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com

Atención e investigación de la artritis

vol. 0, No. 0, Mes 2021, págs. 1–16
DOI 10.1002/acr.24596
© 2021, Colegio Americano de Reumatología

Guía del Colegio Americano de Reumatología de 2021 para el

tratamiento de la artritis reumatoide
liana fraenkel,1 joan m bathon,2Bryant R. Inglaterra,3 E. William St. Clair,4Thurayya Araysi,5
Cristina Carandang,6 Kevin D. Deane,7 Marcos Genovese,8 kent kwas huston,9Gail Kerr,10Joel Kremer,11
María C. Nakamura,12Linda A. Russell,13Jasvinder A. Singh,14 Benjamín J. Smith,15 Jeffrey A. chispas,dieciséis
Shilpa Venkatachalam,17Michael E. Weinblatt,dieciséisMounir Al Gibbawi,18Josué F. Baker,19 Kamil E. Barbour,20
Jennifer L. Barton,21Laura Capelli,22 Fátima Chamseddine,18miguel jorge,23 Sindhu R. Johnson,24
Lara Kahale,18albahaca s. karam,18Asamblea M. Khamis,18 Iris Navarro Millán,25 Reza Mirza,26Pascale Schwab,21
namrata singh,27Marat Turgunbaev,28Amy S Turner,28 Sally Yaacoub,18 y Elie A. Akl18

Las pautas y recomendaciones desarrolladas y/o respaldadas por el American College of Rheumatology (ACR) tienen como objetivo
proporcionar una guía general para los escenarios clínicos más comunes. Las recomendaciones no dictan el cuidado de un paciente individual.
La ACR considera que el cumplimiento de las recomendaciones descritas en esta guía es voluntario, siendo la decisión final sobre su aplicación
la que corresponde a los médicos a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente. Las pautas y recomendaciones están destinadas a
promover resultados beneficiosos o deseables, pero no pueden garantizar ningún resultado específico. Las pautas y recomendaciones
desarrolladas y respaldadas por el ACR están sujetas a revisión periódica según lo justifique la evolución del conocimiento, la tecnología y la
práctica médica. Las recomendaciones de ACR no pretenden dictar decisiones de pago o de seguro, formularios de medicamentos u otros
análisis de terceros. Los terceros que citan las pautas de ACR deben indicar que estas recomendaciones no tienen este propósito. Estas
recomendaciones no pueden transmitir adecuadamente todas las incertidumbres y matices de la atención al paciente.

El Colegio Americano de Reumatología es una sociedad independiente, profesional, médica y científica que no garantiza, garantiza ni
respalda ningún producto o servicio comercial.

Objetivo.Desarrollar guías actualizadas para el manejo farmacológico de la artritis reumatoide. Métodos.

Desarrollamos preguntas clínicamente relevantes de población, intervención, comparador y resultados (PICO). Después
de realizar una revisión sistemática de la literatura, se utilizó el enfoque Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) para calificar la certeza de la evidencia. Un panel de votación compuesto por
médicos y pacientes logró un consenso sobre la dirección (a favor o en contra) y la fuerza (fuerte o condicional) de las
recomendaciones.
Resultados.La guía aborda el tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD), incluidos los
DMARD sintéticos convencionales, los DMARD biológicos y los DMARD sintéticos específicos, el uso de glucocorticoides y el uso de
DMARD en ciertas poblaciones de alto riesgo (es decir, aquellos con enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca, trastornos
linfoproliferativos, infecciones graves previas y enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas). La guía incluye 44
recomendaciones (7 fuertes y 37 condicionales).
Conclusión.Esta guía de práctica clínica pretende servir como una herramienta para apoyar la toma de decisiones de médicos y pacientes. Las
recomendaciones no son prescriptivas y las decisiones de tratamiento individuales deben tomarse a través de un proceso de toma de decisiones
compartido basado en los valores, objetivos, preferencias y comorbilidades de los pacientes.

Los hallazgos y conclusiones aquí presentados son de los autores y no
representan la posición oficial de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades. Este estudio no involucró sujetos humanos y, por lo tanto, no se
requirió la aprobación de los comités de estudios humanos.
Este artículo se publica simultáneamente enArtritis y Reumatología.
Apoyado por el Colegio Americano de Reumatología.
1 Liana Fraenkel, MD, MPH: Centro Médico Berkshire, Pittsfield, Massachusetts, y
Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, Connecticut;2Joan M.
Bathon, MD: Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia, Hospital
Presbiteriano de Nueva York, Nueva York, Nueva York;3Bryant R. England, MD, PhD:
Centro Médico de la Universidad de Nebraska y VA Nebraska–Western Iowa Health Care
System, Omaha, Nebraska;4E. William St. Clair, MD: Duke

1
2 | FRAENKEL Y OTROS

INTRODUCCIÓN El panel ACR desarrolló recomendaciones para escenarios clínicos

comúnmente encontrados (6–8). Ambas cosasfuerteycondicionalLas
Para respaldar una atención clínica de alta calidad, el Colegio
recomendaciones requerían lograr un nivel de acuerdo del 70% por parte
Estadounidense de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) actualiza
del panel de votación. Cada recomendación se califica como fuerte o
periódicamente las guías de práctica clínica para el tratamiento de la
condicional. En este contexto, las recomendaciones sólidas son aquellas en
artritis reumatoide (AR), y la actualización más reciente se informó en 2015
las que el panel tiene mucha confianza en que la opción recomendada
(1). Las recomendaciones actuales abordan el tratamiento con lo siguiente:
equilibra favorablemente los beneficios y riesgos esperados para la
1) fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos
mayoría de los pacientes en la práctica clínica. Por el contrario, las
convencionales (csDMARD), FARME biológicos (bDMARD) y FARME
recomendaciones condicionales son aquellas en las que el panel tiene
sintéticos dirigidos (tDMARD); 2) glucocorticoides; y 3) uso de estos
menos confianza en que los beneficios potenciales superen los riesgos.
medicamentos en ciertas poblaciones de alto riesgo. El uso de vacunas y
Una recomendación puede ser condicional debido a la certeza baja o muy
enfoques de tratamiento no farmacológicos (aunque inicialmente formaba
baja en la evidencia que respalda una opción sobre otra, o debido a la
parte de este proyecto) se cubrirá en futuras publicaciones de guías de
expectativa de variaciones sustanciales en las preferencias del paciente por
tratamiento del ACR. Para obtener recomendaciones sobre la detección
las opciones en consideración.
previa al tratamiento y el control de laboratorio de rutina, remitimos a los
lectores a las pautas de 2008, 2012 y 2015 (1–3), con terapias
MÉTODOS
recientemente aprobadas siguiendo el proceso de selección recomendado
para otros medicamentos de la misma clase. Las recomendaciones para el Esta guía sigue el proceso de desarrollo de guías de ACR y la política
manejo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía ortopédica de ACR que guía la gestión de conflictos de interés y divulgaciones (https://
electiva se abordan en la guía de manejo perioperatorio de 2017 (4). Para www.rheumatology.org/Practice-Quality/ Clinical-Support/Clinical-Practice-
obtener recomendaciones sobre la salud reproductiva, remitimos a los Guidelines) (6,8) , que incluye la metodología GRADE (6,8), y cumple con la
lectores a la Guía para el manejo de la salud reproductiva en Lista de verificación de informes AGREE para garantizar la integridad y
enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas de la ACR de 2020 (5). transparencia de los informes en las pautas prácticas (9). Apéndice 1
De acuerdo con la metodología Grading of Recommendations complementario, disponible en elAtención e investigación de la artritissitio
Assessment, Development and Evaluation [GRADE]), el web en http://onlin

Centro Médico Universitario, Durham, Carolina del Norte;5Thurayya Arayssi, MD: Weill $10,000) y regalías de UpToDate. El Dr. Deane ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/u honorarios de Bristol Myers Squibb, Inova Diagnostics,

Cornell Medicine–Qatar, Doha, Qatar;6Kristine Carandang, PhD, OTR/L: Universidad de Janssen y Microdrop (menos de $10,000 cada uno). El Dr. Genovese ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias u honorarios de AbbVie, Amgen,

California, San Diego;7Kevin D. Deane, MD, PhD: Universidad de Colorado, Aurora;8Mark BeiGene, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Pfizer, Sanofi, R-Pharm y SetPoint Medical (menos de $10,000 cada uno) y posee acciones o opciones sobre acciones en Gilead

Genovese, MD: Centro Médico de la Universidad de Stanford, Palo Alto, California;9Kent Sciences. El Dr. Houston ha recibido honorarios por consultoría y/o honorarios de Trio Health Advisory (menos de $10,000). El Dr. Kerr ha recibido honorarios por consultoría,

Kwas Huston, MD: El Centro de Enfermedades Reumáticas/Alergia e Inmunología, honorarios por conferencias y/u honorarios de Jansen, Sanofi y Genzyme (menos de $10,000 cada uno). El Dr. Kremer ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por

Kansas City, Missouri;10Gail Kerr, MD, FRCP (Edin): Centro Médico de Asuntos de conferencias y/u honorarios de AbbVie, Bristol Myers Squibb, Gilead, Eli Lilly and Company, y Pfizer (menos de $10,000 cada uno) y posee acciones u opciones sobre acciones

Veteranos, Universidad de Georgetown y Howard, Washington, DC;11Joel Kremer, MD: en Corona. El Dr. Singh ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias u honorarios de MediSYS, Fidia Pharma, UBM, Trio Health, Medscape, WebMD,

Albany Medical College y The Center for Rheumatology, Albany, Nueva York;12Mary C. Clinical Care Options, Clearview Healthcare Partners, Putnam Associates, Focus Forward, Navigant Consulting, Spherix, Practice Point Communications (menos de $10 000 cada

Nakamura, MD: Universidad de California, San Francisco;13Linda A. Russell, MD: Hospital uno) y Simply Speaking (más de $10 000) y posee acciones u opciones sobre acciones en Vaxart Pharmaceuticals. El Dr. Weinblatt ha recibido honorarios por consultoría,

de Cirugía Especial, Nueva York, Nueva York;14Jasvinder A. Singh, MD, MPH: Universidad honorarios por conferencias y/u honorarios de AbbVie, Amgen, Canfite, Crescendo, GlaxoSmithKline, Horizon, Johnson & Johnson, Genentech/Roche, Scipher, SetPoint,

de Alabama en Birmingham y Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Birmingham, Tremeau (menos de $10,000 cada uno), Eli Lilly and Company, Bristol Myers Squibb, Gilead y Corrona (más de $10,000 cada uno), regalías de Elsevier, y posee acciones u

Birmingham, Alabama;15Benjamin J. Smith, DMSc, PA-C: Facultad de Medicina de la opciones sobre acciones en Canfite, Scipher, Inmedix y Vorso. El Dr. Baker ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/u honorarios de Bristol Myers

Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Florida de Práctica de Asistente Squibb, Gilead, Burns-White y Simply Speaking Rheumatology (menos de $10,000 cada uno). El Dr. Cappelli ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias

Médico, Tallahassee;dieciséisJeffrey A. Sparks, MD, MMSc, Michael E. Weinblatt, MD: y/u honorarios de AbbVie (menos de $10,000) y apoyo para la investigación de Bristol Myers Squibb. El Dr. George ha recibido honorarios de Paradigm Medical

Brigham and Women's Hospital y Harvard Medical School, Boston, Massachusetts;17 Communications (menos de $10 000) y apoyo para la investigación de Bristol Myers Squibb. El Dr. Johnson ha recibido honorarios por consultoría y/u honorarios de

Shilpa Venkatachalam, PhD: Global Healthy Living Foundation, Upper Nyack, Nueva Boehringer Ingelheim e Ikaria (menos de $10 000 cada uno) y apoyo para investigación de GlaxoSmithKline, Corbus, Roche, Merck, Boehringer Ingelheim y Bayer. No se

York;18Mounir Al-Gibbawi, MD, Fatimah Chamseddine, MD, Lara Kahale, RN, MSc, PhD, informaron otras revelaciones relevantes para este artículo. Inmedix y Vorso. El Dr. Baker ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/u honorarios

Basil S. Karam, MD, Assem M. Khamis, MD, MPH, Sally Yaacoub, RPh, MPH, Elie A. Akl, de Bristol Myers Squibb, Gilead, Burns-White y Simply Speaking Rheumatology (menos de $10,000 cada uno). El Dr. Cappelli ha recibido honorarios por consultoría, honorarios

MD , MPH, PhD: Universidad Americana de Beirut, Beirut, Líbano;19Joshua F. Baker, MD, por conferencias y/u honorarios de AbbVie (menos de $10,000) y apoyo para la investigación de Bristol Myers Squibb. El Dr. George ha recibido honorarios de Paradigm

MSCE: Cabo Michael J. Crescenz VA Medical Center y la Universidad de Pensilvania, Medical Communications (menos de $10 000) y apoyo para la investigación de Bristol Myers Squibb. El Dr. Johnson ha recibido honorarios por consultoría y/u honorarios de

Filadelfia, Pensilvania;20Kamil E. Barbour, PhD, MPH, MS: Centros para el Control y la Boehringer Ingelheim e Ikaria (menos de $10 000 cada uno) y apoyo para investigación de GlaxoSmithKline, Corbus, Roche, Merck, Boehringer Ingelheim y Bayer. No se

Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia; informaron otras revelaciones relevantes para este artículo. Inmedix y Vorso. El Dr. Baker ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/u honorarios

de Bristol Myers Squibb, Gilead, Burns-White y Simply Speaking Rheumatology (menos de $10,000 cada uno). El Dr. Cappelli ha recibido honorarios por consultoría, honorarios

Jennifer L. Barton, MD, MCR, Pascale Schwab, MD: Universidad de Ciencias y Salud de
21 por conferencias y/u honorarios de AbbVie (menos de $10,000) y apoyo para la investigación de Bristol Myers Squibb. El Dr. George ha recibido honorarios de Paradigm

Oregón y Sistema de Atención Médica de Portland VA, Portland, Oregón;22Laura Medical Communications (menos de $10 000) y apoyo para la investigación de Bristol Myers Squibb. El Dr. Johnson ha recibido honorarios por consultoría y/u honorarios de

Cappelli, MD, MHS, MS: Johns Hopkins Medicine, Baltimore, Maryland; Boehringer Ingelheim e Ikaria (menos de $10 000 cada uno) y apoyo para investigación de GlaxoSmithKline, Corbus, Roche, Merck, Boehringer Ingelheim y Bayer. No se

23Michael George, MD, MSCE: Universidad de Pensilvania, Filadelfia; informaron otras revelaciones relevantes para este artículo. y/u honorarios de Bristol Myers Squibb, Gilead, Burns-White y Simply Speaking Rheumatology (menos de $10,000

24Sindhu R. Johnson, MD, PhD, FRCPC: Toronto Western Hospital, Mount Sinai cada uno). El Dr. Cappelli ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/u honorarios de AbbVie (menos de $10,000) y apoyo para la investigación de

Hospital, Institute of Health Policy, Management and Evaluation, University of Bristol Myers Squibb. El Dr. George ha recibido honorarios de Paradigm Medical Communications (menos de $10 000) y apoyo para la investigación de Bristol Myers Squibb. El

Toronto, Toronto, Ontario, Canadá;25Iris Navarro-Millán, MD, MSPH: Weill Cornell Dr. Johnson ha recibido honorarios por consultoría y/u honorarios de Boehringer Ingelheim e Ikaria (menos de $10 000 cada uno) y apoyo para investigación de

Medicine, Nueva York, Nueva York;26Reza Mirza, MD: Universidad de Toronto, GlaxoSmithKline, Corbus, Roche, Merck, Boehringer Ingelheim y Bayer. No se informaron otras revelaciones relevantes para este artículo. y/u honorarios de Bristol Myers

Toronto, Ontario, Canadá;27Namrata Singh, MD, MSCI, FACP: Universidad de Squibb, Gilead, Burns-White y Simply Speaking Rheumatology (menos de $10,000 cada uno). El Dr. Cappelli ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias

Washington, Seattle;28Marat Turgunbaev, MD, MPH, Amy S. Turner: Colegio y/u honorarios de AbbVie (menos de $10,000) y apoyo para la investigación de Bristol Myers Squibb. El Dr. George ha recibido honorarios de Paradigm Medical Communications (menos de $10 000) y apoyo para

Americano de Reumatología, Atlanta, Georgia. Dirija la correspondencia a Liana Fraenkel, MD, MPH, 725 North Street, Pittsfield,
El Dr. Bathon ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/u MA 01201. Correo electrónico: liana.fraenkel@yale.edu.
honorarios de Gilead Biosciences (menos de $10,000). El Dr. St.Clair ha recibido honorarios por Presentado para su publicación el 8 de septiembre de 2020; aceptado en forma revisada el 15 de
consultoría, honorarios por conferencias y/u honorarios de Bristol Myers Squibb (menos de marzo de 2021.
GUÍA ACR PARA EL TRATAMIENTO DE LA AR
elibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24596/abstract), incluye una descripción
detallada de los métodos. Brevemente, el equipo de liderazgo central redactó
preguntas de población clínica, intervención, comparador y resultados (PICO). El
equipo de revisión de la literatura realizó revisiones sistemáticas de la literatura
para las preguntas PICO, seleccionó y evaluó estudios individuales y calificó la
calidad del cuerpo de evidencia disponible para cada resultado, y produjo el
informe de evidencia que resume estas evaluaciones (consulte el Apéndice 2
complementario, disponible enAtención e investigación de la artritissitio web en
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24596/abstract). El equipo central
definió el resultado crítico del estudio como la actividad de la enfermedad para
la mayoría de las preguntas PICO. Debido a que el ACR, en un proyecto
separado, aprobó varias medidas de actividad de la enfermedad para su uso en
la práctica clínica, esta guía no define los niveles de actividad de la enfermedad
ni los instrumentos que un médico debe usar para medirla (10). Para las
preguntas de PICO relacionadas con la reducción gradual, los resultados críticos
fueron el brote de la enfermedad y el posterior regreso al objetivo del
tratamiento. La función física, la progresión radiográfica, la calidad de vida, otras
medidas de resultado informadas por el paciente y los eventos adversos se
definieron como resultados importantes. Se definieron resultados clínicos
adicionales para las preguntas PICO relacionadas con condiciones seleccionadas
de alto riesgo (consulte el Apéndice 3 complementario, disponible en elAtención
e investigación de la artritissitio web en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1002/acr.24596/abstract). Cuando estaban disponibles, los estudios de costo-
efectividad se incluyeron con los informes de evidencia. Las estimaciones de
costos (precios mayoristas promedio) se obtuvieron de Lexicomp (consulte el
Apéndice 4 complementario, disponible enAtención e investigación de la artritis
sitio web en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24596/abstract). El
panel consideró estas estimaciones desde una perspectiva social, es decir, con
base en el precio de lista y no en el copago.
Un panel presencial de 10 pacientes con AR, moderado por el
investigador principal del proyecto, revisó el informe de evidencia (junto
con un resumen y la interpretación del moderador) y proporcionó las
perspectivas de los pacientes para que el panel de votación las considere.
El panel de votación (13 médicos y 2 pacientes) revisó los informes de
evidencia y las perspectivas de los pacientes y votó las declaraciones de
recomendación. Las listas del liderazgo central, el equipo de revisión de la
literatura y los miembros del panel se enumeran en el Apéndice 5
complementario, disponible en elAtención e investigación de la artritissitio
web en http://online library.wiley.com/doi/10.1002/acr.24596/abstract.
Se establecieron a priori varios principios rectores, definiciones y
suposiciones (Tabla 1). Debido a que los factores de mal pronóstico (11) han
tenido menos impacto que otros factores en las recomendaciones previas de
tratamiento de la AR, no se consideraron explícitamente al formular las
preguntas PICO. Sin embargo, los factores de mal pronóstico se consideraron
como posibles factores influyentes en la toma de decisiones de médicos y
pacientes al desarrollar recomendaciones. En contraste con la guía de 2015 (1),
no se proporcionaron recomendaciones para los subgrupos definidos por la
duración de la enfermedad de AR temprana versus tardía. Este cambio se hizo
porque se consideró que la actividad actual de la enfermedad, las terapias
anteriores utilizadas y la presencia de comorbilidades eran más relevantes que la
duración de la enfermedad para la mayoría de los casos.
| 3
Tabla 1.Principios rectores*
La AR requiere evaluación, diagnóstico y manejo tempranos.
Las decisiones de tratamiento deben seguir una toma de decisiones compartida.
proceso.
Las decisiones de tratamiento deben ser reevaluadas dentro de un mínimo de 3
meses según la eficacia y la tolerabilidad de los FARME
elegidos.
Los niveles de actividad de la enfermedad se refieren a los calculados utilizando la enfermedad de la AR
medidas de actividad avaladas por la ACR (10).
Las recomendaciones están destinadas al paciente general con AR.
población y asumir que los pacientes no tienen
contraindicaciones para las opciones bajo consideración.
Las recomendaciones se limitan a los DMARD aprobados por los EE. UU.
FDA para el tratamiento de la AR.
FAMEcs: hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato,
leflunomida
FAMEb: inhibidores del TNF (etanercept, adalimumab, infliximab,
golimumab, certolizumab pegol), inhibidor coestimulador de células T
(abatacept), inhibidores del receptor de IL-6 (tocilizumab, sarilumab),
anticuerpo anti-CD20 (rituximab)†
tDMARD: inhibidores de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib)
La terapia triple se refiere a hidroxicloroquina, sulfasalazina y
ya sea metotrexato o leflunomida.
Infección grave se refiere a una infección que requiere
antibióticos u hospitalización.
Los biosimilares se consideran equivalentes a los originales aprobados por la FDA
bDMARD.
Las recomendaciones referentes a los FAMEb excluyen el rituximab
a menos que los pacientes hayan tenido una respuesta inadecuada a los inhibidores
del factor de necrosis tumoral (para que sea compatible con la aprobación de la FDA) o
tengan antecedentes de trastorno linfoproliferativo para el cual rituximab es una
terapia aprobada.
Tratar al objetivo se refiere a un enfoque sistemático que implica frecuentes
seguimiento de la actividad de la enfermedad utilizando instrumentos validados y
modificación del tratamiento para minimizar la actividad de la enfermedad con el
objetivo de alcanzar un objetivo predefinido (baja actividad de la enfermedad o
remisión).
El objetivo se refiere a la baja actividad o remisión de la enfermedad.
Las recomendaciones especifican que los pacientes estén en el objetivo (baja enfermedad).
actividad o remisión) durante al menos 6 meses antes de la reducción gradual.
La reducción de la dosis se refiere a disminuir la dosis o aumentar la
intervalo de dosificación de un DMARD. La discontinuación gradual de
un DMARD se define como la reducción gradual de la dosis de un
DMARD y luego la suspensión.
* AR = artritis reumatoide; FARME = fármacos antirreumáticos modificadores de
la enfermedad; ACR = Colegio Americano de Reumatología; FDA =
Administración de Alimentos y Medicamentos; FARMEcs = FARME
convencionales; bDMARD = FAME biológicos; TNF = factor de necrosis tumoral;
IL-6 = interleucina-6; tsDMARD = DMARD sintéticos dirigidos.
† Anakinra no se incluyó debido a su uso poco frecuente en pacientes con AR.
decisiones de tratamiento. Sin embargo, el diagnóstico y tratamiento
tempranos en la AR se asocian con mejores resultados y, por lo tanto, es
un principio general importante en su manejo (12). Las recomendaciones
están destinadas a la población general de pacientes con AR y asumen que
los pacientes no tienen contraindicaciones para las opciones que se están
considerando.
RESULTADOS/RECOMENDACIONES
Las recomendaciones se basan en un conjunto de 81 preguntas PICO.
La revisión de la literatura identificó inicialmente 22 971 manuscritos (para
el conjunto completo de preguntas PICO que cubren tanto el tratamiento
farmacológico como el no farmacológico). Tras excluir 18.333 títulos
4 | FRAENKEL Y OTROS

