Marco para el análisis de Causa Raíz y

Plan de Acción en Respuesta a un Evento Centinela

Nivel de Análisiss Preguntas Hallazgos Causa ¿Por ¿Toma

Raíz? Qué?” r
Acción
?
¿Qué sucedió? Evento Centinela ¿Cuáles son los detalles
del evento? (Breve
descripción)
¿Cuándo ocurrió el
evento? (Fecha, día de la
semana, hora)
¿Qué area/servicio fue
impactado?
¿Por qué sucedió? El proceso o la Cuáles son los pasos en el
actividad en la cual proceso según el diseño
ocurrió el evento actual (un diagrama de
flujo puede ayudar))
¿Cuáles fueron los Qué pasos se vieron
factores más involucrados
próximos? (contribuyeron para) el
evento?

(Típicamente es una Factores Humanos ¿Qué factores humanos

“causa especial”)
fueron relevantes para esta
evolución??

Factores de ¡Cómo afectó la evolución

Equipos el funcionamiento de los
equipos?
Factores ¿Qué factores afectaron
ambientales directamente la
controlables evolución?
Factores externos ¿Están realmente más allá
incontrolables del control de la
organización?

Otros ¿Hay algún otro factor

que haya influido
directamente en esta
evolución?
¿Qué otras areas/servicios
fueron impactados?

Esta plantilla se brinda como una ayuda para organizar los pasos de un análisis de causa raíz. No todas las posibilidades y preguntas aplicarán
en cada caso, y podría haber otras que surjan en el curso del análisis. Sin embargo, todas las posibilidades y preguntas deberían ser totalmente
consideradas en la búsqueda de una “causa raíz” y de reducción de riesgos.

Como una ayuda para evitar “cabos sueltos” las tres columnas de la derecha se brindan para ser chequeadas y tenerlas como referencia posterior::
“¿Causa raíz?“debería responderse por sí o por no para cada hallazgo. Una causa raíz es típicamente un hallazgo relacionado a un proceso o
sistema que tiene el potencial de ser rediseñado para reducir el riesgo. Si un hallazgo particular relevante al evento no es una causa raíz,
asegúrese de que el mismo sea abordado luego en el análisis con una pregunta ¿por qué?. Cada hallazgo que es identificado como una causa raíz
debería ser considerado para tomar una acción y la misma debería ser incluida en el plan.
El “Por qué?” debería chequearse cada vez que sea razonable preguntarse por qué ocurrió un determinado hallazgo (o no ocurrió cuando debió
haber ocurrido – en otras palabras, para cavar más profundo-. Cada ítem chequeado en esta columna debería ser abordado luego en el análisis
con un ¿por qué? Se espera que cualquier hallazgo significativo que no haya sido identificado como causa raíz tenga a su vez “raíces”.
“Tomar acción?” debería ser chequeado para cualquier hallazgo que pueda razonablemente ser considerado en una estrategia de reducción de
riesgos. Cada ítem de esta columna debería ser considerado posteriormente en el plan de acción. Puede ayudar escribir el número de la acción
de la página 3 dentro de la columna ¿Tomar acción? Para cada hallazgo que la requiera.
 Marco para el análisis de Causa Raíz y

Plan de Acción en Respuesta a un Evento Centinela

Nivel de Análisis Preguntas Hallazgos Causa ¿Por Tomar

Raíz? Qué? Acción?
Por qué sucedió? Temas de Recursos ¿Hasta qué grado el
Qué sistemas y Humanos personal está
procesos adecuadamente calificado
subyacen bajo los y es competente para
factores más cumplir con sus
próximos al responsabilidades?
evento?
(Aquí la causa común ¿Cómo se compara
puede llevara a una
nuestro nivel de personal
causa especial en
procesos dependientes) actual con los niveles
ideales?
¿Cuáles son los planes
para lidiar con
contigencias que tiendan
a reducir el actual nivel de
personal?
¿Hasta qué grado debe
abordarse el desempeño
del personal en este
proceso operativo?
Nivel de Análisis Preguntas Hallazgos Causa ¿Por Tomar
Raíz? qué? Acción
¿Cómo puede mejorarse la
capacitación y
entrenamiento?

Temas de manejo ¿Hasta qué grado está

de información toda la información
disponible cuando se la
necesita? ¿Precisa?
¿Completa? ¿No
ambigua?
¿Qué sistema se está
utilizando para identificar
riesgos del ambiente?

¿Se han planeado y

probado respuestas a
modos de falla?
Temas de ¿Hasta qué grado la
Liderazgo: cultura de la organización
- Cultura Corporativa estimula la identificación
y reducción de riesgos?
- Estímulos para la ¿Cuáles son las barreras
comunicación
para la comunicación de
potenciales factores de
riesgo?
- Clara comunicación de ¿Hasta qué grado la
las prioridades
prevención de eventos
adversos es comunicada
como una alta prioridad?
¿Cómo?
Factores ¿Qué puede hacerse para
Incontrolables protegerse de los efectos
de estos factores
incontrolables?
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Plan de Acción en Respuesta a un Evento Centinela

Plan de Acción Estrategias de Reducción de Riesgos Medida de la Efectividad

Para cada uno de los hallazgos que de acuerdo al Acción Hallazgo #1: Confección de la lista antes de 30 días
análisis requieren una acción, indique cuál va a ser
esta, su fecha de implementación y cuál será la
medida a utilizar para medir su efectividad. O… …
Si luego de considerar un hallazgo se toma la Acción Hallazgo #2: Se auditarás las indicaciones de insulina y
decisión de no implementar una estrategia de
heparina. Nº de indicaciones bien hchas
reducción de riesgo, indique cuál es la razón para
no iniciar acciones en este momento.
Asegúrese de que la acción escogida pueda brindar Acción Hallazgo #3: Nº de registros de doble chequeo
datos que permitan evaluar la efectividad de la
misma.

Considere si se debería realizar una prueba piloto Acción Hallazgo #4:

Asegúrese de que la acción escogida pueda brindar Acción Hallazgo #3:
datos que permitan evaluar la efectividad de la
misma.

Considere si se debería realizar una prueba piloto de Acción Hallazgo #4:

la mejora planeada.

Las mejoras para reducir riesgos deberían ser Acción Hallazgo #5:
implementadas en todas aquellas áreas en donde
sean aplicables, no solo en el área en donde ocurrió
el evento. Identifique en dónde se implementarán las
mejoras.
Acción Hallazgo #6:

Acción Hallazgo # 7:

Acción Hallazgo #8:

Cite aquellos libros o artículos científicos que hayan sido considerados en el desarrollo de este análisis y plan de acción