Protocolo Plan de Atención Integral

(PAI)
Etapa del proceso:
Responsable del cumplimiento: director/a técnico
Responsable de la ejecución: Todo el equipo profesional de la residencia

OBJETIVOS
Otorgar lineamientos al equipo de la residencia para la elaboración y ejecución del plan de atención
integral (PAI) de la persona mayor en la residencia, ejerciendo su derecho a la independencia y
autonomía.

CONSIDERACIONES PREVIAS
El proceso de elaboración del PAI es posterior a la Valoración Geriátrica Integral, VGI, que se realiza a la
persona mayor, ya que del resultado de esta evaluación se obtiene un diagnóstico que nos permitirá construir
el PAI, en conjunto con la persona mayor.

Para la elaboración satisfactoria del PAI deben estar involucrados la persona mayor y la totalidad del equipo de
la residencia (profesionales, técnicos y asistentes de trato directo de la persona mayor)

Ninguna actividad se debe realizar sin previo consentimiento de la persona mayor.

El plan se debe discutir y consensuar con la persona mayor, informándole por qué se elaboró de esta manera y
permitiéndole entregar sus propuestas, a modo de que puedan incluirse según los medios disponibles. En el
caso que la persona mayor se encuentre con alguna alteración cognitiva, es importante informar las acciones a
realizar respetando siempre su autonomía.

Se debe asignar a la persona mayor una persona de referencia dentro del equipo, que conozca la totalidad del
PAI del residente, para efectos de informar, acompañar y guiar la aplicación del plan. Esto no excluye que la
totalidad del equipo debe encontrarse al tanto del PAI.

Se espera que el equipo en su totalidad participe en la definición de los objetivos, sin priorizar especialmente
un área, ni una profesión, sino que estos deben estar centrados en dar respuesta a necesidades, demandas y
calidad de vida del residente, priorizando sus intereses y necesidades.

Si bien el PAI debe realizarse al ingreso del residente, este debe actualizarse anualmente o si ocurre algún
cambio de situación de la persona mayor.

El plan debe ser alcanzable, flexible y adecuado a la realidad y cotidianidad de la persona mayor.

El PAI conlleva coordinación y trabajo en equipo, no siendo suficiente la mera coexistencia de las distintas
áreas profesionales. Debe ponerse especial énfasis en la coordinación, la que será para potenciar las acciones
en vez de repetirlas, poniendo siempre al centro de los objetivos y como punto final el impacto en la calidad de
vida de la persona mayor.
El PAI finalizado debe ser entregado y consensuado con la persona mayor e informado a su persona
significativa, si así lo desea la persona mayor.
DESCRIPCIÓN DE LAS ETAPAS Y/O PROCESOS

Etapa 1: Reunión de equipo

Una vez realizada la VGI, posterior a la segunda semana de ingreso del residente, se sostendrá
una reunión con la totalidad del equipo donde se expondrán las evaluaciones realizadas y la
apreciación profesional de cada miembro del equipo. Estas serán registradas según se indica en
la Pauta del Plan de Atención Integral ver Anexo 1)
Es importante poner especial énfasis en la opinión técnica que aporte el asistente de trato directo
de la persona mayor, ya que es quien mantiene la relación directa y cotidiana con el residente
Serán además determinante para la elaboración del PAI, las respuestas a la evaluación de
expectativas en la residencia entregadas por la persona mayor en la VGI (ver Anexo 4 del Protocolo
de Evaluación y Diagnóstico), en esta se da cuenta de los intereses, expectativas y objetivos que el
residente desea cumplir. Es finalmente esta información recogida la que permitirá orientar el PAI,
priorizando los aspectos relevados y por lo tanto centrándolo en la persona

Etapa 2: Elaboración del PA

Para la elaboración del PAI se espera tener un resumen del diagnóstico por cada área (biomédica,
social, mental y funcional). Adicionalmente se debe incorporar la opinión de los técnicos y del
asistente de trato directo de la persona mayor. Considerando también la autoevaluación de la
persona mayor
Con este resumen se podrá elaborar el plan de atención integral (PAI) que deberá indicar objetivos,
acciones e intervenciones, tiempo, periodicidad y responsable
Primero se deben priorizar los objetivos de acuerdo con las necesidades de la persona mayor, por lo
que no es necesario generar un objetivo por profesional, ni por cada área. Es crucial no repetir las
acciones en la persona