y resúmenes, se revisaron 4.038 artículos de texto completo, de los cuales evidencia de certeza baja para la sulfasalazina basada en la cantidad de datos que

1.392 fueron excluidos y 2.646 fueron considerados para el informe de respaldan las propiedades modificadoras de la enfermedad de la monoterapia con

evidencia. Después de la selección de texto completo, 133 manuscritos se metotrexato en comparación con la hidroxicloroquina o la sulfasalazina y las

asignaron a ≥1 preguntas PICO que abordan el tratamiento farmacológico preocupaciones sobre la tolerabilidad a largo plazo de la sulfasalazina (13,14).

(consulte el Apéndice 6 complementario, disponible en elAtención e

investigación de la artritissitio web en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1002/acr.24596/abstract). La revisión de la literatura no identificó
ninguna evidencia para el 41% (n = 33) de las preguntas PICO.
Recomendaciones para pacientes sin tratamiento previo con FAME
con actividad de la enfermedad de moderada a alta (Tabla 2)
Monoterapia con FARME
Se recomienda enfáticamente el metotrexato sobre la
hidroxicloroquina o la sulfasalazina para los pacientes sin
tratamiento previo con FARME con actividad de la enfermedad de
moderada a alta
Esta recomendación está fuertemente a favor del metotrexato a
pesar de la evidencia de certeza muy baja para la hidroxicloroquina y
El metotrexato se recomienda condicionalmente sobre la
leflunomida para pacientes sin tratamiento previo con DMARD con
actividad de la enfermedad de moderada a alta
A pesar de la evidencia de certeza baja de eficacia comparable, se
prefiere el metotrexato sobre la leflunomida debido a la evidencia que
respalda su valor como FARME ancla en los regímenes combinados. Las
ventajas adicionales del metotrexato incluyen su mayor flexibilidad de
dosificación y su menor costo.
Se recomienda encarecidamente la monoterapia con
metotrexato sobre la monoterapia con bDMARD o tsDMARD para
pacientes sin tratamiento previo con DMARD con actividad de la
enfermedad de moderada a alta
Hay evidencia de certeza baja que sugiere la superioridad de la
monoterapia con tocilizumab (15) sobre la monoterapia con metotrexato y
evidencia de certeza moderada que sugiere una mayor eficacia

Tabla 2.Inicio de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD)*

Basado en la evidencia Evidencia

Certeza de informe(s) de la mesa(s), en
Recomendaciones evidencia siguientes PICO(s)† Supl. aplicación. 2

Inicio de tratamiento en pacientes vírgenes a FAME con moderada a alta

actividad de la enfermedad

La monoterapia con metotrexato esfuertementerecomendado sobre:

Monoterapia con hidroxicloroquina o Muy bajo/bajo‡ PICO 2a.C1/C2 pags. 14–5

sulfasalazina bDMARD o tsDMARD Muy bajo/moderado PICO 5a.C1–4/C5§ pags. 61–78

Combinación de metotrexato más un FAMEb no inhibidor del TNF o Bajo/muy bajo PICO 6a.C2–4/C5§ pags. 109, 117–28
tsDMARD¶
La monoterapia con metotrexato escondicionalmenterecomendado sobre:
leflunomida Bajo PICO 2a.C3 pags. 18

Terapia dual o triple FAMEcs¶ Combinación de Moderado PICO 4a.C1–C2 pags. 46–9

metotrexato más un inhibidor de TNF¶ Bajo PICO 6a.C1 pags. 110

El inicio de un FARMEc sin glucocorticoides a corto plazo (<3 meses) es Muy bajo PICO 7a pags. 167

condicionalmenterecomendado sobre el inicio de un csDMARD con

glucocorticoides a corto plazo.
El inicio de un FARMEc sin glucocorticoides a largo plazo (≥3 meses) es Moderado PICO 8a pags. 170

fuertementerecomendado sobre el inicio de un csDMARD con glucocorticoides

a largo plazo.
Inicio de tratamiento en pacientes vírgenes a FAME con baja actividad de la enfermedad
La hidroxicloroquina escondicionalmenterecomendado sobre otros csDMARD. Muy bajo PICO 1a.C1–4 pags. 1–6

La sulfasalazina escondicionalmenterecomendado sobre metotrexato. Muy bajo PICO 1a.C2 pags. 2

El metotrexato escondicionalmenterecomendado sobre leflunomida. Muy bajo PICO 1a.C3 pags. 5

