CAPÍTULO 18 - Enfermedades de La Mama

Pontificia
Universidad Catolica de Ecuador
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Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos, 15e
CAPÍTULO 18: Enfermedades de la mama
Armando E. Giuliano; Sara A. Hurvitz
TRASTORNOS BENIGNOS DE LA MAMA
AFECCIÓN FIBROQUÍSTICA
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Masas dolorosas en las mamas; a menudo múltiples y bilaterales.
Es frecuente la fluctuación rápida en el tamaño de la masa.
Con frecuencia, el dolor empeora durante la fase premenstrual del ciclo.
La edad más típica es de 30–50 años. Rara en mujeres posmenopáusicas que no reciben restitución hormonal.
Consideraciones generales
La afección fibroquística es la lesión más frecuente de la mama. Aunque de manera habitual se conoce como “enfermedad fibroquística”, de hecho,
no representa un trastorno patológico o anatómico. Es frecuente en mujeres de 30–50 años de edad, pero es poco usual en mujeres posmenopáusicas
que no recurren a la restitución hormonal. El estrógeno se considera un factor causal; quizá haya un mayor riesgo en quienes beben alcohol, en
especial en las mujeres de entre 18 y 22 años de edad. La afección fibroquística abarca una amplia variedad de cambios histológicos benignos en el
epitelio mamario, algunos de los cuales se encuentran con tanta frecuencia en las mamas normales que tal vez son variantes de lo normal, no obstante
lo cual se denominan “afección” o “enfermedad”.
Los hallazgos microscópicos de la afección fibroquística incluyen quistes (macroscópicos y microscópicos), papilomatosis, adenosis, fibrosis, e
hiperplasia epitelial ductal. Aunque en general se considera que la afección fibroquística aumenta el riesgo de cáncer de mama posterior, sólo las
variantes con un componente de proliferación epitelial (en especial con atipia), papilomatosis o aumento de la densidad mamaria en la mamografía
representan verdaderos factores de riesgo.
Datos clínicos
A. Signos y síntomas
La afección fibroquística puede producir una masa asintomática en la mama que se descubre por accidente, pero el dolor o la sensibilidad a menudo
llaman la atención. Con frecuencia, el malestar surge o empeora durante la fase premenstrual del ciclo, momento en el que los quistes tienden a
agrandarse. Las fluctuaciones en el tamaño y la aparición o desaparición rápida de una masa mamaria son habituales con esta afección, al igual que
las masas múltiples o bilaterales y la secreción serosa del pezón. Las pacientes manifiestan antecedentes de un bulto transitorio en el seno o dolor
cíclico en la mama.
B. Pruebas diagnósticas
La mamografía y la ecografía deben usarse para evaluar una masa en una paciente con afección fibroquística. La ecografía sola puede usarse en
mujeres menores de 30 años de edad. Ya que una masa debida a una afección fibroquística es difícil de distinguir del carcinoma sobre la base de los
hallazgos clínicos, las lesiones sospechosas deben someterse a biopsia. La biopsia con aguja gruesa, en vez de la aspiración con aguja fina (FNA, fine
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needle aspiration), es la técnica preferida. La biopsia por escisión rara vez es necesaria, pero debe realizarse en lesiones con atipia o cuando los
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resultados de las imágenes y la biopsia son discordantes. La cirugía debe ser conservadora, ya que el objetivo principal es excluir el cáncer. En
ocasiones, será suficiente la citología con la FNA. La mastectomía simple o la extirpación extensa de tejido mamario rara vez, o nunca, está indicada
para la afección fibroquística.
Pontificia Universidad Catolica de Ecuador
B. Pruebas diagnósticas
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La mamografía y la ecografía deben usarse para evaluar una masa en una paciente con afección fibroquística. La ecografía sola puede usarse en
mujeres menores de 30 años de edad. Ya que una masa debida a una afección fibroquística es difícil de distinguir del carcinoma sobre la base de los
hallazgos clínicos, las lesiones sospechosas deben someterse a biopsia. La biopsia con aguja gruesa, en vez de la aspiración con aguja fina (FNA, fine
needle aspiration), es la técnica preferida. La biopsia por escisión rara vez es necesaria, pero debe realizarse en lesiones con atipia o cuando los
resultados de las imágenes y la biopsia son discordantes. La cirugía debe ser conservadora, ya que el objetivo principal es excluir el cáncer. En
ocasiones, será suficiente la citología con la FNA. La mastectomía simple o la extirpación extensa de tejido mamario rara vez, o nunca, está indicada
para la afección fibroquística.
Diagnóstico diferencial
El dolor, la fluctuación de tamaño y la multiplicidad de lesiones son las características más útiles para diferenciar la afección fibroquística del
carcinoma. Si hay una masa dominante, se debe asumir el diagnóstico de cáncer hasta que se refute mediante una biopsia. La mamografía puede ser
útil, pero el tejido mamario de las mujeres jóvenes suele ser demasiado radiodenso para permitir un estudio que valga la pena. La ecografía es valiosa
para diferenciar una masa quística de una masa sólida, en particular en mujeres con mamas densas. El diagnóstico final, sin embargo, depende del
análisis de una muestra de biopsia.
Tratamiento
Cuando el diagnóstico de afección fibroquística se establece mediante una biopsia previa o es probable porque la historia clínica es la clásica, está
indicada la aspiración de una masa discreta sugestiva de un quiste para aliviar el dolor y, lo que es más importante, para confirmar la naturaleza
quística de la masa. A continuación, la paciente se reexamina a intervalos. Si no se obtiene líquido por aspiración, si el líquido tiene sangre, si persiste
una masa después de la aspiración o si en cualquier momento durante el seguimiento se observa una masa persistente o recurrente, es preciso
realizar una biopsia.
El dolor de mama secundario a una afección fibroquística generalizada se trata mejor si se evita el traumatismo y se usa un buen sostén de apoyo
durante la noche y el día. El tratamiento hormonal no es aconsejable porque no cura la afección y tiene efectos secundarios indeseables. El danazol
(100–200 mg por vía oral dos veces al día), un andrógeno sintético, es el único tratamiento aprobado por la U.S. Food and Drug Administration (FDA)
para pacientes con dolor intenso. Este manejo terapéutico suprime las gonadotropinas hipofisarias, pero los efectos androgénicos (acné, edema,
hirsutismo) suelen hacer que este tratamiento sea intolerable; en la práctica, rara vez se utiliza. De manera similar, el tamoxifeno mitiga algunos
síntomas de la afección fibroquística, pero, debido a sus efectos secundarios, no es conveniente para las mujeres jóvenes, a menos que se administre
para reducir el riesgo de cáncer. Las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de restitución hormonal pueden suspender o cambiar las dosis de
hormonas para disminuir el dolor. Se ha demostrado que el aceite de onagra, una forma natural de ácido gamolénico, reduce el dolor en 44–58% de
las usuarias. La dosis de ácido gamolénico es de seis cápsulas de 500 mg por vía oral dos veces al día. Los estudios también demuestran que una dieta
baja en grasas o la disminución de la ingesta de grasas en la dieta pueden atenuar los síntomas dolorosos propios de la afección fibroquística. Los
tratamientos tópicos, como los antiinflamatorios no esteroideos, rara vez tienen valor.
El papel del consumo de cafeína en el desarrollo y tratamiento de la afección fibroquística es controversial. Algunos estudios sugieren que eliminar la
cafeína de la dieta produce una mejoría, mientras que otros refutan este beneficio por completo. Muchos pacientes conocen estos estudios e
informan alivio de los síntomas después de dejar el café, el té y el chocolate. De manera similar, gran número de mujeres encuentran útil la vitamina E
(400 unidades internacionales diarias); sin embargo, estas observaciones no dejan de ser anecdóticas.
Pronóstico
Las exacerbaciones del dolor, la sensibilidad y la formación de quistes pueden ocurrir en cualquier momento hasta la menopausia, cuando los
síntomas por lo general desaparecen, excepto en pacientes que reciben restitución hormonal. Se debe aconsejar a la paciente que se examine las
mamas con regularidad justo después de la menstruación y que informe a su médico si aparece una masa. El riesgo de desarrollar cáncer de mama en
mujeres con afección fibroquística con hiperplasia epitelial proliferativa o atípica o papilomatosis es mayor que el de la población general. Estas
mujeres deben vigilarse en forma sistemática con exámenes físicos y estudios de imagen.
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FIBROADENOMA DE MAMA
Esta neoplasia benigna frecuente se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes dentro de los 20 años posteriores a la pubertad. Es algo más
frecuente y tiende a ocurrir a una edad más temprana en las mujeres negras. Se encuentran múltiples tumores en 10–15% de las pacientes.
El fibroadenoma típico es una masa redonda u ovoide, gomosa, discreta, de escasa movilidad e indolora de 1–5 cm de diámetro. Por lo general, se
descubre de manera accidental. En pacientes jóvenes, el diagnóstico clínico suele ser sencillo. En mujeres mayores de 30 años de edad, se debe
considerar la afección fibroquística de la mama y el carcinoma de mama. Los quistes pueden identificarse mediante aspiración o ecografía. De manera
habitual, el fibroadenoma no se presenta después de la menopausia, pero en ocasiones puede desarrollarse tras la administración de hormonas.
Por lo general, no es necesario ningún tratamiento si es posible realizar el diagnóstico mediante una biopsia con aguja gruesa. La escisión con examen
patológico de la muestra se efectúa si el diagnóstico es incierto o la lesión crece de forma significativa. La crioablación o congelación del
fibroadenoma parece ser un procedimiento seguro si la lesión es un fibroadenoma comprobado por biopsia antes de la ablación. Ahora bien, la
crioablación no es apropiada para todos los fibroadenomas porque algunos son demasiado grandes para congelarlos o el diagnóstico puede ser
inseguro. No existe una ventaja clínica obvia para la crioablación de un fibroadenoma demostrado histológicamente, excepto que algunas pacientes
pueden sentir alivio porque la masa desapareció. Sin embargo, a veces, una masa de cicatriz o necrosis grasa reemplaza a la masa del fibroadenoma;
en este caso parece que lo mejor es tranquilizar al paciente. Parece preferible la tranquilidad. Por lo regular, no es factible distinguir un fibroadenoma
grande de un tumor filoide sobre la base de los resultados de la biopsia con aguja o las imágenes por sí solas, y casi siempre se requiere el estudio
histológico. Los supuestos fibroadenomas mayores de 3–4 cm deben extirparse para descartar tumores filoides.
El tumor filoide es uno similar a un fibroadenoma con estroma celular que crece con rapidez. Es posible que alcance un gran tamaño y, si se extirpa
de forma inadecuada, reaparece en el mismo sitio. La lesión puede ser benigna o maligna. Si es benigno, el tumor filoide se trata mediante escisión
local. El tratamiento del tumor filoide maligno es más controversial, pero la extirpación completa del tumor con un margen de tejido normal evita la
recurrencia. Debido a que estos tumores pueden ser grandes, a veces es necesaria una mastectomía total. No se realiza disección de ganglios
linfáticos, ya que la porción sarcomatosa del tumor hace metástasis a los pulmones y no a los ganglios linfáticos.
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SECRECIÓN DEL PEZÓN
En orden de frecuencia decreciente, las siguientes son las causas más frecuentes de secreción del pezón en la mama no lactante: ectasia del conducto,
papiloma intraductal y carcinoma. En el cuadro 18–1 se enumeran las características importantes de la secreción y algunos otros factores que deben
evaluarse mediante la historia clínica y la exploración física.
Cuadro 18–1.
Características de la secreción del pezón en la mujer no embarazada ni lactante.
Hallazgo Significado
SECRECIÓN DEL PEZÓN
En orden de frecuencia decreciente, las siguientes son las causas más frecuentes de secreción del pezón en la mama no lactante: ectasia del conducto,
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papiloma intraductal y carcinoma. En el cuadro 18–1 se enumeran las características importantes de la secreción y algunos otros factores que deben
evaluarse mediante la historia clínica y la exploración física.
Cuadro 18–1.
Características de la secreción del pezón en la mujer no embarazada ni lactante.
Hallazgo Significado
Serosa FCC más probablemente benigna, es decir, ectasia del conducto
Sanguinolenta Más probable neoplásica: papiloma, carcinoma
Masa asociada Más probable neoplásica
Unilateral Puede ser neoplásica o no neoplásica
Bilateral Mayor probabilidad de que no sea neoplásica
Conducto único Más probable neoplásica
Múltiples conductos Más probable FCC
Lechosa Trastornos endocrinos, fármacos
Espontánea Puede ser neoplásica o no neoplásica
Producida por presión en un solo sitio Puede ser neoplásica o no neoplásica
Persistente Puede ser neoplásica o no neoplásica
Intermitente Puede ser neoplásica o no neoplásica
Relacionada con la menstruación Más probable FCC
Premenopáusica Más probable FCC
Toma hormonas Más probable FCC
FCC, enfermedad fibroquística (fibrocystic condition).
Reproducido con autorización de Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW: Current Medical Diagnosis & Treatment 2020. New York, NY: McGraw Hill Education; 2020.
La secreción espontánea, unilateral, serosa o serosanguínea de un solo conducto suele estar causada por un conducto ectásico o un papiloma
intraductal o, en raras ocasiones, por un cáncer intraductal. Es posible que una masa no sea palpable. El conducto afectado puede identificarse por
presión en diferentes sitios alrededor del pezón en el borde de la areola. La secreción sanguinolenta sugiere cáncer, pero con mayor frecuencia es
causada por un papiloma benigno en el conducto. El examen citológico puede identificar células malignas, pero los hallazgos negativos no descartan
el cáncer, que es más probable en mujeres mayores de 50 años de edad. En cualquier caso, es necesario extirpar el conducto sanguinolento afectado
(y una masa, si está presente). Un ductograma (una mamografía de un conducto después de la inyección de un tinte radiopaco), al igual que la
citología, tiene un valor limitado, ya que la escisión del sistema ductal sospechoso está indicada con prescindencia de los hallazgos. Se ha intentado la
ductoscopia, evaluación del sistema ductal con un pequeño endoscopio insertado a través del pezón, pero no es un tratamiento eficaz.
En mujeres premenopáusicas, la secreción espontánea de múltiples conductos, unilateral o bilateral, más notoria justo antes de la menstruación, a
menudo se debe a una afección fibroquística. El líquido puede ser de color verde o café. En general, la papilomatosis y la ectasia ductal se detectan
sólo mediante biopsia. Si hay una masa, debe eliminarse.
Una secreción lechosa de múltiples conductos en la mama no lactante puede ocurrir por hiperprolactinemia. Tienen que obtenerse las Page 4 / 50
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concentraciones séricas de prolactina para buscar un tumor hipofisario. La hormona estimulante de la tiroides (TSH,
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ayuda a excluir al hipotiroidismo como factor causal. Es posible que numerosos medicamentos antipsicóticos y otros fármacos también ocasionen
una secreción lechosa que cesa al suspender el medicamento.
ductoscopia, evaluación del sistema ductal con un pequeño endoscopio insertado a través del pezón, pero no es un tratamiento eficaz.
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En mujeres premenopáusicas, la secreción espontánea de múltiples conductos, unilateral o bilateral, más notoria justo antes de la menstruación, a
menudo se debe a una afección fibroquística. El líquido puede ser de color verde o café. En general, la papilomatosis y la ectasia ductal se detectan
sólo mediante biopsia. Si hay una masa, debe eliminarse.
Una secreción lechosa de múltiples conductos en la mama no lactante puede ocurrir por hiperprolactinemia. Tienen que obtenerse las
concentraciones séricas de prolactina para buscar un tumor hipofisario. La hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroidstimulating hormone)
ayuda a excluir al hipotiroidismo como factor causal. Es posible que numerosos medicamentos antipsicóticos y otros fármacos también ocasionen
una secreción lechosa que cesa al suspender el medicamento.
Los anticonceptivos orales o el tratamiento de restitución de estrógenos pueden causar secreción clara, serosa o lechosa de un solo conducto, pero la
secreción de múltiples conductos es más frecuente. En la mujer premenopáusica, la secreción es más evidente justo antes de la menstruación y
desaparece al suspender la medicación. Si no se detiene, es de un solo conducto y es abundante, es preciso realizar una exploración, ya que esto
puede ser un signo de cáncer.
Una secreción purulenta es factible que se origine en un absceso subareolar y requiera la extirpación del absceso y el seno lactífero relacionado.
Cuando no es posible la localización, no se palpa ninguna masa y la secreción no es sanguinolenta, se debe reexaminar a la paciente cada 3 o 4 meses
durante un año, y es necesario efectuar una mamografía y una ecografía. Aunque la mayoría de las secreciones proviene de un proceso benigno, las
pacientes pueden encontrarlo molesto o desconcertante. Para eliminar la secreción, se puede realizar la escisión del conducto proximal tanto para el
tratamiento como para el diagnóstico.
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NECROSIS GRASA
La necrosis grasa es una lesión rara de la mama, pero tiene importancia clínica porque produce una masa (a menudo acompañada de retracción de la
piel o del pezón) que suele ser indistinguible del carcinoma, incluso con estudios de imagen. En el pasado, la mayor parte de la necrosis grasa se
observaba después de un traumatismo, pero ahora se observa de manera usual posteriormente a las inyecciones de grasa para aumentar el tamaño
de los senos o rellenar los defectos que deja una cirugía de mamas. La masa resultante puede confundirse con cáncer. En el caso de que no se trate, la
masa desaparece en forma gradual. Si las imágenes no son típicas de la necrosis grasa, el curso más seguro es obtener una biopsia. La biopsia con
aguja gruesa suele ser adecuada. La necrosis grasa también es frecuente después de una resección segmentaria, radioterapia o reconstrucción con
colgajo tras una mastectomía.
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ABSCESO DE LA MAMA
Durante la lactancia, es posible que se desarrolle un área de enrojecimiento, hipersensibilidad e induración en el seno. El microorganismo que se
encuentra con mayor frecuencia en estos abscesos es Staphylococcus aureus.
La infección en la mama no lactante es rara. Un absceso subareolar puede desarrollarse en mujeres jóvenes o de mediana edad que no están
amamantando. Estas infecciones tienden a reaparecer después de la incisión y el drenaje, a menos que el área se explore durante un intervalo de
reposo, con la escisión del conducto lactífero afectado o los conductos en la base del pezón. En la mama no lactante, siempre se debe considerar el
carcinoma inflamatorio. Por tanto, la incisión y biopsia de cualquier tejido indurado con un pequeño trozo de piel eritematosa está indicada cuando la
sospecha de absceso o celulitis en la mama no lactante no se resuelve rápido con antibióticos. A menudo, el drenaje con aguja o catéter es adecuado
para tratar un absceso, pero puede ser necesario realizar una incisión quirúrgica y un drenaje.
Barron AU, et al: Do acutecare surgeons follow best practices for breast abscess management? A singleinstitution analysis of 325 consecutive cases.
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amamantando. Estas infecciones tienden a reaparecer después de la incisión y el drenaje, a menos que el área se explore durante un intervalo de
reposo, con la escisión del conducto lactífero afectado o los conductos en la base del pezón. En la mama no lactante, siempre se debe considerar el
carcinoma inflamatorio. Por tanto, la incisión y biopsia de cualquier tejido indurado con un pequeño trozo de piel eritematosa está indicada cuando la
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sospecha de absceso o celulitis en la mama no lactante no se resuelve rápido con antibióticos. A menudo, el drenaje con aguja o catéter es adecuado
para tratar un absceso, pero puede ser necesario realizar una incisión quirúrgica y un drenaje.
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TRASTORNOS DE LA MAMA AUMENTADA DE TAMAÑO
En Estados Unidos, al menos cuatro millones de mujeres han tenido implantes mamarios. El aumento de tamaño de los senos se realiza mediante la
colocación de implantes debajo del músculo pectoral o, en forma menos deseable, en el tejido subcutáneo de la mama. La mayoría de los implantes
está hecha de una cubierta exterior de silicona llena de gel del mismo polímero, solución salina o alguna combinación de las dos. La contracción de la
cápsula o la formación de cicatrices alrededor del implante se desarrolla en casi 15–25% de las pacientes, lo que conduce a una firmeza y distorsión de
la mama que puede ser dolorosa. Algunas personas requieren la extracción del implante y la cápsula circundante.
La rotura del implante puede suceder en hasta 5–10% de las mujeres, y el derrame del gel a través de la cápsula se observa con mayor frecuencia.
Aunque el gel de silicona puede ser un estimulante inmunitario, no hay un aumento de los trastornos autoinmunitarios en pacientes con tales
implantes. La FDA ha recomendado a las mujeres sintomáticas con implantes de silicona rotos que analicen la posible extirpación quirúrgica con sus
médicos. Sin embargo, las mujeres asintomáticas y sin evidencia de rotura de una prótesis de gel de silicona quizá no deberían someterse a la
extracción del implante. Las mujeres con síntomas de enfermedades autoinmunitarias a menudo se someten a la extracción, pero no se ha
demostrado ningún beneficio.
Los estudios no han podido demostrar relación alguna entre los implantes y una mayor incidencia de cáncer de mama. Sin embargo, el cáncer de
mama puede desarrollarse en pacientes con una prótesis de aumento, lo mismo que ocurre en las mujeres sin ellas. La detección del cáncer en
pacientes con implantes puede ser más difícil porque la mamografía es menos capaz de detectar lesiones tempranas. La mamografía es mejor si el
implante es subpectoral en vez de subcutáneo. Las prótesis deben colocarse detrás del pectoral después de la mastectomía para facilitar la
identificación de una recurrencia local de un cáncer, que suele ser cutánea o subcutánea y se detecta con facilidad mediante palpación. En raras
ocasiones, se ha informado de linfoma de mama con implantes de silicona.
Si se desarrolla un cáncer en una paciente con implantes, debe tratarse de la misma manera que en las mujeres sin ellos. A estas mujeres se les debe
ofrecer la opción de una mastectomía o un tratamiento de conservación de la mama, que puede requerir la extracción o el reemplazo del implante. A
menudo, la radioterapia de la mama aumentada de tamaño da como resultado una contractura capsular marcada. Los tratamientos adyuvantes deben
administrarse para las mismas indicaciones que para las mujeres que no tienen implantes.
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CARCINOMA DE MAMA FEMENINO
Factores de riesgo: edad, nuliparidad, parto después de los 30 años, antecedentes familiares de cáncer de mama o mutaciones genéticas
(BRCA1, BRCA2) y antecedentes personales de cáncer de mama o algunos tipos de afecciones proliferativas.
Hallazgos iniciales: masa única, indolora, de firme a dura, con bordes mal definidos; anomalías mamográficas y sin masa palpable.
Hallazgos posteriores: retracción de piel o pezón; linfadenopatía axilar; agrandamiento de las mamas, eritema, edema, dolor; fijación de una
masa a la piel o pared torácica.
Factores de riesgo e incidencia
El cáncer de mama se desarrollará en 1 de cada 8 mujeres estadounidenses. Junto al cáncer de piel, el cáncer de mama es el más frecuente en las
mujeres; sólo lo supera el cáncer de pulmón como causa de muerte. En 2018, hubo cerca de 268 670 casos nuevos y 41 400 muertes por cáncer de
mama en Estados Unidos. En todo el mundo, el cáncer de mama se diagnostica en alrededor de 2.1 millones de mujeres, y unas 626 679 mueren de esa
afección cada año, con las tasas de diagnóstico más altas en Australia/Nueva Zelanda, Europa y América del Norte, y las tasas más bajas en África
Oriental/Central y Asia Central y del Sur. Las tasas más altas de muerte se dan en mujeres de raza negra estadounidenses y las tasas más bajas en
mujeres coreanas. Es probable que estas diferencias regionales en la incidencia se deban a la disponibilidad variable de mamografías de detección, así
como a diferencias en los factores reproductivos, nutricionales y hormonales. En los países occidentales, las tasas de incidencia disminuyeron con la
reducción en el empleo del tratamiento hormonal posmenopausia y la mortalidad bajó con un mayor uso de exámenes de detección y tratamientos
mejorados. Por el contrario, la incidencia y la mortalidad por cáncer de mama en muchos países africanos y asiáticos aumentaron a medida que
cambiaron los factores reproductivos (p. ej., el parto después de los 30 años de edad) y a medida que se incrementó la incidencia de obesidad.
El factor de riesgo más importante para el desarrollo del cáncer de mama es la edad. La vulnerabilidad al cáncer de mama de una mujer aumenta con
rapidez hasta los 60 años, alcanza su punto máximo en los 70 y luego disminuye. Un antecedente familiar significativo de cáncer de mama o de ovario
también puede indicar un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama. Las mutaciones de la línea germinal en la familia BRCA de genes supresores de
tumores u otros genes de susceptibilidad al cáncer de mama representan alrededor de 5–10% de los diagnósticos de cáncer de este tipo y tienden a
concentrarse en ciertos grupos étnicos, incluidas las mujeres de ascendencia judía asquenazí. Las mujeres con una mutación en el gen
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ubicado en el cromosoma 17, tienen una probabilidad estimada de 85% de desarrollar cáncer de mama en el transcurso de su vida. Otros genes que se
vinculan con un mayor riesgo de cáncer de mama y otros tipos de cáncer incluyen a BRCA2 (se relaciona con un gen en el cromosoma 13), mutación de
ataxiatelangiectasia (ATM), BARD1, CHEK2, PALB2 y RAD51D, y mutación del gen supresor de tumores p53. Si una mujer tiene antecedentes
familiares concluyentes (p. ej., cáncer de mama diagnosticado en dos parientes de primer grado, sobre todo si se diagnostica antes de los 50 años de
El factor de riesgo más importante para el desarrollo del cáncer de mama es la edad. La vulnerabilidad al cáncer de mama de una mujer aumenta con
rapidez hasta los 60 años, alcanza su punto máximo en los 70 y luego disminuye. Un antecedente familiar significativo de cáncer de mama o de ovario
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también puede indicar un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama. Las mutaciones de la línea germinal en la familia BRCA de genes supresores de
tumores u otros genes de susceptibilidad al cáncer de mama representan alrededor de 5–10% de los diagnósticos de cáncer de este tipo y tienden a
concentrarse en ciertos grupos étnicos, incluidas las mujeres de ascendencia judía asquenazí. Las mujeres con una mutación en el gen BRCA1,
ubicado en el cromosoma 17, tienen una probabilidad estimada de 85% de desarrollar cáncer de mama en el transcurso de su vida. Otros genes que se
vinculan con un mayor riesgo de cáncer de mama y otros tipos de cáncer incluyen a BRCA2 (se relaciona con un gen en el cromosoma 13), mutación de
ataxiatelangiectasia (ATM), BARD1, CHEK2, PALB2 y RAD51D, y mutación del gen supresor de tumores p53. Si una mujer tiene antecedentes
familiares concluyentes (p. ej., cáncer de mama diagnosticado en dos parientes de primer grado, sobre todo si se diagnostica antes de los 50 años de
edad; cáncer de ovario; cáncer de mama masculino; o un familiar de primer grado con cáncer de mama bilateral), las pruebas genéticas pueden ser
apropiadas. En general, es mejor que una mujer que cuenta con antecedentes familiares sólidos se reúna con un asesor genético para someterse a
una evaluación de riesgos y decidir si está indicada la prueba genética.
Incluso cuando las pruebas genéticas no revelan una mutación genética predisponente, las pacientes con antecedentes familiares consistentes con
cáncer de mama presentan un mayor riesgo de desarrollar este cáncer. En comparación con una mujer sin familiares afectados, aquélla que tiene un
pariente de primer grado con cáncer de mama lleva consigo el doble de riesgo de desarrollar este cáncer, en tanto que una mujer con dos familiares
de primer grado con cáncer de mama tiene el triple de riesgo de desarrollarlo. La amenaza aumenta aún más para una paciente cuya pariente afectada
era premenopáusica en el momento del diagnóstico o tenía cáncer de mama bilateral. El estilo de vida y los factores reproductivos también
contribuyen al riesgo de cáncer de mama. Las mujeres nulíparas y aquéllas cuyo primer embarazo a término se produjo después de los 30 años de
edad enfrentan un riesgo elevado. La menarca temprana (menores de 12 años) y la menopausia natural tardía (después de los 55 años de edad)
implican un aumento del riesgo, en especial de cáncer de mama con receptores hormonales positivos. Las píldoras anticonceptivas orales
combinadas también parecen aumentar la vulnerabilidad al cáncer de mama, y lo mismo ocurre con su uso prolongado. Varios estudios muestran que
la administración concomitante de progesterona y estrógeno a mujeres posmenopáusicas puede aumentar la incidencia de cáncer de mama, en
comparación con el uso de estrógeno solo o sin tratamiento de restitución hormonal. El estudio prospectivo aleatorizado de la Women's Health
Initiative sobre la terapia de restitución hormonal interrumpió el tratamiento con estrógeno y progesterona temprano debido a un mayor riesgo de
cáncer de mama en comparación con las mujeres no tratadas o las mujeres tratadas con estrógeno solo. El consumo de alcohol, la ingesta alta de
grasas en la dieta y la falta de ejercicio también pueden aumentar la probabilidad de desarrollar cáncer de mama. La afección fibroquística de la mama
se vincula de igual modo con una mayor incidencia de cáncer cuando se acompaña de cambios proliferativos, papilomatosis, hiperplasia epitelial
atípica y aumento de la densidad mamaria en la mamografía. Una mujer que tuvo cáncer en un seno tiene un mayor riesgo de desarrollar cáncer en el