Etapa 3: Consenso de objetivos con la persona mayor

Una vez completado el PAI, este debe ser presentado a la persona mayor en forma sencilla y clara,
asegurándose que comprenda lo planteado. En caso de que exista consenso con la persona mayor
en torno a su PAI, este deberá firmar la Pauta (ver Anexo 1). En caso contrario el equipo deberá
idear y presentar alternativas hasta legar a un consenso con la persona mayor
Tanto el director técnico como representante del equipo y persona mayor deberán firmar el PAI

Etapa 4: Revisión de objetivos establecidos en PA

El trabajo debe basarse en reuniones periódicas para la planificación y seguimiento del PAI (ver
Anexo 2). Se espera que en estas reuniones se propicie la coordinación y el equipo se retroalimente
acerca de los avances de la persona mayor y su recepción frente al PAI
Para la puesta en marcha del PAI es importante considerar los protocolos en su totalidad y poner
énfasis en a articulación entre las evaluaciones realizadas y los protocolos asociados (ver Anexo 5
de Protocolo de Evaluación y Diagnóstico)
El PAI deberá ser modificado anualmente o según el estado funcional o cognitivo de la persona
 mayor. Una vez reevaluado, debe confeccionarse una nueva pauta PAI
PERIODICIDAD
Al ingreso del residente se debe realizar inmediatamente después de la aplicación de la VGI, es decir, al término
de la segunda semana o inicio de la tercera semana posterior a su ingreso
El PAI se deberá actualizar anualmente o según cambios en la situación de la persona mayor

MATERIAL
Pauta Plan de Atención Integral (Anexo 1)

REGISTRO
Archivar en la Ficha Individual de la persona mayor la pauta PAI completa y firmada por la persona mayor y el
director técnico

BIBLIOGRAFÍA
Bizkaiko Foru Aldundia. Manual de buena práctica, Residencias en personas mayores Bizkaiko Foru Aldundia.
Plan de Atención Integral
Modelo técnico de Hogar de Cristo

FLUJOGRAMA: No
ANEXOS: Sí
GLOSARIO: No
 PAUTA PARA CONFECCIÓN DEL PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL, PAI
A continuación, se presenta la pauta que debe ser usada como base para la confección del Plan de
Atención integral del residente. Como se mencionó en este protocolo, esta se debe completar en
la reunión posterior ha aplicación de la VGI, con la participación de la totalidad del equipo

Esta misma pauta servirá para realizar el seguimiento de la ejecución del PAI en las reuniones de
coordinación del equipo

. Antecedentes generales

Nombre del residente:

Rut:

Fecha de ingreso a la residencia:

Fecha de aplicación VGI :

Persona de Referencia:

I. Síntesis de diagnóstico y evaluaciones

Se espera que los resultados de las evaluaciones sean presentados brevemente. En el caso de las
expectativas de a persona mayor y las observaciones del asistente de trato directo de la persona
mayor se encuentran destacadas en la tabla, debido a la relevancia que tendrán en establecer los
lineamientos para la confección del PAI
Área Resumen por área

biomédica

Expectativas de la
persona mayor en la
residencia (según pauta
aplicada en VGI).

directo de la persona
mayor.
 Resumen Diagnóstico.

I. Confección Plan de Atención Integral (PAI)

Luego de la presentación de los resultados se espera que el equipo logre consensuar los ámbitos a trabajar y
priorizar los objetivos a alcanzar. Es necesario destacar que no será necesario abarcar todas las áreas

En esta elaboración debe quedar claramente especificado, para la totalidad del equipo, los objetivos, acciones,
intervenciones, tiempo, periodicidad y responsables establecidos

Tiempo de
Área Objetivos Acciones e Periodicidad Plazo intervención Responsable
intervenciones
esperado
 Firma Director Técnico: Firma Persona

Mayor:

SEGUIMIENTO PAUTA PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL, PAI

Se espera que el PAI sea revisado de manera periódica, con el fin de retroalimentar su ejecución,
avances u otras acciones necesarias para mejorar la atención de la persona mayor en la residencia

Objetivos Reporte de responsables Observaciones del equipo

Firma Director Técnico Firma Persona Mayor