Inicio del tratamiento en pacientes tratados con FAMEcs, pero sin tratamiento previo con metotrexato,
pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a alta#
La monoterapia con metotrexato escondicionalmenterecomendado sobre el Moderado/muy bajo PICO 6b.C1–4/C5§ pags. 136–56
combinación de metotrexato más un bDMARD o tsDMARD.**
* PICO = población, intervención, comparador y resultados; Supl. aplicación. 2 = Anexo 2 complementario, disponible en elAtención e investigación de la
artritissitio web en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24596/abstract; bDMARD = FAME biológico; tsDMARD = FAME sintético dirigido; TNF =
factor de necrosis tumoral; FAMEcs = FAME sintético convencional.
† Se proporcionan las preguntas PICO más cercanas a cada recomendación.
‡ La primera certeza de la evidencia se aplica a la primera opción enumerada; la segunda certeza de la evidencia se aplica a la segunda opción enumerada.
§ El PICO original incluía DMARD individuales como comparadores. La recomendación considera a los FAMEb como un grupo.
¶ La dirección del efecto beneficioso es a favor de la opción no preferente.
# Otras recomendaciones para esta población de pacientes son las mismas que para los pacientes sin tratamiento previo con DMARD.
* * La dirección del efecto beneficioso es a favor de la opción no preferente. La certeza de la evidencia es alta para la combinación de metotrexato más un
inhibidor del TNF y moderada para otros FAMEb.
GUÍA ACR PARA EL TRATAMIENTO DE LA AR
de la monoterapia con inhibidor de JAK frente a la monoterapia con metotrexato.
El estudio de van Vollenhoven et al (16) no fue considerado por el panel de
votación ya que se publicó después de que se actualizó el informe de evidencia.
Sin embargo, se prefiere la monoterapia con metotrexato debido a su eficacia y
seguridad establecidas como FARME de primera línea y bajo costo. Además, los
inhibidores de tocilizumab y JAK no están aprobados por la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para su uso en pacientes sin tratamiento
previo con FARMEc. Las preocupaciones de seguridad publicadas a principios de
2021 asociadas con los inhibidores de JAK (17,18) respaldan aún más la
recomendación de la monoterapia con metotrexato sobre los tsD-MARD como
terapia inicial con DMARD en este momento.
La monoterapia con metotrexato se recomienda
condicionalmente sobre la terapia dual o triple con FARMEc para
pacientes sin tratamiento previo con FARME con actividad de la
enfermedad de moderada a alta
La recomendación favorece la monoterapia con metotrexato
porque la mayor carga de la terapia combinada (p. ej., múltiples
medicamentos, mayor costo) supera la evidencia de calidad
moderada que sugiere mayores mejoras en la actividad de la
enfermedad asociada con la combinación de FARMEcs (19). La
recomendación es condicional porque algunos pacientes pueden
elegir la terapia de combinación FARMEc para una mayor probabilidad
de obtener una mejor respuesta a pesar de la carga adicional de
tomar múltiples medicamentos.
La monoterapia con metotrexato se recomienda
condicionalmente sobre el metotrexato más un inhibidor del factor
de necrosis tumoral (TNF) para pacientes sin tratamiento previo con
DMARD con actividad de la enfermedad de moderada a alta
A pesar de certeza baja evidencia secundario mayor que
mejora en la actividad de la enfermedad con metotrexato más un inhibidor
de TNF, se prefiere la monoterapia con metotrexato a la combinación
porque muchos pacientes alcanzarán su objetivo con la monoterapia con
metotrexato y debido a los riesgos adicionales de toxicidad y costos más
altos asociados con los inhibidores de TNF. La recomendación es
condicional porque algunos pacientes, especialmente aquellos con
factores de mal pronóstico, pueden priorizar un inicio de acción más
rápido y una mayor probabilidad de mejora asociada con la terapia
combinada (20–22) sobre los riesgos y costos adicionales asociados con el
uso inicial de metotrexato en combinación. con un inhibidor de TNF.
Se recomienda encarecidamente la monoterapia con
metotrexato sobre metotrexato más un inhibidor no TNF
bDMARD o tsDMARD para pacientes sin tratamiento previo con
DMARD con actividad de la enfermedad de moderada a alta
Existe evidencia de certeza muy baja que respalda la superioridad del
metotrexato más un inhibidor no TNF bDMARD o tsDMARD sobre la
monoterapia con metotrexato en pacientes sin tratamiento previo con DMARD.
| 5
pacientes; por lo tanto, se prefiere fuertemente la monoterapia con
metotrexato dada la falta de beneficio comprobado y los riesgos y costos
adicionales asociados con la adición de un inhibidor de TNF bDMARD o
tsDMARD en esta población de pacientes.
Glucocorticoides
Se recomienda condicionalmente el inicio de un FARMEc
sin glucocorticoides a corto plazo (<3 meses) sobre el inicio
de un FARMEc con glucocorticoides a corto plazo para
pacientes sin tratamiento previo con FARME con actividad de
la enfermedad de moderada a alta
Si bien el panel de votación acordó que los glucocorticoides no deben
recetarse sistemáticamente, la recomendación es condicional porque
todos los miembros reconocieron que los glucocorticoides a corto plazo
son frecuentemente necesarios para aliviar los síntomas antes del inicio de
la acción de los DMARD. El tratamiento con glucocorticoides debe limitarse
a la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible. Se consideró
que la toxicidad asociada con los glucocorticoides superaba los beneficios
potenciales.
Se recomienda encarecidamente el inicio de un FARMEc
sin glucocorticoides a largo plazo (≥3 meses) sobre el inicio
de un FARMEc con glucocorticoides a largo plazo para
pacientes sin tratamiento previo con FARME con actividad de
la enfermedad de moderada a alta
Aunque algunos pacientes pueden requerir glucocorticoides a largo
plazo, esta fuerte recomendacióncontrala terapia con glucocorticoides a
largo plazo se realiza debido a su toxicidad significativa.
Recomendaciones para pacientes vírgenes a FAME con
baja actividad de la enfermedad (Tabla 2)
La hidroxicloroquina se recomienda condicionalmente
sobre otros FARMEcs, la sulfasalazina se recomienda
condicionalmente sobre el metotrexato y el metotrexato se
recomienda condicionalmente sobre la leflunomida para
pacientes sin tratamiento previo con FARME con baja
actividad de la enfermedad
La hidroxicloroquina se recomienda condicionalmente sobre
otros csDMARD porque se tolera mejor y tiene un perfil de riesgo más
favorable en pacientes con AR. Se recomienda la sulfasalazina sobre el
metotrexato porque es menos inmunosupresor, y el panel de
pacientes consideró que muchos pacientes con baja actividad de la
enfermedad preferirían evitar los efectos secundarios asociados con
el metotrexato. Las recomendaciones son condicionales porque el
metotrexato puede ser la terapia inicial preferida en pacientes en el
extremo superior del rango de baja actividad de la enfermedad y en
aquellos con factores de mal pronóstico (11). Se recomienda el
metotrexato sobre la leflunomida debido a su mayor flexibilidad de
dosificación y menor costo.
6 |
Recomendación para pacientes que han sido tratados
con FAMEcs, excluyendo metotrexato, y que tienen una
actividad de la enfermedad de moderada a alta (Tabla
2)
Las recomendaciones son las mismas que para los pacientes sin
tratamiento previo con FARME excepto para esta población. La fuerza de la
siguiente recomendación es condicional para todos los bDMARD y tsDMARD.
La monoterapia con metotrexato se recomienda
condicionalmente sobre la combinación de
metotrexato más un bDMARD o tsDMARD
La recomendación es condicional porque el panel de votación pensó
que algunos pacientes que ya han tenido actividad persistente de la
enfermedad a pesar del uso de ≥1 FARMEcs preferirán el tratamiento
combinado para una respuesta más rápida.
Recomendaciones para la administración de
metotrexato (tabla 3)
El metotrexato oral se recomienda condicionalmente sobre
el metotrexato subcutáneo para pacientes que inician el
tratamiento con metotrexato
Se prefiere la administración oral, a pesar de la evidencia moderada que
sugiere una eficacia superior de las inyecciones subcutáneas, debido a la
facilidad de la administración oral y la biodisponibilidad similar a las dosis
iniciales típicas (23).
Se recomienda condicionalmente el inicio/titulación
de metotrexato a una dosis semanal de al menos 15 mg
dentro de 4 a 6 semanas sobre el inicio/titulación a una
dosis semanal de <15 mg
La recomendación es condicional porque hay pocos estudios que
comparen diferentes estrategias de dosificación y una amplia variación en
Tabla 3.Administración de metotrexato*
Recomendaciones
El metotrexato oral escondicionalmenterecomendado sobre subcutáneo
metotrexato para pacientes que inician el tratamiento con metotrexato.
Inicio/titulación de metotrexato a una dosis semanal de al menos 15 mg en 4
a 6 semanas escondicionalmenterecomendado sobre el inicio/titulación a una
dosis semanal de <15 mg.†
Una dosis dividida de metotrexato oral durante 24 horas o inyecciones subcutáneas,
y/o una dosis aumentada de fólico/ácido folínico, escondicionalmente Se
recomienda cambiar a DMARD(s) alternativo(s) para pacientes que no toleran el
metotrexato oral semanal.
Cambiar a metotrexato subcutáneo escondicionalmenterecomendado
sobre la adición o el cambio a FARME alternativos para pacientes que toman
metotrexato oral que no están en el objetivo.
* PICO = población, intervención, comparador y resultados; Supl. aplicación. 2 = Anexo 2 complementario, disponible en elAtención e investigación de la artritissitio web
en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24596/abstract; DMARD = medicamento antirreumático modificador de la enfermedad.
† Esta recomendación se refiere solo a la prescripción inicial de metotrexato y no pretende limitar el aumento de la dosis, que a menudo
proporciona una eficacia adicional.
‡ La primera certeza de la evidencia se aplica a la primera opción enumerada; la segunda certeza de la prueba se aplica a la segunda opción.
FRAENKEL Y OTROS
Preferencias del médico y del paciente con respecto a la compensación
entre la mayor eficacia y los riesgos de toxicidad asociados con dosis
iniciales más altas. Esta recomendación se refiere solo a la prescripción
inicial de metotrexato y no pretende limitar el aumento de la dosis, que a
menudo proporciona una eficacia adicional (24).
Se recomienda condicionalmente una dosis dividida
de metotrexato oral durante 24 horas o inyecciones
subcutáneas semanales y/o una dosis mayor de ácido
fólico/folínico en lugar de cambiar a FARME alternativos
para pacientes que no toleran el metotrexato oral
semanal.
A pesar de la certeza muy baja de la evidencia que respalda estas
estrategias para aliviar los efectos secundarios relacionados con el
metotrexato, la dosificación dividida, el cambio a la vía de administración
subcutánea y el aumento de las dosis de ácido fólico/folínico son las
estrategias iniciales preferidas sobre el cambio a otro DMARD debido a la
eficacia, seguridad a largo plazo y bajos costos asociados con el
metotrexato. La recomendación es condicional porque las preferencias del
paciente juegan un papel importante en la decisión de continuar con el
metotrexato o cambiar a otros FARME.
Se recomienda condicionalmente cambiar a
metotrexato subcutáneo en lugar de agregar/cambiar
a FARME(s) alternativo(s) para pacientes que toman
metotrexato oral que no están en el objetivo
Esta recomendación es consistente con el principio general del
panel de votación de maximizar el uso de metotrexato antes de
cambiar/agregar DMARD. Sin embargo, no hay datos que comparen
los resultados en pacientes que cambian a metotrexato subcutáneo
versus otra estrategia de tratamiento que incluye otros FARME. La
recomendación es condicional porque las preferencias del paciente y
la magnitud de la respuesta previa al metotrexato juegan un papel
importante en esta decisión.
Basado en la evidencia Evidencia
Certeza de informe(s) de la mesa(s), en
evidencia siguientes PICO(s) Supl. aplicación. 2
Moderado PICO 9 pags. 181
Moderado/ PICO 10.C1–C3 pags. 184–5
muy bajo‡
Muy bajo PICO 16 y PICO 15 pags. 206–10
Muy bajo PICO 18 pags. 235
GUÍA ACR PARA EL TRATAMIENTO DE LA AR | 7

Recomendaciones para la modificación del tratamiento evaluaciones de la actividad de la enfermedad, y 3) el umbral del paciente para cambiar

en pacientes tratados con FAME que no están en el los medicamentos puede tener una influencia más significativa en la decisión de seguir

objetivo (Tabla 4) un enfoque de tratamiento al objetivo en esta población en comparación con los

pacientes que no han recibido tratamiento previo con FARMEb y FARMEt.

Tratar al objetivo

Se recomienda condicionalmente un objetivo de

Se recomienda encarecidamente un enfoque de tratamiento
tratamiento inicial mínimo de baja actividad de la
específico en lugar de la atención habitual para los pacientes que
enfermedad sobre un objetivo de remisión
no han sido tratados previamente con FARMEb o FARMEt.
Se prefiere un objetivo inicial de baja actividad de la enfermedad porque la

remisión según los criterios establecidos puede no ser alcanzable para muchos
Esta recomendación se aplica a la optimización de la dosis de
pacientes (25). Además, el panel de pacientes enfatizó que el hecho de no alcanzar un
metotrexato y la posterior adición de FARME cuando sea necesario. La
objetivo específico puede ser desalentador y estresante para algunos pacientes.
recomendación es sólida a pesar de la evidencia de certeza baja
Hicieron hincapié en que sería preferibleinicialmenteapuntar a una baja actividad de la
debido a la importancia reconocida del control sistemático y el ajuste
enfermedad ydespuésconsiderar una meta de remisión. Sin embargo, los objetivos del
del tratamiento para minimizar la inflamación y prevenir el daño
tratamiento deben reevaluarse sistemáticamente a lo largo del tiempo e
articular, así como otras secuelas a largo plazo, incluidas las
individualizarse para cada paciente para garantizar que se apunte a la remisión cuando
enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis.
sea posible. La recomendación es condicional porque la remisión es un objetivo inicial

razonable para pacientes con enfermedad temprana y exposición mínima a FARMEb y

FARMEt, y las preferencias de los pacientes juegan un papel importante en esta

Se recomienda condicionalmente un enfoque de
decisión.
tratamiento al objetivo sobre la atención habitual para
pacientes que han tenido una respuesta inadecuada a los
bDMARD o tsDMARD. Modificación de DMARD(s)
La recomendación es condicional debido a los beneficios incrementales inciertos

del tratamiento hasta el objetivo sobre la atención habitual en esta población de Se recomienda condicionalmente la adición de
pacientes. En este contexto, la atención habitual se refiere a los patrones de práctica un bDMARD o tsDMARD sobre la terapia triple (es
comúnmente empleados, es decir, el ajuste del tratamiento basado en la toma de decir, adición de sulfasalazina e hidroxicloroquina)
decisiones compartida, aunque normalmente sin un control sistemático de la actividad para pacientes que toman dosis máximas toleradas
de la enfermedad utilizando medidas validadas para alcanzar un objetivo predefinido. de metotrexato que no están en el objetivo
Además, 1) el número de opciones de tratamiento disponibles restantes, 2) el impacto

de las causas no inflamatorias del dolor, las comorbilidades y/o el daño en la precisión El panel debatió enérgicamente si recomendar la adición
de las pruebas validadas de un bDMARD o tsDMARD versus sulfasalazina y

Tabla 4.Modificación del tratamiento*

Basado en la evidencia Evidencia

Certeza de informe(s) de la mesa(s), en
Recomendaciones evidencia siguientes PICO(s) Supl. aplicación. 2

Un enfoque TTT esfuertementerecomendado sobre la atención habitual para los pacientes que no han Bajo PICO 12.a pags. 191

sido tratado previamente con bDMARD o tsDMARD.