otro. La tasa de ocurrencia de esta contingencia (cáncer contralateral) es de 1 o 2% por año. Las mujeres con cáncer del cuerpo uterino tienen un
riesgo de cáncer de mama bastante mayor que el de la población general, y aquéllas que presentan cáncer de mama cuentan con una probabilidad
comparativamente mayor de desarrollar cáncer de endometrio. Los factores socioeconómicos y raciales también se vinculan con el riesgo de cáncer
de mama. Esta afección tiende a diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres de nivel socioeconómico más alto.
Las mujeres con un riesgo mayor que el promedio de desarrollar cáncer de mama (cuadro 18–2) deben ser identificadas por sus médicos y recibir una
vigilancia cercana. Se han validado varios modelos de evaluación de riesgos (con más amplitud, el modelo Gail 2) para valorar las probabilidades de
una mujer de desarrollar cáncer. Quienes tienen antecedentes familiares excepcionales deben recibir asesoría sobre la opción de realizar pruebas
genéticas. Algunas de estas mujeres de alto riesgo pueden considerar la mastectomía profiláctica, la ooforectomía, el tamoxifeno o un inhibidor de la
aromatasa (AI, aromatase inhibitor). El consorcio Prevention and Observation of Surgical Endpoints (PROSE) tuvo en observación a mujeres con
mutaciones deletéreas BRCA1/2 de 1974 a 2008 e informó que 15% de aquellas con una mutación conocida del BRCA se sometieron a una
mastectomía profiláctica bilateral, y ninguna de ellas desarrolló cáncer de mama durante los tres años de seguimiento. Por el contrario, el cáncer de
mama posterior se desarrolló en 98 (7%) de las 1372 mujeres que no fueron objeto de cirugía. Además, las pacientes que se sometieron a
salpingooforectomía profiláctica tenían un riesgo menor de cáncer de ovario, mortalidad por todas las causas y cáncer de mama, y mortalidad
específica por cáncer de ovario.
Cuadro 18–2.
Factores vinculados con un mayor riesgo de cáncer de mama (enumerados en orden alfabético).
Antecedentes familiares Cáncer de mama en padres, hermanos o hijos (en especial, bilateral o premenopáusico)
Antecedentes menstruales Menarca temprana (menor de 12 años de edad)
Menopausia tardía (después de los 50 años de edad)
Antecedentes personales patológicos Cáncer de endometrio
Formas proliferativas de la enfermedad fibroquística
Cáncer en la otra mama
Antecedentes reproductivos Nulípara o primer embarazo tardío
mastectomía profiláctica bilateral, y ninguna de ellas desarrolló cáncer de mama durante los tres años de seguimiento. Por el contrario, el cáncer de
mama posterior se desarrolló en 98 (7%) de las 1372 mujeres que no fueron objeto de cirugía. Además, las pacientes que se sometieron a
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salpingooforectomía profiláctica tenían un riesgo menor de cáncer de ovario, mortalidad por todas las causas y cáncer de mama, y mortalidad
específica por cáncer de ovario.
Cuadro 18–2.
Factores vinculados con un mayor riesgo de cáncer de mama (enumerados en orden alfabético).
Antecedentes familiares Cáncer de mama en padres, hermanos o hijos (en especial, bilateral o premenopáusico)
Antecedentes menstruales Menarca temprana (menor de 12 años de edad)
Menopausia tardía (después de los 50 años de edad)
Antecedentes personales patológicos Cáncer de endometrio
Formas proliferativas de la enfermedad fibroquística
Cáncer en la otra mama
Antecedentes reproductivos Nulípara o primer embarazo tardío
Edad Mayor
Genética BRCA1, BRCA2 u otras mutaciones desconocidas
Raza Caucásica
Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW: Current Medical Diagnosis & Treatment 2020. New York, NY: McGraw Hill Education; 2020.
Las mujeres con mutaciones genéticas en las que se desarrolla cáncer de mama pueden recibir el mismo tratamiento que las que no tienen
mutaciones (es decir, tumorectomía), aunque existe en ellas un mayor riesgo de cáncer de mama ipsolateral y contralateral después de la
tumorectomía. Un estudio mostró que de las pacientes con un diagnóstico de cáncer de mama que resultaron ser portadoras de una mutación BRCA,
alrededor de 50% optó por someterse a una mastectomía bilateral.
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Prevención
Varios ensayos clínicos evaluaron el uso de moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM, selective estrogen receptor modulators),
como el tamoxifeno y el raloxifeno, para la prevención del cáncer de mama en mujeres sin antecedentes personales de este tipo de cáncer pero con
alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Un metaanálisis de nueve de estos estudios que incluyeron 83 399 mujeres con una mediana de seguimiento
de 65 meses demostró una reducción de 38% en la incidencia de cáncer de mama (índice de riesgo [HR, hazard ratio], 0.62; intervalo de confianza [CI,
confidence interval] de 95%, 0.56–0.69), con una incidencia acumulada a 10 años de 6.3% en los grupos de control y de 4.2% en los grupos tratados
con SERM. En los grupos con SERM se observó un mayor riesgo de cáncer de endometrio, cataratas y accidentes tromboembólicos venosos, pero un
riesgo reducido de fracturas vertebrales. Aunque se demostró que los SERM son eficaces para reducir la amenaza de cáncer de mama y ahorrar costos,
el uso de esta intervención por parte de las pacientes ha sido relativamente bajo, quizá debido a los riesgos percibidos y a los efectos secundarios del
tratamiento. Un estudio de rentabilidad basado en un metaanálisis de cuatro ensayos de prevención aleatorizados mostró que el tamoxifeno
disminuyó los costos y mejoró la esperanza de vida cuando se trató a mujeres de mayor riesgo menores de 55 años de edad (riesgo de Gail a los cinco
años al menos de 1.66%).
Al igual que los SERM, los AI, como el exemestano y el anastrozol, han demostrado tener éxito en la prevención del cáncer de mama, con un menor
riesgo de cáncer de útero y accidentes tromboembólicos, aunque la pérdida ósea es un efecto secundario significativo de este tratamiento. En un
estudio, se asignó al azar a 4560 mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de cáncer de mama para recibir exemestano o placebo durante cinco años.
Con una mediana de seguimiento de 35 meses, hubo una reducción del riesgo relativo de 65% en el riesgo anual de cáncer de mama invasivo (0.19%
frente a 0.55%; HR, 0.35; CI de 95%, 0.18–0.70; p = 0.002) para pacientes que recibieron exemestano. Aunque el uso de exemestano se vinculó con una
tasa más alta de eventos adversos (88% contra 85%; p = 0.003), no hubo diferencias significativas entre los grupos en términos de fracturas
esqueléticas o complicaciones cardiovasculares, aunque se necesita un seguimiento más prolongado para determinar con precisión estos resultados.
El estudio IBISII aleatorizó a 3864 mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de cáncer de mama para recibir placebo o anastrozol durante cinco años
y demostró una reducción del riesgo de 53% en el grupo de anastrozol (HR, 0.47; CI de 95%, 0.32–0.68; p < 0.0001). Según estos datos, el exemestano y
el anastrozol son opciones razonables para reducir el riesgo de las mujeres posmenopáusicas con mayor vulnerabilidad al cáncer de mama.
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Detección temprana del cáncer de mama
A. Programas de detección
A lo largo de los años se han llevado a cabo una serie de grandes programas de detección que consisten en exámenes físicos y mamográficos de
mujeres asintomáticas. En promedio, estos programas identifican 10 cánceres por 1000 mujeres mayores de 50 años y dos cánceres por 1000 mujeres
menores de esa edad. Los exámenes de detección identifican el cáncer de mama antes de que se propague a los ganglios linfáticos en alrededor de
80% de las pacientes evaluadas. Esto aumenta la probabilidad de supervivencia a casi 85% a los cinco años.
Hay pruebas sustanciales que respaldan el uso de mamografías de detección de rutina; sin embargo, las recomendaciones relacionadas con el
momento y la frecuencia varían según las distintas agencias y países. Cerca de un tercio de las anomalías que se descubren en las mamografías de
detección serán malignas cuando se realice la biopsia. La probabilidad de cáncer en una mamografía de detección guarda una relación directa con la
evaluación del Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS), y el diagnóstico se debe realizar según esta clasificación. La sensibilidad de la
mamografía varía de 60–90%. Esta sensibilidad depende de varios factores, como la edad de la paciente, la densidad mamaria, el tamaño del tumor, la
histología del tumor (lobulillar frente a ductal), la ubicación y el aspecto mamográfico. En mujeres jóvenes con senos densos, la mamografía es menos
sensible que en aquéllas mayores con senos grasos, en quienes la mamografía puede detectar como mínimo 90% de las neoplasias malignas. Los
tumores más pequeños, en particular aquéllos sin calcificaciones, son más difíciles de detectar, sobre todo en mamas densas. La falta de sensibilidad
y la baja incidencia del cáncer de mama en mujeres jóvenes llevó a cuestionar el valor de la mamografía para el tamizaje en pacientes de 40–50 años de
edad. La especificidad de la mamografía en mujeres menores de 50 años varía de 30–40% para anomalías mamográficas no palpables hasta 85–90%
para las neoplasias malignas que son evidentes por medios clínicos. Existen pautas de al menos seis organizaciones separadas en Estados Unidos, y
cada una difiere en algo, lo que hace que la exploración sea compleja para médicos y pacientes. Aunque el American College of Radiology, la American
Medical Association y el National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan comenzar la mamografía a los 40 años, el US Preventive
Services Task Force (USPSTF) aconseja iniciar la detección a 50 años; sin embargo, la American Cancer Society propone disminuir la frecuencia de las
pruebas de detección a cada 1 o 2 años a partir de los 55 años de edad, y la USPSTF indica que la mamografía de rutina no se realice más de cada dos
años desde la edad de 50 años. En general, se acepta que la mamografía debe continuar hasta que la esperanza de vida sea inferior a los 7–10 años,
aunque el USPSTF recomienda suspender las pruebas de detección después de los 74 años, con independencia de la esperanza de vida. En
consecuencia, los médicos deben mantener una conversación informada con las pacientes sobre la mamografía de detección con respecto a sus
riesgos potenciales (p. ej., falsos positivos, sobrediagnóstico, exposición a la radiación) y beneficios (p. ej., diagnóstico temprano), teniendo en cuenta
los factores de riesgo individuales de cada persona.
B. Imágenes
1. Mamografía
La mamografía es el medio más confiable para detectar el cáncer de mama antes de que se pueda palpar una masa. La mayoría de los cánceres de
crecimiento lento se puede identificar mediante mamografía al menos dos años antes de alcanzar un tamaño detectable por palpación.
Las indicaciones para la mamografía son las siguientes: 1) detección a intervalos regulares de mujeres asintomáticas con riesgo de desarrollar cáncer
de mama; 2) evaluación de cada mama cuando se haya realizado un diagnóstico de cáncer mamario que sea posible curar y de allí en más a intervalos
regulares; 3) evaluación de una masa mamaria dudosa o mal definida u otro cambio sospechoso en la mama; 4) búsqueda de un cáncer de mama
oculto en mujeres con enfermedad metastásica en los ganglios axilares o en cualquier otro lugar de un tumor primario desconocido; 5) examen de las
mujeres antes de las operaciones cosméticas o antes de la biopsia de una masa para verificar si hay un cáncer insospechado; 6) vigilancia de las
pacientes con cáncer de mama que han sido tratadas con radiación y cirugía para conservar la mama, y 7) observación de la mama contralateral en
mujeres con cáncer de dicho órgano tratadas con mastectomía.
La mamografía digital reemplazó en gran medida a la de película. Aunque la mamografía digital de campo completo proporciona un método más fácil
Las indicaciones para la mamografía son las siguientes: 1) detección a intervalos regulares de mujeres asintomáticas con riesgo de desarrollar cáncer
de mama; 2) evaluación de cada mama cuando se haya realizado un diagnóstico de cáncer mamario que sea posible curar y de allí en más a intervalos
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regulares; 3) evaluación de una masa mamaria dudosa o mal definida u otro cambio sospechoso en la mama; 4) búsqueda de un cáncer de mama
oculto en mujeres con enfermedad metastásica en los ganglios axilares o en cualquier otro lugar de un tumor primario desconocido; 5) examen de las
mujeres antes de las operaciones cosméticas o antes de la biopsia de una masa para verificar si hay un cáncer insospechado; 6) vigilancia de las
pacientes con cáncer de mama que han sido tratadas con radiación y cirugía para conservar la mama, y 7) observación de la mama contralateral en
mujeres con cáncer de dicho órgano tratadas con mastectomía.
La mamografía digital reemplazó en gran medida a la de película. Aunque la mamografía digital de campo completo proporciona un método más fácil
para mantener y revisar las mamografías y puede mejorar la calidad de la imagen, no se ha demostrado que mejore la detección general del cáncer y es
más costosa. Puede ofrecer beneficios de detección a mujeres menores de 50 años de edad y a aquéllas con senos densos. Aunque la detección
asistida por computadora puede aumentar la sensibilidad de la mamografía, no se ha demostrado que disminuya las tasas de mortalidad. La
tomosíntesis crea “cortes” tomográficos de todo el volumen de la mama en una sola toma. Esta técnica puede mejorar la sensibilidad de la
mamografía, en especial en pacientes con tejido mamario denso, y reduce el número de llamadas de retorno, pero los estudios prospectivos no
demuestran que mejore los resultados de las pacientes a largo plazo.
Las calcificaciones son la anomalía mamográfica más fácil de reconocer. Los hallazgos más frecuentes debidos al carcinoma de mama son las
microcalcificaciones pleomórficas agrupadas, que suelen ser de 5 a 8, se agregan en una parte de la mama y difieren entre sí en tamaño y forma, y a
menudo incluyen configuraciones ramificadas o en forma de V o Y. Puede haber una densidad de masa mamográfica relacionada o, en ocasiones, sólo
una densidad de masa sin calcificaciones. Esta densidad suele tener bordes irregulares o mal definidos y puede provocar una distorsión
arquitectónica dentro de la mama, aunque tal vez sutil y difícil de detectar.
Las pacientes con una masa dominante o sospechosa en la exploración tienen que someterse a una biopsia a pesar de los hallazgos mamográficos. La
mamografía debe obtenerse antes de la biopsia para poder observar otras áreas sospechosas y evaluar la mama contralateral. La mamografía nunca
sustituye a la biopsia porque es posible que no revele un cáncer clínico, sobre todo en una mama muy densa.
La comunicación y documentación entre la paciente, el médico remitente y el médico intérprete son fundamentales para una mamografía de detección
y diagnóstico de alta calidad. Es indispensable informar a la paciente cómo recibirá los resultados oportunos de su mamografía, que la mamografía no
“descarta” el cáncer y que puede recibir un examen correlativo, como una ecografía, en el centro de mamografía si es referida por una lesión
sospechosa. También debe conocer la técnica, así como la necesidad de la compresión de los senos, la cual puede ser incómoda. El médico ha de
informar al centro de mamografía por escrito sobre los hallazgos anormales de la exploración física. La Agency for Health Care Policy and Research
Clinical Practice Guidelines recomienda con énfasis que todos los informes de las mamografías se comuniquen por escrito a la paciente y al médico
remitente. En Estados Unidos se ha aprobado legislación en varios estados y en ella se exige que las instalaciones de imágenes informen a las
pacientes sobre la densidad de sus senos. Esto puede inducir a las mujeres con mamas densas a comentar con su médico si serían apropiadas o no
otras opciones de detección, además de la mamografía.
2. Otras imágenes
Las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) y la ecografía pueden ser modalidades de detección útiles en mujeres con
alto riesgo de cáncer de mama, pero no para la población general. La sensibilidad de la resonancia magnética es mucho mayor que la de la
mamografía; sin embargo, la especificidad es bastante menor y esto lo que provoca son múltiples biopsias innecesarias. El aumento de la sensibilidad
a pesar de la disminución de la especificidad puede considerarse una compensación razonable para quienes tienen un mayor riesgo de desarrollar
cáncer de mama, pero no para la población de riesgo normal.
Las pautas de la NCCN recomiendan la resonancia magnética además de la mamografía de detección para mujeres de alto riesgo, como aquéllas con
mutaciones BRCA1/2, las que tienen una amenaza de por vida de cáncer de mama de al menos 20% y quienes tienen antecedentes personales de
carcinoma lobulillar in situ. También se sabe que las mujeres que recibieron radioterapia en el tórax en la adolescencia o entre los 20–29 años de edad
tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, por lo que se puede considerar la realización de una resonancia magnética de detección
adicional a la mamografía. La resonancia magnética es útil en pacientes con implantes mamarios para determinar el carácter de una lesión presente
en la mama así como para buscar rotura del implante y, en ocasiones, también es provechosa en pacientes con tumorectomía y radiación previas.
C. Examen clínico y autoexamen de las mamas
No se ha demostrado que el autoexamen de mamas mejore la supervivencia. Debido a la falta de pruebas sólidas que demuestren su valor, la
American Cancer Society ya no recomienda el autoexamen mensual de los senos. Aunque el autoexamen de las mamas no es una práctica sugerida, las
pacientes deben reconocer e informar a sus médicos sobre cualquier cambio en las mamas, ya que todavía constituye una faceta importante de la
atención proactiva.
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C. Examen clínico y autoexamen de las mamas
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No se ha demostrado que el autoexamen de mamas mejore la supervivencia. Debido a la falta de pruebas sólidas que demuestren su valor, la
American Cancer Society ya no recomienda el autoexamen mensual de los senos. Aunque el autoexamen de las mamas no es una práctica sugerida, las
pacientes deben reconocer e informar a sus médicos sobre cualquier cambio en las mamas, ya que todavía constituye una faceta importante de la
atención proactiva.
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Datos clínicos vinculados con la detección temprana del cáncer de mama
A. Signos y síntomas
El síntoma de presentación en casi 70% de las pacientes con cáncer de mama es un bulto (en general indoloro) en la mama. La paciente descubre
alrededor de 90% de estas masas mamarias. Los síntomas menos frecuentes son dolor de mamas; secreción del pezón; erosión, retracción,
agrandamiento o picazón del pezón y; enrojecimiento, dureza generalizada, agrandamiento o encogimiento de la mama. En escasas ocasiones, el
primer síntoma puede ser una masa axilar o una hinchazón del brazo. El dolor de espalda o de huesos, la ictericia o la pérdida de peso pueden ser
provocados por metástasis sistémicas, pero estos síntomas rara vez se observan en la presentación inicial.
La frecuencia relativa de carcinoma en varios sitios anatómicos de la mama se muestra en la figura 18–1.
Figura 18–1.
Frecuencia del carcinoma de mama en varios sitios anatómicos. (Reproducido con autorización de Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW: Current
Medical Diagnosis & Treatment 2020. New York, NY: McGraw Hill Education; 2020).
Figura 18–1.
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Frecuencia del carcinoma de mama en varios sitios anatómicos. (Reproducido con autorización de Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW: Current
Medical Diagnosis & Treatment 2020. New York, NY: McGraw Hill Education; 2020).
La inspección de la mama es el primer paso de la exploración física y debe practicarse con la paciente sentada, con los brazos a los lados y luego por
encima de la cabeza. Es posible identificar variaciones anormales en el tamaño y el contorno de la mama, retracción mínima del pezón y edema leve,
enrojecimiento o retracción de la piel (figura 18–2). A menudo, la asimetría de los senos y la retracción o formación de hoyuelos en la piel se pueden
acentuar al pedirle a la paciente que levante los brazos por encima de la cabeza o presione las manos en las caderas para contraer los músculos
pectorales. Las áreas axilares y supraclaviculares deben palparse de forma exhaustiva para tratar de descubrir ganglios agrandados con la paciente
sentada (figura 18–3). La palpación de la mama en busca de masas u otros cambios debe realizarse con la paciente sentada y en decúbito supino con el
brazo en abducción. Se recomienda la palpación con un movimiento rotatorio de los dedos del examinador, así como un movimiento de pelado
horizontal.
Figura 18–2.
Hoyuelos en la piel. (Usado con autorización de Armando E. Giuliano, MD.).
horizontal.
Figura 18–2.
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Hoyuelos en la piel. (Usado con autorización de Armando E. Giuliano, MD.).
Figura 18–3.
Palpación de la región axilar en busca de ganglios linfáticos agrandados. (Reproducida con autorización de Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW:
Current Medical Diagnosis & Treatment 2020. New York, NY: McGraw Hill Education; 2020).
Por lo general, el cáncer de mama consiste en una masa firme, dura o indolora con bordes mal delineados (causada por infiltración local). Las
erosiones muy pequeñas (1–2 mm) del epitelio del pezón pueden ser la única manifestación de la enfermedad de Paget de la mama (figura 18–4). La
secreción acuosa, serosa o sanguinolenta del pezón es un signo temprano ocasional, pero más a menudo forma parte de una enfermedad benigna.
Figura 18–3.
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Palpación de la región axilar en busca de ganglios linfáticos agrandados. (Reproducida con autorización de Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW:
Current Medical Diagnosis & Treatment 2020. New York, NY: McGraw Hill Education; 2020).
Por lo general, el cáncer de mama consiste en una masa firme, dura o indolora con bordes mal delineados (causada por infiltración local). Las
erosiones muy pequeñas (1–2 mm) del epitelio del pezón pueden ser la única manifestación de la enfermedad de Paget de la mama (figura 18–4). La
Figura 18–4.
Enfermedad de Paget. (Usada con autorización de Armando E. Giuliano, MD.).
Figura 18–4.
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Enfermedad de Paget. (Usada con autorización de Armando E. Giuliano, MD.).
Una lesión de menos de 1 cm de diámetro puede ser difícil o imposible de palpar para el examinador, pero la paciente estaría en posibilidad de
descubrirla. Siempre hay que pedirle que demuestre la ubicación de la masa; si el médico no confirma las sospechas de la paciente y los estudios de
imagen son normales, el examen debe repetirse en 2–3 meses, de preferencia, 1–2 semanas después del inicio de la menstruación. Durante la fase
premenstrual del ciclo, el aumento de la nodularidad inocua puede sugerir una neoplasia u ocultar una lesión subyacente. Si hay alguna duda en
cuanto a la naturaleza de una anomalía en estas circunstancias, es necesario solicitar a la paciente que regrese después de su menstruación.
Las metástasis tienden a afectar los ganglios linfáticos regionales, que pueden ser palpables. Uno o dos ganglios linfáticos axilares móviles, indoloros
y sin la firmeza del cáncer, de 5 mm o menos de diámetro, a menudo están presentes y casi siempre carecen de importancia. Los ganglios firmes o
duros de más de 1 cm son típicos de las metástasis. Los ganglios axilares que se hallan enmarañados o fijos a la piel o a estructuras profundas indican
enfermedad avanzada (al menos, estadio III). Por otro lado, si el examinador cree que los ganglios axilares están afectados, esa impresión será
confirmada por el corte histológico en alrededor de 85% de los casos. La incidencia de ganglios axilares positivos aumenta con el tamaño del tumor
primario. Los cánceres no invasivos (in situ) no hacen metástasis. Las metástasis están presentes en cerca de 30% de las pacientes con ganglios que en
la revisión clínica resultan negativos.
En la mayoría de los casos, no se palpa ningún ganglio en la fosa supraclavicular. Es necesario realizar una biopsia de los ganglios duros o firmes de
cualquier tamaño en esta ubicación o justo debajo de la clavícula. Los ganglios supraclaviculares o infraclaviculares ipsolaterales que contienen
cáncer indican que el tumor se encuentra en un estadio avanzado (estadio III o IV). El edema del brazo ipsolateral, que de manera habitual es causado
por la infiltración metastásica de los linfáticos regionales, también es un signo de cáncer avanzado.
B. Hallazgos de laboratorio
Las metástasis hepáticas u óseas pueden provocar la elevación de la fosfatasa alcalina sérica. La hipercalcemia es un hallazgo importante ocasional en
el cáncer de mama avanzado. Los marcadores tumorales séricos, como el antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen) y el CA
(cancer antigen) 15–3 o CA 27–29, no se recomiendan para el diagnóstico de lesiones tempranas o para la vigilancia de rutina de la recurrencia
después de un diagnóstico de cáncer de mama.
C. Imágenes
1. Para las lesiones que sólo percibe la paciente
La ecografía suele ser valiosa y la mamografía es esencial cuando la paciente percibe que un área es anormal pero el médico no detecta una masa. La
resonancia magnética no debe usarse para descartar cáncer, ya que tiene una tasa de falsos negativos de alrededor de 3–5%. Aunque es menor que la
mamografía, esta tasa de falsos negativos no puede permitir la eliminación segura de la posibilidad de cáncer. Los resultados falsos negativos son más
probables en los carcinomas lobulillares infiltrantes y en el carcinoma ductal in situ (DCIS, ductal carcinoma in situ) que en el carcinoma ductal
invasivo.
2. Para lesiones metastásicas
1. Para las lesiones que sólo percibe la paciente
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La ecografía suele ser valiosa y la mamografía es esencial cuando la paciente percibe que un área es anormal pero el médico no detecta una masa. La
resonancia magnética no debe usarse para descartar cáncer, ya que tiene una tasa de falsos negativos de alrededor de 3–5%. Aunque es menor que la
mamografía, esta tasa de falsos negativos no puede permitir la eliminación segura de la posibilidad de cáncer. Los resultados falsos negativos son más
probables en los carcinomas lobulillares infiltrantes y en el carcinoma ductal in situ (DCIS, ductal carcinoma in situ) que en el carcinoma ductal
invasivo.
2. Para lesiones metastásicas
Para pacientes con síntomas o signos sospechosos (dolor óseo, síntomas abdominales, pruebas bioquímicas hepáticas elevadas) o enfermedad
localmente avanzada (ganglios linfáticos anormales o tumores primarios grandes en el examen clínico), las exploraciones de estadificación están
indicadas antes de la cirugía o el tratamiento sistémico. Se pueden realizar imágenes con CT o radiografías de tórax para evaluar la presencia de
metástasis pulmonares. Es posible obtener imágenes del abdomen con CT o ecografía para evaluar la presencia de metástasis hepáticas. Las
gammagrafías óseas que utilizan fosfatos o fosfonatos marcados con 99mTc son más sensibles que las radiografías esqueléticas para detectar el
cáncer de mama metastásico. La gammagrafía ósea no ha demostrado tener valor clínico como prueba preoperatoria de rutina en ausencia de
síntomas, hallazgos físicos o valores anormales de fosfatasa alcalina o calcio. La frecuencia de hallazgos anormales en la gammagrafía ósea es
paralela al estado de los ganglios linfáticos axilares en el examen patológico. La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission
tomography) sola o combinada con tomografía computarizada (PETCT) también se puede utilizar para detectar metástasis de tejidos blandos o
viscerales en pacientes con síntomas o signos de enfermedad metastásica.
D. Pruebas diagnósticas
1. Biopsia
El diagnóstico de cáncer de mama depende en última instancia del examen del tejido o las células extraídas mediante biopsia. El tratamiento nunca
debe emprenderse sin un diagnóstico histológico o citológico inequívoco de cáncer. El curso más seguro es el examen por biopsia de todas
las lesiones sospechosas encontradas en la exploración física o por imágenes, o ambos. Alrededor de 60% de las lesiones que se
consideran cancerosas desde la perspectiva clínica resulta ser benigno en la biopsia, mientras que cerca de 30% de las lesiones que desde el punto de
vista clínico son benignas resulta ser maligno. Estos hallazgos demuestran la falibilidad del juicio clínico y la necesidad de una biopsia.
Todas las masas mamarias requieren un diagnóstico histológico mediante biopsia con una probable excepción: una masa no sospechosa, quizá
fibroquística, en una mujer premenopáusica. Más bien, estas masas se pueden observar a través de uno o dos ciclos menstruales. Sin embargo, si la
masa no es quística y no se resuelve por completo durante este tiempo, se debe realizar una biopsia. Las figuras 18–5 y 18–6 presentan algoritmos
para el tratamiento de masas mamarias en pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas.
Figura 18–5.
Evaluación de masas mamarias en mujeres premenopáusicas. (Reproducida con autorización de Berek JS, Hacker NF: Practical Gynecologic Oncology,
4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004).
1 Las lesiones que son atípicas pero no malignas deben escindirse.
Evaluación de masas mamarias en mujeres premenopáusicas. (Reproducida con autorización de Berek JS, Hacker NF: Practical Gynecologic Oncology,
4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004). Access Provided by:
Figura 18–6.
Evaluación de masas mamarias en mujeres posmenopáusicas. (Reproducida con autorización de Berek JS, Hacker NF: Practical Gynecologic Oncology,
4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004).
El método de biopsia más simple es la biopsia con aguja, ya sea por aspiración de células tumorales (citología FNA) o mediante la obtención de un
pequeño núcleo de tejido con una aguja hueca (biopsia con aguja gruesa).
CAPÍTULO 18: Enfermedades de la mama, Armando E. Giuliano; Sara A. Hurvitz Page 19 para
La biopsia con aguja gruesa (núcleo) extrae un núcleo de tejido con una aguja cortante grande y es el procedimiento diagnóstico de elección / 50
anomalías tanto palpables como detectadas por imágenes. Los dispositivos de biopsia de mano hacen que la biopsia con aguja gruesa (calibre 14) de
una masa palpable sea fácil y rentable en el consultorio con anestesia local. Como en el caso de cualquier biopsia con aguja, el principal problema es el
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El método de biopsia más simple es la biopsia con aguja, ya sea por aspiración de células tumorales (citología FNA) o mediante la obtención de un
