2017

EL PRESENTE FORMULARIO DEBE SER

LLENADO CON LETRA CLARA, LEGIBLE,
Form. EV - 2
EN IMPRENTA Y SIN BORRONES NI FOLIO
ENMENDADURAS.

17000000001
ANTES DE LLENAR ESTE FORMULARIO
LEA LAS INSTRUCCIONES ESCRITAS AL

FORMULARIO DE DEFUNCIÓN FETAL

REVERSO

La información de este recuadro deberá ser llenado por funcionarios de las Oficinas del Registro Civil, en el momento de la inscripción.
USO INEC Fecha de crítica
USO INEC Oficina No.
1) OFICINA DE REGISTRO CIVIL DE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Año Mes Día
2) PROVINCIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CANTÓN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) FECHA DE INSCRIPCIÓN:

Año Mes Día

PARROQUIA URBANA O RURAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4) ACTA DE INSCRIPCIÓN:
(Debe ser el mismo que conste en el libro de inscripciones)

(A) DATOS DE LA DEFUNCIÓN FETAL

8) PRODUCTO
5) SEXO 9) ASISTIDO POR: 10) LUGAR DE OCURRENCIA
DEL EMBARAZO
Hombre Simple Médico/a 1 USO INEC
1 1
Mujer Doble Obstetriz/
2 2 2 Código del Establecimiento de Salud
Obstetra
Triple 1 __________________________________________________________
Indeterminado 3 3 Establecimiento de
10.1) Nombre del establecimiento de salud
Salud
GRATUITOS

Enfermero/a 3
6) SEMANAS DE Cuádruple 4
GESTACIÓN Auxiliar de
Quíntuple 5 enfermería
4 ______________________/____________________/_______________
10.2) Provincia 10.3) Cantón 10.4) Parroquia urbana o rural

Séxtuple 6 Partero/a Casa 2

Semanas 5
calificado/a
7) FECHA DE Séptuple 7 (comadrona, líder comunitario) ______________________________________/____________________
OCURRENCIA 10.5) Dirección 10.6) Teléfono
Óctuple 8 Partero/a no 6 3
Otro
calificado/a
En el caso de no ser Simple Especifique …………………… USO INEC
se debe considerar que para Otro 7
Año Mes Día cada defunción fetal,
Especifique ……………………
SON

corresponde llenar un
formulario en forma
independiente. Médico Legista 8 DPA
USO INEC
11) CAUSA QUE OCASIONÓ LA DEFUNCIÓN FETAL:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
TRAMITACIÓ N

CIE - 10

(B) DATOS DE LA MADRE

12) NOMBRES Y APELLIDOS Es obligatorio este campo, para lo cual debe constar
los nombres y apellidos idénticos a los registrados en 13) NACIONALIDAD:
USO INEC
14) CÉDULA DE CIUDADANÍA Uso Establecimientos de
la cédula o pasaporte O PASAPORTE Salud o Registro Civil
Ecuatoriana 1
…………………………………………………………………….. Código del país
Extranjera 2 ..…………………... Es obligatorio este campo, asegúrese de copiar textualmente el número de la
Nombre del país cédula o pasaporte

15) FECHA DE NACIMIENTO 16) EDAD DE LA MADRE 17) ¿CUÁNTOS HIJOS VIVOS TIENE ACTUALMENTE?
(En años cumplidos a la (a la fecha de ocurrido el hecho)
fecha de ocurrencia)
Año Mes Día
18) ¿CUÁNTOS HIJOS QUE NACIERON VIVOS HAN 19) ¿CUÁNTOS HIJOS NACIERON MUERTOS? 20) ¿CUÁNTOS CONTROLES PRENATALES
MUERTO? (Incluyendo al que registra) RECIBIÓ EN ESTE
(a la fecha de ocurrido el hecho) EMBARAZO?
SU

22) ESTADO CIVIL

21) AUTOIDENTIFICACIÓN
ÉTNICA DE LA MADRE
y/o 23) ALFABETISMO E INSTRUCCIÓN 24) RESIDENCIA HABITUAL DE LA MADRE
CONYUGAL
Y

23.1) NIVEL DE INSTRUCCIÓN Indique el

DOCUMENTO

De acuerdo con la cultura y costumbres Unida 1 23.2) 23.3) ¿SABE LEER

cómo se autoidentifica la madre. último año o Y ESCRIBIR?
Pase a semestre Provincia
Ninguno 0 la
Soltera 2 aprobado
Indígena 1 pregunta
Centro de alfabetización 1 23.3
Cantón
Afroecuatoriana Casada 3
Afrodescendiente 2 Primaria 2 SI 1
23.2.1 Para el caso
de que aplique años
Negra 3 Divorciada 4 Secundaria 3 Parroquia urbana o rural

Mulata 4 Educación básica 4

Separada 5
NO 2
Educación media/ Dirección domiciliaria
Montubia 5 5 23.2.2 Para el caso
Viuda 6 Bachillerato que aplique
semestres
USO INEC
Mestiza 6 Superior no universitario 6
ESTE

Unión de
Blanca 7
hecho 7 Superior universitario 7

Otra
DPA
8 Postgrado 8

(C) INFORMACIÓN GENERAL

NOTA:

25) DATOS DE LA PERSONA QUE ATENDIÓ LA DEFUNCIÓN FETAL: Este campo es obligatorio tanto para las defunciones fetales ocurridas con asistencia profesional y sin asistencia profesional,
deben constar todos los datos

…………………………………………………………/……………………...…..……/…………………..../…………………………..………………………..
Nombres y Apellidos No. Cédula de ciudadanía/pasaporte Nº Teléfono Firma y Sello

Observaciones: Este espacio está destinado para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algún dato o circunstancia sobre la USO INEC
defunción fetal ocurrida.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Código crítico - codificador