Un enfoque TTT escondicionalmenterecomendado sobre la atención habitual para los pacientes que Muy bajo PICO 12.b pags. 199

han tenido una respuesta inadecuada a los bDMARD o tsDMARD.

Un objetivo mínimo de tratamiento inicial de baja actividad de la enfermedad escondicionalmente Bajo PICO 13 pags. 201

recomendado sobre una meta de remisión.

La adición de un bDMARD o tsDMARD escondicionalmenterecomendado sobre la triple terapia Muy bajo PICO 19.C2–C6† pags. 240–1
para pacientes que toman dosis máximas toleradas de metotrexato que no están en el objetivo.
Cambiar a un bDMARD o tsDMARD de una clase diferente escondicionalmente Muy bajo PICO 24–27† pags. 293–338
Se recomienda cambiar a un bDMARD o tsDMARD que pertenezca a la misma clase para
pacientes que toman un bDMARD o tsDMARD que no están en el objetivo.
Agregar o cambiar a DMARD escondicionalmenterecomendado sobre la continuación Muy bajo PICO 23 pags. 292

de glucocorticoides para pacientes que toman glucocorticoides para permanecer en el objetivo.

La adición o el cambio a FARME (con o sin glucocorticoides IA) escondicionalmente Muy bajo PICO 28.C1–C2 pags. 339–40
recomendado sobre el uso de glucocorticoides IA solos para pacientes que toman DMARD que
no están en el objetivo.
* PICO = población, intervención, comparador y resultados; Supl. aplicación. 2 = Anexo 2 complementario, disponible en elAtención e investigación de la artritissitio web
en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24596/abstract; TTT = tratar al objetivo; bDMARD = fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
biológicos; tsDMARD = DMARD sintéticos dirigidos; IA = intraarticular.
† El PICO original incluía DMARD individuales como comparadores. La recomendación considera a los FAMEb como un grupo.
8 | FRAENKEL Y OTROS

hidroxicloroquina (terapia triple) para pacientes con una respuesta inadecuada a la monoterapia con Uso de glucocorticoides
metotrexato en vista de evidencia de certeza muy baja a favor de los bDMARD o los tDMARD, ensayos

controlados aleatorios que demuestran resultados equivalentes a largo plazo en ambas estrategias de Se recomienda condicionalmente agregar/cambiar
tratamiento y un costo social significativamente menor asociado con la terapia triple (26–29). En última a DMARD en lugar de continuar con glucocorticoides
instancia, se prefirió agregar un bDMARD o tsDMARD porque el panel de pacientes priorizó para pacientes que toman
enfáticamente maximizar la mejora lo más rápido posible. Además, tanto el paciente como los jurados glucocorticoides para permanecer en el objetivo
valoraron la mayor persistencia del metotrexato más un FAMEb o FAMEt frente a la triple terapia Esta recomendación asume que un mejor control de la enfermedad
(definida en la tabla 1) (13,30). Las recomendaciones de estos estudios (13, 31) son condicionales porque con DMARD debería permitir un menor uso de glucocorticoides. La
la terapia triple puede preferirse en entornos de bajos recursos, así como en pacientes con recomendación es condicional porque el uso continuado de
comorbilidades específicas para quienes la terapia triple puede estar asociada con un riesgo glucocorticoides puede ser necesario para pacientes que no responden a
significativamente menor de eventos adversos. Esta elección es muy sensible a las preferencias, y las los FARME incluso después de maximizar la dosis de metotrexato y
decisiones sobre la mejor manera de intensificar la atención deben incorporar las preferencias de los cambiar de clase de FARME.
pacientes. No existe una recomendación actual para un bDMARD versus un tsDMARD cuando se ajusta el

tratamiento; sin embargo, el panel de votación reconoció que los datos de seguridad publicados a

principios de 2021 (17,18) pueden requerir una modificación de esta recomendación cuando se
Se recomienda condicionalmente agregar/
publiquen los resultados revisados por pares. No existe una recomendación actual para un bDMARD
cambiar a FARME (con o sin glucocorticoides
versus un tsDMARD cuando se ajusta el tratamiento; sin embargo, el panel de votación reconoció que los
intraarticulares [IA]) sobre el uso de
datos de seguridad publicados a principios de 2021 (17,18) pueden requerir una modificación de esta
glucocorticoides IA solos para pacientes que
recomendación cuando se publiquen los resultados revisados por pares. No existe una recomendación
toman FARME que no están en el objetivo
actual para un bDMARD versus un tsDMARD cuando se ajusta el tratamiento; sin embargo, el panel de
Esta recomendación se basó en la premisa de que los FARME deben

votación reconoció que los datos de seguridad publicados a principios de 2021 (17,18) pueden requerir
ajustarse para reducir la actividad de la enfermedad, independientemente

una modificación de esta recomendación cuando se publiquen los resultados revisados por pares.
del tratamiento con glucocorticoides IA. La recomendación es condicional
porque los pacientes pueden optar por diferir la adición/cambio de FARME
si obtienen alivio con las inyecciones IA.

Se recomienda condicionalmente cambiar a un

bDMARD o tsDMARD de una clase diferente en lugar de
cambiar a un bDMARD o tsDMARD que pertenecen a la
misma clase para pacientes que toman un bDMARD o
tsDMARD que no están en el objetivo
La recomendación se basa en evidencia de certeza muy baja que respalda
una mayor mejoría en la actividad de la enfermedad y la supervivencia del
fármaco entre los pacientes que cambian de clase. La recomendación es
condicional porque es probable que las preferencias del paciente y del médico
varíen según las experiencias previas con FARME específicos.
Recomendaciones para la reducción/suspensión de
FARME (Tabla 5)
Debido al riesgo moderado a alto de exacerbación y el potencial de
daño irreversible a largo plazo asociado con la suspensión de todos los
DMARD, las siguientes recomendaciones asumen que los pacientes
mantienen una dosis terapéutica de al menos 1 DMARD. Además, las
recomendaciones especifican que los pacientes estén en el objetivo (baja
actividad de la enfermedad o remisión) durante al menos 6 meses

Tabla 5.Disminución gradual de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME)*

Basado en la evidencia Evidencia

Certeza de informe(s) de la mesa(s), en
Recomendaciones evidencia siguientes PICO(s) Supl. aplicación. 2

La continuación de todos los DMARD en su dosis actual escondicionalmente Bajo PICO 54.a pags. 381

recomendado sobre una reducción de la dosis de un DMARD.

La reducción de dosis escondicionalmenterecomendado sobre gradual Bajo PICO 52.C2 y PICO 53. C2 pags. 351–5, pág. 372–6
discontinuación de un DMARD.
La interrupción gradual escondicionalmenterecomendado sobre abrupto Bajo PICO 52.C1 y PICO 53.C1 pags. 351, 372
discontinuación de un DMARD.
La interrupción gradual de la sulfasalazina escondicionalmente Muy bajo PICO 58 pags. 400

Se recomienda sobre la interrupción gradual de la hidroxicloroquina para

pacientes que toman terapia triple y desean suspender un DMARD.
La interrupción gradual del metotrexato escondicionalmente Muy bajo PICO 59.C1 pags. 401

