anemia.
2) Hypocalcemia and metabolic acidosis.
Regarding your suspected diagnosis we can say: 3) Hypokalemia and metabolic alkalosis.
4) Hyperkalemia.
1) A hypertensive crisis with these characteristics in a very young
woman should lead us to consider systemic lupus erythematosus. The following is typical of this type of hypertension:
2) The patient meets the diagnostic criteria for malignant hyper-
tension. 1) The absence of response to regular hypotensive treatment.
3) The most probable cause of hypertension in this patient is fibro- 2) The slow and gradual presentation of hypertension.
muscular dysplasia. 3) The association with dyslipidemia in patients under 35.
4) The initial suspicion is a pheochromocytoma. 4) The presence of intimal fibrosis.

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. ____ _N_e11olngía _

Enfermedades vasculares renales

Lo más importante es saber La lesión bilateral excepcionalmente se debe a trombosis, y su existencia


diferenciar un caso clínico de debe hacer sospechar una embolia (en un 15-30% de los casos la embolia
enfermedad ateroembólica, puede ser bilatera l) o una catástrofe a nivel de aorta abdominal (disec-
tromboembolismo renal y ción aórtica). Con frecuencia, en la embolia se produce una fragmenta-
nefroangioesclerosis (sobre ción secundaria del émbolo, con isquemia parcheada más distal.
todo, la maligna).

Diagnóstico
14.1. Tromboembolismo arterial renal El tromboembolismo arterial se sospecha ante un cuadro de dolor lum-
bar o en flanco, que puede simular un cólico nefrítico, y que se acompaña
de elevación de LDH (> 1.000) (Tabla 1).
Es el cuadro clínico producido por la obstrucción aguda de una o más de
las arterias renales principales.
Cólico nefrítico Embolismo renal
Etiología LDH Normal Elevada

Rx abdomen Con frecuencia, Normal


Trombosis de la arteria renal. Suele ser el episodio final de una este-
imágenes radioopacas
nosis progresiva de la arteria renal por arterioesclerosis. El proceso que
desencadena la trombosis propiamente dicha puede ser una hipoten- Ecografía renal Litiasis Normal
sión prolongada, un episodio de bajo gasto. Puede verse también en Ocasionalmente Ocasionalmente edema
dilatación renal
sujetos sanos como consecuencia de un traumatismo del cinturón de
seguridad o manipulación vascular sobre la arteria renal (trasplante re- Electrocardiograma Anod ino Frecuente FA paroxística
nal, angioplastia para el tratamiento de la HTA vasculorrenal, etc.). Ecocardiografía Normal Valvulopatía
Embolia en la arteria renal. Procedente, en prácticamente el 100% mitroaórtica
de los casos, de las cavidades cardíacas izquierdas. La presencia de
FA (especialmente en pacientes con hipertensión, diabetes mellitus Antecedentes de No Hasta en el 30%
embolismo renal de los casos
o con disfunción de ventrícu lo izquierdo moderada-grave), la valvu-
lopatía reumática, la presencia de prótesis valvulares, endocarditis, la Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre cólico nefrítico y embolismo renal
dilatación de la aurícula izquierda y la edad superior a 65 años son
factores de riesgo para la embolia cardiogénica. La ecografía-Doppler puede aportar información sobre la perfusión renal,
aunque la confirmación diagnóstica requ iere la real ización de una arte-
Clínica riografía selectiva renal o una angiografía-TC.

Se produce dolor lumbar intenso, que puede semejar un cólico renal, Tratamiento
elevación de LDH (lo más frecuente) y GOT. Puede haber hipertensión
brusca por liberación de renina desde el territorio isquémico, y fiebre por El tratamiento es la eliminación del trombo o del coágulo mediante ciru-
la extensión del daño tisular. gía o fibrinólisis local, aunque en general se elige este segundo método
por ser menos agresivo.
En el sedimento puede haber hematuria y proteinuria. El filtrado glome-
rular puede reducirse parcia lmente, pero la función renal y la diuresis se Transcurridas las seis primeras horas, el resu ltado funcional es cada vez
mantienen por el riñón contralateral (excepto que sea bilateral o en el peor, aunque se han descrito recuperaciones con desoclusiones tras va-
paciente monorreno). rios días.