pequeño núcleo de tejido con una aguja hueca (biopsia con aguja gruesa).
La biopsia con aguja gruesa (núcleo) extrae un núcleo de tejido con una aguja cortante grande y es el procedimiento diagnóstico de elección para
anomalías tanto palpables como detectadas por imágenes. Los dispositivos de biopsia de mano hacen que la biopsia con aguja gruesa (calibre 14) de
una masa palpable sea fácil y rentable en el consultorio con anestesia local. Como en el caso de cualquier biopsia con aguja, el principal problema es el
error de muestreo debido a un posicionamiento inadecuado de la aguja, lo que da lugar a un resultado de la prueba falso negativo. Esto es en extremo
inusual con las biopsias guiadas por imágenes. La biopsia central permite analizar el tumor para determinar la expresión de marcadores biológicos,
como el receptor de estrógeno (ER, estrogen receptor), el receptor de progesterona (PR, progesterone receptor) y HER2.
La citología con FNA es una técnica mediante la cual las células se aspiran con una aguja pequeña y se examinan citológicamente. Esta técnica es
fácil de realizar casi sin ninguna morbilidad y es mucho menos costosa que la biopsia por escisión o la abierta. Las principales desventajas son que
requiere un patólogo experto en el diagnóstico citológico del cáncer de mama y está sujeta a problemas de muestreo. Además, los cánceres no
invasivos por lo general no se pueden distinguir de los cánceres invasivos y las pruebas inmunohistoquímicas para determinar la expresión de
receptores hormonales, y la amplificación del oncogén HER2, no se puede realizar de manera confiable en biopsias de FNA. La incidencia de
diagnósticos falsos positivos es muy baja, quizá de 1–2%. La tasa de falsos negativos llega a 10%. La mayoría de los médicos experimentados no
dejarían una masa dominante sospechosa en la mama incluso cuando la citología de la FNA fuese negativa, a menos que el diagnóstico clínico, los
estudios de imagenología mamaria y los estudios citológicos estuvieran de acuerdo, como una lesión fibroquística o un fibroadenoma. Dadas las
limitaciones declaradas, la FNA no es la modalidad de elección para tomar muestras de una masa mamaria anormal y ha sido reemplazada en gran
medida por una biopsia con aguja gruesa.
La biopsia abierta bajo anestesia local como un procedimiento separado antes de decidir el tratamiento definitivo se ha vuelto menos frecuente con
el mayor uso de la biopsia con aguja gruesa. La biopsia con aguja, cuando es positiva, ofrece un acceso más rápido, con menos gasto y morbilidad,
pero cuando no es diagnóstica debe ir seguida de una biopsia abierta. De manera habitual, consiste en una biopsia por escisión, que se realiza a través
de una incisión con la intención de eliminar toda la anomalía, no sólo una muestra. En general, el examen intraoperatorio de cortes congelados de una
biopsia de mama se ha abandonado, a menos que exista una alta sospecha clínica de una lesión maligna en una paciente bien preparada para el
diagnóstico de cáncer y sus opciones de tratamiento.
Básicamente, el enfoque de dos pasos (biopsia de muestra extraída con aguja grande para pacientes ambulatorias seguida de una operación definitiva
en una fecha posterior) se prefiere en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama porque las pacientes pueden tener tiempo para adaptarse al
diagnóstico de cáncer, considerar formas alternativas de tratamiento y buscar una segunda opinión, si lo desean. No hay ningún efecto adverso sobre
el cáncer debido a las pocas semanas de retraso del procedimiento de dos pasos.
2. Biopsia con guía ecográfica
En primer lugar, la ecografía se realiza para diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas, pero puede mostrar signos sugestivos de carcinoma. La
ecografía puede exhibir una masa irregular dentro de un quiste en el raro caso de un carcinoma intraquístico. Si un tumor es palpable y se siente como
un quiste, es factible usar una aguja de calibre 18 para aspirar el líquido y hacer el diagnóstico de quiste. Si un quiste se aspira y el líquido no contiene
sangre, no es necesario su examen citológico. En el caso de que la masa no reaparezca, no es necesario realizar más pruebas diagnósticas. Las
densidades mamográficas no palpables que parecen benignas deben investigarse con ecografía para determinar si la lesión es quística o sólida.
Incluso, existe la posibilidad de realizar biopsias con aguja con guía ecográfica.
3. Biopsia con guía mamográfica (“biopsia estereotáctica”)
Cuando una anomalía sospechosa se identifica mediante una mamografía y el médico no puede palparla, se requiere tomar una muestra para biopsia
de la lesión con guía mamográfica. En la técnica de aguja gruesa con guía estereotáctica computarizada, se inserta una aguja de biopsia en la
lesión con guía mamográfica, y luego se examina una muestra del tejido mediante examen histológico. La asistencia de vacío aumenta la cantidad de
tejido que se obtiene y mejora el diagnóstico.
La biopsia con localización mamográfica se realiza mediante una mamografía en dos vistas perpendiculares y colocación de una aguja, un
alambre de gancho o un localizador de semillas radiactivo o detectable por radar cerca de la anomalía para que el cirujano pueda localizar la lesión
durante la cirugía. Una vez que la mamografía confirma la posición del localizador con respecto a la lesión, se realiza una incisión y se identifica el
localizador. A menudo, la anomalía ni siquiera se puede palpar a través de la incisión, como es el caso de las microcalcificaciones, por lo que es
esencial obtener una mamografía de la muestra para documentar que la lesión se extirpó. En ese momento, una segunda aguja marcadora puede
localizar también la lesión para el patólogo. Las biopsias con aguja gruesa guiadas por imagen han demostrado ser equivalentes a las biopsias de
localización mamográfica. La biopsia con aguja gruesa es preferible a la localización mamográfica para las lesiones accesibles, ya que se puede evitar
una operación. Es indispensable colocar un clip de metal después de cualquier biopsia con aguja gruesa guiada por imagen para facilitar la
tejido que se obtiene y mejora el diagnóstico.
La biopsia con localización mamográfica se realiza mediante una mamografía en dos vistas perpendiculares y colocación de una aguja, un
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alambre de gancho o un localizador de semillas radiactivo o detectable por radar cerca de la anomalía para que el cirujano pueda localizar la lesión
durante la cirugía. Una vez que la mamografía confirma la posición del localizador con respecto a la lesión, se realiza una incisión y se identifica el
localizador. A menudo, la anomalía ni siquiera se puede palpar a través de la incisión, como es el caso de las microcalcificaciones, por lo que es
esencial obtener una mamografía de la muestra para documentar que la lesión se extirpó. En ese momento, una segunda aguja marcadora puede
localizar también la lesión para el patólogo. Las biopsias con aguja gruesa guiadas por imagen han demostrado ser equivalentes a las biopsias de
localización mamográfica. La biopsia con aguja gruesa es preferible a la localización mamográfica para las lesiones accesibles, ya que se puede evitar
una operación. Es indispensable colocar un clip de metal después de cualquier biopsia con aguja gruesa guiada por imagen para facilitar la
localización del sitio de la lesión si fuese necesario un tratamiento posterior.
4. Otras modalidades de imagenología
Se han investigado otras modalidades de imagenología mamaria con fines diagnósticos. La ecografía mamaria automatizada es útil para distinguir las
lesiones quísticas de las sólidas, pero sólo debe utilizarse como complemento de la exploración física y la mamografía. La ductografía puede ser útil
para definir el sitio de una lesión que causa una secreción sanguinolenta, pero como la biopsia casi siempre está indicada, es posible omitir la
ductografía y escindir el sistema del pezón lleno de sangre. La ductoscopia se ha mostrado prometedora en la identificación de lesiones intraductales,
en especial en el caso de secreción patológica del pezón, pero, en la práctica, esta técnica rara vez se emplea. La resonancia magnética es muy sensible
pero no específica y no debe usarse para tamizaje excepto en casos muy selectivos. Por ejemplo, la resonancia magnética es útil para diferenciar la
cicatriz de la recurrencia después de la lumpectomía y puede ser valiosa para detectar mujeres de alto riesgo (p. ej., mujeres con mutaciones de BRCA).
También sería provechosa para examinar la multicentricidad cuando existe un cáncer primario conocido; para explorar la mama contralateral en
mujeres con cáncer; para sondear la extensión del cáncer —en particular en los carcinomas lobulillares— o para determinar la respuesta a la
quimioterapia neoadyuvante. Además, los hallazgos sospechosos detectados por resonancia magnética que no se ven en la mamografía o la ecografía
son susceptibles de que se les tomen muestras para biopsia bajo su guía. La exploración por PET no parece útil para evaluar la mama en sí, pero sí
para examinar la presencia de metástasis a distancia.
5. Citología
El examen citológico de la secreción del pezón o del líquido del quiste puede ser útil en raras ocasiones. Como regla general, se requiere una
mamografía (o ductografía) y una biopsia de mama cuando la secreción del pezón o el líquido del quiste contienen sangre o presentan datos
citológicos cuestionables.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial, las lesiones del cáncer de mama a considerar con mayor incidencia son las siguientes, en orden descendente de
frecuencia: afección fibroquística de la mama, fibroadenoma, papiloma intraductal, lipoma y necrosis grasa.
Estadificación
El American Joint Committee on Cancer y la International Union Against Cancer tienen un sistema de estadificación conjunto: TNM (tumor, regional
lymph nodes, distant metastases; tumor, ganglios linfáticos regionales, metástasis a distancia) para el cáncer de mama. El uso del sistema de
estadificación TNM (www.cancerstaging.org) mejora la comunicación entre investigadores y médicos. La octava edición de esta clasificación es un
cambio histórico en el sistema de estadificación TNM porque agrega marcadores biológicos para modificar la estadificación anatómica.
Tipos patológicos
Desde la perspectiva histológica, es posible identificar numerosos subtipos patológicos de cáncer de mama (cuadro 18–3).
Cuadro 18–3.
Tipos histológicos del cáncer de mama.
Tipo Frecuencia de aparición
Ductal infiltrante (sin otra especificación) 80–90%
Medular 5–8%
Coloide (mucinoso) 2–4%
Tubular 1–2%
cambio histórico en el sistema de estadificación TNM porque agrega marcadores biológicos para modificar la estadificación anatómica.
Tipos patológicos Access Provided by:
Desde la perspectiva histológica, es posible identificar numerosos subtipos patológicos de cáncer de mama (cuadro 18–3).
Cuadro 18–3.
Tipos histológicos del cáncer de mama.
Tipo Frecuencia de aparición
Ductal infiltrante (sin otra especificación) 80–90%
Medular 5–8%
Coloide (mucinoso) 2–4%
Tubular 1–2%
Papilar 1–2%
Lobulillar invasivo 6–8%
No invasivo 4–6%
Intraductal 2–3%
Lobulillar in situ 2–3%
Cánceres raros <1%
Juvenil (secretor)
Quístico adenoide
Epidermoide
Sudorífero
Con excepción de los cánceres in situ, los subtipos histológicos tienen sólo una pequeña influencia en el pronóstico cuando se comparan los
resultados después de una estadificación precisa. Los cánceres no invasivos, por definición, están confinados por la membrana basal de los
conductos y carecen de la capacidad de diseminarse. Se ha demostrado que los parámetros histológicos de los cánceres invasivos, incluida la invasión
linfovascular y el grado del tumor, tienen valor pronóstico. El análisis inmunohistoquímico para la expresión de receptores hormonales y para la
sobreexpresión de HER2 en el tumor primario ofrece información pronóstica y terapéutica.
Formas clínicas especiales de cáncer de mama
A. Carcinoma de Paget
El carcinoma de Paget no es frecuente (alrededor de 1% de todos los cánceres de mama). Más de 85% de los casos se caracteriza por un cáncer
invasivo o no invasivo subyacente, por lo general, un carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado o un DCIS. Los conductos del epitelio del pezón
están infiltrados, pero los cambios macroscópicos en esta estructura suelen ser mínimos y es posible que no se palpe una masa tumoral.
Debido a que los cambios en el pezón parecen inofensivos, a menudo el diagnóstico se pasa por alto. El primer síntoma suele ser picazón o ardor en el
pezón, con erosión o ulceración superficial. Muchas veces, éstos se diagnostican y tratan como dermatitis o infección bacteriana, lo que lleva a
retrasos o fallos en la detección. El diagnóstico se establece mediante biopsia del área de erosión. Cuando la lesión consiste de manera exclusiva en
cambios en el pezón, la incidencia de metástasis axilares es inferior a 5% y el pronóstico es excelente. Cuando también está presente una masa
mamaria, la incidencia de metástasis axilares aumenta, con una marcada disminución paralela en las perspectivas de curación mediante tratamiento
quirúrgico o de otro tipo.
invasivo o no invasivo subyacente, por lo general, un carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado o un DCIS. Los conductos del epitelio del pezón
están infiltrados, pero los cambios macroscópicos en esta estructura suelen ser mínimos y es posible que no se palpe una masa tumoral.
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Debido a que los cambios en el pezón parecen inofensivos, a menudo el diagnóstico se pasa por alto. El primer síntoma suele ser picazón o ardor en el
pezón, con erosión o ulceración superficial. Muchas veces, éstos se diagnostican y tratan como dermatitis o infección bacteriana, lo que lleva a
retrasos o fallos en la detección. El diagnóstico se establece mediante biopsia del área de erosión. Cuando la lesión consiste de manera exclusiva en
cambios en el pezón, la incidencia de metástasis axilares es inferior a 5% y el pronóstico es excelente. Cuando también está presente una masa
mamaria, la incidencia de metástasis axilares aumenta, con una marcada disminución paralela en las perspectivas de curación mediante tratamiento
quirúrgico o de otro tipo.
B. Carcinoma inflamatorio
Esta es la forma más maligna de cáncer de mama y constituye menos de 3% de todos los casos. Los hallazgos clínicos consisten en una masa de rápido
crecimiento, a veces dolorosa, que agranda la mama. La piel suprayacente se vuelve eritematosa, edematosa y caliente. A menudo, no hay una masa
definida, ya que el tumor infiltra de manera difusa la mama afectada. Los cambios inflamatorios, que con frecuencia se confunden con una infección,
son causados por la invasión carcinomatosa de los linfáticos subdérmicos, con edema e hiperemia resultantes. Si el médico sospecha infección pero
la lesión no responde pronto (1–2 semanas) a los antibióticos, se debe realizar una biopsia. El diagnóstico ha de efectuarse cuando el enrojecimiento
afecta a más de un tercio de la piel de la mama y la biopsia muestra un carcinoma infiltrante con invasión de los linfáticos subdérmicos. Las metástasis
tienden a ocurrir de manera temprana y generalizada y, por esta razón, el carcinoma inflamatorio rara vez es curable. La radiación, el tratamiento
hormonal (si el receptor de hormonas es positivo), la terapia antiHER2 (si HER2 se sobreexpresa o se amplifica) y la quimioterapia son las medidas
que tienen más probabilidades de ser de valor inicial en vez de la operación. La mastectomía está indicada cuando la quimioterapia y la radiación han
dado como resultado una remisión clínica sin evidencia de metástasis a distancia. En estos casos, se puede erradicar la enfermedad residual en la
mama.
Cáncer de mama que aparece durante el embarazo o la lactancia
El cáncer de mama complica hasta 1 de cada 3000 embarazos. El diagnóstico se retrasa en muchos casos porque los cambios fisiológicos en la mama
pueden ocultar la lesión y no se realiza una mamografía de detección en mujeres jóvenes o embarazadas. Los datos son insuficientes para determinar
si la interrupción del embarazo mejora el pronóstico de las pacientes identificadas con cáncer de mama potencialmente curable y que reciben
tratamiento definitivo durante el embarazo. En teoría, los altos valores de estrógeno producidos por la placenta a medida que avanza la gestación
podrían ser perjudiciales para la paciente con metástasis ocultas de cáncer de mama sensible a hormonas. La decisión sobre si interrumpir o no el
embarazo debe tomarse de forma individual, para lo cual es necesario tener en cuenta el estadio clínico del cáncer de la paciente y el pronóstico
general, la edad gestacional del feto, la posibilidad de insuficiencia ovárica prematura en el futuro con el tratamiento sistémico y los deseos de la
paciente.
Es importante que los especialistas en reproducción y atención primaria trabajen con dedicación cualquier anomalía en los senos que se descubra en
una mujer embarazada. El embarazo (o la lactancia) no constituye una contraindicación para la operación o el tratamiento, y éste debe basarse en el
estadio de la enfermedad como en la mujer no embarazada (o no lactante). Las mujeres con cáncer de mama gestacional en etapa temprana que
opten por continuar con la gravidez deben someterse a una cirugía para extirpar el tumor y a un tratamiento sistémico, si está indicado. Las revisiones
retrospectivas de pacientes tratadas con regímenes que contienen antraciclinas para cánceres gestacionales (incluidos leucemia y linfomas) han
establecido la seguridad relativa de estos regímenes durante el embarazo tanto para la paciente como para el feto. Sin embargo, aquellos regímenes
sustentados en taxano y trastuzumab no cuentan con una evaluación exhaustiva. La radioterapia debe posponerse hasta después del parto. Las tasas
de supervivencia general han mejorado, ya que ahora los cánceres se diagnostican en mujeres embarazadas antes que en el pasado y el tratamiento
también es de calidad superior.
Cáncer de mama bilateral
El cáncer de mama bilateral se presenta en menos de 5% de los casos, pero hay una incidencia de hasta 20–25% de aparición posterior de cáncer en la
segunda mama. La bilateralidad ocurre con más frecuencia en el cáncer de mama familiar, en mujeres menores de 50 años de edad y cuando el tumor
en la mama primaria es lobulillar. La incidencia de segundos cánceres de mama aumenta en relación directa con el tiempo de supervivencia de la
paciente después de su primer cáncer, alrededor de 1–2% por año.
En pacientes con cáncer de mama, es preciso realizar una mamografía antes del tratamiento primario y de allí en adelante a intervalos regulares para
buscar cáncer oculto en la mama opuesta o en la mama ipsolateral conservada.
Cáncer no invasivo
El cáncer no invasivo puede surgir dentro de los conductos (DCIS) o lobulillos (carcinoma lobulillar in situ [LCIS, lobular carcinoma in situ]). El DCIS
tiende a ser unilateral y la mayoría de las veces progresa a cáncer invasivo, si no se trata. En alrededor de 40–60% de las mujeres que tienen DCIS
tratadas sólo con biopsia, el cáncer invasivo se desarrolla dentro de la misma mama. En general, se acepta que el LCIS es un marcador de un mayor
riesgo de cáncer de mama más que un precursor directo del cáncer de mama en sí. Se estima que la probabilidad de cáncer de mama (DCIS o invasivo
En pacientes con cáncer de mama, es preciso realizar una mamografía antes del tratamiento primario y de allí en adelante a intervalos regulares para
buscar cáncer oculto en la mama opuesta o en la mama ipsolateral conservada. Access Provided by:
Cáncer no invasivo
El cáncer no invasivo puede surgir dentro de los conductos (DCIS) o lobulillos (carcinoma lobulillar in situ [LCIS, lobular carcinoma in situ]). El DCIS
tiende a ser unilateral y la mayoría de las veces progresa a cáncer invasivo, si no se trata. En alrededor de 40–60% de las mujeres que tienen DCIS
tratadas sólo con biopsia, el cáncer invasivo se desarrolla dentro de la misma mama. En general, se acepta que el LCIS es un marcador de un mayor
riesgo de cáncer de mama más que un precursor directo del cáncer de mama en sí. Se estima que la probabilidad de cáncer de mama (DCIS o invasivo
en cualquiera de las mamas) en una mujer a la que se le diagnostica LCIS es de 1% por año. Si se descubre LCIS en la biopsia con aguja gruesa, es
necesario realizar una biopsia por escisión sin muestreo de ganglios linfáticos para descartar DCIS o cáncer invasivo, ya que éstos se encuentran en
10–20% de las pacientes. La incidencia de LCIS está a la alza, tal vez debido al mayor uso de las mamografías de detección. Además, la tasa de
mastectomía tras el diagnóstico de LCIS sigue en aumento a pesar de que la mastectomía sólo se recomienda en aquellas pacientes que de otra
manera tendrían un mayor riesgo de cáncer de mama a causa de antecedentes familiares, mutación genética o exposición previa a radiación torácica.
El LCIS pleomórfico puede comportarse más como un DCIS y vincularse con un carcinoma invasivo. Por esta razón, el LCIS pleomórfico debe extirparse
por vía quirúrgica con bordes sanos.
El tratamiento de las lesiones intraductales es controversial. El DCIS se puede tratar mediante una escisión amplia con radioterapia o sin ella o con
mastectomía total. Se recomienda un tratamiento conservador en pacientes con lesiones pequeñas susceptibles de tumorectomía. Las pacientes en
las que se diagnostica LCIS o que se sometieron a una tumorectomía para DCIS pueden conversar la quimioprevención (con tratamiento de bloqueo
hormonal) con su médico, pues es eficaz para reducir el riesgo de cáncer de mama invasivo en el caso de un DCIS que se extirpó por completo
mediante una cirugía de conservación de la mama y en LCIS. Las metástasis axilares de cánceres in situ no son posibles, a menos que haya un cáncer
invasivo oculto. Debido a que no se puede realizar una biopsia de ganglio linfático centinela después de una mastectomía, se podría considerar
realizar una biopsia de ganglio centinela en una paciente sometida a mastectomía por DCIS, en caso de que se descubra un componente invasivo.
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Biomarcadores y perfiles de expresión genética
Es imprescindible determinar el estado de ER, PR y HER2 del tumor en el momento del diagnóstico del cáncer de mama temprano y, si es posible, en
el momento de la recurrencia, tanto para evaluar el pronóstico de la paciente como para determinar el mejor régimen terapéutico. Además del estado
del ER y el PR, la velocidad a la que se divide el tumor (evaluada mediante una tinción inmunohistoquímica para Ki67) y el grado y diferenciación de las
células también son factores pronósticos importantes. Estos marcadores pueden obtenerse en biopsias con aguja gruesa o muestras quirúrgicas,
pero no de manera confiable si se recurre a la citología con FNA. Las pacientes cuyos tumores son positivos a los receptores de hormonas tienden a
tener un curso de la enfermedad más indolente que quienes presentan tumores negativos a los receptores. Además, el tratamiento con un agente
antihormonal es un componente esencial de la terapéutica contra el cáncer de mama con receptores hormonales positivos en cualquier etapa.
Aunque hasta 60% de las pacientes con cáncer de mama metastásico responde a la manipulación hormonal si sus tumores son positivos al ER, menos
de 5% de las que tienen tumores metastásicos negativos al ER responderá.
Es imprescindible determinar el estado de ER, PR y HER2 del tumor en el momento del diagnóstico del cáncer de mama temprano y, si es posible, en
el momento de la recurrencia, tanto para evaluar el pronóstico de la paciente como para determinar el mejor régimen terapéutico. Además del estado
del ER y el PR, la velocidad a la que se divide el tumor (evaluada mediante una tinción inmunohistoquímica para Ki67) y el grado y diferenciación de las
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células también son factores pronósticos importantes. Estos marcadores pueden obtenerse en biopsias con aguja gruesa o muestras quirúrgicas,
pero no de manera confiable si se recurre a la citología con FNA. Las pacientes cuyos tumores son positivos a los receptores de hormonas tienden a
tener un curso de la enfermedad más indolente que quienes presentan tumores negativos a los receptores. Además, el tratamiento con un agente
antihormonal es un componente esencial de la terapéutica contra el cáncer de mama con receptores hormonales positivos en cualquier etapa.
Aunque hasta 60% de las pacientes con cáncer de mama metastásico responde a la manipulación hormonal si sus tumores son positivos al ER, menos
de 5% de las que tienen tumores metastásicos negativos al ER responderá.
Otro elemento clave para determinar el tratamiento y el pronóstico es la cantidad de oncogén HER2 presente en el cáncer. La sobreexpresión de HER
2 (cáncer de mama con oncogén positivo al HER2) por lo general es más agresiva que el cáncer de mama con expresión normal de HER2 (cáncer de
mama negativo al HER2). La expresión de HER2 se mide mediante un ensayo inmunohistoquímico que se califica con un sistema numérico: 0 y 1+ se
consideran negativos para sobreexpresión, 2+ es límite/indeterminado y 3+ es sobreexpresión. En el caso de expresión 2+, se recomienda la
hibridación con fluorescencia in situ (FISH, fluorescence in situ hybridization) para evaluar con mayor precisión la amplificación de HER2. La American
Society of Clinical Oncology (ASCO)/College of American Pathologists publican las pautas para la interpretación de los resultados de HER2 mediante
inmunohistoquímica y FISH. De acuerdo con estas pautas, un tumor es positivo para la amplificación de HER2 si el cociente HER2/CEP17 de sonda
dual es 2.0 o más y el número medio de copias de HER2 es al menos de 4.0. Por el contrario, es negativo si el cociente de HER2/CEP17 de sonda dual
es inferior a 2.0 y el número medio de copias de HER2 es menor a 4.0. Se requiere un trabajo adicional para aquéllas con un cociente de HER2/CEP17
de un mínimo de 2.0 pero un número promedio de copias de HER2 menor que 4.0 y un cociente de HER2/CEP17 inferior a 2.0, pero un número
promedio de copias de HER2 de 4.0 o mayor. La presencia de amplificación y sobreexpresión de HER2 tiene importancia pronóstica y predice la
respuesta al trastuzumab. A veces, un tumor tiene un resultado de HER2 indeterminado tanto por inmunohistoquímica como por pruebas FISH. Las
pautas del College of American Pathologists proporcionan orientación para un análisis más detallado de esta situación. En forma individual, estos
biomarcadores son predictivos y, por tanto, brindan información para guiar el tratamiento adecuado. Además, cuando se combinan, proporcionan
información útil sobre el riesgo de recurrencia y el pronóstico. En general, los tumores que carecen de expresión de HER2, ER y PR (“triple
negativo”) tienen un mayor riesgo tanto de recurrencia temprana como de metástasis, y suelen tener una peor supervivencia en comparación con
otros tipos. Ni el tratamiento endocrino ni los agentes dirigidos a HER2 son útiles para este tipo de cáncer de mama, por lo que la quimioterapia es la
única opción terapéutica. Por el contrario, las pacientes con cáncer de mama positivas al receptor hormonal en estadio temprano pueden no
beneficiarse de la adición de quimioterapia a los tratamientos hormonales dirigidos a un objetivo. Se han desarrollado varias pruebas moleculares
para evaluar el riesgo de recurrencia y predecir qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de la quimioterapia. Oncotype DX (Genomic
Health) evalúa la expresión de 21 genes relacionados con ER, HER2 y la proliferación en una muestra de tumor y clasifica el riesgo de recurrencia de un
paciente (puntuación de recurrencia) como riesgo alto, intermedio o bajo. Además de proporcionar información pronóstica, la prueba también posee
valor predictivo. Por ejemplo, los estudios demuestran que las pacientes en la categoría de alto riesgo tienen más probabilidades de responder a la
quimioterapia. Esta prueba está indicada en primer lugar para tumores positivos al ER, negativos a los ganglios linfáticos, pero un estudio en curso
(RxPONDER; ClinicalTrials.gov, identificador: NCT01272037) investiga su valor predictivo en el cáncer de mama positivo al ER y positivo a los ganglios
linfáticos de manera prospectiva. MammaPrint (Agendia) es un ensayo de firma de 70 genes aprobado por la FDA que está disponible para evaluar el
pronóstico. Esta prueba clasifica a las pacientes en grupos de pronóstico bueno y malo para anticipar el resultado clínico y es posible emplearla en
pacientes con receptores hormonales positivos o negativos del cáncer de mama. Las pautas de la ASCO indican que este ensayo se utilizaría mejor
para ayudar a determinar si la quimioterapia se puede suspender de manera segura en pacientes con cáncer de mama negativo al receptor hormonal,
negativo a HER2 y positivo a los ganglios con alto riesgo clínico. La ASCO no recomienda el uso de MammaPrint en el cáncer de mama negativo al
receptor hormonal o positivo al HER2. Están en desarrollo varios otros ensayos para clasificar mejor el riesgo de recaída, incluidos EndoPredict, PAM
50 y Breast Cancer Index.
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Tratamiento curativo
No todos los cánceres de mama son sistémicos en el momento del diagnóstico y no se justifica una actitud pesimista con respecto a las posibilidades
que ofrece su tratamiento. La mayoría de las pacientes con cáncer de mama temprano se puede curar. Se recomienda el tratamiento con intención
curativa para la enfermedad en estadios clínicos I, II y III. Las pacientes con tumores avanzados en forma local (T3, T4) e incluso inflamatorios pueden
curarse con una terapia multimodal, pero la enfermedad metastásica se diagnostica en buena parte de las pacientes y, en ese punto, la paliación se
convierte en el objetivo terapéutico. El tratamiento con intención paliativa es apropiado para todas las pacientes con enfermedad en estadio IV y para
aquéllas con cánceres locales irresecables.
A. Elección y momento del tratamiento primario
La extensión de la enfermedad y su agresividad biológica son los principales determinantes del resultado del tratamiento primario. Las
estadificaciones clínica y patológica ayudan a evaluar la extensión de la enfermedad, pero cada una es, hasta cierto punto, imprecisa. Otros factores
como el grado del tumor, los ensayos de receptores hormonales y la amplificación del oncogén HER2 tienen valor pronóstico y son clave para
determinar el tratamiento sistémico, pero no son tan relevantes para determinar el tipo de terapéutica local.
La controversia ha rodeado la elección del tratamiento primario del carcinoma de mama en estadios I, II y III. En la actualidad, el estándar de atención
para el cáncer en estadio I, estadio II y la mayoría de los cánceres en estadio III es la resección quirúrgica seguida de radiación adyuvante o terapia
A. Elección y momento del tratamiento primario