Se recomienda sobre la interrupción gradual de bDMARD o

tsDMARD para pacientes que toman metotrexato más un bDMARD o
tsDMARD que desean suspender un DMARD.
* PICO = población, intervención, comparador y resultados; Supl. aplicación. 2 = Anexo 2 complementario, disponible en elAtención e investigación de la
artritis sitio web en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24596/abstract; bDMARD = FAME biológico; tsDMARD = DMARD sintético dirigido.
GUÍA ACR PARA EL TRATAMIENTO DE LA AR
antes de la reducción. Los pacientes en remisión durante <6 meses no
deben ser considerados de forma rutinaria para la reducción o suspensión
de la dosis. Aunque no se ha establecido el tiempo óptimo en el objetivo
antes de la reducción gradual, el panel de votación consideró que 6 meses
es un período de tiempo mínimo razonable para garantizar un control
estable de la enfermedad. “Reducción de dosis” se refiere a disminuir la
dosis o aumentar el intervalo de dosificación de un DMARD. La
“discontinuación gradual” denota la reducción gradual de la dosis de un
DMARD y la suspensión posterior.
Se recomienda condicionalmente la continuación de
todos los DMARD en su dosis actual en lugar de una
reducción de la dosis de un DMARD, se recomienda
condicionalmente la reducción de la dosis en lugar de la
interrupción gradual de un DMARD, y se recomienda
condicionalmente la interrupción gradual en lugar de la
interrupción abrupta de un DMARD para pacientes que
están en el objetivo para al menos 6 meses
Estas recomendaciones se basan en estudios que demuestran un
mayor riesgo de reagudización en pacientes que 1) reducen la dosis de un
FARME en lugar de continuar con la misma dosis de FARME, y 2)
descontinúan un FARME de manera abrupta o gradual (32–36). Las
recomendaciones son condicionales porque se espera que varíen las
preferencias del paciente y del médico.
Se recomienda condicionalmente la
interrupción gradual de la sulfasalazina sobre la
interrupción gradual de la hidroxicloroquina
para los pacientes que toman terapia triple y
desean suspender un DMARD
Se recomienda suspender gradualmente la sulfasalazina debido
a su peor persistencia en el tratamiento debido a eventos adversos
(14). La recomendación es condicional porque se espera que varíen
las preferencias del paciente y del médico.
Se recomienda condicionalmente la interrupción
gradual del metotrexato sobre la interrupción
gradual del bDMARD o tsDMARD para pacientes que
toman metotrexato más un bDMARD o tsDMARD que
desean suspender un DMARD
En ausencia de evidencia directa, se prefiere suspender
gradualmente el metotrexato porque generalmente se agrega un
bDMARD o tsD-MARD después de una respuesta inadecuada al
metotrexato. Por lo tanto, es más probable que el uso continuo de
bDMARD o tsDMARD mantenga el control de la enfermedad que el
uso continuo de metotrexato. La recomendación es condicional
porque la interrupción gradual de bDMARD o tsDMARD puede verse
favorecida según las comorbilidades, el riesgo de infección, los costos,
así como las preferencias del paciente y del médico. El panel de
votación advirtió que muchos pacientes tratados
| 9
con ciertos anticuerpos monoclonales puede requerir un tratamiento
continuo con metotrexato para prevenir la formación de anticuerpos
antidrogas (37).
Recomendaciones para poblaciones específicas
de pacientes (Tabla 6)
Nódulos subcutáneos
El metotrexato se recomienda condicionalmente sobre
los FARME alternativos para pacientes con nódulos
subcutáneos que tienen una actividad de la enfermedad de
moderada a alta.
Se recomienda condicionalmente cambiar a un
DMARD sin metotrexato sobre la continuación del
metotrexato para pacientes que toman metotrexato
con nódulos subcutáneos progresivos
Si bien se ha observado nodulosis acelerada en pacientes que
comienzan con metotrexato (38), no hay estudios que examinen
estrategias comparativas para pacientes con nódulos subcutáneos
estables o progresivos. Las 2 recomendaciones anteriores son
condicionales porque se espera que varíen las preferencias del
paciente y del médico. La recomendación de cambiar se basa en la
premisa de que el metotrexato es un factor que contribuye a la
nodulosis progresiva.
Enfermedad pulmonar
El metotrexato se recomienda condicionalmente sobre
los FARME alternativos para el tratamiento de la artritis
inflamatoria en pacientes con enfermedad pulmonar
parenquimatosa leve y estable clínicamente diagnosticada, o
enfermedad incidental detectada en imágenes, que tienen
una actividad de la enfermedad de moderada a alta.
Los estudios indican que la enfermedad pulmonar preexistente es un
factor de riesgo para la neumonitis relacionada con el metotrexato (39,40).
Sin embargo, el riesgo general de empeoramiento de la enfermedad
pulmonar atribuible al metotrexato es incierto, y los DMARD alternativos
también se han asociado con la enfermedad pulmonar (41–45). La
recomendación es a favor del metotrexato por su importante papel como
tratamiento ancla en la AR y por la falta de alternativas con similar eficacia
y/o mejores perfiles de seguridad a largo plazo. La recomendación es
condicional porque algunos médicos (reumatólogos y neumólogos) y
pacientes preferirán una opción alternativa en lugar de aceptar cualquier
riesgo adicional de toxicidad pulmonar. Los pacientes con enfermedad
pulmonar preexistente deben ser informados de su mayor riesgo de
neumonitis por metotrexato antes de iniciar el tratamiento con
metotrexato.
10 | FRAENKEL Y OTROS

Tabla 6. Poblaciones específicas de pacientes*

Basado en la evidencia Evidencia

Certeza de informe(s) de la mesa(s), en
Recomendaciones evidencia siguientes PICO(s) Supl. aplicación. 2

Nódulos subcutáneos
El metotrexato escondicionalmenterecomendado sobre FARME alternativos para Muy bajo PICO 64 pags. 427

pacientes con nódulos subcutáneos que tienen una actividad de la enfermedad de moderada a
alta.
Cambiar a un DMARD sin metotrexato escondicionalmenterecomendado sobre Muy bajo PICO 65 pags. 428

continuación del metotrexato para pacientes que toman metotrexato con nódulos
subcutáneos progresivos.
Enfermedad pulmonar
El metotrexato escondicionalmenterecomendado sobre FARME alternativos para el Muy bajo PICO 67 pags. 430

tratamiento de la artritis inflamatoria para pacientes con enfermedad pulmonar

parenquimatosa leve y estable clínicamente diagnosticada que tienen una actividad de la
enfermedad de moderada a alta.
Insuficiencia cardiaca

La adición de un inhibidor no TNF bDMARD o tsDMARD escondicionalmente Muy bajo PICO 70 pags. 435

Se recomienda sobre la adición de un inhibidor de TNF para pacientes con insuficiencia cardíaca de
clase III o IV de la NYHA y una respuesta inadecuada a los FARMEcs.
Cambiar a un inhibidor no TNF bDMARD o tsDMARD escondicionalmente Muy bajo PICO 71 pags. 436

recomendado sobre la continuación de un inhibidor de TNF para pacientes que toman un inhibidor de
TNF que desarrollan insuficiencia cardíaca.
Trastorno linfoproliferativo
Rituximab escondicionalmenterecomendado sobre otros FARME para pacientes que Muy bajo PICO 75 y PICO 76 pags. 446–7
tienen un trastorno linfoproliferativo previo para el cual rituximab es un tratamiento aprobado y
que tienen una actividad de la enfermedad de moderada a alta.
Infección por hepatitis B
La terapia antiviral profiláctica esfuertementerecomendado sobre el monitoreo frecuente Muy bajo PICO 82 pags. 459

solo para pacientes que inician rituximab que son positivos para anticuerpos contra el núcleo de la hepatitis B
(independientemente del estado del antígeno de superficie de la hepatitis B).

La terapia antiviral profiláctica esfuertementerecomendado sobre el monitoreo frecuente Muy bajo PICO 83 pags. 464

solo para pacientes que inician cualquier bDMARD o tsDMARD que son positivos para el anticuerpo
central de la hepatitis B y el antígeno de superficie de la hepatitis B.
El monitoreo frecuente solo escondicionalmenterecomendado sobre profiláctico Muy bajo PICO 84 pags. 471

terapia antiviral para pacientes que inician un bDMARD que no sea rituximab o un tsDMARD que son
positivos para el anticuerpo central de la hepatitis B y negativos para el antígeno de superficie de la
hepatitis B.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico

El metotrexato escondicionalmenterecomendado sobre FARME alternativos para Muy bajo PICO 87 pags. 489

Pacientes sin tratamiento previo con DMARD con enfermedad del hígado graso no alcohólico, enzimas hepáticas y
pruebas de función hepática normales, y sin evidencia de fibrosis hepática avanzada que tienen una actividad de la
enfermedad de moderada a alta.

Hipogammaglobulinemia persistente sin infección

En el contexto de hipogammaglobulinemia persistente sin infección, Muy bajo PICO 66 pags. 429

la continuación de la terapia con rituximab para pacientes en el objetivo es

condicionalmente Se recomienda cambiar a un bDMARD o tsDMARD diferente.
Infección grave previa
La adición de csDMARD escondicionalmenterecomendado sobre la adición de un bDMARD Muy bajo PICO 88 pags. 490

o tsDMARD para pacientes con una infección grave en los 12 meses anteriores que tienen una
actividad de la enfermedad de moderada a alta a pesar de la monoterapia con csDMARD.
Agregar o cambiar a DMARD escondicionalmenterecomendado sobre iniciación/ Muy bajo PICO 90 y PICO 91 pags. 496–7
aumento de la dosis de glucocorticoides para pacientes con una infección grave en los 12 meses
anteriores que tienen una actividad de la enfermedad de moderada a alta.
Enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas
Se recomienda el uso de la dosis más baja posible de glucocorticoides (suspender si es posible). Muy bajo Sin PICO relevante
condicionalmenterecomendado sobre la continuación de glucocorticoides para pacientes con
enfermedad pulmonar micobacteriana no tuberculosa.
La adición de csDMARD escondicionalmenterecomendado sobre la adición de un Muy bajo PICO 92 pags. 498

bDMARD o tsDMARD para pacientes con enfermedad pulmonar micobacteriana no tuberculosa que
tienen una actividad de la enfermedad de moderada a alta a pesar de la monoterapia con csDMARD.

Abatacept escondicionalmenterecomendado sobre otros bDMARD y tsDMARD Muy bajo PICO 93 pags. 499

para pacientes con enfermedad pulmonar micobacteriana no tuberculosa que tienen una
actividad de la enfermedad de moderada a alta a pesar de los FARMEcs.

* PICO = población, intervención, comparador y resultados; Supl. aplicación. 2 = Anexo 2 complementario, disponible en elAtención e investigación de la
artritissitio web en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24596/abstract; FARME = fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; TNF =
factor de necrosis tumoral; bDMARD = FAME biológico; tsDMARD = FAME sintético dirigido; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; FARMEcs = FARME
sintéticos convencionales.
GUÍA ACR PARA EL TRATAMIENTO DE LA AR | 11

Tabla 7.Preguntas clínicas clave que requieren más investigación* debido a la evidencia de certeza muy baja que respalda estas
Administración de metotrexato preguntas PICO.
¿A qué dosis y vía de administración se debe administrar metotrexato?
ser iniciado?
¿Mejora el cambio a FARME sin metotrexato?
tolerabilidad sobre el aumento de la dosis de ácido fólico, o el uso de ácido folínico o Trastorno linfoproliferativo
el uso de dosis divididas o dosis subcutánea, para pacientes con AR que presentan
efectos secundarios al tomar metotrexato?
Rituximab se recomienda condicionalmente sobre
TTT
¿Cuál es la eficacia de la TTT en diferentes poblaciones de pacientes (primera otros DMARD para pacientes que tienen un trastorno
frente a exposición tardía, FARMEb o FARMEt, de edad avanzada, linfoproliferativo previo para el cual rituximab es un
comorbilidades)?
¿Cuál es el objetivo óptimo y el método de evaluación de la enfermedad?
tratamiento aprobado y que tienen una actividad de la
actividad para TTT en diferentes poblaciones? enfermedad de moderada a alta.
Efectividad/seguridad comparativa Se prefiere el rituximab sobre otros DMARD,
¿Cuál es la eficacia/seguridad comparativa entre los bDMARD?
independientemente de la experiencia previa con DMARD, porque no
y tsDMARD?
¿Cuál es la efectividad/seguridad comparativa entre agregar se espera que aumente el riesgo de recurrencia o empeoramiento de
¿bDMARD o tsDMARD a metotrexato y cambio a bDMARD estos trastornos linfoproliferativos. La recomendación es condicional
o tsDMARD en monoterapia?
¿Cuál es la efectividad/seguridad comparativa entre TTT por
debido a la evidencia de certeza muy baja que respalda esta pregunta
maximizar el uso de metotrexato (es decir, aumentar la dosis por PICO.
vía subcutánea) y agregar/cambiar a la monoterapia con bDMARD
o tsDMARD?
Cuándo, cuáles y cómo deben reducirse los DMARD/
¿interrumpido? Infección por hepatitis B
¿Los marcadores clínicos o biológicos predicen una respuesta diferencial a
¿DMARD?
Se recomienda encarecidamente la terapia antiviral
comorbilidades
¿Cuál es la efectividad/seguridad del tratamiento alternativo?
profiláctica sobre el control frecuente de la carga viral y las
estrategias en pacientes con AR con enfermedad pulmonar clínica o EHGNA? enzimas hepáticas solas para los pacientes que inician
¿Qué DMARD se pueden iniciar o continuar después de recibir rituximab que son positivos para el anticuerpo central de la
terapia con inhibidores de puntos de control?