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Nefrología 1 14
14.2. Estenosis de la arteria renal Es frecuente que dichas lesiones ocurran en presencia de pulsos
distales conservados.
En el fondo de ojo, son típicos los émbolos de colesterol (ama-
La descripción detallada de la estenosis de la arteria renal se puede es- rillos) enclavados en la bifurcación de arteriolas (placas de Ho-
tudiar en el Capítulo 13. Hipertensión y riñón, relativo a HTA secundaria a llenhorst).
enfermedades vasculorrenales. A nivel gastrointestinal, la enfermedad ateroembólica causa anore-
xia, náusea, vómito, dolor abdominal vago, pancreatitis con eleva-
ción de amilasa, infartos esplénicos dolorosos, isquemia e infartos
14.3. Enfermedad ateroembólica intestinales. Pueden llegar a presentar sangrado digestivo.

o embolia de colesterol Manifestaciones renales. La afectación varía desde una insufi-


ciencia renal leve a una insuficiencia renal rápidamente progre-
Aunque el término "embolia de colesterol" evoca el cuadro de embolis- siva. La pérdida de función renal es progresiva y asintomática.
mo renal de origen cardiogénico, la ateroembolia no se parece en nada El dolor local y la hematuria son raros. Suele haber proteinuria. El
a dicha entidad y clínicamente está más próxima a las vasculitis que al paciente con ateroembolia suele tener hipercolesterolemia e hi-
tromboembolismo renal. pertensión.

La ateroembolia es una enfermedad sistémica producida por la rotura de Diagnóstico


una placa de ateroma habitualmente a nivel de la aorta ascendente, el
cayado o la aorta descendente, con formación de un spray de colesterol Las claves para el diagnóstico de ateroembolia son:
(microgotas de grasa dispersas en la sangre) que se distribuye en una o Sospecha clínica:
más regiones del cuerpo. Arteriosclerosis grave (antecedentes de 1AM, ACVA, claudica-
ción).
Etiología y epidemiología Cateterismo previo reciente.
Uso de anticoagulantes o fibrinólisis.
Es más frecuente en los varones mayores de 60 años, con hipertensión, Edad superior a 50 años.
obesidad y enfermedad arteriosclerótica grave (h istoria de ACVA, 1AM, Disminución de C3 y C4.
claudicación intermitente).
Cuando tras un cateterismo con uso de contraste se produce un fallo
Generalmente se produce tras manipulaciones vasculares (cirugía cardía- renal, hay que diferenciar entre enfermedad ateroembólica renal y
ca, aórtica o cateterismos) o en relación con el uso de anticoagulantes nefrotoxicidad por contraste (Tabla 2).
orales crónicos o trombolíticos.