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La extensión de la enfermedad y su agresividad biológica son los principales determinantes del resultado del tratamiento primario. Las
estadificaciones clínica y patológica ayudan a evaluar la extensión de la enfermedad, pero cada una es, hasta cierto punto, imprecisa. Otros factores
como el grado del tumor, los ensayos de receptores hormonales y la amplificación del oncogén HER2 tienen valor pronóstico y son clave para
determinar el tratamiento sistémico, pero no son tan relevantes para determinar el tipo de terapéutica local.
La controversia ha rodeado la elección del tratamiento primario del carcinoma de mama en estadios I, II y III. En la actualidad, el estándar de atención
para el cáncer en estadio I, estadio II y la mayoría de los cánceres en estadio III es la resección quirúrgica seguida de radiación adyuvante o terapia
sistémica, o ambas, cuando esté indicado. El tratamiento neoadyuvante se ha vuelto popular ya que los tumores grandes pueden encogerse con
quimioterapia antes de la cirugía, lo que determina que algunas pacientes que requieren mastectomía sean candidatas para una lumpectomía. Es
importante que las pacientes comprendan todas las opciones quirúrgicas, incluidas las posibilidades reconstructivas, antes de someterse a la cirugía.
Las mujeres con tumores primarios grandes, cáncer inflamatorio o ganglios linfáticos agrandados a la palpación deben someterse a estudios de
estadificación para descartar la enfermedad metastásica a distancia antes de la cirugía definitiva. En general, el tratamiento sistémico adyuvante se
inicia cuando la mama cicatriza en forma adecuada, idealmente, dentro de las 4–8 semanas posteriores a la cirugía. Si bien ningún estudio prospectivo
define el momento adecuado de la quimioterapia adyuvante, un estudio de una sola institución de más de 6800 pacientes sugiere que la terapia
sistémica debe iniciarse dentro de los 60 días posteriores a la cirugía, en especial en mujeres con cáncer de mama en estadio II o III, cáncer de mama
triple negativo o enfermedad positiva para HER2.
B. Resección quirúrgica
1. Tratamiento conservador de la mama
Múltiples estudios aleatorizados de gran tamaño, incluidos los ensayos de Milan y del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP),
muestran que las tasas de supervivencia general y sin enfermedad son similares para las pacientes con cáncer de mama en estadio I y estadio II
tratadas con mastectomía parcial (tumorectomía con conservación de la mama o “conservación de la mama”) más disección axilar seguida de
radioterapia, y para las pacientes tratadas con mastectomía radical modificada (mastectomía total más disección axilar).
El tamaño del tumor es una consideración importante para determinar la viabilidad de la conservación de la mama. El ensayo de tumorectomía NSABP
asignó al azar a pacientes con tumores de hasta 4 cm. Para lograr un resultado cosmético aceptable, la paciente debe tener una mama de tamaño
suficiente para permitir la escisión de un tumor de 4 cm sin una deformidad considerable. Por ende, un tumor de gran tamaño es sólo una
contraindicación relativa. Los tumores subareolares, también difíciles de extirpar sin deformidad, no son contraindicaciones para la conservación de
la mama. La multifocalidad detectable por medios clínicos es un factor más o menos excluyente para la cirugía de conservación de la mama, al igual
que la fijación a la pared torácica o la piel o la afectación del pezón o la piel suprayacente. La paciente, no el cirujano, debe ser el juez de lo que es
aceptable en el terreno cosmético. Dado el riesgo relativamente alto de resultados desfavorables después de la radiación, la esclerodermia
concomitante es una contraindicación para la cirugía conservadora de la mama. El historial de radiación terapéutica previa a la mama ipsolateral o la
pared torácica (o ambas) también suele ser considerado una contraindicación para la conservación de la mama.
La disección axilar se usa en particular para estadificar de forma adecuada el cáncer y planificar la radioterapia y el tratamiento sistémico. El mapeo
linfático intraoperatorio, así como la biopsia del ganglio centinela identifican los ganglios linfáticos con mayor probabilidad de albergar metástasis, si
están presentes (figura 18–7). Por su parte, la biopsia del ganglio centinela es una alternativa probada a la disección axilar en pacientes sin
evidencia clínica de metástasis en los ganglios linfáticos axilares. Si la biopsia del ganglio centinela no revela evidencia de metástasis axilares, es muy
probable que los ganglios linfáticos restantes estén libres de enfermedad y se pueda omitir la disección axilar. Un importante estudio del American
College of Surgeons Oncology Group asignó al azar a mujeres con metástasis en el ganglio centinela para que se sometieran a una disección axilar
completa o no recibieran más tratamiento específico para las axilas después de la lumpectomía. En los resultados, no se encontraron diferencias en la
supervivencia a 10 años. La omisión de la disección axilar es aceptable para las mujeres con ganglios centinela libres de tumor o aquéllas con
compromiso de uno o dos ganglios centinelas que se tratan con tumorectomía, radiación de toda la mama y terapia sistémica adyuvante.
Figura 18–7.
Ganglio centinela. (Usada con autorización de Armando E. Giuliano, MD.).
compromiso de uno o dos ganglios centinelas que se tratan con tumorectomía, radiación de toda la mama y terapia sistémica adyuvante.
Figura 18–7.
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Ganglio centinela. (Usada con autorización de Armando E. Giuliano, MD.).
La cirugía de conservación de la mama con biopsia del ganglio centinela y radiación es la forma de tratamiento preferida para las pacientes con cáncer
de mama en estadio temprano. A pesar de los numerosos ensayos aleatorizados que no muestran ningún beneficio en la supervivencia de la
mastectomía en comparación con la mastectomía parcial con radiación que preserva la mama o de la disección axilar sobre la biopsia del ganglio
centinela, estos procedimientos conservadores parecen estar subutilizados.
2. Mastectomía
La mastectomía radical modificada fue el tratamiento estándar para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama en estadio temprano. Esta
operación extirpa toda la mama, la piel suprayacente, el pezón y el complejo areolar, por lo general, con la fascia pectoral subyacente con los ganglios
linfáticos axilares en continuidad. La principal ventaja de la mastectomía radical modificada es que la radioterapia puede ser innecesaria, aunque es
factible usar la radiación cuando los ganglios linfáticos están afectados por cáncer o cuando el tumor primario mide 5 cm o más. La desventaja de la
ablación mamaria es el impacto cosmético y psicológico que acompaña a la pérdida de la mama. La mastectomía radical, que extrae el músculo
pectoral subyacente, debe realizarse en raras ocasiones, si es que se lleva a cabo. La disección de los ganglios axilares no está indicada para cánceres
no invasivos porque en pocas ocasiones se presentan metástasis ganglionares. La mastectomía con conservación de la piel y del pezón está
disponible, pero no es adecuada para todas las pacientes. La reconstrucción mamaria, inmediata o diferida, debe platicarse con aquéllas que eligen o
requieren una mastectomía. Las pacientes deben tener una entrevista con un cirujano plástico reconstructivo para conocer las opciones antes de
tomar una decisión con respecto a la reconstrucción. Antes de la operación, se invierte mucho tiempo en educar a la paciente y a su familia sobre estos
asuntos.
C. Radioterapia
La radioterapia tras la mastectomía parcial consta de 5–7 semanas de cinco fracciones diarias hasta una dosis total de 5000–6000 cGy. La mayoría de
los oncólogos radioterapeutas utiliza una dosis de refuerzo en la ubicación del cáncer. Los programas de fraccionamiento más cortos pueden ser
razonables para las mujeres mayores de 50 años de edad que presentan cáncer de mama con ganglios linfáticos negativos en estadio temprano. La
radiación parcial acelerada de la mama, en la que sólo se irradia la parte de la mama de la que se resecó el tumor durante 1–2 semanas, parece eficaz
para lograr el control local de pacientes seleccionadas; sin embargo, el ensayo prospectivo aleatorizado NSABP B39/Radiation Therapy Oncology
Group (RTOG) 0413 fue incapaz de demostrar la no inferioridad de la radiación parcial de la mama en comparación con su radiación completa. Con
4216 pacientes aleatorizadas y tratadas en este estudio, las recurrencias del tumor de mama ipsolateral a los 10 años fueron un poco más altas en el
grupo de radiación parcial de la mama (4.8 frente a 4.1%) y el intervalo libre de recaída de 10 años fue significativamente a favor de la radiación de
mama completa (93.4 contra 91.9%). La toxicidad también tendió a favorecer a la radiación de toda la mama. En mujeres mayores de 70 años de edad
con cánceres pequeños (<2 cm), con ganglios linfáticos negativos y positivas a los receptores de hormonas, se puede evitar la radioterapia. Las tasas
de recurrencia después de la radiación intraoperatoria, aunque bajas, parecen más altas, de manera significativa, que las de la radioterapia
posoperatoria de toda la mama. Sin embargo, en todas estas situaciones, se justifica una conversación equilibrada con un oncólogo radioterapeuta
para sopesar los riesgos y beneficios de cada enfoque.
Los estudios actuales sugieren que la radioterapia después de la mastectomía puede mejorar las tasas de recurrencia y la supervivencia en pacientes
más jóvenes y aquéllas con tumores de 5 cm o más grandes o ganglios linfáticos positivos. El estudio AMAROS asignó al azar a mujeres con metástasis
en el ganglio centinela a disección de ganglios linfáticos axilares o radiación ganglionar y no encontró diferencias significativas en la supervivencia,
pero sí tasas de linfedema más bajas tras la radiación. Un estudio del American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) (Z0010) y un gran
mama completa (93.4 contra 91.9%). La toxicidad también tendió a favorecer a la radiación de toda la mama. En mujeres mayores de 70 años de edad
con cánceres pequeños (<2 cm), con ganglios linfáticos negativos y positivas a los receptores de hormonas, se puede evitar la radioterapia. Las tasas
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de recurrencia después de la radiación intraoperatoria, aunque bajas, parecen más altas, de manera significativa, que las de la radioterapia
posoperatoria de toda la mama. Sin embargo, en todas estas situaciones, se justifica una conversación equilibrada con un oncólogo radioterapeuta
para sopesar los riesgos y beneficios de cada enfoque.
Los estudios actuales sugieren que la radioterapia después de la mastectomía puede mejorar las tasas de recurrencia y la supervivencia en pacientes
más jóvenes y aquéllas con tumores de 5 cm o más grandes o ganglios linfáticos positivos. El estudio AMAROS asignó al azar a mujeres con metástasis
en el ganglio centinela a disección de ganglios linfáticos axilares o radiación ganglionar y no encontró diferencias significativas en la supervivencia,
pero sí tasas de linfedema más bajas tras la radiación. Un estudio del American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) (Z0010) y un gran
ensayo NSABP (B32) no mostraron un impacto adverso de las micrometástasis en la supervivencia y tampoco respaldan ninguna alteración en el
tratamiento cuando se encuentran. Un ensayo canadiense (MA20) de radiación ganglionar posoperatoria después de tumorectomía y disección axilar
mostró una mejor supervivencia sin enfermedad, pero no la supervivencia general con la radiación ganglionar.
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26200977]
D. Terapia sistémica adyuvante
El objetivo de la terapia sistémica, que incluye medicamentos moduladores de hormonas (terapia endocrina), quimioterapia citotóxica y agentes
dirigidos a HER2 como trastuzumab, es destruir las células cancerosas que escaparon de la mama y los ganglios linfáticos axilares como
micrometástasis antes de que se conviertan en macrometástasis (es decir, cáncer en estadio IV). La terapia sistémica mejora la supervivencia y se
recomienda para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama curable. En la práctica, buena parte de los oncólogos médicos usa quimioterapia
adyuvante para pacientes con cáncer de mama con ganglios positivos o de mayor riesgo (p. ej., receptor hormonal negativo o positivo al HER2) con
cáncer de mama negativo, en tanto que utiliza tratamiento endocrino para todos los cánceres de mama invasivos con receptores hormonales
positivos, a menos que esté contraindicado. Los factores pronósticos distintos del estado ganglionar que se emplean para determinar los riesgos de
recidiva de la paciente son el tamaño del tumor, el estado de ER y PR, el grado nuclear, el tipo histológico, la tasa de proliferación, la expresión de
oncogenes (cuadro 18–4), así como también la edad y el estado menopáusico de la paciente. En general, la quimioterapia sistémica reduce la
probabilidad de recurrencia en un 30%, la modulación hormonal disminuye el riesgo relativo de recurrencia entre 40 y 50% (para el cáncer positivo al
receptor hormonal) y el tratamiento dirigido a HER2 aminora de igual modo dicho riesgo en alrededor de 40% (para el cáncer positivo al HER2). Por lo
regular, la quimioterapia sistémica se administra de forma secuencial, en vez de al mismo tiempo que la radiación. En cuanto a la secuenciación, es
usual que la quimioterapia se administre antes de la radiación y el tratamiento endocrino comience a la par de la radioterapia o después de ella.
Cuadro 18–4.
Factores pronósticos en el cáncer de mama con ganglios negativos.
positivos, a menos que esté contraindicado. Los factores pronósticos distintos del estado ganglionar que se emplean para determinar los riesgos de
recidiva de la paciente son el tamaño del tumor, el estado de ER y PR, el grado nuclear, el tipo histológico, la tasa de proliferación, la expresión de
oncogenes (cuadro 18–4), así como también la edad y el estado menopáusico de la paciente. En general, la quimioterapia sistémica reduce la
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probabilidad de recurrencia en un 30%, la modulación hormonal disminuye el riesgo relativo de recurrencia entre 40 y 50% (para el cáncer positivo al
receptor hormonal) y el tratamiento dirigido a HER2 aminora de igual modo dicho riesgo en alrededor de 40% (para el cáncer positivo al HER2). Por lo
regular, la quimioterapia sistémica se administra de forma secuencial, en vez de al mismo tiempo que la radiación. En cuanto a la secuenciación, es
usual que la quimioterapia se administre antes de la radiación y el tratamiento endocrino comience a la par de la radioterapia o después de ella.
Cuadro 18–4.
Factores pronósticos en el cáncer de mama con ganglios negativos.
Factores pronósticos Recurrencia aumentada Recurrencia disminuida
Tamaño T3, T2 T1, T0
Receptores de hormonas (receptor de estrógeno, receptor de progesterona) Negativos Positivos
Grado histológico Alto Bajo
Fracción de la fase S >5% <5%
Invasión linfática o vascular Presente Ausente
Amplificación del oncogén HER2 Alta Baja
Receptor del factor de crecimiento epidérmico Alto Bajo
Puntaje alto de recurrencia de Oncotype DX u otros ensayos de pronóstico genómico Puntaje alto Puntaje bajo
La ventaja a largo plazo del tratamiento sistémico está bien establecida. Todas las pacientes con tumores invasivos positivas a los receptores
hormonales deben considerar el uso de tratamiento modulador de hormonas. La mayoría de quienes tienen tumores positivos a HER2 ha de recibir
regímenes de quimioterapia que contengan trastuzumab. En general, la quimioterapia sistémica adyuvante no debe administrarse a mujeres que
tienen cánceres de mama pequeños con ganglios negativos y con hallazgos histológicos y biomarcadores tumorales favorables. La capacidad de
predecir con mayor precisión qué pacientes con tumores negativos para HER2, positivas a los receptores hormonales y ganglios linfáticos negativos
deben recibir quimioterapia ha mejorado con la llegada de herramientas de pronóstico como Oncotype DX y MammaPrint (véase la sección anterior,
Biomarcadores y perfiles de expresión génica). En el estudio MINDACT, la supervivencia libre de metástasis a distancia a cinco años mejoró en 1.5% en
mujeres con alto riesgo clínico, pero expresión génica de bajo riesgo según la evaluación de MammaPrint si no recibieron quimioterapia. En el estudio
TAILORx, las pacientes con una puntuación intermedia de recurrencia de Oncotype DX (11–25) fueron aleatorizadas para recibir quimioterapia seguida
de tratamiento endocrino o tratamiento endocrino solo. Este estudio no demostró ningún beneficio significativo por la quimioterapia adyuvante en el
caso de pacientes con una puntuación de recurrencia de menos de 26, aunque se observó algún beneficio para las mujeres de 50 años de edad, o
menos, con una puntuación de recurrencia de 16–25. Por tanto, estas pruebas son herramientas validadas que permiten a los médicos seleccionar
mejor a las pacientes que pueden omitir la quimioterapia de forma segura.
1. Quimioterapia
El metaanálisis del Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) que incluyó a más de 28 000 mujeres inscritas en 60 ensayos de
poliquimioterapia adyuvante frente a ninguna quimioterapia demostró un impacto benéfico significativo de la quimioterapia en el resultado clínico
del cáncer de mama que no estuviera en estadio IV. Este estudio reveló que la quimioterapia adyuvante reduce el riesgo de recurrencia y la mortalidad
específica por cáncer de mama en todas las mujeres y también mostró que aquellas menores de 50 años de edad obtienen el mayor beneficio.
A. REGÍMENES QUE CONTIENEN ANTRACICLINA Y CICLOFOSFAMIDA
Sobre la base de la superioridad de los regímenes que contienen antraciclina en el cáncer de mama metastásico, tanto la doxorrubicina como la
epirrubicina se han analizado con amplitud en el entorno adyuvante. Estudios que comparan adriamicina (doxorrubicina) y ciclofosfamida (AC,
adriamycincyclophosphamide) o epirrubicina y ciclofosfamida (EC, epirubicin/cyclophosphamide) con ciclofosfamidametotrexatofluorouracilo
(CMF, cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil) demostraron que los tratamientos con regímenes que contienen antraciclina son al menos tan
eficaces como el tratamiento con CMF. El análisis de EBCTCG que incluyó a más de 14 000 pacientes inscritas en ensayos que compararon regímenes
basados en antraciclinas con CMF mostró una mejoría pequeña pero con significancia estadística en la supervivencia libre de enfermedad y en general
con el uso de regímenes basados en antraciclinas. Pese a ello, cabe señalar que la mayoría de estos estudios abarcó una población mixta de pacientes
del cáncer de mama que no estuviera en estadio IV. Este estudio reveló que la quimioterapia adyuvante reduce el riesgo de recurrencia y la mortalidad
específica por cáncer de mama en todas las mujeres y también mostró que aquellas menores de 50 años de edad obtienen el mayor beneficio .
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A. REGÍMENES QUE CONTIENEN ANTRACICLINA Y CICLOFOSFAMIDA
Sobre la base de la superioridad de los regímenes que contienen antraciclina en el cáncer de mama metastásico, tanto la doxorrubicina como la
epirrubicina se han analizado con amplitud en el entorno adyuvante. Estudios que comparan adriamicina (doxorrubicina) y ciclofosfamida (AC,
adriamycincyclophosphamide) o epirrubicina y ciclofosfamida (EC, epirubicin/cyclophosphamide) con ciclofosfamidametotrexatofluorouracilo
(CMF, cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil) demostraron que los tratamientos con regímenes que contienen antraciclina son al menos tan
eficaces como el tratamiento con CMF. El análisis de EBCTCG que incluyó a más de 14 000 pacientes inscritas en ensayos que compararon regímenes
basados en antraciclinas con CMF mostró una mejoría pequeña pero con significancia estadística en la supervivencia libre de enfermedad y en general
con el uso de regímenes basados en antraciclinas. Pese a ello, cabe señalar que la mayoría de estos estudios abarcó una población mixta de pacientes
con cáncer de mama positivo al HER2 y negativo al HER2 y se realizaron antes de la introducción del trastuzumab. Los análisis retrospectivos de
varios de tales estudios sugieren que las antraciclinas pueden ser eficaces más que nada en tumores con sobreexpresión de HER2 o alteración en la
expresión de la topoisomerasa IIa (el objetivo de las antraciclinas y cercana al gen HER2). Con este antecedente, para el cáncer de mama negativo al
HER2, ganglio negativo, cuatro ciclos de AC o seis ciclos de CMF tal vez sean igual de efectivos.
B. TAXANOS
Cuando surgieron los taxanos (paclitaxel y docetaxel) en la década de 1990–1999, se realizaron múltiples ensayos para evaluar su uso en combinación
con regímenes basados en antraciclinas. Casi todos estos ensayos mostraron una mejoría en la supervivencia libre de enfermedad y al menos uno
exhibió una mejoría en la supervivencia general con el régimen basado en taxanos. Un metaanálisis de ensayos de regímenes basados en antraciclinas
con taxanos o sin ellos mostró una mejoría en la supervivencia general y libre de enfermedad para los regímenes basados en taxanos. Se han
informado varios regímenes, incluido AC seguido de paclitaxel (ACP) o docetaxel (ACT), docetaxel concurrente con AC (TAC), fluorouracilo
epirrubicinaciclofosfamida (FEC, fluorouracilepirubicinecyclophosphamide)docetaxel y FECpaclitaxel.
El ensayo US Oncology 9735 comparó cuatro ciclos de AC con cuatro ciclos de docetaxel y ciclofosfamida (TC). Con una mediana de seguimiento de
siete años, este estudio mostró una mejora con significancia estadística de la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general en las
pacientes que recibieron TC. Hasta este ensayo, ningún otro había comparado un régimen basado en taxanos sin antraciclina con un régimen basado
en antraciclinas. Más tarde, se presentaron los resultados del subestudio del ensayo de fase III MINDACT en el que 1301 pacientes con tumores
operables fueron aleatorizadas 1:1 a antraciclina estándar/terapia basada en ciclofosfamida (con taxano en 30% de las pacientes con enfermedad con
ganglios positivos) o docetaxel más capecitabina (DC, docetaxel, capecitabine). La supervivencia libre de enfermedad a cinco años fue similar para el
grupo de antraciclina (88.8%) y el grupo de DC (90.7%) (p = 0.263), en tanto que la supervivencia global a cinco años también fue parecida (96.2% de las
antraciclinas frente a 96.3% de DC, p = 0.722).
Los tres ensayos Anthracyclines in Early Breast Cancer (ABC) en el cáncer de mama temprano (USOR 06090, NSABP B46 y NSABP B49) (N total = 4242)
compararon cada uno el régimen de TC con regímenes de quimioterapia basados en antraciclinas/taxanos (TaxAC) en el cáncer de mama en estadio
temprano negativo al HER2. Un análisis conjunto provisional mostró que la supervivencia libre de enfermedad invasiva a los cuatro años mejoró en
2.5% con la adición de una antraciclina (p = 0.04), pero que el beneficio de una antraciclina se observó de manera destacada en la enfermedad triple
negativa (HR, 1.42; 95% CI, 1.041.94). No se encontraron diferencias en la supervivencia en el momento del informe provisional. Por el contrario, el
estudio de fase III PlanB del West German Study Group comparó seis ciclos de TC adyuvante con cuatro ciclos de EC seguidos de otros cuatro ciclos de
docetaxel (ECD) en 2449 pacientes con cáncer de mama negativo al HER2, de riesgo intermedio a alto. Las reducciones de las dosis fueron mayores en
el brazo de la antraciclina (19.7% frente a 6.6%, p < 0.001), y las toxicidades de grado ¾ resultaron consistentes y significativamente mayores en el
brazo de la antraciclina. La TC demostró no inferioridad a ECD, con una supervivencia libre de enfermedad a cinco años de 90% para cada brazo (HR
TC contra ECD = 0.996; 95% CI, 0.771.29). A diferencia del estudio ABC, el análisis de subconjuntos indicó una supervivencia libre de enfermedad
similar en cada grupo de tratamiento, más allá de la puntuación de recurrencia, el estado ganglionar, la reactividad Ki67, el grado o el subtipo triple
negativo. Se realizó un estudio danés de fase III para comparar seis ciclos de TC con seis ciclos de ECD en 2012 pacientes de alto riesgo con cáncer de
mama normal TOP2A (topoisomerase II alpha). La supervivencia libre de enfermedad a cinco años fue de 87.9% para ECD frente a 88.3% para DC (HR,
1.00; p = 1.00). Aunque en general se acepta que los taxanos deben usarse para la mayoría de las pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer
de mama temprano, los datos relacionados con los beneficios de las antraciclinas son contradictorios; por consiguiente, se justifica una consideración
equilibrada en cuanto a los riesgos potenciales contra los beneficios de la adición de antraciclinas.
C. DURACIÓN Y DOSIS DE LA QUIMIOTERAPIA
La duración ideal de la quimioterapia adyuvante sigue incierta. Sin embargo, según el metaanálisis realizado en Oxford Overview (EBCTCG), la
recomendación actual es de 3–6 meses de los regímenes de uso común. Los datos sugieren que el momento y la secuencia de la quimioterapia basada
en antraciclinas/taxanos pueden ser importantes. Múltiples ensayos que comenzaron en la década de 1980–1989 buscaron demostrar si la
intensificación de la dosis de la quimioterapia adyuvante, al acortar los intervalos entre ciclos (“dosis densas”) o al administrar la quimioterapia a la
dosis completa de manera secuencial en vez de simultánea en dosis reducidas, produce mejores resultados. El metaanálisis EBCTCG incluyó a 37 298
pacientes tratados en 26 ensayos y mostró una disminución absoluta significativa de 3.4% y una reducción del riesgo relativo de 14% en las
recurrencias del cáncer de mama con la intensificación de la dosis. Además, la mortalidad absoluta por cáncer de mama a 10 años mejoró en 2.4%. Si
bien llama la atención, el beneficio de la intensificación de la dosis pareció ser más fuerte en la enfermedad con ganglios positivos. Su beneficio, si lo
hay, en la enfermedad HER2 positiva en la era del tratamiento dirigido a HER2 no ha sido validado. Además, no se ha evaluado el uso de la
intensificación de la dosis en regímenes basados en taxanos (sin antraciclina).
recomendación actual es de 3–6 meses de los regímenes de uso común. Los datos sugieren que el momento y la secuencia de la quimioterapia basada
en antraciclinas/taxanos pueden ser importantes. Múltiples ensayos que comenzaron en la década de 1980–1989 buscaron demostrar si la
intensificación de la dosis de la quimioterapia adyuvante, al acortar los intervalos entre ciclos (“dosis densas”) o al administrar la quimioterapia a la
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dosis completa de manera secuencial en vez de simultánea en dosis reducidas, produce mejores resultados. El metaanálisis EBCTCG incluyó a 37 298
pacientes tratados en 26 ensayos y mostró una disminución absoluta significativa de 3.4% y una reducción del riesgo relativo de 14% en las
recurrencias del cáncer de mama con la intensificación de la dosis. Además, la mortalidad absoluta por cáncer de mama a 10 años mejoró en 2.4%. Si
bien llama la atención, el beneficio de la intensificación de la dosis pareció ser más fuerte en la enfermedad con ganglios positivos. Su beneficio, si lo
hay, en la enfermedad HER2 positiva en la era del tratamiento dirigido a HER2 no ha sido validado. Además, no se ha evaluado el uso de la
intensificación de la dosis en regímenes basados en taxanos (sin antraciclina).
D. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA
Por lo general, los efectos secundarios de la quimioterapia están bien controlados. Las náuseas y el vómito se alivian con medicamentos que afectan
en forma directa al sistema nervioso central, como el ondansetrón y el granisetrón. La infertilidad y la insuficiencia ovárica prematura son efectos
secundarios frecuentes de la quimioterapia y deben comentarse con las pacientes antes de iniciar el tratamiento. El riesgo de una neutropenia que
llega ser mortal, secundario a la quimioterapia, se puede reducir mediante el uso de factores de crecimiento como pegfilgrastim y filgrastim (factor
estimulante de colonias de granulocitos), que estimulan la proliferación y diferenciación de las células hematopoyéticas. Las toxicidades a largo plazo
de la quimioterapia, como la miocardiopatía (antraciclinas), la neuropatía periférica (taxanos) y la leucemia/mielodisplasia (antraciclinas y agentes
alquilantes), representan todavía un riesgo pequeño aunque significativo.
2. Tratamiento dirigido a un objetivo
Este tratamiento se refiere a agentes que se dirigen de manera específica contra una proteína o molécula que se expresa en forma exclusiva en las
células tumorales o en el microambiente del tumor.
A. SOBREEXPRESIÓN DE HER2
Aproximadamente 20% de los cánceres de mama se caracteriza por la amplificación del oncogén HER2, lo que conduce a la sobreexpresión de la
oncoproteína HER2. El mal pronóstico propio de la sobreexpresión de HER2 mejoró de forma notable con el desarrollo del tratamiento dirigido a
HER2. El trastuzumab (H), un anticuerpo monoclonal que se une a HER2, es eficaz en combinación con la quimioterapia en pacientes con cáncer de
mama metastásico y temprano con sobreexpresión de HER2. En el entorno adyuvante, la primera y más estudiada columna vertebral de quimioterapia
que se usa con trastuzumab es ACT. Luego, el estudio BCIRG006 mostró una eficacia similar para ACTH y un régimen sin antraciclina, TCH (docetaxel,
carboplatino, trastuzumab). Ambos mostraron una clara superioridad sobre el ACT en términos de supervivencia general y sin enfermedad, y el TCH
tuvo un menor riesgo de toxicidad cardiaca y de la médula ósea (leucemia/mielodisplasia). Tanto ACTH como TCH están aprobados por la FDA para el
cáncer de mama positivo al HER2 no metastásico. En estos regímenes, trastuzumab se administra con quimioterapia y luego continúa más allá del
ciclo de quimioterapia con el objetivo, en general, de completar todo un año. Siete ensayos comparativos (HERA, FinHER, SOLD, ShortHER, PHARE,
Hellenic Oncology Study y PERSEPHONE) evaluaron la duración ideal (dos años, un año, seis meses o nueve semanas) de trastuzumab adyuvante.
Todos menos uno de estos estudios confirmaron que un año es la duración ideal del trastuzumab, aunque el estudio PERSEPHONE presentado en la
reunión anual de ASCO 2018 demostró la no inferioridad de seis meses de trastuzumab en comparación con 12 meses, lo que indica que, para
pacientes seleccionados con enfermedad de menor riesgo, una duración más corta de trastuzumab puede ser adecuada. Al menos un estudio (N9831)
sugiere que la administración simultánea, en vez de secuencial, del trastuzumab con quimioterapia puede ser más benéfica. La quimioterapia
neoadyuvante más el tratamiento dual dirigido contra HER2 con trastuzumab y pertuzumab (también un anticuerpo monoclonal dirigido contra HER
2 que previene la dimerización de HER2 con HER3 y ha demostrado ser sinérgico en combinación con trastuzumab) es una opción de atención
