Capítulo 32 Urgencias pediátricas

■ Introducción niño enfermo o lesionado. Se inicia con la discusión del abor-

daje de los pacientes pediátricos con un ángulo en su grado de
Los niños difieren de los adultos anatómica, fisiológica y desarrollo y otro en las diferencias fisiológicas exclusivas
emocionalmente . Además, los tipos de enfermedades y le- de los integrantes de este grupo de edad. Tal información se
siones que sufren y sus respuestas varían dentro del rango usa para estructurar un abordaje de evaluación y revisión de
de edad pediátrica. Los niños enfermos o lesionados cons- urgencias pediátricas específicas y abordar su tratamiento
tituyen retos únicos en la evaluación y el tratamiento. Sus
percepciones de su enfermedad o lesión , de su mundo ,
y de usted difieren de las de los adultos. Dependiendo
de su edad , tal vez no sean capaces de comunicar lo que . . ---
les molesta. El temor o dolor también pueden hacer a los
niños de difícil acceso. Además, usted tendrá que enfrentar
' 0"-
~-~ ~
a padres y cuidadores preocupados, que tal vez presenten
estrés o temor y actúen de manera irracional. Dentro de este ,,

caos, se espera que usted sea una isla de calma y autoridad,

que realice su trabajo sistemáticamente de manera cuida-
dosa y confiable W!j@fh§ ■
La forma en que usted aborde a un niño enfermo o lesio- e
nado dependerá de la edad y el grado de desarrollo de éste. .::

La niñez se extiende desde el periodo neonatal, apenas des-

pués de nacer, hasta la edad de 18 años. Ocurre una gran can-
_..:: :_,; ~ ~, , -
tidad de desarrollo físico y psicológico en esos 18 años. La -:="'.:;-.' \ _ ~ ~~~
anatomía, la fisiología y el desarrollo psicosocial de un niño ~ - -· .:-:'=----
influirán en su evaluación y tratamiento. Por esos motivos
usted debe ajustar su abordaje para adaptarlo a los aspectos Se pide al para médico que sea una isla de calma y autoridad
y desarrollos sociales exclusivos de los pacientes pediátricos.
En este capítulo se abordan algunas de las consideracio-
nes especiales que aumentarán su eficacia para atender a un Pfrifftll

·PARTE 1

Usted y su compañero están sentados para el almuerzo cuando los despachan a un departamento con un niño
enfermo. Les recibe en la puerta una niña de 14 años, que llora y dice que no puede despertar a su hermano. Los
lleva a la sala, donde usted observa a un niño de 3 años en decúbito supino en un sillón. La niña les dice que ella
y su hermano estaban viendo televisión y se durmieron. Ella despertó y se dio cuenta de que no podía despertar a
su hermano. Se espantó y llamó al servicio de urgencias.

Tiempo de registro: 1minuto

Aspecto Niño en edad de caminar que yace en un sillón y parece dormido
Nivel de conciencia U (sin respuesta a estímulos verbales o dolorosos)
Vía aérea Permeable
Ventilación Frecuencia y volumen adecuados; sin retracciones costales o ruidos audi-
bles
Circulación Piel pálida, fría y seca con algún veteado de las extremidades; ausencia de
pulsos radiales y pulsos centrales débiles

l. Utilizando el Triángulo de Evaluación Pediátrica como guía, lcuál es su impresión general del niño?
2. lQué información le gustaría obtener de la hermana?
 Sección 8 Atención especial

prehospitalario. Por último, en el capítul o se detallan las des-
trezas necesarias para atender ele manera eficaz a los pacientes
pediátricos, independientemente del diagnóstico .
■ Etapas del desarrollo
El crecimiento y desarrollo de lactanLes, nil"los en celad ele
caminar, prescolares, escolares y adolescentes, se revisan en el
capítulo 6 El desannllo de la vida; refiérase a él para familiari-
zarse con las etapas físicas y psicológicas del desarrollo pediá-
trico. La lactancia y la edad de caminar tienen sus fases espe-
cíficas, que se discuten con detalle en la siguiente sección.
■ Recién nacido y lactante
El primer mes que sigue al nacimiento es el llamado periodo
neonatal, en tanto la lactancia se refiere a los primeros 12
meses de \ida. Los recién nacidos no hacen gran cosa ade-
más de dormir 16 h al día y llorar para comunicarse. Este
puede ser un periodo en particular difícil para los nue-
Yos padres, que se ajustan a un horario demandante. Vea
el capítulo 31 , Cuidados neonatales, para más información
acerca de lactantes menores de un mes de edad. Conforme
éstos alcanzan el umbral de 2 a 6 meses de edad empiezan
a leYantar sus cabezas y buscar atención. Entre los 6 y 12
meses empiezan a gatear y balbucir, intervalo en el que ocu-
rre gran parte del desarrollo
Debido a que los lactantes no pueden comunicar sus sen-
timientos o necesidades de forma verbal es importante res-
petar la percepción de su cuidador de que "algo está mal". El
llanto persistente , la irritabilidad y la falta de contacto visual
pueden constituir síntomas de un problema grave, como una
infección bacteriana , un problema cardiaco, la depresión del
estado mental o un trastorno de electrolitos. Las preocupa-
ciones inespecíficas ace rca ele la conducta de lactante, su ali-
mentación, su patrón de sueño y su capacidad de despertar,
pueden constituir señales ele una enfermedad o lesión grave
subyacente.
Usted también debe prestar particular atención a la
etapa del desarrollo del niño, porque la mayor movilidad
de un lacta nte o niño en edad de camina r puede a menudo
causar lesiones. Cualquier conducta fuera de la línea del
desarrollo (p. ej ., un lactante de 2 meses de edad que se
dice sufrió lesiones por rodar sobre un sillón y caer) debe
aumentar su sospecha de la posibilidad de un abuso; los
antecedentes deben corresponder a la etapa del desarrollo
del bebé.
Considere la mejor localización para hacer su evaluación
y mantenga la temperatura del niño para evitar la hipotermia.
Sostenga la cabeza y el cuello de los lactantes pequeños. Aun-
que el separar a un lactante de dos semanas de sus padres no
causará tensión, un niño de mayor edad en condición estable
estará más tranquilo en los brazos de sus padres. Asegúrese
de que sus manos y estetoscopio estén tibios, un niño sobre-
saltado que llora será difícil de explorar. Sea oportuno en su
exploración, use una voz suave y sonría. Si el niño está tran-
quilo, escuche primero su corazón y pulmones. Si un lactante
pequeño empieza a llorar, el dejar que chupe su chupón o
un dedo enguantado puede tranquilizarlo lo suficiente para
permitirle a usted concluir su evaluación. El agitar unas llaves
o encender una pluma luminosa puede distraer lo suficiente a
un lactante de mayor edad para que usted termine su explo-
ración. No le dé objetos pequeños que constituyan un riesgo
de aspiración.

Físico ■ Controla la mirada ■ Puede reconocer a quienes ■ Se sienta sin apoyo

■ Gira la cabeza lo cuidan
■ Hace contacto visual
■ Usa ambas manos
■ Gira sobre su eje
■ Pasa la mayor parte de la
noche dormido
Cognitivo ■ Empieza a llorar para ■ Mayor alerta
comunicar sus necesidades ■ Explora su propio cuerpo
■ El llanto alcanza su máximo a
las 6 semanas
Emocional ■ Desarrolla confianza en sus ■ Usa expresiones de gozo,
padres temor, ira, sorpresa
■ Busca la atención
■ Gatea
■ Se lleva cosas a la boca
■ Empieza la dentición
■ Ingiere alimentos blandos
■ Balbucea (aprende la primera
palabra a los 12 meses)
■ Recuerda objetos
■ Tiene curiosidad en cuanto a lo
que los objetos realizan
■ Se desarrolla la ansiedad por la
separación
■ Inicio de berrinches
■ Autodeterminación al comer
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

■ Niños en edad de caminar
Este periodo incluye las edades de 1 a 3 afi.os , que abarca
"los terribles 2", una manifestación conductual de la lucha
del niño entre la dependencia continua de sus cuidadores
en cuanto alimento, refugio y amor, y su impulso emergente
por la independencia ., , . Los niños ele este grupo
de edad no son capaces de razonar y tienen un se ntido mal
desarrollado de causa y efecto. El desarrollo del lenguaje está
ocurriendo con rapidez, junto con la capacidad ele explorar
el mundo arrastrándose, cam.inando, co rriendo y escalando.
Muchos niii.os en edad de caminar desarrollarán asociacio-
nes , tal vez negativas , con los proveedores de atención ele la
salud . Los procedimientos dolorosos pueden causar impre-
siones duraderas.
Su evaluación de un niño en edad de caminar empieza
con la observación de sus interacciones con el cuidador,
vocalizaciones y movilidad, medidos a través de Triángulo
de Evaluación Pediátrica (TEP), que se describe con deta-
lle después. Examine a un niño en edad de caminar bajo
una condición estable sobre el regazo de uno de sus padres
para evitar la ansiedad por separación. Descienda a nivel
del niño, siéntese o póngase en cuclillas para la explora-
ción . Hable al niño durante su evaluación. Puede ser que
requiera ser creativo para lograr una buena exploración
en u n n iñ o en edad de caminar con ansiedad por la pre-
sencia de un extraño : haga que uno de sus padres levante
su camisa, de manera que pueda contar la frecuencia res-
piratoria , o pídale que comprima el abdomen para ver si
parece dolorido . Use técnicas de distracción siempre que
sea posible, el escuchar el tórax ele una muñeca en pri-
mer término le puede brindar algunos minutos de coope-
ración . Cuando sea posible , ofrezca opciones limitadas al
niño en edad de caminar, porque les gusta estar en control.
Si usted hace preguntas que se responden con un sí o no ,
la res puesta posiblemente sea "¡No! ". Considere dejar las
partes más moles tas de la exploración, como la palpación
ele un abdomen hipersensible o la revisión de una extre-
midad lesionada , al final. Sea fle xible en su abordaje , algu-
nos de estos niños no le dejarán co ncluir una exploración
ordenada de cabeza a pies.
Niños de edad preescolar
Durante los años preescolares (de 3 a 5), el niño se toma
cada vez más activo y verbal. Puede entender instrucciones
y participar en una actividad o un conjunto de motivos.
En general, un preescolar podrá decirle que algo le duele y
quizá tenga una historia por compartir acerca de la enferme-
dad o lesión. Los preescolares comprenderán cuando usted
les explica lo que va hacer, pero elija sus palabras cuida-
dosamente, porque son literales. Es decir, "voy a tomar tu
pulso" puede llevarlos a creer que usted está quitándoles
algo y se preguntarán ¡si planea regresárselos! Hábleles en
un lenguaje simple acerca de lo que va usted a hacer y déles
mucho aliento, ésta es la etapa de monstruos bajo la cama
y muchos otros temores. A esta edad, ellos a menudo creen
que sus pensamientos o deseos pueden causar lesiones a sí
mismos o a otros. Pueden creer que una lesión es resultado
de una mala acción que tuvieron en al inicio del día .

Físico ■ Gatea ■ Mejor marcha y equilibrio ■ Desarrolla destrezas motoras

■ Camina
■ Emergen los dientes
anteriores a los molares
■ Desarrollo sensorial
Cognitivo • Imita a otros
• Finge
■ Comprende más que lo que
expresa
• Conoce las partes corporales
mayores
■ Conoce de 4 a 6 palabras
■ Corre
■ Escala
■ La cabeza crece más
lentamente que el cuerpo
■ Empieza a comprender causa
y efecto
■ Etiqueta objetos
■ El habla alcanza su máximo
hasta casi 100 palabras a los
24 meses
finas
■ Entrenamiento para ir al baño
■ Sube y baja escaleras con ayuda
■ Brinca sobre ambos pies
■ Puede dibujar un círculo
■ Sigue dos órdenes seriadas
■ Nombra al menos un color
■ Conoce 250 a 500 palabras

Emocional ■ Razonamiento básico ■ Apego a ciertos objetos como ■ Puede llamar a un amigo por su
■ Comprende la permanencia chupón, muñeca o cobija nombre
de los objetos ■ Se separa fácilmente de los
■ Ansiedad por la separación padres
 Sección 8 Atención especial
e ca e
los a sentir
ria.
Para los 4 aüos de edad los nili.os desarrollan una visión
de 2_0/20 y se desempe1i.an de manera normal para correr y
cammar, además de lanzar objetos, cachados, y patear como
lo haría un niño de edad escolar. También descubren que hay
zurdos y diestros.
. C?nfom1e usted realice su evaluación, saque ventaja de la
cunos1dad del niño en su vida 1ica en fantasías y su deseo de
cooperar. Respete su intimidad, manteniéndolo cubierto. Si el
niño se encuentra en una condición médica estable, ofrézcale
escuchar su corazón o pulmones mientras usted lo hace. Deje
al preescolar jugar con su equipo o sostenerlo, para que se
sienta seguro. Para ayudar a dar al niño algún sentido de con-
trol ofrézcale opciones simples y evite procedimientos en la
mano o brazo dominantes. Pueden ocurrir berrinches cuando
el niño de edad preescolar percibe que no puede controlar la
situación o sus resultados. Evite preguntas con respuesta de
sí o no. Establezca los límites de conducta si el niño se extra-
limita. Los niños de esta edad saben lo que es una conducta
aceptable. Apele a su raciocinio, usted debe ser capaz de
hablar con un preescolar durante una exploración ordenada.
Niños de edad escolar (infancia media)
Conforme un niño ingresa al periodo de edad escolar (6 a 12
años) se vuelve mucho más analítico y capaz de la abstrac-
ción. La escuela es importante en esta etapa y las preocupa-
ciones en cuanto a la popularidad y la presión por los com-
pañeros ocupan una gran parte del tiempo y la energía. A
esta edad, el niño puede entender causa y efecto. Aquellos
con enfermedades crónicas y minusvalías pueden tornarse
autoconscientes por las preocupaciones en cuanto a aco-
plarse con sus compañeros. En esta etapa los niños empie-
zan a comprender que la muerte es el final, lo que pudiese
aumentar sus ansiedades en cuanto a lesiones o enfermeda-
des. Los niños de edad escolar tendrán sus propias historias
que contar acerca de la enfermedad o lesión y pueden tener
sus propias ideas acerca del cuidado a recibir. Para los 8 años
de edad , la anatomía y fisiología del niño son similares a las
del adulto. Las niñas presentan desarrollo mamario entre los
8 y 13 años y su periodo menstrual se inicia entre los 9 y 16
años. Los niños experimentan un aumento de volumen de
sus testículos cerca de los 10 años. Los niños de esta edad
pueden estar conscientes de su propia imagen corporal.
Durante la evaluación de un niño de edad escolar, pre-
gúntele acerca de la historia que le llevó a llamar al servicio de
urgencias y déjelo describir los síntomas, más bien que cen-
trarse en su cuidador. Explique en un lenguaje simple lo que
planea hacer y responda a las preguntas del niño. Dele opcio-
nes apropiadas y control, siempre que sea posible, y provéale
aliento y apoyo constantes.
Los niños de edad escolar pueden comprender la dife-
rencia entre dolor emocional y físico. También tienen preocu-
paciones acerca del significado del dolor. Déles explicaciones
simples acerca de lo que está causando su dolor y qué se hará
al respecto . Respete su intimidad y manténgalos cubiertos
tanto como sea posible durante su exploración. Los juegos
y la conversación los pueden distraer. El preguntarles acerca
del estudio a menudo les ayudará a hacer más cálida la inte-
racción. Pídales que describan su lugar, sus mascotas o sus
juguetes favoritos. Pida consejo a su cuidador para elegir la
distracción correcta.
Recompensar a un niño de edad escolar después de un
procedimiento médico puede ser útil para su recuperación,
pero sólo provéala al concluirlo.
■ Adolescencia
Los años de adolescencia, de los 13 a los 17, pueden ser difí-
ciles. Los adolescentes se encuentran luchando con aspectos
de independencia, imagen corporal, sexualidad y presiones
por sus compañeros. Los amigos son las figuras de soporte
clave y éste es un periodo de experimentación y conductas
de riesgo . Los adolescentes empiezan a comprender quié-
nes son, y desarrollan su ética y capacidad de razonar. Las
relaciones pueden cambiar de los sujetos del mismo sexo a
los del opuesto. Con respecto a procedimientos de RCP y
para la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño ,
una vez que se han desarrollado las características sexua-
les secundarias (mamas o vello facial/axilar), el niño debe
ser tratado como adulto. Durante la evaluación usted de-
be abordar al paciente y alentarlo. De no hacerlo, puede
causar que el adolescente perciba que se le deja a su propio
albedrío, lo que puede enajenarlo y dificulta hacer una eva-
luación precisa o dar el tratamiento apropiado. Aliente las
preguntas y participación del paciente. Aborde toda preocu-
pación y temor. También provea información precisa, un
adolescente puede aislarse y no cooperar si sospecha que
usted se conduce erróneamente. Cuando haga la el\.-plora-
ción física, respete su privacidad. De ser posible, aborde
al adolescente sin la presencia de su cuidador, en especial
acerca de tópicos sensibles, como la sexualidad o el uso de
drogas. Si se encuentran en la escena amigos del adoles-
cente, tal vez desee que permanezcan durante la evaluación.
Deje que el paciente tenga tanto control sobre la situación
como sea apropiado. Por supuesto , no olvide estar en guar-
dia en cuanto a la seguridad de la escena.
■ Anatomía, fisiología y fisiopatología
pediátricas
Las difere ncias anatómicas y fisiológicas pueden crear difi-
cultades en su evaluación del niño si usted no lo comprende.

Esta sección provee un repaso de las diferencias anatómicas
y fisiológicas de los niños.
Debido a su cabeza voluminosa, los niños tienen más
lesiones cefálicas que los adultos.
La cabeza
Cuando usted observa a un lactante o niño pequeño notará
que tiene una cabeza grande con relación al resto del cuerpo.
De hecho, la cabeza de un lactante ya tiene 66% del tamaño
que presentará en la edad adulta. La gran superficie significa
más masa con relación al resto del cuerpo, un factor impor-
tante para la incidencia de lesiones cefálicas en los pacientes
jóvenes, que tienden a ubicar su cabeza en el punto más
declive durante una caída. La lesión traumática cerebral es
la principal causa de muerte o minusvalía significativa en
pacientes de accidentes pediátricos.
Debido al occipucio proporcionalmente mayor, debe
tener especial cuidado cuando usted atienda la vía aérea de
un niño. En uno con lesión grave menor a 3 años de edad,
coloque una capa delgada de acojinamiento bajo el dorso
para obtener una posición neutra. En este caso, coloque una
sábana plegada bajo el occipucio para lograr la posición de
husmeo. La cabeza voluminosa también implica más super-
ficie de pérdida de calor. Siempre mantenga la cabeza de un
niño cubierta para conservar su temperatura.
Durante la lactancia, las fontanelas anterior y posterior
están abiertas. Se trata de zonas donde los huesos del cráneo
del lactante no se han unido, lo que permite la compresión
de la cabeza durante el proceso del parto y el rápido creci-
miento cerebral. Para el momento en el que el niño alcanza
los 4 meses de edad, las fontanelas posteriores se cierran;
para cuando llegan al año de edad, se cierran las fontanelas
anteriores.
Las fontanelas constituyen un punto de referencia ana-
tómica importante cuando se evalúa a un lactante enfermo
o lesionado; su protrusión sugiere un aumento de la presión
intracraneal; las fontanelas hundidas sugieren deshidratación.
Estos trastornos se discutirán más adelante en el capítulo.
El cuello y la vía aérea
Los niños tienen cuellos cortos regordetes, lo que puede difi-
cultar percibir el pulso carotídeo o ver las venas yugulares.
No es de sorprender que la vía aérea de un niño pequeño
también sea mucho más pequeña que la de un adulto. El ser
menor hace más susceptible la vía aérea a la obstrucción , ya
sea por inhalación de un cuerpo extraño, inflamación con
infección o la lengua desproporcíonadamente grande del
niño. Durante los primeros meses de vida los lactantes son
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
respiradores nasales obligados y la obstrucción nasal por
moco puede causar malestar respiratorio significativo. Sí
la epiglotis es larga o en forma de U y estrecha, con exten-
sión a un ángulü ele 45 grados hacia la vida aérea, lo que
dificulta visualizar las cuerdas vocales durante la intuba-
ción. Por último, la parte más estrecha de la vía aérea de
un niño pequeño es a nivel del cartílago cricoides, bajo las
cuerdas vocales, más que a su nivel, como en los adultos;
este aspecto influirá en su selección de tubos endotraquea-
les (TET).
Usted debe tener una comprensión amplia de las dife-
rencias anatómicas y fisiológicas en la vía aérea del niño para
proveer el tratamiento apropiado. Con las diferencias anató-
micas antes mencionadas es importante que usted recuerde
lo siguiente:
■ Mantenga las narinas limpias por aspiración en los lac-
tantes menores de 6 meses.
■ El cartílago traqueal es más blando y colapsable en
comparación con un adulto; evite la hiperextensión
del cuello ya que le puede causar híperflexión inversa
y plegamiento de la tráquea, y también desplazar la
lengua hacia atrás y crear una obstrucción de la vía
aérea.
■ Mantenga la vía aérea libre de secreciones; incluso una
pequeña cantidad de material particulado puede cau-
sar su obstrucción.
■ Tenga cuidado cuando maneje la vía aérea del niño ,
como cuando inserta adyuvantes de vía aérea; la man-
díbula es más pequeña que la de los adultos y los teji-
dos blandos son delicados y tienden a edematízarse.
En muchos casos la vía aérea de un niño se puede
mantener permeable por una posición correcta, lo que
así elimina la necesidad del uso de adyuvantes de vía
.aérea (esto es, vías aéreas orales o nasales).
■ El aparato respiratorio
En proporción, el volumen tidal de los niños es ligeramente
menor que en adultos. Sin embargo, la demanda metabó-
lica de oxígeno en los niños es doble . Además, su capacidad
funcional residual es más pequeña, con el resultado de una
reserva de oxígeno proporcionalmente menor. La capacidad
funcional residual es el volumen de aire que permanece en
los pulmones después de la exhalación, también conocida
como reserva de oxígeno .
Un lactante respira más rápido que un niño de mayor
edad. Los pulmones del niño crecerán y se desarrollarán
mejor para manejar el intercambio de oxígeno conforme
avanza la edad. Una frecuencia respiratoria de 30 a 60 por
minuto es normal en los recién nacidos, en tanto se espera
que los adolescentes tengan frecuencias respiratorias más cer-
canas al rango del adulto. ., ,
La frecuencia respiratoria y demanda ele oxígeno
mayores necesarias para cubrir la elevada tasa metabólica
de los lactantes y niños los ubica en un mayor riesgo de los
 Sección 8 Atención especial
Cuadro32·3
Recién nacido: O a 1 meses 30a 60
Lactante: 1 mes a 1 año 25 a 50
En edad de caminar: 1 a 3 años 20 a 30
Preescolar: 3 a 5 años 20 a 25
Escolar: 6 a 12 años 15 a 20
Adolesce nte: 13 a 17 años 12 a 20
Adulto: mayor de 18 años 12 a 20
efectos de productos tóxicos inhalados. los nit'i.os por lo
general mhalan una cantidad proporcionadamente mayor
de vapores tóxicos que los adultos y presentan síntomas
más rápido.
l os lactantes usan poco sus músculos torácicos para la
e:x--pansión durante la inspiración; utilizan el diafragma (respi-
radores abdominales). Cualquier cosa que haga presión sobre
el abdomen de un lactante o niño pequeño puede impedir el
movimiento del diafragma y causar afección respiratoria .
l os niños pequeños también experimentan fatiga muscular
mucho más rápido que los de mayor edad, lo que puede
llevarlos a la insuficiencia respiratoria si tienen que respirar
fo rzadamente durante periodos prolongados.
Usted debe estar al tanto de que los lactantes y niños, en
especial durante la insuficiencia respiratoria , son altamente
susceptibles a la hipoxia, por su capacidad funcional residual
disminuida, aumento de demanda de oxígeno y fácil fatiga
de músculos respiratorios. los lactantes y niños presentarán
hipoxia rápidamente con la apnea, y el uso ineficaz de un
sistema de bolsa para auxiliar la ventilación, y pueden tender
al colapso ca rdiovascular. Use una bolsa más grande, si se
requiere, para ventilar a un paciente pediátrico, pero con solo
la suficiente presión para alcanzar una elevación visible de la
pared torácica , para evitar un neumotórax. El volumen de
la bolsa no debe ser menor de 450 a 500 ml.
El aparato cardiovascular
Es importante que usted conozca los rangos normales de
la frecuencia del pu lso cuando evalúa niños, porque su
aumento es el método prin cipal de su cuerpo para co m-
pensar una disminución de la ox igenación
Los niños dependen prin cipalm ente de su frecue ncia de l
pulso para mantener un gasto cardí aco adec uado. l a fre-
cuenci a del pu lso no lac tante puede se r de 200 latid os/
min o más si el cuerpo necesita compensa r un a lesión o
enfermedad.
Recién nacido: O a 1 meses 100 a 180
Lactante: 1 mes a 1 año 100 a 160
En edad de cami nar: 1 a 3 años 90 a 150
Preescolar: 3 a 5 años 80 a 140
Escolar: 6 a 12 años 70 a 120
Ad olescente: 13 a 17 años 60 a 100
Adulto: mayor de 18 años 60 a 100
los niños tienen reservas cardiacas limitadas, pero vigo-
rosas. En proporción, tienen un volumen de sangre ci rcu-
lante mayor en comparación con los adultos; sin embargo,
su volumen sanguíneo absoluto es menor, de casi 70 mllkg.
l a capacidad de un niño de constreñir sus vasos sanguíneos
(vasoconstricción) les provee la capacidad de mantener sus
órganos vitales bien perfundidos.
Debido a que el volumen sanguíneo circulante de un
niño es grande en comparación con el de los adultos, cuando
está lesionado puede mantener su tensión arterial duran-
te periodos mayores, aunque aun se encuentre en choque
(hipoperfusión) En otras palabras, proporcionalmente puede
ocurrir un mayor volumen de pérdida sanguínea en el niño
antes de que presente hipotensión.
Sospeche un choque cuando un lactante o niño mues-
tre taquicardia. la bradicardia, sin embargo, suele indicar
hipoxia grave y debe tratarse de manera intensiva. Recuerde
que la hipotensión, cuando se presenta en un niño, es un
signo ominoso y a menudo indica un paro cardiopulmonar
inminente.
la constricción de los vasos sanguíneos puede ser tan
intensa que el riego sanguíneo a la periferia del cuerpo dismi-
nuya: los si~os de vasoconstricción pueden incluir pulsos
penfencos deb1les (por ejemplo, el radial), retraso del llenado
capilar (en niños menores de 6 años) y extremidades pálidas
y frías .
Cuando usted eva lúa a un niño enfermo o lesionado
recuerde que la bradicardia es cas i siempre resultado d~
la hipoxia; por lo tanto, el tratamiento pretende asegu-
rar una oxigenación y venti lac ión adecuadas. Ademá s a
pesar de la presencia de una tensión arterial normal ~n
niño todavía más que un adulto, puede aún encontr~rse
en choque.

El corazón
La circulación del feto es muy diferente de la del recién
nacido, y las grandes fuerzas derechas en el electrocardio-
grama (ECG) son normales en lactantes pequefios. Durante
el primer afio de vida , el eje y los voltajes del ECG cambian
para reflejar el predominio del ventriculo izquierdo. El
gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca en lactan-
tes y nifios pequefios, quienes tienen una capacidad relati-
vamente escasa de aumento del volumen sistólico, lo que
se refleja en sus frecuencias de pulso normales (mayores
en recién nacidos que en los de edad más avanzada y adul-
tos) y la respuesta de la frecuencia al estrés fisiológico y la
hipovolemia.
El mediastino de los pacientes pediátricos es más móvil
que el de los adultos, algo importante de recordar cuando
usted atiende un traumatismo pediátrico o casos de abuso,
debido a que estos pacientes tienen alto riesgo de lesión de
los órganos mediastínicos que pueden no ser evidentes
de inmediato a la exploración. El taponamiento cardiaco se
puede presentar con menor sonoridad de los ruidos car-
diacos, en tanto las contusiones cardiacas pueden causar
arrítrnias.
El sistema nervioso
El sistema nervioso se desarrolla de manera continua
durante la niñez. Hasta que está por completo desarro-
llado, el tejido neural y la vasculatura son frágiles, fáciles de
dañarse y susceptibles a hemorragia por lesión. El cerebro y
la médula espinal no están tan bien protegidos por el cráneo
y la columna vertebral en desarrollo .
Debido a que el cerebro y la médula espinal están menos
protegidos, se requiere menor fuerza para causar lesiones en
ambas estructuras en los niños que en los adultos. Las lesio-
nes cerebrales en los niños pequeños, cuando ocurren, son
frecuentemente más devastadoras.
El espacio subaracnoideo en un niño es relativamente
más pequeño que el de un adulto, lo que provee un menor
efecto de acojinamiento para el cerebro. Las equimosis y
el daño cerebral pueden ser resultado de un impulso de la
cabeza como se observa en el "síndrome de niño maltra-
tado". El cerebro pediátrico también requiere casi el doble
del riesgo sanguíneo que el del adulto, lo que hace signi-
ficativas incluso a las lesiones menores, requerimiento que
aumenta el riesgo de hipoxia. Las lesiones cefálicas aumen-
tan mucho por la hipoxia e hipotensión, lo que produce un
daño continuo.
El cerebro continúa desarrollándose después del naci-
miento. Conforme madura, las respuestas del lactante al
ambiente, los estímulos externos e incluso el dolor, se tor-
nan más organizadas y con un propósito . Se puede apreciar
la rapidez del desarrollo cerebral al comparar las habilidades
e interacciones de un lactante de 4 días cuyo repertorio se
limita a comer, dormir y evacuar, y los de un niño de 4 meses
de edad que sonríe socialmente, gira sobre sí mismo y juega
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
con una sonaja, así como aquel de 12 meses de edad que
camina, empieza hablar y expresa sus preferencias por perso-
nas y actividades.
La columna vertebral
La columna vertebral se desarrolla junto con el runo .
Cuando es más pequeño, el fulcro de la columna cervical
(o punto de flexión) es más alto, cerca de Cl-C2, porque
la cabeza es más pesada . Conforme el niño crece, el fulcro
desciende hasta el "nivel del adulto", entre C5 y C7. Un lac-
tante que sufre un traumatismo contundente de la cabeza
que involucre fuerzas de aceleración y desaceleración está
en alto riesgo de una lesión raquídea cervical alta fatal. En
comparación, un niño de edad escolar que experimenta la
misma lesión, probablemente sufre una lesión raquídea cer-
vical más baja y pueda presentar parálisis.
Por fortuna, las fracturas vertebrales y las lesiones de la
médula espinal son raras en los niños pequeños. Los liga-
mentos y las cápsulas articulares raquídeas son más laxos
en niños que en adultos, lo que les da mayor movilidad
y el fenómeno de lesión medular en ausencia de fractura
ósea vertebral identificable o dislocación. Los cuerpos
vertebrales también están alineados en la cara anterior y
pueden deslizarse hacia adelante, lo que potencialmente
causa daño de la médula espinal con la flexión anterógrada
significativa.
Las lesiones raquídeas torácicas y lumbares también se
encuentran relativamente en rara ocasión, hasta que un niño
participa en actividades de adulto, como conducir un auto-
móvil y bucear. No obstante, estas lesiones se observan en
niños en relación con mecanismos específicos, por ejem-
plo, las lesiones de la columna lumbar relacionadas con
cinturones de seguridad (a menudo vinculadas con lesio-
nes abdominales) y fracturas por compresión debidas a la
carga axial en una caída. Cuando usted enfrenta un meca-
nismo de lesión (ML) significativo, la conducta más segura
es asumir que el niño tiene una lesión de la columna cer-
vical y transportarlo con precauciones de inmovilización
cervical.
■ Abdomen y pelvis
Las lesiones abdominales son la segunda causa de trauma-
tismo grave en niños (después de las cefálicas). Los órga-
nos abdominales están situados más anteriormente. Corno
resultado, tienen menor protección de las costillas y están
más cerca entre sí en comparación con un adulto. Además,
los órganos como el hígado y el bazo son relativamente
grandes, lo que los hace vulnerables a los traumatismos
no penetrantes . La aparición de distensión abdominal en
un lactante se debe a dos factores: los músculos débiles
de la pared abdominal y el mayor tamaño de los órganos
sólidos.
El hígado y el bazo se extienden por debajo de la parri-
lla costal en los niños pequeños y, por lo tanto, no tienen
 Sección 8 Atención especial
tanta protección ósea como los adultos. Estos órganos pre-
sen~an un riego sanguíneo abundante, de manera que su
les10n puede causar grandes pérdidas sanguíneas. los riño-
nes también son más vulnerables a las lesiones en los niños
porque son más móviles y tienen menor sostén que en lo~
adultos. Por último, el duodeno y el páncreas posiblemente
se lesionen en accidentes con manubrios de bicicleta . Con-
forme el niño crece, los órganos se tornan más proporcio-
nados y mejor protegidos. Mientras tanto, recuerde que
incluso las fuerzas al parecer insignificantes pueden causar
una lesión interna grave y que son frecuentes las lesiones de
órganos múltiples.
las fracturas pélvicas son relativamente raras en los niños
pequeños y, en general, se observan sólo con Ml de alta ener-
gía. El riesgo de fractura pélvica aumenta en la adolescencia,
cuando el esqueleto y los Ml se vuelven más parecidos a los
de los adultos.
Debido a los arcos costales más cortos de los niños y
su musculatura abdominal menos bien desarrollada, se
deben esperar más lesiones intraabdominales en los
pacientes pediátricos que en los adultos.
El sistema musculoesquelético
Para alcanzar la talla de adulto se requiere de un crecimiento
óseo activo. las placas de crecimiento (centros de osifica-
ción) de los huesos de un niño están formadas por cartí-
lago, son relativamente débiles y fáciles de fracturar. Como
consecuencia, los huesos de los niños en crecimiento son
más débiles que sus ligamentos y tendones, lo que hace más
frecuentes las fracturas que los esguinces. las dislocaciones
articulares sin fracturas vinculadas no son comunes. los
huesos terminan su crecimiento en diferentes momentos,
pero casi todas las placas de crecimiento estarán cerradas ya
avanzada la adolescencia.
Se pueden observar fracturas de placas de crecimiento
con Ml de baja energía y tal vez carezcan del grado de hiper-
sensibilidad, edema y equimosis que suelen vincularse con
un hueso roto. Inmovilice todos los esguinces y las sospechas
de fractura ; las lesiones de las placas de crecimiento pueden
causar un deficiente desarrollo óseo.
■ El tórax y los pulmones
El traumatismo de tórax es la tercera causa principal de
lesión grave en pediatría . El tórax de un niño es bastante
delgado, con menos musculatura y grasa subcutánea para
proteger costillas y órganos. Sin embargo, las costillas de los
niños son más plegables y flexibles que las de un adulto, lo
cual puede llevar a lesiones intratorácicas significativas con
mínimos datos externos. los niños a menudo tienen menos
fracturas costales y eventos de tórax inestable, pero las lesio-
nes de los órganos torácicos pueden ser más graves, debido
a la caja costal plegable y el tejido pulmonar frágil, más fáci-
les de comprimir durante los traumatismos contusos. Como
consecuencia, los niños son más vulnerables que los adultos
a las contusiones pulmonares, el taponamiento cardiaco y la
rotura del diafragma. los pulmones también son suscepti-
bles al neumotórax por presiones excesivas durante la venti-
lación con bolsa y mascarilla.
la delgada pared torácica hace fácil escuchar los ruidos
cardiacos y pulmonares; sin embargo, a menudo se pasan por
alto procesos de neumotórax e intubaciones esofágicas
por los ruidos fácilmente transmitidos a través del tórax. la
caja costal es más distensible, lo que permite observar mejor
las retracciones.
Asegúrese de buscar signos de lesiones torácicas en un
niño con sospecha de traumatismo del tórax, pero recuerde
que los signos de neumotórax o hemotórax en los niños a
menudo son sutiles. Tal vez no se observen signos, como la
distensión de las venas yugulares, y puede ser difícil determi-
nar la desviación traqueal.
11 Sistema tegumentario
En comparación con los adultos, los lactantes y niños tienen
una piel más delgada y elástica, una mayor área de superfi-
cie corporal total (ASCT)/peso y menos tejido subcutáneo
(grasa).
los factores previos contribuyen a lo siguiente:
■ Mayor riesgo de lesión después de la exposición a
extremos de temperatura.
■ Mayor riesgo de hipotermia (puede complicar los
esfuerzos de reanimación y la deshidratación).
■ Mayor gravedad de las quemaduras.
- Muchas quemaduras que de ordinario se clasifi-
carían como menores o moderadas en los adultos,
son graves en los niños.
los lactantes y niños pequeños con una superficie corpo-
ral relativamente grande tienen predisposición a la hipotermia.
Debido a su piel más delgada y su cociente de superficie
corporal/peso proporcionalmente mayor, las quemadu-
ras son más graves en los niños y, por lo tanto, una causa
importante de muerte en el grupo de edad pediátrica.
■ Diferencias metabólicas
Lactantes y niños tienen reservas limitadas de glucógeno y
. glucosa, que rápidamente se consumen como resultado de

una lesión o enfermedad. Usted debe mantener un alto índice
de sospecha de hipoglucemia y verificar la cifra de glucosa
en sangre en cualquier paciente con letargo, convulsiones y
disminución de la actividad. Puesto' que se requiere glucosa
para producir energfa y ésta, a su vez, es necesaria para man-
tener la temperatura corporal, los niños son altamente sus-
ceptibles a la hipotermia; el riesgo de ésta aumenta por el gran
cociente de ASCT/peso del niño. Cuando usted evalúa y trata
a un recién nacido (neonato) debe recordar que estos peque-
ños lactantes carecen de la capacidad de presentar calosfrtos,
una de las fo1mas del cuerpo de producir calor. La hipoter-
mia constituye un riesgo grave y puede predisponer al recién
nacido a la hemorragia intracraneal espontánea.
La hipovolemia significativa y los trastornos electrolíticos
son también más frecuentes en los niños, como resultado de
vómito y diarrea graves.
Es crítico mantener la temperatura del niño durante su
transporte y tomar las medidas para prevenir la pérdida de
calor corporal. Para conservar el calor corporal asegúrese
de cubrir la cabeza del niño que, debido a su tamaño propor-
cionalmente más grande, es una fuente de pérdida significa-
tiva de calor. Los recién nacidos que requieren reanimación
intensiva después del nacimiento no deben calentarse dema-
siado, porque esto puede empeorar su evolución neurológica.
■ Padres de niños lesionados o enfermos
La mayoría de los niños que usted atenderá contará con al
menos un padre o cuidador en la escena. Así, en muchas
llamadas pediátricas usted tratará con más de un paciente,
incluso si sólo el niño está lesionado o enfermo. La enfer-
medad o lesión grave de un niño es una de las situaciones
más estresantes que los cuidadores pueden enfrentar. Algu-
nos pueden reaccionar a ese estrés enojándose, con el hecho
de que el niño esté enfermo, con la persona o situación que
causó la lesión, o con usted, simplemente porque ¡necesita
a alguien a quien culpar! Otros padres estarán atemorizados
o se sentirán culpables de las circunstancias que llevaron a
la enfermedad o lesión. El establecer confianza con los cui-
dadores es vital, no obstante, debido a que serán fuente de
información y asistencia importantes. Los niños buscan a sus
padres cuando están atemorizados y a menudo simulan
sus respuestas, por lo que el ayudar a calmarse a un padre
puede también ayudar al paciente a enfrentar la situación.
Aborde a los cuidadores estresados en una forma tran-
quila y profesional. Enliste su ayuda en el cuidado del niño .
Mientras tanto, explique lo que está usted haciendo y provea
aliento y respaldo sinceros. Sobre todo, no culpe a los padres
de lo que ha sucedido. Por último, transporte al menos a un
cuidador con el niño.
Si el padre se encuentra en extremo conmocionado,
bríndele apoyo, pero recuerde que su primera prioridad es el
niño. No deje que un padre distraído o agresivo interfiera con
su atención. Si es necesario, pida la ayuda de otros miembros
de la familia o del personal de seguridad pública.
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
■ Evaluación del paciente pediátrico
Así como su abordaje general de un paciente pediátrico
difiere algo del correspondiente de un adulto, así también
su evaluación. En particular, usted puede requerir adaptar
sus destrezas de evaluación. Asegúrese de que cuenta con el
equipo apropiado para la edad del paciente y revise los sig-
nos vitales de acuerdo con ella, en previsión de potenciales
perfeccionamientos.
En el camino a la escena, prepárese para ajustarla al ámbito
pediátrico, con el uso de equipo de pediatría y una explora-
ción física apropiada para la edad. De ser posible colecte la
información del despachador acerca de la edad y el género
del niño, localización de la escena y el ML o NE.
Como ante cualquier llamado, la evaluación de la escena
empieza asegurándose de que usted y su compañero hayan
tomado las precauciones estándar apropiadas. Al arribar a
la escena, observe en relación con algún peligro o su poten-
cial, que pudiese poner en riesgo a usted, su compañero o el
paciente. Resístase a la tentación del acceso rápido al paciente
porque usted sabe que es un niño. La seguridad personal
debe siempre seguir siendo su prioridad.
Conforme usted ingresa a la escena, note la posición en
que se encuentra el niño. Observe el área en cuanto a claves
del ML o NE; esto le ayudará a guiar prioridades de la eva-
luación y el tratamiento. Mediante la búsqueda y escucha al
ingresar a la escena usted debe ser capaz de determinar la gra-
vedad de la enfermedad o lesión del paciente.
En una escena traumática, cuando el niño no puede
comunicarse por su edad de desarrollo, o si se encuentra sin
respuesta, asuma que el ML fue suficientemente significativo
para causar lesiones de cabeza o cuello. Debe hacerse inmo-
vilización raquídea con un collar cervical si se sospecha que
el ML es grave. Recuerde la necesidad de acojinamiento bajo
la cabeza del paciente pediátrico, sus hombros, o ambos, para
facilitar la posición neutra para el manejo de via aérea.
Note la presencia de cualquier píldora, frasco de medica-
mentos, alcohol, parafernalia de drogas o sustancias químicas
caseras, que sugieran una exposición a sustancias tóxicas o
su posible ingestión por el niño. Si éste ha sido lesionado en
una colisión de vehículos automotores, caída o incidente de
peatón, observe en forma cuidadosa la escena o el vehículo (si
está involucrado) en busca de claves de la gravedad potencial
de las lesiones del niño .
No debe descartar la posibilidad de abuso infantil. La
información controvertida de padres o cuidadores, como la
presencia de equimosis u otras lesiones que no son compati-
bles con el ML descrito, o las lesiones que no son compatibles
con la edad del niño y sus capacidades de desarrollo deben
aumentar su índice de sospecha de abuso. Observe y señale la
interacción de los padres o cuidadores con el niño . ¿Parecen
estar adecuadamente preocupados, enojados, o indiferentes?
 Sección 8 Atención especial
¿Parece el niño confortado o espantado por su presencia? El
abuso de niii.os se discutirá con gran detalle más adelante en
este capítulo.
Uso del Triángulo de Evaluación Pediátrica
para formarse una impresión general
Después de garantizar la seguridad de la escena, el pri-
mer paso en la evaluación primaria de cualquier paciente
empieza con su impresión general de cómo se encuentra (la
clasificación de "enfermo o no enfermo"). Se perfeccionó un
recurso de evaluación, llamado Triángulo de Evaluación
Pediátrica (TEP) w)i@fr.J.J
oara ayudar a los proveedores
de SMU a fonnarse una impresión general "desde del por-
tal" de los pacientes pediátricos. Los proveedores con expe-
riencia en el tratamiento de niños enfermos o lesionados
intuitivamente usan alguna versión del IEP para hacer la
diferenciación importante entre pacientes enfermos y los
que no lo están. En el IEP se estandariza este abordaje al
incluir tres elementos: el aspecto del niño, su esfuerzo ven-
tilatorio y circulación, que colectivamente dan una imagen
clínica precisa de su estado cardiopulmonar y nivel de con-
ciencia. Esta evaluación de 15 a 30 s se realiza antes de los
ABC y no requiere tocar al paciente. Se aplica un abordaje
rápido sistemático, sin intervención, de observación de un
niño enfermo o lesionado, y ayuda a establecer la urgencia
del tratamiento o transporte.
Use el TEP para ayudar a su impresión general desde
el umbral, sin intervención, de los pacientes pediátricos.
Aspecto
El primer elemento del IEP es el aspecto del nmo . En
muchos casos este es el factor más importante para deter-
minar la gravedad de la enfermedad, la necesidad de tra-
Aspecto Trabajo
ventilatorio
Circulación cutánea
1 • El Triángulo de Evaluación Pediátrica.
tamiento y la respuesta a éste. El aspecto refleja lo ade-
cuado ele la ventilación, oxigenación, perfusión cerebral,
homeostasia corporal y función del sistema nervioso central
(SNC). Las siglas mnemotécnicas TICLS (tickles, del inglés
= cosquillas) recalcan las características más importantes del
aspecto de un niño: tono , interactividad, consolabilidad,
mirada o búsqueda, y expresión verbal o llanto (del inglés,
Tone, lnteractivity, Consolability, Look o Gaze, y Speech o
Cry) ., , . Además usted puede valorar el nivel de
conciencia del niño utilizando la escala AVDI, modificada
como sea necesario para su edad.
Para evaluar el aspecto, observe al niño desde cierta dis-
tancia, permitiendo interactuar con el cuidador según él elija.
Avance a través de las características de las siglas TICLS mien-
tras observa al niño desde el umbral. Retrase el contacto táctil
con el niño hasta que haya usted obtenido su impresión gene-
ral, debido a que puede agitarse en respuesta. A menos que
esté inconsciente o críticamente enfermo, tome su tiempo
para apreciar su aspecto general por observación, antes de
que empiece la evaluación manual y obtenga los signos vita-
les. En las se muestran ejemplos de un
lactante con aspecto normal y uno con un aspecto anormal.
Un aspecto anormal puede ser resultado de numerosas
anomalías fisiológicas subyacentes. Un niño puede mostrar
datos de oxigenación o ventilación inadecuadas, como ante
Tono ¿[stá moviéndose vigorosamente
durante la exploración o se resiste?
lTiene buen tono muscular? ¿o se
encuentra, flácido o indiferente?
lnteractividad lQué tan alerta está? lQué tan fácil
lo distraen o llaman su atención una
persona, objeto o sonido? rnuscará,
sujetará y jugará con un juguete o
instrumento de exploración, como una
pluma luminosa o un abatelenguas? ¿o
está interesado en jugar o interactuar
con el cuidador o profesional
prehospitalario?
Consolabilidad ¿puede ser consolado o confortado
por el cuidador o por el profesional
prehospitalario? W está llorando o no
se resuelve su agitación con el respaldo
suave?
Localización o ffija el niño su mirada en una cara, o
búsqueda visual hay una vista vidriosa de " indiferencia"?
Se expresa lEstá el niño llorando fuerte y
verbalmente o espontáneamente o débil con tono alto?
llora lEI contenido de la expresión verbal
es adecuado para la edad o confuso o
entrecortado?
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

aspecto anormal y determinar la gravedad de su enfermedad,

así como su necesidad de tratamiento y transporte .