Patología Nefrotoxicidad
Ateroembolia renal
por contraste

Las gotas microscópicas de colesterol viajan desde la placa de ateroma rota Inicio A los 3 o 4 días A las 12 o 14 horas
hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel de pequeñas arteriolas o ca- Recuperación Entre 7-1 Odías Fallo progresivo
pilares distales. A nivel renal, se localizan típicamente en las arterias arcuatas,
Eosinofilia Ausente Presente
interlobulares y en los vasos de diámetro de 50-200 mm, en los que son visi-
Complemento Normal Bajo C3 yC4
bles los cristales de colesterol. Estos cristales provocan granulomas por reac-
ción a cuerpo extraño con células gigantes, polimorfonucleares y eosinófilos. LDH, CPK, amilasa Normales Suelen elevarse
Piel Normal Livedo, púrpura,
Clínica necrosis distal
Retina Normal Émbolos de colesterol
Las manifestaciones clínicas de la ateroembolia dependen de los órganos
Estado general Normal Malestar general
y tejidos afectados.
Manifestaciones extrarrenales. Los émbolos de colesterol pueden Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste
localizarse, además de en el riñón, en el SNC, retina, bazo, páncreas, y ateroembolia renal
hígado, estómago, intestino, glándulas suprarrenales, tiroides, vesí-
cula, vejiga, miocardio, testículos y piel. Datos de exploración:
La afectación extrarrenal más frecuente es la cutánea (30-35% Manifestaciones cutáneas y oculares: es diagnóstica la evidencia
de los casos) y tiende a afectar a los dedos de manos y pies, de émbolos de colesterol en el fondo de ojo y lesiones cianóti-
donde puede verse: cas en el pulpejo de los dedos.
Livedo reticu/aris: 49%
Gangrena: 35% Datos de laboratorio:
Cianosis acra: 28% Elevación de la velocidad de sedimentación.
Necrosis cutánea y ulceración: 17% Leucocitosis y trombocitopenia.
Nódulos cutáneos (granulomas de células gigantes alrede- Eosinofilia y eosinofiluria.
dor de los émbolos de colesterol): 10% Hipocomplementemia.
Púrpura distal y hemorragias cutáneas en astilla: 9% Proteinuria.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Biopsia de las lesiones cutáneas o del músculo: se puede observar En jóvenes y adultos aparece deterioro subagudo de la función renal con
cristales de colesterol rodeados de granulomas de cuerpo extra- proteinuria, a menudo en rango nefrótico y hematuria macroscópica. En
ño. Con la fijación histológica, el cristal de colesterol puede desa- ancianos puede ser más gradual y manifestarse sólo por las complicacio-
parecer, siendo visible únicamente el molde dejado por el mismo nes embolígenas de la trombosis.
en el tejido.
La principal complicación es la progresión de la trombosis venosa ha-
Tratamiento cia la cava, con trombosis de la misma o con suelta de émbolos en
la circulación venosa que acaban condicionando tromboembolismos
El tratamiento más efectivo es su prevención con modificación de pulmonares de repetición.
los factores de riesgo e hipolipemiantes. Una vez establecida la ate-
roembolia, el tratamiento es únicamente de soporte. Debe evitarse Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal iz-
el tabaco y corregirse la dislipemia y la hipertensión arterial. Si es quierda. Dicha vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales pe-
posible, es conveniente continuar el tratamiento anticoagulante oral ri uretrales y puede producir varicosidades de los mismos, visibles en una
o sustituirlo por una pauta de heparina de bajo peso molecular in- urografía intravenosa por muescas en el uréter y varicocele del testículo
termitente. izquierdo, como resultado del establecimiento de circulaciones colaterales.

Diagnóstico
14.4. Trombosis venosa renal
Para el diagnóstico es útil la ecografía-Doppler y la angiografía-TC/angio-
grafía-RM, estas últimas con mejor resolución. La RM tiene la ventaja de
Etiología no necesitar contrastes yodados, con el riesgo de nefrotoxicidad que pre-
sentan. Los riñones están aumentados de tamaño, con adelgazamiento
La trombosis de la vena renal es poco habitual en el adulto y algo más de los cuellos por el edema.
frecuente en el niño.
Síndromes de hipercoagulabilidad: Tratamiento
Síndrome nefrótico (pérdida renal de antitrombina).
lleocolitis (frecuente en niños). El tratamiento de elección es la anticoagulación.
Anticonceptivos orales.
Síndrome antifosfolípido. En caso de tromboembolismos de repetición, puede ser necesario colo-
Complicaciones obstétricas. car un filtro en la cava inferior por vía percutánea desde la vena yugular.