estándar disponible para pacientes con cáncer de mama positivo al HER2 en estadio II/III (véase Tratamiento neoadyuvante). El estudio de fase III,
aleatorizado, controlado con placebo y adyuvante APHINITY, informado en 2017, evaluó un año de pertuzumab adyuvante en combinación con
trastuzumab y mostró una reducción pequeña, pero con valor estadístico, en la recurrencia de la enfermedad con pertuzumab (7.1% frente a 8.7%; HR,
0.81; p = 0.045). La mejoría de la supervivencia libre de enfermedad es más pronunciada en pacientes con enfermedad con ganglios positivos. El
neratinib, un inhibidor de la cinasa de tirosina HER1 (EGFR) y HER2 dual biodisponible por vía oral, está aprobado por la FDA como tratamiento
adyuvante. El estudio EXTENET de fase III controlado con placebo demostró que neratinib mejora la supervivencia libre de enfermedad invasiva
cuando se administra durante un año tras completar un año de tratamiento adyuvante estándar basado en trastuzumab (mediana de seguimiento, 5.2
años; HR estratificado, 0.73; 95% CI, 0.57–0.92, p = 0.0083). El neratinib provoca toxicidad gastrointestinal, sobre todo diarrea moderada a grave en
cerca de 40% de las pacientes que no utilizaron profilaxis antidiarreica. Las medidas para mitigar este efecto secundario están en evaluación en el
ensayo clínico CONTROL (ClinicalTrials.gov identificador: NCT02400476). A la espera de esos resultados finales, las pacientes deben recibir profilaxis
inicial con loperamida.
Las mujeres que se someten a quimioterapia neoadyuvante basada en trastuzumab y tienen enfermedad residual en el momento de la cirugía
alcanzan un resultado pobre en comparación con quienes llegan a una respuesta patológica completa. En el ensayo aleatorizado de fase III
KATHERINE, 1486 pacientes con enfermedad residual después del tratamiento neoadyuvante estándar basado en trastuzumab/taxano (18% de las
cuales también recibieron pertuzumab neoadyuvante) fueron aleatorizadas para recibir el conjugado de anticuerpofármaco trastuzumab y
emtansina o trastuzumab estándar durante 14 ciclos después de la cirugía. Las pacientes tratadas con trastuzumab y emtansina tuvieron una mejoría
estadísticamente significativa de la supervivencia libre de enfermedad invasiva a tres años (88 frente a 77%), además de una reducción del riesgo
relativo de 50%. Estos datos pueden llevar a la aprobación de la FDA del trastuzumab y la emtansina como adyuvantes.
inicial con loperamida.
Las mujeres que se someten a quimioterapia neoadyuvante basada en trastuzumab y tienen enfermedad residual en el momento de la cirugía
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alcanzan un resultado pobre en comparación con quienes llegan a una respuesta patológica completa. En el ensayo aleatorizado de fase III
KATHERINE, 1486 pacientes con enfermedad residual después del tratamiento neoadyuvante estándar basado en trastuzumab/taxano (18% de las
cuales también recibieron pertuzumab neoadyuvante) fueron aleatorizadas para recibir el conjugado de anticuerpofármaco trastuzumab y
emtansina o trastuzumab estándar durante 14 ciclos después de la cirugía. Las pacientes tratadas con trastuzumab y emtansina tuvieron una mejoría
estadísticamente significativa de la supervivencia libre de enfermedad invasiva a tres años (88 frente a 77%), además de una reducción del riesgo
relativo de 50%. Estos datos pueden llevar a la aprobación de la FDA del trastuzumab y la emtansina como adyuvantes.
Los estudios retrospectivos demuestran que incluso los tumores positivos a HER2 pequeños (estadio T1a, b) tienen un peor pronóstico en
comparación con los tumores negativos a HER2 del mismo tamaño y, por tanto, pueden ser apropiados para regímenes basados en el trastuzumab. El
estudio NSABP B43 está en curso para evaluar si se justifica la adición de trastuzumab a la radioterapia para el DCIS.
La miocardiopatía se desarrolla en un porcentaje pequeño pero significativo (0.4–4%) de pacientes que reciben regímenes basados en el trastuzumab.
Por esta razón, las antraciclinas y el trastuzumab rara vez se administran al mismo tiempo, y la función cardiaca se vigila de manera periódica durante
el tratamiento.
B. TRATAMIENTO ENDOCRINO
El tratamiento de modulación hormonal adyuvante es muy eficaz para reducir el riesgo relativo de recurrencia en 40–50% y la mortalidad en 25% en
mujeres con tumores positivos a los receptores hormonales, con independencia del estado menopáusico.
1) Tamoxifeno
El régimen tradicional había sido de cinco años del antagonista/agonista del ER tamoxifeno hasta el informe de 2012 del ensayo Adjuvant Tamoxifen
Longer Against Shorter (ATLAS), en el que se compararon 5 contra 10 años de tamoxifeno adyuvante. En este estudio, la supervivencia general y sin
enfermedad mejoró de forma importante en las mujeres que recibieron 10 años de tamoxifeno, en particular, después del año 10. El estudio de
tamoxifeno como adyuvante (aTTom) confirmó estos resultados que, aunque son impresionantes, debe platicarse con cada paciente la aplicación
clínica del tamoxifeno a largo plazo, habida cuenta de los riesgos del tamoxifeno (p. ej., cánceres uterinos secundarios, accidentes tromboembólicos
venosos y efectos secundarios que afectan la calidad de vida). Se demostró que la supresión ovárica, además del tamoxifeno, mejora en gran medida
la supervivencia libre de enfermedad a ocho años (83.2% frente a 78.9%) y la supervivencia general a ocho años (93.3% frente a 91.5%) en
comparación con el tamoxifeno solo en el ensayo aleatorizado de supresión de la función ovárica [SOFT], aunque los beneficios parecían observarse
sobre todo en pacientes tratadas con quimioterapia con enfermedad de mayor riesgo.
2) Inhibidores de la aromatasa
Los AI, incluidos anastrozol, letrozol y exemestano, reducen la producción de estrógenos y también son eficaces como adyuvantes para mujeres
posmenopáusicas. Los AI no deben usarse en pacientes con ovarios funcionales (premenopáusicos) ya que no bloquean la producción ovárica de
estrógeno. Al menos siete grandes ensayos aleatorizados que inscribieron a más de 24 000 pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama no
metastásico y positivas a los receptores hormonales compararon el uso de los AI con tamoxifeno o placebo como tratamiento adyuvante. Todos estos
estudios muestran mejoras pequeñas, pero con valor estadístico, en la supervivencia libre de enfermedad (beneficios absolutos de 2–6%) con el uso
de AI. Además, se ha demostrado que los AI reducen el riesgo de cánceres de mama contralaterales y tienen menos efectos secundarios graves
asociados (p. ej., cánceres de endometrio y accidentes tromboembólicos) que el tamoxifeno. Pese a ello, producen una pérdida ósea acelerada y un
mayor riesgo de fracturas, así como un síndrome musculoesquelético que se caracteriza por artralgias o mialgias (o ambas) en la mayoría de las
pacientes. La ASCO y la NCCN recomiendan que a las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama positivas al receptor hormonal se les ofrezca un
AI al principio o después del tratamiento con tamoxifeno. El estado HER2 no debería afectar el uso o la elección del tratamiento hormonal. Hasta hace
poco, el uso de AI estaba restringido a mujeres posmenopáusicas cuyos ovarios no producían estrógeno. Un análisis combinado de los estudios SOFT
y Tamoxifen and Exemestane Trial (TEXT) mostró por primera vez que el exemestano más la supresión ovárica con triptorelina significó un riesgo
reducido de recaída en comparación con el tamoxifeno, lo que lo convierte en una opción de tratamiento adyuvante viable para mujeres
premenopáusicas con cánceres de mama positivas al ER de alto riesgo.
3. Bisfosfonatos
Múltiples estudios aleatorizados evaluaron el uso de bisfosfonatos adyuvantes además del tratamiento local y sistémico estándar para el cáncer de
mama en estadio temprano y sirvieron para demostrar, además de una mejoría en la densidad ósea, una reducción constante del riesgo de
recurrencia metastásica en pacientes posmenopáusicas. Un metaanálisis que evaluó a más de 18 000 mujeres con cáncer de mama en estadio
temprano tratadas con bisfosfonatos o placebo mostró que los bisfosfonatos reducen el riesgo de recurrencia del cáncer (en especial, en los huesos) y
mejoran la supervivencia específica del cáncer de mama, sobre todo en mujeres posmenopáusicas. Los efectos secundarios que causa el tratamiento
con bisfosfonatos incluyen dolor óseo, fiebre, osteonecrosis de la mandíbula (rara, <1%), esofagitis o úlceras (para bisfosfonatos orales) y lesión
renal. Aunque la FDA aún no aprueba el uso adyuvante de bisfosfonatos para reducir el riesgo de recurrencia del cáncer de mama, las pautas de
Cancer Care Ontario y ASCO publicadas en forma conjunta en 2017 recomiendan que se considere el uso de bisfosfonatos (ácido zoledrónico o
clodronato) en el plan del tratamiento adyuvante para pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama. Además, el denosumab (otro medicamento
estabilizador óseo), que es un anticuerpo dirigido contra el activador del receptor del ligando del factor nuclear kappa B (RANKL, receptor activator of
nuclear factorkappa B ligand), se evaluó en el estudio de fase III adyuvante DCARE, en el que pacientes con cáncer de mama en estadio inicial (todos
mama en estadio temprano y sirvieron para demostrar, además de una mejoría en la densidad ósea, una reducción constante del riesgo de
recurrencia metastásica en pacientes posmenopáusicas. Un metaanálisis que evaluó a más de 18 000 mujeres con cáncer de mama en estadio
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temprano tratadas con bisfosfonatos o placebo mostró que los bisfosfonatos reducen el riesgo de recurrencia del cáncer (en especial, en los huesos) y
mejoran la supervivencia específica del cáncer de mama, sobre todo en mujeres posmenopáusicas. Los efectos secundarios que causa el tratamiento
con bisfosfonatos incluyen dolor óseo, fiebre, osteonecrosis de la mandíbula (rara, <1%), esofagitis o úlceras (para bisfosfonatos orales) y lesión
renal. Aunque la FDA aún no aprueba el uso adyuvante de bisfosfonatos para reducir el riesgo de recurrencia del cáncer de mama, las pautas de
Cancer Care Ontario y ASCO publicadas en forma conjunta en 2017 recomiendan que se considere el uso de bisfosfonatos (ácido zoledrónico o
clodronato) en el plan del tratamiento adyuvante para pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama. Además, el denosumab (otro medicamento
estabilizador óseo), que es un anticuerpo dirigido contra el activador del receptor del ligando del factor nuclear kappa B (RANKL, receptor activator of
nuclear factorkappa B ligand), se evaluó en el estudio de fase III adyuvante DCARE, en el que pacientes con cáncer de mama en estadio inicial (todos
los subtipos biológicos) se asignaron al azar para recibir denosumab o placebo. Este estudio, informado por la ASCO en 2018, no logró demostrar una
reducción en las recurrencias del cáncer de mama, o en las muertes por él, con la inhibición de RANK. Se especula que una posible razón de este
resultado negativo descanse en el hecho de que en el estudio se incluyeron pacientes premenopáusicas (que no tienen un beneficio demostrado
contra la recurrencia metastásica por parte de los bisfosfonatos).
4. Tratamiento adyuvante en mujeres mayores
Los datos relacionados con el uso óptimo del tratamiento sistémico adyuvante para mujeres mayores de 65 años de edad son limitados. Los
resultados de la descripción general de EBCTCG indican que, aunque la quimioterapia adyuvante produce un beneficio menor para las mujeres
mayores en comparación con las más jóvenes, aún mejora los resultados clínicos. Además, los estudios individuales muestran que las mujeres
mayores con enfermedades de mayor riesgo obtienen beneficios de la quimioterapia. Un estudio comparó el uso de quimioterapia oral (capecitabina)
con la quimioterapia estándar en mujeres mayores y concluyó que se prefiere la quimioterapia estándar. Otro estudio (USO TC contra AC) mostró que
las mujeres mayores de 65 años de edad obtienen beneficios similares del régimen basado en taxanos que las más jóvenes. Los beneficios del
tratamiento endocrino para la enfermedad positiva a los receptores hormonales parecen ser independientes de la edad. En general, las decisiones
relacionadas con el uso del tratamiento sistémico deben tener en cuenta las comorbilidades y la edad fisiológica de la paciente, más que la edad
cronológica.
E. Tratamiento neoadyuvante
El uso de tratamiento sistémico antes de la resección del tumor primario (neoadyuvante) es una opción estándar que en muchos casos debe platicarse
con las pacientes antes de la cirugía. Esto permite la evaluación de la sensibilidad in vivo del tumor al tratamiento sistémico seleccionado. Las
pacientes con cáncer de mama negativas al receptor hormonal, triple negativas o positivas al HER2 tienen más probabilidades de alcanzar una
respuesta patológica completa (es decir, sin cáncer invasivo residual en el momento de la cirugía) a la quimioterapia neoadyuvante que aquéllas con
cáncer de mama positivas al receptor hormonal. Una respuesta patológica completa en el momento de la cirugía, en especial en los tumores negativos
a los receptores hormonales, implica una mejoría en la supervivencia general y sin complicaciones. La quimioterapia neoadyuvante también aumenta
la posibilidad de conservación de la mama al reducir el tumor primario en mujeres que, de otro modo, necesitarían una mastectomía para el control
local. La supervivencia tras la quimioterapia neoadyuvante es similar a la que se observa con la quimioterapia adyuvante posoperatoria.
1. Cáncer de mama positivo a HER2
El tratamiento contra el HER2 con dos anticuerpos monoclonales, trastuzumab y pertuzumab, mostró resultados positivos en dos ensayos clínicos en
el entorno neoadyuvante, los estudios TRYPHAENA y NEOSPHERE. TRYPHAENA fue un estudio de fase II, abierto, en el que 225 pacientes con cáncer de
mama operable positivo al HER2 se asignaron al azar a seis ciclos neoadyuvantes cada tres semanas de fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida
(FEC) más trastuzumab (H) y pertuzumab (P) durante tres ciclos seguido de docetaxel (T) más HP por tres ciclos (brazo A) o FEC durante tres ciclos
seguido de THP por tres ciclos (brazo B) o TCHP en el curso de seis ciclos (brazo C). Se observó respuesta patológica completa (en mama y ganglios
linfáticos) en 50.7% de las pacientes del brazo A, 45.3% en el brazo B y 51.9% en el brazo C. En dos pacientes de este estudio se desarrolló una
disfunción sistólica ventricular izquierda sintomática, ambos en el brazo B. Se observaron descensos en la fracción de expulsión del ventrículo
izquierdo de 10% o más desde el inicio hasta menos de 50% en cuatro pacientes del brazo A (5.6%), cuatro pacientes en el brazo B (5.3%) y tres
pacientes en el brazo C (3.9%).
El estudio NEOSPHERE asignó al azar a 417 pacientes con cáncer de mama positivo al HER2 a cuatro ciclos de trastuzumab (H) más docetaxel (T)
(grupo A), pertuzumab (P) más TH (grupo B), PH (grupo C) o PT (grupo D). La respuesta patológica completa en la mama y los ganglios linfáticos se
observó en 21.5% de las pacientes del grupo A, 39.3% en el grupo B, 11.2% en el grupo C y 17.7% en el grupo D. En 2013, dados los resultados de estos
dos estudios, la FDA otorgó la aprobación acelerada para pertuzumab como neoadyuvante. Éste es el primer medicamento que recibe la aprobación
regulatoria en el entorno neoadyuvante para el cáncer de mama.
Según estos ensayos clínicos, la FDA aprobó tres regímenes en el entorno neoadyuvante para pacientes positivas a HER2: docetaxel, ciclofosfamida,
trastuzumab y pertuzumab (TCHP) durante seis ciclos; FEC a lo largo de tres ciclos seguido de docetaxel, trastuzumab y pertuzumab (THP) por tres
ciclos; o THP durante cuatro ciclos (seguidos de tres ciclos de FEC posoperatorio). Después de completar la cirugía, las pacientes deben reanudar el
tratamiento con trastuzumab para completar un año. El tratamiento dual dirigido a HER2 sin quimioterapia citotóxica estándar también se ha
evaluado en el entorno neoadyuvante. El estudio de fase III KRISTINE evaluó el conjugado de anticuerpomedicamento trastuzumab y emtansina (T
(grupo A), pertuzumab (P) más TH (grupo B), PH (grupo C) o PT (grupo D). La respuesta patológica completa en la mama y los ganglios linfáticos se
observó en 21.5% de las pacientes del grupo A, 39.3% en el grupo B, 11.2% en el grupo C y 17.7% en el grupo D. En 2013, dados los resultados de estos
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dos estudios, la FDA otorgó la aprobación acelerada para pertuzumab como neoadyuvante. Éste es el primer medicamento que recibe la aprobación
regulatoria en el entorno neoadyuvante para el cáncer de mama.
Según estos ensayos clínicos, la FDA aprobó tres regímenes en el entorno neoadyuvante para pacientes positivas a HER2: docetaxel, ciclofosfamida,
trastuzumab y pertuzumab (TCHP) durante seis ciclos; FEC a lo largo de tres ciclos seguido de docetaxel, trastuzumab y pertuzumab (THP) por tres
ciclos; o THP durante cuatro ciclos (seguidos de tres ciclos de FEC posoperatorio). Después de completar la cirugía, las pacientes deben reanudar el
tratamiento con trastuzumab para completar un año. El tratamiento dual dirigido a HER2 sin quimioterapia citotóxica estándar también se ha
evaluado en el entorno neoadyuvante. El estudio de fase III KRISTINE evaluó el conjugado de anticuerpomedicamento trastuzumab y emtansina (T
DM1) en combinación con pertuzumab (TDM1/P) en contraste con el tratamiento estándar con TCHP. Aunque en el grupo de TDM1/P el
tratamiento fue bien tolerado y produjo una respuesta patológica completa en 44% de las pacientes, el TCHP funcionó mucho mejor, con una tasa de
respuesta patológica completa de 56%. Por consiguiente, no se recomienda el uso de TDM1 en el entorno neoadyuvante fuera de un ensayo clínico.
2. Cáncer de mama positivo al receptor hormonal y negativo al HER2
Las pacientes con cáncer de mama positivo al receptor hormonal tienen menos probabilidades de lograr una respuesta patológica completa con el
tratamiento neoadyuvante que aquéllas con cánceres de mama triple negativo o positivo a HER2. Los estudios indican tasas de respuesta similares
con el tratamiento endocrino neoadyuvante en comparación con la quimioterapia neoadyuvante. Por lo general, las respuestas no se aprecian a
menos que se administren de 4–6 meses o más de tratamiento. Fuera del contexto de un ensayo clínico, el uso del tratamiento hormonal
neoadyuvante se restringe, por lo general, a pacientes posmenopáusicas que no pueden o no quieren tolerar la quimioterapia.
3. Cáncer de mama triple negativo
No se ha identificado un tratamiento dirigido a un objetivo para pacientes con cáncer de mama que carecen de amplificación de HER2 o expresión de
receptores hormonales. La quimioterapia neoadyuvante produce una respuesta patológica completa hasta en 40–50% de las pacientes con cáncer de
mama triple negativo. Las pacientes que logran una respuesta patológica completa parecen tener un pronóstico similar al de otros subtipos de cáncer
de mama con respuesta patológica completa. Sin embargo, quienes presentan una enfermedad residual en el momento de la cirugía tienen un
pronóstico desfavorable. Con base en la teoría de que los cánceres de mama triple negativos pueden ser más vulnerables a los agentes que dañan el
DNA, varios estudios han evaluado si la adición de sales de platino a un régimen de quimioterapia neoadyuvante es benéfico en este subtipo de
enfermedad; muchos de ellos han mostrado mejores resultados (respuesta patológica completa y supervivencia libre de enfermedad) con el uso de
platino. Un ensayo aleatorizado de fase II (GeparSixto) asignó al azar a 595 pacientes con cáncer de mama triple negativo o positivo a HER2 a un
régimen de paclitaxel semanal más doxorrubicina liposómica semanal (18 semanas) solo o con carboplatino semanal. Las pacientes con enfermedad
triple negativa también recibieron bevacizumab. Las pacientes con enfermedad triple negativa a quienes se administró carboplatino tuvieron una tasa
de respuesta patológica completa de 53.2% en comparación con las que no recibieron dicho fármaco (36.9%; p = 0.005). Los datos de supervivencia
libre de enfermedad a tres años se presentaron en 2015; la adición de carboplatino mejoró la supervivencia libre de enfermedad de 76.1–85.8% (HR,
0.56; 95% CI, 0.33–0.96; p = 0.0350). Estudios de fase II diseñados de manera similar, incluido el ensayo 40603 del Cancer and Leukemia Group B
(CALGB) y el ensayo para triples negativas de Adjuvant Dynamic MarkerAdjusted Personalized Therapy (ADAPT), mostraron tasas de respuesta
patológica completa mejoradas con el tratamiento neoadyuvante basado en platino. Están en desarrollo otras investigaciones para evaluar las tasas
de respuesta patológica completa y los resultados a largo plazo debidos a la incorporación de platino en los regímenes de quimioterapia estándar.
4. Momento de la biopsia del ganglio linfático centinela en un entorno neoadyuvante
Existe una preocupación considerable sobre el momento de la biopsia del ganglio linfático centinela, ya que la quimioterapia puede afectar el cáncer
presente en los ganglios linfáticos. Varios estudios han demostrado que la biopsia del ganglio centinela se puede realizar después del tratamiento
neoadyuvante. Sin embargo, un gran estudio multicéntrico, ACOSOG 1071, demostró una tasa de falsos negativos de 10.7%, muy por encima de la tasa
de falsos negativos fuera del entorno neoadyuvante (<1–5%). Si se eliminan tres ganglios y se utilizan isótopos y colorantes, la tasa de falsos negativos
desciende a un nivel aceptable. Algunos médicos recomiendan realizar una biopsia de ganglio linfático centinela antes de administrar la quimioterapia
para evitar un resultado falso negativo y ayudar a planificar la radioterapia posterior. Otros prefieren realizar una biopsia del ganglio centinela
después del tratamiento neoadyuvante para evitar una segunda operación y evaluar el estado ganglionar posquimioterapia. Si se desea una disección
completa, es posible realizarla en el momento de la cirugía de mama definitiva. El ensayo SENTINA mostró resultados con deficiencias similares para la
biopsia del ganglio centinela tras el tratamiento neoadyuvante. Ningún estudio ha evaluado el impacto en la supervivencia de ningún tratamiento
axilar para pacientes con ganglios positivos que se vuelven negativos después del tratamiento neoadyuvante. Quedan por responder preguntas
importantes acerca del uso del tratamiento neoadyuvante, incluidos los agentes neoadyuvantes que se deben utilizar, la duración del tratamiento y la
terapia posoperatoria adicional.
Boughey JC, et al: Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with nodepositive breast cancer: the ACOSOG Z1071
(Alliance) clinical trial. JAMA . 2013;310(14):1455–1461. [PubMed: 24101169]
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG): Longterm outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast
completa, es posible realizarla en el momento de la cirugía de mama definitiva. El ensayo SENTINA mostró resultados con deficiencias similares para la
biopsia del ganglio centinela tras el tratamiento neoadyuvante. Ningún estudio ha evaluado el impacto en la supervivencia de ningún tratamiento
axilar para pacientes con ganglios positivos que se vuelven negativos después del tratamiento neoadyuvante. Quedan por responder preguntas
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importantes acerca del uso del tratamiento neoadyuvante, incluidos los agentes neoadyuvantes que se deben utilizar, la duración del tratamiento y la
terapia posoperatoria adicional.
Boughey JC, et al: Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with nodepositive breast cancer: the ACOSOG Z1071
(Alliance) clinical trial. JAMA . 2013;310(14):1455–1461. [PubMed: 24101169]
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG): Longterm outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast
cancer: metaanalysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol . 2018;19(1):27–39. [PubMed: 29242041]
Kuehn T, et al: Sentinellymphnode biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective,
multicentre cohort study. Lancet Oncol . 2013;14(7):609–618. [PubMed: 23683750]
Kümmel S, et al: Surgical treatment of primary breast cancer in the neoadjuvant setting. Br J Surg . 2014;101(8):912–924. [PubMed: 24838656]
Tratamiento paliativo
Los tratamientos paliativos tienen como objetivo controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida e, incluso, prolongar la supervivencia, sin la
expectativa de lograr la curación. En países como Estados Unidos, es poco frecuente tener metástasis a distancia en el momento del diagnóstico
(metástasis de novo). Sin embargo, la mayoría de las pacientes que presentan una recurrencia del cáncer de mama después del tratamiento inicial
local y adyuvante tiene enfermedad metastásica en lugar de local (en la mama). Con mayor frecuencia, el cáncer de mama produce metástasis en el
hígado, los pulmones y los huesos, y provoca síntomas como fatiga, cambios en el apetito, dolor abdominal, tos, disnea o dolor de huesos. Las
cefaleas, el desequilibrio, los cambios en la visión, el vértigo y otros síntomas neurológicos pueden ser signos de metástasis cerebrales. Los tumores
triple negativos (ER, PR y HER2 negativos) y positivos a HER2 tienen una tasa más alta de metástasis cerebrales que los tumores negativos a HER2
para receptores hormonales positivos.
A. Radioterapia y bisfosfonatos
Se puede recomendar la radioterapia paliativa para el tratamiento primario de cánceres localmente avanzados con metástasis a distancia para
controlar la ulceración, el dolor y otras manifestaciones en la mama y los ganglios regionales. La radiación de la mama, la pared torácica y los ganglios
axilares, mamarios internos y supraclaviculares debe realizarse en un intento de curar lesiones localmente avanzadas e inoperables cuando no hay
evidencia de metástasis a distancia. Un pequeño número de pacientes de este grupo se cura a pesar de la afectación extensa de la mama y los ganglios
regionales.
La radiación paliativa también es valiosa en el tratamiento de ciertas metástasis óseas o de tejidos blandos para controlar el dolor o evitar fracturas. La
radioterapia es de especial utilidad en el tratamiento de metástasis óseas aisladas, recidivas de la pared torácica y metástasis cerebrales y, a veces, en
vez de la opción preferida de cirugía ortopédica para la compresión aguda de la médula espinal.
Además de la radioterapia, la terapia con bisfosfonatos ha mostrado excelentes resultados para retrasar y reducir los cambios esqueléticos en
mujeres con metástasis óseas. El pamidronato y el ácido zoledrónico son bisfosfonatos intravenosos aprobados por la FDA que se administran para
las metástasis óseas o la hipercalcemia de enfermedad maligna por cáncer de mama. El denosumab, un anticuerpo monoclonal humano que se dirige
al ligando RANK, está aprobado por la FDA para el tratamiento de metástasis óseas del cáncer de mama, y los datos muestran que redujo el tiempo
hasta el primer cambio relacionado con el esqueleto (p. ej., fractura patológica) en comparación con el ácido zoledrónico.
Es indispensable tener precaución al combinar la radioterapia con la quimioterapia porque la toxicidad de una o ambas puede aumentar con su
administración concomitante. En general, sólo se debe administrar un tipo terapéutico a la vez, a menos que sea necesario radiar una lesión
destructiva del hueso que soporta peso mientras la paciente recibe quimioterapia. El tratamiento sistémico debe modificarse sólo si la enfermedad
progresa con claridad. Este hecho resulta muy difícil de determinar en pacientes con metástasis óseas destructivas, ya que la identificación de los
cambios en el estado de estas lesiones mediante radiografías es compleja.
B. Tratamiento dirigido a un objetivo
1. Tratamiento de base hormonal para la enfermedad metastásica
El primer tratamiento dirigido para el cáncer fue el uso de la terapia antiestrógeno en el cáncer de mama positivo a los receptores hormonales. Se ha
demostrado que los siguientes tratamientos son eficaces en el cáncer de mama metastásico positivo a los receptores hormonales: administración de
medicamentos que bloquean o regulan a la baja a los ER (p. ej., tamoxifeno o fulvestrant, respectivamente) o medicamentos que bloquean la síntesis
de hormonas (como los AI); ablación de los ovarios, glándulas suprarrenales o hipófisis, y la administración de hormonas (p. ej., estrógenos,
andrógenos, progestinas) (véase el cuadro 18–5). Debido a que sólo 5–10% de las mujeres con tumores negativos a los ER responden, no deben recibir
cambios en el estado de estas lesiones mediante radiografías es compleja.
B. Tratamiento dirigido a un objetivo
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1. Tratamiento de base hormonal para la enfermedad metastásica
El primer tratamiento dirigido para el cáncer fue el uso de la terapia antiestrógeno en el cáncer de mama positivo a los receptores hormonales. Se ha
demostrado que los siguientes tratamientos son eficaces en el cáncer de mama metastásico positivo a los receptores hormonales: administración de
medicamentos que bloquean o regulan a la baja a los ER (p. ej., tamoxifeno o fulvestrant, respectivamente) o medicamentos que bloquean la síntesis
de hormonas (como los AI); ablación de los ovarios, glándulas suprarrenales o hipófisis, y la administración de hormonas (p. ej., estrógenos,
andrógenos, progestinas) (véase el cuadro 18–5). Debido a que sólo 5–10% de las mujeres con tumores negativos a los ER responden, no deben recibir
tratamiento endocrino. La tasa de respuesta es casi igual en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con tumores positivos a los ER. Se produce
una respuesta favorable a la manipulación hormonal en alrededor de un tercio de las pacientes con cáncer de mama metastásico. De aquéllas cuyos
tumores contienen ER, la respuesta es cercana a 60% y quizás tan alta como 80% para las pacientes cuyos tumores también contienen PR. Las mujeres
que se hallan dentro del primer año de su último periodo menstrual se consideran en forma arbitraria premenopáusicas y deben someterse a
ablación ovárica quirúrgica (ooforectomía bilateral) o química (mediante un análogo de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH] como
leuprolida, goserelina, o tritorelin). Las mujeres premenopáusicas que se sometieron a una ablación ovárica química o quirúrgica son elegibles para
recibir los mismos tratamientos hormonales dirigidos que están disponibles para las posmenopáusicas. Las pautas actuales indican que el
tratamiento hormonal secuencial es la terapéutica preferida para el cáncer de mama metastásico positivo al receptor hormonal, excepto en el caso
poco frecuente en que la enfermedad amenaza en forma inmediata los órganos viscerales.
Cuadro 18–5.
Agentes hormonales de uso más extendido para el tratamiento del cáncer de mama metastásico (en orden alfabético)
Agente Acción Dosis, vía, frecuencia Principales efectos colaterales
Acetato de Progestina 40 mg por vía oral 4 veces al Retención de líquidos; accidentes tromboembólicos venosos; rara vez