Esfuerzo respiratorio
El esfuerzo respiratorio de un niño a menudo constituye
una mejor evaluación de su estado de oxigenación y ven-
tilación que la auscultación o determinación de su frecuen-
cia respiratoria. El esfuerzo respiratorio refleja el intento del
niño por compensar anomalías en la oxigenación y ventila-
ción y, por lo tanto , es un índice del intercambio de gases.
La evaluación sin contacto manual del esfuerzo ventilatorio
incluye escuchar ruidos anormales de la vía aérea y buscar
signos de mayor esfuerzo respiratorio ., ,
Algunos ruidos anormales de vía aérea pueden escu-
charse sin estetoscopio e indican la posible fisiología y loca-
lización anatómica del problema respiratorio . Por ejemplo , el
ronquido , la voz amortiguada o ronca, o el estridor (un sonido
áspero de tono alto durante la inspiración, por obstrucción
Uu jijf ffJ• u n nmo
llllilillllilii'-liill ·- con un aspee to normal. Un lactante parcial alta de la vía aérea) pueden indicar obstrucción a nivel
o niño no muy enfermo hará buen contacto visual. de la orofaringe, de la glotis o de estructuras supraglóticas,
o de estructuras subglóticas, respectivamente. Tal obstrucción
de la vía aérea alta puede ser producto de laringotraqueo-
bronquitis, infecciones bacterianas de las vías respiratorias
altas, sangrado o edema.
Se sugiere la obstrucción de la vía aérea baja por un que-
jido anormal o sibilancias. El quejido es una forma de presión
espiratoria terminal positiva propia, una manera de distender
los sacos aéreos respiratorios inferiores o alvéolos para pro-
mover el máximo intercambio de gases. El quejido implica
exhalar a través de una glotis parcialmente cerrada. Este ruido
breve de tono bajo se escucha mejor al final de la exhalación
y a menudo se confunde con el sollozo. El quejido sugiere
hipoxia moderada a grave y se observa en trastornos bajos de
la vía aérea, como neumonía y edema pulmonar. Refleja un
mal intercambio de gases debido a la presencia de líquido en
la vía aérea baja y los sacos alveolares. Las sibilancias consti-
tuyen ruidos de tono musical causados por el paso forzado

Un niño con aspecto anormal. Se encuentra

fláccido, incapaz de mantener contacto visual, puede estar .
gravemente enfermo o lesionado.
Ruidos Olfateo, expresión verbal ronca o
respiratorios apagada, estridor, quejido o sibilancias
urgencias respiratorias; una perfusión cerebral inadecuada, anormales
como en las urgencias cardiovasculares; anomalías sistémicas Postura anormal Posición de husmeo, posición de trípode,
o trastornos metabólicos, como envenenamientos, infeccio- rechaza acostarse
nes o hipoglucemia; o una lesión cerebral aguda o crónica. Retracciones Retracciones supraclaviculares,
En un evento, un niño con un aspecto notoriamente anormal intercostales o subesternales de la
requiere intervenciones inmediatas de respaldo de la vida y pared torácica; balanceo de la cabeza en
transporte. El resto del TEP, esfuerzo respiratorio y circula- lactantes
ción, más la sección manual de la evaluación primaria (detÚ- Aleteo nasal Aleteo nasal a la inspiración
minación de ABC) pueden ayudarle a identificar la causa del
 Sección 8 Atención especial

de aire a través de una vía aérea pequeña, constreñida o par- narinas durante la inspi-
cialmente bloqueada. A menudo ocurre sólo durante la exha- ración laboriosa e indica
lación, pero puede presentarse durante la inspiración y espi- una hipoxia moderada a
ración en las crisis graves de asma. Aunque este ruido a grave.
menudo se escucha sólo por auscultación, la obstrucción grave Combine las carac-
puede causar sibilancias audibles incluso sin estetoscopio. terísticas del esfuerzo
La posición anormal y las retracciones constituyen sig- respiratorio, los ruidos
nos físicos de aumento del esfuerzo respiratorio, que pueden anormales de la vía aérea,
fácilmente evaluarse sin tocar al paciente. Un niño en la posi- la posición anormal, las
ción de husmeo está tratando de alinear los ejes de la vía retracciones y el aleteo
aérea para mejorar su permeabilidad y aumentar el flujo de nasal para hacer su eva-
aire , • . Tal posición a menudo refleja una grave obs- luación general del es-
trucción alta de la vía aérea. El niño que rechaza acostarse o se tado de oxigenación y
inclina hacia adelante con los brazos extendidos en (posición ventilación de un niño.
de trípode) está creando una ventaja mecánica óptima para Junto con el aspecto del
usar los músculos accesorios de la respiración w,jlfofrjj. niño, su esfuerzo respi-
Las retracciones costales representan el reclutamiento ratorio sugiere la grave- QtijijfffD Un niño en la
de músculos accesorios de la respiración para proveer "mayor dad de la enfermedad y posición de trípode está lle-
potencia muscular" para introducir aire a los pulmones ante la posibilidad de que la vando al máximo la función de
una lesión de la vía aérea o enfermedad pulmonar. Para obser- causa se encuentre en sus músculos accesorios de la
var de manera óptima las retracciones, exponga el tórax del la vía aérea o que se tra- respiración.
niño. Las retracciones son una medida más útil del esfuerzo te de un proceso respi-
respiratorio en los niños que en los adultos, porque la pared ratorio.
torácica de los primeros es menos musculosa, por lo que la
excursión interna de la piel y los tejidos blandos entre las costi- Circulación cutánea
llas es más visible. Las retracciones costales pueden ser eviden- La meta de una eva-
tes en la región supraclavicular, la región intercostal o la región luación circulatoria rá-
pida es determinar lo
subesternal Qtijijf fr.jj Otras formas de retracciones que se
observan sólo en los lactantes es el balanceo de la cabeza, el uso adecuado del gasto car-
diaco y la perfusión
de los músculos del cuello para ayudar a la respiración durante
central. Cuando el gasto
la hipoxia grave. El lactante extiende el cuello mientras inhala
cardiaco disminuye, el
y después deja que la cabeza se incline hacia adelante durante
cuerpo responde des-
la exhalación. El aleteo nasal es la abertura exagerada de las
viando la circulación de
zonas no esenciales (p.
ej., la piel) hacia órga-
nos vitales. Por lo tanto,
la circulación de la piel Ql¡jijfff jj Pueden ocu-
refleja el estado total rrir retracciones en las áreas
de la circulación central. supraesternal, intercostal y
Las tres características subesternal, que indican un
mayor trabajo respiratorio.
consideradas cuando us-
ted valora la circulación
son palidez, veteado, y cianosis _ _.,...,..u
La palidez puede ser el signo inicial de una mala circula-
ción, o incluso el único signo visual en un niño con choque
compensado. Indica vasoconstricción refleja periférica, que
está desviando sangre hacia el centro del cuerpo. La palidez
puede también indicar anemia o hipoxia.
El veteado refleja inestabilidad vasomotora en los lechos
capilares, que se muestra por zonas en parches de vasocons-
tricción y vasodilatación. Puede también ser una respuesta
, • Un niño en la posición de husmeo está tra- fisiológica del niño ante un ambiente frío.
tando de alinear la vía aérea para aumentar su permeabi- La cianosis, una decoloración azul de la piel y las mem-
lidad y el flujo de aire. branas mucosas, es el índice visual más extremo de mala per-

Palidez Piel o membranas mucosas blancas
o pálidas por un riego sanguíneo
inadecuado
Marmórea Discoloración de la piel en parches por
vasoconstricción o vasodilatación
Cianosis
Discoloración azul de la piel y las
membranas mucosas
Note la línea de demarcación de cualquier veteado
o palidez en las extremidades de un niño durante su
evaluación. Un aumento del veteado o de la palidez
con desplazamiento hacia el centro del cuerpo indica
empeoramiento de la derivación del riego sanguíneo
"de fuera adentro" por vasoconstricción periférica.
fusión u oxigenación. la acrocianosis, presencia de manos o
pies azules en un lactante menor de dos meses, es diferente
de la cianosis; se trata de un signo normal cuando un lactante
pequeño tiene frío. la cianosis real se observa en la piel y las
membranas mucosas, y es un dato tardío de insuficiencia res-
piratoria o choque.
Después de valorar el aspecto del niño y el esfuerzo ven-
tilatorio, recorra virtualmente su piel y membranas mucosas
en busca de palidez, veteado y cianosis. Usted puede enton-
ces combinar las tres piezas del TEP para calcular la grave-
dad de la enfermedad y determinar la posible causa patoló-
gica subyacente. Por ejemplo, un niño con aspecto normal y
mala circulación puede estar en choque por una causa car-
diovascular.
Permanecer o partir
Con base en los datos del TEP, usted determinará si el
paciente pediátri co esta en condición establ e o requiere
atención urgente; si está en condición inestable, evalúe los
ABC, trate cualquier amenaza para la vida y transpó rtelo de
inmediato a una instalación apropiada. Si está en condición
estable, entonces usted tiene tiempo para realizar el proceso
completo de evaluación.
Evaluación de los ABC
Después de usar el TEP para formarse un a impresión gene-
ral del paciente, usted necesita concluir el resto de la eva-
luación primaria, esto es, debe determin ar los ABC del niño
y su estado mental y establecer las prioridades de atención y
la necesidad de transporte. Las amenazas de los ABC se
tratan conforme se encuentran, dando una secuencia prio-
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
ritaria a las intervenciones de respaldo vital para revertir
las anomalías fisiológicas críticas. Los pasos son los mismos
que con los adultos, si bien con diferencias relacionadas
con la anatomía , fisiología y los signos de sufrimiento del
niño. Si usted sospecha que hay un paro cardiaco, que es
raro, el orden es CAB, porque las compresiones torácicas
serían la prioridad. Usted también valorará la minusvalía y
exposición.
En etapas tempranas de su evaluación de un niño
pequeño, usted necesitará calcular su peso , debido a que
gran parte de su atención dependerá de las dimensiones de
su cuerpo . La mejor forma de calcular el peso de un niño es
con una cinta métrica de reanimación pediátrica (cinta de
Broselow también llamada cinta de reanimación basada en
la longit~d) que también mostrará las dosis apropiadas de
medicamentos y los tamaños de los equipos Qkjijf FfJ:j La
cinta de reanimación pediátrica permite calcular el peso de
hasta 34 kg y la talla de los pacientes pediátricos .
Para usar la cinta de medición de reanimación pediátrica
siga estos pasos:
l. Mida con la cinta la longitud del niño de cabeza a talo-
nes (con la porción roja en la cabeza).
2. Observe el peso en kilogramos que corresponde a la
longitud medida en los talones.
3. Si el niño es mayor que la cinta, use equipo y dosis de
medicamentos de adultos.
4. A partir de la cinta, identifique los tamaños apropia-
dos del equipo.
5. A partir de la cinta identifique las dosis apropiadas de
medicamentos.
Vía aérea
El TEP puede sugerir la presencia de una obstrucción de
la via aérea con base en ruidos anormales y aumento del
esfuerzo ventilatorio. Como con los adultos, determine si
la vía aérea está permeable y el paciente presenta una ele\·a-
ción adecuada de la pared torácica al respi rar. Verifique en
cuanto a la presencia de moco, sangre o un cuerpo extraño
en la boca o la vía aérea. Si hay una obstrucción poten-
El uso de una cinta de medición de reanima-
ción pediátrica es una forma de calcular el peso del niño e
identificar el tamaño correcto del equipo pediátrico y las
dosis de medicamentos.
 Sección 8 Atención especial
cial por la lengua o los tejidos blandos, coloque un auxi-
liar de vía aérea y aspire, según sea necesario. Determine si
la vía aérea está permeable y abierta, parcial o totalmente
obstruida. No mantenga la punta de aspiración o catéter
mucho tie11:po en el dorso de la garganta de un niño , por-
que los paoentes pequeños son en extremo sensibles a los
estímulos vagales y la frecuencia puede caer precipitada-
mente.
Respiración
El componente respiratorio de la evaluación primaria
implica calcular la frecuencia respiratoria, auscultar los rui-
dos respirat01ios y verificar la oximetría de pulso en cuanto
a la saturación de oxígeno. Verifique la frecuencia respira-
toria por minuto, contando el número de elevaciones de la
pared torácica en 30 s y multiplicando el resultado por dos.
Los lactantes saludables pueden mostrar respiración perió-
dica o frecuencias respiratorias variables con periodos bre-
ves de apnea(< 20 s). Como consecuencia, el contar durante
sólo 10 a 15 s puede dar una frecuencia respiratoria falsa-
mente baja. La interpretación de la frecuencia respiratoria
requiere conocer las cifras normales para la edad del niño y
poner en contexto la frecuencia respiratoria con el resto de
la evaluación primaria. Las frecuencias respiratorias rápidas
pueden simplemente reflejar fiebre alta, ansiedad, dolor o
excitación. Por el contrario, pueden observarse frecuencias
normales en un niño que ha estado respirando rápidamente,
con aumento del esfuerzo respiratorio, que se encuentra
fatigado . La evaluación seriada de la frecuencia respiratoria
puede ser especialmente útil, porque la tendencia quizás sea
más precisa que un valor aislado.
Considere las lecturas de oximetría de pulso en térmi·
nos del contexto ambiental y el estado fisiológico del
niño. La vasoconstricción periférica por hipotermia o
perfusión deficiente puede alterar estas lecturas. Siem·
pre correlacione la forma de onda de la oximetría de
pulso con la frecuencia del pulso del placiente y la lec·
tura del ECG.
Ausculte los ruidos respiratorios con un estetoscopio
sobre la línea media axilar para escuchar ruidos pulmonares
anormales durante la inhalación y exhalación. Busque rui-
dos respiratorios adicionales, como estertores inspiratorios,
sibilancias, estertores secos o ron cus; los roncus a menudo
indican ruidos respiratorios rudos, que pudiesen transmi-
tirse desde la vía aérea alta. Si usted no puede determinar
cuando los ruidos son generados por los pulmones o la parte
alta de la vía aérea, sostenga el estetoscopio sobre la nariz
0 tráquea y escuche. También ausculte los ruidos respirato-
ríos en cuanto a lo adecuado del movimiento del aire. Los
ruidos respiratorios disminuidos pueden señalar una insu-
ficiencia respiratoria grave. La auscultación sobre la tráquea
también puede ayudar a distinguir el estridor de otros ruidos.
Verifique la lectura de la oximetría de pulso para determi-
nar el grado de saturación de oxígeno mientras el niño aspira
aire ambiental. Usted puede colocar la pinza de oximetría de
pulso en el dedo de un niño pequeño de la misma forma que
lo haría con un adulto. En los lactantes o niños pequeños
que tratan de retirarla, pudiese ser útil colocarla en un artejo,
tal vez con una tobillera cubriéndola. Una lectura de oxime-
tría de pulso mayor de 94 % de saturación mientras se respira
aire ambiental, indica una buena oxigenación.
Como con la frecuencia respiratoria, evalúe la lectura
de oximetría de pulso en el contexto del TEP y el resto de la
evaluación primaria. Un niño con una lectura normal de
la oximetría de pulso, por ejemplo, puede estar consumiendo
cantidades crecientes de energía y aumentar el esfuerzo res-
piratorio para mantener su saturación de oxígeno. La evalua-
ción primaria identificará insuficiencia respiratoria y señalará
la necesidad de intervención inmediata, a pesar de un grado
de saturación de oxígeno normal.
Circulación
La información obtenida del TEP acerca de la circulación
cutánea dirige el siguiente paso de la evaluación primaria.
Integre esta evaluación de la circulación con la frecuencia
y calidad del pulso y el CTC de la piel (color, temperatu-
ra y condición) más el tiempo de llenado capilar para obte-
ner una evaluación global del estado circulatorio del niño.
Obtenga la frecuencia del pulso del niño percibiéndolo
durante 30 s o escuchando el corazón y multiplicando la cifra
por 2. Como con las frecuencias respiratorias en los pacientes
pediátricos, es importante conocer las frecuencias del pulso
normales con base en la edad. Interprete la frecuencia del
pulso dentro del contexto de los antecedentes totales y la eva-
luación primaria. La taquicardia puede indicar hipoxia tem-
prana o choque, o un trastorno menos grave, como fiebre,
ansiedad, dolor o excitación.
Perciba el pulso para determinar su frecuencia y cali-
dad. Si no puede encontrar un pulso periférico (distal), esto
es, radial o humeral, busque un pulso central (el femoral o
el carbtideo). Revise el pulso femoral en los lactantes y niños
pequeños y el carotídeo en los de mayor edad y adolescentes.
Como con los adultos, si no hay pulso, inicie la RCP
Después de verificar la frecuencia del pulso, haga una
evaluación ele CTC ele la piel por intervención. Verifique si
las manos y pies están tibios o fríos al tacto. Determine el
tiempo de llenado capilar en la punta del dedo, artejo, talón
o las yemas de las puntas de los dedos. Un tiempo de llenado
capilar normal es de 2 s o menos. Estas dos piezas de infor-
mación necesitan colocarse en contexto con el TEP y el resto
de la evaluación primaria porque las extremidades frías y el
retardo del llenado capilar se observan a menudo en un niño
en un ambiente frío .
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

Minusvalía tiene muchos efectos adversos en el niño y la fa milia. El

La evaluación del nivel de conciencia del paciente pediátrico
se puede hacer la escala AVDl ., , : o en la escala de
coma de Glasgow Pediátrica ' las anomalías fisiológicas. Los niños que no reciben analgesia
Después de evaluar la respuesta del paciente con la escala
de AVDI , determine su respuesta pupilar a la luz para deter-
minar la correspondiente del tallo cerebral. Note si las pupilas
están dilatadas, constreli.idas, reactivas o fijas . A continua-
ción , evalúe la actividad motora en busca del movimiento
simétrico de las extremidades, convulsiones , postura o fla-
cidez. Combine esta info rmación con los resultados del TEP
para detem1inar el estado neurológico del niño.
En numerosos estudios se ha encontrado que los niños
tienen mucha menor probabilidad que los adultos de reci-
bir analgésicos eficaces. El tratamiento inadecuado del dolor
dolor causa morbilidad y aflicción al niño y los cuidadores
e interfiere con nuestra capacidad de evaluar con precisión
apropiada pueden tener más probabilidad de presentar una
respuesta exagerada al dolor ante procedimientos dolorosos
posteriores . El estrés postra umático también puede ser más
frecuente en los niños que experimentan dolor durante una
enfermedad o lesión.
La evaluación del dolor debe considerar la edad del desa-
rrollo. La capacidad de identificar el dolor mejora con la edad
del niño . En lactantes y niños que aún no hablan puede ser
difícil distinguir entre llanto y agitación por hipoxia, hambre
o dolor. La evaluación y discusión adicionales con los cuida-
dores acerca de las percepciones del dolor por el niño son

Alerta Ambiente no rma l Apropiada lnteract ividad no rma l para su edad

Verbal izando Orden simple o estímulo sónico Apropiada Responde al oír su nombre
Inapropiada lnespecífica o confusa
Con dolor Do lor Aprop iada Se retira de lo que causa do lor
Inapropiada Hace ruidos o se mueve sin un
propósito o respecto de la
loca li zac ión del dolor
Patológica Postura
Sin respuesta Sin respuesta perceptible a est ímulo
alguno

Abertura de 4 Espontánea 4 Espontánea

ojos 3 Ante lenguaje y sonido 3 Ante estímu lo ve rba l
2 Ante estímulos dolorosos 2 Ante est ímu los dolorosos
1 Sin respuesta 1 Sin respuesta

Verbalización 5 Arrulla , balbucea 5 Conversación or ientada

4 Llanto irritable
3 Llora por dolor
2 Se queja de dolor
1 Sin respuesta
Motora 6 Movimiento espontáneo normal
5 Loca liza el dolor
4 Se reti ra del dolor
3 Flex ión anorma l (deco rticado)
2 Extensión anorma l (descereb rado)
1 Sin respuesta (flácido)
4 Conversación confusa
3 Ll ora
Pa labras inapropiadas
2 Gime
Pal abras/sonidos incomprensibles
Sin respuesta
6 Obedece órdenes verba les
5 Loca liza el do lor
4 Se reti ra ante el do lor
3 Flexión anormal (decorticado)
2 Extensión anor ma l (descereb rado)
1 Sin respuesta (flácido)
 Sección 8 Atención especial
indispensables para identificar el síntoma en este grupo de
edad. Las :scalas de dolor donde se usan imágenes de expre-
s10nes faciales, como la de Wong-Baker FACES d tante hacer una exploración rápida de todo el cuerpo para
f
útiles Qi\jljf f#j ' ' pue en ser
. Conservar la calma y proveer aliento profesional tran-
quilo a los padres y niños es crítico para el tratamiento del
dolor y la ansiedad pedi~tricos. Un padre en calma ayudará a
mantener la correspondiente del niño y facilitará su atención.
~-s técnicas ~e d_istr~cción con juguetes o cuentos pueden ser
unles para d1smmmr el dolor, así como muchas técnicas de
imagen y música. Los chupones con sacarosa pueden amino-
rar el dolor en los recién nacidos. Los métodos farmacológi-
cos de disminución del dolor, como el paracetamol, los opiá-
ceos, las benzodiacepinas y el óxido nítrico están disponibles
para los paramédicos en vatios sistemas de SMU. El beneficio
de tales med~camentos analgésicos o ansiolíticos debe sope-
sarse con el nesgo de su administración (depresión respirato-
ria, bradicardia, hipoxemia e hipotensión son efectos secun-
darios potenciales de los sedantes), incluida su potencial vía
de administración. Los medicamentos que se administran de
vía intravenosa a menudo son más eficaces para disminuir el
dolor, pero requieren establecer un acceso intravenoso (IV),
que en sí, es un procedimiento doloroso.
Considere el dolor uno de los signos vitales en los
pacientes pediátricos. Evalúe y revalúe el dolor junto
con otros signos vitales y trátelo de manera acorde.
Hoy, la evaluación del dolor se reconoce como parte de la
correspondiente de los signos vítales y el tratamiento de dolor
pediátrico y la ansiedad debe ser parte sistemática de la aten-
ción prehospitalaria. Este esfuerzo requiere una compren-
sión amplia de las técnicas no farmacológicas, fármacos, sus
contraindicaciones y complicaciones potenciales, así como el
manejo de las complicaciones.
Exposición
Es necesaria la exposición apropiada del niño para concluir
la evaluación primaria; se requerirá que el paciente esté al
o 2 4 6
NO DUELE DUELE DUELE UN DUELE
POCO POCO MÁS TODAVÍA MÁS
1 •
Escala de CARAS de Wong-Baker.
Tomado de Hockenberry MJ, Wilson D, Wikeistein ML: Wong 's Essentials of Pediatric Nursing, 8th ed,
st. Louis, 2009, p. 1259. Usado con autorización. © Mosby.
menos parcialmente desnudo para evaluar su esfuerzo res-
piratorio y la circulación. Sin embargo, también es impor-
buscar lesiones no sospechadas y anomalías anatómicas.
Tenga cuidado de evitar la pérdida de calor, en especial en
los lactantes, cubriéndolos tan ponto como sea posible.
Mantenga elevada la temperatura de la ambulancia y use
cobijas, cuando sea necesario .
Decisión de transporte
Después de concluir la evaluación primaria e iniciar la
reanimación, cuando sea necesaria, usted debe tomar una
decisión crucial: transportar de inmediato al niño al servicio
de urgencias (SU) o continuar la evaluación adicional o el
tratamiento en la escena. El transporte inmediato es impe-
rativo si la llamada de urgencia es por un traumatismo y el
niño presenta un ML grave, una anomalía fisiológica, una
anomalía anatómica potencialmente significativa, o cuando
la escena es insegura. En estos casos, aborde todas las ame-
nazas para la vida e inicie el transporte. Intente obtener un
acceso vascular en el camino al SU. Si la llamada de urgencia
es por una enfermedad, la decisión de permanecer o partir es
menos crucial y depende de los siguientes factores : benefi-
cios esperados del tratamiento, regulaciones del sistema de
SMU, grado de comodidad, y tiempo de transporte.
Si el niño parece en un estado fisiológico inestable con base
en la evaluación primaria, usted puede decidir empezar el
transporte de inmediato y realizar el interrogatorio y la eva-
luación secundaria en la ambulancia, en trayecto al SMU.
El propósito del interrogatorio es elaborar el registro de la
molestia principal (p.ej ., OPQRST) y obtener el historial del
paciente. (p.ej., SAMPLE) ~=~ill~fa~~
En tanto la evaluación primaria aborda problemas patoló-
gicos que ponen en riesgo la vida de inmediato, la secunda-
ria incluye una revisión sistemática del paciente, que puede
abarcar una exploración de todo el cuerpo o una centrada
en un órgano, aparato o sistema corporal específicamente
involucrado . También debe obtenerse en
ese momento un conjunto completo de sig-
nos vitales basales, utilizando los aparatos
de vigilancia, según sea apropiado.
Para una exploración completa del
cuerpo, deben valorarse los lactantes, niños
8 10
DUELE DUELE en edad de caminar y prescolares iniciando
MUCHO MUCHÍSIMO por los pies y terminando en la cabeza; los
niños mayores se pueden explorar utili-
zando el abordaje de cabeza a pies, igual que
los adultos. Ajuste la exploración a la edad y
etapa de desarrollo del niño. La extensión de

Signos y
Inicio y naturaleza de los síntomas de
síntomas dolor o fiebre
Signos de sufrimiento apropiados para la
edad
Alergias Reacciones farmacológicas conocidas u
otras alergias
Medicamentos
Nombres exactos y dosis de fármacos en
uso actual (incluidos los de venta directa,
los prescritos, los de herbolaria y las
drogas recreativas)
Horario y cantidad de la última dosis
Horario y dosis de analgésicos o
antipiréticos
Problemas Enfermedad o lesión previa
médicos Inmunizaciones
previos Antecedentes del embarazo, trabajo de
parto, parto (lactantes y niños en edad de
caminar)
La última Momento del último de alimento o bebidas
ingestión oral de niño, incluyendo biberón o pecho
Eventos Eventos clave que llevaron al incidente
que llevan actual
a la lesión o Antecedentes de fiebre
enfermedad
la exploración dependerá de la situación y puede incluir lo
siguiente:
■ Cabeza. Mientras más pequeño el lactante o niño,
mayor será la cabeza en proporción con el resto del
cuerpo, lo que aumenta el riesgo de lesión cefálica
con la desaceleración (como en colisiones de vehícu-
los automotores). Busque equimosis, edema y hema-
tomas. Se puede perder una cantidad significativa de
sangre del cráneo y cuero cabelludo de un lactante
pequeño. La evaluación de una fontanela con protru-
sión sugiere elevación de la presión intracraneal cau-
sada por meningitis, encefalitis o sangrado intracra-
neal. Una fontanela hundida sugiere deshidratación.
■ Pupilas. Verifique el tamaño , la equivalencia y reacti-
vidad de las pupilas ante la luz . La respuesta de las
pupilas es un buen índice de qué también está funcio-
nando el cerebro , en particular cuando ha ocurrido un
traumatismo.
■ Nariz. Los lactantes pequeños prefieren respirar a tra-
vés de la nariz, por lo que la congestión nasal y pre-
sencia de moco puede producir malestar respiratorio.
La aspiración suave con una perilla de goma o una
sonda en las narinas puede brindar alivio.
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
• Oídos. Busque cualquier secreción de los conductos
auditivos. El escurrimiento de sangre sugiere una frac-
tura de cráneo. Verifique equimosis detrás del oído o
signo de Battle, un signo tardío de la fractura de crá-
neo . La presencia de pus puede indicar una infección
auditiva o la perforación del tímpano .
■ Boca. En el paciente traumatizado busque sangrado
activo y pérdida de dientes. Perciba el olor de la res-
piración. Algunas ingestiones se relacionan con olores
identificables, como los de los hidrocarburos. La aci-
dosis, como en la cetoacidosis diabética, puede dar un
olor similar a la acetona a la respiración.
■ Cuello. Revise la tráquea en cuanto a edema o equimo-
sis. Note si el paciente pediátrico no puede mover su
cuello o tiene la fiebre alta, lo que pudiese indicar que
presenta meningitis bacteriana o viral.
■ Tórax. Revise el tórax en cuanto a lesiones penetrantes,
laceraciones, equimosis o exantemas. Si el paciente
pediátrico está lesionado, revise las clavículas y cada
costilla en cuanto a hipersensibilidad, deformidad o
ambas.
■ Dorso. Revise el dorso en busca de laceraciones, lesio-
nes penetrantes, equimosis o exantemas.
■ Abdomen. Inspeccione el abdomen en busca de dis-
tensión. Pálpelo suavemente y vigile de manera estre-
cha la defensa o tensión de los músculos abdomina-
les que pudiesen sugerir infección, obstrucción o una
lesión intraabdominal. Detecte cualquier hipersensibi-
lidad o masa presentes. Busque cualquier abrasión o
equimosis por el cinturón de seguridad.
• Extremidades. Evalúe la simetría. Compare ambos
lados en cuanto a color, temperatura, tamaño de las
articulaciones, edema e hipersensibilidad. Explore ca-
da articulación en todo su rango de movimiento mien-
tras observa los ojos de paciente pediátrico en cuanto
a signos de dolor, a menos que haya una deformidad
obvia de la extremidad que sugiera una fractura .
• Llenado capilar (en niños menores de 6 años). El
tiempo de llenado capilar normal debe ser de 2 o
menos, como se discutió antes; evalúe el tiempo de
llenado capilar con el blanqueo de los lechos unguea-
les de dedos o artejos; las plantas de los pies pueden
también usarse para determinarlo. Las temperaturas
frías darán lugar a un aumento del tiempo de llenado
capilar, lo que lo hace un signo menos confiable.
• Grad o de hidratación. Evalúe las urgencias de la piel
al notar la presencia del signo de lienzo húmedo ,
un trastorno en el que la piel se retrae con lentitud
después de su compresión y estiramiento , alejándola
ligeramente del cuerpo . En los lactantes , observe si
las fontanelas están hundidas o planas . Pregunte a los
padres o al cuidador cuantos pañales se han cambiado
durante las últimas 24 h . Determine si el niño está
produciendo lagrimas cuando llora ; note el estado de
la boca. ¿Está la mucosa oral seca o húmeda?
 Sección 8 Atención especial
La tensión arterial es sólo un componente de la eva-
luación total de los pacientes pediátricos. La determi -
nación de la estabilidad fisiológica debe basarse en
todos los datos conectados del TEP, la exploración física
y los signos vita les inicia les.
Puede ser difícil obtener una medición precisa de la ten-
sión arte1ial en un nil'io pequeüo o un lactante , por su falta
de cooperación y la necesidad de un manguito de tamaüo
apropiado. No obstante , usted debe intentar determinar la
tensión arte1ial en el brazo o el muslo , asegurándose de que
el manguito tenga un ancho de 66% de la longitud de ambos
segmentos corporales. Una fórmula para determinar el límite
infetior de una tensión arterial aceptable en niños de 1 a 10
años de edad es el siguiente: tensión artetial sistólica mínima
= 80 + (2 X edad en años). Por ejemplo, un lactante de 2
años debería tener una tensión arterial sistólica mínima de
84; una cifra menor indica un choque descompensado . (En
el se muestran las cifras normales mínimas de
tensión artetial sistólica para diferentes edades.) Dada la difi-
cultad técnica de tratar de determinar la tensión arterial en un
paciente pediátrico, haga un intento en el ámbito prehospita-
lario; si no tiene éxito, realice el resto de la evaluación.
En los niños de 1 a 10 años, calcule el límite inferior de la
tensión arterial aceptable para la edad por la siguiente
fórmula :
Tensión arterial sistólica mínima = 80 + (2 x edad en
años)
Los elementos en la revaluación incluyen el TEP, la prio-
ridad para el paciente , los signos vitales (cada 5 min si el
Lactante > 70
Niño en edad de caminar > 80
> 80
Preescolar
Escolar > 80
Adolescente > 90
paciente se encuentra inestable y cada 15 min cuando está
estab le) , evaluaciones de la eficacia de las intervenciones (p .
ej ., medicamentos administrados, férulas aplicadas, control
de sangrado , y la revaluación de las zonas de exploración
dirigidas) haga una revaluación en todos los pacientes para
observar su respuesta al tratamiento, guiar lo que se hará a
continuación y buscar la evolución de los problemas pato-
lógicos y anatómicos identificados. También pueden iden-
tificarse nuevos problemas en la revaluación , que guían
además la selección de un destino ele transporte apropiado y
sus comunicaciones por radio o teléfono con el personal de
supervisión médica o del SMU .
Realice la revaluación frecuente y seriada de los sig-
nos vitales y regístrelos en su informe de cu idados de l
paciente. Mediante el registro de cada conjunto de sig-
nos vitales usted puede visualiza r tendencias y transfe-
rir información importante a los méd icos que rec ibi rán
al paciente.
■ Fisiopatología, evaluación
y tratamiento de las urgencias
respiratorias
Los problemas respiratorios son de las urgencias médicas
que usted encontrará con máxima frecuencia en los niños.
Los pacientes pediátricos con una manifestación principal-
mente respiratoria abarcarán el espectro desde apenas enfer-
mos hasta casi muertos. En pediatría, la insuficiencia y el
paro respiratorios preceden a la mayor parte de los paros
cardiopulmonares; por contraste , los eventos cardiacos pri-
marios son la causa usual de muerte súbita en los adultos.
La identificación e intervención tempranas pueden detener
el avance desde una insuficiencia respiratoria hasta el paro
cardiopulmonar y ayudarán a evitar gran parte de la morbi-
lidad y mortalidad pediátricas.
■ Sufrimiento, insuficiencia y paro
respiratorios
Cuando usted enfrenta una urgencia respiratoria , el primer
paso es determinar la gravedad de la afección: ¿Se encuentra
el paciente en sufrimiento , insuficiencia o paro respiratorio?
Tenga en mente las diferencias anatómicas y fisiológicas res-
piratorias cuando aborde a un niño .
El sufrimiento respiratorio abarca un mayor esfuerzo
respiratorio para mantener la oxigenación, ventilación o
ambas; esto es , se trata de un estado compensado donde el
mayor esfue rzo respiratorio produce un adecuado intercambio
de gases pulmonares. los puntos distintivos del sufrimiento
respiratorio , que se clasifica como leve , moderado o grave , son
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

las retracciones (suprarrenales, intercostales, subcostales), la

respiración abdominal, el aleteo nasal y el quejido.
Un paciente con insuficiencia respiratoria ya no puede
compensar el problema patológico anatómico subyacente
con aumento del esfuerzo respiratorio, por lo que ocurren
Estado mental Agitación, inquietud, confusión ,
hipoxia, retención de dióxido de carbono, o ambos. Los sig-
letargo (VOi de AVDI)
nos de la insuficiencia respiratoria pueden incluir disminu-
ción o ausencia de las retracciones por fatiga de los músculos Color de la piel Cianosis, palidez
de la pared torácica, alteración del estado mental por ventila- Frecuencia respiratoria Taquipnea _, bradipnea _, apnea
ción y oxigenación inadecuadas del cerebro, y una frecuencia Esfuerzo respiratorio Retracciones importantes, aleteo
respiratoria anormalmente baja . La insuficien- nasal, quejido, movimiento
cia respiratoria es un estado descompensado que requiere paradójico abdominal, posición de
intervención urgente para asegurar la oxigenación y ventila- trípode
ción adecuadas y prevenir el paro respiratorio. No tema asistir Auscultación Estridor, sibilancias, estertores, o
a las ventilaciones en este punto si usted juzga que el volu- disminución del desplazamiento
men tidal o el esfuerzo respiratorio son inadecuados. del aire
Saturación de oxígeno < 90 % con oxígeno
en sangre complementario
Frecuencia de pulso Taquicardia, bradicardia o paro
cardiaco
En un niño con insuficiencia respiratoria inicie el trata-
miento intensivo de vía aérea y el respaldo ventilatorio
con un dispositivo de bolsa y mascarilla, y oxígeno com-
plementario tan pronto como sea posible.

Utilizando el Triangulo de Evaluación Pediátrico usted clasifica al niño como enfermo. Su aspecto, circulación y
esfuerzo respiratorio anormales le llevan a creer que puede estar en choque. Su compañero administra oxígeno
al 100 o/o a través de una mascarilla unidireccional y lo conecta al monitor cardiaco, que muestra una taquicardia
de complejos estrechos. Al preguntar a su hermana usted se entera que el niño tenía un dolor de estomago con
vóm ito y diarrea en los últimos días y no ha comido ni bebido nada desde la noche anterior. Ella dice que nunca
se enferma.

Tiempo de registro: 5 minutos

Respiraciones 22 respiraciones/min sin esfuerzo; ruidos respiratorios claros
Pulso 180 latidos/min regular; distal ausente y central débil

Piel Pálida, fría y seca; algún veteado de las extremidades

Tensión arterial 68/42 mm Hg
Saturación de oxígeno (Sp0 2 ) 99 % con oxígeno a 12 L/min a través de mascarilla unidireccional
Llenado capilar 5s

3. lCuál es el significado de la tensión arterial del niño?

4. lEn que debería consistir su tratamiento en este punto?
 Sección 8 Atención especial

. El paro respiratorio indica que el paciente no está res-

pirando de manera espontánea. Administre de inmediato
v_entilación con_ bolsa y mascarilla y oxigeno complementa-
no ~ara p:evemr el avance hasta el paro cardiopulmonar. La
reammac1on de un niño con paro respiratorio a menudo tiene
éxito, en tanto en uno con paro cardiopulmonar por lo gene- Signos y síntomas Wisnea? LRonquera? LEstridor?
ral fracasa . . LSibilancias? LTos? Wolor
torácico? LAtragantamiento,
Por la combinación de tres componentes de TEP usted sofocación? LExantema/ronchas?
puede determinar la gravedad de la enfermedad antes de LCianosis?
incluso de tocar al paciente. El aspecto del niño le dará
Alergias Alergias conocidas a fármacos o
claves acerca de lo adecuado de la oxigenación de SNC y alimentos; exposición al humo
la ventilación. Si un niño con problemas respiratorios está
Medicamentos Nombres y dosis de medicamentos
somnoliento, asuma que tiene hipoxia. Evalúe el esfuerzo
en uso actual; uso reciente de
respiratorio al observar la posición de comodidad del corticoesteroides
paciente, la presencia o ausencia de retroacciones, quejido
Problemas médicos Antecedente de asma, enfermedad
o aleteo nasal. Un paciente que prefiere sentarse recto en
previos pulmonar crónica, problemas
la posición de husmeo o usa sus brazos para respaldarse, cardiacos, premadurez;
está tratando de hacer óptima la mecánica respiratoria. Las hospitalizaciones e intubación
retracciones profundas señalan el uso de músculos acceso- por problemas respiratorios;
rios de la respiración para movilizar el aire . La evaluación de antecedente de sofocación o
la circulación en cuanto a la presencia de palidez o cianosis anafilaxia atragantamiento;
le dará información adicional sobre lo adecuado de la oxi- inmunizaciones
genación. La última ingestión Hora de la última comida,
Ante una urgencia respiratoria, céntrese en la vía aérea oral incluyendo biberón o pecho
y respiración del niño, evalúe la vía aérea auscultando Eventos que llevan a la Antecedente de fiebre o
en busca de estridor pacientes despiertos o revisando en lesión o enfermedad enfermedad reciente; de lesión
cuanto a obstrucción en aquellos obnubilados . Evalúe la torácica; de sofocación por un
respiración determinando la frecuencia respiratoria del alimento u objeto
niño , auscultando los pulmones en cuanto al ingreso ade-
cuado de aire y ruidos respiratorios anormales, y verifican-
do las lecturas de oximetría de pulso. Una frecuencia res-
piratoria muy lenta puede ser más preocupante que una
que es muy alta para la edad del niño. La frecuencia de Casi todos los pacientes pediátricos con una manifes-
ruidos respiratorios anormales puede permitir identificar tación respiratoria principal tendrán sufrimiento respirato-
la anomalía anatómica o patológica o sugerir un posible rio y requerirán sólo tratamiento sintomático. Deje que el
diagnóstico . Por ejemplo, las sibilancias difusas simétricas niño asuma la posición de comodidad y provéale oxígeno
implican broncoespasmo y una posible asma, en tanto los complementario. La opción del método de administración
roncus difusos, estertores y sibilancias en un lactante o un de oxígeno dependerá de la gravedad de la afección y el
niño en la edad de caminar son signos típicos de inflama- grado de desarrollo del niño . Los más pequeños pueden
ción de vías aéreas bajas, relacionada con bronquitis. La agitarse por la presencia de una cánula nasal o una masca-
presencia de estridor en el contexto de campos pulmonares rilla facial. Debido a que el llanto y la agitación aumentan
limpios es compatible con una obstrucción alta de la vía las demandas metabólicas y el consumo de oxígeno, usted
aérea a menudo en un paciente con laringotraqueobronqui- debe sopesar los beneficios de este tratamiento con su costo
tis. El ingreso deficiente de aíre con disminución de los rui- potencial. El permitir que un cuidador administre oxígeno
dos respiratorios es un signo ominoso que debe a abordarse de flujo libre a un niño tranquilo en edad de caminar puede
de inmediato . Determine la saturación de oxígeno por eva- ser su mejor opción, si éste no muestra signos de insufi-
luación de la oximetría de pulso en un dedo o artejo o, en ciencia respiratoria.
un niño pequeño , en un pie. Conforme el niño se fatiga, el sufrimiento respiratorio
Su determinación de que el paciente se encuentra en puede avanzar hasta la insuficiencia. Como parte de su reva-
sufrimiento, insuficiencia o paro respiratorio dirigirá sus luación, vigile electrónicamente la frecuencia del pulso, la fre-
siguientes pasos al indicar la urgencia de tratamiento y trans- cuencia respiratoria y el grado de saturación de oxígeno del
porte . Usted puede obtener el historial SAMPLE en la escena paciente. Un cambio o tendencia significativos en cualquiera
0 durante el transporte, dependiendo de la estabilidad del de esas variables requiere atención rápida. Usted también
paciente. En el . , , se enlistan las preguntas clave a debe hacer revaluaciones frecuentes para determinar los efec-
hacer durante una urgencia respiratoria. tos de su tratamiento.
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

El sufrimiento, la insuficiencia y el paro respiratorios

constituyen un continuo. Intervenga tempranamente
para prevenir el avance al paro respiratorio en los
pacientes pediátricos.

Urgencias de la vía aérea alta

Aspiración u obstrucción por un cuerpo extraño
Los lactantes y niños en edad de caminar exploran su
ambiente llevando objetos a su boca , con el resultado de
un alto riesgo de aspiración de cuerpo extraño . Cualquier
objeto o artículo alimentario pequeño tiene el potencial de
obstruir la estrecha tráquea de un niño pequeño . Cacahua-
tes, hot dogs , uvas , globos y pequeños juguetes o fragmentos
de ellos son causas frecuentes de obstrucción. Los cuerpos
extraños deglutidos también pueden causar sufrimiento res-
piratorio en lactantes y niños pequeños porque un cuerpo
extraño rígido en el esófago puede comprimir la tráquea
relativamente plegable. Además, la lengua, debido a su gran
tamaño con relación a la vfa aérea alta , con frecuencia causa
obstrucción leve de la vfa respiratoria con disminución del
nivel de conciencia (NDC) y del tono muscular.
Sospeche aspiración de un cuerpo extraño cuando en-
cuentre signos de obstrucción leve o grave de la vfa aérea
durante la evaluación primaria. Un paciente despierto con
estridor, aumento del esfuerzo respiratorio y buen color en el
TEP tiene una obstrucción alta leve de la vfa aérea. La auscul-
tación puede revelar un ingreso de aceptable a bueno de aire
y la presencia de sibilancias unilaterales le sugerirá un cuerpo
extraño alojado en el bronquio principal. En contraste , un
paciente con obstrucción grave de la vfa aérea posiblemente
se encuentre cianótico e inconsciente cuando usted arriba,
debido a la hipoxia intensa. Si el niño tiene esfuerzo respira-
torio espontáneo usted oirá un ingreso deficiente de aire , pero
tal vez no perciba el estridor por el flujo de aire mínimo a tra-
vés de la tráquea. Un historial SAMPLE típico de la aspiración
de un cuerpo extraño revelará a un niño antes sano con inicio
súbito de tos, sofocación o arcada mientras comía o jugaba. Qtijijr\ffj¡.j Dé palmadas en la espalda y apl ique com -
El tratamiento inicial de la obstrucción leve de la vía presión torácica para elim inar una obstrucción de vía aé-
aérea implica dejar que el paciente asuma una posición de rea por un cuerpo extraño en un lactante que responde.
comodidad , la provisión de oxígeno complementario , según A. Aplique cinco palmadas rápidas a la espalda entre los
se tolere , y el transporte a una instalación para el tratamiento omoplatos utilizando el dorso de la mano. B. Dé cinco im-
apropiado . Evite agitar al niño, porque ese estímulo puede pulsos rápidos al tórax , ut ilizando dos dedos colocados so-
bre. la mitad distal del esternón.
empeorar la situación. Se requiere vigilancia continúa y reva-
luación más frecuente para asegurar que el problema no
avance hacia una obstrucción grave de la vía aérea. l. Sostenga al lactante con la cara hacia abajo , con el
cuerpo apoyado sob re su antebrazo . Detenga la cabeza
Alivio de una obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño del lactante y su cara con la mano y mantenga la pri-
en los lactantes que responden Para un lactante que res- mera más baja que el resto del cuerpo .
ponde , aplique 5 palmadas sobre la espalda y haga 5 com- 2. Aplique 5 palmadas a la espalda entre las esca pulas ,
presiones torácicas , • •: utilizando el dorso de su mano .
 Sección 8 Atención especial
3. Coloque su mano libre detrás de la cabeza y dorso del
lactante y acomódelo recto sobre su muslo ubicando
el cuerpo del lactante entre sus dos manos y'brazos. La
cabeza del lactante debe mantenerse debajo del nivel
del cuerpo .
4. Aplique cinco impulsos torácicos rápidos en la misma
localización y manera que para las compresiones de
tórax, utilizando dos dedos colocados sobre la mitad
baja del esternón. Para lactantes de mayores dimen-
siones o si usted tiene manos pequeñas, puede colo-
carlo en su regazo y girar todo el cuerpo como una
unidad entre las palmadas en el dorso y los impulsos
del tórax.
5. Verifique la vía aérea. Si usted puede observar el
cuerpo extraño ahora, retírelo . Si no, repita el ciclo
tan a menudo como sea necesario. No introduzca sus
dedos en la boca del lactante para retirar un objeto, a
menos que usted en realidad lo visualice.
6. Si el lactante deja de tener respuesta, inicie la RCP con
compresiones, recordando observar la vía aérea antes
de las ventilaciones en cada ocasión.
De acuerdo con las guías del 2010 de RCP y atención
cardiovascular de urgencia, un niño es una persona
desde la edad aproximada de un año hasta el inicio de
la pubertad (de los 12 a los 14 años).
Alivio de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño
en lactantes que no responden Como en el adulto y el niño,
si el lactante pierde el estado de vigilia busque en el inte-
rior de su boca. Si observa el objeto, retírelo. Si no, inicie
la RCP con 30 compresiones de tórax (15 compresiones si
hay dos rescatistas presentes y el paciente es un lactante o
niño). También, si no hay pulso o si la frecuencia del pulso
es menor de 60 latidos/min, empiece la RCP. Continúe el
proceso de compresión, siempre observando la boca e
intentando las ventilaciones hasta que se alivie la obstruc-
ción. Después, evalúe el pulso.
Alivio de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño
en los niños La maniobra de impulso abdominal (también
llamada maniobra de Heimlich) es el método más eficaz
de desalojo de un objeto fuera de la vía aérea de manera
forzada en un adulto o niño que responde. Este método
pretende aumentar la presión en el tórax, creando una tos
artificial que puede expulsar un cuerpo extraño fuera de la
vía aérea. Haga uso de esta maniobra hasta que se expulse
el objeto que obstruye o el niño deje de tener respuesta,
a continuación, colóquelo cuidadosamente en posición
supina y realice 30 compresiones de tórax (15 cada uno
si hay dos rescatistas presentes y el paciente es un lactante
o niño), y después, abra la vía aérea y busque dentro de
la boca. Debe intentar retirar el cuerpo extraño sólo si lo
puede ver. Después de observar dentro de la boca, intente
ventilar al paciente. Si la primera ventilación no produce
una elevación visible de la pared del tórax, abra de nuevo
la vía aérea y reinténtela . Si ambos intentos no producen
una elevación visible de la pared del tórax, continúe las
compresiones torácicas. Si usted no puede aliviar una obs-
trucción grave de la vía aérea en un paciente sin repues-
ta con las técnicas básicas antes discutidas, debe proceder
con la laringoscopia directa (visualización de la vía aérea con
un laringoscopio para el retiro del cuerpo extraño). Inserte
la hoja del laringoscopio en la boca del paciente. Si usted
observa el cuerpo extraño, retírelo cuidadosamente de la
vía aérea alta con pinzas de Magill, un tipo especial de pin-
zas curvas.
A continuación se enlistan los pasos para el retiro de una
obstrucción de vía aérea alta con pinzas de Magill:
l. Con la cabeza del paciente en posición de husmeo ,
abra su boca e inserte la hoja del laringoscopio .
2. Visualice la obstrucción y retire el objeto con las pin-
zas de Magill.
3. Retire el objeto con.las pinzas de Magill.
4. Intente ventilar al paciente.
Refiérase al capítulo 9, Manejo de las vías aéreas y la venti-
lación, para mayor información sobre este procedimiento.
Anafilaxia
La anafilaxia es una lesión alérgica que potencialmente pone
en riesgo la vida; se desencadena por la exposición a un antí-
geno (proteína extraña). Los alimentos, en especial, nueces,
ostras, huevos y leche, y los piquetes de abeja, son de las
causas más frecuentes, si bien también puede ocurrir por
antibióticos y otros medicamentos. La exposición al antí-
geno estimula la secreción de histamina y otros mediadores
químicos vasoactivos por los leucocitos, que llevan a la afec-
ción de múltiples órganos, aparatos y sistemas. El inicio de
los síntomas, en general, ocurre de inmediato después
de la exposición y puede incluir ronchas, insuficiencia res-
piratoria, compromiso circulatorio y síntomas gastrointesti-
nales (vómito, diarrea, dolor abdominal). Vea el capítulo 25 ,
Urgencias inmunológicas para mayor información acerca de la
secuencia de eventos en la anafilaxia.
Aunque un niño con anafilaxia leve puede experimen-
tar sólo algunas sibilancias, uno con anafilaxia grave puede
estar en insuficiencia respiratoria y choque cuando usted
arriba. El TEP puede revelar a un niño ansioso (muchos
adultos describen una sensación de catástrofe inminente al
inicio de la anafilaxia) . En la anafilaxia grave, el niño puede
dejar de tener respuesta por insuficiencia respiratoria y
choque . Pudiese presentar mayor esfuerzo respiratorio por
edema de vías respiratorias altas o broncoespasmo y mala
circulación. La evaluación primaria por lo general revelará