Trombosis venosa renal asociada a trombosis primaria de cava:


Neoplasias retroperitoneales.
La trombosis de la vena renal se anticoagula, mientras
Esclerosis retroperitoneal. que en el tromboembolismo arterial se puede elimi-
nar el trombo o coágulo.
Trombosis venosa renal por afectación directa de la vena renal:
Adenocarcinoma renal.
Tumores de cola de páncreas, pseudoquistes pancreáticos.
Tumores gástricos. 14.5. Nefroangioesclerosis
Traumatismo directo (cinturón de seguridad).

Clínica En el Capítulo de Hipertensión y riñón, se veía que este es tanto culpable


como víctima de la HTA; culpable porque varias enfermedades de las ar-
la trombosis de la vena renal provoca un aumento retrógrado de la pre- terias renales (HTA renovascular) o del propio riñón (HTA renal parenqui-
sión venosa que provoca una trombosis renal y, finalmente, un descenso matosa) pueden causar hipertensión.
en el flujo y filtrado renal.
Pero, a su vez, la HTA causa lesión en varios órganos diana.
La clínica depende de la velocidad de instauración del cuadro, siendo A nivel de la retina: causa retinopatía hipertensiva.
tanto más llamativa cuanto más aguda sea la trombosis. En el corazón: causa cardiomiopatía hipertensiva, así como aumento
de la incidencia de cardiopatía isquémica en cualquiera de sus for-
En los niños pequeños hay descenso brusco de la función renal, fiebre, mas de presentación.
escalofríos, dolor lumbar, aumento del tamaño renal, leucocitosis y he- En el riñón: causa nefroangioesclerosis.
maturia. Puede haber trombocitopenia.
Así pues, la nefroangioesclerosis es el cuadro histológico y clínico condi-
cionado por la HTA a nivel renal.
La trombosis venosa renal se ocasiona en pacientes
con hipercoagulabilidad, y produce un síndrome Afecta fundamenta lmente a la microvasculatura preglomerular (arterias
nefrótico en aquellos pacientes con otras causas de y arteriolas previas al glomérulo). En la arteriola aferente en la capa mus-
trombosis de la vena renal, a diferencia del embolis-
cular, aparece un material homogéneo PAS(+) (hialinosis de la arteriola
mo arterial, en que no es habitual encontrarlo.
aferente).En las arteriolas interlobulillares y arcuatas, además de la hiali-

14 · Enfermedades vasculares renales

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Nefrología 1 14
nosis, hay fibrosis de la íntima, duplicación de la lámina elástica interna e Ocasionalmente se observa microangiopatía trombótica, con anemia he-
hipertrofia de las células musculares lisas. molítica microangiopática (esquistocitos) y trombocitopenia.

Las lesiones glomerulares son secundarias a isquemia: ovillos arrugados Además de estos cuadros, durante el episodio agudo de crisis hipertensi-
con membranas basales "fruncidas" y engrosadas, aumento de la ma- va, se puede producir deterioro de la función renal por mecanismos he-
triz mesangial sin proliferación celular, esclerosis segmentaría de las asas modinámicos que son reversibles al controlar la TA.
capilares más próximas al polo vascular del g lomérulo y evolución de la
lesión hacia la esclerosis global.

Existe un cuadro de lesión glomerular aguda por un cuadro hipertensivo, la


hipertensión acelerada, debido a tensiones arteriales diastólicas superiores
a 120 mmHg, que asocia retinopatía hipertensiva grado 111-IV (hemorragias
"en llama"y exudados o edema de papila en el fondo de ojo). Este cuadro
anatomoclínico, se conoce como Nefroangioesclerosis maligna. Suele
asociar agresión grave sobre arteriolas de cerebro, corazón y riñón. Puede
aparecer de novo o sobre una nefroangioesclerosis benigna.