megestrol día se usa, excepto en una etapa muy tardía, y en la enfermedad refractaria
al tratamiento
Anastrozol AI 1 mg por vía oral al día Sofocos, erupciones cutáneas, náusea y vómito, pérdida de masa ósea
Citrato de SERM 20 mg por vía oral al día Sofocos, sangrado uterino, tromboflebitis, erupción

tamoxifeno
Citrato de SERM 60 mg por vía oral al día Sofocos, sudoración, náuseas, flujo vaginal, ojos secos, mareos

toremifeno
Exemestano AI 25 mg por vía oral al día Sofocos, aumento de artralgia/artritis, mialgia, pérdida de masa ósea
Fulvestrant Antagonista esteroideo del 500 mg por vía Malestar gastrointestinal, cefalea, dolor de espalda, sofocos, faringitis,

receptor de estrógeno intramuscular los días 1, 15, dolor en el lugar de la inyección
29 y luego cada mes
Goserelina Análogo sintético de la 3.6 mg por vía subcutánea Artralgias, cambios en la presión arterial, sofocos, cefalea, resequedad

hormona liberadora de la cada mes vaginal, pérdida de masa ósea
hormona luteinizante
Letrozol AI 2.5 mg por vía oral al día Sofocos, artralgia/artritis, mialgia, pérdida de masa ósea
Leuprolida Análogo sintético de la 3.75 o 7.5 mg por vía Artralgias, cambios en la presión arterial, sofocos, cefalea, resequedad