¿Qué FAME se deben usar en pacientes con sólidos? hepatitis B (independientemente del estado del antígeno de
neoplasias malignas, incluido el cáncer de piel? superficie de la hepatitis B)
¿Hay un período de tiempo antes del cual se pueden iniciar/
reanudado en pacientes con neoplasias malignas sólidas concomitantes?
Se recomienda enfáticamente la terapia antiviral
* FARME = fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
biológicos; AR = artritis reumatoide; TTT = tratar al objetivo; bDMARD = FAME profiláctica sobre el monitoreo frecuente solo para
biológico; tsDMARD = FAME sintético dirigido; NAFLD = enfermedad del hígado pacientes que inician cualquier bDMARD o tsDMARD que
graso no alcohólico.
son positivos para el anticuerpo central de la hepatitis B y
el antígeno de superficie de la hepatitis B
Insuficiencia cardiaca

Se recomienda condicionalmente el monitoreo

Se recomienda condicionalmente la adición de un frecuente solo de la carga viral y las enzimas hepáticas
inhibidor no TNF bDMARD o tsDMARD sobre la adición sobre la terapia antiviral profiláctica para los pacientes que
de un inhibidor TNF para pacientes con insuficiencia inician un bDMARD que no sea rituximab o un tsDMARD que
cardíaca de clase III o IV de la New York Heart son positivos para el anticuerpo central de la hepatitis B y
Association (NYHA) y una respuesta inadecuada a los negativos para el antígeno de superficie de la hepatitis B.
csDMARD
Estas recomendaciones se realizaron en función del riesgo de

Se recomienda condicionalmente cambiar a un reactivación de la hepatitis B debido al estado de los anticuerpos centrales

inhibidor no TNF bDMARD o tsDMARD sobre la y los antígenos de superficie y al inicio del DMARD específico y son

continuación de un inhibidor TNF para pacientes que consistentes con la guía actualizada de la Asociación Estadounidense para

toman un inhibidor TNF que desarrollan insuficiencia el Estudio de Enfermedades Hepáticas (48). Los pacientes con riesgo de

cardíaca reactivación de la hepatitis B deben ser comanejados con un hepatólogo.

Estas recomendaciones se basan en el riesgo de empeoramiento de La tercera recomendación es condicional porque es menos seguro si el

la insuficiencia cardiaca observado en ensayos clínicos aleatorizados de beneficio de la terapia antiviral profiláctica supera los riesgos y el costo de

inhibidores del TNF en pacientes con insuficiencia cardiaca clase III o IV de este tratamiento en la población de pacientes específica.

la NYHA sin AR (46,47). Ambas recomendaciones son condicionales.