Además de todas las características descritas en la nefroangioesclerosis


benigna, existen dos lesiones anatomopatólogicas típicas:

Necrosis fibrinoide de las arteriolas, con obliteración de la luz por


endarteritis (infiltración leucocitaria). Figura 73. Arteriolas en "capas de cebolla"
Engrosamiento intimal a expensas de la proliferación de células mioin-
timales, que adoptan la disposición de"capas de cebolla" (Figura 73) Tratamiento

Clínicamente se produce en el contexto de una HTA maligna o acelerada. El tratamiento es el control de la TA y los factores de progresión de enfer-
Puede asociar clínica de insuficiencia cardíaca. En el fondo de ojo se pue- medad renal.
de encontrar hemorragias y exudados o edema de papila.

La nefroangioesclerosis maligna afecta al 1-5% de los pacientes con HTA


esencial, sobre todo a aquellos con un mal cumplimiento terapéutico. El mecanismo principal de HTA en la enfermedad re-
Suele acompañarse de proteinuria, microhematuria, hiperaldosteronis- nal es el aumento de la volemia.

mo hiperreninémico y alcalosis metabólica hipopotasémica.

" Ateroembolia: tras cateterismo aparece púrpura, insuficiencia


Ideas clave / renal, eosinofilia y eosinofiluria.

" Embolia en la arteria renal: paciente con factores de riesgo car- " Nefroangioesclerosis maligna: sobre las arteriolas de cerebro, re-
diovascular (FA, ACVA) con dolor en la fosa renal, hipertensión e tina, corazón y riñones aparecen lesiones de necrosis fibrinoide y
insuficiencia renal. Hay elevación de la LDH. proliferación celular en "capas de cebolla''. Cursa como HTA malig-
na o acelerada y requiere un tratamiento farmacológico urgente.

lesiones purpúricas palpables en miembros inferiores, ele-


Casos clínicos vación de la creatinina sérica de 3 mg/dl, proteinuria de
1 g/24 h, hipocomplementemia y microhematuria, y leuco-
Un paciente de 65 años, con antecedentes personales de anula- cituria en el sedimento urinario. ¿Cuál es el diagnóstico más
ción funcional del riñón derecho por litiasis coraliforme, presen- probable?
ta un cuadro de fracaso renal agudo oligoanúrico que cursa con
dolor lumbar izquierdo, fiebre, leucocitosis, hematuria y niveles 1) Glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva.
séricos elevados de aspartato-transaminasa y láctico deshidro- 2) Glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
genasa (ASI y LDH). El diagnóstico más probable es: 3) Síndrome hemolítico-urémico.
4) Enfermedad ateroembólica.
1) Pielonefritis aguda izquierda.
2) Uropatía obstructiva aguda. Un paciente de 58 años acude al hospital por dolor abdominal y
3) Nefropatía tubulointersticial aguda alérgica. malestar general. En sus antecedentes destaca que se le realizó
4) Trombosis aguda de arteria renal izquierda. una angioplastia coronaria hace un mes. Exploración física: TA
190/100 mmHg, livedo reticularis en muslos y varios dedos azu-
Paciente de 70 años que, hace dos semanas, fue sometido les en ambos pies; pulsos pedios conservados. Analítica: creati-
a una coronariografía, acude al hospital por aparición de nina 6,6 mg/dl leucocitosis con eosinofilia y microhematuria en

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

sedimento urinario. El diagnóstico de sospecha más probable, Un paciente de 65 años, con claudicación intermitente en ex-
entre los siguientes, es: tremidades inferiores, presenta insuficiencia renal progresiva,
hipertensión, sedimento urinario poco alterado y proteinuria
1) Glomerulonefritis proliferativa en relación a endocarditis bacte- escasa. Se debe considerar el diagnóstico de:
riana tras intervención intravascular.
2) Trombosis de arteria renal principal. 1) Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
3) Necrosis tubular aguda, secundaria a contrastes yodados. 2) Nefropatía intersticial por analgésicos.
4) Fracaso renal agudo, secundario a ateroembolismo de coles- 3) Nefropatía isquémica aterosclerótica.
terol. 4) Vasculitis de arterias medias.