ronchas, con otros datos que incluyen potencialmente el
edema de los labios y la mucosa oral, estertores , sibilan-
cias, o ambos, y disminución del pulso . Si el niño presenta
una alergia conocida, el historial SAMPLE puede revelar un
contacto reciente o la ingestión del agente potencialmente
causal (incluido el consumo de alimentos preparados que
contienen cantidades mínimas de huevo, nueces y leche, en
la guardería o escuela).
El tratamiento "estándar ideal" de la anafilaxia es con
epinefrina. El efecto agonista a de esta sustancia disminuye
el edema de vía aérea por vasoconstricción y mejora la
circulación al incrementar la resistencia vascular periférica.
Su efecto agonista 13 causa broncodilatación, con el resul-
tado de una mejor oxigenación y ventilación. La epinefrina
debe administrarse por vía intramuscular (IM) a dosis de
0.01 mg/kg de una solución 1:1 000 hasta un máximo
de 0.3 mg, que puede repetirse según sea necesario cada
5 min. Si se requieren varias dosis, el niño tal vez necesite
su administración por goteo continuo IV Además de la epi-
nefrina, el tratamiento de la anafilaxia debe incluir oxígeno
complementario, reanimación del choque con soluciones,
difenhidramina por su efecto antihistamínico (dosis de 1 a
2 mg/kg!IV hasta un máximo de 50 mg) y broncodilatadores
para la sibilancias.
Muchos niños con antecedente de anafilaxia habrán sido
tratados con epinefrina IM por su cuidador, antes de la acti-
vación del SMU. Dada la semivida breve del fármaco, el niño
debe transportarse a un hospital incluso cuando es encon-
trado asintomático a su arribo.
Laringotraqueobronquitis aguda
La laringotraqueobronquitis aguda es una infección viral
de la vía aérea alta y la causa más frecuente de urgencias
respiratorias correspondientes en niños pequeños. El virus
de paragripal es el patógeno más frecuentemente causal de
la laringotraqueobronquitis aguda, pero también se ha
implicado al virus sincicial respiratorio (RSV), el de la gripe
y los adenovirus. El virus se transmite por secreciones res-
piratorias. La laringotraqueobronquitis aguda afecta princi-
palmente a niños menores de 5 años y más pequeños, con
la mayor parte de los casos presente en los meses del otoño
e invierno . El virus tiene afinidad por el espacio subglótico,
la parte más estrecha de la vía aérea pediátrica, donde causa
edema y obstrucción progresiva. El flujo de aire turbulento a
través de la vía aérea disminuida de calibre causa el signo de
la laringotraqueobronquitis aguda , el estridor.
La mayor parte de los casos de laringotraqueobronquitis
aguda es leve. Se puede llamar al SMU cuando los síntomas
se presentan de manera abrupta, a menudo a la mitad de la
noche, o si éstos causan insuficiencia respiratoria moderada
a grave. El TEP para un niño con laringotraqueobronquitis
aguda por lo general revelará a un lactante o niño en edad de
caminar alerta con estribor audible con la actividad o agita-
ción, una tos perruna, algún aumento del esfuerzo respirato-
rio y un color normal de la piel. Si un niño con antecedentes
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
compatibles con laringotraqueobronquitis aguda se encuen-
tra somnoliento u obnubilado, o presenta insuficiencia res-
piratoria significativa o cianosis, preocúpese acerca de una
obstrucción crítica de la vía aérea. En su evaluación primaria,
los ruidos respiratorios posiblemente serán claros en los cam-
pos pulmonares, aunque usted puede oír un estridor (que se
origina en el nivel del espacio subglótico). Debido a que la
fisiopatologfa de laringotraqueobronquitis aguda involucra
principalmente la vía aérea alta, la hipoxia es rara y su presen-
cia debe alertarlo de una obstrucción crítica y la necesidad del
tratamiento inmediato. El historial SAMPLE, por lo general,
revela varios días de síntomas de resfrío y una fiebre ligera,
seguidos por el inicio de tos perruna, estridor y dificultad res-
piratoria. La tos y el sufrimiento respiratorio a menudo son
peores por la noche.
El tratamiento inicial de la laringotraqueobronquitis
aguda es el mismo que en todas las urgencias respirato-
rias. Deje que el niño asuma una posición de comodidad
y evite agitarlo. El uso de un nebulizado frío o de solución
salina es motivo de controversia. Para pacientes con estri-
dor en reposo, sufrimiento respiratorio moderado a grave,
mal intercambio de aire, hipoxia o alteración de su aspecto,
la epinefrina nebulizada es el tratamiento ideal. Funciona
al producir vasoconstricción y disminuir el edema de la vía
aérea alta. La epinefrina nebulizada está disponible en dos
fórmulas: epinefrina racémica y L-epinefrina. La dosis de
epinefrina racémica (al 2.25 %) es de 0.5 mL mezclados en
3 mL de solución salina normal. La dosis de L-epinefrina
es de 0.25 a 0.5 mg/kg de la solución 1:1 000 (máximo
5 mg por dosis) ; esta forma se puede diluir con solución
salina normal para llevar a 3 mL el volumen. Aunque sólo
una pequeña cantidad de epinefrina se absorbe por la vía de
nebulización, sus efectos secundarios pueden incluir taqui-
cardia, agitación, temblor y vómito .
La presencia de hipoxia en un niño con laringotraqueo-
bronquitis aguda es un dato potencialmente ominoso
que indica edema subglótico significativo. Evalúe al niño
y transpórtelo con rapidez.
En el caso de laringotraqueobronquitis aguda e insufi-
ciencia respiratoria, la epinefrina nebulizada sola tal vez no
sea adecuada y puede requerirse asistencia ventilatoria. L1
ventilación asistida con bolsa y mascarilla a menudo tendrá
éxito para contrarrestar la obstrucción de la vía aérea alta.
Rara vez se requiere la colocación de un au,'Ciliar de vía aérea
avanzado. Si se realiza, elija un tubo ET de .5 a 1 tamaño más
pequeño de lo normal para la edad, o aquel que se ajuste al
edema de la subglotis. Los niños que requieren epinefrina
~ebulizada o ventilación asistida necesitan su transporte de
inmediato a instalaciones apropiadas para la terapéutica.
 Sección 8 Atención especial
La ventilación con bolsa y mascarilla es el principal
recurso terapéutico en casi todas las urgencias de la vía
aérea alta.
Epiglotitis
La alguna vez temida inflamación de las estructuras supra-
glóticas o epiglotitis , por lo general por infección bac-
teriana, es muy rara en los niños. Con la introducción de
una vacuna infantil contra el Hemophilus irifluenzae tipo B,
la incidencia de este trastorno que pone en riesgo la vida ha
disminuido de manera notoria. No obstante, se han comu-
nicado casos esporádicos en adolescentes, adultos y niños
no inmunizados.
El cuadro clínico clásico de la epiglotitis es fácilmente
distinguible utilizando el TEP. Un niño con epiglotitis se
observa enfermo y estará ansioso, se sentará recto en posición
de husmeo u olfateo, con el mentón impulsado hacia ade-
lante para permitir el máximo ingreso de aire y puede babear
debido a su incapacidad de deglutir secreciones. El esfuerzo
ventilatorio aumenta y pueden ser evidentes palidez y ciano-
sis. Se escucha estridor a la auscultación sobre el cuello, una
voz apagada, disminución o ausencia de ruidos respiratorios
e hipoxia, todos signos de obstrucción significativa de la vía
aérea. El historial SAMPLE revelará un inicio súbito de fiebre
alta y faringitis en niños prescolares o escolares. Debido a que
los síntomas avanzan con rapidez, los niños con epiglotitis en
general están enfermos durante sólo unas cuantas horas antes
de buscar atención médica. Recuerde preguntar acerca de las
inmunizaciones, como parte del interrogatorio médico perti-
nente en los pacientes con sospecha de epiglotitis.
Su meta es llevar al niño con epiglotitis con una vía aérea
permeable a un hospital apropiado. Debido a que la enferme-
dad rápidamente progresiva conlleva al riesgo de obstrucción
aguda de la vía aérea y paro respiratorio usted debe dismi-
nuir al mínimo su tiempo en la escena y no pretender proce-
dimientos que pudiesen agitar al niño. Deje que el paciente
asuma una posición cómoda y provea oxígeno complementa-
rio sólo si lo tolera. No intente observar al interior de la boca
porque esto puede precipitar una obstrucción completa en la
vía aérea, y no inserte un catéter IV Prepárese con un dispo-
sitivo de bolsa y mascarilla y un tubo ET uno o dos tamaños
menores que lo previsto para la edad y la talla del niño para
el caso de una obstrucción completa durante el transporte y
la necesidad de la ventilación asistida. La intubación ET de
un niño con epiglotitis es difícil por la distorsión extrema
de la anatomía de la vía aérea. Alerte al personal en las insta-
laciones que reciben al paciente del diagnóstico de sospecha
y su estado, porque necesitarán movilizar a un equipo para el
tratamiento de este difícil problema respiratorio.
Algunos trastornos raros pueden también causar obstruc-
ción alta de la vía aérea, incluyendo abscesos retrofaríngeos, .
abscesos periamigdalinos, traqueítis y difteria. El cuadro clí-
nico de presentación puede incluir fiebre, estridor, dificultad
para manejar secreciones y sufrimiento respiratorio. Al mar-
gen de la causa subyacente, la evaluación y el tratamiento
serán los mismos que para la laringotraqueobronquitis.
Traqueítis bacteriana
La traqueítis bacteriana es una infección bacteriana exu-
dativa invasora de los tejidos blandos de la tráquea. Los
niños por lo general presentan estridor, tos e insuficien-
cia respiratoria de grado variable, con el antecedente de
infección viral. Los niños en edad de caminar tienen mayor
riesgo de complicaciones por su diámetro relativamente
estrecho de la vía aérea y pueden encontrarse en un estado
extremo . Los pacientes a menudo están febriles y pueden
preferir la posición de olfateo para aumentar el diámetro de
la vía aérea.
Deje que el paciente asuma una posición cómoda y pro-
vea oxígeno complementario, según se tolere. No intente ver
al interior de la boca porque esto puede precipitar una obs-
trucción completa de la vía aérea, y no inserte un catéter IV
. Trate de mantener al paciente tan tranquilo y cómodo como
sea posible. Debe estar preparado con un dispositivo de bolsa
y mascarilla y un tubo ET de uno o dos tamaños más pequeño
que el previsto para la edad y talla del niño en el caso de una
obstrucción completa durante el transporte y la necesidad de
ventilación asistida. Alerte al personal de las instalaciones
de recepción de la necesidad potencial de intubación de una
vía aérea difícil.
11 Urgencias de la vía aérea inferior
La fisiopatología subyacente en las urgencias de la vía aérea
alta implica la restricción del flujo de aire al interior de los
pulmones (inhalación); por contraste, la fisiopatología de las
urgencias respiratorias de vía aérea baja implica la restric-
ción del flujo del aire fuera de los pulmones (exhalación) .
Asma
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en los niños
y la manifestación respiratoria más vista por los proveedores
de atención prehospitalaria. Se calcula que de 5 a 10 % de
los niños están afectados por el asma y muchos de ellos se
tratarán en el SU . Estudios recientes indican que la inciden-
cia y mortalidad de esa enfermedad están aumentando.
En el asma, enfermedad de las vías respiratorias peque-
ñas, tres componentes principales llevan a la obstmcción y
el mal intercambio de gases: broncoespasmo, producción
de moco e inflamación de vía aérea. La inflamación de la
vía aérea inferior produce hipoxia por desequilibrio de la
ventilación- perfusión , una situación en que la sangre que
fluye a partes del pulmón está mal oxigenada. Los desenca-
denantes de las crisis de asma incluyen infecciones respi-
ratorias altas, alergias ambientales, exposición al frío, cam-
bios en el clima y el tabaquismo pasivo . Los signos clínicos

~ncluyen tos frecuente, sibilancias y los más generales de
insuficiencia respiratoria.
La evaluación primaria de un niño con una exacerba-
ción aguda del asma variará con base en el grado de obs-
trucción y la presencia o ausencia de fatiga respiratoria. Un
niño con sufrimiento respiratorio leve a moderado estará
despierto y alerta, a veces con preferencia por la posición
sentada. Aunque el mayor esfuerzo ventilatorio será evi-
dente por la presencia de retracciones y aleteo nasal, la
circulación parecerá normal. La disminución del estado de
alerta, la adopción de la posición de trfpode, las retracciones
profundas y la cianosis, son signos de sufrimiento respirato-
rio grave y una inminente insuficiencia respiratoria. La eva-
luación p1imaria revelará disnea, según se evidencia por la
incapacidad de hablar con oraciones completas, aumento de
la frecuencia respiratoria, prolongación de la fase espiratoria
y sibilancias a la auscultación. La sibilancias espiratorias ais-
ladas pueden escucharse en los pacientes con crisis de asma
leve a moderado, pero se perciben a la inspiración y espira-
ción en los pacientes con enfermedad moderada a grave. La
disminución del movimiento de aire y la ausencia de sibi-
lancias en una persona con asma que ha activado al sistema
SMU sugiere obstrucción grave de vfa aérea baja y fatiga
respiratoria, e indica la necesidad de tratamiento inmediato
para prevenir un paro respiratorio.
El historial SAMPLE de un paciente con sospecha de
asma debe revelar una frecuencia y gravedad de las crisis
previas de asma, según se refleja por las consultas a SU y
hospitalizaciones. Un paciente que antes se hospitalizó en
una unidad de cuidados intensivos o se intubó por asma
tiene mayor riesgo de ataques graves e incluso tal vez fata-
les. El antecedente de uso de medicamentos debe permitir
identificar cualquier tratamiento preventivo (de control)
y de rescate administrado por el proveedor de atención
antes de su arribo. Los esteroides inhalados son los medi-
camentos de control más usados en pediatría, en tanto el
albuterol inhalado es el agonista 13 2 usado más a menudo
como medicamento de rescate .
El tratamiento inicial de una exacerbación del asma
sigue siendo por cuidados respiratorios básicos: deje que el
paciente adopte una posición de comodidad y administre oxí-
geno complementario. El tratamiento estándar ideal consta
de broncodilatadores, agonistas 13, que actúan sobre múscu-
los lisos para relajarlos en los bronquiolos, disminuyendo
así el broncoespasmo y mejorando el movimiento de aire y
la oxigenación. Los broncodilatadores pueden administrarse
por nebulizador o inhalador de dosis medida (IDM) con un
dispositivo de espaciador y mascarilla . La dosis unitaria de
2.5 mg de albuterol premezclado con 3 mL de solución salina
se usa a menudo para la nebulización y representa una de
inicio aceptable para la mayor parte de los niños pequeños.
Para un niño de mayor edad o aquel de cualquier edad con
sufrimiento intenso, considere la administración de 5 rng de
albuterol como dosis inicial. Si se usa albuterol nebulizado,
cuatro descargas son equivalentes a 2.5 mg administrados por
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
nebulizador. Los niños con sufrimiento respiratorio mode-
rado a grave pueden recibir tratamiento tan a menudo como
sea necesario durante el transporte, incluidos los de nebuliza-
dar en paralelo.
Aunque el albuterol es un medicamento relativamente
seguro, sus efectos secundarios potenciales incluyen taqui-
cardia, temblor e hiperactividad leve. Un isómero del albute-
rol, el levalbuterol, conlleva menos efectos secundarios según
informes. No se ha estudiado en el contexto prehospitalario,
pero posiblemente sea una alternativa aceptable del albuterol.
Los niños con insuficiencia respiratoria moderada a grave
también pueden beneficiarse del tratamiento con ipratropio
inhalado, un broncodilatador anticolinérgico. Los estudios
han mostrado que la combinación de albuterol e ipratropio
(que se pueden mezclar y administrar juntos por nebuliza-
dor) es más eficaz que el albuterol solo. La dosis de ipratropio
administrada se basa en el peso del paciente: una dosis uni-
taria de 0.25 mg por nebulización o una descarga por IDM
para niños que pesan menos de 10 kg; una dosis unitaria de
0.5 mg por nebulización o dos descargas con IDM para niños
con más de 1O kg de peso.
Si un niño está en sufrimiento respiratorio grave, obnubi-
lado, o presenta disminución notoria del movimiento de aire
a la auscultación, puede requerir una dosis de epinefrina, que
causará relajación inmediata de los músculos lisos bronquia-
les y abertura de la vfa aérea para permitir que funcionen los
broncodilatadores. La dosis es de 0.01 mg/kg de una solución
1: 1 000 por inyección IM; la dosis aisladas no deben rebasar
0.3 mg. Inicie de inmediato el tratamiento con broncodilata-
dores después de administrar epinefrina.
La ventilación asistida es problemática en pacientes con
una exacerbación del asma. Las altas presiones de inspiración
fuerzan el aire al interior de los pulmones, pero la exhalación
se compromete por broncoespasmo, producción de moco e
inflamación, que llevan al atrapamiento de aire y alto riesgo
de neumotórax y neumomediastino. Debe aplicarse ventila-
ción asistida sólo si el paciente presenta insuficiencia respi-
ratoria y no ha respondido a la epinefrina IM y los bronco-
dilatadores a dosis alta. Si se recurre a este tratamiento, use
velocidades lentas para dar tiempo a la exhalación adecuada.
Su meta es una oxigenación adecuada.
Bronquiolitis
La bronquiolitis es una inflamación o edema de las vfas
aéreas pequeñas (bronquiolos) en la parte baja del aparato
respiratorio por infección viral. La fuente más frecuente de
esta enfermedad es la infección por virus sincicial res-
piratorio (VSR) , aunque un nuevo virus más reciente , el
metaneumovirus, también se ha señalado como causa. Estos
virus atacan con máxima frecuencia durante los meses del
invierno y afectan sobre todo a lactantes y niños menores
de dos años. Una enfermedad altamente contagiosa cuya
gravedad va de sufrimiento respiratorio leve a moderado a
hipoxia e insuficiencia respiratoria . Los lactantes menores
tienen un riesgo en particular alto de crisis de apnea vincu-
 Sección 8 Atención especial
ladas con la infección por VSR, que tal vez no se relacionen
con insuficiencia respiratoria grave.
Los signos y síntomas de la · bronquiolitis pueden
ser difíciles de distinguir de los del asma. Una clave es la
edad del niño: el asma es raro en los menores de un año.
Un lactante con una crisis de sibilancias por primera vez
que se presenta en etapas tardía del otoño o durante el
invierno posiblemente tenga bronquiolitis. Las retracciones
leves a moderadas, la taquipnea, la sibilancias difusas, los
estertores difusos y la hipoxia leve son datos caracteristi-
cos durante la evaluación primaria. Como en el asma, un
paciente somnoliento u obnubilado o uno con retracciones
graves, disminución de los ruidos respiratorios o hipoxia
modera a grave (saturación de oxigeno menor de 90%) está
en peligro de insuficiencia respiratoria y requiere trans-
porte de inmediato. Los lactantes en los primeros meses de
vida o que presentan antecedente de premadurez, enferme-
dad pulmonar subyacente, cardiopatía congénita o inmu-
nodeficiencia, tienen el máximo riesgo de insuficiencia y
paro respiratorios.
El tratamiento de los lactantes y niños pequeños con
bronquiolitis es por completo de soporte. Ponga al paciente
en una posición cómoda (p. ej., en los brazos del cuidador, si
el niño no parece con insuficiencia respiratoria) y provea oxí-
geno complementario. Aunque el tratamiento con broncodi-
latadores no ha mostrado eficacia en la mayoría de los casos,
el albuterol inhalado con epinefrina racémica y nebulizada
(solución a 2.25 % 0.5 mL para inhalación), se puede admi-
nistrar como intento terapéutico en niños con insuficiencia
respiratoria moderada a grave. Esté preparado para asistir a
la ventilación con bolsa y mascarilla o intubación ET, si se
requiere.
Neumonía
La neumonía es un proceso patológico frecuente que afecta
la vía aérea baja y el pulmón. Aunque puede ocurrir a cual-
quier edad, en los pacientes pediátricos por lo general se
observa en lactantes, los de edad de caminar y prescola-
res. En lactantes y niños en edad de caminar la neumonía a
menudo es causada por un virus. Conforme los niños avan-
zan en su edad, sin embargo, la incidencia de neumonía
bacteriana también aumenta. Los niños con neumonía por
lo general presentan un antecedente reciente de tos o res-
frío, o una infección de vía aérea baja (p. ej., bronquiolitis).
A menudo los pacientes pediátricos presentarán una res-
piración desusadamente rápida o ruidos de quejido o sibilan-
cias. Los signos y síntomas adicionales incluyen aleteo nasal,
taquipnea, estertores, dolor torácico, e hipotermia o fiebre .
El paciente también puede mostrar disminución unilateral de
los ruidos respiratorios. Evalúe el esfuerzo ventilatorio obser-
vando los signos del uso de músculos accesorios. La neumo-
nía que se presenta en la población de lactantes tal vez no
se LOlere tan bien por el niño de mayor edad o la población
adulta, porque los lactantes Lienen una mayor demanda y
menor reserva de oxígeno.
Para un paciente pediátrico con sospecha de neumo-
nia, su principal tratamiento será de soporte, constituido
por vigilancia de la vía aérea y el estado de la respira-
ción, y administración de oxígeno complementario, si se
requiere. Siga las precauciones estándar y considere colo-
car una mascarilla al niño , si la tolera. El acceso vascular en
general no está indicado para los niños con neumonía; sin
embargo , si su estado garantiza el tratamiento con medi-
camentos, establezca un acceso IV o intraóseo (10) en el
trayecto al hospital.
Tosferina
La tosferina es una enfermedad muy contagiosa causada
por una bacteria que se disemina por gotitas respiratorias.
Como resultado de las vacunaciones, es menos frecuente en
algunos países. Por desgracia, las tasas de inmunización han
disminuido por apatía, falta de acceso a la atención médica
así como el temor de algunos padres de que la inmuniza-
ción tenga consecuencias negativas. Los signos y síntomas
típicos son similares a los de un resfriado común: tos, sibi-
lancias y secreción nasal. Conforme la enfermedad avanza,
la tos se hace más intensa y se caracteriza por el sonido dis-
tintivo de chillido durante la fase inspiratoria. La tos puede
ser tan grave que produzca vómito, hemorragia conjuntiva!
e hipoxia cianótica posteriores. Para tratar estos pacientes
pediátricos mantenga la vía aérea permeable y transpórtelos
al SU. Debido a que la tosferina es una enfermedad conta-
giosa, siga las precauciones estándar, incluyendo el uso de
protección ocular y por mascarilla.
■ Otros trastornos respiratorios
Fibrosis quística
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética que
afecta principalmente a los aparatos respiratorio y digestivo.
Es la enfermedad hereditaria más frecuente que abrevia la
vida en las personas de ascendencia europea. Las personas
con FQ producen de manera crónica cantidades copiosas de
moco espeso en sus aparatos respiratorio y digestivo, lo que
las hace susceptibles a infecciones respiratorias recurren-
tes y a que necesiten mantener un esquema relativamente
estricto de tratamiento por aerosol, manejo del moco y ejer-
cicio pulmonar. Las personas con FQ tienen infecciones res-
piratorias frecuentes que requieren hospitalización.
Los pacientes pediátricos pueden presentar taquipnea,
dolor torácico y estertores, aunque quizá sea difícil separar
los datos de exploración aguda de los de una enfermedad cró-
nica. Evalúe el esfuerzo respiratorio observando los signos del
uso de músculos accesorios, taquipnea y aleteo nasal. Admi-
nistre oxígeno complementario, según se necesite. En general
no se requiere acceso intravenoso.
Displasia broncopulmonar
La displasia broncopulmonar es causa de una variedad de
trastornos pulmonares que se encuentran en recién nacidos
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

prematuros que necesitaron periodos elevados de concen- ■ Evaluación general y tratamiento

tr .,
acion a1ta d e oxigeno
- y respaldo por ventilador, que va de las urgencias respiratorias
desde la reacción leve de la vía aérea hasta una enfermedad
pulmonar crónica debilitante. En tanto los esfuerzos por sal- Los lactantes y niños pequeños con taquipnea grave y retrac-
var a los lactantes prematuros durante los últimos decenios ciones en relación con hipoxia , bradicardia y alteración del
han dado como resultado la capacidad de lograrlo en los estado mental, se encuentran en insuficiencia respiratoria y
cada vez _m ás pequeños, algunos presentan daño pulmonar necesitan intervención inmediata para prevenir el paro res-
grav~ residual, en ocasiones con necesidad de soporte por piratorio . Una frecuencia respiratoria muy lenta para la edad
v:ntilador a largo plazo. Los investigadores en este tema ini- en un niño con antecedente de sufrimiento respiratorio
cialmente pensaron que el barotraumatismo por los ventila- también debe causar preocupación por fatiga e insuficiencia
dores era la principal causa, pero los estudios han señalado respiratoria.
cada vez más a la participación de la concentración alta de
oxígeno en el daño pulmonar. Los niños con displasia bron- Manejo de la vía aérea
copulmonar pueden usar ventiladores caseros, ser objeto El primer paso en el tratamiento de cualquier urgencia res-
d~ traqueostomías, o presentar enfermedad pulmonar cró- piratoria se inicia con la vía aérea. Revise en cuanto a obs-
nica. Estos pacientes tienen alto riesgo de infecciones pul- trucción y coloque la vía aérea en posición adecuada uti-
~~nares recurrentes, que incluyen neumonías, bronquio- lizando la maniobra de inclinación de cabeza-mentón o
hns y traq_u eítis. Muchos necesitarán oxígeno en casa, por tracción mandibular Ukii/€Ff4ii En un lactante pequeño,
lo que es importante preguntar a los cuidadores acerca de coloque un rollito bajo los hombros para alinear la vía aérea
los requerimientos basales de oxígeno, las secreciones de la Wi%it4tJ.
traqueostomía y los contextos de ventilador, así como seña-
lar cualquier cambio agudo que se haya presentado en la
enfermedad.
En todos los pacientes pediátricos con síntomas respi-
ratorios la obstrucción de vía aérea alta puede causar sufri-
miento respiratorio, por lo que es importante recordar los
ABC del tratamiento de vía aérea. El colocar un auxiliar de
la vía aérea con una maniobra de inclinación de cabeza-
mentón o tracción mandibular, o de una vía aérea naso-
faríngea u orofaríngea auxiliar, puede ayudar a superar la
obstrucción y el sufrimiento. También deben considerarse
la ventilación con bolsa y mascarilla y la ventilación a pre-
sión positiva de la vía aérea. La presión positiva continua en
la vía aérea (CPAP) o la presión positiva de vía aérea en dos
niveles (BiPAP) pueden ser de beneficio, pero finalmente
los pacientes con displasia broncopulmonar quizá requie-
ran intubación por sufrimiento o insuficiencia respiratorios
graves. Cuando realice la intubación, considere el tamaño y
peso del paciente al elegir un tubo ET, el cual puede ser más
pequeño del que usted por lo general elegiría si considerase
sólo la edad cronológica. Puede ser útil un sistema basado
en el peso, como el de la medición por la cinta de reanima-
ción pediátrica.
Aunque el oxígeno puede causar daño pulmonar en
los lactantes prematuros y displasia broncopulmonar, los
niños con desaturaciones requieren oxigenoterapia. Si hay
broncoespasmo, se puede intentar el uso de broncodila-
tadores, como el albuterol, aunque tal vez no se observe
mejoría ya que el mecanismo pudiese relacionarse con la
enfermedad subyacente . El ipratropio puede ser benéfico
en algunos pacientes con displasia broncopulmonar y debe üt\i@ftJI■ A. Utilice la maniobra de inclinación de ca-
considerarse. Puede recurrirse a los esteroides orales IM , beza y mentón para abrir la vía aérea en un niño sin trau-
como la prednisona o dexametasona, en el proceso agudo, matismo. B. Para un niño con sospecha de lesión raquídea ,
pero deben evitarse si hay preocupación de una infección use la maniobra de tracción mandibular para abrir la vía
aérea.
avasalladora.
 Sección 8 Atención especial
Use un rollo de toalla en la espalda de un
lactante no traumatizado para colocar la vía aérea en po-
sición neutra. . reborde descanse sobre los labios.
Puede ser útil un adyuvante de vía aérea si el paciente
no responde y no puede mantener su permeabilidad. El uso
de una cánula nasofaríngea u orofaríngea permitirá mante-
nerla permeable, mejorar la ventilación con bolsa y masca-
rilla, y tal vez obvíe la necesidad de usar un auxiliar de vía
aérea avanzado (como un tubo ET, una mascarilla laríngea,
una vía aérea King LT o el Combitube). Cuando usted esté
colocando el dispositivo auxiliar, asegúrese de empezar por
elegir el equipo de tamaño apropiado.
Cánula orofaríngea
Una cánula orofaríngea (oral) está diseñada para evitar que
la lengua bloquee la vía aérea y facilita su aspiración. Ese
tipo de auxiliar debe usarse para pacientes pediátricos que
no responden y no pueden mantener su propia vía aérea
permeable de manera espontánea. No debe usarse para
pacientes conscientes o aquéllos con reflejo nauseoso pues
puede estimular el vómito y aumentar así el riesgo de aspi-
ración. Además, este dispositivo no debe usarse en niños que
han ingerido una sustancia cáustica (corrosiva) o un producto
a base de petróleo.
En la • · se muestra la técnica preferida para
insertar una cánula orofaríngea en un niño.
1•14iiifffj 32-1 1 1. Determine la cánula de tamaño apropiado. Su diá-
1. Determine el tamaño apropiado de la cánula
midiendo desde la comisura bucal hasta el lóbulo
de la oreja, o con el uso de la cinta de reanimación
basada en la talla para medir al paciente .
2. A continuación coloque la cánula en la cara, con el
reborde a nivel de los incisivos centrales y el seg-
mento de bloqueo de la mordida paralelo al paladar
duro. La punta de la cánula debe alcanzar el ángulo
mandibular ( Paso 1).
3. Posicione la vía aérea del paciente. Para los pacientes
pediátricos use la maniobra de inclinación de cabeza
y mentón, evitando la hiperextensión; puede colocar
una toalla bajo los hombros del paciente . Si presen-
ta una lesión traumática , use la maniobra de tracción
mandibular y provea estabilización raquídea ali-
neada [Paso 2 ].
4. Abra la boca aplicando presión sobre el mentón con
su pulgar.
S. Inserte la cánula por depresión de la lengua con un
abatelenguas sobre su base, e inserción directa sobre
el mismo. Si no se dispone de abatelenguas, dirija la
punta de la cánula hacia el techo de la boca y haga
descender la lengua. Rote suavemente la cánula a su
posición, conforme pasa a través de la boca en direc-
ción de la curva lingual. Inserte la cánula hasta que el
6. Revalúe la cánula después de su inserción [Paso 3 ).
Tenga cuidado de evitar lesionar el paladar duro al
insertar la cánula. La inserción brusca puede causar san-
grado, que tal vez agrave el problema de la vía aérea y cause
vómito . Si la cánula orofaríngea es muy pequeña, puede
impulsar la lengua hacia atrás en dirección de la faringe con
obstrucción de la via aérea. Si es muy grande , puede obs-
truir la laringe.
Cánula nasofaríngea
Una cánula nasofaríngea (nasal) suele ser bien tolerada y
no tiene tanta probabilidad como la orofaríngea de causar
vómito . Este auxiliar se usa para pacientes conscientes y
aquellos con grados alterados de conciencia. En los pacien-
tes pediátricos suele usarse en relación con la insuficiencia
respiratoria. También es una buena opción para mantener
la vía aérea permeable en pacientes que experimentan una
convulsión o que se encuentran en estado posictal. Este tipo
de vía aérea rara vez se usa en niños menores de un año, por
el pequeño diámetro de sus narinas, que tiende a obstruirse
fácilmente por las secreciones.
llf\t1ii§f itll
Siga los pasos de l::i r,ara insertar una cánula
nasofaríngea en un niño.
•·d4iiifffi 32-2 1
metro externo no debe ser mayor que el diámetro
de las narinas y tampoco debe causar su blanquea-
miento durante la inserción.
2. Coloque la cánula cerca de la cara del paciente para
asegurarse de que su longitud es la correcta. Dicho
auxiliar debe extenderse desde la punta de la nariz
hasta el trago del oído (esto es, la proyección carti-
laginosa pequeña frente a la abertura del conducto
auditivo externo) .

· • ..!J Determine el auxiliar
de la cánula de tamaño apropiado 1método apropiado.
por medición desde el ángulo bucal
hasta el lóbulo de la oreja.
3. Coloque la cánula al paciente utilizando la técnica
corres ondiente descrita para cánula orofaríngea
Paso 1 .
4. Lubrique la cánula con un deslizante hidrosoluble.
S. Inserte la punta de la cánula en la narina derecha con
el bisel señalando hacia el tabique , o divisor central
de la nariz (Paso 2 ).
6. Desplace cuidadosamente la punta en avance , si-
guiendo la curvatura de la nariz hasta que el reborde
descanse sobre el exterior de la narina. Si usted está
insertando la cánula en el lado izquierdo, introduzca
la punta invertida en la narina izquierda , con el bisel
señalando hacia el tabique. Desplace la cánula lenta-
mente en avance hasta que perciba una ligera resis-
tencia , y después , rótela 180°.
7. Revalúe la cánula nasofaríngea después de su inser-
ción (Paso 3 J.
Varios problemas son posibles con la cánula nasofa-
ríngea . Un diámetro muy pequeño puede obstruirse por
moco , sangre , vómito o los tejidos blandos de la faringe . Si
es muy largo puede estimular al nervio vago y hacer más
lenta la frecuencia del pulso ; también puede ingresar al
esófago y causar distensión gástrica. La inserción de una
cánula en pacientes que responden puede causar espasmo
laríngeo y originar vómito . No debe usarse una cánula
nasofaríngea cuando el paciente prese nta traumatismo
facial , porque pudiese desgarrar tejidos blandos y causar
sangrado hacia la vía aérea natural. De manera similar, no
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
ánula del - - - .!JAbra la boca, inserte
la cánula hasta que el reborde se
apoye en los labios. Reva lúe la
colocac ión de la cánula .
debe usarse para un paciente con traumatismo craneano
moderado a grave , debido a que pudiese aumentar la pre-
sión intracraneal (PIC).
Oxigenación
Como parte de su evaluación de la respiración, usted deter-
minará el estado ventilatorio y de oxigenación del paciente .
Todos aquéllos con urgencias respiratorias deben recibir
oxígeno complementario. Las dos formas más frecuentes de
administrar oxígeno a los pacientes pediátricos son la téc-
nica de flujo directo y la de mascarilla unidireccional.
La técnica de flujo directo no provee concentraciones
altas de oxígeno al paciente , por lo que es mejor usarla sólo
cuando se necesita una pequeña cantidad de oxígeno com-
plementario o el paciente no puede tolerar usar una mascari-
lla, que es necesaria para un aporte más elevado de oxigeno .
Usted puede usar el tubo de oxígeno , una mascarilla, una tasa
o un dispositivo similar para proveer oxígeno de flujo directo
. El mismo niño o un cuidador pueden sostener
el dispositivo cerca de la cara. No use una copa de poliesti-
reno extruido, debido a que pude conducir flu orocarbonos
hacia la vía aérea del niño. La idea es aumentar de inmediato
la concentración de oxígeno alrededor de la boca y nariz del
paciente.
Para niños en sufrimiento significativo o insuficiencia
respiratorios, o los de mayor edad , el método prefe rido para el
suministro de oxígeno es una mascarilla unidireccional. Co n
esta técnica el paciente no "reinhala" el aire exhalado (que
tiene una menor concentración de oxígeno) ; como resultado ,
 Sección 8 Atención especial

--=••_, _!_] Determine el tamaño
correcto de la cánula por compa -
ración de su diámetro con el de la
abertura de la narina . A continua-
ción , colóquela sobre la cara del
paciente para confirmar su longi-
tud correcta y dirección aprop iada.
..,_,=_•_,_!J Lubrique la cánula .
Inserte su pun ta en la narina dere-
cha con el bi sel señalando hacia el
tabique.
--=-•_,_!..l Haga avanzar cu ida-
dosamente la punta hasta que el
reborde descanse sobre la parte
externa de la narina. Revalúe la
cánula .

con una mascarilla unidireccional se puede proveer hasta
90 % de oxígeno al paciente. Usted debe ajustar la mascarilla
apropiadamente a la cara del paciente y usar velocidades de
flujo alto (10 a 15 L/min) para alcanzar la máxima concentra-
ción de oxígeno üi!i'Mfh§§j
Ventilación con bolsa y mascarilla
Si el esfuerzo respiratorio del paciente no mejora con la
colocación co rrecta de su vía aérea o la inserción de un auxi-

• • Técnica de oxígeno de administración de

flujo directo, que se puede usar para un niño con sufri -
miento respiratorio leve que no tolerará una mascarilla
facial. Haga un pequeño orificio en la base de un vaso de
180 a 240 ml, conecte el tubo de oxígeno a una fuente El método ideal de administración de oxíge -
de oxígeno y sostenga el vaso a una distancia de 2.5 a no para quienes pueden tolerarlo es una mascarilla pediá -
5 cm de la boca del niño. trica unidireccional.

li_a:, usted debe iniciar la ventilación asistida con un dispo-
sitivo de bolsa y mascarilla, que es siempre el primer paso
en la ventilación asistida y representa el manejo definitivo
de la vía aérea para muchos pacientes. El dominio de la ven-
tilación con bolsa y mascarilla es una destreza crítica para
todos los proveedores del SMU y puede evitar la necesidad
de intubación ET, un procedimiento con una tasa de com-
plicaciones mucho mayor. Usted puede requerir intentar
con una variedad de tamaños de mascarillas para encontrar
la que le aporte el sellado óptimo . No dude cambiar de dis-
positivos, de posición de mano o de técnica si continúa la
dificultad para la ventilación .
Evite volúmenes de tidal y la frecuencia ventilatoria exce-
sivos para llevar al mínimo la distensión gástrica, el vómito
y la aspiración. Provea respiraciones a una frecuencia de 12
a 20 por min para lactantes y niños (una cada 3 a 5 s), con
compresión de la bolsa sólo hasta que usted vea que la pared
del tórax se eleva. No sobredistienda el tórax.
Evalúe la ventilación del lactante o niño utilizando un
dispositivo de bolsa o mascarilla en la siguiente forma :
l. Asegúrese de que cuenta con el equipo apropiado en el
tamaño correcto. La mascarilla débe extenderse desde
el puente de la nariz hasta la hendidura del mentón
evitando la compresión de los ojos Qfijijf fh§H La
mascarilla es transparente, de modo que usted pueda
observar la presencia de cianosis y vómito . El volumen
de la mascarilla debe ser pequeño para disminuir el
espacio muerto y evitar la reinhalación; sin embargo,
la bolsa debe contener al menos 450 mL de aire . Use
una bolsa de lactante, en vez de una neonatal, para los
niños mayores de un año. Los niños de mayor edad y
adolescentes pueden requerir una bolsa del tamaño de
adulto. Asegúrese de que no hay válvula de alivio en
la bolsa; si está presente, asegúrese de que puede sos-
tenerla cerrada, según sea necesario, para lograr una
elevación adecuada del tórax.
2. Mantenga un buen sellado con la mascarilla sobre la
cara . Un sellado inadecuado de mascarilla y cara pro-
ducirá el suministro de un volumen de tidal inade-
cuado y una menor concentración de oxígeno. Consi-
dere el uso de cánulas (nasofaríngea y orofaríngea) en
serie , con la ventilación con bolsa y mascarilla .
3. Ventile con la frecuencia y el volumen apropiados
utilizando la compresión lenta y suave de la bolsa
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
WMf ftJH Tamaño apropiado de mascarilla para la
v.entilªi::ió.n cqn bolsa mascarilla.
( 1 s por respiración) hasta que el tórax se levante de
manera visible. No hiperventile.
Los errores en la técnica, incluyendo la provisión de
demasiado volumen con cada respiración, el oprimir muy
forzadamente la bolsa y ventilar a una frecuencia muy rápida,
pueden causar distensión gástrica o neumotórax. Incluso con
la mejor de las técnicas, sin embargo, el paciente puede regur-
gitar y aspirar el contenido gástrico. Un sellado inadecuado
de mascarilla y cara o la posición inapropiada de la cabeza
pueden llevar al suministro de un volumen de tidal inade-
cuado e hipoxia.
Ventilación con bolsa y mascarilla por una persona Rea-
lice la ventilación con bolsa y mascarilla por una per-
sona en un lactante o niño con los siguientes pasos de
la ■ir§ii§kifP:
1"14iíiif~j 32-3 1
1. Abra la vía aérea e inserte el auxiliar apropiado
1Paso 1 ).
2. Sostenga la mascarilla sobre la cara del paciente
utilizando la técnica de inclinación de cabeza y
mentón con una mano (sujeción E-C): forme una
C con sus dedos pulgar e índice sobre la masca ri-
lla en tanto los otros tres forman una E sobre la
mandíbula. En lactantes y niños en edad de cami-
nar sostenga la mandíbula con sólo su dedo cordial.
No comprima la zona bajo el mentón debido a que
pudiese empttjar la lengua hacia atrás de la boca y
bloquear la vía aérea. Mantenga sus dedos sobre la
mandíbula.
3. Asegúrese de que la mascarilla forme un sello her-
mético sobre la cara. Mantenga el sellado mientras
revisa que la vía aérea esté permeable (Paso 2 ).
 Sección 8 Atención especial

4. Comp rima la bolsa utilizando la frecuencia correcta
de ventilación : 12 a 20 respiraciones/min para lac-
tantes y niños (una ventilación cada 3 a 5 s) .
5. Utilice 1 s por ventilación , c( n pry isión de tiempo
suficiente para la exhalación Paso 3 .
6. Evalúe la eficacia de la ventil ación por observación
de la elevación bilateral adecuada de la pared del
tórax y su descenso [Paso 4 ].
Ventilación con bolsa y mascarilla por dos personas Este
procedimiento requiere dos rescatistas, uno para mante-
ner un sellado adecuado de mascarilla y cara y conservar
la posición de la cabeza del paciente , y otro para ventilarlo .
Esta técnica suele ser más eficaz para mantener un sellado
hermético y proveer un volumen de tidal adecuado. Debido
a que no es posible hacer la maniobra de tracción mandi-
bular con una mano y también conservar la inmovilización
raqu ídea , la ve ntilación del pacie nte traumatizado es una
destreza para dos personas.
Intubación endotraqueal
Se defi ne a la intubación endotraqueal como la introducción
de un tubo ET a través de la abertura glótica y su sellado co n
un manguito inflado contra la pared de la tráquea . Consi-
dere la intubación ET sólo si no se puede lograr una ven-
tilación y oxige nación adecuadas , con una buena técnica
de bolsa y mascarilla, o si el tie mpo ele transporte es pro-

· • • ~ Sostenga la mascari - • • _!JCompr ima la bolsa

cánula aprop iada.
lla sobre la cara del paciente con la
técnica de inclinación de cabeza y
mentón (pinza C). Asegure un sellado
adecuado de mascarilla y cara mien -
tras sostiene la vía aérea.
ut ilizando la frecuencia vent ilatoria
correcta de 12 a 20 respiraciones/
min . Dé tiempo suficiente para la
exhalación .