hormona liberadora de subcutánea al mes vaginal, pérdida de masa ósea
AI, inhibidor de la aromatasa (aromatase inhibitor); SERM, modulador selectivo del receptor de estrógeno (selective estrogen receptor modulator).
A. OPCIONES TERAPÉUTICAS DE PRIMERA LÍNEA 1) Agentes hormonales dirigidos
Las opciones de tratamiento hormonal dirigido con un solo agente incluyen el fulvestrant (500 mg por vía intramuscular los días 1 y 15, luego cada
mes), tamoxifeno (20 mg por vía oral al día) o un AI (anastrozol, letrozol o exemestano). El tiempo medio de progresión dependiente del tamoxifeno de
leuprolida, goserelina, o tritorelin). Las mujeres premenopáusicas que se sometieron a una ablación ovárica química o quirúrgica son elegibles para
recibir los mismos tratamientos hormonales dirigidos que están disponibles para las posmenopáusicas. Las pautas actuales indican que el
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tratamiento hormonal secuencial es la terapéutica preferida para el cáncer de mama metastásico positivo al receptor hormonal, excepto en el caso
poco frecuente en que la enfermedad amenaza en forma inmediata los órganos viscerales.
Cuadro 18–5.
Agentes hormonales de uso más extendido para el tratamiento del cáncer de mama metastásico (en orden alfabético)
Agente Acción Dosis, vía, frecuencia Principales efectos colaterales
Acetato de Progestina 40 mg por vía oral 4 veces al Retención de líquidos; accidentes tromboembólicos venosos; rara vez

megestrol día se usa, excepto en una etapa muy tardía, y en la enfermedad refractaria
al tratamiento
Anastrozol AI 1 mg por vía oral al día Sofocos, erupciones cutáneas, náusea y vómito, pérdida de masa ósea
Citrato de SERM 20 mg por vía oral al día Sofocos, sangrado uterino, tromboflebitis, erupción

tamoxifeno
Citrato de SERM 60 mg por vía oral al día Sofocos, sudoración, náuseas, flujo vaginal, ojos secos, mareos

toremifeno
Exemestano AI 25 mg por vía oral al día Sofocos, aumento de artralgia/artritis, mialgia, pérdida de masa ósea
Fulvestrant Antagonista esteroideo del 500 mg por vía Malestar gastrointestinal, cefalea, dolor de espalda, sofocos, faringitis,

receptor de estrógeno intramuscular los días 1, 15, dolor en el lugar de la inyección
29 y luego cada mes
Goserelina Análogo sintético de la 3.6 mg por vía subcutánea Artralgias, cambios en la presión arterial, sofocos, cefalea, resequedad

hormona liberadora de la cada mes vaginal, pérdida de masa ósea
Letrozol AI 2.5 mg por vía oral al día Sofocos, artralgia/artritis, mialgia, pérdida de masa ósea
Leuprolida Análogo sintético de la 3.75 o 7.5 mg por vía Artralgias, cambios en la presión arterial, sofocos, cefalea, resequedad