On physical examination we may find:


Case Study
1) Hyperkeratosis on the palms and soles.
An 80-year-old man who underwent a coronaroghraphy for 2) Skin rashes predominantly on the trunk.
an acute coronary syndrome was subjected of two stent pla- 3) Hyperreflexia.
cement. He has a history of type 2 DM, mild chronic kidney 4) Livedo reticularis in lower limbs.
failure with Cr 1.3 mg/dl and hypertension, has followed his
regular treatment with ACE and has maintained his blood pres- lt would be exceptional to find in laboratory tests:
sure within the range 120/60, a little lower than those at home.
lnmmediated kidney function assessment was performed due 1) Low serum complement.
to a sharp decrease in kidney function over the last 24 hours an 2) Schistocytes.
acute increase of 4 mg/dl. 3) Eosinophilia.
4) Leukocytes in urine.
Your diagnostic suspicion is:
The presence of the following would help us diagnose our patient:
1) Cholesterol atheroembolism.
2) Nephrotoxicity dueto IV iodinated contrast. 1) Hollenhorst plaques in fundoscopic examination.
3) Acute kidney failure due to hypoperfusion and toxicity from 2) lntimal thickening in the kidney small caliberveins as"onion layers''.
ACEs. 3) Lymphomononuclear infiltrates in the kidney interstitium.
4) Acute interstitial nephritis. 4) Granulomas on skin lesion biopsy.

14 · Enfermedades vasculares renales

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Recommended reading 1

A 65-year-old patient with a history of hypertension and auricular fi-


brillation under treatment with dicoumarins, visits the physician due
to symptoms of pain in the right lumbar region, fever, leukocytosis,
haematuria and high serum levels of lactate dehydrogenase (LDH). An
abdominal CT is performed, which is shown in the attached image.
What do you think is the most probable diagnosis? [Figure 1a]:

1. Acute pyelonephritis in the left kidney.


2. Renal colic secondary to reno-ureteral lithiasis.
3. Acute tubulo-interstitia l allergic nephropathy.
4. Acute arterial occlusion ofthe right renal artery.
5. lnfiltration ofthe renal parenchyma dueto lymphoma.

These patient's symptoms are very suggestive of acute arterial embolism:


pain in the lumbar region, fever, leukocytosis and haematuria. Occasio-
nally, they may even be accompanied by vomiting. On the other hand,
the increase in LDH levels also contributes to making us suspect a renal Figure la.
infarction. Note that, moreover, the patient suffers from auricular fibrilla-
tion, which predisposes to the appearance of systemic embolisms (co- of right renal infarction, since the right kidney does not receive contrast
rrect answer no. 4). through its renal artery.

The CT shows several anomalies, such as free fluid around the liver. We The t reatment involves elimination of the embolus by mea ns of surgery
also observe sorne fluid in the lower part of the spleen (which is not or local fibrinolysis. In general, the second method is preferred, since it is
clearly seen), but you should pay special attention to both kidneys and less agg ressive. After 6 hours from the beginning of the symptoms, the
the differences between them. As you can see, we are in the arterial phase functional result is increasingly worse.
(the aorta is shown to be full of contrast), but the capture thereof is very
different in both kidneys. The left kidney captures it in a normal manner, Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
but the right one is hypocapturing. This finding supports our suspicion torial, 2012.

Renal colic Renal embolism


LDH Normal High

Abdominal X-ray Frequently, radiopaque images Normal

Renal ultrasound Lithiasis Normal


Occasionally, dilatation Occasionally, renal oedema
Electroca rd iogra m Anodyne Frequent paroxysmal AF

Echocardiography Normal Mitro-aortic valvulopathy

History of renal embolism No In up to 30% of cases

Figure 1b. Squamous-cell carcinoma of the lip. Wart-like appearance, hyperkeratosic, with a tendency to ulcerate.