• • ~Evalúe la eficacia de la
ventilación por observación de la
elevación y descenso bilaterales de la
pared del tórax .

longado . La intubación tiene la ventaja de proveer una vía
aérea definitiva y con un menor riesgo de aspiración, pero
los estudios han mostrado fracaso y tasas de complicación
significativos cuando se usa esta técnica en el contexto pre-
hospitalario. Las complicaciones potenciales incluyen daño
de los dientes y estructuras orales, aspiración del conte-
nido gástrico, bradicardia por respuesta vagal, bradicardia
por hipoxemia ante intentos prolongados, aumento de PIC
y colocación incorrecta . La colocación incorrecta del tubo
EP en el bronquio principal derecho puede causar hipoxia
y una ventilación inadecuada. Una complicación potencial-
mente catastrófica es la intubación esofágica no detectada.
Las indicaciones de intubación ET en los pacientes pediátri-
cos son las mismas que en adultos.
■ Paro cardiopulmonar
■ Insuficiencia o paro respiratorios
• Lesión cerebral traumática
■ Falta de respuesta
■ Imposibilidad de mantener una vía aérea permeable
■ Necesidad de ventilación prolongada
• Necesidad de administración ET de medicamentos para
la reanimación (si no se dispone de acceso IV o 10)
Cuando usted se está preparando para intubar a un lac-
tante o niño pequeño, recuerde las diferencias entre las vías
aéreas de adulto y pediátrica
Equipo para la intubación endotraqueal Es indispensable al
acceso al equipo específico pediátrico, incluyendo una varie-
dad de tamaño de hoja de laringoscopio de O a 3 y tubos ET
Cuadro 32·14
Los lactantes y niños pequeños (hasta la edad de 5 a 6
años) tienen un occipucio más grande, redondeado, que
causa que la cabeza cuando está en posición supina se
encuentre flexionada.
En los niños la lengua es proporcionalmente mayor y la
mandíbula es proporcionalmente menor, diferencias que
aumentan su propensión a la obstrucción de la vía aérea.
La epiglotis en un niño es más blanda y con forma de
omega, por lo que debe elevarse o ponerse fuera del camino
para visualizar las cuerdas vocales.
La tráquea en un niño es más pequeña, corta y estrecha
que en un adulto, y se ubica en una posición más anterior y
superior.
La porción más angosta de la vía aérea del niño es el anillo
cricoideo, que se encuentra debajo de las cuerdas vocales
(subglótico) donde la anatomía adquiere forma de embudo.
Esta diferencia hace menos necesario un manguito para
ocluir la tráquea; el cartílago en desarrollo del anillo
cricoideo podría lesionarse por el inflado de un manguito
de un tubo ET.
--'
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
en tamaños de 2.5 (para partos de lactantes prematuros en
el campo) a 6.0. La selección del tamaño del tubo se basa en
la edad del niño . Cualquier tamaño de mango de laringos-
copio se puede usar, aunque muchos paramédicos prefie-
ren los mangos pediátricos más delgados. Las hojas rectas
(Miller o Wis-Hipple) facilitan la elevación de la epiglotis
suave, para proveer una vista directa de las cuerdas vocales.
Si se usa una hoja curva (Macintosh), su punta se coloca en
la valécula para elevar la mandíbula y la epiglotis a fin de
visualizar las cuerdas vocales.
La hoja de tamaño apropiado se extiende desde la boca
del paciente hasta el trago de su oreja. Los medios aceptables
de medir incluyen el uso de la cinta de reanimación basada en
la talla, con las siguientes guías generales:
■ Recién nacido prematuro: hoja recta de tamaño O
■ Recién nacido de término hasta lactante de un año:
hoja recta de tamaño 1
■ De los dos años a la adolescencia: hoja recta de
tamaño 2
■ En adolescentes o mayores: hoja recta o curva de
tamaño 3
Use una cinta de reanimación basada en la talla para elegir
el tamaño adecuado de tubo ET, o, para niños mayores de un
año, use la fórmula de los tubos ET sin manguito:
[Edad (años) + 16] ..,. 4 = tamaño del tubo (mm)
Si se usa un tubo ET con manguito, utilice el tamaño
de la mitad del correspondiente para la edad. Por ejemplo,
un niño de 4 años necesitaría un tubo ET sin manguito de
5.0mm:
[(4+16)..,. 4 = 5.0] o un tubo ET con manguito de 4.5 mm
Siempre cuente con un tubo que sea un tamaño menor
y uno que sea un tamaño mayor que el esperado, disponible
para circunstancias en la que hay variabilidad del diámetro de
la vía aérea alta.
Para pacientes menores de 8 a 10 años, usted puede ele-
gir el uso de tubos ET sin manguito, aunque es aceptable un
tubo con manguito sin inflar. Puede ser innecesario un man-
guito en el anillo cricoideo para obtener el sellado en un niño
pequeño. Es más, hay posibilidad de isquemia y daño de la
mucosa traqueal en esta localización cuando se inflan los
manguitos a presiones elevadas.
La profundidad apropiada de inserción es de 2 a 3 cm
más allá de las cuerdas vocales y debe registrarse como la
marca en la comisura bucal del niño. Para los tubos sin man-
guito a menudo hay un marcador negro glótico en la parte
distal del tubo para usarse como guía. Cuando usted vea esta
línea pasar más allá de la cuerda vocal, deténgase. Para los
tubos con manguito, deténgase cuando apenas esté debaj o de
las cuerdas vocales. Otra vía es insertar el tubo hasta una pro-
 Sección 8 Atención especial
fundidad equivalente a 3 veces el diámetro interno del tubo
ET. la profundidad de inserción es importante para evitar la
intubación del bronquio principal derecho o una extubación
no planeada.
Los estiletes pediátricos se acoplarán a tubos de 3.0 a
6.0 mm, en tanto los de adultos se usan para tubos de 6.0 mm
o mayores. El uso de un estilete se basa en la preferencia per-
sonal. Si usted utiliza un estilete insértelo dentro del tubo PT
con detención al menos 1 cm antes del extremo del tubo ;
un estilete que protruye más allá del extremo del tubo puede
dañar la mucosa oral y las cuerdas vocales. Con el estilete
colocado, doble el tubo ET en una curva ascendente suave .
En algunos casos la flexión del tubo es benéfica hasta la forma
de un palo de hockey Q).
Preparación para realizar una intubación endotraqueal Los
pacientes pediátricos deben oxigenarse previamente (pero
no hipen1entilarse) con un dispositivo de bolsa y mascarilla
y oxígeno complementario al 100 % durante al menos 2 a 3
min , antes de intentar la intubación con la técnica "compri-
mir, soltar, soltar" . No puede insistirse demasiado en la oxi-
genación previa adecuada, porque la insuficiencia o el paro
respiratorios son las causas más frecuentes de paro cardio-
pulmonar en la población pediátrica. Durante ese periodo
usted también debe asegurarse de que la cabeza del niño se
encuentre en la posición apropiada, la neutra para aquellos
con sospecha de traumatismo raquídeo o la de husmeo u
olfateo en aquellos sin traumatismo. Inserte una cánula
nasofaríngea u orofaríngea, si se necesita, para asegurar la
ventilación adecuada.
'
su equipo.
Debido a que puede ocurrir estimulación del sistema
nervioso parasimpático y bradicardia durante la intubación,
usted debe aplicar un aparato electrónico de vigilancia car-
diaca , si está disponible. Use un oxímetro antes, durante y
después del intento de intubación, para vigilar la frecuencia
del pulso y la saturación de oxígeno del paciente . Tenga a la
mano un sistema de aspiración.
Para hacer la intubación endotrar!iueal en un lactante o
·
un niño siga los pasos enlistados en ■• @f ftl■·
••#iiWff1 32· 4 l
1. Siga l¡ s prer uciones estándar (guantes y escudo
facial) Paso 1 .
2. Revise , prepare y acople su equipo [Paso 2 ).
3. Mida una cánula si se requiere [Paso 3 ].
4. Abra manualmente la vía aérea del niño e inserte un
dispositivo auxiliar, según se requiera (Paso 4 ].
5. Oxigene previamente al niño con un dispositivo
de bolsa y mascat la y¡°xígeno al 100 % durante al
menos 2 a 3 min Paso s .
6. Mida la longitud del niño utilizando la cinta de
reanimación con base en la talla [Paso 6 ).
7. Retire la cánula si se ha colocado una. Inserte el
laringoscopio del lado derecho de la boca y desplace
la lengua a la izquierda. Eleve la lengua con presión
firme pero suave. Evite usar los dientes o las encías
como fulcro [Paso 7 ).
Continúa

· • ...!J Retire la cánula si se
colocó una. Inserte el laringoscopio
en la com isura derecha de la boca y
deslice la lengua hacia la izquierda.
Eleve la lengua con presión firme,
pero suave. Evite usar los dientes o
las encías como fulcro.
i.;;:.:,¡¡,:¡~•11 10 1Haga pasar el tubo a
través de las cuerdas vocales hasta
casi 2 a 3 cm debajo. Infle el manguito
si se usa un tubo con uno.
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
- - = = _!JO xigene prev iamente --=;;;;•_, _!JM ida la longitud del
al niño con un dispositivo de bolsa niño ut ilizando una cinta de rean i-
y mascarilla y oxígeno al 100% mación basada en la talla .
durante al menos 2 a 3 min.
~~~~ Identifique las cuerdas
vocales. Si estas aún no son visi - en la com isura derecha de la boca
bles, instruya a su compañero para del niño.
hacer la maniobra de PAAD, de ser
posible.
;,.;ia.~i;¡;¡•:.,!!JAcople un detector
de ETC0 2 • Acople el dispositivo de
bolsa y mascarilla y ausculte ruidos
respiratorios sobre cada pared lateral
del tórax en un punto alto de la axil a.
Asegure la ausencia de ruidos re spi -
ratorios sobre el epigastrio. Asegure
la colocación apropiada del tubo por
capnografía de forma de onda .
 Sección 8 Atención especial

8. Identifique las cuerdas voca les. Si aún no son visi-
bles, instruya a su com atiero a hacer la maniobra de
PAAD , de ser posible Paso 8 .
9. Introduzca el tubo ET en la comisura co rrecta de la
boca del niño (Paso 9 ).
10. Haga pasar el tubo a través de las cuerdas vocales
hasta casi 2 a 3 cm debajo. Infle el manguito si se usa
un tubo que cuente con uno (Paso 10 ).
11. Acople un detector de ETCO 2 , (se prefiere la capno-
grafía de fo rma de onda).
12. Acople el dispositivo de bolsa y mascarilla y ausculte
en cuanto la equivalencia de ruidos respiratorios
sobre cada lado del tórax, en un punto alto, cerca de
la axila. Asegure la ausencia de ruidos respiratorios
sobre el epigastrio (Paso 11 )
13. Asegure el tubo ET señalando la colocación del mar-
cador de distancia en los dientes o encías del niño, y
reconfinne la colocación del tubo (Paso 12).
Si un niño entubado se deteriora, use las siglas DONE
como mnemotecnia (Desplazamiento, Obstrucción, Neumo-
tórax, Error de equipo) para identificar el problema poten-
cial. Instituya la intervención apropiada
Complicaciones de la intubación endotraqueal Las complica-
ciones vinculadas con la intubación ET en pacientes pediá-
tricos son esencialmente las mismas que en los adultos.
■ Intubación no detectada del esófago. Frecuentemente
vigile la posición del tubo, en especial después de
cualCfuier movim iento importante del paciente. Use
ca pnograíía de íorma de onda co ntinua.
■ lnclucció n de emesis y posible aspirac ión. Siempre
cuente co n un dispositivo de asp iración disponible de
in mediato.
■ Hipoxia resultante de intentos de intubación prolon-
gados. Limite los intentos de intubac ión pediátrica a
20 s. Vigile el ritmo cardiaco y la saturación de oxí-
geno de l niño du rante la intubació n.
■ Daño de dientes, tejidos blandos y estructuras intrao-
rales ¡Técnica , técnica , técnica!
Debe registrar los signos vitales, en especial la frecuen-
cia del pulso, y la saturación de oxígeno, antes y des-
pués de cada intento de intubación. Registre el tamaño
del tubo ET y su profundidad de inserción de acuerdo
con el labio del paciente.
Inserción de tubo orogástrico y nasogástrico
Durante la ventilación a presión positiva es frecuente inflar
el estómago, así como los pulmones, con aire y líquido. La
distensión gástrica hace más lento el movimiento descen-
dente del diafragma y disminuye el volumen tidal, lo que
dificulta la ventilación y requiere presiones inspiratorias

Cuadra 32·15
Desplazamiento ■ Reauscu lte los ru idos respiratorios y cualquier sonido sobre el epigastrio.
■ Si los ru idos respiratorios son más fuertes en el lado derecho, retire lentamente el tubo hasta que sean
equivalentes en ambos lados.
■ Si no hay ruidos respiratorios y usted escucha burbujas epigástricas, retire de inmediato el tubo endotraqueal,
aspire según sea necesario, y ventile con un dispositivo de bolsa-mascarilla y oxígeno al 100 %.
Obstrucción ■ Si las secreciones pulmonares espesas interfieren con su capacidad de ventilar eficazmente un niño
intubado, realice aspiración traqueobronquial.
■ Considere la obstrucción del tubo si disminuye la distensibilidad en la ventilación (esto es, se dific ulta
comprimir la bolsa).
Neumotórax ■ Sospeche un neumotóra x si los ruidos respiratorios son mayores en el lado izquierdo y están disminu idos
o ausentes en el derecho; tales hallazgos no son compatibles con una intubación del bronquio principal
derecho.
■ Puede aumentarse la distensibilidad de la ventilación en un niño con neumotóra x.
■ Prepárese para hacer una descompresión con aguja.
Errores del ■ Asegúrese de que está administrando oxígeno al 100 %
equipo ■ Revise la bolsa reservorio del dispositivo de bolsa y mascarilla en cuanto a desgarros, asegúrese qu e está
acoplado a una fuente de oxígeno al 100 % y revise la bolsa en cuanto a desgarros.
■ Sustituya de inmediato el equipo defectuoso o dañado.
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

may?res . Ta~bién aumenta el riesgo de que el paciente

vomne Y aspire el contenido gástrico hacia los pulmones.
La descompresión gástrica cruenta implica la colocación de
un tubo nasogástrico (NG) u orogástrico (OG) para des-
cargar el estómago al retirar su contenido por aspiración,
lo que facilita la asistencia de la ventilación. La descom-
presión gástrica con un tubo NG u OG está contraindicada
e~ niños que no responden, con un reflejo nauseoso depri-
mido o ausente y una vía aérea no asegurada. En su lugar,
usted debe hacer la intubación ET para disminuir el riesgo
de vómito y aspiración.

Un solo intento de intubación debe limitarse a 20 s· si

no tiene éxito, reinicie la ventilación con bolsa y m~s-
carilla, y oxigene previamente al niño para el siguiente
intento.

Preparación de equipo Para hacer la inserción de un tubo
NG u OG usted necesitará uno de tamaño apropiado; una
jeringa de 30 a 60 mL con punta en adaptador de embudo
para el retiro manual del contenido gástrico a través del
tubo; aspirador mecánico; cinta adhesiva; y un lubricante
hidrosoluble. Para preparar al paciente y el equipo para la
colocación de un tubo NG u OG, siga estos pasos:
l. Seleccione al tamaño apropiado de tubo. Use una
cinta de medición para la reanimación pediátrica a fin
de determinar el tamaño apropiado, o utilice el tubo
del doble del tamaño de uno sin manguito que el niño
requeriría. Por ejemplo, un niño que necesita un tubo
ET sin manguito de 5.0 mm requiere un tubo OG o
NG lOF.
2. Mida el tubo en el paciente. La longitud del tubo debe
ser la misma que la distancia desde los labios o la
punta de la nariz (dependiendo de que se use la vía
OG o NG) hasta el lóbulo de la oreja, más la distancia
del lóbulo de la oreja al apéndice xifoides rn\j@ftJrfi
3. Marque esa longitud del tubo con una tira de cinta.
Cuando la punta del tubo se encuentre dentro del
estómago, la cinta debería estar en los labios y la
narina . Coloque al paciente en posición supina.
4. Evalúe el reflejo nauseoso.
5. Si el paciente no responde, tiene un reflejo nauseoso
débil o ausente , haga intubación ET antes de la colo-
cación del tubo gástrico.
6. En un paciente traumatizado, mantenga la estabiliza-
ción de la columna cervical alineada si hay posibilidad
de una lesión cervical. Elija la vía OG de inserción si el
paciente tiene una lesión cefálica o mediofacial grave.
7. Lubrique el extremo del tubo.
WMfftj(j Técnica para medir la distancia para inser-
tar un tubo NG u OG.
Inserción del tubo OG Siga estos pasos para insertar un
tubo OG en un lactante o niño:
l. Inserte el tubo sobre la lengua, utilizando un abatelen-
guas, si es necesario, para facilitar la inserción.
2. Haga avanzar el tubo hasta la hipofaringe, y después,
insértelo rápidamente al estómago .
3. Si el niño empieza a toser, se sofoca, o presenta un
cambio de voz, retire de inmediato el tubo; pudiese
estar en la tráquea.
Inserción del tubo NG Siga estos pasos para insertar un
tubo NG en un lactante o un niño:
l. Inserte el tubo suavemente a través de la narina, con
dirección recta por el piso nasal hacia atrás. No doblar
el tubo hacia arriba. Si éste no pasa fácilmente, trate en
la narina opuesta o con un tubo más pequeño. Nunca
fuerce el tubo.
2. Haga avanzar el tubo hacia el estómago .
3. Si el paso NG no tiene éxito, use el abordaje OG.
Evaluación de la colocación de tubos OG y NG Siga estos
pasos para confirmar la colocación exitosa de un tub o
NG u OG :
l. Verifique la colocación del tubo aspirando el conte-
nido gástrico . Use una jeringa con un adaptador apro-
piado para instilar rápidamente de 10 a 20 mL de aire
a través de un tubo mientras ausculta sobre el cua-
clrante superior izquierdo. Si escucha una corriente de
 Sección 8 Atención especial
aire (o burbujeo) sobre el estómago, la colocación es
correcta.
2. Si no se puede confirmar la colocación correcta , retire
el tubo.
3. Asegure el tubo al puente nasal o al carrillo con el uso
de cinta adhesiva.
4. Aspire aire del estómago utilizando una jeringa de 30
a 60 mL con punta de catéter o conecte el tubo al
aparato de aspiración mecánica con una presión baja
continua de 20 a 40 mm Hg o en el contexto inter-
mitente.
Complicaciones en la inserción del tubo OG o NG Como
con la intubación ET, usted debe estar al tanto de las com-
plicaciones potenciales vinculadas con la colocación de
un tubo NG u OG, a saber, su ubicación en la tráquea,
con hipm.ia. resultante; vómito y aspiración del conteni-
do gástrico; sangrado y obstrucción de la vía aérea; y paso
del tubo al interior del cráneo . Esta última complicación
puede ocurrir si usted inserta al tubo NG a un paciente
con una traumatismo grave mediofacial o cefálico, porque
éste puede pasar a través· de la fractura al interior del
cerebro.
Paro cardiopulm.onar
El paro cardiopulmonar en lactantes y niños se vincula con
máxima frecuencia con insuficiencia y paro respiratorios.
Los niños se afectan de manera diferente que los adultos
en lo que se refiere a concentraciones decrecientes de oxí-
geno. Un adulto se toma hipóxico y el corazón irritable, y
ocurre la muerte cardiaca súbita por una disrrítmia. Esto
a menudo ocurre en forma de fibrilación ventricular y es
el motivo por el que el tratamiento ideal es la desfibrila-
ción. Un niño, por otro lado , se toma hipóxico y su cora-
zón desciende en frecuencia, con bradicardia cada vez más
intensa. El corazón latirá más lento y se tornará más débil
con cada latido hasta que ya no se perciba el pulso . La tasa
de supervivencia de un paro cardiaco en el contexto pre-
hospitalario es mala, y mejora claramente al reforzar los
vínculos en la cadena de supervivencia. Sin embargo, la
tasa de supervivencia de un paro respiratorio es de 75 %.
Por lo tanto , un niño que respira mal con una frecuencia
del pulso cada vez más lenta, debe ventilarse con eleva-
das concentraciones de oxígeno tempranamente para tra-
tar de oxigenar el corazón y evitar la aparición de un paro
cardiaco . En el capítulo 12 , Estado de choque. Respuesta al
código en el campo, se cubre con detalle la provisión de RCP
a los pacientes pediátricos .
Los signos, síntomas y el tratamiento del paro cardio-
pulmonar se discuten en otros capítulos. En la siguiente
sección se abordarán los métodos de mantenimiento y
mejoramiento de la circulación del lactante o niño , inclu-
yendo el acceso vascular IV y 10 y la reanimación con solu-
ciones IV
■ Fisiopatología, evaluación y trata-
miento del choque
Se define el choque como un aporte inadecuado de oxígeno
y nutrimentos a los tejidos para cubrir su demanda metabó-
lica. Los tipos de choque que se pueden encontrar son los
mismos en adultos que en niños: hipovolémico, distributivo
y cardiogénico.
Además de determinar la causa del choque, usted debe
precisar con rapidez si el niño está en un estado compen-
sado o descompensado. En el choque compensado, si bien el
niño tiene anomalías críticas de la perfusión, su cuerpo (por
el momento), puede montar una respuesta fisiológica para
mantener la perfusión adecuada a órganos vitales al derivar
sangre desde la periferia con aumento de la respuesta del
pulso y del tono vascular. Un niño en choque compensado
tendrá aspecto normal, taquicardia y signos de disminución
de la perfusión periférica, como extremidades frías , con lle-
nado capilar prolongado. Se requiere intervención oportuna
para prevenir que un niño en choque compensado se des-
compense.
El choque descompensado es un estado de perfusión
inadecuado en el que los mecanismos propios del cuerpo
para mejorar la perfusión ya no son suficientes para mantener
la tensión arterial normal. Recuerde que el choque descom-
pensado incluye hipotensión. Ésta tiene relación con la edad
del niño, como se ilustra en el . , , . . Además de la
taquicardia intensa y los signos de la perfusión periférica,
un niño en choque descompensado puede tener alteración
de su aspecto, que refleja la perfusión inadecuada del cere-
bro. Puesto que los niños por lo general tienen aparatos
cardiovasculares fuertes , pueden compensar una perfusión
inadecuada con incremento de la frecuencia del pulso y la
resistencia vascular periférica más eficazmente que los adul-
tos. La hipotensión, por lo tanto, es un signo tardío y omi-
noso para un lactante o niño pequeño y requiere de inter-
vención urgente para evitar el paro cardiaco.
El tratamiento inicial implica permitir al niño que asuma
una posición de comodidad y administrarle oxígeno comple-
mentario. Después de concluir la evaluación primaria, tome
Cuadro 32·16 l!ímites lnferiiores de la tensión
aliter.l,al sistóliGa normal por. e a
Edad Tensión arterial sistólica
mínima
Lactante (de 1mes a > 70 mm Hg
1 año)
Niño de 1año > 80 mm Hg
Niño (de 1a 10 años) 80 + (2 + edad en años)
Niño o adolescente > 90 mm Hg
> 10 años
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

la decisión del transporte con base en la gravedad del pro-
blema. Inicie la reanimación en la escena de cualquier niño
que muestre signos de choque descompensado . Si bien es
imperativo el transporte rápido , el riesgo de deterioro hasta el
paro cardiaco es muy alto para permitir un abordaje de "car-
gar y partir".
■ Choque hipovolémico
La hipovolemia es la causa más frecuente de choque en lac-
tantes y nii'los pequei'los con pérdida de volumen debido a la
enfermedad o traumatismo. Debido a su pequei'lo volumen
sanguíneo (80 mUkg de peso corporal), una combinación de
pérdida excesiva de líquidos y mala ingestión en un lactante o
un nii'lo pequei'lo con gastroenteritis ("gripe gástrica"), puede
causar un choque con relativa rapidez. Existe la misma vulne-
rabilidad ante la hemorragia por traumatismo .
Un paciente con choque hipovolémico a menudo
parecerá distraído o letárgico y puede presentar taquipnea
compensatoria. El nii'lo se observará pálido, con piel mar-
mórea o cianótico. En el choque de origen médico, una
evaluación adicional identificará signos de deshidratación,
como ojos hundidos, membranas mucosas secas, mala tur-
gencia de la piel o retraso del llenado capilar con extremi-
dades frías . En un nii'lo lesionado se puede identificar el
sitio del sangrado .
Permita al niño mantenerse en una posición cómoda,
administre oxígeno complementario y conserve su tempe-
ratura. Aplique compresión directa para detener cualquier
sangrado externo. La reposición de volumen es el principal
recurso terapéutico para el choque hipovolémico, trátese de
uno de origen médico o traumático.
Si el niño se encuentra en choque compensado, usted
puede intentar establecer un acceso IV o 10 en camino al
hospital. Como con todo procedimiento , acopie el equipo
necesario antes de empezar este paso . Los catéteres, preferen-
temente catéteres sobre aguja, están disponibles en tamaños
pediátricos de calibre 20, 22 y 24. Una aguja de aletas o palo-
mita es una alternativa temporal si no se dispone de un caté-
ter sobre aguja; esa aguja de acero inoxidable se mantiene en
la vena, con predisposición a la infiltración.
Muchos de los sitios usados para acceso IV en los adul-
tos son los mismos para los niños. Los sitios de uso más
frecuente son el dorso de la mano y la fosa antecubital. En
los niños también se pueden usar las venas de los pies
Q),jijfffjfi Las venas del cuero cabelludo y la yugular
externa se usan menos a menudo.

SITUACIÓN W
Pide a su compañero que determine la cifra de glucosa en sangre mientras usted se prepara para iniciar una veno-
clisis. Una observación rápida de una vena periférica no da resultado y usted decide insertar una aguja intraósea
en la parte proximal de la tibia. Se tiene éxito en la inserción de la aguja intraósea y se confirma su colocación
aspirando médula ósea y observando el flujo libre de líquido hacia el hueso, sin edema detrás del sitio de inser-
ción. De acuerdo con la medición con cinta de reanimación pediátrica el niño pesa casi 14 kg y requiere 280 ml
de solución salina normal como carga de líquidos. Al empezar la administración de la carga de líquidos inicial su
compañero le dice que la cifra de glucosa es de 28 mg/dl.

Tiempo de registro: 9 minutos

Respiraciones 22 respiraciones/min; profundidad y volumen adecuado
Pulso 180 latidos/min, regulares; ausencia de pulsos periféricos y debilidad
de pulsos centrales
ECG Taquicardia de complejos estrechos
Piel Pálida, fría y seca; algo marmórea en las extremidades
Tensión arterial 74/50 mm Hg
Saturación de oxígeno (Sp0 2) De 98 % con 0 2 a 12 L/min con mascarilla unidireccional
Pupilas Equivalentes y reactivas ante la luz

S. lCuáles son las complicaciones potenciales de la inserción intraósea de una aguja?

6. lCómo trataría usted la concentración de glucosa sanguínea?
 Sección 8 Atención especial
Red
venosa dorsal
Veaab•-;~ / ~ y
Vena safena
agna
Vena cefálica
I ,~ \__()-
Maléolo medial ~ 10. Inserte el catéter en un ángulo de casi 45° con el bisel
Vena basílica Plexo
Vena cubital media venoso dorsal
Vena basílica
Vena mediana del
1 -~ ~ ~~~~~-~ - 'ª~Jntebrazo
·-: j'R
,
)
,
Sitios de acceso IV en lactantes y niños, que :
incluyen manos, fosa anticubital, venas safenas del tobillo ;
y pie.
El procedimiento para establecer un acceso IV en un
paciente pediátrico es el siguiente:
l. Elija la solución apropiada y revise la bolsa en cuanto
a la claridad del contenido y la fecha de caducidad.
Asegúrese de que no haya partículas flotantes en la
solución, que sea apropiada para el estado del niño, y
que no haya caducado.
2. Elija el equipo de goteo apropiado y adáptelo a la
solución. Debe usarse un equipo de macrogoteo (p .
ej ., 10 gotas/mL) para un niño que requiere reposi-
ción de volumen; un equipo de microgoteo (p. ej .,
60 gotas.lmL) debe usarse para un niño que requiere
la inyección de un medicamento en solución.
3. Llene la cámara de goteo por compresión.
4. Irrigue o "purgue" el tubo para retirar cualquier bur-
buja de aire, abriendo la pinza rotatoria. Asegúrese de
que no floten burbujas errantes en el tubo .
5. Retire la tapa antes de la venopunción o tenga a la
disposición un equipo comercial.
6. Colóquese guantes antes de hacer contacto con el
paciente. Asegure la extremidad apropiada para
disminuir al mínimo el movimiento durante el pro-
cedimiento (p . ej ., use un tablero para el brazo) .
Palpe una vena adecuada, estos vasos deberían "sal-
tar" cuando se palpan. Manténgase alejado de zonas
duras a la palpación.
7. Aplique la ligadura en ubicación proxima_l al sitio
pretendido de acceso IV Debe colocarse casi de 10 a
20 cm por arriba del sitio pretendido.
8. Use la zona utilizando técnica séptica. Utilice un apó-
sito con alcohol para limpiar, en movimiento circular
de adentro a afuera. Use 1 s apósito con alcohol para
limpiar en forma recta hasta el centro.
9. Elija el catéter de tamaño apropiado y hágalo gir~r
para romper el sello. No haga avanzar el cat~ter hacia
arriba, porque esto puede causar que la aguJa lo des-
garre. Revise el catéter y deséchelo si descubre cual~
quier imperfección. En ocasiones usted encontrara
"rebabas" en el borde el catéter.
hacia arriba, mientras aplica tracción distal con su
otra mano, lo que estabilizará la vena y ayudará a evi-
tar que "gire" conforme usted inserta el catéter.
ll. Observe el ingreso en "retroceso" de la sangre hacia
el catéter. La cámara clara en la parte alta del caté-
.
ter debe llenarse con sangre cuando éste ingresa a
la vena. Si usted observa sólo una gota o dos, debe
hacer avanzar un poco más con suavidad el catéter al
interior de la vena.
12. Ocluya el catéter para prevenir escurrimiento de san-
gre mientras retira el estilete. Sostenga el mandril
mientras retira la aguja, de manera que no extraiga el
catéter de la vena.
13. Deseche de inmediato todos los instrumentos cortan-
tes en el recipiente apropiado.
14. Acople la línea IV preparada. Sostenga el mandril del
catéter mientras conecta el catéter IV
15. Retire la banda de ligadura.
16. Abra la línea IV para asegurar que el líquido fluye y
que la venoclisis está permeable. Observe en busca de
cualquier edema o infiltración alrededor del sitio de in-
greso. Si no fluye el líquido , verifique si se ha libe-
rado la ligadura. Si se observa infiltración, detenga de
inmediato la inyección de solución y retire el catéter,
mientras hace presión sobre el sitio con una gasa para
prevenir el sangrado .
17. Asegure el catéter con cinta o un dispositivo comer-
cial. Rodee el tubo IV con una gasa adicional para
prevenir que el niño extraiga el catéter IV
Una vez que se establece el acceso IV, debe iniciarse
la reanimación con soluciones isotónicas exclusivamente,
como la salina normal o de Ringer lactado . Inicie con 1O mU
kg de solución isotónica y después revalúe el estado del
paciente. El uso de soluciones IV tibias (cuando es posi-
ble) puede contrarrestar los efectos de la hipotermia sisté-
mica por exposición ambiental, pérdida de sangre o heridas
abiertas. Pueden requerirse múltiples cargas de solución
durante el transporte.
La reanimación por volumen debe abordarse separada-
mente del tratamiento de la hipoglucemia. En un niño con
choque por una enfermedad médica, realice la verificación
de la glucosa al lado de la cama; trate con una solución glu-
cosada sólo si documenta una cifra baja de glucosa en san-
gre . La hipoglucemia es poco probable en un choque por
una lesión aguda .
Si un niño se encuentra en choque descompensado con
hipotensión, inicie la reanimación con soluciones en la escena.

Evalúe los sitios para acceso IV Si no tiene éxito , empiece la
administración de soluciones 10. Cuando se coloca correcta-
mente una aguja 10, se ubicará en el canal medular, el espacio
dentro del hueso que contiene la médula ósea. Está contrain-
dicada una administración de soluciones 10 si se dispone de
una línea IV segura o si hay una fractura (o su posibilidad) en
el mismo hueso donde usted planea insertar la guja 10. Cual-
quier cosa que se pueda administrar por una linea IV puede
también hacerse a través de una linea 10 (como soluciones
isotónicas y medicamentos) .
Las agujas 10 por lo general son dobles, constituidas por
una central sólida dentro de una hueca afilada w.\jijfftJh
Esta doble aguja se impulsa al interior del hueso (por lo
general, la parte proximal de la tibia) con un movimiento
rotativo, como de tornillo, alejado de la articulación para
evitar la afección de la placa de crecimiento. Una vez que
la aguja atraviesa el hueso, se retira la parte sólida y se deja la
hueca de acero inoxidable en su lugar. En el EZ-10 se uti-
liza un mecanismo de perforación para la inserción rápida y
segura 10. El EZ-10 viene en dos tamaños estándar: pediá-
trico , rosado (19 a 39 kg de peso) y azul, para adulto (con
más de 40 kg de peso). Los tubos estándar de administra-
ción IV se acoplan a este catéter.
Si el paciente "corresponde" a una medida de la cinta
de reanimación basada en la talla (cinta de Broselow),
piense en rosa para el color de la aguja EZ-10. Si el
paciente es muy grande para la talla medida por la cinta
de reanimación, utilice la aguja azul de adulto EZ-10.
Las agujas 10 requieren inmovilización completa y cui-
dadosa, porque se encuentran en un ángulo de 90º con res-
pecto al hueso y fácilmente se desalojan. Sujete la aguja 10
Aguja intraósea pediátrica estándar.
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
asegurando así el flujo adecuado, en la misma forma que
usted haría con un objeto incrustado . Como con cualquier
procedimiento cruento puede haber varias complicaciones
con la administración de soluciones 10: síndrome compar-
timental, inyección fallida , lesión de la placa de crecimiento,
inflamación ósea causada por infección (osteomielitis), infec-
ción cutánea y fractura ósea. La técnica apropiada ayudará a
disminuir el mínimo esas complicaciones.
Siga los pasos en ■itffü§fiffj para establecer la admi-
nistración 10 de soluciones en los pacientes pediátricos:
••14i•lfi=fi 32-s 1
1. Verifique la solución IV en cuanto a claridad y fecha
de caducidad. Busque cualquier cambio de color o
partículas flotantes . Si se encuentran, deséchela y
elija otra bolsa de solución.
2. Seleccione un equipo apropiado, incluyendo la
,
aguja 10, t ring solución salina y un equipo de
1
extensión Paso 1 . Puede también usarse una llave
de tres vias para facilitar la administración de las
soluciones.
3. Seleccione el equipo de administración apropiado y
conéctelo a la bolsa. Prepare el equipo de adminis-
tración. Llene la cámara de goteo e irrigue los tubos.
Asegúrese de que no permanezcan burbujas de aire
dentro del tubo .
4. Prepare la jeringa y los tubos de extensión (Paso 2 l.
S. Corte o desgarre la cinta y prepare apósitos volumi-
nosos. Esto se puede hacer en cualquier momento
antes de la punción 10.
6. Tome las medidas de precaución estándar. Esto debe
hacerse antes de la punción 10.
7. Identifique el sitio anatómico apropiado para la pun-
ción 10 [Paso 3 ). Para no ingresar a la placa hipo fisa-
ria (de crecimiento) , usted debe medir dos a través
de dedo por debajo de la rodilla, en la cara medial de
pierna.
8. Limpie el sitio utilizando técnica aséptica (esto es, en
una forma circular de dentro afuera) .
9. Estabilice la tibia . Coloque una toalla plegada bajo la
rodilla y sosténgala de manera que pueda mantener
sus dedos alejados del sitio de punción.
10. Inserte la aguja en un ángulo de 90º a la pierna. Haga
avanzar la agttja con un movimiento de giro hasta
que sienta un "chas nido" (Paso 4 ). Retire la tapa y el
estilete de la aguja Pasos .
11. Retire el estilete del catéter.
12. Acople la jeringa al equipo de extensión y éste a la
agLtja 10. Haga tracción del émbolo de la jeringa para
aspirar sangre y partículas de médula ósea a fin de
verificar su colocación. Si usted no puede aspirar
 Sección 8 Atención especial
· • _!J Rev ise la solución IV
seleccionada en cuanto a lo ade-
cuado del líquido, su claridad y la
fecha de caduc idad. Seleccione el
equipo apropiado, incluyendo la
aguja de 10, jeringa, solución salina
y el equipo de extensión.
i....-=~ ~ Limpie el sitio apropia -
damente. Inmovilice la tibia. Inserte
la aguja en un ángulo de 90° con
respecto a la pierna. Haga avanzar
la aguja con un movimiento de giro
hasta que perciba un "chasquido".
•= .....,•
11
.!JAsegure la aguja con
cinta y refuércela con un apósito
voluminoso. Deseche la aguja en el
recipiente apropiado.
~Seleccione el equipo
de administración adecuado; conéc-
telo a la bolsa . Prepare el equipo de
administración. Prepare la jeringa y
el tubo de extensión.
retire el estilete de la aguja.
~~~•u _!Jcorte o desgarre I; tapa .
Tome las precauciones estándar.
Identifique el sitio anatóm ico apro-
piado para la punción 10.
· • ..!J Acople la jeringa y
el equipo de extens ión a la aguja
10. Haga tracc ión del émbolo de la
jeringa para asp irar sangre y par-
tículas de médula ósea, y verificar su
colocación correcta . Inyecte lenta-
mente solución salina para asegurar
la colocación apropiada de la aguja.
Vigile en cuanto a infiltración y
detenga de inmediato la inyección si
se observa cualquier dato al respecto.
Conecte el equipo de administra ción
y ajuste la velocidad de flujo, según
sea apropiado.

médula ósea pero hay flujo 10 fácil, sin signos de
infiltración (edema alrededor del sitio de inserción),
continúe la administración de solución.
13. Inyecte lentamente solución salina para asegurar la
colocación apropiada de la aguja . Busque infiltracio-
nes y detenga la inyección de inmediato si se observa
alguna.
14. Es posible que se fracture el hueso durante la inser-
ción de una aguja 10. Si esto ocurre, usted debe reti-
rar la aguja 10 y cambiar a la otra pierna.
15. Conecte el equipo de administración y ajuste la velo-
cidad de flujo. La solución no fluye bien a través de
una aguja 10, y se pueden administrar cargas median-
te su inyección con el uso de una jeringa y una llave
de tres vías (Paso 6 l.
16. Asegure la aguja con cinta y cúbrala con un apósito
voluminoso. Tenga cuidado de no colocar cinta alre-
dedor de toda la circunferencia de la pierna, porque
pudiese alterar la circulación y crear un síndrome
compartimental.
17. Deseche la aguja la aguja en el recipiente adecuado
(Paso 7 ).
Como con la administración IV, inyecte dosis súbitas
de solución isotónica de 20 mIJkg por vía 10 para tratar
la hipovolemia, revalorando después de cada carga y repi-
tiendo según sea necesario con base en la respuesta fisio-
lógica. Pueden requerirse tanto como 60 mIJkg durante
el transporte para mejorar la tensión arterial del niño, su
frecuencia del pulso, estado mental, y perfusión periférica.
Transporte rápidamente al paciente a instalaciones apropia-
das para su tratamiento.
■ Choque distributivo
En el choque distributivo ocurre disminución del tono vascu-
lar, con el resultado de vasodilatación y un tercer espacio de
líquidos, por aumento de la permeabilidad vascular (escape
de plasma fuera de los vasos sanguíneos hacia los tejidos
circundantes). Esto causa una disminución del volumen
sanguíneo eficaz e hipovolemia funcional. El choque dis-
tributivo puede deberse a septicemia, anafilaxia y lesión
de la médula espinal; la infección contribuye con gran par-
te de los casos pediátricos.
Tempranamente en el choque distributivo, el niño puede
tener una piel tibia, rubor y pulsos saltones, como resultado
de vasodilatación periférica. En contraste, los síntomas y sig-
nos del choque distributivo tardío semejarán mucho al cho-
que hipovolémico en la evaluación primaria . La fiebre es el
dato clave en el choque séptico , en tanto el exantema urtica-
riforme y las sibilancias se pueden observar en presencia de
anafilaxia y son aparentes los déficit neurológicos ante una
lesión de la médula espinal.
El tratamiento ideal de los pacientes pediátricos con cho-
que distributivo es la reanimación por volumen, debido a que
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
el niño está en un estado de hipovolemia relativa. En un niño
con septicemia aparente que se mantiene persistentemente
en hipotensión a pesar de la administración de un total de
60 mIJkg de solución isotónica, puede considerarse el res-
paldo por vasopresores para mejorar el tono vascular.
El choque anafiláctico debe tratarse de inmediato con
epinefrina IM, 0.01 mg/kg de una solución 1:1 000 (máxima
dosis, 0.3 mg), que debe repetirse según sea necesario cada
5 min. Si se requieren varias dosis, el niño puede necesitar
goteo continuo de epinefrina IV a dosis baja. La decisión
en cuanto a la programación del acceso IV y el transporte
de pacientes con choque distributivo considera los mismos
factores que para aquéllos sin choque hipovolémico. Son
tratamientos adicionales del choque anafiláctico la difenhi-
dramina, 0.5 a 1 mg/kg IV (máximo 50 mg), y metilpredniso-
lona 0.5 mg IV (máximo 60 mg) o dexametasona 0.15 mg/kg
(máximo 16 mg) para aminorar la exacerbación en proceso.
■ Choque cardiogénico
El choque cardiogénico es resultado de falla de bomba: el
volumen intravascular es normal, pero el funcionamiento
miocárdico es malo. Este tipo de choque es raro en la pobla-
ción pediátrica, pero puede presentarse en niños con car-
diopatía congénita, miocarditis o trastornos del ritmo sub-
yacentes. Es importante reconocer el choque cardiogénico
por los antecedentes del niño y a partir de la evaluación pri-
maria, debido a que el tratamiento de este tipo de choque es
diferente del de el hipovolémico o el distributivo .
Un niño en choque cardiogénico parecerá letárgico, indi-
ferente (como los niños en choque hipovolémico o distribu-
tivo) pero posiblemente muestre signos de mayor esfuerzo
respiratorio por la insuficiencia cardiaca congestiva y el
edema pulmonar. La circulación tal vez esté alterada y la piel
se observará pálida, marmórea o cianótica. Su evaluación
primaria puede revelar una frecuencia normal del pulso, un
ritmo anormal o hallazgos de un soplo o galope. La piel del
niño se puede percibir pegajosa y usted quizá sienta creci-
miento del hígado. El cuidador puede describir que el niño
suda con la alimentación y, en muchos casos, manifestará el
antecedente de cardiopatía congénita.
El choque en los niños casi siempre se debe a hipovo-
lemia. La reanimación con líquidos mediante solución
isotónica es el principal recurso terapéutico.
Si usted sospecha choque cardiogénico, deje que el
niño permanezca en una posición cómoda (a menudo sen-
tado en forma erecta), administre oxígeno complementario
y transpórtelo . El destino del transporte conlleva una deci-
sión crítica porque se necesita que las instalaciones tengan
 Sección 8 Atención especial
capac_idad de provisión de cuidados críticos pediátricos.
El º~?eno com~lementario tal vez no aumente el Sp0 2 en
los nmos con tipos particulares de cardiopatía congénita
Y los padres a menudo lo alertarán de este hecho. Considere
establecer un acceso IV en camino a las instalaciones que lo
recibirán. A menos que usted esté seguro del diagnóstico de
choque cardiogénico (el niño tiene antecedente de cardio-
patía congénita, está afebril y no tiene antecedente de pér-
dida de volumen), equivóquese en el lado de la reanimación
con líquidos. Si usted sospecha disfunción cardiaca, admi-
nistre una sola carga de solución isotónica en forma lenta
y vigile cuidadosamente al paciente para valorar su efecto.
El mayor trabajo respiratorio, un descenso en la saturación
de o>..'igeno, o una perfusión que empeora después de una
carga de líquidos confirmará su sospecha de choque cardio-
génico . Si bien pueden requerirse agentes inotrópicos para
mejorar la contractilidad cardiaca y la perfusión, rara vez se
administran en el ámbito prehospitalario.
Un niño con choque descompensado por hipovolemia
necesita reanimación con líquidos. No pierda tiempo con
múltiples intentos de inserción de un catéter IV. Inserte
una aguja 10 y empiece la administración de soluciones.
■ Fisiopatología, evaluación y
tratamiento de las urgencias
cardiovasculares
Las urgencias cardiovasculares son relativamente raras en los
niños. Cuando surgen tales problemas, a menudo se relacio-
nan con el volumen o una infección, más que por una causa
cardiaca primaria, a menos que el niño presente una car-
diopatía congénita. A través de la evaluación primaria usted
puede identificar rápidamente una urgencia cardiovascular,
comprender la posible causa e instituir el tratamiento que
potencialmente salvará la vida.
Arritmias
Los trastornos del ritmo se pueden clasificar con base en
que la frecuencia del pulso sea muy lenta (bradiarritmias),
muy rápida (taquiarritmias), o esté ausente (sin pulso) . Los
signos y síntomas vinculados con un trastorno del ritmo
a menudo son específicos, por ejemplo, el paciente o cui-
dador puede comunicar fatiga , irritabilidad, vómito, dolor
torácico o abdominal, palpitaciones y disnea. Si usted sospe-
cha un trastorno del ritmo, realice rápidamente la evaluación
primaria, con respaldo de la vía aérea y ventilación, según sea
necesario. Un ECG o un registro del ritmo cardiaco le ayuda-
rán a identificar el ritmo presente y decidir qué pasos de trata-
miento específico iniciar. Aborde las causas reversibles de las
arritmias como la hipoxemia. La decisión de mantenerse en
la escena para obtener información adicional de los antece-
dentes y hacer una evaluación secundaria será dictada por el
estado fisiológico total del niño.
Bradiarrltmias
Las bradiarritmias , trastornos en los que la frecuencia del
pulso es menor de lo normal para la edad, se presentan con
frecuencia máxima en forma secundaria a hipoxia en los
niños, más que como resultado de un problema cardiaco
primario (como un bloqueo cardiaco). El manejo de la vía
aérea , el oxígeno complementario , y la ventilación asistida,
según se requiera, son siempre medidas terapéuticas idea-
les. También trate cualquier problema respiratorio subya-
cente. Las causas menos frecuentes de bradicardia incluyen
bloqueo cardiaco congénito o adquirido o ingestión tóxica
de bloqueadores J3, antagonistas de los conductos del calcio
o digoxina. La ICT elevada puede también causar bradicar-
dia y debe considerarse en niños con derivaciones ventricu-
lares, antecedente de lesiones cefálicas o sospecha de abuso ,
sin antecedentes consistentes de lesión.
Inicie la vígilancia cardiaca electrónica como parte de su
evaluación primaria. Si el niño se encuentra asintomático, no
está indicado tratamiento adicional prehospitalario alguno.
Los adolescentes saludables, atléticos pueden presentar bra-
dicardia sinusal como dato incidental y deben transportarse a
un hospital para mayor evaluación si presentan síntomas (p.
ej., dolor torácico, mareo, síncope).
Si la frecuencia del pulso de un niño es menor de la
normal para su edad, a pesar de la oxigenación, y ventila-
ción y la perfusión es mala, inicie las compresiones del tórax
e intente el acceso IV o 10. Para que las compresiones de
tórax sean eficaces, el paciente debe colocarse sobre una
superficie plana y firme con la cabeza al mismo nivel que
el cuerpo. Si usted necesita transportar a un lactante mien-
tras provee RCP, su antebrazo y mano pueden servir como
la superficie plana. Vea el capítulo 12, Estado de choque. Res-
puesta al código en el campo para mayor información acerca
de RCP de lactantes y niños.
El bloqueo cardiaco puede ser de diversos grados, congé-
nito o adquirido. El bloqueo de primer grado es un proceso
asintomático, a menudo hallazgo incidental en un ECG o
durante la vigilancia electrónica cardiorrespiratoria, con ligera
prolongación del intervalo PR. No se requiere intervención.
El bloqueo cardiaco de segundo grado puede involucrar una
prolongación progresiva del intervalo PR con un descenso
subsiguiente en el complejo QRS (tipo I) o un descenso alea-
torio del complejo QRS (tipo II). Los bloqueos de segundo
grado de tipo II pueden avanzar a bloqueo cardiaco de tercer
grado, en el que las frecuencias auricular y ventricular están
por completo descoordinadas. Estos ritmos pueden llevar a
una mala perfusión y a la afección cardiovascular.
Se puede usar un marcapasos transcutáneo en pacien-
tes con bradicardia sintomática o bloqueo cardiaco de tercer
grado para proveerles una circulación adecuada hasta que
puedan evaluarse por un cardiólogo.