12 | FRAENKEL Y OTROS
Enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA)
El metotrexato se recomienda condicionalmente sobre los FARME
alternativos para los pacientes con EHGNA que no han recibido
tratamiento previo con FARME, enzimas hepáticas y pruebas de función
hepática normales, y sin evidencia de fibrosis hepática avanzada que
tienen una actividad de la enfermedad de moderada a alta.
Dadas las preocupaciones sobre el riesgo de hepatotoxicidad
asociado con la terapia con metotrexato en pacientes con NAFLD, el uso de
metotrexato debe restringirse a pacientes con enzimas hepáticas y
pruebas de función hepática normales y sin evidencia de enfermedad
hepática o fibrosis hepática (Estadio 3 o 4). Se deben considerar pruebas
no invasivas para diagnosticar y estadificar la fibrosis hepática, así como la
consulta con un gastroenterólogo o hepatólogo en pacientes antes de
iniciar el tratamiento con metotrexato (49). Además, se debe realizar un
seguimiento más frecuente en esta población de pacientes (cada 4 a 8
semanas). La recomendación es condicional porque la tolerancia al riesgo
de pacientes y médicos varía.
Hipogammaglobulinemia persistente sin
infección
En el contexto de hipogammaglobulinemia
persistente sin infección, se recomienda
condicionalmente la continuación de la terapia con
rituximab para pacientes en el objetivo en lugar de
cambiar a un bDMARD o tsDMARD diferente
Se prefiere continuar con rituximab en pacientes que están en el
objetivo debido a la incierta importancia clínica de la
hipogammaglobulinemia en pacientes sin infección. Aunque se ha
descrito un mayor riesgo de infección en pacientes con AR e
hipogammaglobulinemia, no se sabe si un cambio en los FARME en
pacientes que están en el objetivo es más eficaz para reducir el riesgo
de infección mientras se mantiene el control de la enfermedad que
continuar con rituximab. La recomendación es condicional porque es
probable que la tolerancia al riesgo del médico y del paciente varíe
según el grado de hipogammaglobulinemia y los factores de riesgo
de infección específicos del paciente.
Infección grave previa
Se recomienda condicionalmente la adición de
FARMEcs sobre la adición de un FARMEb o FARMEt
para pacientes con una infección grave en los 12
meses anteriores que tienen una actividad de la
enfermedad de moderada a alta a pesar de la
monoterapia con FARMEcs
Esta recomendación condicional se basa en datos
observacionales que sugieren un menor riesgo de infección asociada
con combinación de FAMEcs (terapia doble o triple) en
comparación con FAMEb o FAMEt (50). Algunos médicos pueden
preferir los csDMARD incluso si la infección grave ocurrió > 12
meses antes de considerar un cambio.
Se recomienda condicionalmente agregar/cambiar a
DMARD en lugar de iniciar/aumentar la dosis de
glucocorticoides para pacientes con una infección grave
en los 12 meses anteriores que tienen una actividad de la
enfermedad de moderada a alta.
Esta recomendación condicional se basa en estudios observacionales
que sugieren una fuerte asociación entre la dosis y la duración de los
glucocorticoides con el riesgo de infección grave (51–53).
Enfermedad pulmonar por micobacterias no
tuberculosas (NTM)
Dada la variabilidad de la gravedad de la enfermedad pulmonar por NTM y la
respuesta al tratamiento, los pacientes deben recibir un control conjunto estrecho con
un especialista en enfermedades infecciosas o pulmonar.
Se recomienda condicionalmente el uso de la dosis
más baja posible de glucocorticoides (suspensión si es
posible) sobre la continuación de los glucocorticoides sin
modificar la dosis para pacientes con enfermedad
pulmonar por MNT
Esta recomendación se basa en estudios que sugieren un mayor
riesgo de enfermedad pulmonar por NTM en pacientes que reciben
glucocorticoides inhalados u orales (54,55).
Se recomienda condicionalmente la adición de
FARMEcs sobre la adición de un FARMEb o FARMEt para
pacientes con enfermedad pulmonar por NTM que tienen
una actividad de la enfermedad de moderada a alta a pesar
de la monoterapia con FARMEcs
Esta recomendación se basa en el menor riesgo esperado de
enfermedad pulmonar por NTM asociada con FARMEc en
comparación con FARMEb y FARMEt (56).
Abatacept se recomienda condicionalmente sobre otros
bDMARD y tsDMARD para pacientes con enfermedad pulmonar
por NTM que tienen una actividad de la enfermedad de
moderada a alta a pesar de los csDMARD.
Abatacept se recomienda condicionalmente sobre otros
bDMARD y tDMARD en base a datos de población extrapolados de
estudios sobre tuberculosis (57). Existe una incertidumbre
considerable con respecto al riesgo de infecciones micobacterianas
asociadas con los FARMEb y FARMEt no inhibidores del TNF; sin
embargo, los inhibidores de TNF están asociados con mayores tasas
de infecciones micobacterianas y deben evitarse (58).
GUÍA ACR PARA EL TRATAMIENTO DE LA AR
Las 3 recomendaciones anteriores son condicionales debido a la
evidencia de certeza muy baja que respalda el análisis de las diferencias en
los resultados del tratamiento que plantean estas preguntas PICO.
DISCUSIÓN
Las pautas ACR se desarrollaron para proporcionar a los médicos
recomendaciones para las decisiones que se enfrentan con frecuencia
en la práctica clínica. En esta actualización se incluyen varios temas
nuevos, incluidas las recomendaciones para la administración de
metotrexato, el uso de metotrexato en pacientes con nódulos
subcutáneos, enfermedad pulmonar y NAFLD, el uso de rituximab en
pacientes con hipogammaglobulinemia y el tratamiento de la AR en
pacientes con enfermedad pulmonar por MNT. Las áreas cubiertas en
las pautas de 2015 que no están cubiertas en esta actualización
incluyen recomendaciones para pacientes con hepatitis C y tumores
malignos sólidos. El panel no votó sobre recomendaciones específicas
para pacientes con hepatitis C porque la terapia antiviral curativa
ahora está ampliamente disponible. El panel deliberó sobre las
preguntas PICO relacionadas con el uso de FARME en pacientes con
tumores malignos sólidos. Sin embargo,
El 4 de febrero de 2021, la FDA emitió una Alerta de
seguridad de medicamentos que señala un posible aumento
del riesgo de eventos cardiovasculares importantes y
neoplasias malignas (excluyendo el cáncer de piel no
melanoma) en pacientes con AR (mayores de 50 años con al
menos 1 factor de riesgo de enfermedad cardiovascular) que
participan en un ensayo controlado aleatorizado diseñado
para comparar la seguridad de tofacitinib con adalimumab
(18). Las recomendaciones se revisarán una vez que se
publiquen los resultados revisados por pares. Las señales
comparativas de efectividad y seguridad que evolucionan
rápidamente asociadas con los inhibidores de JAK resaltan la
necesidad de participar en un proceso de toma de decisiones
compartido cuando se ajustan los FARME (16,59). Además,
aunque las recomendaciones anteriores advertían contra el
uso de inhibidores de TNF en pacientes con cáncer de piel (1),
El panel también consideró preguntas PICO relacionadas con el uso actual
de la terapia con inhibidores de puntos de control, pero la variabilidad en los
patrones de práctica actuales y las diferencias en el tratamiento para tipos de
cáncer específicos impidieron el desarrollo de recomendaciones específicas para
los pacientes que son candidatos para la terapia con inhibidores de puntos de
control o que están recibiendo actualmente. . Anticipamos que se desarrollarán
recomendaciones adicionales para pacientes con enfermedades reumáticas
sistémicas y tumores malignos sólidos a medida que se disponga de más datos.
Hubo debates vigorosos relacionados con las recomendaciones para FARME
específicos en pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a alta a
pesar de los FARMEcs y con antecedentes de infección grave. Sin embargo, la
evidencia fue insuficiente para apoyar una recomendación. Estudios futuros
(usando registros grandes y
| 13
se necesitan metanálisis en red) para respaldar recomendaciones
específicas para esta población de pacientes.
Las declaraciones de recomendación en esta actualización no son
directamente comparables con las pautas de ACR 2015 (1) porque no retienen
los subgrupos de AR temprana versus establecida. Sin embargo, hay algunas
diferencias notables. Primero, las pautas de 2015 recomiendan la monoterapia
con FAMEcs, preferiblemente con metotrexato, para pacientes con actividad de
la enfermedad baja y moderada/alta, mientras que esta actualización
recomienda una prueba inicial de hidroxicloroquina o sulfasalazina para aquellos
con actividad de la enfermedad baja. En segundo lugar, las pautas de 2015
recomendaron la reducción gradual de DMARD para pacientes que están en
remisión. En esta actualización, se hacen recomendaciones de reducción gradual
para pacientes que se encuentran en baja actividad de la enfermedad o en
remisión frente a la escasez de datos sobre cuándo y cómo reducir mejor. El
panel recomendó que se considere una reducción cuidadosa si el paciente desea
reducir el uso de FARME. Sin embargo, los pacientes deben ser evaluados de
cerca durante cualquier reducción gradual y, si ocurre un brote, se debe
restablecer el régimen anterior de inmediato. Por último, esta actualización
incluye varias recomendacionescontrael uso de la terapia con glucocorticoides.
Estas recomendaciones se hicieron en reconocimiento de la frecuente dificultad
para reducir gradualmente los glucocorticoides que lleva a un uso prolongado
no deseado y la creciente evidencia del impacto negativo de los glucocorticoides
en los resultados a largo plazo de los pacientes, incluido el riesgo de infección,
osteoporosis y enfermedad cardiovascular, en AR y otras enfermedades
reumáticas. enfermedades (62–65).
Si bien se llegó fácilmente a un consenso sobre la
mayoría de las declaraciones, dos cuestiones requirieron una
discusión y un debate prolongados. La decisión sobre si los
pacientes con una respuesta inadecuada al metotrexato
deberían escalar a un bDMARD, tsDMARD o terapia triple
generó mucha discusión con puntos de vista contrastantes. Al
final, se hizo una recomendación a favor de un bDMARD o
tsDMARD debido al inicio más rápido del beneficio y las
preocupaciones relacionadas con la mala tolerabilidad y
durabilidad de la terapia triple en la práctica del mundo real
(13,14). En particular, el panel de pacientes destacó la
importancia de un inicio rápido de los beneficios después de
haber tenido una respuesta inadecuada al metotrexato. La
recomendación condicional de iniciar la terapia con
metotrexato para pacientes con enfermedad pulmonar
preexistente leve y estable también fue debatida
rigurosamente.
Los miembros del panel de votación estuvieron de acuerdo con el panel de
pacientes sobre la dirección y la fuerza de todas las recomendaciones excepto 2.
Los pacientes estaban a favor del tratamiento inicial con una combinación de
csD-MARD en lugar de la monoterapia con metotrexato porque le dieron mayor
valor a los beneficios incrementales asociados con la terapia combinada en
comparación con los médicos. Esta preferencia también se estableció en las
directrices de 2015 (66). Los pacientes también preferían fuertemente
14 | FRAENKEL Y OTROS
descontinuar la reducción de la dosis de un DMARD siempre que sea posible, mientras
que la mayoría de los médicos en el panel de votación prefirieron la reducción de la
dosis. Esta discordancia refleja la preferencia del paciente de minimizar el uso de
medicamentos una vez que alcanzan el objetivo frente a la preferencia del médico de
minimizar los brotes. Sin embargo, tanto el paciente como el panel de votantes
destacaron la variabilidad en las preferencias de los pacientes para la reducción
gradual. Estas diferencias refuerzan la importancia de utilizar un enfoque de toma de
decisiones compartida en AR.
Cuando es clínicamente relevante, las recomendaciones especifican el nivel de actividad de la enfermedad
en la población de pacientes (Tabla 1). Sin embargo, las tablas de evidencia incluyen datos agrupados de estudios
que a menudo usan diferentes medidas de actividad de la enfermedad; por lo tanto, no se proporcionan definiciones
específicas de actividad de la enfermedad baja versus moderada a alta para recomendaciones específicas. A pesar
de la gran cantidad de literatura relacionada con los tratamientos farmacológicos para la AR, el equipo de revisión
no identificó evidencia de certeza alta para muchas de las preguntas abordadas. Esta discrepancia se debe a las
diferencias entre las preguntas PICO clínicamente importantes y los objetivos específicos de los ensayos clínicos. Por
ejemplo, pocos estudios han examinado cómo dosificar y administrar mejor el metotrexato, el uso más eficaz y
seguro de los FARME en poblaciones de alto riesgo. y las compensaciones riesgo-beneficio asociadas con el uso de
glucocorticoides. Además, muchos ensayos no pudieron coincidir con preguntas PICO específicas debido a las
diferencias entre los ensayos y las poblaciones de estudio específicas de las preguntas PICO y las comparaciones de
tratamientos. Por lo tanto, muchas recomendaciones se basan en gran medida en evidencia de certeza muy baja o
baja. La incorporación de evidencia médica y aportes y consensos de expertos en las guías clínicas es fundamental
para el proceso GRADE y fortalece las recomendaciones, particularmente cuando hay evidencia limitada. Las lagunas
importantes en el conocimiento se describen en la Tabla 7. muchas recomendaciones se basan en gran medida en
evidencia de certeza muy baja o baja. La incorporación de evidencia médica y aportes y consensos de expertos en las
guías clínicas es fundamental para el proceso GRADE y fortalece las recomendaciones, particularmente cuando hay
evidencia limitada. Las lagunas importantes en el conocimiento se describen en la Tabla 7. muchas recomendaciones
se basan en gran medida en evidencia de certeza muy baja o baja. La incorporación de evidencia médica y aportes y
consensos de expertos en las guías clínicas es fundamental para el proceso GRADE y fortalece las recomendaciones,
particularmente cuando hay evidencia limitada. Las lagunas importantes en el conocimiento se describen en la Tabla
7.
En resumen, esta actualización incluye recomendaciones
relacionadas con el inicio y ajuste de la terapia DMARD en pacientes
con AR. También enfatiza la importancia de minimizar el uso de
glucocorticoides. Se espera que datos adicionales puedan modificar la
dirección y/o fuerza de recomendaciones específicas. El ACR
actualizará las recomendaciones y responderá estas y otras preguntas
a medida que se publiquen nuevos datos.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Agradecemos a Stanley B. Cohen, MD, por sus contribuciones durante la fase de
determinación del alcance del proyecto. Agradecemos a Cassandra Calabrese, DO,
Leonard Calabrese, DO, Joseph Lim, MD, Danielle Antin-Ozerkis, MD, Marcus R. Pereira,
MD, MPH, Jason E. Stout, MD, MHS y Kevin Winthrop, MD, MPH, por sus aportes
expertos, ya que el panel de votación consideró las recomendaciones relacionadas con
las comorbilidades. Agradecemos a Nancy Baker, ScD, MPH, OTR/I, y Daniel White, PT,
ScD, MSc, por sus contribuciones durante la fase de determinación del alcance del
proyecto, así como por sus aportes durante las primeras deliberaciones del panel de
votación. Agradecemos a los pacientes que (junto con los autores Kristine Carandang,
PhD, OTR/L y Shilpa Venkatachalam, PhD) participaron en la reunión del panel de
pacientes: Susan Campbell, Rachelle Crow-Hercher, MEd, Doug Davis, Sidney Harper,
Faith Powell, Zenethia Roberts, Mary Turner y C. Whitney White, Farmacéutica.
Agradecemos al personal de ACR, incluida Regina Parker, por su ayuda en la
organización de la reunión cara a cara.
reuniéndose y coordinando los aspectos administrativos del proyecto, Robin Lane por
su asistencia en la preparación del manuscrito y Jocelyn Givens por su asistencia en el
reclutamiento para el panel de pacientes. Agradecemos a Janet Waters y Janet Joyce por
su asistencia en el desarrollo de la estrategia de búsqueda bibliográfica, así como en la
realización de la búsqueda bibliográfica inicial y las búsquedas de actualización.
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
Todos los autores participaron en la redacción del artículo o en la revisión crítica
del contenido intelectual importante, y todos los autores aprobaron la versión final que
se presentará para su publicación. El Dr. Fraenkel tuvo pleno acceso a todos los datos
del estudio y asume la responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del
análisis de datos.
Concepción y diseño del estudio.Fraenkel, Bathon, Inglaterra, St. Clair,
Deane, Genovese, Kerr, Kremer, Sparks, Venkatachalam, Weinblatt,
George, Johnson, Turner, Yaacoub, Akl.
Adquisición de datos.Fraenkel, Bathon, Inglaterra, St.Clair, Carandang,
Deane, Genovese, Kerr, Kremer, J. Singh, Sparks, Al-Gibbawi, Baker, Barton,
Cappelli, George, Johnson, Kahale, Karam, Khamis, Navarro-Millán, Mirza,
Schwab, N. Singh, Turgunbaev, Turner, Yaacoub, Akl. Análisis e
interpretación de datos.Fraenkel, Bathon, Inglaterra, St. Clair, Arayssi,
Deane, Genovese, Houston, Kerr, Kremer, Nakamura, Russell, J. Singh,
Smith, Sparks, Venkatachalam, Weinblatt, Al-Gibbawi, Barbour, Barton,
Chamseddine, Johnson, Kahale, Karam, Khamis, Navarro-Millán, Mirza,
Schwab, N. Singh, Turgunbaev, Yaacoub, Akl.
DIVULGACIONES ADICIONALES
El autor Genovese fue empleado del Centro Médico de la Universidad de
Stanford durante el desarrollo de esta guía, pero en el momento de la publicación
también será empleado de Gilead Sciences. Gilead Sciences no tuvo ningún interés
financiero o de otro tipo en este proyecto, no participó en el diseño, el contenido, la
recopilación de datos o el análisis, y no participó en la redacción o aprobación de este
artículo.
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