Actualización
Infección por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)
El SARS-CoV-2 es un virus emergente responsable de la enfer-
medad conocida como COVID-19 (Coronavirus Disease 2019).
Se identificó por primera vez en diciembre de 2019 en la ciudad
de Wuhan (China) tras la comunicación de varios casos graves
de neumonía. En este momento se desconoce cuál es el re-
servorio natural y el posible transmisor del virus a los huma-
nos, puesto que no se ha podido detectar en ningún animal
vinculado con el momento y el lugar de origen de la pandemia.
El virus más cercano es el Bat CoV RATG13 (de murciélagos,
que albergan gran diversidad de coronavirus). Por esta razón, la
hipótesis más aceptada actualmente sobre el origen ancestral
del SARS-CoV-2 es que un virus de murciélago haya podido
evolucionar a través de hospedadores intermediarios.
Microbiología y fisiopatología
Es el séptimo coronavirus aislado capaz de provocar infeccio-
nes en humanos. Estructuralmente, los coronavirus son virus
esféricos con envuelta y contienen ARN monocatenario de
polaridad positiva. El genoma del virus codifica 4 proteínas
estructurales: la proteína S (spike), la proteína E (envelope),
la proteína M (membrane) y la proteína N (nucleocapsid). La
proteína S contiene el dominio de unión al receptor celular: el
SARS-CoV-2 penetra en la célula empleando como receptor a
la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2), y en la inter-
nalización del virus participa también otra proteína denominada
serin-proteasa transmembrana tipo 2 (TMPRSS2). ACE-2 está
presente fundamentalmente en el riñón, los pulmones (sobre
todo en los neumocitos tipo II) y el corazón.
La función de la ACE-2 es la trasformación de la angiotensina
I en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7. Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores,
antifibrosis, antiinflamatorios y favorecen la natriuresis. Por lo
tanto, contrarregulan la acción de la angiotensina II. La enzima
convertidora de la angiotensina (ACE), en cambio, transforma
la angiotensina I en angiotensina II, con efecto vasoconstrictor,
proinflamatorio y de retención de sodio. Los casos graves de
COVID-19 presentan niveles de angiotensina II muy eleva-
dos (como la ACE-2 está ocupada por el virus, predomina la
acción de la ACE “normal”). El nivel de angiotensina II se ha
correlacionado con la carga viral de SARS-CoV-2 y el daño
pulmonar. A pesar de la unión a este receptor, no está esclare-
cido el papel de los IECA ni de los ARA-II como factor de riesgo
o factor protector.
La infección por SARS-CoV-2 activa el sistema inmune in-
nato generando una respuesta excesiva que podría estar re-
lacionada con una mayor lesión pulmonar y peor evolución
clínica. Se produce una activación de macrófagos y gra-
nulocitos y conduciría a la liberación masiva de citoquinas
pro-inflamatorias, destacando la IL-6. Este síndrome de libe-
ración de citoquinas (también conocido como “tormenta de
citoquinas”) se ha asociado al síndrome de distrés respiratorio
del adulto (SDRA). Además, la activación excesiva del sistema
inmune innato ocasiona daño microvascular y activa el sistema
de coagulación e inhibición de la fibrinólisis. La coagulación
intravascular diseminada (CID) conduce a trastornos generali-
zados de la microcirculación que contribuyen a la situación de
fallo multiorgánico. Se ha observado que los niveles de dímero
1
D y fibrinógeno son mayores que en población general y que
los pacientes más graves presentan niveles más altos de dímero
D. Estos hallazgos apoyan la teoría del desarrollo de una coa-
gulopatía de consumo en infecciones por SARS-CoV-2, y que
cuando ésta ocurre empeora el pronóstico.
Se han observado también alteración de las plaquetas por va-
rias vías: daño indirecto mediante invasión de las células madre
hematopoyéticas de la médula ósea o daño directo mediante la
activación del complemento. Además, la inflamación producida
en el pulmón, junto con la hipoxia de los casos con neumonía,
causa agregación plaquetaria y trombosis, con un aumento
de consumo de las plaquetas. Todos estos factores contribu-
yen a desencadenar el estado de hipercoagulabilidad que se
observa en los casos de COVID-19.