Taquiarritmias
La taquicardia sinusal, una frecuencia del pulso mayor de
lo normal para la edad, es frecuente en los niños. Aunque
puede ser un signo de una enfermedad o lesión grave sub-
yacente, también puede deberse a fiebre , dolor o ansiedad.
Interprete la presencia de taquicardia en el contexto del
resto del TEP y la evaluación primaria . Por ejemplo, en un
niño que parece en buen estado , pero presenta fiebre , es
probable la taquicardia sinusal y el tratamiento con antipi-
réticos es todo lo que se requiere . Si un niño con taquicar-
dia tiene antecedente de vómito copioso o diarrea, el trata-
miento apropiado es la reanimación con soluciones.
El agente preferido para la bradicardia pediátrica es la
epinefrina, a menos que se sospeche bradicardia por
aumento del tono vagal.
Si un niño con taquicardia parece enfermo y tiene mala
perfusión, sin antecedente de fiebre, traumatismo o pérdida
excesiva de volumen, continúe su evaluación de una causa
cardiaca primaria, mientras inicia la reanimación. Su evalua-
ción debe incluir la determinación de la frecuencia del pulso
junto con la interpretación de un ECG o registro del ritmo.
Las taquiarritmias se pueden subdividir en dos tipos con
base en el ancho del complejo QRS. Hay una taquicardia de
complejos estrechos cuando el complejo QRS es de 0.09 so
menos (menos de dos cuadros estándar de la tira de registro);
hay taquicardia de complejos anchos cuando el complejo
QRS es mayor de 0.09 s (más de dos cuadros estándar en el
registro del ritmo).
Taquicardia de complejos estrechos Aunque la taquicardia
sinusal es la arritmia más frecuente en los niños, la taqui-
cardia supraventricular (TSV) es la taquiarrítmia más fre-
cuente que requiere tratamiento. El muestra
la comparación de taquicardia sinusal, TSV de reingreso
y taquicardia ventricular (V-tach) . Usted puede identificar
la taquicardia sinusal con base en la presencia o ausen-
cia de ondas P, la frecuencia del pulso y el antecedente de
enfermedad o lesión precedente . Su tratamiento se dirige
a la causa subyacente y puede incluir oxígeno, soluciones ,
endoprótesis y analgesia .
La TSV, que implica vías de conducción anormales,
puede identificarse por un complejo QRS estrecho, ausen-
cia de ondas P y una frecuencia de pulso invariable de más
de 220 latidos/min en un lactante, o más de 180 latidos/
minen un niño. El niño puede tener antecedente de TSV o
mostrar signos y síntomas inespecíficos, incluidos irritabi-
lidad, vómito y dolor torácico o abdominal. Los padres de
niños pequeños pueden manifestar su mala alimentación
durante varios días. El tratamiento de la TSV depende de
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
la perfusión y estabilidad total del paciente . Si se encuen-
tra en un estado estable, considere el intento de maniobras
vagales mientras logra el acceso IV: haga que un niño de
mayor edad sostenga su respiración, sople en un popote
con el extremo doblado o puje como si fuese a defecar; en
un niño de menor edad, coloque un guante de exploración
lleno con hielo firmemente sobre la parte media de la cara,
teniendo cuidado de no obstruir la nariz y la boca. Intente
estas técnicas sólo una vez, mientras continúa vigilando el
ritmo cardiaco del niño.
Si el menor presenta perfusión adecuada y las manio-
bras vagales no tienen éxito para convertir la TSV a un ritmo
sinusal, considere la administración de adenosina; la cual
tiene una semivida breve y debe inyectarse con rapidez en
una vena cercana al corazón, por lo general una antecubital.
Se puede administrar 10, sin embargo con frecuencia se nece-
sita una dosis mayor de 0.2 mg/kg para la TSV por esta vía, ya
que requiere más tiempo alcanzar el corazón y dada la semi-
vida breve de la adenosina. Su administración será seguida
por un periodo breve de bradicardia, taquicardia ventricular,
fibrilación ventricular o asistolia, que cambiará espontánea-
mente a ritmo sinusal. La persistencia de cualquiera de estos
últimos ritmos es rara, pero prepárese para cambiar los algo-
ritmos de arritmias si es necesario .
Para un niño con TSV y mala perfusión se recomienda la
cardioversión sincronizada, aplicación oportuna de energía
eléctrica al corazón para corregir la arritmia. Si el niño está
generando un ritmo regular pero ineficaz, es importante pro-
gramar el momento de la carga eléctrica con la fase apropiada
de la actividad eléctrica (que se corresponda con la onda R de
un ECG). Una descarga de electricidad al miocardio durante
el periodo refractario relativo (la rama descendente de la
onda T) puede precipitar una fibrilación ventricular (V-fi.b),
un efecto potencialmente letal. Siga los mismos pasos con la
cardioversión sincronizada que con la desfibrilación, excepto
que debe presionar el botón "sync" en el desfibrilador para
indicar al aparato el momento de la descarga eléctrica. La
dosis del intento de cardioversión inicial sincronizada es de
0.5 a 1.0 julios por kilogramo de peso corporal Q/kg) . Si la
primera dosis no tiene éxito, se puede dar una segunda de
2 J/kg. En el contexto hospitalario se provee sedación antes
de la cardioversión, pero su administración no debe retrasar
el procedimiento en un niño en condición inestable.
Un abordaje alternativo del tratamiento del niño con TSV
es la mala perfusión es dar una dosis N de adenosina si se dis-
pone fácilmente de un acceso vascular. No obstante no retrase
la cardioversión sincronizada si no se ha establecido aún un
acceso vascular. Si el niño permanece en TSV y su estado es
inestable o de choque o inconsciencia, usted puede dar medi-
camentes antiarrítmicos adicionales, de acuerdo con la ínter-
consulta de cardiología.
Taquicardia de complejos anchos Un niño con una taqui-
cardia de complejos QRS anchos con un pulso palpable
posiblemente esté en TV, un ritmo raro , pero que poten-
 Sección 8 Atención especial

Taquicardia Fiebre < 220 latidos/min Variable Estrecho: Hipovolemia Soluciones

sinusal Pérdida de (lactante) < 0.09 s Hipoxia Oxígeno
volumen < 180 latidos/min Lesión dolorosa Endoprótesis
Hipoxia (niño) Analgesia o
Dolor sedación
Aumento de la
actividad o el
ejercicio
Taquicardia Cardiopatía > 220 latidos/min Constante Estrecho: Puede haber Maniobras
supraventricular congénita (lactante) < 0.09 s ICC * vaga les (hielo
TSV conocida > 180 latidos/min Adenosina en la cara)
Síntomas (niño) Cardioversión
inespecíficos eléctrica
(como mala sincronizada
alimentación,
agitación)
Taquicardia Enfermedades > 150 latidos/min Variable Amplio: Puede haber Cardioversión
ventricular sistémicas > 0.09 s ICC eléctrica
graves sincronizada
Amiodarona
Procainamida
•1cc indica insufi ciencia cardiaca congestiva.

cialmente pone en riesgo la vida en los niños . Su presencia
puede reflejar alteración patológica cardiaca subyacente. La
TSV a veces se manifiesta como ritmo de complejos anchos
y el distinguir entre ambos es un reto .
Si un n iño con sospecha de TV está h emodinámi-
camente estable y se dispone d e un acceso IV, considere
la admin istración de un medicamento antiarrítmico . La
amio darona es el fárma co ideal para la TV con pulso ,
aunque la procainamida es una alternativa aceptable. No
administre amiod arona y procainamida porque ambos
pro longan el intervalo QT. Si un niño con V-tach se
en cuentra en estado inestable, d e choque , o inconsciente ,
el tratam iento es una cardioversión sincronizada . La seda-
ción previa es ideal, pero n o retrase la cardio ve rsión por
ese m o ti vo. Se usa la mi sma dosis de cardiove rsión sincro-
nizad a para TSV y TV
La causa más frecuente de taquicardia en un lactante
o niño pequeño es la sinusal por fiebre, deshidratación o
dol or.
Si un niñ o con una taquiarritmi a se encuentra sin pulso
0 lo pi erde, empiece la RCP y siga las guías de tratamiento
del paro sin pulso . Prepárese para el transporte inmediato de
cualquier niño con una arrtmia a una instalación de recep-
ción apropiada. Serán útiles las copias de registros del ritmo
o los trazos de ECG para el personal del h ospital, con fin es
diagnósticos y terapéuticos .
Paro cardiaco sin pulso Ocurre paro cardiop ulmo-
nar cuando el niño se encuentra sin respuesta , apneico y
sin pulso. En los niños, este tipo de arritmias suele ser un
evento secundario , esto es, resultado final d e la hipoxemia
y acidosis intensas por insuficiencia respiratoria. La asistolia
es el ritmo más frecuente en el paro. La activid ad eléctrica
sin pulso (AESP), la TV y la FV se obse rvan con m enor fre -
cuencia en los niños que en los adultos. La tasa d e s uper-
vivencia de los niños con un paro por asistolia en el con-
texto prehospitalario es mala y pocos sobrevivientes tienen
un buen resultado neurológico. La tasa de supervivencia de
los niños con paro V-fib es ligeram ente m ejor y, com o en los
adultos, depende de la desfi brilac ión tempra na.
Cuando usted atiende a un paciente pediátrico en paro
carcliopulmonar, la consideración más importante es aplicar
destrezas ele SBV de alta ca lidad . Usted también debe intentar
el acceso IV o 10 . Conecte un monito r o desfibrilaclor para
determinar el ritmo cardiaco subyace nte. Si se trata de asisto-
lia o AESP, no está indicada la desfibrilación, y el tratamiento
adicional se limita a la e pinefrina o una sola dosis de vaso pre-
sma. Después de administrar el medicamento, realice cinco

ciclos de RCP (de casi 2 min) antes de revisar nuevamente
el ritmo y valorar la presencia de pulso. Si la asistolia o AESP
persiste, continúe la RCP y epinefrina. La epinefrina a dosis
alta no se recomienda de manera sistemática, sin embargo,
considere como potenciales causas a ("las h y t") hipoxia,
hipotermia, hipovolemia, taponamiento (cardiaco) , neumo-
tórax a tensión, toxinas y traumatismos.
Se hace desfibrilación antes de la administración de
medicamentos en el tratamiento de FV o TV sin pulso. Vea el
capítulo 12, Estado de choque. Respuesta al código en el campo,
para mayor información sobre la desfibrilación pediátrica.
Casi la mitad de las llamadas prehospitalarias por
pacientes pediátricos tienen relación con traumatismos;
la otra mitad es de origen médico. Las llamadas por pro-
blemas médicos incluyen manifestaciones respiratorias
(como se discutió antes en este capítulo), fiebre, convul-
siones y alteración del grado de conciencia.
Cardiopatía congénita
La cardiopatía congénita es el trastorno heredado más
común en los recién nacidos. Neonatos y lactantes pueden
presentar grados variables de afección cardiorrespiratoria,
dependiendo de la lesión cardiaca particular. Con el adve-
nimiento de la ultrasonografía prenatal, muchos problemas
congénitos cardiacos se diagnostican dentro del útero y se
hacen los preparativos para su tratamiento con bastante
antelación, pero los pacientes tal vez no tengan atención
prenatal o se descompensen mientras esperan la evaluación
y reparación.
Afección cianótica
Las lesiones cianóticas constituyen casi 33% de las for-
mas potencialmente fatales de cardiopatía congénita, por
lo general dependientes de conductos, que requieren un
conducto arterioso permeable para un flujo vascular pul-
monar o sistémico adecuado. Son ejemplos de enfermedad
cianótica , el síndrome de hipoplasia de corazón izquierdo
(HLHS, por sus siglas en inglés), la atresia tricuspídea , la
transposición de las grandes arterias (TGA), la Tetralogía
de Fallot (TOF, por sus siglas en inglés) , el retorno vascular
pulmonar anómalo total y el tronco arterioso. Los pacientes
con estos defectos congénitos por lo general son llevados en
el periodo neonatal con insuficiencia respiratoria creciente,
mala perfusión, cianosis y un colapso cardiovascular even-
tual si no se detectan . La detección temprana, la estabiliza-
ción urgente y el transporte a un centro de atención cardiaca
apropiado son de importancia crítica para los resultados de
los recién nacidos con estas lesiones.
Capítulo 32 "urgencias pediátricas
El tratamiento inicial incluye respaldo y vigilancia car-
diorrespiratorios para asegurar una perfusión y oxigenación
suficientes de órganos y tejidos. Si hay afección respiratoria
debe restablecerse una vía aérea adecuada de inmediato y
darse tratamiento de soporte (p. ej. , oxígeno complemen-
tario, ventilación mecánica, o ambos) instituidos según sea
necesario. Los pacientes con hipotensión o mala perfusión
requieren reanimación cardiopulmonar. Deben vigilarse los
signos vitales y establecer un acceso vascular para la toma
de muestras de sangre y administración de medicamentos.
En lactantes con sospecha clínica de un defecto car-
diaco congénito dependiente del conducto, debe adminis-
trarse prostaglandina E1 hasta que se establezca un diagnós-
tico o tratamiento definitivo. La dosis inicial depende del
contexto clínico, debido al riesgo de apnea, una de las prin-
cipales complicaciones de la inyección de prostaglandina E1
en solución, que es dependiente de la dosis. La dosis debe
manejarse en conjunción con un cardiólogo pediatra, con
inicio con 0.01 µg/kg por minuto y un máximo de 0.1 µg/kg
por minuto.
Enfermedad no cianótica
Las cardiopatías congénitas no cianoncas, que incluyen
comunicaciones interauriculares (CIA), comunicaciones
interventriculares (CIV) y la persistencia del conducto arte-
rioso (PCA), constituyen la forma más frecuente de cardio-
patía congénita. El cuadro clínico varía dependiendo del
tamaño del defecto y puede ir desde un soplo aislado que
se detecta incidentalmente en una consulta de revisión de
la salud, hasta la insuficiencia cardiaca grave. La coartación
de la aorta, también por lo general una lesión no cianótica,
puede simular lesiones cianóticas en casos graves y se discu-
tirá más adelante .
Las CIA aisladas, así como las más pequeñas de cualquier
tipo, no causan síntomas durante la lactancia e infancia. El
diagnóstico suele hacerse por la detección incidental de un
soplo a la exploración física . Las lesiones más grandes pueden
llevar a un retraso del desarrollo, infecciones respiratorias fre-
cuentes o insuficiencia cardiaca.
Los lactantes con CIV pequeñas restrictivas suelen cursar
asintomáticos en tanto aquellos con CIV moderadas a gran-
des manifiestan signos de insuficiencia cardiaca a la edad de
3 a 4 semanas. Son signos y síntomas comunes la taquipnea,
la alimentación deficiente o el sudor con la comida, el bajo
aumento de peso, la taquicardia y la hepatomegalia.
El conducto arterioso (CA) es una conexión fetal vascular
entre la arteria pulmonar principal y la aorta que dentro del
útero dirige la sangre lejos del lecho pulmonar. Después
del parto, el CA se constriñe y cierra, porque el riego pulmo-
nar empieza a oxigenar al recién nacido. Ocurre PCA cuando
el CA no se cierra por completo en la etapa posnatal.
A menudo un soplo es el único signo de PCA. Las explo-
raciones respiratoria y cardiaca suelen ser normales y no hay
cianosis. Las lesiones más grandes pueden causar síntomas
ele insuficiencia cardiaca, incluido el retraso del desarrollo,
 Sección 8 Atención especial
la alimentación deficiente y la insuficiencia respiratoria.
El niño de mayor edad puede presentar disnea o fácil fati-
gabilidad.
La coartación de la aorta (CoA) es, por lo general, una
estenosis bien definida de la aorta torácica apenas distal a la
arteria subclavia izquierda cerca del CA. El principal dato
clínico en lactantes y niños con coartación de la aorta es una
diferencia en la tensión arterial sistólica entre las extremi-
dades torácicas y pélvicas. Los datos clásicos son de hiper-
tensión en las extremidades torácicas con disminución o
retraso de los pulsos femorales. Las lesiones criticas pueden
depender del conducto y quizá se presente afección hemo-
dinámica significativa si el CA se cierra antes de detectar el
defecto, lo que lleva a una mala circulación sistémica. Casi
todos los lactantes mayores y niños se mantienen asintomá-
ticos, lo que da como resultado un diagnóstico tardío. Pue-
den manifestar dolor torácico con el ejercicio, extremidades
frías y claudicación con la actividad física. Rara vez ocurre
insuficiencia cardiaca después del periodo neonatal.
Mantenga una copia laminada de los algoritmos pediá-
tricos con usted en todo momento, para referencia ante
una urgencia cardiovascular.
■ Insuficiencia cardiaca congestiva
Ocurre insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) cuando el
corazón ya no puede cubrir las demandas metabólicas del
cuerpo ante presiones venosas fisiológicas normales. Los
lactantes por lo general presentarán taquipnea, insuficien-
cia respiratoria (retracciones), quejido y dificultad de ali-
mentación. Con frecuencia, los niños con ICC presentan
sudación profusa y mayor esfuerzo respiratorio durante la
alimentación. Los niños mayores pueden tener taquicardia,
taquipnea, estertores o soplos a la exploración y un hígado
crecido.
El tratamiento inicial implica la evaluación de la vía
aérea, ventilación y circulación del paciente para determi-
nar su estabilidad cardiovascular. Debe dársele sostén con
oxígeno y diuréticos, en interconsulta con un cardiólogo.
Las soluciones IV deben usarse juiciosamente porque estos
pacientes son susceptibles al empeoramiento de los síntomas
por sobrecarga de líquidos.
Los neonatos con síntomas sugerentes de un antecedente
de lesión dependiente de un conducto, que acuden con sín-
tomas de ICC, pueden requerir la administración de prosta-
glandinas en solución para conservar la circulación sistémica
hasta el tratamiento definitivo. Esta decisión debe tomarse en
conjunción con un cardiólogo pediatra.
Miocarditis
La miocarditis es un trastorno resultante de la inflamación
del músculo cardiaco que causa disfunción del miocardio Y
puede llevar a la insuficiencia cardiaca. A diferencia de los
adultos, la mayoría de los niños con miocarditis acude con
una afección aguda o fulminante. Las infecciones virales son
la causa más frecuente de miocarditis en niños, pero deben
considerarse los trastornos autoinmunitarios y las toxinas.
Los lactantes y niños a menudo presentan signos y sín-
tomas de ICC que incluyen disnea en reposo, intolerancia
del ejercicio (sudación durante la alimentación), síncope,
taquipnea, taquicardia y hepatomegalia. Se puede escuchar
un ritmo de galope o un nuevo soplo a la auscultación car-
díaca. Sin embargo, los signos y síntomas inespecíficos, como
insuficiencia respiratoria o síntomas gastrointestinales, pue-
den ser la manifestación más notoria en etapas tempranas de
la enfermedad y dificultar el diagnóstico.
Los pacientes pueden acudir con enfermedad fulmi-
nante, con signos de disminución de gasto cardíaco, incluida
la hipotensión, pulso deficiente y disminución de la perfu-
sión, que quizás avancen hasta el colapso cardiovascular.
Pueden ocurrir dísrrítmias malignas que llevan a la muerte
cardiaca súbita.
Debido al alto riesgo de arrítmias y compromiso hemo-
dinárnico, debe transportarse al paciente con sospecha de
miocarditis con conexión a monitores cardiorrespiratorios y
estrecha atención a la frecuencia del pulso, la tensión arterial
y la perfusión. Obtenga acceso vascular pero use juiciosa-
mente las soluciones IV porque estos pacientes son suscep-
tibles a la sobrecarga de líquidos por una función cardiaca
ineficaz. A menudo necesitarán respaldo inotrópico con
dopamina o dobutamina. Debe administrarse oxígeno a todos
ellos durante el transporte.
Cardiomiopatía
En la cardiomiopatía dilatada (CMD) , el corazón se debi-
lita y crece, lo que lo hace menos eficaz y causa un impacto
negativo en los sistemas pulmonar, hepático y otros. El debi-
litamiento del corazón se debe por lo general a una infección
viral o la toxicidad de un medicamento en un paciente pediá-
trico. En la cardiomiopatía hipertrófica (CMH) , el músculo
cardiaco suele estar grueso, lo que significa que el corazón
tiene que bombear más fuerte para impulsar la sangre . Los
pacientes con CMH pueden acudir con dolor torácico, hiper-
tensión, fatiga, insuficiencia cardiaca, síncope, dificultad res-
piratoria, paro cardiaco, o estos dos últimos. Es crítico para
usted indagar exhaustivamente los informes de síncope no
explicado en todos los pacientes, pero especialmente en la
población más joven y en los atletas.
■ Evaluación general y tratamiento
de las urgencias cardiovasculares
Como en toda urgencia pediátrica, cuando usted es llamado
a la escena ele una alteración cardiaca que se sospecha, inicie
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

la evaluación con el uso del TEP sin intervención, y después

cambie a la evaluación de los ABC con intervención. El Cuadro 32·18
aspecto del niño da una imagen global de la perfusión, oxi-
genación, ventilación y el estado neurológico. Ante la sos-
pecha de un trastorno card iovascular, un aspecto anormal
Componentes Características
puede indicar perfusión cerebral inadecuada y la necesidad
de intervención rápida. La taquipnea, sin retracciones o rui- Signos y síntomas Presencia de vómito o diarrea
Número de crisis de vómito o diarrea
dos anormales de la vía aérea, es frecuente en un lactante o
Vómito de sangre o bilis; sangre en
niño con un problema cardiaco primario; es un mecanismo heces
de eliminación del dióxido de carbono para compensar la Hemorragia externa
acidosis metabólica relacionada con la mala perfusión. En Presencia o ausencia de fiebre
contraste, cuando la afección cardiaca avanza hasta la ICC, Exantema
el edema pulmonar lleva a un mayor esfuerzo respiratorio y Insuficiencia respiratoria o disnea
una frecuencia respiratoria rápida. La presencia de palidez, Alergias Alergias conocidas
cianosis o piel marmórea puede darle claves de este pro- Antecedente de anafilaxia
blema. Medicamentos Nombres y dosis exactas de los
Para la sospecha de afección cardiovascular, inicie con medicamentos que actualmente usa
la vía aérea y la ventilación y provea atención de respaldo , Uso de laxantes o antidiarreicos
según sea necesario. Asegure una oxigenación y ventilación Tratamiento a largo plazo con
adecuadas y después evalúe la circulación por revísión de la diuréticos
Exposición potencial a otros
frecuencia del pulso, su calidad, CTC de piel, y tensión arte-
medicamentos y fármacos
rial , cuando sea posible. Combine la información de la evalua- Horario y dosis de analgésicos o
ción primaria para tomar una decisión en cuanto a la posible antipiréticos
causa subyacente, la prioridad del paciente y la necesidad de
Problemas médicos Antecedente de problemas cardiacos
tratamiento inmediato o transporte. previos Antecedente de premadurez
Si usted determina que el estado del paciente es lo sufi- Antecedente de hospitalizaciones
cientemente estable para que usted continúe la evaluación en por problemas cardiovasculares
el sitio, continúela. (En el : se revísan los elemen- La última ingestión Horario del último alimento o bebida
tos clave de un historial SAMPLE cardiovascular.) Repita el oral del niño, incluidos biberón o pecho
TEP y los ABC después de cada intervención y vígile las ten-
Eventos que Viaje
dencias con respecto al tiempo. llevan a la lesión o Traumatismo
enfermedad Antecedentes de fiebre
Síntomas en miembros de la familia
Exposición potencial a sustancias
tóxicas
Un gran número de urgencias que requieren reanima-
ción cardiovascular en niños son prevenibles.

porque esto permitirá valorar los cambios más sutiles en la

■ Fisiopatología, evaluación
y tratamiento de las
urgencias neurológicas
Las urgenc ias neurológicas pueden ser benignas (p. ej.,
convulsión febril) o poner en riesgo la vida (p. ej ., falla de
una derivación ventricular). Cuand o surge n tales proble-
mas, es importante que usted obtenga antecedentes méd i-
cos exhaustivos, incluyendo información sobre convu lsio-
nes, derivaciones, parálisis cerebra l, un traumatismo o una
ingestión rec iente. Los lactantes y niños so n particularmente
difíciles de evaluar desde el punto de vista neurológico, por-
que a menudo no cooperan debido a la fa lta de com pren-
sión o temor. Evalúe el estado general del niño e indague la
impresión de los padres respecto de cambios de co nducta,
conducta y actividad de su niño.
■ NDC y estado mental alterados
Un NDC o un estado mental alterados corresponden a
una situación neurológica anormal en la que un niño está
menos alerta e interactivo con el ambiente ele lo normal. En
el . , , • se usan las siglas AE IOU-TIPPS para reca l-
car algunas causas frecuentes ele alteración del NDC. Sin
un buen interrogatorio puede ser difícil determinar la ca usa
subyacente y usted tal vez se encuentre simp lemente identi-
ficando y tratando los síntomas relacionados .
Pase por el TEP y los ABC rápidamente para determi-
nar posibles puntos de intervención. Evalúe la necesidad
ele protege r la vía aérea. Preste espec ial atenc ión a aspectos
 Sección 8 Atención especial
A Alcohol
E Epilepsia, endocrinopatías, electrolitos
1 Insulina
o Opiáceos y otros fármacos
u Uremia
T en la tensión arterial que otras opciones. El midazolam a
Traumatismos, temperatura
Infecciones
p Psicógenas
p Productos tóxicos
s Choque, evento vascular cerebral,
lesión ocupante de espacio, hemorragia
subaracnoidea
de posible incapacidad y destreza. Use la escala AVDI (alerta,
con respuesta a la voz, con respuesta al dolor, sin respuesta)
para identificar el grado de minusvalía. Además, verifique la
cifra de glucosa del paciente, porque la hipoglucemia (defi-
nida como una concentración de glucosa sérica menor de
40 mg/dL en un recién nacido, o menor de 60 mg/dL en
otros lactantes y niños) es de fácil tratamiento.
El interrogatorio y la evaluación secundaria, ya sea en
la escena o en camino al hospital, pueden también proveer
claves acerca de la causa subyacente. Por ejemplo, un niño
con antecedente de epilepsia puede encontrarse en un estado
posictal después de una convulsión no atestiguada; uno con
diabetes puede estar hipoglucémico o con cetoacidosis. El
antecedente de ingestión de sustancias tóxicas, una enferme-
dad reciente o una lesión, puede también revelar la causa del
estado mental alterado.
Independientemente de la causa, el tratamiento de
la alteración del estado mental es igual. Respalde los ABC
por determinación cuidadosa de la vía aérea del paciente y
su ventilación. Provea ventilación asistida o respaldo de vía
aérea, según se requiera. Si el niño presenta hipoglucemia,
administre glucosa a una dosis de 0.5 g/kg dirigida. Depen-
diendo de qué solución de glucosa esté disponible, está se
puede administrar a razón de 5 mIJkg de solución glucosada
al 10 %, 2 mIJkg de solución glucosada al 25 % o 1 ml./kg de
solución glucosada al 50 %. Siempre verifique la cifra de glu-
cosa sanguínea antes de administrar el carbohidrato por vía
IV La meta es mantener una concentración de glucosa nor-
mal: la hiperglucemia se vincula con peores resultados neuro-
lógicos en los pacientes con isquemia cerebral. Para aquellos
niños con alteración del estado mental y signos o síntomas
sugerentes de un síndrome tóxico por opioides lililiilillioliiiiawwl
considere administrar naloxona. Todos los pacientes con alte-
ración del estado mental deben transportarse con rapidez a
instalaciones médicas apropiadas. Evalúe el aumento de PIC e
intervenga según sea apropiado.
Cuando usted intube a un paciente pediátrico con alte-
ración del estado mental, administre 0.02 mg/kg de atro-
pina (dosis mínima, 0.1 mg) . El etomidato es un agente
de inducción común, si no se sospecha choque séptico . La
dosis es de 0.3 mg/kg, y se considera un buen agente si el
paciente está hipotenso, debido a que tiene menos efectos
dosis de O.1 mg/kg o la ce ta mina, a dosis de 2 mg/kg, son
otras opciones. La cetamina es un broncodilatador, por lo
que es una buena opción para los pacientes con problemas
respiratorios como el asma, aunque pudiese causar bronco-
rrea y tal vez un descenso transitorio en la tensión arterial.
Los relajantes musculares, como la succinilcolina a dosis de
1 a 2 mg/kg, o el rocuronio a dosis de 1 mg/kg, se pueden
usar en la población pediátrica. Usted debe ser cauto acerca
del uso de la succinilcolina en pacientes que tal vez presen-
ten hiperpotasiemia por medicamentos como los diuréticos
· tiazídicos o los inhibidores de ECA, lesiones por aplasta-
miento, quemaduras graves, enfermedad renal, enfermedad
de Addison o afección suprarrenal.
En pacientes en quienes se sospecha un aumento de PIC,
la adición de 1 mg/kg de lidocaína antes de la intubación
puede impedir el aumento de PIC vinculado con la maniobra.
Los signos de PIC aumentada incluyen la tríada de Cushing:
bradicardia, respiraciones irregulares e hipertensión (con o
sin ensanchamiento de la presión del pulso). Si usted sospe-
cha aumento de la PIC, el elevar la cabeza puede ayudar a dis-
minuir la presión utilizando la fuerza de gravedad. Los barbi-
túricos también pueden ser de utilidad y el manito! a razón
de 0.5 a 1 g/kg en forma súbita o la solución salina hiper-
tónica (NS al 3 %) causarán diuresis y disminuirán la PIC
hasta que se pueda obtener el tratamiento definitivo por un
neurocirujano.
■ Convulsiones
Las convulsiones son producto de descargas eléctricas
anormales en el cerebro . Aunque hay de muchos tipos, las
generalizadas se manifiestan por actividad motora anormal
y alteración del NDC. Algunos niños están predispuestos a
las convulsiones por anomalías subyacentes del cerebro, en
tanto otros las experimentan como resultado de traumatis-
mos, trastornos metabólicos, ingestión de alguna sustancia o
infección. Las convulsiones relacionadas con la fiebre (con-
vulsiones febriles) son exclusivas de los niños pequeños y
por lo general benignas, aunque aterradoras para los padres.
Las manifestaciones físicas de una convulsión depende-
rán de la zona del cerebro que efectúa las descargas eléctricas
y de la edad del niño. Los lactantes tienen cerebros inmadu-
ros, por lo que las convulsiones en ellos tal vez sean sutiles.
Los movimientos repetitivos como chupado de dedos, masti-

Anticolinérgico Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos
Colinérgico Fosfatos orgánicos
Narcótico Morfina , metadona
Simpaticomimético Cocaína, anfetaminas
Por opiáceos Opiáceos, como morfina, fentanilo,
oxicodona
Agente de reversión: naloxona
cación y "pedaleo" sugieren actividad convulsiva. La apnea y
la cianosis también pueden ser signos de actividad convulsiva
subyacente.
Siempre revise la concentración de glucosa en un
paciente con alteración del estado mental.
El pronóstico después de una convulsión tiene vínculo
esrrecho con la causa subyacente. Por ejemplo, un niño con
una convulsión febril no presentará daño cerebral como con-
secuencia del evento, en tanto uno con una convulsión como
complicación de una lesión cefálica o meningitis, puede tener
anomalías neurológicas a largo plazo. Todos los tipos de con-
vulsiones (pero en especial las que ocurren por primera vez)
son atemorizantes para los cuidadores y a menudo dan lugar
a llamadas al servicio de urgencias.
Tipos de convulsiones
El sistema de clasificación de las convulsiones es el mismo
para los niños que para los adultos (ver el capítulo 23,
Urgencias neurológicas, para una discusión a profundidad de
las convulsiones). En resumen, las convulsiones que afectan
todo el cerebro se consideran convu lsiones ge nerali zadas ,
en tanto aquellas que afectan sólo una parte del órgano se
llaman convulsiones parciales . El tipo más frec uente de
convulsiones es el de convulsiones tónico-clónicas genera-
lizadas (tipo gran mal) , que implican la participación de las
dos extremidades torácicas, pélvicas, o ambas. Las convul -
siones de ausencia (tipo pequeño mal) son convulsiones
generalizadas que implican una pé rdida breve de la aten-
ción sin movimientos corporales anormales. Las convulsio-
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
"Caliente como liebre, rojo como betabel (piel seca
caliente; hipertermia), ciego como un murciélago (pupilas
dilatadas), loco como una cabra (delirio, alucinaciones)"
DIMBELS: diarrea/diaforesis, micción, miosis, bradicardia/
broncoconstricción, emesis, lagrimeo, salivación
Bradicardia, hipoventilación, miosis, hipotensión
Taquicardia, hipertensión, hipertermia, midriasis (pupilas
dilatadas), diaforesis (sudación)
Pupilas puntiformes, disminución del impulso respiratorio
o apnea, disminución de NDC, coma. Note que con la
meperidina usted observará pupilas dilatadas.
nes parciales se pueden subclasificar adicionalmente como
convulsiones parciales simples , que implican agi.tación
motora focal sin pérdida de la conciencia y convulsiones
parciales complejas , que muestran agitación motora focal
con pérdida de la conciencia.
Convulsiones febriles
Ocurren convulsiones febriles en casi 25 % de los niños.
Para hacer este diagnóstico, el niño debe tener entre 6 meses
y 6 años de edad, presentar fiebre y no tener causa precipi-
tante identificable alguna (como lesión cefálica, ingestión o
meningi.tis) . Casi todas las convulsiones febriles ocurren en
niños entre los 6 meses y 3 años de edad. El más fu erte fac-
tor de predicción de una convulsión febril es el antecedente
del diagnóstico en un pariente de primer grado.
Las convulsiones febriles simples son breves, generali-
zadas, tónico-clónicas (duran menos de 15 min) y se presen-
tan un niño sin anomalías neurológicas subyacentes. Las con-
vulsiones febriles complejas son más prolongadas (duran
más de 15 min), focales, u ocurren en un niño con una ano-
malía del desarrollo o neurológica basal. También pueden
vincularse con una enfermedad grave .
La mayor parte de sus llamadas de urgencia por fiebre
y convulsiones involucrarán simples convulsiones feb riles.
La fase posictal después de una convulsión breve tiende a
ser de corta duración, por lo que el niño a menudo estará
despertando o ele regreso al estado basal para el momento en
que usted arribe a la escena . Dependiendo de la política de
su agencia, un niño con buen aspecto que tiene antecedente
compatible co n una simple convulsión febril puede transpor-
tarse por el SMU o por los padres, pero siempre necesita eva-
luación urgente por el médico .
El pronóstico para los niños con convulsiones febri les
simples es excelente. Aunque 33 % de quienes prese ntan una
convulsión febril simple tendrá otra, su pro nóstico no cam-
bia. No hay relación entre las convulsiones febriles simples
 Sección 8 Atención especial
Y el daño cerebral, o minusvalías futuras del desarrollo o
aprendizaje, y los niños con este diagnóstico tienen sólo un
riesgo ligeramente aumentado de aparición subsiguiente de
epilepsia.
Las convulsiones febriles son exclusivas de los niños.
Aliente a los padres en el sentido de que éstas son en
extremo frecuentes y que los niños que las experimen-
tan, por lo general, se recuperan por completo.
Evaluación de las convulsiones
Cuando usted realiza la evaluación primaria de un niño con
antecedente de convulsiones, debe dar atención especial a
la oxigenación y ventilación comprometidas, así como los
signos de actividad convulsiva presentes. las convulsio-
nes ponen a un niño en riesgo de sufrimiento o insuficien-
cia respiratorios debido a la obstrucción de la via aérea (a
menudo por la lengua), aspiración y depresión del impulso
ventilatorio. Dado el tiempo de respuesta común del SMU,
cualquier niño que aún tenga una convulsión cuando usted
arriba, probablemente ha presentado esa actividad durante
al menos 10 min, y debe considerarse en crisis epiléptica;
por lo tanto, usted necesitará aplicar un tratamiento para
detener la convulsión en tales casos. La crisis epiléptica
se ha definido históricamente como cualquier convulsión
que dura más de 20 min, o dos o más convulsiones sin
retomo a la basal neurológica entre ellas. En años recientes,
sin embargo, los neurólogos empezaron a insistir en el tra-
tamiento de cualquier convulsión que dure más de 5 min.
Como parte del interrogatorio, indague acerca de convulsio-
nes previas, uso de medicamentos anticonvulsivos; enfer-
medad, lesión, o sospecha de ingestión recientes; duración
de la actividad convulsiva y sus características.
Tratamiento de las convulsiones
En la escena se limitará a dar cuidados de soporte si la con-
vulsión ya se detuvo cuando usted arriba, pero la crisis epi-
léptica requiere una intervención más a fondo . En un niño
con actividad convulsiva en proceso, abra la via aérea utili-
zando la maniobra de elevación o de impulso de la mandí-
bula. la obstrucción proximal de la vía aérea es frecuente
durante una convulsión o el estado posictal, debido a que la
lengua y la mandíbula caen en retroceso por la disminución
del tono muscular vinculado con el estado menLal alterado.
Si la via aérea no es sostenible con la posición, considere
insertar una cánula nasofaríngea. Aspire las secreciones
0 el vómito, y considere la posición de decúbito lateral en
caso de que continúe la emesís. No intenLe intubar durante
una convulsión activa porque en ese contexto la inLubación
endorraqueal se vincula con complicaciones graves y rara
vez tiene éxito. El tratamiento más apropiado debe incluir el
uso ele un auxiliar de vía aérea de BLS, la interrupción de la
convulsión, y después, la consideración de la necesidad de
respaldo por un auxiliar de via aérea de SVA.
Provea oxigeno complementario al 100% al paciente e
inicie con ventilación por bolsa y mascarilla, según indique
la hipoventilación. Considere colocar una sonda NG para
descomprimir el estómago si el paciente requiere ventila-
ción asistida.
Evalúe al niño en cuanto a sitios IV Determine la cifra de
glucosa sérica y trate cualquier hipoglucemia documentada.
Considere sus opciones de administración ele anticon-
vulsivos. la inserción de un catéter IV puede ser difícil en un
niño con una convulsión y tal vez se requieran vias alternati-
vas de suministro de medicamentos. la meta del tratamiento
médico es detener la convulsión, con disminución al mínimo
de los efectos secundarios de los anticonvulsivos.
El tratamiento anticonvulsivo ideal consta de una ben-
zodiacepina, lorazepam, cliacepam o miclazolam. Todas las
benzodiacepinas pueden causar depresión respiratoria, por lo
que usted debe vigilar la oxigenación y ventilación con cui-
dado, en especial si administró dosis repetidas de anticonvul-
sivos o sus combinaciones. El lorazepam es una opción exce-
lente para el tratamiento de las convulsiones, por su rápido
inicio, menor riesgo de depresión respiratoria y semivida rela-
tivamente prolongada. Su utilidad en el ámbito prehospitala-
rio es limitada debido a que debe refrigerarse. El diacepam se
usa con frecuencia en ese contexto, administrado por via N
o rectal. las ventajas de la administración rectal incluyen la
facilidad de acceso y la menor tasa de depresión respiratoria,
si bien el inicio de acción es más prolongado (de casi 5 min).
Sin embargo, la semivida del diacepam es relativamente
breve, y pueden ocurrir recidivas convulsivas con tiempos de
transporte prolongados. El midazolam puede administrarse
por via IV, IM e intranasal (con uso de atomizador). Aunque
tiene excelentes efectos anticonvulsivos, presenta la duración
de acción más breve ele las tres benzodiacepinas menciona-
das. Prepárese para repetir las dosis ante convulsiones recu-
rrentes.
Sí las convulsiones no se detienen después de dos o tres
dosis de benzodiacepínas, se requiere un agente de segunda
línea. El fenobarbital es el ideal de ellos para los recién naci-
dos. El fenobarbital, la fenitoína y la fosfenitoína son acep-
tables como agentes de segunda línea para lactantes y niños
fuera del grupo de edad neonatal. El fenobarbital tiene efectos
sedantes y causa depresión respiratoria, por lo que se debe
mantener la vigilancia si se administra después de una benzo-
diacepina. Aunque la fenitoína tiene la ventaja de no afectar al
aparato respiratorio o causar sedación, es difícil de adminis-
trar y puede causar hipotensión y bradicardia. La fosfenitoína,
un fármaco que se degrada a fenitoína , permite una inyección
más rápida con menos efectos secundarios; se puede admi-
nistrar por vias IV o IM.
Cualquier niño con antecedentes sugestivos de convul-
siones requiere evaluación del médico para buscar la causa.
Aunque el tratamiento en la escena es apropiado para un niño
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

en crisis epiléptica, debe hacerse una evaluación detallada Neisseria meningitidis también puede causar septicemi_a
durante el transporte. Vigile el estado cardiorrespiratorio de (una avasalladora infección bacteriana de la c_omeme sangm-
cualquier niño en estado posictal y revalórelo con frecuencia nea). La meningitis meningocócica con sepucemia se carac-
en cuanto a actividad convulsiva recurrente. teriza por lo general por un exantema peteq~ial (pequeños
puntos rojos) o púrpura (manchas de color p~rpu~a o neg~o,
■ Meningitis más grandes) además de otros síntomas de imtac10n memn-
La meningitis implica inflamación o infección de las menin-
gea üiii@itJ@ .
El control de la infección es una parte importante del tra-
ges, las coberturas del cerebro y la médula espinal. Casi tamiento de un niño que quizá tenga meningitis. El meningo-
siempre máxima es causada por una infección viral o bac-
coco, en particular, es bastante contagioso. Protéjase Ya _otros
teriana. Aunque los niños pueden tener un aspecto bastante
de contraer la enfermedad mediante el uso de precauciones
malo y, de hecho, sentirse así, la meningitis viral rara vez es
estándar y respiratorias. Use una bata, guantes y una masca-
una infección que pone en riesgo la vida. Por el contrario,
rilla si hay posibilidad de una meningitis, y ponga al paciente
la meningitis bacteriana es potencialmente fatal. Los niños
una mascarilla.
con meningitis bacteriana pueden avanzar rápidamente
Los niños con septicemia y meningitis rneningocócica
de un aspecto de enfermedad leve al coma e incluso a la
rápidamente se toman en extremo enfermos, _Pºr 1~ que usted
muerte. En las etapas tempranas de la enfermedad es difícil
necesita avanzar rápido durante su evaluaoon. Formese una
decir qué tipo de infección está presente, por lo que usted
impresión general y realice la evaluación primaria co~o- se
debe tomar la vía más segura: siempre proceda como si el
acostumbra, con el reconocimiento de que el cuadro chmco
niño pudiese tener una meningitis bacteriana.
inicial de un niño con meningitis puede ser muy variable.
Los síntomas de la meningitis varían dependiendo de la
Busque fiebre, alteración del estado mental, protrusión ddas
edad del niño y del agente causal de la infección. En gene-
fontanelas, fotofobia, rigidez de nuca, irritabihdad, peteqmas,
ral, mientras más pequeño sea, más vagos serán los síntomas.
púrpura y signos de choque. Realice una verificación de la
Un recién nacido con meningitis bacteriana temprana puede
glucosa en sangre al lado de la cama, debido a que la_hipoglu-
presentar fiebre como único síntoma. Los niños pequeños
cernia puede ser resultado de un estado hipermetabohco. Los
a menudo tendrán fiebre y tal vez signos localizados, corno
componentes útiles del historial SAMPLE se muestran en el
letargo, irritabihdad, alimentación deficiente y una fonta-
nela que protruye. Los niños pequeños rara vez muestran los
En niños con un estado fisiológico inestable, provea
signos meníngeos típicos de rigidez de nuca (con el movi-
intervenciones que salven la vida, según sea necesario, y
miento del cuello), hasta que son de mayor edad. Los niños
transpórtelos con rapidez, de manera ideal a instalaciones
que ya hablan, a menudo manifestarán cefalea o dolor dorsal
donde se cuente con una unidad de cuidados intensivos
y del cuello. Un NDC alterado y las convulsiones constituyen
pediátricos. En el camino, haga evaluaciones frecuentes;
síntomas ominosos a cualquier edad. El vómito en proyectil y
uno de los puntos de referencia de esta enfermedad es el
la fotosensibilidad también son datos frecuentes. Otros signos
rápido deterioro. Vigile de forma estrecha los signos vita-
pueden incluir el de Kernig (el paciente no puede extender su
les y cambios en los datos de exploración física, para pre-
extremidad pélvica en la rodilla cuando el muslo está flexio-
ver las necesidades del niño e intervenir tempranamente,
nado, por la rigidez en los tendones de la corva) y el de Brud-
zinski (la flexión pasiva de la extremidad pélvica en un lado
causa un movimiento similar en la opuesta).
En la mayoría de las ocasiones los recién nacidos con-
traen la infección durante el proceso del parto, por bacterias
que son parte normal del aparato genital femenino , ~sche-
richia coli, estreptococos del grupo B, y especies de L1stena
monocytogenes, y pueden producir lesiones graves en los
recién nacidos. Los lactantes de mayor edad y los niños
pequeños tienen riesgo de contraer meningitis viral por ente-
rovirus, que tienen disposición amplia durante el verano y
el otoño. La meningitis bacteriana en este grupo de edad
involucra casi siempre a Streptococcus pneumoniae (también
conocido como neumococo) y Neisseria meningitidis (tam-
bién conocida como meningococo), si bien la infección por
neumococo se está tornando menos frecuente porque más
niños pequeños se vacunan contra esa bacteria. La meningi-
tis por H. inf/uenzae es rara porque hace varios años se intro- Púrpura en una niña con septicemia menin-
dujo una vacuna contra este microorganismo patógeno. gocócica.
 Sección 8 Atención especial

cirujanos. Las derivaciones VP drenan el líquido excesivo

Cuadro 32·21 del sistema ventricular del cerebro hacia la cavidad perito-
neal a través de un tubo que sale del cráneo por una vál-
Componente Explicación vula. Las derivaciones VA son similares, excepto porque el
tubo termina en la aurícula derecha del corazón. Los tubos
Signos Y síntomas Inicio y duración de la enfermedad, a menudo se perciben en la cara lateral del cuello. En niños
inclu idos " síntomas de resfrío"
(rinorrea, tos)
pequeños o delgados, las asas de los tubos pueden también
Inici o y duraci ón de la fiebre ser perceptibles en el abdomen . El drenaje del LCR al exte-
l Exantema? lCefalea? lDolor de rior impide la herniación del cerebro.
cuello? Las complicaciones de las derivaciones cerebrales inclu-
lFotofobia? l lrritabilidad? yen infecciones, bloqueos y drenaje excesivo. Los signos de
Alergias Reacciones far macológicas un funcionamiento deficiente de una derivación cerebral
conocidas u otras alergias incluyen vómito, cefalea, alteración del NDC, cambios visua-
Medicamentos Nombres y dosis exactos de los les y; en presencia de infección, fiebre, eritema o hipersen-
fármacos en uso actual sibilidad sobre la derivación misma. En pacientes con deri-
Hora y cantidad de la última dosis vaciones VP, la peritonitis también puede acompañar a las
Hora y dosis de analgésicos y infecciones en el sitio. Para cualquiera de estos trastornos, se
anti pirét icos requiere el tratamiento de un aumento de la ICP y el trans-
Problemas médicos Enfermedades o lesiones previas porte inmediato a un centro médico con capacidades neuro-
previos Inmunizaciones quirúrgicas pediátricas.
Antecedentes perinatales en
lactantes pequeños ■ Lesiones cefálicas cerradas
La última ingestión Momento del último alimento o
oral
El traumatismo cefálico es común en los niños. Casi
bebida del niño, incluyendo biberón
o pecho todos los accidentes son menores y no se vinculan con
lesión cerebral o secuelas a largo plazo . Sin embargo,
Eventos que Cualqu ier expos ición conocida a
ll evan a la lesión o
un pequeño número de niños que parece de bajo riesgo
niños con enfermedades y su tipo
enfermedad puede presentar una lesión intracraneal. En varios esta-
dos de la Unión Americana se cuenta con leyes que
requieren la evaluación médica antes de permitir al niño
que ha sufrido una conmoción en un evento depor-
tivo regresar al juego. La meta de la evaluación de los
niños con traumatismo cefálico es identificar a aquellos
lo que puede incluir oxígeno, manejo de la vía aérea y
con lesión cerebral traumática LTC y prevenir el deterioro
respaldo de la ventilación. El médico de control pudiese
y la lesión secundaria. Cualquier niño que presente una
ordenar soluciones IV con base en los signos y síntomas
lesión cefálica debe también evaluarse en cuanto a signos
del paciente y med icamentos durante el traslado si ocurren
de potencial abuso.
convulsiones o aparecen signos de choque. Véase el capí-
Un hematoma epidural es una hemorragia en el espa-
tulo 23 , Urgencias neurológicas, para mayor información
cio entre la duramadre y el cráneo suprayacente . Es causado
sobre meningitis.
casi exclusivamente por traumatismos. La morbilidad y la
mortalidad son resultado de un efecto de masa del cerebro
Hidrocefalia conforme el hematoma crece y desgarra la duramadre ale-
La hidrocefalia es un trastorno resultante de la alteración jándola del cráneo . Es indispensable el diagnóstico rápido
de la circulación y absorción del líquido cefalorraquídeo para el tratamiento exitoso y un mejor resultado neuroló-
(LCR), que lleva a un aumento de volumen de los ventrícu- gico . Los hematomas epidurales tienen más probabilidad
los (espacios llenos de líquido en el cerebro) e incrementa de ocurrir en los traumatismos del hueso temporal. El diag-
la PIC. La hidrocefalia puede ser congénita o adquirida ; se nóstico rápido es crítico para el tratamiento exitoso y un
observa con frecuencia máxima en niños que nacieron con mejor resultado neurológico. Los hematomas epidurales
malformaciones cerebrales, como una complicación o pre- tienen más probabilidad de presentarse por traumatismos
madurez, o después de la intervención quirúrgica por un del hueso temporal, que pueden dañar la arteria meníngea
tumor cerebral. Para disminuir el aumento de la PIC, los media . Los pacientes a menudo acuden con pérdida de la
pacientes a menudo serán objeto de la colocación de una consciencia o alteración del estado mental. También con
derivación cere bral; ven triculoperitonea l (VP), o con menos frec uencia señalan una cefalea intensa, acompañada por
frecuencia , una ventriculoauricular (VA) , que se insertan vómito persistente o ataxia. Los lactantes pueden ser difíci-
quirúrgicamente en los ventrículos cerebrales por neuro- les de consolar y presentan un cefalohematoma a la explora-

ción. Los pacientes de edad avanzada pueden tener un inter-
valo de lucidez, con síntomas mínimos, después de un trau-
matismo cefálico, lo que es seguido varias horas después por
un deterioro clínico rápido.
Por el contrario, se forma un hematoma subdural
cuando hay hemorragia hacia el espacio potencial entre las
membranas duramadre y aracnoides. En niños, este san-
grado difiere significativamente de la de adultos, porque es
con frecuencia secundario a lesión cefálica por abuso, en
especial en pacientes pediátricos menores de 2 años. El san-
grado puede o no vincularse con fracturas de cráneo . Cual-
quier lactante o niño en edad de caminar con un hematoma
subdural debe ser objeto de sospecha de abuso, hasta que se
demuestre lo contrario .
El tratamiento incluye la estabilización de la vía aérea, la
ventilación y la circulación durante la evaluación primaria.
A menudo está indicado el acceso vascular en los pacientes
con hematomas epidurales, pero con frecuencia no es necesa-
rio para aquéllos con sangado subdural. Debe mantenerse al
paciente confortable con conexión a monitores cardiorrespi-
ratorios y usted debe hacer revisiones neurológicas frecuentes
para determinar cualquier déficit en desarrollo o cambios en
la respuesta.
■ Fisiopatología, evaluación
y tratamiento de las urgencias
gastrointestinales
Las manifestaciones de origen gastrointestinal son comu-
nes en la población pediátrica . De hecho, las complica-
ciones relacionadas con el tubo digestivo son la quinta
causa más frecuente de consulta pediátrica observada en SU.
El intestino embrionario se desarrolla por fuera del cuerpo
y después regresa a la cavidad abdominal. Las característi-
cas del desarrollo erróneo son causa de ciertas enfermedades
gastrointestinales pediátricas, como el divertículo de Meckel
o la rotación anómala con vólvulos. Los órganos, como el
hígado, maduran durante los primeros meses de vida.
Ictericia neonatal
La ictericia neonatal (hiperbilirrubinemia) se debe a la
incapacidad del hígado inmaduro de conjugar y excretar
la bilirrubina procedente de la degradación de eritrocitos.
La hiperbilirrubinemia grave puede llevar al querníctero,
una forma del retraso del desarrollo a partir del depósito de
bilirrubina en los tejidos neuronales. El tratamiento de la
mayor parte de los casos de hiperbilirrubinemia neonatal es
por fototerapia. La luz ayuda a fragmentar la bilirrubina no
conjugada y a su excreción. En casos extremos, los pacientes
pueden requerir una exanguinotransfusión.
Atresia biliar
Los niños con hepatopatía grave, si bien rara, pueden tam-
bién presentar ictericia. La aLresia biliar puede ocurrir en el
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
periodo neonatal. En la enfermedad, las vías biliares presen-
tan malformación, de manera tal que no se puede excretar la
bilirrubina, lo que lleva a enfermedad e insuficiencia hepá-
ticas. Algunos raros trastornos genéticos también pueden
presentarse como insuficiencia hepática. Estos niños desa-
rrollan várices esofágicas que sangran profusamente . Trans-
porte a los niños con sangrado gastrointestinal masivo al SU
más cercano, obtenga acceso IV y administre dosis súbitas
de soluciones salina isotónica o de Ringer lactado.
■ Gastroenteritis viral
Una fuente frecuente de alteración gastrointestinal es la
gastroenteritis viral aguda, una infección causada por una
variedad de virus, o la ingestión de ciertos alimentos como
leche o helado (intolerancia de lactosa) , o sustancias des-
conocidas. En la mayor parte de los casos, usted enfrentará
un paciente pediátrico que experimenta malestar abdomi-
nal con náusea, vómito, diarrea, o los tres. Muchos pacien-
tes también presentan fiebre. Estos datos pueden volverse
preocupantes, porque el vómito y la diarrea causan rápida-
mente deshidratación en los niños. Si usted sospecha deshi-
dratación, debe colocar un catéter IV y administrar 20 mU
kg de una solución isotónica IV, como la salina normal. No
administre una carga de solución salina a concentración del
50 % de lo normal, o alguna que contenga glucosa o potasio.
■ Apendicitis
La apendicitis es común en pacientes pediátricos y, si no
se trata, puede llevar a la peritonitis (inflamación del peri-
toneo, que reviste la cavidad abdominal) o el choque. Los
pacientes con apendicitis se presentarán; por lo general,
con fiebre y dolor a la palpación del cuadrante abdominal
inferior derecho. Con frecuencia describen un dolor como
de inicio en la región periumbilical y que emigró al cua-
drante inferior derecho con el tiempo, por lo general en
horas. Algunos presentan fiebre o vómito y la hipersensi-
bilidad de rebote es un signo frecuente vinculado con la
apendicitis. Recuerde que el estreñimiento también puede
ser causa de dolor abdominal grave en los niños. El dolor
a menudo es consecutivo a una comida, intermitente, y
con frecuencia se carece del antecedente de estreñimiento.
Estos pacientes presentan dolor abdominal difuso , pero no
defensa o hipersensibilidad de rebote a la exploración. La
gravedad del dolor puede a veces simular una apendicitis.
Nunca asuma que usted puede distinguir entre apendicitis
y estreñimiento con base en los antecedentes y la explo-
ración física en el ámbito prehospitalario exclusivamente.
Transporte de inmediato al pac iente pediátrico al SU para
una mayor evaluación.
Ingestión de cuerpos extraños
La ingestión de cuerpos extraños es una causa fre cuente de
manifestaciones gastrointestinales en los pacientes pediátri-
 Sección 8 Atención especial
c~s. ~unque casi todos los cuerpos extraños se expulsan
sm dificultad, s1_ ~no se aloja en el esófago, los pacientes
a menudo acud1ran con sofocación, vómito y dificultad
d_e_g lutona. El dolor que empeora hace surgir la preocupa-
c10n por una pe~f~ración visceral, y la dificultad respira-
tona _por sofocac10n hace surgir la posibilidad de la obs-
t~ucCI~~ de la vía aérea por un cuerpo extraño. En esta
s1tuac10n, mantenga al niño en una posición cómoda en
calma, a menudo en el regazo de un padre, y transpórtelo
de inmediato al SU.
·■ Sangrado gastrointestinal
Los_ ~1:grados gastrointestinales son raros en poblaciones
p_e~1atncas. Las causas a menudo son diferentes en compara-
c10n con las de adultos. Una diferencia importante a señalar
es que debido a los tiempos de transporte rápidos en el tubo
digestivo pediátrico, el sangrado alto y bajo por un material
ingerido, puede presentarse con hematoquezia o sangrado
rectal rojo brillante. En los adultos, el sangrado alto puede
presentarse como melena o heces alquitranadas negras
debido a la digestión de la sangre en el tubo digestivo.
En los recién nacidos, la sangre ingerida durante el
parto puede manifestarse como sangrado rectal, lo que se
observa en los primeros días de vida y es inocuo. Los lac-
tantes pueden presentar sangre en las heces si hay sangrado
materno en los pezones durante el amamantamiento. La
mastitis materna, una infección de las mamas, es una causa
frecuente . Los niños pueden presentar sangrado rectal por
sangre ingerida por epistaxis (hemorragia nasal), después
de una intervención quirúrgica, como la amigdalectomía,
o después de múltiples crisis de vómito forzado. Los niños
con gastroenteritis y vómito repetitivo pueden presen-
tar pequeños desgarros del esófago, llamados de Mallory-
Weiss. Estos desgarros de la mucosa pequeños, innocuos
y autolimitados, se presentan como estrías sanguíneas en
el vómito o sangre en las heces. Finalmente, los niños con
estreñimiento pueden presentar pequeñas fisuras anales
que se manifiestan como sangrado rectal. La sangre de las
fisuras se observa como estrías sanguíneas en la superficie
de las heces. Pueden ser dolorosas, pero también autolimi-
tadas. El traumatismo por abuso siempre debe estar en el
diagnóstico diferencial del sangrado rectal en la población
pediátrica .
Invaginación intestinal
La invaginación intestinal es una enfermedad que ocurre
con frecuencia máxima en niños entre los 6 meses y los 6
años de edad. Implica la invaginación del intestino en sí
mismo, por lo general el intestino delgado hacia el intestino
grueso, en el ciego. Los pacientes presentan dolor abdomi-
nal grave intermitente y letargo, y puede haber heces sangui-
nolentas (o heces como jalea de grosella). Esto se considera
una urgencia quirúrgica y los pacientes deben transportarse
al SU para su evaluación inmediata.
■ Divertículo de Meckel
El divertículo de Meckel es una de las malformaciones con-
génitas más frecuentes del intestino delgado y los pacientes
presentan sangrado rectal indoloro o hematoquezia. El tras-
torno se presenta con la "regla de los 2": 2 % de la pobla-
ción, síntomas a los 2 años y que suele presentarse en el
segundo decenio de la vida. Clásicamente esto se observa
en los niños pequeños. El divertículo de Meckel puede cau-
sar preocupación por el gran volumen de sangre perdida.
Si usted sospecha un divertículo de Meckel, transporte al
paciente al SU para una mayor evaluación.
Estenosis pilórica y m.alrrotación
con vólvulos
En lactantes menores de 2 meses, la estenosis pilórica y la
malrrotación con vólvulos son dos enfermedades que cau-
san vómito y requieren atención rápida. La estenosis piló-
rica ocurre cuando el píloro, músculo que sirve como vál-
vula unidireccional para el contenido que sale del estómago,
se hipertrofia. Los lactantes con este trastorno por lo general
presentan vómito en proyectil, que ocurre después de la ali-
mentación. Pueden observarse poco aumento de peso o su
pérdida, deshidratación y anomalías de electrolitos por la
cantidad del vómito. La intervención quirúrgica es curativa
en estos niños. Ocurre malrrotación con vólvulos cuando
hay un giro del intestino sobre su inserción mesentérica a
la pared abdominal. Los pacientes se presentan con emesis
biliosa (verde oscuro), dolor y abdomen rígido, distendido .
Pueden presentar sangre en el vómito o las heces y el tras-
torno se considera una urgencia quirúrgica. Los lactantes
que vomitan deben transportarse de inmediato a un SU con
servicio pediátrico.
■ Evaluación general y tratamiento de
las urgencias gastrointestinales
Cuando se hace el interrogatorio de un niño con manifesta-
ciones gastrointestinales, es importante considerar su edad,
género, y si nació en forma prematura. Pregunte acerca del
uso actual de medicamentos, así como el antecedente de
manifestaciones similares. Por ejemplo, el dolor abdominal
grave es una manifestación frecuente, con una gran lista de
diagnósticos deferenciales; sin embargo, el dolor abdominal
recurrente puede simular el de la apendicitis u observarse
junto con estreñimiento o gastroenteritis. Los pacientes que
reciben polietilenglicol pueden presentar dolor por estre-
ñimiento, en tanto aquellos con bloqueadores H2, como la
ranitidina, quizá presenten gastritis o enfermedad ulcerosa.
Los datos de exploración física en los pacientes con mani-
festaciones_grastrointestinales incluyen la búsqueda de pali-
dez o 1ctenc1a. Puede haber también ictericia de escleróticas.
Esto_s tal v~z sean signos de enfermedad hepática o fragmen-
tac10n o perdida de sangre. Se observa taquicardia antes de la
hipotensión en los pacientes pediátricos con deshidratación 0

pérdida sanguínea significativas. La taquicardia debe tratarse
c~n- soluciones intravenosas a razón de 20 ml/kg en carga
sub1ta. La localización y gravedad del dolor abdominal deben
evaluarse y revaluarse a intervalos regulares en cuanto a cam-
bios en su intensidad o localización. El dolor de la apendici-
tis, por eJemplo, suele iniciarse en la región periumbilical y
después emigra al cuadrante inferior derecho. Los lactantes
prematuros y aquéllos con síntomas en las primeras semanas
de vida requieren evaluación adicional en un centro con ser-
vicios pediátricos.
Se prestará consideración especial a los pacientes con
sondas de gastrostomía, dado que pueden requerir alimenta-
ción continua para mantener la hidratación. Las sondas gas-
troimestinales se pueden desalojar mientras el niño juega o
las Jala, o cuando el globo que las asegura se desinfla. Muchos
padres se han entrenado en la recolocación de sondas gas-
trointestinales. Si no es posible la recolocación de la sonda,
es importante la inserción de una sonda urinaria estéril u
otra similar dentro de la estoma. Las estomas pueden esteno-
sarse rápidamente y cerrarse por completo después de que se
retira la sonda. La reinserción de la sonda original a la estoma
puede también ayudar a prevenirlo . Cuando se coloca de
nuevo una sonda gastrointestinal o se inserta otra a través de
la estoma en la pared abdominal, considere el tiempo trans-
currido desde que se insertó originalmente la sonda y, por
lo tanto, la edad del trayecto de dicha sonda. Los trayectos
maduros, como aquéllos de más de 6 meses de antigüedad
pueden recolocarse con seguridad. Ante trayectos inmadu-
ros no debe reaplicarse la sonda gastrointestinal en el ámbito
prehospitalario por el riesgo de perforación y de su inserción
en la cavidad abdominal más bien que en el estómago. Para
sustituir una sonda gastrointestinal, utilice un lubricante en
el extremo del tubo a insertar a través de la estoma. Una pre-
sión suave deberta permitir que el tubo se deslice dentro de
la estoma. Si se percibe resistencia significativa o hay dolor o
hemorragia, debe interrumpirse el intento. Coloque la sonda
de reposición en su lugar y transporte al niño al SU para una
aplicación definitiva.
Debido a que la población pediátrica es sensible a la pér-
dida de líquidos, haga un interrogatorio exhaustivo al pro-
veedor de atención primaria. En particular, haga preguntas
como:
■ ¿Cuántos pañales húmedos se han cambiado al niño
hoy?
■ ¿Está su niño tolerando líquidos y puede retenerlos?
■ ¿Cuántas veces ha tenido diarrea su niño y durante
cuánto tiempo?
■ ¿Se observan lágrimas cuando llora?
Estas preguntas pueden ayudar a determinar qué tan des-
hidratado puede estar un paciente pediátrico.
Cuando se transporta a un paciente con sospecha de
urgencia gastrointestinal, no debe dársele nada de comer o
beber hasta que se pueda concluir una evaluación exhaustiva.
A menudo está indicado el acceso vascular en los pacientes
que muestran signos de deshidratación clínica y necesidad
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
de soluciones IV El paciente deberá mantenerse cómodo con
monitores cardiorrespiratorios conectados y evaluación fre-
cuente de cambios en el estado hemodinámico.
■ Fisiopatología, evaluación y manejo
de las urgencias endocrinas
Cuando usted atiende pacientes pediátricos con urgencias
endocrinas, es importante recordar que los niños no son
sólo "adultos pequeños". Los niños y adultos jóvenes son ob-
jeto mucho más frecuente del diagnóstico de diabetes tipo
1; por lo tanto, son susceptibles a la cetoacidosis diabética
(CAD), un evento que pone en riesgo la vida. Los eventos
de hipoglucemia pueden ser particularmente lesivos para
el cerebro en desarrollo. Los niños se encuentran en etapas
variables de desarrollo cognitivo dependiendo de su edad y
madurez; por lo tanto, puede ser un reto el mantenimiento
constante de las cifras de glucosa sanguínea dentro del
rango normal.
■ Hiperglucemia
La hiperglucemia es una cifra de glucosa anormalmente alta
en sangre. Puede ser el problema de presentación en un
niño con diabetes mellitus de nuevo inicio, o presentarse
como complicación en uno con antecedentes conocidos de
diabetes. Si no se reconoce o trata con rapidez, la hiperglu-
cemia puede causar deshidratación grave y CAD , ambas
que potencialmente ponen en riesgo la vida. En la CAD , la
deficiencia de insulina impide que las células capten glucosa
adicional, por lo que se encuentran en inanición y emiten
una señal a través del sistema nervioso simpático, que causa
la liberación de varias hormonas de estrés. Debido a que el
cuerpo no puede usar glucosa, recurre a otras fuentes de
energía, principalmente grasa. El metabolismo de la grasa
genera ácidos y cetonas como productos de desecho. (Las
cetonas dan el olor característico afrutado a la respiración de
un paciente con CAD, pero no todos los proveedores pue-
den percibirlo.) Debido a que la glucosa debe excretarse en
la orina en solución, el cuerpo pierde cantidades excesivas
de agua y electrolitos (sodio y potasio), lo que puede llevar a
trastornos en el equilibrio acidobásico e hídrico.
Durante su evaluación del niño con sospecha de hiper-
glucemia, usted por lo general encontrará que se pasó por
alto una dosis de insulina, que se ingirió una mayor cantidad
de alimento en comparación con la dosis de insulina, o que la
bomba de insulina presentó una disfunción.
A semejanza de la hipoglucemia, los signos y síntomas de
la hiperglucemia dependen de qué tan alta sea la cifra de glu-
cosa sanguínea. Durante su evaluación, pregunte acerca de la
administración de insulina; El funcionamiento de una bomba
de insulina, incluyendo cuando se revisó por última vez el
sitio de inserción; los cambios de gasto urinario, los cam-
bios de estado mental, los patrones de las cifras de glucosa
recientes, la presencia de cetonas en la orina (si se revisan); y
 Sección 8 Atención especial

cualquier otro síntoma, que incluye cefalea, cambios visua-
les, convulsiones, expresión verbal anormal o la presencia de
vómito y dolor abdominal.
El tratamiento de la hiperglucemia empieza con la admi-
nistración de oxígeno al 100 % o ventilación asistida, si se
requiere. Vigile de manera estrecha los signos vitales. Obtenga
un acceso IV o administre soluciones isotónicas como la
salina normal o la de Ringer lactado. Se puede administrar
una carga de 10 mUkg si el paciente se encuentra en choque;
lo que puede repetirse, según se requiera, para mantener la
perfusión adecuada.
Hay riesgo de edema cerebral con la administración
rápida de líquidos IV a un paciente con CAD; por lo tanto ,
si se requieren , las soluciones IV deben administrarse len-
tamente durante el transporte al hospital (como 20 mUkg
durante 1 h). El edema cerebral vinculado con CAD aumenta
la m ortalidad por 20 a 90 %. Los pacientes que sobreviven
tienen un riesgo d e 20 a 40 % de alteración neurológica.
l os signos y síntomas incluyen alteración del estado men-
tal, cefalea, náusea, vómito, bradicardia e hipertensión. Las
convulsiones, los cambios pupilares, la incontinencia, y el
paro respiratorio señalan un deterioro rápido. Estos trastor-
nos suelen presentarse en clínica 4 a 12 h después de que
se ha iniciado el tratamiento; sin embargo , pueden hacerlo
incluso antes del mismo. El tratamiento exitoso incluye la
administración IV ele 5 a 10 ml/kg ele NaCI al 3 % durante
30 mi no 0.25 a 1 g/kg ele manito! durante 20 min. Tal vez se
requiera intubación y ventilación ; sin embargo, debe usarse
la hiperventilación con precaución o evitarse. La mejoría
neurológica es rápida.
Los niños con hiperglucemia y CAD a menudo presentan
deshidratación grave, pero debido a que el proceso de des-
hidratación suele ser lento, por lo general tolerarán una rehi-
dratación más lenta, con un menor riesgo de edema cerebral
y herniación del tallo cerebral. No debe usarse tratamiento
con bicarbonato para corregir la acidosis de la CAD, porque
aumenta mucho el riesgo de edema cerebral y hemiación del
tallo cerebral. Si los pacientes mani fiestan empeoram iento de
una cefalea o su estado mental se deteriora durante la admi-
nistración de soluciones, éstas deben discontinuarse, y eva-
luarse y tratarse por aumento de la PIC por edema cerebral y
una hemiación inminente del tallo cerebral.
Vigile de manera estrecha los ABC del paciente y esté
preparado para ajustar su tratamiento de manera acorde.
El paciente con CAD necesita desesperadamente insulina;
sin embargo, este no es un fármaco que se administre en el
ámbito prehospitalario. Si está funcionando una bomba de
insulina, no obstante, no discontinúe su uso en ese ámbito.
Es critico el transporte de inmediato del paciente a las instala-
ciones apropiadas más cercanas.

SITUACIÓN ill
Antes de preparar al paciente para su transporte, usted administra 28 ml de una solución glucosada al 25 %. El
niño empieza a moverse conforme se coloca sobre la camilla y está abriendo sus ojos para el momento en que
usted está listo para partir. El personal de seguridad pública arriba para atender a la hermana, mientras usted
sube al niño a la parte posterior de la ambulancia.

Tiempo de registro: 15 minutos

Respiraciones 20 respiraciones/min, profundidad y volumen adecuados
Pulso 160 latidos/min, regulares; pulsos periféricos débiles y pulsos centrales
fuertes
Piel Pálida, tibia y seca; dism inución de la piel marmórea en las extrem i-
dades
Tensión arterial 80/54 mm Hg
Saturación de oxígeno (Sp02) 98 o/o con oxígeno a 12 L/min con mascarilla unidireccional
Pupilas Equivalentes y reactivas ante la luz

7. ¿cuál piensa usted que fue la causa del choque en este paciente?

s. ¿Qué tratamiento adicional debe realizarse en camino al hospital?


Hipoglucemia
Se define a la hipoglucemia como una concentración de glu-
cosa sanguínea anormalmente baja. Los lactantes y niños tie-
nen reservas limitadas de glucosa, que se pueden consumir
con rapidez en momentos de enfermedad, lesión o estrés.
Usted debe reconocer que la hipoglucemia es una urgencia
que pone en riesgo la vida; requiere tratamiento inmediato
y si no se detecta o trata, o se retarda su tratamiento, puede
ocurrir daño cerebral permanente o la muerte.
Aunque la hipoglucemia es más frecuente en niños con
diabetes, el ejercicio físico, la enfermedad (en particu-
lar una gastroenteritis grave) o una lesión pueden cau-
sar hipoglucemia en niños sin diabetes. La ingestión de
alcohol puede llevar también a la hipoglucemia a los
niños pequeños. Recuerde valorar las cifras de glucosa
sanguínea en todo niño enfermo o lesionado con altera-
ción del estado mental o una conducta irregular.
Los signos y síntomas generales de la hipoglucemia inclu-
yen hambre, malestar general, taquicardia, taquipnea, diafo-
resis, temblores, disminución del NDC, confusión y coma.
La gravedad del cuadro clínico de presentación del paciente
depende de qué tan baja sea la cifra de glucosa. Usted debe
obtener una lectura de la glucosa sanguínea en cualquier lac-
tante o niño que sospeche con hipoglucemia. Las cifras nor-
males de glucosa van de 80 a 120 mgldL en sangre. En niños
con antecedente conocido de diabetes, haga las preguntas
pertinentes.
El tratamiento de la hipoglucemia se inicia con la admi-
nistración de oxígeno al 100 % o ventilación asistida, si es
necesario. Vigile los signos vitales estrechamente. Trate al
niño sintomático con glucosa si la lectura de glucosa sanguí-
nea es menor de 80 mgldL.
Si el niño presenta respuesta y está suficientemente alerta
para deglutir, administre glucosa oral, según lo permita su
protocolo local. Sin embargo, si presenta alteración del estado
mental o, desde otros puntos de vista es incapaz de deglutir,
administre glucosa IV con las siguientes dosis.
■ Menores de 2 años: glucosada al 25 % (D 25 ), 2 a 4 mU
kg. Diluya la solución glucosada al 50 % (D 50 ) a razón
de 1: 1 con solución salina normal para obtener D 25 .
■ Mayores de 2 años: solución glucosada al 50 % (D 50 ),
1 a 2 ml/kg.
Si no se puede establecer una línea IV, inserte una aguja
IO. Si no se dispone de acceso vascular (IV o IO), el médico
de control puede ordenar la administración de un 1 rng de
glucagón por inyección IM.
Repita la determinación de glucosa sanguínea de 10 a
15 min después de la administración de glucosa. Si el
paciente aún presenta síntomas y la lectura de glucosa san-
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
guínea permanece por debajo de 80 mgldL, repita la adminis-
tración de glucosa, según se requiera.
■ Hiperplasia suprarrenal congénita
La hipei:plasia suprarrenal congénita (HSC) es un trastorno
autosómico recesivo de una enzima que se encarga del meta-
bolismo del cortisol (esteroidogénesis) y la aldosterona en
las glándulas suprarrenales. La forma más frecuente se debe
a deficiencia de la 21-hidroxilasa. Los varones nacidos con
este trastorno tienen aspecto normal, pero las mujeres pue-
den estar masculinizadas, con un clítoris crecido que a veces
simula a un pene. Los pacientes a veces presentan desarrollo
puberal temprano, con aparición de vello púbico, aceleración
precoz del crecimiento y presencia de vello facial.
Cuando un niño con HSC se enferma, su cuerpo tal vez
no pueda ser capaz de compensar su estado debido a la falta de
cortisol, lo que lleva al consumo de sal por disminución de la
aldosterona (cifras disminuidas de mineralocorticoides) . Aun-
que este trastorno es motivo de detección en los recién nacidos,
a veces puede pasarse por alto. Los lactantes que se presentan
con crisis de pérdida de sales por eliminación urinaria de sodio
pueden acudir con acidosis metabólica e hiperpotasiemia.
En la clínica, los lactantes con este trastorno pueden pre-
sentar vómito, aumento deficiente de peso, deshidratación,
y avanzar hasta el choque en las primeras semanas de vida.
También puede haber hipoglucemia. Si se sospecha este tras-
torno, se necesita hidrocortisona y cargas de solución salina
normal N (y glucosa si hay hipoglucemia). Debe considerarse
los esteroides a dosis de estrés para los pacientes con sospecha
de HSC. Haga contacto con el médico de control, antes de su
administración. En niños con reposición crónica de esteroides,
pregunte a los padres si cuentan con un esquema de esteroides
para dosis de estrés. Los padres por lo general conocen la dosis
apropiada administrada a su hijo cuando éste se enferma. Si
los padres no conocen la dosis apropiada, es razonable dar una
dosis adicional de los esteroides con que se cuenta en casa, lo
que a menudo se triplica (o se administra tres veces al día más
bien que una) durante las enfermedades agudas. Consulte con
el médico de control. En los niños que aparecen en choque ,
puede considerarse la hidrocortisona o la metilprednisolona
IV, en interconsulta con el médico de control.
■ Panhipopituitarismo
Localizada en la base del cerebro, la hipófisis produce ocho
hormonas, cuyos ejemplos son la de crecimiento, la adre-
nocorticotrópica (ACTH), la folículoestimulante (FSH), la
estimulante del tiroides (TSH) y la antidiurética (ADH). El
hipopituitarismo , un trastorno en el que la glándula hipó-
fisis no produce cantidades normales de algunas o todas
sus hormonas, puede ser congénito; secundario a tumores,
infección o accidentes vasculares cerebrales; o presentarse
después de traumatismos o radioterapia. Cuando hay hipo-
secreción de cualquiera ele esas hormonas, los pacientes
requieren su reposición como tratamiento .
 Sección 8 Atención especial

Debido a que varias honnonas hipofisa1ias afectan las

secreciones de las glándulas suprarrenales, los pacientes con
panhipopituitarismo pueden tener riesgo de una crisis supra-
rrenal. El panhipopituitarismo es la producción inadecuada Trastornos de: Ejemplos
o ausencia de hormonas hipofisaiias, que incluyen a la ACTH,
Metabolismo de los Enfermedades de almacenamiento
hormona de crecimiento y ADH, hormona luteinizante (LH), de glucógeno, como la de Pompe y
carbohidratos
FSH, y las de1ivadas de otras glándulas subordinadas: corti- la de von Gierke
sol, tirox:ina (T4), estrógenos y testosterona. Cuando están
Metabolismo de Fenilcetonuria (PKU) y enfermedad
enfermos o bajo estrés, estos pacientes pueden presentarse de orina en jarabe de arce (MSUD)
aminoácidos
con síntomas similares a los de la HSC, incluyendo hipogluce-
Oxidación de Deficiencia de la deshidrogenasa
mia, deshidratación, aumento de peso deficiente o su pérdida,
ácidos grasos de cadena intermedia de la acil-
vómito, calambres musculares, debilidad, mareo, hipotensión, coenzima A (MCADD)
y metabolismo
y cuando es de inicio gradual, oscurecimiento de la piel. Estos mitocondrial
pacientes requieren cargas de soluciones IV salina normal,
Metabolismo de Porfiria
reposición de glucosa y de esteroides, con hidrocortisona IV
porfirinas
Es importante que un endocrinólogo pediátrico atienda a
los niños con diagnóstico de panhipopituitarismo. A menudo Metabolismo de Síndrome de Lesch-Nyhan
estos trastornos son de origen en una función anormal del purinas y pirimidinas
hipotálamo, más que en la hipófisis. Estas hormonas contro- Metabolismo de Hiperplasia suprarrenal congénita
lan el crecimiento y la maduración sexual y una vez que se esteroides y función
inicia el tratamiento hormonal, los niños pueden en general Función de Síndrome de Zellweger
tener una vida normal. El tratamiento de reposición hormonal peroxisomas
necesitará vigilancia continua durante la vida del paciente. Almacenamiento de Enfermedad de Gaucher y
lisosomas enfermedad de Niemann-Pick
Errores congénitos del metabolismo
Los errores congénitos del metabolismo (ECM) forman un
grupo de trastornos heredados que causan acumulación de
sustancias tóxicas o trastornos del metabolismo energético del ■ Fisiopatología, evaluación
recién nacido. Estos trastornos se caracterizan por un retraso y tratamiento de urgencias
del desarrollo del lactante, y por signos vagos, como una mala hematológicas, oncológicas
alimentación. Debido a que son heredados, puede haber una e inmunológicas
historia familiar del trastorno, sin embargo, muchos son rece-
sivos, por lo que tal vez no sea obvio el antecedente familiar. Las enfermedades hematológicas, oncológicas e inmunoló-
En el . , , se incluyen ejemplos de estos trastornos. gicas son frecuentes en pediatría y van desde cánceres hasta
Todos los ECM se presentan en la infancia temprana, trastornos hemorrágicos y deficiencias inmunitarias. Los
aunque los síntomas de presentación varían significativa- niños pueden presentar inmunosupresión por varios moti-
mente, desde un poco aumento de peso y retraso del desa- vos, incluidos el cáncer, enfermedades congénitas del sis-
rrollo , hasta la pérdida de puntos de referencia del desarrollo, tema inmunitario, uso crónico de esteroides, quimioterapia,
vómito recurrente y diarrea, problemas cutáneos, deformi- medicamentos inmunosupresores después de un trasplante
dades odontológicas, ceguera, sordera y varios cánceres. Las e infecciones como la causada por el vims de la inmuno-
restricciones alimentarias y las reposiciones pueden contro- deficiencia humana (VIH). Debido a la alteración de la
lar muchos de estos trastornos. Por ejemplo, las etiquetas de inmunidad, los niños pueden acudir con enfermedad grave
los refrescos de dieta contienen la siguiente información para e incluso choque . La detección temprana del choque y el
prevenir que las personas con fenilcetonuria (PKU) los consu- inicio de soluciones IV pueden ser extremadamente impor-
man: "Precaución, contiene fenilalanina". Algunos pacientes tantes para un resultado positivo a largo plazo.
con ECM presentan hipoglucemia, en particular cuando están Los niños tienen una mayor capacidad de compensación
enfermos o con vómito. Pueden también tener un hipermeta- cuando están en choque, debido a su propiedad de aumen-
bolismo cuando están enfermos, por lo que puede requerirse tar el gasto cardiaco por un gran incremento de la frecuencia
la administración de cargas de glucosa y el uso de soluciones cardiaca; la hipotensión es un hallazgo tardío. La taquicardia
D para mantener la normoglucemia. Considere los ECM en vinculada con fiebre o hipotermia debe indicar la posibilidad
10
pacientes con hipoglucemia grave resistente al tratamiento de una septicemia. Cuando estos pacientes están enfermos
inicial. Si se ha diagnosticado al paciente con ECM, muchos se ~Itera su capacidad ele acarreo de oxígeno por la hemog~
genetistas proveen a las familias planes de atención específica lobma, con el resultado de una menor capacidad de dicho
e instrucciones de tratamiento urgente . acarreo. El oxígeno complementario es una intervención tem-

prana si se sospecha que un paciente tiene septicemia poten-
cial. Las consideraciones especiales además de la septicemia, a
recordar en el paciente con inmunodeficiencia infantil y cán-
cer, incluyen el síndrome de tórax agudo vinculado con crisis
de drepanocitemia, el evento vascular cerebral con las crisis de
drepanocitemia, el síndrome de lisis tumoral en pacientes con
quimioterapia y un mayor riesgo total de infección, inclu-
yendo las de origen bacteriano, las virales (varicela, herpes y
viremia) y las infecciones micóticas.
Los pacientes con anomalfas del sistema hematológico,
incluyendo trastornos hemorrágicos o cánceres, pueden tam-
bién presentar aumento o disminución de la tendencia a la
coagulación. Debido a esas alteraciones, su evaluación prima-
ria de estos pacientes necesita incluir los ABC, dolor y su loca-
lización, dificultad respiratoria, debilidad o síntomas neuro-
lógicos, hemorragia o edema, fiebre y otros datos. Recuerde
que la hipoglucemia puede causar alteración del estado
mental, particularmente en los niños pequeños por sus bajas
reservas de glucosa (en comparación con adultos). Pueden
ocurrir decrementos de la glucosa sanguínea con rapidez, por
lo que en estos pacientes deberían considerarse las revisiones
de la glucosa al lado de la cama.
Los pacientes con inmunodeficiencias congénitas o adqui-
ridas tienen alto riesgo de infecciones recurrentes y enferme-
dades invasoras. Los microorganismos bacterianos, virales y
micóticos pueden rápidamente llevar a una morbilidad grave
y mortalidad. Debe revaluarse con rapidez a los pacientes en
cuanto a signos de septicemia y descompensación.
La exploración de estos pacientes debe incluir una
revisión exhaustiva de pulmones, circulatoria y neuro-
lógica, y la evaluación de las extremidades en cuanto a
edema de las articulaciones, que pudiesen ser signo de
infección, hemartrosis (sangrado en la articulación) o una
crisis de dolor. El retraso en el llenado capilar y la dismi-
nución de los pulsos periféricos pueden ser índices de sep-
ticemia temprana y deben tratarse con cargas intensivas de
soluciones isotónicas. Debido a que algunos pacientes con
problemas hematológicos, oncológicos e inmunológicos
tienen catéteres intravasculares a permanencia , como los
centrales de inserción periférica (PICC) , Broviacs y Port-
A-Caths, es imperativa la evaluación del sitio de ingreso
del catéter en cuanto a eritema, edema e hipersensibilidad .
Pueden constituir signos de infecciones del catéter central
y garantizar el inicio temprano de antibióticos, después de
obtener muestras para hemocultivo .
Enfermedad drepanocítica
La en fermedad drepanocítica (EDC) es un trastorno de
herencia genética autosómica recesiva de los eritrocitos .
Suele presentarse en la niñez en personas de ascendencia
afroamericana . Hasta 1 de cada 500 afroam ericanos presen-
tará el trastorno, que causa cambio falciforme de los eritro-
citos en la mi crovasculatura , con el resultado de su oclu-
sión, que lleva a la isquemia y las crisis dolorosas.
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
Las crisis vasooclusivas drepanocíticas pueden ser pre-
cipitadas por hipoxia, infección, fiebre , deshidratación,
ambiente frío y acidosis. Un lactante que experimenta una
crisis vasooclusiva puede presentar agitación, irritabihdad,
llanto, alimentación deficiente, y otros datos inespecíficos,
porque no tiene capacidad de expresión verbal. Los niños
de mayor edad pueden comunicar dolor en localizacio-
nes específicas del cuerpo, que incluyen articulaciones, la
espalda y el tórax. El informe de dolor del tórax es particu-
larmente preocupante porque puede ocurrir el síndrome de
tórax agudo, una crisis vasooclusiva que produce inflama-
ción del pulmón, infiltrados que se observan en las radio-
grafías del tórax, disminución de la saturación de oxígeno,
fiebre e insuficiencia respiratoria.
Ocurre secuestro esplénico en los niños pequeños antes
de que se tomen funcionalmente asplénicos. Los eritrocitos
se atrapan en el bazo y esto causa su aumento de volumen,
un abdomen edematizado y doloroso y anemia intensa, con
hipotensión que progresa hasta el colapso circulatorio. Las
crisis pueden ser transitorias, pero deben tratare de manera
intensiva, a menudo con transfusiones sanguíneas.
El priapismo es un efecto secundario de la EDC por atra-
pamiento de los eritrocitos en la vasculatura del pene. Se obs-
truye el riego sanguíneo del pene y causa una erección sos-
tenida, trastorno doloroso que puede llevar a la lesión de los
tejidos si no se trata rápidamente en un SU. Deben iniciarse
soluciones y analgésicos en camino al hospital más cercano.
Puede ocurrir evento vascular cerebral por el atrapa-
miento de eritrocitos en la vasculatura del cerebro, con isque-
mia resultante y síntomas semejantes a un evento vascular
cerebral. Debido a que el mecanismo es por la presencia de
drepanocitos atrapados, más que un evento tromboembó-
lico, los trombolíticos no ayudan a los pacientes que presen-
tan un evento vascular cerebral por EDC. A estos pacientes
se les debe aplicar oxígeno complementario, soluciones IV y
transportar a un hospital donde se pueda realizar una exan-
guinotransfusión, en la que se retiran los eritrocitos afecta-
dos del paciente y se sustituyen con eritrocitos normales. Los
eventos vasculares cerebrales son la segunda causa de muerte
en pacientes jóvenes con drepanocitemia, después de un sín-
drome de tórax agudo.
El tratamiento de los pacientes que presentan una crisis
de drepanocitemia incluye la hidratación leve más que car-
gas rápidas de líquidos. Se puede administrar una carga de
20 mUkg en 1 h . Las saturaciones de oxígeno menores
de 90 % deben tratarse con complementos del gas. Se puede
lograr el control del dolor con medicamentos antiinflamato-
rios y narcóticos. En los pacientes pediátricos la preocupación
por una adicción es mínima, por lo que deben administrarse
los medicamentos hasta que se alivie el dolor.
Trastornos hemorrágicos
Un sangrado o un trastorno de la coagulación correspon-
den a una ci rc unstancia en la que hay una anomalía en la
 Sección 8 Atención especial
coagulación sanguínea. La aparición de un coágulo sanguí-
neo , llamada trombosis , puede ocurrir en vasos sanguíneos
arteriales o venosos. Los sintomas del paciente dependen de
la parte del aparato vascular donde se aloje el coágulo, qué
tan grande sea y si se desaloja y viaja a otra parte del cuerpo.
Casi todos los sangrados son resultado de traumatismos,
pero cuando un paciente presenta un trastorno hemorrágico
pueden ser más graves o espontáneos. En todos los pacientes
que sangran, lo primero que usted debe considerar es cómo
controlar el sangrado, de ser posible. Tal vez se requieran la
compresión local, la elevación, el empaquetado y el uso jui-
cioso de torniquetes. Como con todos los pacientes, una pér-
dida sanguínea significativa puede llevar al choque, por lo
que es necesaria la reposición de líquidos con cargas de solu-
ciones isotónicas como la salina o la de Ringer lactado, hasta
que el paciente se encuentre en el hospital para su atención
definitiva y transfusiones sanguíneas.
El sangrado puede ser inducido por fármacos, heredado
o adquirido. Los fármacos como el ácido acetilsalicílico y los
de la clase de AINE (ibuprofeno) pueden causar un decre-
mento de la adhesión plaquetaria, lo que hace a los pacien-
tes más propensos al sangrado. Los fármacos como el ácido
acetilsalicílico, la warfarina y la heparina, interfieren con la
cascada de la coagulación y aminoran la tendencia a formar
coágulos. Los medicamentos de venta libre (ginkgo biloba,
jengibre, vitamina E, ginseng y ajo) y algunos antibióticos
pueden también aumentar las tendencias hemorrágicas. Aun-
que raro en los niños pequeños, el uso de etanol o las enfer-
medades que afectan al hígado pueden llevar al sangrado o
disminución de la capacidad del órgano de sintetizar los fac-
tores necesarios para la cascada de la coagulación.
Trombocitopenia
Ocurre trombocitopenia cuando el cuerpo tiene una cifra
anormalmente baja de plaquetas en sangre. La cifra nor-
mal es entre 150 000 y 450 000 plaquetas por microlitro
de sangre; cuando desciende de esa cantidad, hay trombo-
citopenia. El riesgo de sangrado es proporcional al grado
de trombocitopenia. Las cifras de plaquetas menores de
100 000 se relacionan con una alteración de la capacidad
de formar coágulos por la sangre y las cifras de plaquetas
por debajo de 20 000 pueden llevar a un sangrado espon-
táneo. La trombocitopenia tiene muchas causas, incluidas
infecciones; cánceres, como la leucemia; enfermedades reu-
máticas, como el lupus; y el secuestro esplénico. Algunos
trastornos heredados pueden también causar cifras bajas
de plaquetas. Además, muchos medicamentos (incluido el
ácido valproico , usado para tratar las convulsiones) y los de
quimioterapia pueden disminuir la cifra de plaquetas.
Además de sangrado espontáneo o prolongado ante una
lesión , los pacientes con cifras bajas de plaquetas pueden
mostrar petequias o púrpura. Tal vez se desarrollen grandes
equimosis por lesiones mínimas o sin antecedente de lesión .
Siempre debe considerarse el abuso físico en los niños con
equimosis no explicadas, hasta que se demuestre lo contrario.
El tratamiento de los pacientes con sangrado secunda-
rio a trombocitopenia incluye la resolución de la causa sub-
yacente, cuando esté presente (tratamiento de infecciones,
interrupción de medicamentos causales), y la transfusión de
plaquetas, si no puede controlar el sangrado con medidas
locales. Se requiere interconsulta con un hematólogo para
estos pacientes, de modo que no se debe retrasar el transporte
a un hospital con dicha capacidad.
Hemofilia
La hemofilia es un trastorno genético que suele ser here-
dado de la madre. Las personas con hemofilia tienen un
decremento significativo en uno de sus factores de coagu-
lación, o proteínas sanguíneas que actúan junto con las pla-
quetas para ayudar a la coagulación sanguínea. Sin el factor
de coagulación, es más difícil que se detenga un sangrado.
Este trastorno ocurre predominantemente en hombres y se
puede ver en casi uno de 5 000 a 10 000 nacimientos. La
enfermedad se clasifica en dos tipos primarios, hemofilia A
y hemofilia B.
La hemofilia A implica una deficiencia del factor VIII y se
encarga de casi 80% de las afecciones. La hemofilia B se debe
a una deficiencia del factor IX y constituye la mayor parte de
20% de pacientes adicionales con hemofilia. Los tipos A y B
de la enfermedad conllevan los mismos signos y síntomas.
Aunque no es curable, la hemofilia se trata con la reposición
del factor carencial. Cuando ocurren lesiones a menudo se
requiere una cantidad adicional del factor. La mayoría de las
familias cuentan con factor disponible, que debe adminis-
trarse por vía intravenosa, y los bancos de sangre locales tam-
bién cuentan con éste.
Enfermedad de von Willebrand
La enfermedad de von Willebrand es el trastorno de la coa-
gulación heredado más frecuente , y su cuadro clínico puede
simular a la hemofilia A. Aunque la prevalencia es casi de
1/100, sólo aproximadamente una persona en 10 000 pre-
senta afección significativa. La mayoría de las personas con
enfermedad de von Willebrand aún desconoce el diagnós-
tico, que se debe a una disminución o producción anormal
del factor de von Willebrand, una proteína necesaria para la
adhesión de plaquetas y la formación subsiguiente del coá-
gulo. Hay varios tipos de enfermedad de von Willebrand,
que pueden variar en gravedad desde leves (que se presen -
tan con hemorragias nasales) hasta graves, con tendencias
hemorrágicas no controladas. En el ámbito prehospitalario,
el tratamiento pretende controlar el sangrado y transportar
al paciente a un hospital con servicio de hematología.
■ Leucem.ia/linfoma
Casi 10 000 niños menores de 15 años de edad son objeto
del diagnóstico de cáncer cada año , y el tipo más frecuente
es la leucemia aguda. Los pac ientes con cánceres infantiles,
incluidas leucemia y linfoma, a menudo tienen inmuno-
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

su_presió~ por sus esquemas terapéuticos. Los agentes qui-

■ Fisiopatología, evaluación
mwterap~uticos causan inmunosupresión significativa en
est0 s _pacientes Y ello se complica por el uso de esteroides y tratamiento de las
Y radwterapia. Debido a ello, los pacientes son particular- urgencias toxicológicas
mente susceptibles a infecciones graves, aunque tal vez no
acudan con fiebre (de hecho, en los niños con septicemia Las exposiciones tóxicas contribuyen con número significa-
puede presentarse hipotermia) . tivo de urgencias pediátricas. En el año 2009 , en Estados
__ En pacientes con _leucemia, el estado de inmunosupre- Unidos, se comunicaron a los centros de intoxicaciones casi
swn a menudo se considera secundario a que las células afec- 2.5 millones de casos de intoxicación. Más de la mitad de
tad~s re~a~an a las de la médula ósea o el tratamiento que ellas ocurrió en niños menores de 6 años y 65% (más de 1.5
e?a~ recibiendo. Estos pacientes son susceptibles a la bacte- millones de casos) en pacientes menores de 20 años.
nemia, septicemia y el choque. El avance de la enfermedad Las exposiciones tóxicas pueden tomar la forma de inges-
puede ser rápido, por la mala inmunidad innata de estos tión, inhalación, inyección, o aplicación de la sustancia (ver
pacientes. La neutropenia, una cifra baja de leucocitos en san- el capítulo 27, Toxicología, para mayor información acerca
gre, se clasifica como leve si el número absoluto de neutrófi- de exposiciones específicas) . Un niño en edad de caminar o
los (ANC, por sus siglas en inglés) es entre 1 000 y 1 500. Si preescolar tiene posibilidad máxima de una exposición no
el ANC es entre 500 y 1 000, los pacientes tienen neutropenia intencional, resultado de la exploración normal durante el
desarrollo. En este grupo de edad, la ingestión tiende a incluir
modera~a y uno de menos de 500 se clasifica como grave.
~os pac_ie_ntes graves se encuentran en riesgo extremo y nece- pequeñas cantidades de un solo producto de limpieza, cos-
sitan mi ciar antibióticos ante los primeros signos de enferme- mético o planta, o unas cuantas píldoras. En contraste, las
dad, incluida la fiebre. exposiciones tóxicas en adolescentes son por lo general resul-
tado del uso recreativo de fármacos o de intentos de suicido
Los pacientes tratados por cáncer, aquéllos con antece-
y a menudo involucra a múltiples agentes. Aunque las expo-
dente de inmunosupresión, o quienes reciben fármacos que
pueden alterar la inmunidad, deben ser objeto de toma de siciones intencionales en adolescentes llevan a una mayor
morbilidad y mortalidad; en los niños pequeños, los efectos
muestra de hemocultivo e inicio de soluciones isotónicas. El
tóxicos de algunos medicamentos son tales que "una píldora
tra~~~nto con soluciones debe ser intensivo en los pacientes
puede matar" . , , .
pediatncos con taquicardia, debido a que ésta puede consti-
tuir el primer signo de septicemia. La hipotensión es un signo
tardío de septicemia en la población pediátrica. En consulta Evaluación de las urgencias
con un médico, se puede indicar el tratamiento antibiótico toxicológicas
temprano en los pacientes con inmunosupresión. La evaluación de un niño que ha experimentado una expo-
Uria circunstancia especial a considerar en los pacientes sición potencial a un tóxico sigue una secuencia estándar.
de oncología es el síndrome de lisis tumoral (LST), un tras-
torno que puede ocurrir después del tratamiento de ciertos
cánceres, en particular la leucemia y los linfomas. Es causado
por el incremento rápido de fragmentos de células cancero-
sas después del tratamiento (a veces ocurre sin tratamiento)
y puede causar hiperpotasiemia, hipocalciemia, hiperfosfate-
mía e hiperuricemia. El LST puede llevar a una lesión aguda Medicamento Dosis letal · - --- · · · ·.--:· =- - ~. ·
e insuficiencia renales, si no se trata con rapidez. Además de
ellas, los pacientes pueden acudir con arrítmias cardiacas por Alcanfor Una cucharadita de aceite
las cifras altas de potasio, y convulsiones, tetania, miopatía y Cloroquina Un comprimido de 500 mg
labilidad emocional resultantes de la hipocalciemia. Clonidina Un comprimido de 0.3 mg
Si se sospecha LIS, debe instituirse el tratamiento rápido
Difenoxilato/atropina Dos comprimidos de 2.5 mg
con soluciones, tan pronto como se obtenga el acceso IV El uso
N de bicarbonato de sodio isotónico para promover la diu- Gliburida Dos comprimidos de 5 mg
resis alcalina tiene los beneficios potenciales de la solubiliza- lmipramina Un comprimido de 150 mg
ción y, por lo tanto, disminución al mínimo de la precipitación Lindano Dos cucharaditas de loción al 1%
intratubular (renal) del ácido úrico durante la LST. La meta
es aumentar el pH urinario hasta 7.0 para llevar al máximo Aceite de pirola Una cucharadita de aceite
la solubilidad del ácido úrico y su excreción. Una desventaja Propranolol Uno o dos comprimidos de 160 mg
del tratamiento sistémico con sustancias alcalinas es el empeo- Teofllina Un comprimido de 500 mg
ramiento de la hipocalciemia clínica , y el uso sistemático de
Verapamilo Uno o dos comprimidos de 240 mg
alcalinización es motivo de controversia. Finalmente, puede
requerirse hemodiálisis si la lesión renal es grave .
 Sección 8 Atención especial