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Nefrología

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A 48-year-olf patient visits the hospital dueto abdominal pain and ge-
neral discomfort. His history highlights the fact that a coronary angio-
plasty was performed on the previous day. Physical examination: BP
190/100 mmHg, preserved pedal pulses. Sorne cutaneous lesions are
observed, which we show below. Laboratory test: creatinine 6.6 mg/
di, leukocytosis w ith eosinophilia and microhaematuria in urinary se-
diment. Hypocomplementaemia. The most probable suspected diag-
nosis, amongst the following, would be [Figures 2a and 2b]:
Figure 2a.
1. Proliferative glomerulonephritis related to bacteria! endocarditis
following intravascular procedure.
2. Thrombosis of main renal artery.
3. Acute tubular necrosis secondary to iodinated contrasts.
4. Acute renal fa ilure secondary to cholesterol atheroembolisms.
S. Malignant arterial hypertension.

This question proposes the clinical case of a patient who, following a co-
ronary angioplasty, presents symptoms of acute renal failure (general bad Figure 2b.
condition, increased creatinine) associated with livedo reticularis and affec-
tation of small vessels (blue toes in both feet, with preserved pedal pulses). Malignant HBP is usually associated with anaemia, thrombopenia,
Ali the clinical manifestations, including the dermatological ones (livedo neurological clinical signs and typical alterations in the eye ground
reticularis) are due to microvascular affectation due to cholesterol embo- (haemorrhages, exudates, papillary oedema), for which reason an-
lism (answer no. 4 correct). swer no. 5 does not seem likely either.

In this regard, you should remember:


The suspicion is based on the recent history of invasive vascular ex- Nephrotoxicity
Renal atheroembolism
ploration, which may have ruptured an atheroma plaque, and this due to contrast
would have released small cholesterol crystals into the bloodstream. Start At 3 or4 days At 12 or 14 hours
In the laboratory test, the appearance of eosinophilia is very cha- Recovery Between 7-1 Odays Progressive failure
racteristic. Hypocomplementaemia is also a frequent, significant
Eosinophilia Absent Present
analytical fact (60-70% of cases).
Complement Normal Low
As regards the rest of the options: LDH, CPK, amylase Normal They usually increase
Thrombosis of the renal artery (answer no. 2) does not justify the Skin Normal Livedo, purpura, distal necrosis
dermatological findings shown in the image.
Retina Normal Cholesterol emboli
Proliferative GN secondary to bacterial endocarditis does not seem
likely, since there are no signs of endocarditis (there is no mention of General condition Normal General discomfort
fever, murmur or other suggestive clinical manifestations). Figure 2c. Differential diagnosis between nephrotoxicity dueto
We also should not consider acute tubular necrosis secondary to io- contrast and renal atheroembolism.
dinated contrasts, since the angioplasty was performed one month
ago and, in this case, it usually appears suddenly, following the afore- Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
mentioned exploration (answer no. 3). torial, 2012.

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Nefrología •

Solucionario
Casos clínicos/Clase study

-- .._ ...
2
Respuesta
correcta
2
2 2
3
4
3 3 4
2 2
2 3
2 4 3
4 4 2
2 2 1 3
3
3 4 4 2 4
4 2 3 1
4 3 3
2 2 4
5 8
2 1 3
6 2 4
1 2
2 3 2
8 9
3 3 2
4 4 4
1 4 1 3
2 4 10 2 4
9
3 2 3 4
4 1
1 11 2
10
2 3 4
4 1 3
2 3 2 1
11 12
3 2 3 2
4 4 4 4
4 1 3
12 2 2 4
13
3 2 3 3
3 4
13
2 2
4 2 4
14
2 4 3 2
14
3 4 4
4 3

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Bibliografía
Netrología

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