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SEÑOR CONTRIBUYENTE
ESTE INFORME DEBE ELABORARSE EXCLUSIVAMENTE NÚMERO DE INFORME 10 3
EN DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA US$
CÓDIGO ÚNICO:
SECCIÓN B- Datos del Contribuyente a quienes se les pagaron ingresos sujetos a retención, sin retención o no gravados
Aguinaldo (Aplica solo para código 01 y
MONTO DEVENGADO BIENESTAR
Apellido(s) y Nombre(s), Razón Social o CÓDIGO ANUAL POR 60)
ISSS ANUAL AFP ANUAL IPSFA ANUAL
CEFAFA
INPEP ANUAL MAGISTERIAL
NIT INGRESO MONTO DEVENGADO BONIFICACIONES Y IMPUESTO RETENIDO
ANUAL
Denominación GRATIFICACIONES Exento Gravado ANUAL
1 05 06 25 27 0.00 27 0.00 28 0.00 23 0.00 21 0.00 22 0.00 26 0.00 26 0.00 30 0.00 24 0.00
2 05 06 25 27 0.00 27 0.00 28 0.00 23 0.00 21 0.00 22 0.00 26 0.00 26 0.00 30 0.00 24 0.00
3 05 06 25 27 0.00 27 0.00 28 0.00 23 0.00 21 0.00 22 0.00 26 0.00 26 0.00 30 0.00 24 0.00
4 05 06 25 27 0.00 27 0.00 28 0.00 23 0.00 21 0.00 22 0.00 26 0.00 26 0.00 30 0.00 24 0.00
5 05 06 25 27 0.00 27 0.00 28 0.00 23 0.00 21 0.00 22 0.00 26 0.00 26 0.00 30 0.00 24 0.00
6 05 06 25 27 0.00 27 0.00 28 0.00 23 0.00 21 0.00 22 0.00 26 0.00 26 0.00 30 0.00 24 0.00
7 05 06 25 27 0.00 27 0.00 28 0.00 23 0.00 21 0.00 22 0.00 26 0.00 26 0.00 30 0.00 24 0.00
SUMAS TOTALES 45 46 46 48 47 40 41 49 49 51 42
Los ingresos en concepto de Servicios de carácter permanente con subordinación o dependencia laboral, deben ser reportados en su totalidad en los códigos 01 ó 60, hayan sido sujetos o no de retención, según las siguientes indicaciones:
1. En el código 01, si se le retuvo en al menos un mes del ejercicio fiscal.
2. En el código 60, si no se le retuvo en todo el ejercicio fiscal
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en el presente informe son expresión fiel de la verdad, Manifiesto que tengo
conocimiento que incurriría en sanciones administrativas y penales en caso de incumplir la normativa legal respectiva. Sanciones entre
las cuales se encuentran las establecidas en los Artículos 241 del Código Tributario y 249-A del Código Penal.
NOMBRE Y FIRMA DEL CONTRIBUYENTE, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO FECHA Y SELLO DE RECEPCIÓN