Identifique los agentes a los que estuvo expuesto el niño, del paciente, cambios pupilares, CTC en la piel, actividad
su cantidad, la vía y el tiempo de exposición. Los datos de gastrointestinal (ruidos intestinales, emesis o diarrea) y olores
evaluación física variarán mucho con base en esos factores. anormales. Realice revaloraciones frecuentes porque el estado
Tome nota especial de signos vitales, cambios de las pupi- del niño puede cambiar.
las, temperatura y humedad de la piel, y cualquier olor des-
usado. Juntas, estas piezas del rompecabezas pueden permi-
tir identificar un síndrome tóxico, un patrón de síntomas y
signos típico de una intoxicación particular.
Cuando usted esté realizando la evaluación primaria, Lleve siempre consigo o tenga a la mano el número
atienda a los ABC como está indicado. Es una prueba impor- telefónico del centro de intoxicación para cuando tenga
tante la detem1inación de glucosa, porque la ingestión de sospechas de envenenamiento.
algunas sustancias comunes puede llevar a la hipoglucemia, a
saber, el etanol y otros alcoholes, la insulina, los agentes hipo-
glucemiantes orales y bloqueadores 13. Trate la hipoglucemia
documentada como parte de su reanimación. Los niños con exposiciones tóxicas que potencialmente
Si el niño está en condición estable, sin anomalías fisio- ponen en riesgo la vida pueden cursar asintomáticos a su
lógicas y sin una exposición tóxica grave, manténgase en la arribo y la dosis de un fármaco de ingestión accidental por un
escena para obtener antecedentes adicionales y hacer una niño en edad de caminar puede ser alta. Siempre intente reco-
evaluación secundaria. Véase el , para el histo- lectar cualquier recipiente o frasco de píldoras y transpórtelos
rial SAMPLE de un paciente pediátrico con exposición poten- con el paciente al hospital para ayudar al personal de SU a
cial a una sustancia tóxica. Durante la evaluación secundaria, tomar las decisiones terapéuticas.
busque síndromes tóxicos por indagación del estado mental
■ Tratamiento de las urgencias
toxicológicas
Cuadro 3Z·Z4 El tratamiento de cualquier exposición tóxica potencial se
inicia con cuidados de soporte y atención a los ABC. Otras
opciones terapéuticas incluyen disminuir la absorción de la
Componentes Características sustancia por descontaminación, aumento de su eliminación,
Signos y síntomas Tiempo de la exposición que se provisión de un antídoto, o las tres cosas. Preste atención es-
sospecha pecial a los riesgos de las exposiciones ambientales para la tri-
Cambios de conducta en el niño pulación del SMU, que pudiese también requerir medidas de
Emesis y su contenido
descontaminación.
Alergias Reacciones farmacológicas Si usted no está seguro de que una exposición sea peli-
conocidas u otras alergias grosa o potencialmente tóxica para un niño, busque asesoría
Medicamentos Identificación del producto tóxico del en algún centro de intoxicación. Existen números de aten-
que se sospecha ción durante las 24 h que le permiten entrar en contacto con
Cantidad de la exposición a la expertos que pueden tratar ingestiones, exposiciones, inhala-
sustancia tóxica (conteo de píldoras
ciones y otras urgencias toxicológicas. Investigue con oportu-
o determinación de volumen)
Recipientes de píldoras o sustancias nidad estos números de auxilio.
químicas en la escena
Nombres exactos y dosis de los Descontaminación
medicamentos prescritos Si se ha aplicado una sustancia tóxica en la piel, disminuir su
Enfermedades o lesiones previas absorción implica el retiro de toda ropa y el lavado exhaus-
Problemas médicos
tivo del órgano. Ante la exposición ocular, lave de inmediato
previos
los ojos. Para toxinas ingeridas, las opciones incluyen dis-
La última ingestión El último alimento o bebida del niño
minuir la absorción gástrica, por dilución, lavado gástrico y
oral Tipo y hora del tratamiento casero
el uso de carbón activado.
Eventos que Eventos clave que llevan a la Dependiendo de la sustancia ingerida, puede ser útil
llevan a la lesión o exposición
diluirla al hacer que el niño beba un vaso de leche o agua .
enfermedad Tipo de exposición (inhalatoria,
inyectada, ingerida o absorbida a Esta decisión debe tomarse en conj unción con un consultor
través de la piel) de algún centro de intoxicaciones o el médico o la enferme-
Contacto con el Centro de ra de control, dependiendo de sus protocolos. Si el niño pre-
Envenenamientos senta cualquier problema ele vía aérea o ventilación , no le per-
mita beber.
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

Aunque alguna vez se alentó a los padres para tener terpretar la carboxihemoglobina como oxihemoglobina. A
disponible el jarabe de ipecacuana para inducir el vómito estos pacientes debe colocárseles una mascarilla unidireccio-
en los niños pequeños, la American Academy of Pediatrics nal hasta que se puedan verificar las cifras de carboxihemo-
ya no recomienda este tratamiento. La ipecacuana no retira globina en el hospital.
cantidades significativas de las sustancias tóxicas ingeridas y
puede causar emesis prolongada; no debe usarse en el trata- Aumento de la eliminación
miento prehospitalario de la ingestión pediátrica de sustan- Los catárticos, como el sorbitol o el citrato de magnesio, a
cias tóxicas. veces se combinan con el carbón activado. Actúan por ace-
El método más frecuente usado actualmente para la leración de la eliminación. En general, no se recomiendan
descontaminación gastrointestinal en el contexto del SU los catárticos para los niños pequeños, porque se ha sabido
es la administración de carbón activado, producto que que causa diarrea significativa, con anomalías graves de
absorbe muchas sustancias tóxicas ingeridas en el intes- electrólitos, que a veces ponen en riesgo la vida. Los provee-
tino y hace que disminuya la disposición de ellas para su dores hospitalarios cuentan con opciones adicionales para
absorción sistémica si se administra en la primera hora aumentar la eliminación, como la irrigación de todo el intes-
siguiente a la exposición. Sin embargo, algunas sustancias tino, la alcalinización urinaria para sobredosis de salicilatos,
tóxicas frecuentes no se unen al carbón, por ejemplo, meta- la diálisis y la hemoperfusión.
les pesados, alcoholes, hidrocarburos, ácidos y álcalis. El
carbón activado es de administración incómoda y rara vez Antídotos
aceptado con facilidad por los pacientes pediátricos. Por Los antídotos pueden salvar la vida pero están disponibles
esos motivos, así como por el riesgo de neumonía química sólo para unas cuantas intoxicaciones. Actúan revirtiendo
grave, si un niño con alteración del estado mental o vómito o bloqueando los efectos de la sustancia tóxica ingerida. En
aspira el carbón, lo mejor es que este tratamiento se admi- el se enlistan algunos de los antídotos más fre-
nistre en el contexto hospitalario . Si se suministra carbón cuentemente disponibles; las indicaciones de su uso son las
activado en el ámbito prehospitalario, la dosis ideal es de mismas para niños pequeños que adultos y las dosis depen-
10 veces la masa de la sustancia ingerida . A menudo no se den del peso.
conoce la cantidad del producto ingerido , por lo que es de
1 a 2 g/kg la dosis usual. ■ Fisiopatología, evaluación
Para las sustancias con excreción renal, la diuresis pue- y tratamiento de las urgencias ·
de ser benéfica. La administración de soluciones IV puede psiquiátricas y conductuales
aumentar la diuresis, al igual que el manitol. Debe tenerse
cuidado con la administración manitol para este propó- Como paramédico, usted encontrará niños con problemas
sito , ya que puede llevar a la hipotensión. Algunas sus- conductuales y psiquiátricos. La llamada puede deberse a
tancias tienen una excreción aumentada en un ambiente una conducta fuera de control o un intento de suicidio. Por
alcalino, como salicilatos, etilenglicol y alcohol metílico desgracia, las llamadas al SMU para urgencias conductuales
(anticongelante o alcohol de madera) . Para estas sustan- están aumentando, lo que refleja en parte la disponibilidad
cias, puede ser de beneficio el uso de bicarbonato de sodio limitada de recursos en la comunidad para los niños con
a fin de alcalinizar el pH urinario . Se requiere diálisis para
algunas ingestiones y sobredosis, y aquellas intoxicaciones
que no mejoran con otros tratamientos, como la alcalini-
zación de la orina. Los ejemplos de ingestiones o sobredo-
sis para las que la diálisis es útil incluyen salicilatos, litio,
alcohol metílico , etilenglicol y barbitúricos, como el feno-
barbital. Monóxido de carbono Oxígeno
Si la sustancia se inhala, debe tenerse especial conside- Fosfatos orgánicos Atropina/pralidoxima
ración al estado ventilatorio del paciente. Tal vez se requie- Antidepresivos Bicarbonato
ran broncodilatadores para tratar la irritación bronquial y el tricíclicos
broncoespasmo. Pueden ser necesarias la vigilancia de las Opiáceos Naloxona
saturaciones de oxígeno y la intubación, particularmente ante
lesiones inhalatorias vinculadas con incendios caseros. Si hay Bloqueadores 13 Glucagón
presencia de hollín en la vía respiratoria alta , si el paciente pre- Antagonistas de los Calcio
senta estridor, o si hay edema alguno de la vía respiratoria conductos del calcio
alta, la intubación temprana está indicada. Las lesiones por Benzodiacepina Flumazenil
inhalación de monóxido de carbono pueden ser difíciles de Paracetamol N-acetilcisteína (NAC)
diagnosticar, porque la saturación de oxígeno del paciente
será cercana a 100 %, debido a que el oxímetro puede malin-
 Sección 8 Atención especial

problemas de salud mental. En un reciente estudio de un

SU estadounidense pediátrico se encontró que 5 % de todas Cuadro 32·26
las consultas pediátricas correspondió a preocupaciones de
salud mental.
Componentes Características
Signos y síntomas ¿conducta fuera de control?
■ Seguridad ¿pensamientos O acciones suicidas u
Cuando se le llama para acudir a una casa por una urgencia homicidas?
conductual o psiquiátrica, la seguridad debe ser su primera ¿oaño a sí mismo, otros, o
mascotas?
prioridad. Evalúe la escena por su propia seguridad y por la ¿cambio reciente de conducta?
de su paciente . Si involucran armas o usted no puede deter- ¿cambio reciente de
minar el grado de riesgo, llame para pedir respaldo de la medicamento?
fuerza pública. ¿Alucinaciones auditivas o visuales?
Aborde al niño en calma, asegurando que se entere de Alergias conocidas a fármacos o
Alergias
que usted está ahí para ayudar. Aborde al paciente directa- alimentos y sus reacciones
mente cuando está haciendo el interrogatorio y explique
Medicamentos Lista de todos los medicamentos Y
claramente lo que está realizando y por qué. Algunos niños vitaminas del paciente, prescritos y
son de riesgo de huir, por lo que debe determinar qué tan de venta directa
bien desplegar su escuadrón, de manera que no abandonen la
Problemas médicos ¿Antecedente de problemas
escena. Como siempre, haga las preguntas tan sinceramente psiquiátricos o cualquier conducta?
previos
como sea posible. ¿Información de contacto con
Un pequeño porcentaje de los niños no puede con- terapeuta, asesor o psiquiatra?
vencerse con seguridad para su transporte y deben res- ¿Hospitalizaciones psiquiátricas o
tringirse mecánicamente por su propia protección y la conductuales previas?
de la tripulación del SMU. El aplicar estas restricciones ¿Alguna enfermedad médica?
puede ser tarea del SMU o del personal de fuerza pública. La última ingestión Hora e identificación del último
Si usted decide aplicar restricciones corporales, docu- oral alimento o bebida
mente con cuidado el motivo y mantenga los medios de Eventos que ffactores de estrés nuevos o
sujeción en su lugar hasta que arribe al SU . Trate de evitar llevan a la lesión o activos?
la restricción química (esto es, fármacos tranquilizantes) enfermedad ¿Alegato o pelea con el novio, la
en el contexto prehospitalario. novia, o miembros de la familia?

■ Evaluación y tratamiento
de las urgencias psiquiátricas
y conductuales
El TEP le dará una impresión general del estado mental del
niño y su estabilidad cardiovascular. Aq~él ~ue inte~tó el
suicido por ingestión puede tener comphcac10nes medicas
que ponen en riesgo la vida y adquieren precedencia sobre
sus problemas psiquiátricos. En ausencia de problemas
médicos agudos, la mayor parte de su evaluación se b_asará
en la observación y el interrogatorio. En casos que mvo-
lucran a un niño agitado, su evaluación con intervención
puede ser limitada. En el ., , • se enlistan pregun-
tas específicas SAMPLE para urgencias conductuales. Como
siempre, trate cualquier problema médico o lesión presente
mediante el uso de los protocolos estándar.
En cualquier niño con hiperpnea no explicada debe sos·
pecharse que presenta una intoxicación por salicilatos.
■ Fisiopatología, evaluación
y tratamiento de las urgencias febriles
La fiebre es una manifestación pediátrica frecuente, pero a
menudo no constituye una urgencia médica real. Un sín-
toma de infecciones subyacentes o procesos inflamatorios,
la fiebre puede tener múltiples causas. La mayor parte de
las fiebres pediátricas es causada por infecciones virales, a
menudo leves o autolimitadas. En otros casos, la fiebre es un
síntoma ele una infección bacteriana más grave.
Su impresión general y su evaluación primaria ayudarán
a determinar la gravedad de la enfermedad. Recuerde que los
niños pequeños con fiebre pueden parecer muy enfermos,
porque el aumento ele la temperatura corporal causa incre-
mento del metabolismo, taquicardia y taquipnea. Registre la
temperatura como parte ele los signos vitales, pero reconozca
que el grado ele elevación de la fiebre no refleja la intensidad
de la enfermedad. Si el paciente es un lactante, la más precisa
es una temperatura rectal, pero reconociendo que la fiebre
presente es más importante que su temperatura exacta. Con-

forme usted avanza en su evaluación primaria, busque signos
de insuficiencia respiratoria, choque, convulsiones, cuello
rígido, petequias o exantema purpúreo, o una fontanela que
protruye en un lactante. Estos signos pueden guiarle respecto
de la presencia de neumonía, infección o meningitis que pue-
den poner en riesgo la vida y requieren un transporte rápido a
las instalaciones apropiadas.
Los lactantes pequeños (menores de 2 meses) siempre
deben ser considerados en riesgo de una infección grave.
Estos bebés tienen pocas formas de interactuar con el mundo ,
y la fiebre (definida como una temperatura corporal [mayor
de 38 ºC]) puede ser el único signo de una enfermedad que
potencialmente ponga en riesgo la vida. Independientemente
de qué tan bien parezca un niño en este grupo de edad, debe
evaluarse y transportarse con rapidez a un SU para un estudio
completo de infecciones que incluya análisis de sangre, orina
y LCR. Todo niño menor de 28 días con fiebre y la mayoría
de aquellos menores de 2 meses de edad requieren un ingreso
al SU.
El interrogatorio y la evaluación secundaria le ayudarán
a determinar la causa subyacente de la fiebre y la gravedad
de la enfermedad. Haga esta evaluación en la escena si el
niño se encuentra en condición estable, o en camino al SU si
parece gravemente enfermo. Indague acerca de la presencia
de vómito, diarrea, alimentación deficiente, cefalea, dolor o
rigidez de cuello y exantema. Un antecedente de exposición
infecciosa puede proveer claves acerca de la posible causa
de la enfermedad actual del nene. El interrogatorio puede
también permitir identificar al niño con alto riesgo de enfer-
medad bacteriana grave. Por ejemplo, la drepanocitemia, la
infección por VIH y el cáncer infantil pueden todos llevar a
un estado de inmunosupresión.
Un niño con fiebre puede requerir poca intervención
en el campo . Usted debe simplemente respaldar los ABC
según sea necesario. Aunque la fiebre en sí no es peligrosa,
el control de la temperatura hará lucir mejor a un lactante
con afección aguda menor y a que se sienta mejor. Con-
sidere tratar con paracetamol o ibuprofeno, pero evite el
ácido acetilsalicílico en los niños, cuyo uso se ha vinculado
con una rara enfermedad llamada síndrome de Reye, que
puede causar edema cerebral e insuficiencia hepática. Otras
medidas de tratamiento deben limitarse a desvestir al niño.
Transporte al paciente a una instalación médica apropiada
con revaluación constante del deterioro clínico.
La fiebre en sí en general no constituye una urgencia,
sino más bien un síntoma de un proceso subyacente.
Use sus destrezas de evaluación para determinar la gra-
vedad de la enfermedad del niño.
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
■ Abuso y abandono de los niños
Tristemente , el abuso de los niños es prevalente en nuestra
sociedad. El abuso infantil es cualquier acción impropia o
excesiva que lesiona o daña desde otros puntos de vista a
un niño o lactante; incluye el físico, el sexual, el abandono,
y el emocional. En el año 2009, los servicios de protección
de niños nacionales comunicaron más de 800 000 casos
confirmados de abuso infantil en Estados Unidos. Casi
2 000 de esos pacientes murieron como resultado del mal-
trato.
El abuso físico implica causar lesiones a un niño. El
abuso sexual ocurre cuando un adulto tiene actividad sexual
con un niño; puede ir desde la palpación inapropiada hasta el
coito. El abuso emocional y el abandono son a menudo difí-
ciles de identificar y pueden comunicarse de menos. El aban-
dono es el rechazo o la falta de parte del cuidador de cubrir
las necesidades vitales del niño, en tanto el abuso emocional
se puede describir como una falta de respaldo emocional por
el cuidador.
Los proveedores de SMU deben ser reporteros obliga-
, dos de la sospecha de abuso y abandono infantiles.
Tenga en mente la posibilidad de abuso infantil cuando
se le llama a atender a un niño lesionado. La información que
usted obtenga en la evaluación de la escena y las entrevistas
puede resultar invaluable. Si usted sospecha abuso infantil,
debe actuar acerca de esa sospecha, porque el abuso infan-
til involucra un patrón de conducta. Un niño que es objeto
de abuso una vez, posiblemente lo vuelva a padecer, y la
siguiente ocasión puede tratarse de un problema más grave
o incluso fatal.
■ Factores de riesgo de abuso
Ningún niño pide ser objeto de abuso, pero ciertos factores
de riesgo lo hacen más probable. Los niños pequeños son
más objetos de abuso que los mayores, tal vez en función de
su desamparo y capacidad limitada de comunicar sus nece-
sidades. Los niños que requieren atención adicional, como
aquellos con minusvalías, enfermedades crónicas, u otros
problemas del desarrollo, también tienen mayor probabili-
dad de abuso .
Ocurre abuso infantil en todos los niveles socioeconómi-
cos, aunque es más prevalente en los bajos. El divorcio , los
problemas económicos y la enfem1edad pueden contribuir al
grado de estrés global de los padres, lo que los ubica en un
 Sección 8 Atención especial
mayor riesgo de abusar de sus hijos. El abuso ele fármacos y
alcohol puede también interferir con la capacidad de un cui-
dador en su tarea, y ambos se vinculan con mayores tasas ele
conducta abusiva. La violencia doméstica ubica a un bebé en
un riesgo mucho mayor de abuso infantil.
El autismo puede variar en su gravedad y entra en una
categoría más amplia, conocida como de trastornos
profundos del desarrollo (TPD). Éstos causan retrasos
en muchos aspectos del desarrollo infantil, como el de
destrezas de comunicación e interacción social, y sus
efectos pueden ser por toda la vida. Ver el capítulo
34, Pacientes con necesidades especiales, para mayor
información sobre este trastorno.
■ Sospecha de abuso o abandono
Cuando se le llama a la casa de un niño lesionado y se
sospecha abuso, confíe en sus instintos, busque las seña-
les de alarma que pudiesen sugerir maltrato infantil (que
se resume con las siglas mnemotécnicas del inglés CHILD
ABUSE;
■ Una respuesta al interrogatorio inconsistente con el
tipo de lesión sostenida, por ejemplo, un niño que se
cayó de un árbol pero cuyas equimosis están sólo en
las nalgas.
■ Un relato de la lesión que es inconsistente con las
capacidades del desarrollo del niño , por ejemplo, un
lactante de 2 meses que se rueda y cae de una cama.
■ Una lesión antigua que no se comunicó.
■ Acciones o lenguaje inapropiados del cuidador.
e Consistencia entre la lesión y la edad del
desarrollo del niño
H Historia inconsistente con la lesión
Inapropiadas preocupaciones de los padres
La carencia de supervisión
L
D Dilación en la búsqueda de atención
A Afecto (de padre o cuidador y del niño en
relación con el cuidador)
B Equimosis a diversas edades
u Patrones desusados de lesión
s Circunstancias sospechosas
E Claves ambientales
Evaluación y tratamiento
del abuso y abandono
Para reconocer el abuso primero tiene usted que sospe-
charlo. Una vez que empieza a cuestionarse acerca de si hay
participación ele un abuso, es importante documentar cui-
dadosamente lo que observa. Aunque puede ser muy difícil
permanecer imparcial cuando se sospecha un abuso infantil,
es una parte importante del profesionalismo. Recuerde lo
que usted ve y oye, pero no saque conclusiones. Sea deta-
llado en su informe del incidente acerca del ambiente del
niño, señalando las condiciones de la casa y las interaccio-
nes entre los cuidadores, el niño y el personal del SMU.
Recuerde comentarios concernientes al pie de la letra, así
como el nombre de la persona que los hizo y cuándo. En
todos los estados de la Unión Americana, todo personal
prehospitalario se constituye en reportero enviado , lo que
significa que tiene una obligación independiente por ley,
de informar de una sospecha de abuso infantil a los servi-
cios de protección correspondientes y las fuerzas del orden.
No hacer un informe puede constituir un delito. Revise la
ley específica en su país. El informe de hace en conjunción
con médicos de urgencias, trabajadoras sociales y equipos
de protección infantil en SU. Involucrar a la policía tem-
pranamente es importante para garantizar la seguridad de
la escena del delito y colectar pruebas que de otra manera
pudieran destruirse o perderse. En casos en los que ocu-
rre la muerte, el médico forense investigará la causa y debe
ser notificado de cualquier deceso si el niño no está siendo
transportado a un SU.
Si usted sospecha abuso infantil, tenga cuidado ad icio-
nal con su documentación. Registre conversaciones al
pie de la letra (entre comillas) y documente lo que vea y
oiga en su informe de atención del paciente.
No hable con el cuidador respecto de sus preocupacio-
nes, pero asegúrese de que las transmite al personal del SU.
En todos los estados, los proveedores de SMU son reporteros
enviados obligados por ley de la sospecha de abuso infan-
til. Entérese ele las regulaciones locales; usted puede tener
una obligación legal, y ética, ele asegurarse ele que se haga el
informe a los servicios de protección infantil (S PI) locales.
El principal objetivo ele estos servicios es garantizar la seguri-
dad de los niños dentro ele sus propias familias.
Aunque el abuso infantil puede generar una respuesta
emoc ional del personal del SMU, recuerde que su principal
propósito debe ser la evaluación del traumatismo , el trata-
miento, y garantizar la seguridad del niño. Base su impresión
general en el TEP, que puede variar ele normal en un niño con
 Capítulo 32 Urgencias ped iátricas

lesiones menores a notoriamente anormal en uno con lesio- mentos o frutos (limas ,
nes graves internas o del sistema nervioso central. En el sín- mangos) con decolora-
drome de niño maltratado usted puede encontrar un menor ciones rojo púrpura de
con un aspecto anormal pero sin signos externos de lesión. la piel , llamadas fitofo -
En tal caso , el nili.o recibe una lesión cerebral grave cuando el todermatitis.
cuidador lo agita violentamente , a menudo cuando está llo- Ciertas costumbres
rando inconsolablemente. Dado que pocos cuidadores admi- culturales también pro-
tirán haber lesionado al niño, esté alerta para una narración ducen marcas cutáneas
que es inconsistente con el cuadro clínico . que pueden simular
Preste especial atención a la piel del niño en busca de un abuso infantil. Son
equimosis, en especial en diferentes etapas de curación o en prácticas asiáticas tra-
localizaciones preocupantes. Los niños en edad de caminar dicionales de curación
activos a menudo presentan equimosis en sus mandíbulas el uso de monedas ca-
por caídas y juegos activos, pero rara vez en el dorso o las lientes wliifof r§¡j y
nalgas. Las equimosis en patrones identificables, como hebi- ventosas tifijlfoFf-§{j en
llas de cinturón, cordones enrollados o cables rectos, rara vez el tratamiento de la fie-
ocurren de manera accidental. Las son bre . Aunque las marcas QiijijfffJU Múlt iples equi-
ejemplos de equimosis que sugieren abuso físico. pueden ser impresio- mos is o lesiones que se en-
Use las siglas nemotécnicas del inglés CHILD ABUSE nantes, la práctica no es cuentran en diferentes etapas
cuando haga el interrogatorio . Pregúntese, "¿Tiene sentido lesiva y no representa de cicatrización hacen surg ir
la e>..l)licación del cuidador1 ¿Podría este niño producirse esa abuso . la sospecha de un abuso.
equimosis o lesión a través de sus actividades normales7"

Símiles de abuso ■ Síndrome de muerte súbita infantil

Puede ser difícil distinguir entre algunos datos normales
de la piel y lesiones causadas. Por ejemplo , las manchas
mongólicas tifij@Ff-§d nueden simular equimosis . Estas
marcas de nacimiento en general se encuentran en la parte
baja de la espalda y las nalgas de los niños de ascendencia
asiática o afroamericana; se pueden confundir con equimo-
sis por su exclusivo color azul. Otros trastornos médicos
pueden simular equimosis, como la púrpura de la meningi-
tis y la de Henoch-Schónlein, o las petequias de la púrpura
trombocitopénica idiopática y la leucemia . La exposición al
sol puede causar reacciones en presencia de ciertos medica-
El síndrome de muerte súbita infantil (SMSI) , antes cono-
cido como muerte en la cuna, es aquel deceso súbito ines-
perado de un lactante menor de 1 año en el que un estudio
de necropsia exhaustivo no puede demostrar una causa defi-
nida de la muerte . Cualquiera que sea la causa, la muerte
súbita de un lactante aparentemente sano es devastadora
para las familias y para el personal del SMU que acude al
llamado . Los factores de riesgo vinculados con el síndrome
de muerte súbita infantil incluyen sexo masculino ; pre-
madurez ; bajo peso al nacer; edad materna temprana; el

@MffrlN Equimosis por abuso infantil. Observe las ' · Una mancha mongólica es una marca de
equimosis que se notan como marcas de dedos o una nacimiento que puede simular una equimosis, pud iese ubi -
mano. carse en el dorso, las nalgas y las extrem idades.
 Sección 8 Atención especial

dormir en decúbito Su decisión de iniciar esfuerzos de reanimación, o de

prono ; el dormir con detener la RCP que se inició por el primer rescatista que llegó
cobijas suaves volumi- o miembros de la familia , puede ser difícil en casos de sospe-
nosas u objetos blan- cha de SMSI. Sus acciones serán guiadas por los protocolos
dos; el dormir sobre locales de declaración de muerte en el ámbito prehospitala-
superficies blandas y la rio y por su evaluación del paciente y las necesidades de la
exposición al humo del familia . Aunque no puede reanimarse a una víctima de SMSI ,
tabaco . el no iniciar los cuidados tal vez no sea aceptable para una
Este síndrome es familia en choque . De manera similar, los cuidados de SU
la causa p1incipal de no cambiarán el resultado para el lactante, pero los servicios
muerte en lactantes de 1 sociales basados en el hospital para la familia pueden ser un
mes a 1 al'io de edad, con recurso importante. En casos que cumplen los criterios para
una incidencia máxima declarar la muerte en la escena y el no transporte, notifique al
entre los 2 y 4 meses. médico legista o forense , o al personal de seguridad pública,
Ocun-en aproximada- según dicte el protocolo local, de modo que se pueda hacer
mente 250 000 muenes wijljfff1ft Uso de mone- la investigación apropiada de la escena. Usted también tiene la
por el SMSI cada año en das calientes que se frotan importante tarea de activar el respaldo a los sobrevivientes,
Estados Unidos. sobre la espalda como tra- por ejemplo, un capellán o ministro, el equipo de SMSI , la
tamiento de enfermedades trabajadora social u otros miembros de la familia.
Evaluación y médicas y que pueden dejar A pesar de la atmósfera con carga emocional, es impor-
marcas impresionantes que si-
tratamiento tante hacer una evaluación de la escena y obtener los ante-
mulan un abuso infantil.
delSMSI cedentes pertinentes. La referencia del antecedente de enfer-
medades recientes, trastornos crónicos, medicamentos o
La escena típica de un traumatismos, puede disminuir la posibilidad del SMSI como
llamado por SMSI es aquella de un lactante saludable que causa de la muerte. La presencia de almohadas, juguetes de
se acostó para una siesta y después se encontró muerto en la peluche , cordones de persianas, o badana en la cuna del bebé
cama. Al arribar el equipo del SMU, el niño está sin vida y, puede indicar la posibilidad de una sofocación.
dependiendo del tiempo de su descubrimiento , puede tener
rigidez cadavérica y livideces (cúmulos de sangre en la parte
más baja del cuerpo) . La presencia de líquido espumoso o ■ Evento que aparentemente
teñido de sangre en la boca o nariz o en la cama es típico del pone en peligro la vida
SMSI. Esté alerta de claves de otras causas potenciales de
muerte , como traumatismo , sofocación o maltrato . Un evento que aparentemente pone en peligro la Yida
(ALTE, por sus siglas en inglés) es un episodio durante el
cual un lactante se torna pálido o cianótico ; se atraganta,
sofoca , o presenta una crisis de apnea ; o pierde el tono
muscular. Estos cambios son suficientemente espectacu-
lares para que el cuidador se atemorice y pueda pensar que
el bebé se está muriendo . Los ALTE a menudo dan origen a
llamadas al servicio de urgencias. Sus causas pueden incl uir
diagnósticos benignos , como una crisis breve de laringoes-
pasmo durante la alimentación o el refütjo gastroesofágico ,

Sin importar la causa que usted sospeche de la muerte

Círculos planos rojos en el dorso de un niño
probablemente por la práctica de colocación de ventosas
en la piel para extraer enfermedades del cuerpo.
de un niño, sea compasivo y no haga juicios cuando trate
con los cuidadores. Pregunte el nombre del niño y úselo.
No dude en decir a la familia qué tanto lo siente usted.
Las familias en estas situaciones a menudo lo buscarán
para obtener respuestas. Incluso cuando no hay nada
que hacer desde el punto de vista médico, usted puede
tener un gran impacto al proveer respaldo emoc ional y
atención a los miembros de la familia sobrevivientes.

Y diagnósticos graves, como septicemia, cardiopatia congé-
nita y convulsiones.
Los ALTE alguna vez se pensaron como dentro del espec-
tro del SMSI; por lo tanto, se llamaron SMSI casi cumplidos
o que se resolvieron. Las pruebas más recientes demuestran
que aunque ambos eventos ocurren en la infancia temprana,
no tienen relación. Es frecuente encontrar un cuidador indi-
ferente y un niño de buen aspecto a su arribo a la escena por
una llamada de ALTE. Provea respaldo vital si el lactante
muestra signos de afección cardiorrespiratoria o alteración
del estado mental, y transporte a todos aquellos con antece-
dente de AL!E a una instalación médica apropiada para su
evaluación. Este es un grupo de edad que constituye un reto
en la evaluación y la vía más segura es exagerar en su selec-
ción. Debido a que los ALTE pueden relacionarse con enfer-
medades subyacentes graves, el no hacer el transporte puede
vincularse con peligrosas consecuencias para el niño .
■ Fisiopatología, evaluación
y tratamiento de las urgencias
traumatológicas pediátricas
Los traumatismos pediátricos son la principal causa de
muene en los niños mayores de 1 año. Las colisiones en
vehículos automotores causan el mayor número de muertes
en este grupo de edad, seguidos por caídas y sumersiones.
En los adolescentes, el homicidio y el suicidio son también
causas frecuentes de muerte.
La anatomía y fisiología con relación a la edad de los
niños hacen a sus patrones de lesión y respuestas al trauma-
tismo diferentes de aquéllos observados en los adultos. Ade-
más, una etapa de desarrollo del niño afectará su respuesta a
la lesión. Para un niño pequeño, el verse ceñido a un tablero
con cintas puede ser ¡tan traumático como la lesión que dio
origen a la llamada al SMU! Refiérase al inicio de este capítulo
para una revisión de la anatomía y fisiología relacionadas con
la edad y una discusión de cómo los traumatismos impactan
a los niños como resultado de sus diferencias anatómicas y
fisiológicas.
■ Fisiopatología de las lesiones
traumáticas
El traumatismo contundente es el ML en más de 90 % de
los casos de lesiones pediátricas. Puesto que los niños tie-
nen menos músculo y más grasa que los adultos, presen-
tan menor protección contra las fuerzas transmitidas por los
traumatismos contundentes.
Las caídas son frecuentes en los pacientes pediátricos y
las lesiones sufridas reflejarán la anatomía del niño y la altura
de la caída. Por ejemplo, un niño de 6 años de edad que cae
jugando en unos pasamanos con toda probabihdad sufrirá
una fractura de extremidad torácica cuando caiga sobre un
brazo extendido. Las lesiones internas o de la cabeza serían
raras con este mecanismo. Por el contrario, un lactante con
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
una cabeza grande sin reflejos de protección que cae de un
carrito de supermercado por lo general presentará una frac-
tura de cráneo y tal vez una hemorragia intracraneal. Las
caídas desde una posición de bipedestación suelen causar
lesiones aisladas de huesos largos, en tanto las caídas de alta
energía (como desde una ventana, por expulsión de un ve-
hículo motor, en una colisión de automóvil contra peatón)
pueden causar traumatismos en múltiples órganos, aparatos
y sistemas.
Las lesiones con los manubrios de una bicicleta por lo
general producen heridas por compresión de los órganos
intraabdominales. Los hematomas duodenales, pancreáticos
o de ambos tipos, son comunes con este ML, al igual que las
lesiones de las extremidades torácicas. Usted también debe
considerar una lesión cefálica si el paciente rodó sobre los
manubrios, en especial si no usaba un casco.
Las colisiones en vehículo automotor pueden causar una
diversidad de patrones de lesión que dependen de que el niño
estuviese apropiadamente sujeto cuando estaba sentado en el
automóvil. Para los pasajeros no sujetos, asuma un trauma-
tismo de órganos, aparatos y sistemas múltiples. Los pasajeros
sujetos pueden sufrir lesiones torácicas y abdominales vincu-
ladas con el uso del cinturón de seguridad. Si usted observa
equimosis de tórax o abdominales con un patrón de cinturón
de seguridad, debe tener elevada sospecha de una fractura
raquídea. Las bolsas de aire constituyen una amenaza particu-
lar de lesiones de cabeza y cuello en niños pequeños.
Un niño que es victima de una colisión de automóvil
contra peatón posiblemente sufra traumatismos de órganos,
aparatos y sistemas múltiples. Dependiendo de la talla del
niño y la altura de la defensa del vehículo, puede sufrir lesio-
nes de tórax, abdominales o de extremidades pélvicas con
el impacto. Ocurren lesiones de cabeza y cuello por la caída
cuando el niño es proyectado.
Siempre considere un traumatismo de múltiples órga-
nos, aparatos y sistemas en los pacientes pediátricos.
Tenga en mente las lesiones de cabeza o abdominales,
incluso si no son fácilmente aparentes.
■ Evaluación y tratamiento de las
lesiones traumáticas
Los primeros pasos en el tratamiento de los traumatismos
pediátricos son iguales que para las urgencias médicas. Inicie
con una evaluación de la escena, abordando preocupaciones
de seguridad, determinando el ML o NE conforme se acerca ,
anotando el número de pacientes y siguiendo las precaucio-
nes estándar antes de entrar en contacto con ellos. También
determine si se requieren recursos adicionales o no .
 Sección 8 Atención especial
Use el TEP_para formarse una impresión general. Si los
dat~s son notonamente anormales, diríjase con rapidez al tra-
tam1emo de los ABC para prevenir la muerte o incapacidad.
Cualquier aspecto anormal debe hacerle pensar de inmediato
en una lesión cefálica. Con una lesión cefálica aislada cerrada
la ventilación y circulación del niño pueden ser normales. Poi'.
supuesto, un aspecto anormal puede también reflejar oxige-
nación inadecuada del cerebro por el choque o por insufi-
ciencia respiratoria. Las anomalias en el trabajo ventilatorio
le señalarán una lesión de tórax o de via aérea, y una circula-
ción anormal, un problema de hemorragia. Si hay lesiones de
órganos, aparatos y sistemas múltiples, los tres integrantes del
TEP pueden ser anormales.
Inicie intervenciones de respaldo vital conforme iden-
tifique problemas. Evalúe la vía aérea en cuanto a obstruc-
ción por la presencia de dientes, sangre , vómito o edema.
Aspire, según sea necesario. Para una lesión de la columna
cervical, abra la via aérea utilizando la maniobra de trac-
ción mandibular. Si el niño no puede mantener la via aérea
permeable considere la colocación de una sonda NG o una
cánula orofaríngea. Si usted intenta la intubación ET, siga
las precauciones de columna cervical. El establecimiento
de una vía aérea quirúrgica de urgencia en un niño con-
lleva complicaciones y la tasa de fracasos es alta: por esos
motivos la traqueostomía debe reservarse para los ciruja-
nos más expertos en un contexto controlado. La posibili-
dad de necesitar hacer una cricotirotomía con aguja en un
niño es remota. En los niños pequeños, la identificación de
la membrana cricotiroidea es difícil. La cricotirotomía con
aguja se describe en el capítulo 9 , Manejo de las vías aéreas
y la ventilación.
La evaluación de la ventilación incluye la observación de
la elevación simétrica de la pared torácica y la auscultación
de ruidos respiratorios equivalentes a ambos lados. Provea
oxígeno complementario al 100 %, y ventilación con bolsa y
mascarilla, según se requiera, y coloque una sonda NG u OG
para la descompresión del estómago.
El neumotórax no es común en las lesiones torácicas no
penetrantes, pero puede estar presente cuando hay un trau-
matismo penetrante del tórax o la porción alta del abdomen.
Recuerde que usted tiene menos probabilidad de observar
una distensión de las venas yugulares y desviación traqueal
en un niño. Si el mecanismo sugiere un posible neumotórax a
tensión y el niño tiene insuficiencia respiratoria significativa,
haga una descompresión con aguja. Los signos y síntomas del
neumotórax a tensión incluyen los siguientes:
■ Taquicardia
■ Ventilación difícil, a pesar de una vía aérea permeable
■ Ausencia o disminución de ruidos respiratorios en el
lado afectado
■ Distensión de las venas yugulares (tal vez no esté pre-
sente con hemorragia vinculada)
■ Hiperresonancia a la percusión en el lado afectado
■ Desviación traqueal lejos del sitio afectado (este signo
tardío no siempre está presente)
■ Pulso paradójico
La desviación traqueal, la hiperresonancia, el pulso para-
dójico e incluso la disminución de los ruidos respiratorios,
pueden ser difíciles de determinar en un niño pequeño .
Siga los pasos de ■tfifü@ftf'.j r¡ara hacer una descom-
presión con aguja en un niño:
1"14i1P&fi 32-6 1
1. Ealúe al niño para asegurar que el cuadro clínico se
debe a un neumotórax a tensión.
2. Prepare y ensamble el equipo necesario: catéter IV de
gran calibre, preferentemente 14 a 16, solución de yo-
dopovidona o alcohol y cinta adhesiva.
3. Obtenga órdenes del médico de control.
4. Localice el sitio apropiado. Ubique el segundo o ter-
cer espacio intercostales en la línea medioclavicular
del lado afectado IPaso 1 ).
S. Limpie la zona apropiada utilizando una técnica
aséptica.
6. Inserte la aguja en un ángulo de 90º, apenas por
arriba de la tercera costilla (los nervios, arterias y
venas transcurren por el borde inferior de cada costi-
lla), escuche el escape de aire (Paso 2 J.
7. Haga avanzar el catéter sobre la aguja y coloque ésta
en un recipiente de ínstrumentos cortantes.
8. Asegure el catéter en su lugar en la misma forma que
lo haría con un objeto incrustado.
9. Vigile al niño estrechamente en cuanto a la recurren-
cía del neumotórax a tensión.
Cualquier paciente traumatizado debe considerarse en
riesgo de presentar choque por sangrado externa visible o
interno. Evalúe la circulación del niño por revisión de la
frecuencia y calidad del pulso , el llenado capilar, la tem-
peratura cutánea y la tensión arterial. En pacientes pediá-
tricos, el único signo de un choque compensado pudiese
ser un aumento de la frecuencia del pulso, los niños tie-
nen una capacidad notoria de vasoconstricción perifé-
rica y pueden mantener su tensión arterial a pesar de una
pérdida significativa de sangre. Si el ML es preocupante
y el niño presenta taquicardia, asuma la presencia de un
choque compensado e inicie la reanimación por volumen
con 20 mUkg de líquido isotónico (solución salina nor-
mal o de Ringer lactado). Idealmente, usted insertará dos
catéteres periféricos IV, pero puede ser mejor un catéter
10 en un niño con choque hemorrágico . Controle el san-
grado externo como lo haría con cualquier paciente trau-
matizado . Una vez que se estabilizan los ABC, continúe su
evaluación de incapacidad con la escala AVDI. Su evalua-
ción del aspecto en el TEP ya habrá identificado un NDC
alterado . Revise las pupilas del niño y su función motora .
Coloque un collar cervical e inmovilice el niño en un
tablero largo, según esté indicado .

_;,;;.,ailiilli••o ~
Localice el sitio apropiado. Encuentre
el segundo o tercer espacio intercostales en la línea
medioclavicular del lado afectado.
Si le preocupa una PIC aumentada, mantenga la cabeza
del paciente en la línea media para facilitar el retomo venoso
yugular al corazón. Si el niño no está en choque, eleve 30° la
cabecera del tablero o la camilla. Realice reanimación del cho-
que con soluciones IV, la hipoperfusión cerebral empeorará la
situación. Si el niño presenta signos agudos de hernia de tallo
cerebral como pupila "midriática" de la tríada de Cushing
(elevación de la tensión arterial, bradicardia , patrón respirato-
rio anormal), considere la hiperventílación leve guiada hasta
una nco 2 de 32 a 35 mm Hg y administre manito!.
Determine la "exposición", esto es, haga una rápida
exploración para identificar todas las lesiones. Haga girar al
niño sobre su eje longitudinal y revise el dorso y las nalgas.
Una vez que haya concluido esta exploración, cubra al niño
con lienzos. No olvide cubrir la cabeza , en especial en lac-
tantes y niños pequeños, y evite corrientes de las unidades
de calefacción o el aire acondicionado . Los niños tienen un
cociente de superficie cutánea :masa corporal relativamente
grande , lo que aumenta su riesgo de pérdida de calor e hipo -
termia . Considere el uso de soluciones IV tibias , oxígeno
tibio y un ambiente de transporte de pacientes tibio tam-
bién , y manténgalo cubierto . También asegúrese de retirar
cualquier ropa húmeda que pudiese conducir el calor lejos
del paciente .
Trate cualquier fractura , abierta o cerrada, como lo haría
en un adulto. Revise su equipo con antelación para asegurarse
de que cuenta con las férulas apropiadas para los pacientes
pediátricos.
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
Músculo pectoral - -A-+-t~Ah
Espacio
Músculo intercostal -¡¡~F,¡ffJL~ intercostal
Costilla
Haz
.\
Angulo de 90º
· ·,
; -
.M l 1hl1~ \j:---4!,
neurovascular
Pulmón
Pleura parietal
..__111•iw .!J Limpie la zona aprop iada utili zando téc-
nica aséptica. Inserte la aguja en un ángu lo de 90º y
escuche el escape de aire.
■ Consideraciones de transporte
Después de la estabilización del niño , usted enfrentará la
decisión del transporte. Algunos traumatismos son circuns-
tancias de suba a la camilla y traslade , por la gravedad de las
lesiones y el estado inestable del niño . Los ejemplos incluyen
el traumatismo que implica un ML ominoso, independien-
temente de cómo luzca el niño en el escenario , aquél con
una vía aérea inestable comprometida, en choque, con difi-
cultad respiratoria y uno con minusvalía neurológica grave .
Para estas situaciones, realice los procedimientos que salvan
la vida en la escena o en el camino y transfiera rápidamente
a un centro traumatológico apropiado , de acuerdo con los
protocolos de selección locales ante los traumatismos.
Todas las víctimas de traumatismos en quienes se sos-
pecha lesión raquídea requieren estabilización apropiada de
la columna vertebral. Las indicaciones son las mismas para
niños y adultos. Usted puede tener dificultad para encontrar
un collar de tamaño adecuado para lactantes o niños peque-
ños. No intente colocar un co llar que sea muy grande en un
niño pequeño , use rollos de toalla y cinta para inmovilizar la
cabeza. Aplique la cinta a través de las sienes y la frente pero
eV1te hace rlo sobre la mandíbula o la garganta, porque esto
puede alterar la ventilación. Elija un inmovilizaclor pediátrico
con un espacio para un occipucio grande o coloque una toalla
o cobij~ pequeña bajo los hombros y la espalda para prevenir
la flex1on del cuello en los lactantes y niños en edad ele c,mi-
 Sección 8 Atención especial

1•24iiiitffj 32-7 1

1. Mantenga la cabeza del niño en posición neutra ,

colocando una toalla bajo sus hombros [ Paso 1 ).
2. Co lore u] collarín de tamaño apropiado para el
niño Paso 2 .
3. Gire cuidadosamente al niño sobre su eje longitudi-
nal hacia el dispositivo de inmovilización [Paso 3 ).
4. Asegure en primer término el torso del niño al dispo-
sitivo de inmovilización (Paso 4 ).
S. Asegure la cabeza del niño al dispositivo de inmovili-
zación [Paso 5 ).
6. Concluya la inmovilización, asegurando apropiada-
mente al niño con cintas [Paso 6 ).
ijfrjrff-ffi Estabilización de la columna cervical Asegure al niño firmemente en el tablero , pero dej e
toallas y cinta en un lactante pequeño. espacio para una expansión torácica adecuada . Verse inmo-
vilizado es una experiencia atemorizante , en especial para
un niño pequeño que no puede comprender qué intenta
Inmovilice a un niño con los siguientes pasos
usted. Use un lenguaje apropiado para su grado de desa-
■ir\fliiifitü· rrollo a fin de explicar lo que está haciendo y por qué , y

..... . .•.,:~G ire al niño sobre su

propiado. eje longitudinal hac ia el disposi-
tivo de inmovilización.

nin
sujeto apropiadamente con cintas.
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

mantenga al paciente lo más cercano a uno de los padres ,
cuando sea posible .
Siga los pasos de i't\tiil§tffJ:■ nara inmovilizar al lac-
tante:
••#ilittfJ 32-a 1
1. Estabilice cuidadosamente la cabeza del bebé en una
posición neutra y c( loque) el asiento reclinado sobre
una superficie dura Paso 1 .
2. Coloque un tablero pediátrico u otro dispositivo
similar entre el lactante y la superficie sobre la que
éste descansa (Paso 2 ).
3. Deslice cuidadosamente al lactante a su posición en
el tablero [Paso 3 ).
4. Asegúrese que la cabeza del lactante esté en una posi-
ción neutra , colocando una toalla bajo sus hombros
[Paso 4 ).
S. Asegure primero el to(so y c) loque cojinetes para lle-
nar cualquier espacio Paso 5 .
6. Asegure la cabeza del lactante al tablero [Paso 6).
La identificación de las instalaciones apropiadas más cer-
canas depende de los protocolos y las capacidades de los ED
locales. En algunas regiones de Estados Unidos , por ejemplo,
usted puede dirigirse para llevar al paciente directamente a
un centro traumatológico pediátrico o disponer el transporte
aéreo a un centro de traumatismos pediátrico. En otras zonas
del país, los niños son valorados en principio en un SU local
y después trasferidos al centro de traumatología pediátrica.
■ Interrogatorio y evaluación secundaria
Si el paciente está en una condición estable y no cumple con
los criterios de carga y traslado , obtenga información adi-
cional por interrogatorio , como se señala en el li/iilo,l,il,lo,l.li,~_.,
y haga una exploración física más amplia. Debe hacerse
una exploración física detallada y completa del cuerpo , de

· • _!_j Coloque un dispositivo

de inmovilización entre el lactante blero.
y la superficie sobre la que está
apoyado.