En series de autopsias se ha observado la presencia de RNA
viral en riñones, hígado, corazón, cerebro y sangre, ade-
más del tracto respiratorio. Esto sugiere que el virus se disemina
de forma sistémica, pero se desconoce si la lesión en estos ór-
ganos se debe a la acción directa del virus.
Mecanismos de transmisión
Con la evidencia científica acumulada, se considera que SARS-
CoV-2 puede transmitirse de persona a persona por diferentes
vías, siendo la principal mediante el contacto estrecho y la
inhalación de las gotas y aerosoles respiratorios emitidos
por personas infectadas. También se puede producir el contagio
por contacto indirecto, a través de las manos u objetos conta-
minados, de las secreciones respiratorias del enfermo con las
mucosas de las vías respiratorias y la conjuntiva del susceptible.
El paradigma clásico que clasifica las emisiones respiratorias en
gotas (≥5 micras) y aerosoles (<5 micras) se ha puesto en duda
a raíz del COVID-19. Todas las personas, al hablar y respirar,
emiten aerosoles a partir de sus vías respiratorias de diferentes
tamaños que oscilan desde nanómetros hasta cientos de micró-
metros. Se considera que tan solo las secreciones superiores a
100 micras tienen comportamiento “balístico”, descendiendo
al suelo en pocos segundos por efecto de la gravedad y pue-
den recorrer una distancia máxima de 2 metros del emisor.
Cualquier otra emisión respiratoria menor de 100 micras se
considera un aerosol, puesto que queda suspendido en el aire
durante un tiempo en el que puede ser inhalado a una distancia
superior a dos metros.
Existen evidencias científicas consistentes que permiten afirmar
la transmisión por aerosoles. Hasta el momento, se ha evi-
denciado que:
• Los aerosoles generados contienen virus viables.
• Los virus contenidos en los aerosoles tienen capacidad de ge-
nerar infección, sobre todo en determinadas circunstancias:
en proximidad al caso índice durante tiempo prolongado y
en espacios cerrados y mal ventilados. En estas condiciones
pueden coexistir varios mecanismos de transmisión.
• Los tejidos diana son accesibles, para aerosoles de cualquier
tamaño, con puertas de entrada en cualquier lugar del tracto
respiratorio.
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Hay que tener en cuenta que se pueden generar aerosoles du-
rante procedimientos o cuando se administran tratamien-
tos (intubación endotraqueal, broncoscopia, aspiración abierta,
nebulización de fármacos, ventilación manual, giro del paciente
a decúbito prono, desconexión del paciente de un ventilador,
ventilación no invasiva, traqueostomía y reanimación cardiopul-
monar).
Aunque se ha detectado virus infectivo en heces de personas
enfermas, la trasmisión a través de heces es otra hipótesis para
la cual no existe evidencia hasta el momento.
La transmisión de la madre al hijo se produce por el contacto
estrecho. La transmisión vertical es poco probable, aunque se
han observado algunos casos, por lo que se considera posible.
La OMS recomienda la lactancia exclusiva los primeros 6 meses
de vida incluso en el caso de que la madre presente la infección
activa.
• Transmisión sexual: no se ha demostrado la viabilidad del
virus en semen.
• Animales: los hurones, felinos, visones y los hámster son sus-
ceptibles a la infección y pueden desarrollar la enfermedad;
los perros también pero en mucha menor medida. No obs-
tante, no parece que la enfermedad en animales tenga una
gran contribución en la epidemia.
El SARS-CoV-2 se inactiva con lejía en concentraciones de 1:49
y 1:99, etanol al 70%, povidona yodada, clorhexidina y solu-
ción de jabón líquido. Se ha demostrado la termolabilidad del
virus in vitro. Sin embargo, se mantiene estable sin modificacio-
nes a distintas condiciones de pH.
Número básico (R0) de reproducción y tasa
de ataque secundario de SARS-CoV-2
El número básico de reproducción R0 es el promedio de casos
secundarios producidos a partir de un caso y varía proporcio-
nalmente en función de los contactos sociales. El R0 del SARS-
CoV-2 es de entre 1,5 y 6,5.
La tasa de ataque secundario es la razón entre el número
de nuevos casos surgidos por el contacto con el caso índice y
el número total de contactos con el mismo caso, expresándose
Detección RNA PCR asintomáticos-leves
PCR graves-críticos
Detección anticuerpos
Detección RNA mediante PCR
Asintomático/leve
Grave/crítico
E -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
IS
Muy transmisible
E: exposición; IS: inicio de síntomas.
Figura 1. Periodos medios de transmisibilidad según la gravedad de los casos de COVID -19 y periodos de detección de RNA de SARS-CoV-2 mediante PCR y de anticuerpos
mediante técnicas serológicas. Fuente: Ministerio de Sanidad.
el resultado en porcentaje. En general se puede decir que, en
ambientes cerrados, con mucho contacto interpersonal la
transmisión es mayor (convivientes familiares, eventos socia-
les, residencias). La tasa de ataque secundario intrafamiliar
se estima entre el 5 y el 30%, mientras que entre contactos
próximos está en torno al 0,5%. En las residencias de ma-
yores se han detectado tasas de ataque secundario por encima
del 50%. Al igual que en otras infecciones, existen casos de
personas “súper-diseminadoras”.
Periodo de incubación y periodo infectivo
La mediana de periodo de incubación es 5-6 días, con un
rango de 1 a 14 días. El periodo de latencia es el tiempo
que transcurre desde la exposición al agente hasta el momento
en que la persona puede transmitir la enfermedad. En el caso
de SARS-CoV-2 es 1-2 días más corto que el periodo de incu-
bación, es decir, 3-4 días. Así, la transmisión de la infección
comienza 1-2 días antes del inicio de síntomas. Se estima
que alrededor de la mitad de los contagios se producen a partir
de individuos presintomáticos. En pacientes que tienen un curso
leve de infección, el pico de la carga viral ocurre durante
los primeros 5-6 días y prácticamente desaparece al día 10;
así, la transmisión de la infección ocurre fundamentalmente en
la primera semana de la presentación de los síntomas. En per-
sonas con un curso clínico más grave la carga viral es de hasta
60 veces mayor que las que tienen un curso más leve y la carga
viral elevada puede ser más duradera; por ello, la transmisión
sería más intensa y más duradera.
La persistencia de positividad en la prueba PCR no implica ne-
cesariamente infecciosidad. El tiempo medio de negativización
de la PCR es de unos 21 días, lo que excede en dos semanas el
periodo de transmisibilidad máximo observado (ver figura 1).
Transmisión en personal sanitario
Al inicio de la pandemia se infectó un gran número de profesio-
nales sanitarios debido al desconocimiento inicial de las vías de
transmisión, la transmisión a partir de casos asintomáticos y el
desabastecimiento de EPI. Desde la vacunación se ha reducido
drásticamente el número de profesionales sanitarios infectados.
Ab
IgM
IgG
Ac totales (Ab) IgM IgG
Poco transmisible No transmisible
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Transmisión en el trabajo y vulnerabilidad social
Uno de los entornos donde se produce mayor transmisión de
SARS-CoV-2 son los entornos laborales cerrados y las activida-
des que suponen una mayor cantidad de contactos interper-
sonales. La evidencia disponible pone de manifiesto que la
pandemia no afecta a todos los colectivos por igual e ilustra la
retroalimentación entre la pandemia y la vulnerabilidad so-
cial. Son factores de riesgo:
• Los empleos que se ejercen de manera presencial por una
mayor exposición y la dificultad para seguir las medidas de
prevención en los entornos y condiciones laborales pre-
carias.
• Las viviendas colectivas con situaciones de hacinamiento.
• Una situación económica precaria dificulta el acceso a ma-
terial de prevención e higiene y temor a perder las escasas
fuentes de ingresos.
Transmisión en residencias de mayores
En los brotes detectados en residencias de mayores las tasas
de ataque secundario son muy elevadas. La mortalidad es
muy elevada entre los residentes y sus visitantes (general-
mente de edad avanzada), mientras que los trabajadores en
general tienen un curso leve. La proporción de fallecimientos
de los casos COVID-19 en residencias de ancianos ha sido en
su mayoría superior al 50%. Son factores que contribuyen a
la extrema vulnerabilidad de estos centros, además de la edad
y comorbilidades: los menores recursos diagnósticos con los
que cuentan, la alta carga de trabajo, la falta de preparación
del personal en cuanto a medidas de prevención y control de la
infección, la movilidad de los trabajadores de una residencia a
otra y el número de bajas en los trabajadores por enfermedad,
que implica una mayor carga de trabajo a los presentes con el
consiguiente riesgo. La transmisión a partir de asintomáticos o
presintomáticos podría ser aún mayor en estos entornos, ya que
la detección de síntomas en los mayores es especialmente
compleja.
El número de casos en residencias se ha reducido drásticamente
desde el inicio de la vacunación.
Población y factores de riesgo
Población y letalidad
La mediana de edad de los pacientes infectados es de 50 años,
con un leve predominio de varones. En España la franja de
edad más afectada ha sido la comprendida entre 50 y 59 años
siendo el 55% del total de casos mujeres. En el subgrupo
de pacientes que requieren ingreso hospitalario, aumenta
significativamente el porcentaje de varones (55%), siendo es-
pecialmente elevado en UCI (70%). Asimismo, los pacientes
ingresados son más mayores.
En torno al 80% presenta sintomatología leve, mientras un
20% presenta cuadros graves de neumonía con insuficiencia
respiratoria y precisa hospitalización. De éstos, en torno a un
5% precisan ingreso en UCI. La mortalidad en UCI se sitúa en el
50%, mientras que en los casos leves la mortalidad es mínima.
La mortalidad es muy variable de unos países a otros en fun-
ción, entre otros factores, del número de pacientes diagnosti-
cados y de si se trata de casos identificados en la comunidad o
solo en el ámbito hospitalario, situándose en el 2-7%. La mor-
talidad es mayor a partir de los 60 años, llegando hasta el 15%
en pacientes por encima de los 80 años. En España, la letalidad
3
observada (calculada sobre los casos confirmados) es del 4% y
la estimada del 0,8% (a partir del estudio de seroprevalencia).
La mayor mortalidad se concentra por encima de los 70 años.
El 40% de los fallecidos se encontraban en la franja de edad
entre 80 y 89 años.
Tras el 10 de mayo de 2020 (después de la entrada en vigor de
la nueva Estrategia de Vigilancia y Control en la fase de tran-
sición de la pandemia), al diagnosticarse más proporción
de casos asintomáticos o poco sintomáticos y presentar una
edad más joven (mediana 39 años), requirieron hospitalización
un 5,1%, un 0,4% en UCI y un 0,7% han fallecido.
Comorbilidad y factores de riesgo
Hasta un 70% de los infectados no presentan enfermedad
previa alguna. No obstante, cuantas más comorbilidades pre-
sente una persona, mayor será su riesgo de padecer enferme-
dad grave por COVID-19. Son factores de riesgo:
• Edad >65 años.
• El sexo masculino es un factor de riesgo de enfermedad
grave, de progresión de la enfermedad, de necesidad de ven-
tilación mecánica y de aumento de la mortalidad.
• Enfermedades cardiovasculares e HTA
• Diabetes mellitus: es una de las comorbilidades más fre-
cuentes en pacientes que desarrollaron neumonía grave o
fallecen. El motivo por el cual la diabetes supone un factor de
riesgo de enfermedad grave no está bien establecido, pero se
sugiere que la sobreexpresión de ACE-2 en pacientes diabéti-
cos puede estar implicada.
• Obesidad: la obesidad se asocia con otras comorbilidades y
con una mayor predisposición a los fenómenos tromboembó-
licos. Esto puede contribuir a que sea un factor de riesgo de
infección por COVID-19, de ingreso en UCI, de necesidad de
ventilación mecánica invasiva y de mortalidad (demostrado
especialmente en jóvenes, <50-60 años). La obesidad fue la
comorbilidad más frecuente en los niños con COVID-19 y se
asoció a la necesidad de ventilación mecánica en niños.
• Enfermedades pulmonares crónicas: la representación de
personas con EPOC o asma con COVID-19 en relación con
la prevalencia poblacional es llamativamente baja. Sin em-
bargo, el EPOC está asociado a un peor curso clínico y una
mayor mortalidad por COVID-19. No está claro si el asma en
factor de riesgo de enfermedad grave.
• Otras enfermedades crónicas: las personas con enfer-
medad renal crónica o enfermedad hepática crónica
presentan mayor riesgo de infección y de gravedad. Las en-
fermedades autoinmunitarias, en general, no parecen estar
asociadas con un mayor riesgo de infección.
• Grupo sanguíneo A: el grupo sanguíneo O parece protector.
• Tabaquismo: las personas que fuman tienen mayor expre-
sión de ACE-2, lo que ha sugerido que fumar podría suponer
un mayor riesgo de infección.
• Cáncer: en China se observó que la COVID-19 era más fre-
cuente en personas con cáncer. Este efecto no se ha podido
observar en España. Las personas con cáncer e infección por
SARS-CoV-2 tienen un peor pronóstico, sobre todo si han
recibido quimioterapia o han sido sometidas a cirugía en
el último mes.
• Inmunodepresión: la inmunosupresión tiene efectos en
la respuesta ante virus respiratorios como la gripe o el VRS,
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aumentando el riesgo de infección grave. En personas con
tratamiento crónico con corticoides se ha observado que la
infección se puede manifestar con sintomatología atípica.
Sin embargo, aunque los pacientes inmunodeprimidos tras
trasplante de órgano sólido pueden ser más susceptibles a
infección por SARS-CoV-2, el efecto antiinflamatorio de la
inmunosupresión puede disminuir la expresión clínica de
la enfermedad. La ciclosporina y el tacrolimus, los fármacos
más utilizados como inmunosupresores en estos pacientes,
reducen la producción de IL-2 e IL-17.
• Embarazo: las mujeres embarazadas experimentan cambios
fisiológicos e inmunológicos que les hacen más susceptibles
a cualquier infección viral y bacteriana. El embarazo aumenta
el riesgo de complicaciones del curso clínico de COVID-19,
y también constituye un mayor riesgo para el propio curso
del embarazo. Si bien la prematuridad es más frecuente, el
curso clínico de la COVID-19 en neonatos tiene un pronóstico
bueno.
Manifestaciones clínicas y evolución
La enfermedad consta de dos fases, una fase de replicación
viral en los primeros días, y una fase inflamatoria que aparece
a partir del 8.º-10.º día. Los pacientes que desarrollan neumo-
nía comienzan con disnea entre 5-10 días después del comienzo
de los síntomas. De aparecer el SDRA, sucede a una mediana
de 8-14 días desde el comienzo de los síntomas. En caso de
fallecimiento sucede a las 2-8 semanas del inicio de síntomas.
El tiempo medio desde el inicio de síntomas hasta la recupe-
ración es de 2 semanas cuando la enfermedad es leve, y 3-6
semanas cuando la enfermedad ha sido grave.