hormona liberadora de subcutánea al mes vaginal, pérdida de masa ósea
AI, inhibidor de la aromatasa (aromatase inhibitor); SERM, modulador selectivo del receptor de estrógeno (selective estrogen receptor modulator).
A. OPCIONES TERAPÉUTICAS DE PRIMERA LÍNEA 1) Agentes hormonales dirigidos
Las opciones de tratamiento hormonal dirigido con un solo agente incluyen el fulvestrant (500 mg por vía intramuscular los días 1 y 15, luego cada
mes), tamoxifeno (20 mg por vía oral al día) o un AI (anastrozol, letrozol o exemestano). El tiempo medio de progresión dependiente del tamoxifeno de
primera línea como agente único es de 5–8 meses y con un AI es de alrededor de 8–12 meses. El perfil de efectos secundarios de los AI difiere del
tamoxifeno. Los principales efectos secundarios del tamoxifeno son náuseas, erupción cutánea y sofocos. En raras ocasiones, el tamoxifeno induce
hipercalcemia en pacientes con metástasis óseas. El tamoxifeno también aumenta el riesgo de accidentes tromboembólicos venosos e hiperplasia y
cáncer uterinos. Los principales efectos secundarios de los AI incluyen sofocos, resequedad vaginal y rigidez de las articulaciones; sin embargo, la
osteoporosis y las fracturas óseas son mucho más frecuentes que con el tamoxifeno. Los resultados del estudio de fase III FALCON (que compara el
tratamiento de primera línea con el antagonista de estrógenos puro fulvestrant con el anastrozol) confirmaron que el uso de fulvestrant de primera
línea mejora la supervivencia libre de progresión en casi tres meses (HR, 0.79; 95% CI, 0.637–0.999; p = 0.0486), con el mayor efecto del tratamiento
observado en pacientes sin enfermedad visceral. Se necesitan datos de supervivencia global. La combinación de fulvestrant más anastrozol también
puede ser más eficaz que el anastrozol solo, aunque dos estudios que evaluaron esta pregunta arrojaron resultados contradictorios.
2) Tratamiento hormonal dirigido más inhibición de la cinasa dependiente de ciclina
El cáncer de mama impulsado por hormonas puede ser muy sensible a la inhibición de las proteínas reguladoras del ciclo celular, llamadas cinasas
dependientes de ciclina (CDK, cyclindependent kinases). Un estudio aleatorizado de fase II que evalúa el letrozol con o sin un inhibidor oral de CDK
4/6 (palbociclib) para el tratamiento de primera línea de mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado positivo al receptor hormonal
demostró una sorprendente y muy significativa duplicación de la supervivencia libre de progresión con palbociclib en comparación con el grupo de
tratamiento de primera línea con el antagonista de estrógenos puro fulvestrant con el anastrozol) confirmaron que el uso de fulvestrant de primera
línea mejora la supervivencia libre de progresión en casi tres meses (HR, 0.79; 95% CI, 0.637–0.999; p = 0.0486), con el mayor efecto del tratamiento
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observado en pacientes sin enfermedad visceral. Se necesitan datos de supervivencia global. La combinación de fulvestrant más anastrozol también
puede ser más eficaz que el anastrozol solo, aunque dos estudios que evaluaron esta pregunta arrojaron resultados contradictorios.
2) Tratamiento hormonal dirigido más inhibición de la cinasa dependiente de ciclina
El cáncer de mama impulsado por hormonas puede ser muy sensible a la inhibición de las proteínas reguladoras del ciclo celular, llamadas cinasas
dependientes de ciclina (CDK, cyclindependent kinases). Un estudio aleatorizado de fase II que evalúa el letrozol con o sin un inhibidor oral de CDK
4/6 (palbociclib) para el tratamiento de primera línea de mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado positivo al receptor hormonal
demostró una sorprendente y muy significativa duplicación de la supervivencia libre de progresión con palbociclib en comparación con el grupo de
control. Un estudio de fase III, aleatorizado y controlado con placebo (PALOMA2) de letrozol más un inhibidor de CDK4/6 oral (palbociclib) para el
tratamiento de primera línea de mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado positivo al receptor hormonal demostró un efecto
sorprendente y muy significativo. Mejora de 10 meses en la supervivencia libre de progresión en relación con el uso de palbociclib. También se
evaluaron dos inhibidores de CDK4/6 adicionales, ribociclib y abemaciclib, en ensayos de fase III controlados con placebo (MONALEESA2 y
MONARCH3, respectivamente) en el mismo contexto de enfermedad y demostraron una mejoría similar en la supervivencia libre de progresión
cuando se añadieron a un AI. Estos tres estudios probaron una mediana de supervivencia libre de progresión de más de dos años, que es la mediana
de supervivencia libre de progresión más larga informada hasta la fecha en el cáncer de mama metastásico positivo al ER, lo que lleva a muchos a
considerar el uso de un inhibidor de CDK4/6 más un AI el tratamiento estándar dorado en el entorno de primera línea. Es importante
destacar que estos tratamientos producen tasas de respuesta objetiva tan buenas o mejores que las que se obtienen con la quimioterapia. Los tres
agentes están aprobados por la FDA en el entorno de primera línea en combinación con un AI. Los resultados generales de supervivencia aún no están
maduros. Se lograron beneficios de supervivencia sin progresión similares con ribociclib en mujeres más jóvenes en el ensayo aleatorizado de fase III
(MONALEESA7) que incluyó en forma exclusiva a mujeres premenopáusicas (tratadas con goserelina para suprimir la función ovárica en combinación
con tratamiento endocrino). En general, los inhibidores de CDK4/6 se toleran bien, aunque es necesario vigilar a las pacientes para detectar
neutropenia de grado 3/4 (en especial, con ribociclib y palbociclib) y controlar la diarrea (en particular, con abemaciclib). La neutropenia febril y las
infecciones son raras y no se requiere el uso de factores de crecimiento; no obstante, palbociclib y ribociclib se administran durante tres semanas
consecutivas, y se detienen por una semana para permitir la recuperación del recuento de leucocitos. El abemaciclib se administra dos veces al día de
forma continua (ciclos de 28 días).
B. OPCIONES TERAPÉUTICAS CUANDO LA ENFERMEDAD PROGRESA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO HORMONAL 1) Tratamiento hormonal secundario o terciario
A las pacientes que tienen progresión de la enfermedad después del tratamiento hormonal de primera línea se les puede ofrecer una forma diferente
de terapia endocrina. Por ejemplo, si una paciente ha sido tratada con un AI como fármaco de primera línea, es necesario considerar el fulvestrant o el
tamoxifeno en el momento de la progresión de la enfermedad como fármaco de segunda línea. Los andrógenos (p. ej., testosterona) producen
muchas toxicidades y deben usarse con poca frecuencia. No es adecuado realizar ni hipofisectomía ni adrenalectomía. Aunque suene paradójico,
también se ha demostrado que el tratamiento con estrógenos induce respuestas en el cáncer de mama avanzado. Un estudio que evaluó el uso de
dosis baja (6 mg) contra dosis alta (30 mg) de estradiol diarias por vía oral para mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico resistente
a AI mostró que las dos dosis produjeron tasas de beneficio clínico similares (29 y 28%, cada uno) y, como se esperaba, la dosis más alta provocó más
eventos adversos que la dosis baja.
2) Fulvestrant más un inhibidor de CDK4/6
Los tres inhibidores de CDK4/6 también se evaluaron en ensayos de fase III (PALOMA3, MONALEESA3, MONARCH2) en pacientes cuya enfermedad
progresó con el tratamiento endocrino previo, y todos produjeron una mejoría significativa en la mediana de supervivencia libre de progresión con la
adición de un inhibidor de CDK4/6 a fulvestrant en comparación con placebo más fulvestrant. El palbociclib (125 mg por vía oral al día) y el
abemaciclib (150 mg por vía oral dos veces al día) están aprobados por la FDA en combinación con fulvestrant para esta indicación. El abemaciclib
también se encuentra aprobado por la FDA como agente único (200 mg por vía oral dos veces al día) para pacientes con cáncer de mama avanzado
positivo al ER que recibieron tratamiento endocrino y quimioterapia previos. Cabe señalar que hasta la fecha no hay evidencia de que el uso de un
inhibidor de CDK4/6 beneficie a las pacientes cuya enfermedad progresó a pesar del tratamiento con un inhibidor de CDK4/6. Por tanto, en este
momento, el uso de cualquier inhibidor de CDK4/6 después de la progresión de la enfermedad con un inhibidor de CDK4/6 no es apropiado fuera de
un ensayo clínico.
3) Everolimús más tratamiento endocrino
Everolimús es un inhibidor oral del objetivo en los mamíferos de la rapamicina (MTOR, mammalian target of rapamycin), una proteína cuya activación
se ha vinculado con el desarrollo de resistencia endocrina. Un ensayo de fase III controlado con placebo (BOLERO2) evaluó el AI exemestano con o sin
everolimús en 724 pacientes con cáncer de mama metastásico positivo al receptor hormonal, resistente a los AI, y encontró que las pacientes tratadas
con everolimús tuvieron una supervivencia libre de progresión significativamente mejorada (7.8 meses frente a 3.2 meses; HR, 0.45; 95% CI, 0.38–0.54;
p < 0.0001) pero ninguna diferencia significativa en la supervivencia global. El everolimús también se ha evaluado en combinación con fulvestrant y
demostró tener mejoras similares en la supervivencia libre de progresión en comparación con fulvestrant como agente único. El principal efecto
secundario de everolimús es la estomatitis (llagas en la boca). Esto se puede evitar, casi por completo, mediante el uso profiláctico de enjuagues
bucales con esteroides orales a partir del primer ciclo.
4) Inhibidores de la 3cinasa de fosfatidilinositol (PI3K) más tratamiento endocrino
Alrededor de 40% de los cánceres de mama positivos a los receptores hormonales tiene activada la vía PI3KAKTmTOR (phosphatidyl inositol 3 kinase/
se ha vinculado con el desarrollo de resistencia endocrina. Un ensayo de fase III controlado con placebo (BOLERO2) evaluó el AI exemestano con o sin
everolimús en 724 pacientes con cáncer de mama metastásico positivo al receptor hormonal, resistente a los AI, y encontró que las pacientes tratadas
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con everolimús tuvieron una supervivencia libre de progresión significativamente mejorada (7.8 meses frente a 3.2 meses; HR, 0.45; 95% CI, 0.38–0.54;
p < 0.0001) pero ninguna diferencia significativa en la supervivencia global. El everolimús también se ha evaluado en combinación con fulvestrant y
demostró tener mejoras similares en la supervivencia libre de progresión en comparación con fulvestrant como agente único. El principal efecto
secundario de everolimús es la estomatitis (llagas en la boca). Esto se puede evitar, casi por completo, mediante el uso profiláctico de enjuagues
bucales con esteroides orales a partir del primer ciclo.
4) Inhibidores de la 3cinasa de fosfatidilinositol (PI3K) más tratamiento endocrino
Alrededor de 40% de los cánceres de mama positivos a los receptores hormonales tiene activada la vía PI3KAKTmTOR (phosphatidyl inositol 3 kinase/
kinase B protein/ rapamycin target in mammals), lo que con más frecuencia se debe a una mutación activadora de PI3K en el gen PIK3CA. El taselisib y
el alpelisib son inhibidores selectivos de la isoforma alfa oral de PI3K con actividad clínica en el cáncer de mama en presencia de la mutación de
PIK3CA. Ambos fueron evaluados en ensayos clínicos aleatorizados de fase III (fulvestrant con o sin un inhibidor de PI3K) en pacientes con cáncer de
mama positivo al receptor hormonal que habían sido previamente tratadas con un AI. En SANDPIPER, presentado en la reunión de la ASCO en 2018, la
adición del taselisib al fulvestrant causó una mejora de dos meses (7.4 frente a 5.4 meses) en los tumores con mutaciones de PIK3CA. El estudio
SOLAR1, presentado en la reunión de la European Society of Medical Oncology en 2018, demostró una mejoría de cinco meses en la mediana de
supervivencia sin progresión (11.0 frente a 5.7 meses) a consecuencia de la adición del alpelisib al fulvestrant en pacientes con mutaciones tumorales
de PIK3CA. No se observaron beneficios con estos inhibidores de PI3K en tumores de tipo silvestre. Los efectos secundarios de los inhibidores de PI3K
incluyen hiperglucemia, diarrea, erupción cutánea y transaminitis.
2. Agentes dirigidos a HER2
Para las pacientes con tumores positivos a HER2, el trastuzumab más quimioterapia mejora en forma significativa los resultados clínicos, como la
supervivencia, en comparación con la quimioterapia sola. El pertuzumab es un anticuerpo monoclonal aprobado por la FDA que ataca el dominio
extracelular de HER2 en un epítopo diferente al que ataca el trastuzumab e inhibe la dimerización del receptor. Un estudio aleatorizado controlado
con placebo de fase III (CLEOPATRA) mostró que las pacientes tratadas con la combinación de pertuzumab, trastuzumab y docetaxel tuvieron una
supervivencia libre de progresión con creces más prolongada (18.5 frente a 12.4 meses; HR, 0.62; 95% CI, 0.51–0.75; p < 0.001) en comparación con las
pacientes tratadas con docetaxel y trastuzumab. Un seguimiento más prolongado también reveló un beneficio de supervivencia general significativo
en relación con el pertuzumab.
El lapatinib, un medicamento oral dirigido a un objetivo que inhibe las cinasas de tirosina intracelulares del factor de crecimiento epidérmico y los
receptores HER2, cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento del cáncer de mama metastásico positivo al HER2 resistente al trastuzumab
en combinación con capecitabina, en consecuencia, un régimen oral por completo. Se ha demostrado que la conjunción de trastuzumab con lapatinib
es más eficaz que lapatinib solo para el cáncer de mama metastásico resistente al trastuzumab. Además, varios ensayos han demostrado un beneficio
clínico significativo para continuar con los agentes dirigidos a HER2 más allá de la progresión. El TDM1 adotrastuzumab emtansina es un nuevo
conjugado anticuerpofármaco aprobado por la FDA en el que el trastuzumab se une de forma estable a un derivado de la maytansina, lo que permite
la administración dirigida de la quimioterapia citotóxica a las células que sobreexpresan HER2. El TDM1 se relaciona con una mejor supervivencia
general y sin progresión en contraste con lapatinib más capecitabina en pacientes con enfermedad avanzada positiva a HER2, pretratadas con
trastuzumab (EMILIA). El TDM1 con o sin pertuzumab se comparó con trastuzumab más un taxano para el tratamiento de primera línea del cáncer de
mama avanzado positivo a HER2 en el estudio de fase III MARIANNE. Este estudio mostró que los dos brazos que contenían adotrastuzumab no eran
inferiores (ni tampoco superiores) al brazo de trastuzumab más taxano. Entonces, por el momento, adotrastuzumab se usa, en primer lugar, en el
entorno de segunda línea y más allá. Están en desarrollo varios otros medicamentos dirigidos a HER2 y sus vías de señalización relacionadas, como
neratinib, tucatinib (ONT380), trastuzumab deruxtecán (DS8201), margetuximab, pirotinib y vacunas dirigidas a HER2.
3. Tratamiento dirigido al cáncer de mama triple negativo
Los cánceres de mama que carecen de la expresión de los receptores hormonales ER, PR y HER2 se comportan de manera más agresiva y, por
tradición, sólo han sido susceptibles de tratamiento con quimioterapia citotóxica, aunque los datos de ensayos clínicos emergentes pueden llevar a la
aprobación de nuevos agentes para este tipo de cáncer. Un ensayo aleatorizado controlado con placebo de fase II (LOTUS) demostró una
supervivencia libre de progresión mejorada de manera significativa (6.2 frente a 4.9 meses; HR estratificada, 0.60; p = 0.037) al agregar el inhibidor oral
de AKT ipatasertib al paclitaxel de primera línea. Estos resultados deben confirmarse en un estudio de fase III más amplio, pero son los primeros que
aparecen prometedores de un inhibidor de AKT para el cáncer de mama triple negativo. Los ensayos clínicos de fase inicial se revelaron auspiciosos
para los inhibidores de puntos de control inmunitarios (p. ej., anticuerpos monoclonales que se dirigen a PDL1 o PD1). Los resultados del primer
ensayo aleatorizado de fase III de inmunoterapia para el cáncer de mama metastásico triple negativo (IMPASSION) se presentaron y publicaron en
2018 y demostraron que el anticuerpo antiPDL1 atezolizumab agregado a nabpaclitaxel mejoró de manera notoria la mediana de la supervivencia
sin progresión en la intención de tratar a la población (7.2 frente a 5.5 meses) y en la población con tumores positivos para PDL1 (7.5 frente a 5.0
meses) en comparación con nabpaclitaxel más placebo. Si bien la supervivencia general media no mejoró de forma significativa en la población con
intención de tratar, hubo una mejoría de casi 10 meses en la supervivencia general en pacientes con tumores positivos para PDL1 (25.0 frente a 15.5
meses). Éstos son los primeros resultados que demuestran la eficacia del tratamiento de inmunomodulación en el cáncer de mama y
es probable que cambiarán la práctica actual. Otro tratamiento que llama la atención para la enfermedad triple negativa es sacituzumab
govitecán, un conjugado anticuerpofármaco que administra SN38 (metabolito activo del quimioterápico irinotecán) a las células del cáncer de mama
aparecen prometedores de un inhibidor de AKT para el cáncer de mama triple negativo. Los ensayos clínicos de fase inicial se revelaron auspiciosos
para los inhibidores de puntos de control inmunitarios (p. ej., anticuerpos monoclonales que se dirigen a PDL1 o PD1). Los resultados del primer
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ensayo aleatorizado de fase III de inmunoterapia para el cáncer de mama metastásico triple negativo (IMPASSION) se presentaron y publicaron en
2018 y demostraron que el anticuerpo antiPDL1 atezolizumab agregado a nabpaclitaxel mejoró de manera notoria la mediana de la supervivencia
sin progresión en la intención de tratar a la población (7.2 frente a 5.5 meses) y en la población con tumores positivos para PDL1 (7.5 frente a 5.0
meses) en comparación con nabpaclitaxel más placebo. Si bien la supervivencia general media no mejoró de forma significativa en la población con
intención de tratar, hubo una mejoría de casi 10 meses en la supervivencia general en pacientes con tumores positivos para PDL1 (25.0 frente a 15.5
meses). Éstos son los primeros resultados que demuestran la eficacia del tratamiento de inmunomodulación en el cáncer de mama y
es probable que cambiarán la práctica actual. Otro tratamiento que llama la atención para la enfermedad triple negativa es sacituzumab
govitecán, un conjugado anticuerpofármaco que administra SN38 (metabolito activo del quimioterápico irinotecán) a las células del cáncer de mama
que sobreexpresan Trop2. Este conjugado anticuerpofármaco ha probado una actividad clínica significativa en el cáncer de mama triple negativo
muy pretratado, lo que ha llevado a su designación de revisión prioritaria por parte de la FDA. Se halla en desarrollo un ensayo de fase III, ASCENT.
4. Tratamiento dirigido a la PARP en el cáncer de mama debido a la mutación BRCA1/2
La polimerasa poli (difosfato de adenosinaribosa) (PARP, poly adenosine diphosphateribose) es una enzima importante en la reparación del DNA
monocatenario. Las pacientes que portan mutaciones de la línea germinal en BRCA1 o BRCA2 tienen tumores con mecanismos deficientes de
reparación del DNA bicatenario. Los expertos sostienen la teoría de que la inhibición de PARP mata de manera selectiva los cánceres con la mutación
BRCA1/2. Un ensayo clínico de fase III (OlympiAD) que comparó olaparib (un inhibidor de PARP oral) con el tratamiento de elección del médico
(quimioterapia de agente único) demostró una supervivencia libre de progresión mejorada (7.0 contra 4.2 meses; HR, 0.58; p < 0.001), un tasa de
respuesta mejorada y una tasa más baja de eventos adversos que con el tratamiento estándar. También se ha constatado que talazoparib, un segundo
inhibidor de PARP, mejora los resultados de manera similar en el estudio de fase III EMBRACA. Están en desarrollo otros estudios de inhibidores de
PARP para esta indicación. Tanto el olaparib como el talazoparib cuentan con la aprobación de la FDA para el cáncer de mama metastásico con
mutación BRCA como agentes únicos.
C. Quimioterapia paliativa
Es preciso considerar los medicamentos citotóxicos para el tratamiento del cáncer de mama metastásico: 1) si hay metástasis viscerales que amenazan
la vida o los órganos (en especial, el cerebro, el hígado o los pulmones linfangíticos); 2) si el tratamiento hormonal no tiene éxito o la enfermedad
progresó después de una respuesta inicial a la manipulación hormonal (para el cáncer de mama positivo al receptor hormonal), o 3) si el tumor es
negativo al ER o positivo a HER2. La quimioterapia adyuvante previa no parece alterar las tasas de respuesta en pacientes que recaen. Varios
medicamentos de quimioterapia (incluidos vinorelbina, paclitaxel, docetaxel, gemcitabina, ixabepilona, carboplatino, cisplatino, capecitabina,
paclitaxel unido a albúmina, eribulina y doxorrubicina liposómica) se pueden usar como agentes únicos con tasas de respuesta objetiva de primera
línea que oscilan entre 30–50%.
La quimioterapia combinada produce tasas de respuesta y tasas de supervivencia sin progresión que desde el punto de vista estadístico son
significativamente más altas, pero no se ha observado de manera concluyente que mejore las tasas de supervivencia general en comparación con el
tratamiento secuencial con un solo agente. Las combinaciones que se han probado en estudios de fase III y que han demostrado su eficacia en
comparación con el tratamiento de agente único incluyen capecitabina/docetaxel, gemcitabina/paclitaxel y capecitabina/ixabepilona. Se han probado
varias otras combinaciones de medicamentos en estudios de fase II y se hallan en desarrollo varios ensayos clínicos para identificar combinaciones
efectivas. Se debe alentar a las pacientes a participar en ensayos clínicos dada la cantidad de tratamientos en curso dirigidos a un objetivo
prometedor. Por lo general, es apropiado abordar a las pacientes que lo deseen con múltiples líneas terapéuticas secuenciales siempre que toleren el
tratamiento y su estado funcional sea bueno (es decir, al menos ambulatorio y capaces de cuidarse a sí mismas, levantarse de la cama más del 50% de
las horas de vigilia).
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Pronóstico
El estadio del cáncer de mama es el indicador más confiable para emitir un pronóstico (cuadro 18–6). El estado de los ganglios linfáticos
axilares es el factor pronóstico mejor analizado y correlaciona con la supervivencia en todos los tamaños de tumor. Cuando el cáncer se localiza en la
mama sin evidencia de diseminación regional después de un examen patológico, la tasa de curación clínica con la mayoría de los métodos
von Minckwitz G, et al: Neoadjuvant carboplatin in patients with triplenegative and HER2 positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a
randomised phase 2 trial. Lancet Oncol . 2014;15(7):747–756. [PubMed: 24794243] Access Provided by:
Pronóstico
El estadio del cáncer de mama es el indicador más confiable para emitir un pronóstico (cuadro 18–6). El estado de los ganglios linfáticos
axilares es el factor pronóstico mejor analizado y correlaciona con la supervivencia en todos los tamaños de tumor. Cuando el cáncer se localiza en la
mama sin evidencia de diseminación regional después de un examen patológico, la tasa de curación clínica con la mayoría de los métodos
terapéuticos aceptados es de 75% a más de 90%. De hecho, las pacientes con tumores pequeños detectados en una mamografía, con biología
favorable y sin evidencia de diseminación axilar tienen una tasa de supervivencia a cinco años superior a 95%. Cuando el tumor afecta los ganglios
linfáticos axilares, la tasa de supervivencia desciende a 50–70% a los cinco años y es probable que alrededor de 25–40% a los 10 años. El uso de
marcadores biológicos, como ER, PR, grado y HER2, ayuda a identificar los tipos de tumores de alto riesgo, así como el tratamiento directo utilizado
(véase Biomarcadores y perfiles de expresión génica). Los estudios de análisis de genes pueden predecir la supervivencia libre de enfermedad para
algunos subconjuntos de pacientes. El manual de estadificación del cáncer del American Joint Committee on Cancer (octava edición) ha incorporado
estos factores en la estadificación.
Cuadro 18–6.
Supervivencia aproximada de pacientes con cáncer de mama por estadio TNM.
Estadio TNM 5 años 10 años
0 95% 90%
I 85% 70%
IIA 70% 50%
IIB 60% 40%
IIIA 55% 30%
IIIB 30% 20%
IV 5–10% 2%
All 65% 30%
TNM, tumor, ganglio, metástasis (tumor, node, metastasis).
Las estadísticas de cinco años no reflejan con precisión el resultado final del tratamiento. La tasa de mortalidad de las pacientes con cáncer de mama
supera la de los controles normales de la misma edad a lo largo de casi 20 años. A partir de entonces, las tasas de mortalidad son iguales, aunque las
muertes que ocurren entre pacientes con cáncer de mama a menudo son consecuencia directa de un tumor maligno.
En general, el cáncer de mama parece ser algo más agresivo y estar vinculado con peores resultados en mujeres más jóvenes que en mujeres mayores,
y esto puede relacionarse con el hecho de que son pocas las pacientes jóvenes que tienen tumores positivos a ER. Varios estudios reportan
discordancias en el resultado del tratamiento para diferentes orígenes raciales y étnicos. Estas disparidades parecen deberse no sólo a distintos
factores socioeconómicos (y una diferencia resultante en el acceso a la atención médica), sino también a divergencias en el subtipo de cáncer de
mama diagnosticado.
Para las pacientes cuya enfermedad progresa no obstante la terapéutica, algunos estudios sugieren que el tratamiento grupal de apoyo puede
mejorar la supervivencia. A medida que se acercan al final de la vida, estas pacientes van a requerir cuidados paliativos meticulosos (véase el capítulo
5).
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mama diagnosticado.
Para las pacientes cuya enfermedad progresa no obstante la terapéutica, algunos estudios sugieren que el tratamiento grupal de apoyo puede
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mejorar la supervivencia. A medida que se acercan al final de la vida, estas pacientes van a requerir cuidados paliativos meticulosos (véase el capítulo
5).
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Atención de seguimiento
Después del tratamiento primario, las pacientes con cáncer de mama deben vigilarse a largo plazo para detectar recurrencias y observar la mama
opuesta en busca de un segundo carcinoma primario. Las recurrencias locales y distantes ocurren con mayor frecuencia dentro de los primeros 2–5
años. Durante los primeros dos años, la mayoría de las pacientes deben examinarse cada seis meses, y después, con periodicidad anual. Se presta
especial atención a la mama contralateral porque se desarrolla una nueva neoplasia maligna primaria en 20–25% de las pacientes. En algunos casos,
en particular en el cáncer de mama positivo a los receptores hormonales, las metástasis permanecen latentes por periodos prolongados y pueden
aparecer 15 años o más tras la extirpación del tumor primario. Aunque los estudios no demuestran un efecto adverso de la restitución hormonal en
pacientes sin enfermedad, rara vez se usa después del tratamiento del cáncer de mama, sobre todo si el tumor era positivo a los receptores de
hormonas. Ni siquiera el embarazo se ha vinculado con una supervivencia más corta de las pacientes que quedan libres de la enfermedad; pese a ello,
muchos oncólogos se muestran reacios a advertir a una paciente joven con cáncer de mama que es seguro quedar embarazada. El uso de la
restitución de estrógenos para afecciones como la osteoporosis, la resequedad vaginal y los sofocos se puede considerar para una mujer con
antecedentes de cáncer de mama después de hablar con ella los beneficios y riesgos; no obstante, no se recomienda de forma rutinaria, en especial
dada la disponibilidad de agentes no hormonales para estas afecciones (p. ej., bisfosfonatos y denosumab para la osteoporosis). El estrógeno vaginal
tópico se usa con frecuencia para tratar la atrofia vaginal sin efectos nocivos obvios.
A. Recurrencia local
La incidencia de recidiva local correlaciona con el tamaño del tumor, la presencia y número de ganglios axilares afectados, el tipo histológico de
tumor, la presencia de edema cutáneo o fijación de piel y fascia al tumor primario y el tipo de cirugía definitiva y radiación local. La recidiva local en la
pared torácica tras la mastectomía total y la disección axilar se desarrolla hasta en 8% de las pacientes. Cuando los ganglios axilares no se afectan, la
tasa de recurrencia local es inferior a 5%, pero llega a 25% cuando están muy alterados. Se observó una diferencia similar en la tasa de recurrencia
local entre tumores pequeños y grandes. Factores como el cáncer multifocal, los tumores in situ, la invasión linfovascular, los bordes de resección
positivos, la quimioterapia y la radioterapia tienen un efecto sobre la recidiva local en pacientes tratadas con cirugía conservadora de mama. El
tratamiento adyuvante sistémico disminuye en gran medida la tasa de recurrencia local.
Las recidivas de la pared torácica suelen aparecer en los primeros años, pero pueden surgir hasta 15 años o más después de la mastectomía. Todos
los nódulos sospechosos y las lesiones cutáneas deben someterse a una biopsia. La escisión local o la radioterapia localizada pueden ser factibles si
hay un nódulo aislado. Si las lesiones son múltiples o se acompañan de evidencia de afectación regional en los ganglios mamarios internos o
supraclaviculares, la enfermedad se maneja mejor con radioterapia de toda la pared torácica, lo que incluye las áreas paraesternal, supraclavicular y
axilar, así como el tratamiento sistémico.
La recidiva local posterior a la mastectomía suele indicar la presencia de una enfermedad diseminada y es una indicación para que los estudios
busquen metástasis. Las metástasis a distancia se desarrollan en unos pocos años en la mayoría de las pacientes con un tumor local recidivante
después de la mastectomía. Cuando no hay evidencia de metástasis más allá de la pared torácica y los ganglios regionales, es necesario intentar la
radiación curativa luego de la escisión local completa. Tras la mastectomía parcial, la recidiva local carece de un significado pronóstico tan grave como
Las recidivas de la pared torácica suelen aparecer en los primeros años, pero pueden surgir hasta 15 años o más después de la mastectomía. Todos
los nódulos sospechosos y las lesiones cutáneas deben someterse a una biopsia. La escisión local o la radioterapia localizada pueden ser factibles si
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hay un nódulo aislado. Si las lesiones son múltiples o se acompañan de evidencia de afectación regional en los ganglios mamarios internos o
supraclaviculares, la enfermedad se maneja mejor con radioterapia de toda la pared torácica, lo que incluye las áreas paraesternal, supraclavicular y
axilar, así como el tratamiento sistémico.
La recidiva local posterior a la mastectomía suele indicar la presencia de una enfermedad diseminada y es una indicación para que los estudios
busquen metástasis. Las metástasis a distancia se desarrollan en unos pocos años en la mayoría de las pacientes con un tumor local recidivante
después de la mastectomía. Cuando no hay evidencia de metástasis más allá de la pared torácica y los ganglios regionales, es necesario intentar la
radiación curativa luego de la escisión local completa. Tras la mastectomía parcial, la recidiva local carece de un significado pronóstico tan grave como
después de la mastectomía. Sin embargo, las pacientes en las que se desarrolla una recurrencia tienen un peor pronóstico que quienes no tienen
recurrencia. Se especula que la capacidad de un cáncer de reaparecer en el mismo sitio posterior a la radioterapia es un signo de agresividad y
resistencia al tratamiento. Se debe completar la mastectomía para la recidiva local a continuación de una mastectomía parcial; algunas de estas
pacientes sobreviven por periodos prolongados, en especial si la recurrencia de la mama es un DCIS u ocurre más de cinco años después del
tratamiento inicial. Es preciso utilizar quimioterapia sistémica o tratamiento hormonal en mujeres en las que se desarrolla una enfermedad
diseminada o en aquéllas en las que se produce una recidiva local.
B. Problemas de supervivencia al cáncer de mama
Dado que la mayoría de las mujeres con cáncer de mama no metastásico se cura, un número significativo de ellas se enfrenta a problemas de
supervivencia derivados del diagnóstico o el tratamiento del cáncer de mama, o de ambos. Estos desafíos incluyen luchas psicológicas, linfedema de
las extremidades superiores, problemas de control de peso, afecciones cardiovasculares, pérdida de masa ósea, efectos secundarios
posmenopáusicos y fatiga. Un estudio aleatorizado informó que las sobrevivientes que recibieron intervención psicológica desde el momento del
diagnóstico tenían un riesgo menor de recurrencia y mortalidad relacionada con el cáncer de mama. Por otro lado, una investigación aleatorizada en
sobrevivientes de cáncer mayores con sobrepeso mostró que la dieta y el ejercicio redujeron la tasa de deterioro funcional autoinformado en
comparación con ninguna intervención. La disfunción cognitiva (también llamada “quimiocerebro”) es un síntoma bastante frecuente que
experimentan las mujeres que se sometieron a un tratamiento sistémico para el cáncer de mama temprano. Un estudio interesante informó que 200
mg de modafinilo al día mejoraron la velocidad y la calidad de la memoria, así como la atención para las sobrevivientes de cáncer de mama que
padecen disfunción cognitiva. Este prometedor estudio requiere validación en un ensayo clínico más amplio.
1. Edema del brazo
Se produce un edema significativo del brazo en alrededor de 10–30% de las pacientes después de la disección axilar con mastectomía o sin ésta. Se
presenta con más frecuencia en mujeres obesas, en aquellas que recibieron radioterapia y en quienes tuvieron una infección posoperatoria. La
mastectomía parcial con radiación a los ganglios linfáticos axilares va seguida de edema crónico del brazo en 10–20% de las pacientes. La disección del
ganglio linfático centinela ha demostrado ser una forma precisa de estadificación axilar sin los efectos secundarios de edema o infección. El uso
juicioso de la radioterapia, con campos de tratamiento bien planificados para preservar la axila tanto como sea posible, puede disminuir en gran
medida la incidencia de edema, que ha de presentarse en sólo 5% de las pacientes si no se administra radioterapia en la axila después de una
mastectomía parcial y la disección de ganglios linfáticos.
El edema tardío o secundario del brazo puede aparecer años después del tratamiento como consecuencia de una recidiva axilar o una infección en la
mano o el brazo, con obliteración de los conductos linfáticos. Cuando se desarrolla edema, se realiza un examen cuidadoso de la axila en busca de
recurrencia o infección. La infección en el brazo o la mano del lado disecado debe tratarse con antibióticos, reposo y elevación. En caso de haber
signos de recurrencia o infección, la extremidad inflamada tiene que tratarse con reposo y elevación. Un diurético suave puede resultar útil. Si no hay
mejoría, una bomba compresora o una compresión manual disminuyen la hinchazón, y luego se prescribe a la paciente un guante o manga elástica. A
la mayoría de las pacientes no les molesta lo suficiente el edema leve como para usar guantes o mangas incómodos y se tratan sólo con la elevación
del brazo o compresión manual. Se ha informado que las benzopironas disminuyen el linfedema, pero no cuentan con la aprobación para este uso en
Estados Unidos. En raras ocasiones, el edema puede ser de suficiente gravedad como para interferir con el uso de la extremidad. Un estudio
prospectivo aleatorizado demostró que el levantamiento de pesas progresivo dos veces por semana mejora los síntomas y las exacerbaciones del
linfedema y también la fuerza de las extremidades.
2. Reconstrucción mamaria
Esta reconstrucción suele ser factible después de una mastectomía radical total o modificada. Debe acordarse con las pacientes antes de la
mastectomía, porque ofrece un importante aspecto focal psicológico para la recuperación. A su vez, no es un obstáculo para el diagnóstico de cáncer
recurrente. La reconstrucción mamaria más usual es la implantación de una prótesis de gel de silicona o solución salina en el plano subpectoral, entre
los músculos pectoral menor y pectoral mayor. Como alternativa, se puede utilizar tejido autólogo para la reconstrucción.
Los colgajos de tejido autólogo tienen la ventaja de que la paciente no lo siente como un cuerpo extraño. Hoy día, la técnica autóloga más popular es la
reconstrucción mediante colgajos de tejido abdominal. Esto incluye el colgajo de perforante epigástrica inferior profunda (DIEP, deep inferior
epigastric perforator) y el más tradicional colgajo muscular transrectal del abdomen (T R A M, transrectus abdominis muscle). El colgajo TRAM libre se
2. Reconstrucción mamaria
Esta reconstrucción suele ser factible después de una mastectomía radical total o modificada. Debe acordarse con las pacientes antes de la
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mastectomía, porque ofrece un importante aspecto focal psicológico para la recuperación. A su vez, no es un obstáculo para el diagnóstico de cáncer
recurrente. La reconstrucción mamaria más usual es la implantación de una prótesis de gel de silicona o solución salina en el plano subpectoral, entre
los músculos pectoral menor y pectoral mayor. Como alternativa, se puede utilizar tejido autólogo para la reconstrucción.
Los colgajos de tejido autólogo tienen la ventaja de que la paciente no lo siente como un cuerpo extraño. Hoy día, la técnica autóloga más popular es la
reconstrucción mediante colgajos de tejido abdominal. Esto incluye el colgajo de perforante epigástrica inferior profunda (DIEP, deep inferior
epigastric perforator) y el más tradicional colgajo muscular transrectal del abdomen (T R A M, transrectus abdominis muscle). El colgajo TRAM libre se
realiza al eliminar por completo una pequeña porción del recto con grasa y piel suprayacentes y utilizar técnicas quirúrgicas microvasculares para
reconstruir el suministro vascular en la pared torácica. Es factible balancear un colgajo de dorsal ancho desde la parte posterior, pero ofrece menos
volumen que el colgajo TRAM y, en consecuencia, a menudo requiere suplementación con un implante. La reconstrucción se puede realizar de
inmediato (en el momento de la mastectomía inicial) o retrasarlo hasta más adelante, por lo general cuando la paciente completa el tratamiento
adyuvante. Al considerar las opciones reconstructivas, se deben tomar en cuenta las enfermedades concomitantes, ya que la capacidad de
supervivencia de un colgajo autólogo depende de las comorbilidades médicas. Además, la necesidad de radioterapia puede afectar la elección de la
reconstrucción, ya que la radiación aumentaría la fibrosis alrededor de un implante o disminuir el volumen de un colgajo.
3. Riesgos del embarazo
A menudo, se solicita a los médicos que informen a las pacientes sobre el riesgo potencial de un embarazo futuro después del tratamiento definitivo
del cáncer de mama en etapa temprana. Al día de hoy, no se ha demostrado ningún efecto adverso del embarazo sobre la supervivencia
de las mujeres que han tenido cáncer de mama. Cuando asesoren a las pacientes, los oncólogos han de tener en cuenta el pronóstico general, la
edad, las comorbilidades y los objetivos de vida de aquéllas.
En pacientes con cáncer inoperable o metastásico (enfermedad en estadio IV), el aborto inducido puede ser aconsejable debido a los posibles efectos
adversos del tratamiento hormonal, la radioterapia o la quimioterapia en el feto, además del mal pronóstico para la futura madre.
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CARCINOMA DE MAMA MASCULINO
Un bulto indoloro debajo de la areola en un hombre por lo regular mayor de 50 años.
Puede haber secreción, retracción o ulceración del pezón.
De manera típica, el pronóstico es peor que en las mujeres.
Consideraciones generales
El cáncer de mama en los hombres es una enfermedad poco frecuente; la incidencia es sólo de alrededor de 1% de todos los diagnósticos de cáncer de
mama. La edad promedio de aparición es de unos 70 años y puede haber una mayor incidencia en hombres con cáncer de próstata. Al igual que en las
mujeres, las influencias hormonales quizá se relacionan con el desarrollo del cáncer de mama masculino. Existe una alta incidencia tanto de cáncer de
mama como de ginecomastia en los varones bantú, en teoría, debido al fracaso de la inactivación de estrógenos por la enfermedad hepática presente.
Es importante señalar que los familiares de primer grado de hombres con cáncer de mama se consideran de alto riesgo, lo que debe tenerse en cuenta
al explicar las opciones al paciente y su familia. Además, las mutaciones BRCA2 son frecuentes en hombres con este tipo de cáncer. Los hombres con
cáncer de mama, en particular aquéllos con antecedentes de cáncer de próstata, deben recibir asesoría genética. El pronóstico, incluso en los casos en
estadio I, es peor en hombres que en mujeres.
Datos clínicos
Un bulto indoloro, que a veces se empalma con secreción, retracción, erosión o ulceración del pezón, es el síntoma principal. El examen demuestra,
por lo general, una masa dura, mal definida e indolora debajo del pezón o la areola. Con frecuencia, la ginecomastia precede o acompaña al cáncer de
mama en los hombres. La secreción del pezón es una presentación poco frecuente de este tipo de cáncer en los hombres, pero es un hallazgo
ominoso vinculado con el carcinoma en casi 75% de los casos.
La estadificación del cáncer de mama es la misma en hombres que en mujeres. La ginecomastia y el cáncer metastásico de otro sitio (p. ej., próstata)
deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Los tumores benignos son raros y es necesario realizar una biopsia en todos los varones con una
masa mamaria definida.
Tratamiento
El tratamiento consiste en una mastectomía radical modificada en pacientes operables, quienes deben elegirse bajo los mismos criterios que las
mujeres con la enfermedad. Rara vez se realiza un tratamiento de conservación de la mama. La radiación es el primer paso para tratar las metástasis
localizadas en la piel, los ganglios linfáticos o el esqueleto que causan síntomas. El examen del cáncer en busca de receptores hormonales y
sobreexpresión de HER2 es valioso para determinar el tratamiento adyuvante. Más de 95% de los varones presentan tumores positivos al ER y menos
de 10% tiene sobreexpresión de HER2. El receptor de andrógenos también se sobreexpresa de manera habitual en el cáncer de mama masculino. La
radioterapia y la terapia sistémica adyuvante se utilizan para las mismas indicaciones que en el cáncer de mama femenino.
Dado que el cáncer de mama en los hombres es con frecuencia una enfermedad diseminada, el tratamiento endocrino adquiere una importancia
considerable en su tratamiento. El tamoxifeno es el medicamento principal para el tratamiento del cáncer de mama avanzado en los hombres. El
tamoxifeno (20 mg por vía oral al día) debe ser la terapéutica inicial. Hay pocos datos acerca del uso de AI en hombres. En el cáncer de mama avanzado,
la castración es una medida exitosa y más benéfica que el mismo procedimiento en las mujeres, pero rara vez se usa. Es posible observar evidencia
mujeres con la enfermedad. Rara vez se realiza un tratamiento de conservación de la mama. La radiación es el primer paso para tratar las metástasis
localizadas en la piel, los ganglios linfáticos o el esqueleto que causan síntomas. El examen del cáncer en busca de receptores hormonales y
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sobreexpresión de HER2 es valioso para determinar el tratamiento adyuvante. Más de 95% de los varones presentan tumores positivos al ER y menos
de 10% tiene sobreexpresión de HER2. El receptor de andrógenos también se sobreexpresa de manera habitual en el cáncer de mama masculino. La
radioterapia y la terapia sistémica adyuvante se utilizan para las mismas indicaciones que en el cáncer de mama femenino.
Dado que el cáncer de mama en los hombres es con frecuencia una enfermedad diseminada, el tratamiento endocrino adquiere una importancia
considerable en su tratamiento. El tamoxifeno es el medicamento principal para el tratamiento del cáncer de mama avanzado en los hombres. El
tamoxifeno (20 mg por vía oral al día) debe ser la terapéutica inicial. Hay pocos datos acerca del uso de AI en hombres. En el cáncer de mama avanzado,
la castración es una medida exitosa y más benéfica que el mismo procedimiento en las mujeres, pero rara vez se usa. Es posible observar evidencia
objetiva de regresión en 60–70% de los hombres con el tratamiento endocrino para la enfermedad metastásica, lo que representa casi el doble de la
proporción en las mujeres. El hueso es el sitio más frecuente de metástasis del cáncer de mama en los hombres (como en las mujeres) y el tratamiento
endocrino alivia el dolor de huesos en la mayoría de los pacientes así tratados. Cuanto más amplio sea el intervalo entre la mastectomía y la
recurrencia, mayor será la remisión después del tratamiento. Se ha considerado que el manejo con corticoesteroides solos es eficaz, pero tal vez no
tiene valor en comparación con la ablación endocrina mayor.
La quimioterapia debe administrarse para las mismas indicaciones y con los mismos esquemas de dosificación que para las mujeres con enfermedad
metastásica, o bien, como tratamiento adyuvante.
Pronóstico
Un gran estudio internacional basado en la población informó que después de ajustar las características de pronóstico (edad, estadio, tratamiento),
los hombres tienen una supervivencia relativa significativamente mejorada del cáncer de mama en comparación con las mujeres. Para la enfermedad
con ganglios positivos, la supervivencia a cinco años es de alrededor de 69% y para la enfermedad con ganglios negativos es de 88%. Un estudio de la
base de datos de patrones de práctica informó que, según las pautas de la NCCN, sólo 59% de los pacientes recibió la quimioterapia recomendada, a
82% se le administró el tratamiento hormonal recomendado y 71% se sometió a la radiación posmastectomía recomendada, lo que indica una
adherencia relativamente baja a las pautas de la NCCN para hombres.
Para los pacientes cuya enfermedad progresa a pesar del tratamiento, los esfuerzos meticulosos en los cuidados paliativos son esenciales.
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NOTA
Este capítulo se reproduce con autorización de Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Current Medical Diagnosis & Treatment 2020, McGraw Hill.

CAPÍTULO 18 - Enfermedades de La Mama

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Pontificia

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Factores pronósticos Recurrencia aumentada Recurrencia disminuida

Tamaño T3, T2 T1, T0

Receptores de hormonas (receptor de estrógeno, receptor de progesterona) Negativos Positivos

Grado histológico Alto Bajo

Fracción de la fase S >5% <5%

Invasión linfática o vascular Presente Ausente

Amplificación del oncogén HER­2 Alta Baja

Receptor del factor de crecimiento epidérmico Alto Bajo

Puntaje alto de recurrencia de Oncotype DX u otros ensayos de pronóstico genómico Puntaje alto Puntaje bajo

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Agente Acción Dosis, vía, frecuencia Principales efectos colaterales

Acetato de Progestina 40 mg por vía oral 4 veces al Retención de líquidos; accidentes tromboembólicos venosos; rara vez

Anastrozol AI 1 mg por vía oral al día Sofocos, erupciones cutáneas, náusea y vómito, pérdida de masa ósea

Citrato de SERM 20 mg por vía oral al día Sofocos, sangrado uterino, tromboflebitis, erupción

Citrato de SERM 60 mg por vía oral al día Sofocos, sudoración, náuseas, flujo vaginal, ojos secos, mareos

Exemestano AI 25 mg por vía oral al día Sofocos, aumento de artralgia/artritis, mialgia, pérdida de masa ósea

Fulvestrant Antagonista esteroideo del 500 mg por vía Malestar gastrointestinal, cefalea, dolor de espalda, sofocos, faringitis,

Goserelina Análogo sintético de la 3.6 mg por vía subcutánea Artralgias, cambios en la presión arterial, sofocos, cefalea, resequedad

Letrozol AI 2.5 mg por vía oral al día Sofocos, artralgia/artritis, mialgia, pérdida de masa ósea

Leuprolida Análogo sintético de la 3.75 o 7.5 mg por vía Artralgias, cambios en la presión arterial, sofocos, cefalea, resequedad

Agente Acción Dosis, vía, frecuencia Principales efectos colaterales

Acetato de Progestina 40 mg por vía oral 4 veces al Retención de líquidos; accidentes tromboembólicos venosos; rara vez

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