EL PRESENTE FORMULARIO DEBE SER Form.

EV - 1
LLENADO CON LETRA CLARA, LEGIBLE,
EN IMPRENTA Y SIN BORRONES NI
FOLIO
ENMENDADURAS.

ANTES DE LLENAR ESTE FORMULARIO

LEA LAS INSTRUCCIONES ESCRITAS AL
REVERSO
FORMULARIO DE NACIDO VIVO
La información de este recuadro deberá ser llenado por funcionarios de las Oficinas del Registro Civil, en el momento de la inscripción.
USO INEC Fecha de crítica
Oficina No.
USO INEC

1) OFICINA DE REGISTRO CIVIL DE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Año Mes Día

………………………………………………………………………………... 3) FECHA DE INSCRIPCIÓN:

AÑO MES DÍA
2) PROVINCIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CANTÓN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) ACTA DE INSCRIPCIÓN:

(Debe ser el mismo que conste en el libro de inscripciones)

PARROQUIA URBANA o RURAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(A) DATOS DEL NACIDO VIVO

5) USO exclusivo del Registro Civil (pregunta 5) USO exclusivo del Registro Civil (pregunta 5)

……………………………………………………..… ……………………………………………………… No. Cédula de Ciudadanía

NOMBRES APELLIDOS

13) PRODUCTO DEL

6) SEXO EMBARAZO:
14) LUGAR DONDE OCURRIÓ EL NACIMIENTO:
USO INEC
Hombre 1 Mujer 2
Establecimiento del
Ministerio de Salud
1 Código del Establecimiento de Salud

7) FECHA DE NACIMIENTO: Simple 1 14.1) Nombre del lugar (establecimiento de salud)

Establecimiento 2 /
del IESS
Doble 2 14.2) Provincia 14.3) Cantón
Año Mes Día Establecimiento de la 3 /

8) TALLA 11) TIPO DE PARTO: Junta de Beneficencia 14.4) Parroquia urbana o rural 14.5) Localidad
Triple 3
Otro establecimiento /
Normal 1 público (Municipios, 14.6) Dirección 14.7) Teléfono
cm. Cuádruple 4 Consejos Provinciales, 4 USO INEC
Cesárea 2 o más FF. AA., Policía, etc.)
9) PESO

12) APGAR DPA LOCALIDAD

En el caso de no ser Hospital, clínica o 5
gramos Simple se debe consultorio privado 15) ASISTIDO POR: Respuesta única
1 min considerar que para 6
10) SEMANAS DE cada nacido vivo, Casa Médico 1 Obstetriz/Obstetra 2 Enfermera/o 3
GESTACIÓN corresponde llenar un

5 min formulario en forma

Otro 7 Auxiliar de enfermería 4 Partera/o calificada 5 Partera/o no calificada 6
independiente. (comadrona, líder comunitario)

Probabilidad de vida Especifique ……………………

7
Otro Especifique………………………………………………….
semanas califique de 1 a 10

(B) DATOS DE LA MADRE

USO INEC
17) NACIONALIDAD: 18) CÉDULA DE CIUDADANÍA O

16) NOMBRES Y APELLIDOS Es obligatorio este campo, para lo cual debe constar

los nombres y apellidos idénticos a los registrados en Uso Establecimientos de

la cédula, pasaporte o partida de nacimiento Ecuatoriana 1 PASAPORTE Salud o Registro Civil
Código del país

.…………………………………………………………….……….… Extranjera 2 .……………………

Nombre del país Es obligatorio este campo, asegúrese de copiar textualmente

el número de la cédula o pasaporte

21) ¿CUÁNTOS CONTROLES

19) FECHA DE NACIMIENTO 20) EDAD DE LA MADRE 22) NÚMERO DE EMBARAZOS Y PARTOS
PRENATALES RECIBIÓ
(En años cumplidos a la fecha de parto)
EN ESTE EMBARAZO ?
22.1 Número de embarazos

Año Mes Día 22.2) Número de partos

23) ¿CUÁNTOS HIJOS VIVOS TIENE 24) ¿CUÁNTOS HIJOS QUE NACIERON VIVOS 25) ¿CUÁNTOS HIJOS NACIERON MUERTOS?
ACTUALMENTE? HAN MUERTO? (A la fecha del parto)
(Incluído al que inscribe) (A la fecha del parto)

26) AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA 27) ESTADO CIVIL

DE LA MADRE
28) ALFABETISMO E INSTRUCCIÓN 29) RESIDENCIA HABITUAL DE LA MADRE
y/o CONYUGAL
De acuerdo con la cultura y costumbres
como se autoindentifica la madre del 28.1) ¿SABE LEER Y ESCRIBIR?
Unida 1 Provincia
nacido vivo.

1 SI 1 NO 2
Indígena Pase a la Cantón
Soltera 2
pregunta 29
Afroecuatoriana 2 28.2) NIVEL DE INSTRUCCIÓN ALCANZADO Parroquia urbana o rural

Afrodescendiente Mestiza Blanca Otra C s d

Negra Mulata Montubia a a a
 3 Ninguno
3 0 Loc
Div alid
orci Centro de alfabetización ad
ada
4 1 Dirección
4 Primaria domiciliaria

5 2 US
Se O
Secundaria INE
parada 5
DPA C LOCALIDAD
3
6
Viu Educación básica
da 6
7 4
Educación media/
8 Unión 5
de hecho 7 Bachillerato
Ciclo posbachillerato

6
Superior

7
Posgrado

8
GRATUITOS

(C) INFORMACIÓN GENERAL

30) DATOS DE LA PERSONA QUE ATENDIÓ EL PARTO: Este campo es obligatorio tanto para los nacimientos ocurridos con asistencia profesional, como los nacimientos sin
asistencia profesional, deben constar todos los datos.

…………………………………………………………….………/……………………………/…………...…………./…………………….……..………………..
Nombres y apellidos No. cédula de ciudadanía/pasaporte Nº Teléfono Firma y Sello

Observaciones: Este espacio está destinado para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algún dato o circunstancia sobre el USO INEC
Nacido Vivo inscrito.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Código crítico - codificador
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
SON
TRAMITACIÓ N
SU
Y
DOCUMENTO
ESTE
NOTA: