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AUTORIZACIÓN PARA TALLER DE IMPROVISACIÓN TEATRAL

Estimados padres de familia, la presente es para informarles que el día jueves 25 de noviembre a horas
4:00pm. se llevará a cabo en nuestra institución educativa el Taller de Improvisación Teatral para
nuestros estudiantes de 5to y 6to de primaria; para lo cual requerimos de su autorización voluntaria
para la asistencia de su menor hijo(a):

Yo, ………………………………………..……….………………, identificado con el DNI N° ……………………., autorizo a mi

menor hijo(a) ……………………………………………………………………, del ……………… grado, sección ……….., a asistir
el día jueves 25 de noviembre a horas 4:00pm. al Taller de Improvisación Teatral en el auditorio de la I.E.
Antonio Raimondi con una duración de 1 hora.

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 DECLARACIÓN JURADA

Conociendo que el objetivo de la presente declaración jurada, es verificar el estado de salud de los
estudiantes que se retornaran a clases semipresenciales, es que me comprometo a responder con
absoluta veracidad lo solicitado líneas abajo:

Institución:

Apellidos y Nombres : ……………………………………………………………………………………………..….

DNI : ……………………………………………………………………..…………………………………..……………….

Dirección : ……………………………………………………………..……………………..…………………………….

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes, marque con un aspa:

1. Sensación de alza térmica o fiebre. [ ] SÍ [ ]

NO

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. [ ] SÍ [ ] NO

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. [ ] SÍ [ ] NO

4. Contacto con persona(s) o con un caso confirmado de COVID-19. [ ] SÍ [ ]

NO

5. Está tomando alguna medicación (detallar ¿cuál o cuáles?) [ ] SÍ [ ]

NO

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado
que: de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo
cual pasa a constituir una falta grave a la salud pública, asumiendo las responsabilidades que
correspondan.

Cajamarca, …… de noviembre del 2021

Huella
.

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Firma del padre, madre o apoderado/a

Fuente: Adaptado de “Ministerio de Salud (MINSA). Documento Técnico: Lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la salud
de los trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19. 2020.