Ult~~ ~ Coloque una toalla · • _!_J Asegure primero el

bajo los hombros para asegurar torso; acojine cualquier espacio
una posición neutra de la cabeza. libre.
 Sección 8 Atención especial
Componentes Características
Signos y sínt omas Hora del evento
Naturaleza de los síntomas o el dolor
Signos de malestar apropiados para
la edad
A lergias Reacciones farmacológicas
conocidas u ot ras alergias
Medicamentos Horario y ultima dosis de
medicamentos de acción prolongada
Horario y dosis de analgésicos o
ant ipiréticos
Problemas médicos Intervenciones quirúrgicas
previos Inmun izaciones, en especial la última
de t étanos
La última ingestión Horario de la última comida y bebida
oral
del niño, incluyendo biberón o pecho
Eventos que Eventos clave que llevan al incidente
llevan a la lesión o actual
enfermed ad ML
Riesgos en la escena
dorso a frente, en todos los pacientes traumatizados con
un ML significativo en el trayecto al SU . Para los lactantes,
esto incluirá revisar la fontanela anterior en cuanto a su
protrusión (un signo de aumento de PIC). Busque equimo-
sis, abrasiones y otros signos sutiles de lesión, que puedan
haber pasado inadvertidos durante la evaluación primaria.
Asegúrese de revisar la evaluación primaria durante su reva-
luación en camino al SU, debido a que el estado del paciente
puede cambiar rápidamente.
Administración de soluciones
La afección circulatoria es menos frecuente en los niños
que en los adultos como resultado de traumatismos; por lo
tanto, el manejo de la vía aérea y el respaldo ventilatorio
toman prioridad sobre el tratamiento de la circulación. La
taquicardia suele ser el primer signo de afección circulato-
ria en un niño, pero también puede ser causada por agita-
ción, temor o rest ricción. Los niños pueden compensar la
pérdida sanguínea de cualquier causa, incluidos los trauma-
tismos, de manera que la hipotensión es un dato tardío en
un traumatismo pediátrico . Una vez que un paciente pediá-
trico presenta hipotensión, ya se encuentra en un problema
grave. Reconocer el compromiso circulatorio y tratarlo de
manera inmediata es todavía más importante en la pobla-
ción pediátrica. Considere lo siguiente cuando usted esté
fijando un acceso vascular en un niño lesionado :
■ Los catéteres IV de gran calibre deben insertarse en
una vena periférica grande, siempre que sea posible.
En lactantes y niños pequeños, las agujas IV 20 o 22
pueden considerarse "de gran calibre".
■ Debido a que la atención definitiva sólo puede pro-
veerse en el SU , nunca retrase el transporte con el
propósito de instalar un catéter IV; ese procedimiento
debe realizarse en el trayecto al hospital.
■ Para mantener la perfusión en un niño, administre
una carga inicial de 20 ml/kg utilizando una solución
cristaloide isotónica (p. ej ., salina normal, de Ringer
lactado).
- Revalúe con frecuencia los signos vitales del niño y
provea cargas adicionales de solución IV de 20 ml/
kg si no se nota mejoría después de la administra-
ción inicial. Se pueden inyectar hasta 60 mL/kg para
la reanimación de un paciente pediátrico. Si pesa
más de 50 kg, deben usarse volúmenes de solucio-
nes de reanimación de adultos.
- Si el estado del niño no mejora después de dos
cargas de solución cristaloide isotónica, la pér-
dida sanguínea probablemente sea grave y quizás
se requiera una intervención quirúrgica. Provea
un transporte rápido con vigilancia continua del
paciente en el trayecto.
Si el niño presenta hipotensión y no se puede lograr
el acceso IV en 90 s, considere insertar una aguja 10 para
tener acceso al sistema vascular.
■ Tratamiento del dolor
El dolor a menudo se trata de menos en los niños pequeños.
Aunque un niño pueda o no comunicar a usted verbalmente
su síntoma, no pase por alto los signos correspondientes
en los pacientes pediátricos traumatizados. Considere tan
importante la evaluación del dolor como la de los signos
vitales, y uno de los muchos recursos disponibles para obte-
ner el autoinforme del grado de dolor del niño. La taquicar-
dia y la inconsolabilidad pueden ser lo único que un niño
pueda expresar respecto del dolor, y los hallazgos quizá
sean similares a los del choque temprano, o simplemente
el temor.
El tratamiento de dolor incluye el uso de una voz tran-
quila, alentadora, técnicas de distracción y cuando sea apro-
piado, medicamentos . Los analgésicos de uso frecuente
incluyen morfina y fentanilo. Los pacientes intubados
deben recibir medicamentos analgésicos y sedantes (como
diacepam y midazolam) si se encuentran en un estado esta-
ble desde el punto de vista hemodinámico . Estos medica-
mentos, de los que se puede repetir la dosis dependiendo
del tiempo de transporte, también se pueden usar en con-
junción con narcóticos para los pacientes en estado estable .
Los efectos secundarios de los narcóticos y las benzodiace-
pinas incluyen depresión respiratoria, hipoxemia, bradicar-
dia e hipotensión.

. Usted debe sopesar los riesgos y beneficios cuando
decida administrar estos medicamentos. Los niños en choque
Y hemodinámicamente inestables no son buenos candidatos
para el uso de narcóticos y sedantes, ya que pueden empeo-
rar su estado ya precario. Todos los niños que reciben tales
medicamentos deben vigilarse con cuidado en términos de su
frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, oximetrfa de
pulso y tensión arterial.
■ Fisiopatología, evaluación y
tratamiento de las quemaduras
La evaluación y el tratamiento iniciales de las víctimas pediá-
tlicas de quemaduras son similares a las de adultos con unas
cuantas diferencias clave. El mayor cociente de 'superficie
cutánea:masa corporal de los niños, los hace más suscepti-
bles a la pérdida de calor y líquidos. Los patrones inquie-
tantes de lesión o circunstancias de sospecha también deben
hacer surgir preocupación respecto del abuso infantil.
■ Evaluación y tratamiento
de las quemaduras
La evaluación de la seguridad de la escena es un elemento
importante ante un llamado para atender a un paciente que-
mado. Revise los riesgos presentes, como fuego, sustancias
químicas u otros materiales peligrosos. Su evaluación desde el
camino puede identificar signos de inhalación de humo, como
ruidos respiratorios anormales y sufrimiento respiratorio o
la presencia de hollín alrededor de la nariz. Desplace rápida-
mente al paciente y su tripulación a una zona bien ventilada.
Un cálculo del porcentaje de la ASCT quemada puede mo-
dificar su decisión de iniciar la reanimación con soluciones en
el campo de su atención profesional e influir en el destino del
transpone. En adolescentes, use la misma regla de los nue-
ves que uúliza en las víctimas adultas de quemaduras. En los
niños más pequeños, esa regla se modifica para considerar la
desproporcionadamente mayor dimensión de la cabeza. En
los lactantes, la cabeza y el cuerpo contribuyen cada uno con
18 % de la ASCT, los brazos con 9 % cada uno, y las extremi-
dades pélvicas, con 14 %. El tamaño de la palma de la mano
de un niño (sin incluir sus dedos) representa casi 1 % de la
ASCT total. Usted también puede usar esta regla de la palma
para evaluar la extensión de la quemadura w!Mtff.f{d.
Las quemaduras que sugieren abuso incluyen aquellas
donde el mecanismo o patrón observado no concuerda con
los antecedentes de la capacidad de desarrollo del niño. Por
ejemplo, es poco probable que un niño que no puede mante-
nerse de pie de manera independiente vierta una taza de café
en la mesa. Las quemaduras por salpicadura, o por voltear
una olla de agua hirviendo, deben tener una configuración
irregular, porque el líquido caliente escurre por el cuerpo del
niño. Siempre sospeche cuando una quemadura tenga una
línea de demarcación clara o se encuentre en las nalgas.
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
Qfüijfff-J{fj Regla de los nueves.
El tratamiento inicial empieza con el retiro de las ropas
quemadas y el respaldo de los ABC. Si usted observa signos
de inhalación de humo, considere la intubación temprana.
Asegúrese de que cuenta con la variedad de tubos disponible,
debido a que el edema de las vías aéreas y la esfacelación de
tejidos pueden requerir el uso de un tubo más pequeño que
el que originalmente se calculó.
Todas las víctimas de quemaduras deben recibir oxí-
geno complementario al 100 %, independientemente de la
presencia o ausencia de signos de sufrimiento respiratorio.
La inhalación de humo puede causar broncoespasmo, con el
resultado de aparición de sibilancias e insuficiencia respira-
toria leve. Considere el uso de un broncodilatador como el
albuterol o la epinefrina IM.
De ser posible, inserte un catéter IV e inicie la reanima-
ción con soluciones durante el transporte en pacientes con
más de 5 % de la ASCT quemada. Inicie con 20 mUkg de
solución isotónica y revalúe la necesidad de cargas adiciona-
les, porque las quemaduras grandes pueden llevar a desvia-
ciones significativas de líquidos.
Limpie las zonas quemadas mínimamente para evitar la
hipotermia y cúbralas con un lienzo limpio y seco. Evite apli-
car lociones o ungúentos sobre la piel quemada porque pue-
den atrapar el calor y las bacterias. Evite la pérdida de calor
cubriendo la quemadura y el paciente según sea necesario.
La analgesia es una parte crítica del tratamiento tem-
prano de las quemaduras; tales lesiones pueden ser increíble-
mente dolorosas. Evalúe y trate el dolor y la ansiedad, como
se discutió antes. Vigile cuidadosamente a cualquier niño que
recibió narcóticos o benzodiacepinas, en busca de signos de
afección respiratoria o hemodinámica.
 Sección 8 Atención especial

Una vez que se estabiliza el estado del paciente, inicie su siempre con un tubo
t_rans~orte a instalaciones médicas apropiadas. Las quemadu- de traqueostomía de
ras mas grandes, las de todo el grosor de la piel o las afectan repuesto disponible.
la ~ara Y el cuello, se tratan mejor en un centro hospitalario Un niño con un
reg10nal dedicado a las quemaduras. tubo de traqueostomía
puede respirar de ma-
nera espontánea aire
ambiental, si la función
del tubo es simplemente
evadir una obstrucción
Use la _r~gla de la palma para calcular el porcentaje de
mecánica de las vías
superf1c1e corporal quemado en un niño pequeño o
lactante: la palma de un niño es equivalente a 1o/o de la aéreas altas. Alternativa-
superficie corporal. mente, el niño puede ser
dependiente de un ven-
tilador casero y oxígeno
complementario si pre- Qj¡jijfffJB Una traqueos-
senta enfermedad pul- tomía es una abertura quirúr-
monar grave o proble- gica en el cuello al interior de
■ Niños con necesidades especiales la tráquea, que crea una vía
mas con el impulso ven-
de atención de la salud aérea artificial.
tilatorio.
Los niños con necesidades especiales de atención de la salud Aunque el tubo de
incluyen aquéllos con minusvalías físicas, del desarrollo y traqueostomía pretende
aprendizaje. Las minusvalías tienen una amplia variedad de proveer una vía aérea permanente y segura, pueden surgir
causas, que incluyen parto prematuro, lesión cerebral trau- problemas, como con cualquier dispositivo mecánico. El más
mática, anomalías anatómicas congénitas y enfermedades frecuente es la obstrucción del tubo de traqueostornía por
adquiridas. Los avances en la tecnología y los fármacos han secreciones, con el resultado de sufrimiento o insuficiencia
permitido que un número creciente de niños con minusva- respiratorios. El desplazamiento del tubo es otro problema
lía reciban atención en la comunidad, lo que lleva al incre- potencial. Si usted atiende un niño con tubo de traqueosto-
mento correspondiente en el número de llamadas al SMU mía y sufrimiento respiratorio, inicie evaluando la posición
para esta población médicamente compleja. del tubo y aspirándolo. Si el niño está usando un ventilador
casero, desconecte el circuito y provea ventilación con bolsa y
mascarilla. Si estas medidas no llevan a un mejoramiento o si
Niños con asistencia tecnológica el niño está cianótico o con insuficiencia respiratoria notoria,
Los niños con asistencia tecnológica constituyen un usted puede requerir retirar y sustituir el tubo de traqueos-
subgrupo de aquéllos con necesidades especiales de aten- tomía, preferentemente utilizando otro del mismo diámetro
ción de la salud que pueden requerir su auxilio. Es impor- y longitud. La confirmación de la posición del tubo se hace
tante que se familiarice con los diversos tipos de tecnología en la misma forma que para un tubo ET Vea el capítulo 9,
médica que se pueden encontrar y que requieran resolver Adminsitración y ventilación de la vía aérea para mayor infor-
problemas. mación sobre las sondas de traqueostomía.

Tubos de traqueostomía y ventiladores Tubos de gastrostomía

artificiales
La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que
implica la creación de un estoma , en este caso, una
conexión permanente entre la piel de la laringe y tráquea,
a través de la cual se puede introducir un LUbo de traqueos-
tomía para cubrir necesidades de ventilación prolongadas
. Un niño también requiere una traqueostomía
por una variedad de motivos, que incluyen respaldo a largo
plazo por ventilador por una enfermedad pulmonar cró-
nica, la incapacidad de proteger la vía aérea por alteración
neurológica o una anomalía congénita de la vía aérea que
lleva a su obstrucción. Los cuidadores han sido entrenados
para el uso y atención de la traqueostomía de sus pacientes y
son una fuente de información valiosa. En general, con tarán
Los tubos de gastrostomía (tubos-G) se colocan quirúrgi-
camente en forma directa en el estómago del paciente a tra-
vés de la piel : . Proveen nutrimentos y medica-
mentos directamente al estómago evadiendo la bucofaringe
y el esófago . Algunos niños no pueden ingerir alimentos o
medicamentos por la boca y dependen de un tubo-G para
toda su nutrición; que en otros pacientes se usa para com-
plementar la ingestión alimentaria y asegurar una nutrición
adecuada.
Los problemas como obstrucción, desalojo, o escape de
un tubo-G no son raros, pero en pocas ocasiones represen-
tan una urgencia. Casi todas las llamadas a este respecto se
pueden abordar con cuidados de soporte y transporte . Se
requiere la evaluación urgente por el médico si un tubo-G ha

Posición
del tubo de
gastrostomía
o GEP en
el abdomen
Detalle de la Lugar para
gastrostomía desconectar
endoscópica la bomba
percutánea Tubo a la
(GEP) fuente de
alimentación
w\jijfff-f-M Un tubo-Ges aquel colocado en una abertu-
ra a tra~és de la pie_~~i~-e ~t_ament~ -~-1interior del est~~ª-~~:
sido extraído, debido a que la abertura en la pared abdominal
úende a constreñirse con rapidez y hace difícil la recolocación
del tubo.
Catéteres venosos centrales
Se puede insertar un catéter venoso central cuando un
niño requiere acceso IV prolongado para recibir medica-
mentos o nutrimentos. Tal dispositivo se coloca quirúrgi-
camente o por un radiólogo intervencionista en una vena
central grande, como la subclavia. Las líneas centrales por
completo implantadas, con un orificio de ingreso de reser-
vorio accesible bajo la piel, se pueden dejar en su lugar
durante meses a años. Por ejemplo, se usan por lo general en
niños con cáncer, a quienes se administran ciclos prolonga-
dos de quimioterapia. Los catéteres centrales de implantación
parcial cuentan con tubos externos sobre la piel.
Las complicaciones vinculadas con los catéteres veno-
sos centrales incluyen infecciones, obstrucción y desalojo o
rotura. Los niños con una infección de un catéter central pue-
den presentar eritema, edema, hipersensibilidad o la presen-
cia de pus en el silio de inserción en la piel; también pueden
presentar signos sistémicos de infección (como fiebre) o de
choque séptico. La obstrucción de un catéter central puede
constituir una urgencia médica, dependiendo de qué se esté
inyectando a través de él. Si el niño no está en una necesidad
urgente de la solución administrada, simplemente evalúelo y
Lranspórtelo al SU. Los catéteres desalojados o rotos pueden
causar escurrimiento de líquido o sangre. En tal caso, utilice
una técnica estéril para pinzar el catéter roto a fin de dismi-
nuir al mínimo el riesgo de infección o embolia aérea.
Capítulo 32 Urgencias pediátricas
En raras ocasiones, usted enfrentará a un niño que tiene
un catéter venoso central funcional, pero requiere acceso
IV de urgencia para tratamiento en el ámbito prehospitala-
rio. Debido a que estos catéteres permanentes conllevan alto
riesgo de infección, busque un acceso periférico y evite utili-
zar el catéter central, siempre que sea posible.
Derivaciones ventriculares
Las derivaciones ventriculares se insertan para drenar el
líquido excesivo del cerebro y normalizar la PIL w,jljfff..f.p)
Un neurocirujano coloca la sonda y la conecta con una vál-
vula unidireccional sensible a la presión, que transcurre por
vía subcutánea desde un ventrículo crecido hasta el espacio
peritoneal abdominal. Cuando aumenta la presión dentro
del ventrículo, la válvula unidireccional se abre y el LCR
drena hacia el peritoneo, cuando se reabsorbe.
Ocurre una obstrucción de la derivación ventricular
cuando se impide el drenaje del líquido del cerebro a tra-
vés de ella, tal vez por una rotura del tubo, problemas con la
válvula o acumulación de detritos en el tubo. Sin el drenaje
adecuado, el LCR se continúa acumulando, con el resultado
1 de una hidrocefalia. Un niño con una obstrucción de una
J derivación ventricular mostrará signos de aumento de PIC,
que pueden ir desde cambios sutiles en la conducta hasta una
herniación inminente del tallo cerebral. Los síntomas típicos
incluyen cefalea, fatiga, vómito e incluso el coma.
Una infección de una derivación ventricular es producto
de la contaminación bacteriana durante la intervención qui-
rúrgica para colocarla, o por bacterias presentes en la sangre
que se adhieren al artefacto y lo infectan. Se encuentran infec-
ciones más a menudo en los meses que siguen a la operación
/,,,--z __...,__ Punto donde la
derivación sale de
los ventrículos
Reservorio/bomba
- - ~ - Punto donde la
¡jp derivación gotea al
Y interior del abdomen
' · • Una derivación ventricular aleja el LCR de
los v_~ntrículos cerebrales hacia el abdomen para aliviar la
pres1on.
 Sección 8 Atención especial
de colocación de la derivación. Los niños con infecciones de
la derivación ventricular, por lo general están en extremo
enfermos, y presentan fiebre y signos de obstrucción de la
derivación.
Las obstrucciones e infecciones de la derivación son
urgencias médicas reales. El paciente debe transportarse a
instalaciones apropiadas para su tratamiento, donde se dis-
ponga de una evaluación neuroquirúrgica. El estado del niño
se puede deteriorar con rapidez, por lo que se mantendrá
vigilancia cardiopulmonar continua durante su transporte. La
obstrucción de una derivación ventricular se puede reconocer
por los signos y síntomas de aumento de la PIC, que incluyen
la niada de Cushing (hipertensión, bradicardia y ensancha-
miento de la presión del pulso o respiraciones irregulares) .
■ Evaluación y tratamiento de los
niños con necesidades especiales
de atención de la salud
Siga usted la secuencia estándar de evaluación pediátrica
cuando aborde a un niño con una necesidad de atención
especial de la salud. Haga preguntas al padre o cuidador
para establecer la línea basal de la función neurológica del
niño y su estado fisiológico. Intervenga ante cada niño
de acuerdo con su nivel exclusivo de desarrollo. Un niño de
10 años de edad, sano desde otros puntos de vista con una
lesión cerebral perinatal, puede tener las destrezas del desa-
rrollo de un niño en edad de caminar. Por el contrario, un
niño de 6 años de edad con afección cardiopulmonar grave
puede depender de un ventilador y presentar una saturación
de oxígeno en el ámbito de 80 % pero está íntegro desde el
punto de vista cognitivo.
Su meta de tratamiento es restablecer a su basal fisioló-
gica al niño, lo que requerirá la colaboración con los cuida-
dores para determinar qué es normal para él y las estrategias
terapéuticas que han tenido éxito en el pasado.
Los cuidadores serán recursos clave cuando usted
atienda a un niño con necesidades especia les de aten-
ción de la salud. Aproveche su experiencia para su auxi-
lio en la evaluación y el tratamiento del niño.
Transporte de niños con necesidades
especiales de atención de la salud
La mayoría de los niños con necesidades especiales de aten-
ción de la salud contará con un lugar de atención médica,
esto es, hospital, clínica, o servicio privado, donde recibe
atención. El transporte del niño a una instalación donde
el equipo clínico conozca sus antecedentes y necesidades
constituirá una línea directa para su atención. Si esto no es
posible, lleve consigo cualquier expediente médico dispo-
nible para ayudar al equipo en las instalaciones que reciben
al paciente para indagar los aspectos potencialmente com-
plejos que enfrenta. Utilice todo dispositivo de asistencia
también con él, incluyendo ventiladores caseros y bombas
de alimentación. De importancia máxima, ¡lleve al padre
o cuidador del niño con usted! Los niños con necesidades
especiales de atención de la salud dependen de sus cuida-
dores para cubrir gran parte de sus necesidades de atención,
si no es que todas, por lo que puede ser emocionalmente
difícil separarlos.
■ Un recurso de prevención
La atención de urgencia de un niño involucra un abordaje
de equipo por profesionales de atención de la salud en la
comunidad y el SU. Los paramédicos son una parte crítica
de la comunidad encargada de atender niños enfermos y
lesionados, pero no siempre se recalca su participación en
la prevención, aunque éste sea un tema en el que se puede
tener un mayor impacto en la salud pública que el posible
por sujetarse a un código o controlar una vía aérea. Para
constituirse en abogado eficaz de la seguridad de un niño,
usted debe conocer los programas de prevención locales y
nacionales.
■ Servicios médicos de urgencia
para niños
En Estados Unidos, el servicio médico de urgencia para
niños (SMUN) constituye un programa con fondos federales
que fue creado hace más de 25 años, en un esfuerzo por dis-
minuir la minusvalía y las muertes de los niños por enferme-
dades y lesiones graves. El SMUN funciona en concierto con
comunidades y hospitales para mejorar la atención de niños
dentro y fuera de los SU . También funciona en concordancia
con los sistemas de SMU presentes para mejorar la calidad
de la atención de urgencia de los niños, mediante la crea-
ción de protocolos y procedimientos pediátricos específicos.
Por ejemplo , el SMUN ha ayudado a proveer ambulancias
y SU con equipo apropiado para los niños. El programa
también respalda el entrenamiento de TUM, paramédicos y
otros proveedores ele atención de urgencia en cuidados de
urgencia específicos pediátricos.
Prevención de lesiones
La mayor parte ele las lesiones no corresponde a accidentes,
sino más bien a eventos predictibles y prevenibles. Cuando
se buscan los patrones ele una lesión y se tabulan, ese cono-
cimiento ayuda a los proveedores de atención de urgencia
a dirigirse a aspectos potenciales de intervención y preven-
ción. Por ejemplo, las intoxicaciones de los niños se pueden
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

prevenir por un almacenamienLo adecuado de medica men-
tos y sustancias químicas. La sumersión ele niños en edad
de caminar puede eliminarse virtualmente al instalar rejas ele
cuatro lados en las albercas. El riesgo de lesión grave por
una colisión en una bicicleta disminuye con el uso ele un
casco. La morbilidad y mortalidad de colisiones ele vehícu-
los automotores disminuyen de manera es pectacular por el
uso apropiado de dispositivos de suj eción infantil.
Mientras atiende usted a los niños, tal vez se vea frus-
trado por la enfermedad y las lesiones que enc uentre, en
especial si son prevenibles. Tome esa frustración como una
llamada ele atención. Participe con su comunidad. Intervenga
en programas ele prevención presentes o inicie el suyo pro-
pio. Se puede dirigir a numerosos tipos ele lesión pediátrica
., , · ; eligiendo algo que le interese y adoptando un
papel ele liderazgo.

Traumatismo Asientos para sujeción de lactantes y niños

vehicular Asientos de seguridad y bolsas de aire
Programas de seguridad de peatones
Cascos para motocicleta
Ciclismo Cascos para bicicleta
Vías de ciclistas separadas del tráfico vehicular
Recreación Acolchona miento de seguridad y ropa apropiados
Programas de seguridad de ciclistas, surfistas, tabla de patinaje, y patinaje
Superficies blandas de piso absorbente de energía
Sofocación y Cercas de alberca de cuatro lados
1 sumersión Alarmas en albercas
Supervisión inmediata de adultos
Entrenamiento del cuidador en RCP
Lecciones de natación
Instrucción de seguridad en la alberca y la playa
Dispositivos de flotación personales
1

Intoxicación y Almacenamiento apropiado de sustancias químicas y medicamentos

/ lesiones caseras Paquete de seguridad infantil
Quemaduras Mantenimiento y vigilancia apropiados de dispositivos y cordones eléctricos
Detectores de fuego y humo
Colocación apropiada de instrumentos de cocina en la parte alta del horno
Otras Desaliento del uso de caminadoras por lactantes
Escaleras con guardahombre
Entrenamiento de las niñeras en primeros auxilios
Entrenamiento de primeros auxilios del trabajador de atención infantil
 Sección 8 Atención especial
RESUMEN
l. Utilizando el Triángulo de Evaluación Pediátrica como
guía, lcuál es su impresión general del niño?
Mediante el uso del Triángulo de Evaluación Pediátrica
usted debe ser capaz de determinar que el niño está
enfermo y requiere atención inmediata . Su aplicación adi-
cional le ayudará a percatarse de qué puede estar mal con
él. Su aspecto inicial es anormal. Su esfuerzo respiratorio es
normal porque tiene una frecuencia respiratoria y un volu-
men de tidal adecuados y no hay retracciones torácicas o
sonidos audibles. La circulación es definitivamente anormal.
con piel pálida y algo marmórea en las extremidades. La
combinación de un aspecto anormal, un estado respiratorio
normal y una circulación anormal debe guiarlo a buscar un
problema circulatorio.
Z. lOué información le gustaría obtener de la hermana?
Es importante obtener tanta información como sea posible
para ayudarlo a pensar qué problema pudiese estar pre-
sente y la mejor estrategia terapéutica. La información que
podría proveerle claves sería, ldurante cuánto tiempo ha
estado enfermo el niño?, lde qué se ha estado quejando?,
lcuándo fue la última ingestión de alimentos o bebidas?,
lha estado orinando regularmente? y lcuándo fue la última
vez que estuvo despierto hablando con su hermana?
3. lCuál es el significado de la tensión arterial del niño?
La tensión arterial del niño es en extremo baja. La tensión
art eria l sistólica mínima aceptable para un niño de 3 años
de edad es 86 mm Hg - 80 + (2 x edad en años). Esta ten-
sión arterial debería estar llamando su atención; necesita
rea lizar acciones iantes de que el niño se deteriore más!
4. lEn qué debería consistir su tratamiento en este punto?
Ust ed t iene al niño con oxígeno a flujo alto y un ritmo
card iaco identificado como de taquicardia sinusal. Debido a
que el niño se encuentra en choque descompensado, el pro-
pósito de su tratamiento debe ser la reposición de líquidos y
la verifi cación de la concentración de glucosa, para preven ir
pasar por alto una hipoglucemia. La forma ideal de obtener
acceso vascular es una inserción de aguja 10, por el mal
estado hemodinámico del niño.
6. lCómo trataría usted la concentración de glucosa sanguí-
nea?
iÉste niño tiene hipoglucemia! Debe administrarse glucosa a
dosis de 0.5 g/kg para llevar su concentración de retorno a lo
normal. Dependiendo de la concentración de soluciones de que
usted disponga, puede dar 5 ml/kg de una solución 0 10, 2 ml/
kg de una solución 0 25 o 1 ml/kg de solución 0 50 • Siempre
recuerde revisar la concentración de glucosa sanguínea
después de que usted haya administrado glucosa IV para
asegurarse de que el niño no esté hiperglucém ico.
S. lCuáles son las complicaciones potenciales de la inserción
intraósea de una aguja?
Debe tener cuidado cuando inserta una aguja intraósea
para ayudar a disminuir al mínimo la posibilidad de com -
plicaciones. Han ocurrido varias complicaciones, como el
síndrome compartimental, el fracaso de la inyección de
soluciones, la lesión de la placa de crecimiento, infecciones
y fracturas, como resultado de la inserción de una aguja 10.
7. lCuál piensa usted que fue la causa del choque en este
paciente?
La hipovolemia y deshidratación secundarias a vómito y la
diarrea prolongados fueron las circunstancias que pro voca -
ron que apareciera el choque en este niño.
8. lQué tratamiento adicional debe realizarse en camino al
hospital?
Ahora que el niño está empezando a responder al trata -
miento y mejora, es su tarea conservar su temp eratura y
realizar evaluaciones frecuentes. Recuerde que los niños
pierden calor corporal rápidamente, por lo que usted nece-
sita mantener su temperatura .
 Capítulo 32 Urgencias pediátricas

SITUACIÓN U· RESUMEN continúa

Registro de Atención Prehospitalaria (RAP) - SMU

Fecha: 07-06-11 Núm. de incidente: Naturaleza de la llamada: alteración del Dirección: Av. Constituyentes 920
0583 9 est ado mental
Despacho: 1325 En trayecto: 1327 En la escena: 1333 / Transporte: 1350 En el hospital: 1359 J En servicio: 1431

Información del paciente

Edad: 3 años Alergias: ninguna conocida
Sexo: M Medicamentos: ninguno conocido
Peso (en kg [lb]): 14 kg [30 lb] Antecedentes médicos: ninguno conocido
Molestia principal: alteración del estado mental
Signos vitales
Hora: 1338 TA: 68/4 2 Pulso: 180 Respiraciones: 22 Sp02: 99%
Hora: 1342 TA: 74/50 Pulso: 180 Respiraciones: 22 SpOZ: 98%
Hora: 1348 TA: 80/54 Pulso: 160 Respiraciones: 20 Sp02: 98%
Hora: 1353 TA: 80/54 Pulso: 160 Respiraciones: 20 SpOZ: 9 8 %

Tratamiento en el SMU (circule todo lo que sea aplicable)

Oxígeno @ 12 L/min a través de (circule uno): Ventilación asistida: Cánula nasofaríngea u RCP
NC ~ Dispositivo de bolsa y mascarilla orofaríngea:
Desfibrilación 1 Control de sangrado Vendajes Férulas
( hítros: inserción~
1--eguja 10
Narrativa
Despacho a un departamento por un niño de 3 años de edad con alteración del estado mental. Al arribo se encontró a su
hermana de 14 años quien es la única persona en la escena. Los lleva a la sala donde el niño se observa llorando en un sillón con
as pecto de somnolencia. El paciente no responde a los estímulos dolorosos. Se observa piel pálida, fría y seca, algo marmórea
en las extremidades. No se puede palpar el pulso radial. El pulso carotideo es débil. El llenado capilar es de 5 s. Se administra
al paciente 0 2 a 12 LPM por mascarilla unidireccional. Se aplica un monitor cardiaco que muestra t aquicard ia de complejos
estrechos. Los ru idos pulmonares son claros y equivalentes en ambos hemitórax. No se puede localizar una vena periférica para
acceso IV. Se insertó una aguja 10 en la t ibia izquierda. Se confirmó su ubicación: la aguja se mant iene recta por sí misma y se
aspira una pequeña cantidad de médula ósea , las soluciones fl uyen libremente y no hay signos de infiltración. Se cuelga una
bolsa de 1 000 de solución fisiológica y se aplica una carga de 280 mL inicial. La glucosa sanguínea es de 28 mg/dL y se admi-
nistran 28 mL de solución D25 • La revaluación antes del t ransporte muestra mejoría del estado mental y la circulación. El niño
ya está despierto cuando se deja la escena. En el trayect o el paciente despierta por complet o y está alerta, con posibilidad
de palpar /os pulsos radiales. Se entró en contact o con el Hospit al Infantil Central, donde se recomendó continuar la admi-
nistración de soluciones. El paciente se mantuvo estable durante el t ransporte. Se arribó al SU y se transfirió la atención a
Jocelyn RN. Rescatist a 20 disponible para transporte a las 1431... Fin del informe..
 menudo se relacio nan con el vo lumen o la infección,
■ Listo para la revisión más que con una causa cardiaca primaria , a menos que
el niño tenga una cardiopatía congénita.
• Los niños difieren anatómica , fisiológica y emocional -
• A través del TEP y la evaluación primaria, usted puede
mente de los adultos.
identificar con rapidez una urgencia cardiovascular,
• los niños enfermos o lesionados presentan retos úni - comprender la posible causa patológica e instituir un
cos para la evaluación y el tratamiento . Sus percep- tratamiento que potencialmente salve la vida .
CJones de su enfermedad y lesión , su mundo y de los
• Los niños son en particular difíciles de evaluar desde
paramédicos, difieren de las de los adultos.
el punto de vista neurológico , porque a menudo no
• La mayoría de los niños que usted trata se acompaña- cooperan.
rán de al menos un padre o un cuidador. Por lo tanto ,
• La ingestión de cuerpos extraños es una causa fre-
en muchas llamadas pediátricas usted estará aten-
cuente de manifestaciones gastrointestinales en pedia-
diendo a más de un paciente, incluso si sólo el niño
está lesionado o enfermo. tría .
• Los niños y adultos jóvenes tienen con mucho mayor
• las enfermedades o lesiones graves de un niño cons-
frecuencia un diagnóstico de diabetes de tipo 1; por
tituyen una de las situaciones más estresantes que los
lo tanto , son susceptibles a la cetoacidosis diabética
cuidadores pueden enfrentar.
(CAD) , un proceso que pone en riesgo la vida .
• Se perfeccionó un recurso de evaluación llamado
• Las enfermedades hematológicas e inmunitarias son
Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) para ayudar
frecuentes en los pacientes pediátricos y la altera-
a los proveedores de SMU a formarse una impresión
ción de la inmunidad de muchos de ellos a menudo
general de los pacientes pediátricos desde el portal.
causa cuadros clínicos de enfermedad grave , o incluso
• Los problemas respiratorios son de las urgencias médi- choque.
cas que usted con má:x.'ima frecuencia encontrará en
• Las exposiciones a sustancias tóxicas contribuyen
los niños. Los pacientes pediátricos con una mani-
con un número significativo de urgencias pediátricas
festación respiratoria principal cubrirán el espectro ,
y pueden tomar la forma de ingestión, inhalación,
desde apenas enfermos hasta casi muertos.
inyección o aplicación de una sustancia.
• En pediatría, la insuficiencia y el paro respiratorio pre-
• Los problemas conductuales y psiquiátricos relaciona-
ceden a la mayor parte de los paros cardiopulmonares.
dos con los pacientes pediátricos pueden ir desde una
• Los tipos de choque que usted puede encontrar son conducta fuera de control hasta un intento de suicidio .
los mismos en adultos y niños. Puesto que los niños
• Casi todas las fiebres en pediatría son causadas por
por lo general tienen sistemas cardiovasculares fuertes ,
infecciones virales, que a menudo son leves y autoli-
pueden compensar la perfusión inadecuada más efi-
mitadas . En otros casos, la fiebre es un síntoma de una
cazmente que los adultos .
infección bacteriana más grave .
• Las urgencias cardiovasculares son relativamente
• El abuso o maltrato de los niños tiene múltiples for-
raras en los niños. Cuando surgen tales problemas , a
mas : físico , sexual, emocional y de abandono.
• La muerte súbita de un bebé aparentemente sa luda-
ble es devastadora para las familias y la tripul ación del
SMU que acude a un llamado.
• Un evemo que al parecer pone en riesgo la vida (ALTE)
es una crisis durante la cual un lactante se torna pálido
o cianótico; se atraganta , sofoca o tiene una expresión
verbal apnéica ; o pierde el tono muscular.
• Los traumatismos pediátricos constituyen la principal
causa de muerte en los niños mayores de 1 at'i.o .
- Las colisiones en vehículos automotores causan la
mayor parte de las muertes en este grupo ele edad,
seguidas por caídas y sumersiones.
- Entre los adolescemes, el homicidio y el suicidio
son las principales causas de muerte .
• La evaluación y el tratamiento iniciales de una victima
pediáuica de quemaduras son similares a las de adul-
tos, con unas cuantas diferencias clave.
- El mayor cociente de superficie cutánea:masa cor-
poral de los niños los hace más susceptibles a la
pérdida de calor y líquidos.
- Los patrones preocupantes de lesión o las ci rcuns-
tancias ele sospecha, deben hacer surgir la preocu-
pación de un abuso infantil.
• Los niños con necesidades especiales de atención de
la salud incluyen aquéllos con minusvalías físicas , del
desarrollo y aprendizaje.
- Estas minusvalías tienen una amplia variedad de
causas, que incluyen parto prematuro, lesión cere-
bral traumática , anomalías anatómicas congénitas
y enfermedades adquiridas.
- Los avances en la tecnología y los fármacos han
permitido que un número creciente de niños con
minusvalía reciba atención en la comunidad , lo
lleva a un aumento correspondiente en el número
de llamadas al SMU para esta población medica-
mente compleja .
• La atención de urgencia de los niños implica un abor-
daje de equipo por profesionales de atención de la
salud en la comunidad y en el hospital.
 ■ Vocabulario vital
abuso infantil Acción impropia o excesiva que lesiona o
daña desde otros puntos de vista a un niño o lactante;
incluye abuso físico , sexual , emocional y abandono.
acrocianosis Cianosis de las extremidades.
bronquiolitis Trastorno observado en niños mayores de
dos años , caracterizado por disnea y sibilancias .
cardiomiopatía dilatada (CMD) Trastorno en el que el
corazón se debilit·, y crece, lo que lo hace menos efi-
caz y causa un impacto negativo sobre los sis temas
pulmonar, hepático y otros.
cardiomiopatía hipertrófica (CMH) Trastorno en el que el
músculo cardiaco está desusadamente grueso , lo que
significa que el corazón tiene que bombear más fuerte
para impulsar la sangre.
cardiopatía congénita Anomalía del corazón durante el
desarrollo , que en muchos casos lleva a la cianosis .
cardioversión sincronizada El uso de un choque de
corriente eléctrica directa sincronizada (DC) para con-
vertir una taquiarritmia (como la fibrilación auricu-
lar) a un ritmo sinusal normal.
catéter venoso central Catéter insertado en la vena cava
para permitir la vigilancia intermitente o continua
de la presión venosa central y facilitar la obtención de
muestras de sangre para análisis químicos.
centros de osificación Zonas donde el cartílago se trans-
forma en una nueva zona de hueso por calcificación.
convulsiones de ausencia Tipo de convulsiones carac-
terizado por un breve lapso de atención en el que el
paciente se inmoviliza y no responde; antes conocidas
como convulsiones de pequeño mal.
convulsiones febriles complejas Forma desusada de con-
vulsión que ocurre en relación con un incremento
rápido de la temperatura corporal.
convulsiones febriles simples Aquellas auto limitadas
generalizadas breves en un niño antes sano entre los 6
meses y 6 años de edad, que se vinculan con el inicio
de la fiebre o un incremento súbito.
convulsiones generalizadas Las que se caracterizan por
manifestaciones que indican afección de ambos
hemisferios cerebrales.
convulsiones parciales Aquellas que afectan sólo una
parte del cerebro . (2) Convulsiones caracterizadas por
alteración de la conciencia, con o sin actividad motora
focal compleja.
convuls iones pa rciales simples Convulsiones fo cales
que implican una anomalía motora o sensorial en un
paciente que conserva la conciencia .
convulsiones tónico-clónicas Convulsiones con movi-
mientos rítmicos anterógrados y retrógrados de las
extremidades y rigidez corporal.
crisis epiléptica Trastorno en el que las convulsiones
reaparecen cada unos cuantos minutos o donde la
actividad convulsiva dura más de 30 min.
derivación ventricular Proceso de inserción quirúrgica de
un tubo que drena el líquido cefalorraquídeo desde
los ventrículos cerebrales hasta una cavidad corporal,
a menudo la cavidad peritoneal o la aurícula derecha.
desequilibrio de ventilación-perfusión Estado patológico
en el que hay un desequilibrio entre las zonas de pul-
món ventiladas y las perfundidas.
displasia broncopulmonar Espectro de trastornos pulmo-
nares que se encuentra en los recién nacidos prematu-
ros que requieren periodos prolongados de oxígeno a
concentración alta y respaldo por ventilador, que va
desde vía aérea levemente reactiva hasta enfermedad
pulmonar crónica debilitante.
divertículo de Meckel Una de las malformaciones congé-
nitas más frecuentes del intestino delgado , que se pre-
senta con sangrado rectal indoloro .
enfermedad de von Willebrand Trastorno heredado de la
coagulación más frecuente , cuyo cuadro clínico puede
simular al de la hemofilia A.
enfermedad drepanocítica (EDC ) Enfermedad que causa
que los eritrocitos funcionen inadecuadamente, con el
resultado de una mala capacidad de acarreo de oxí-
geno y que potencialmente causa el atrapamiento de
los eritrocitos en los vasos sanguíneos o el bazo .
epiglotitis Inflamación de la epiglotis.
errores congénitos del metabolismo (ECM) Grupo de
trastornos heredados que causan acumulación de sus-
tancias tóxicas o alteraciones del metabolismo en er-
gético en el recién nacido. Estos trastornos se carac-
terizan por retraso del desarrollo del lactante y signos
vagos, como mala alimentación.
espacio subglótico La parte más estrecha de la vía aérea
pediátrica.
estenosis pilórica Hipertrofia (crecimiento) del esfínter
pilórico del estómago que finalmente lleva a la obs-
trucción intestinal , a menudo en los lactantes.
estoma En el contexto de una vía aérea, el o rificio resul-
tante de una traqueostomía que co nec ta la tráquea
con el aire exterior; se localiza en la línea media de la
cara anterior del cuello .
evento que al parecer pone en riesgo la vida (ALTE) Cri-
sis súbita inesperada de ca mbio de colo r, de to no
muscular o apnea, qu e requiere rea nima ció n de boca
a boca o estimulació n vigorosa.
fibrosis quística (FQ) Enfermedad genética que afecta
principalmente a los aparatos respiratorio y digestivo .
hemofilia Trastorno sanguíneo principalmente heredita-
rio , en el que la coagulación no se presenta u ocurre
de manera insuficiente.
hidrocefalia Aumento del cúmulo de líquido cefalorraquí-
deo dentro de los ventrículos cerebrales.
lüperplasia suprarrenal congénita (HSC) Producción ina-
decuada de cortisol y aldosterona por la glándula su-
prarrenal.
hipopituitarismo Trastorno en el que la glándula hipófisis
no produce cantidades normales de alguna o todas sus
honnonas; puede ser congénito; secundario a tumo-
res, infección, eventos vasculares cerebrales, o apare-
cer después de traumatismo o radioterapia.
insuficiencia respiratoria Estado clínico de oxigenación,
ventilación, o ambas, inadecuadas.
inYaginación Introducción del intestino a sí mismo a
manera de telescopio.
laringotraqueobronquitis aguda Causa frecuente de enfer-
medad en los niños por obstrucción alta de vía aérea
y caracterizada por estridor, ronquera y tos perruna.
malrrotación con vólvulos Trastorno que ocurre cuando
hay torsión del intestino alrededor de su inserción
mesentérica a la pared abdominal.
meningitis Inflamación de las coberturas meníngeas del
cerebro y la médula espinal; por lo general causada
por virus o bacterias; el tipo viral es menos grave que
el bacteriano; el tipo bacteriano puede causar daño
cerebral, pérdida auditiva, minusvalía del desarrollo o
la muerte.
miocarditis Inflamación del miocardio.
neumonía Inflamación de los pulmones causada por
infecciones bacteriana, viral o micótica, o por otros
microorganismos.
obnubilación Estado en el que el paciente está agobiado
por el dolor y la sensibilidad.
panhipopituitarismo Producción inadecuada o ausencia
de hormonas hipofisarias, que incluyen a la adreno-
corticotrópica (ACTH) , cortisol , tiroxina, hormona
luteinizante (LH), la estimulante del folículo (FSH) ,
estrógenos, testosterona, hormona de crecimiento y
antidiurética (ADH).
paro respiratorio Ausencia de ventilaciones con actividad
cardiaca detectable.
petequias Caracterizadas por pequeñas manchas púrpura,
que no se blanquean en la piel.
pi el ma rmórea Estado de circulación cutánea normal cau-
sado por vasoconstricción o perfusión inadec uada .
posición ele husmeo Posició n erecta donde la cabeza y el
mentón de un paciente se impulsan ligeramente hacia
adelante para mantener la vía aérea abierta; parece
estar olfateando.
purpúreo Perteneciente a las equimosis cutáneas.
quejido Ruido breve, de tono bajo al final de la exhalación,
presente en niños con hipoxia moderada a grave;
refleja un mal intercambio de gases por la presenoa
de líquido en las vías respiratorias bajas o sacos alveo-
lares.
retracciones Hundimiento de la piel entre y alrededor
de las costillas y clavículas durante la inhalación ; un
signo de insuficiencia respiratoria.
rigidez de nuca Cuello rígido o doloroso; por lo general
vinculado con meningitis.
septicemia Estado patológico, por lo general en un
paciente febril, resultante de la presencia de microor-
ganismos invasores o sus productos tóxicos en la
corriente sanguínea.
servicios de protección infantil (SPI) Agencia estadouni-
dense que constituye una organización legal comuni-
taria encargada de la protección, rehabilitación y pre-
. vención de niños maltratados o abandonados; tiene la
autoridad legal para retirar temporalmente a los niños
de casa si hay motivo para creer que están en riego de
lesión o abandono y asegurar su resguardo.
signo de lienzo húmedo Trastorno en que la piel se retrae
lentamente después de pinzarse y jalarse ligeramente
alejándola del cuerpo; un signo de deshidratación.
síndrome de muerte súbita infantil (SMSI) Deceso abrup-
to e inexplicado de un niño al parecer sano, m enor de
1 año .
sufrimiento respiratorio Estado clínico caracterizado po r
aumento de la frecuencia cardiaca, el esfuerzo respi-
ratorio.
técnica de flujo directo Método de suministro de oxígeno
con colocación de una mascarilla facial o un disposi-
tivo similar cerca de la cara de un lactante o niño; se
usa cuando no se tolera una mascarilla unidireccional.
tosferina Enfermedad infecciosa aguda caracterizada por
una etapa catarral seguida por una de tos paroxística
que termina con una inspiración sibilante.
traqueítis bacteriana Infección bacteriana exudativa inva-
sora de los tejidos blandos de la tráquea.
Triángulo de Evaluación Pediátrica CTEP) Recurso de
estudio que permite obtener una impresión general
rápida del tipo y grado de lesión o en fermedad de
un lac tante o niño sin tocarlo; consta de la evalua-
ción del aspec to , el es fu erzo ventilatorio y la circu-
lación cutánea.

trípode Posición anormal para mantener la vía aérea
abierta; implica inclinarse hacia adelante sobre los dos
brazos extendidos.
trombocitopenia Disminución del número de plaquetas
en sangre.
trombosis Aparición de un coágulo sanguíneo .
tubo de gastrostomía (tubo-G) Tubo que se coloca quirúr-
g1camente en forma directa al estómago del paciente
a través de la piel para proveerle nutrimentos o medi-
camentos.
vasoconstricción Disminución del diámetro de los vasos
sanguíneos.
virus sincicial respiratorio (VSR) Virus que afecta las vías
respiratorias altas y bajas, pero la enfermedad, a saber
neumonía y bronquio litis, es más prevalen te en la por-
ción baja del aparato respiratorio .
 V ../
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U sted y su compatiero son despachados a una escuela primaria por una niña ele 7 años
ele edad que experimenta una convulsión . A su arribo son recibidos por el director de la
escuela , que los lleva al patio ele juegos. A su ingreso al área usted observa una niña pequeña
cerca de los columpios que muestra movimientos tónico-clónicos. Un maestro se le acerca y
le dice que la niüa estaba jugando con sus amigas cuando elijo que se "sentía rara" y se colapsó.
De acuerdo con el maestro la niña tiene antecedente de convulsiones y ha estado presentándolas
durante casi 15 min en forma activa.
l. ¿Cuál de los siguientes tipos de convulsión con 5 . ¿Cuál es un efecto secun dario importante víncu-
toda probabilidad tiene su paciente? lado con la administración de benzodiacepinas7
A. De ausencia. A. Hipertensión .
B. Febril. B. Taquicardia.
C. Gran mal. C. Depresión respiratoria.
D . Parcial simple. D . Vómito.
2 . ·Qué tipo de convulsiones es exclusiva de los 6. ¿Qué benzodiacepina se puede administrar
niños? por vía intranasal?
A. Gran mal. A. Midazolam.
B. Parcial compleja. B. Diacepam.
C . Parcial simple. C. Lorazepam.
D . Febril. D. Alprazolam.
3. ¿Cómo trataría usted la vía aérea de un niño
Pregunta adicional
que está con convulsiones activas?
A. Intubación endotraqueal. 7. ¿Cuándo puede usted usar las siglas mnemo-
B. Inclinación de cabeza y mentón o tracción técnicas DONP
mandibular.
C. Cánula orofaríngea.
D. LMA.
4 . ¿Cuál de los siguientes medicamentos se usará
como primer tratamiento anticonvulsivo ideal?
A. Diacepam.
B. Morfi.na.
C. Fenobarbital.
D . Fenitoína.