Asintomáticos
Conocer la proporción de personas infectadas con un curso
asintomático es complejo. En función los casos testados, puede
variar entre un 1% y hasta un 50%. En el estudio de seropre-
valencia de España se calculó que un 33% de los casos eran
asintomáticos. Algunos estudios muestran que los casos asin-
SÍNTOMAS CON ALTO VALOR PREDICTIVO
Síntomas tipo A (síntomas del tracto respiratorio bajo,
de inicio agudo):
• Tos seca o productiva
• Dificultad respiratoria sin otra causa que lo justifique
Síntomas tipo B (alto valor predictivo):
• Fiebre (T.ª ≥38 ºC) o febrícula (T.ª ≥37,5 ºC) con/sin escalofríos
• Milagias/artromialgias
• Astenia
• Cefalea
• Pérdida del gusto u olfato (hiposmia-anosmia, hipogeusia-disgeusia)
ALTA SOSPECHA
• Cualquier síntoma tipo A con/sin otros síntomas tipo B o C
• ≥2 síntomas tipo B con/sin otros del tipo C
• ≥3 síntomas tipo C
Tabla 1. Síntomas con alto valor predictivo.
4
tomáticos son más frecuentes en niños. En la segunda ola,
aproximadamente la mitad de los casos no presentó síntomas
y casi un 40% no refería contacto conocido con un caso
diagnosticado de COVID-19.
Sintomatología
Los síntomas y signos más frecuentes en España fueron: fiebre
(69%), tos (68%), dolor de garganta, disnea, escalofríos, vómi-
tos, diarrea y otros síntomas respiratorios. Además, otros sínto-
mas frecuentes son la cefalea, mialgias o artralgias, la anorexia
y congestión conjuntival. La frecuencia con la que presentan la
hiposmia-anosmia y la hipogeusia-disgeusia están descritas
entre el 5% y el 65% de los casos según las series, siendo en
muchos casos el primer síntoma o el único síntoma.
La dificultad respiratoria es el signo más común en los recién
nacidos. Los niños presentan síntomas gastrointestinales con
mayor frecuencia que los adultos, en particular los recién naci-
dos, y pueden ser el único síntoma.
En la exploración física, destaca la auscultación de crepitantes
secos en bases y campos medios (ver tabla 1).
Complicaciones
• SDRA: es la complicación más grave, principal causante de
mortalidad.
• Tromboembólicas arteriales y venosas: lo más frecuente
es la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pul-
monar (frecuente).
• Ictus isquémico: entre el 1-5% de los pacientes COVID-19
sufre un ictus isquémico. Existe evidencia que indica que
los pacientes con COVID-19 tienen mayor riesgo de sufrir
esta patología, incluso en pacientes <50 años sin factores
de riesgo. La tormenta de citoquinas y el estado inflamatorio
son capaces de activar la cascada de coagulación produ-
ciendo trombos endoluminales. Tal y como ocurre en otras
infecciones y/o enfermedades inflamatorias, el estado infla-
matorio puede contribuir a la desestabilización de una placa
de ateroma.
SÍNTOMAS SIN VALOR PREDICTIVO
Síntomas tipo C (menos valor predictivo):
• Dolor de garganta
• Síntomas intestinales (náuseas o vómitos, diarrea)
• Síntomas nasales (congestión, secreción nasal, estornudos)
• Síntomas oculares (congestión conjuntival, sensación de cuerpo
extraño, sequedad ocular)
BAJA SOSPECHA
• Cualquier síntoma tipo C como síntoma único o combinados
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• Otras manifestaciones neurológicas menos frecuentes: me-
ningoencefalitis (se diagnostica identificando el SARS-
CoV-2 en LCR con una RT-PCR) o por mecanismo disinmune:
Guillain-Barré, mielitis.
• Polineuromiopatía del enfermo crítico: los pacientes con
COVID-19 que ingresan en la UCI sufren con frecuencia una
tetraparesia flácida con arreflexia como consecuencia del
daño del nervio periférico y del músculo. El EMG revela una
polineuropatía axonal. Se produce como consecuencia del
estrés metabólico, puesto que es más frecuente en pacientes
que reciben tratamiento con corticoides, antibioterapia y que
presentan alteraciones metabólicas graves. Es más probable
cuanto más prolongado sea el ingreso.
• Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vincu-
lado a SARS-CoV-2 (SIM-Peds, PIMS, o MIS-C): se ha descrito
un cuadro de inflamación generalizada y shock en la edad
pediátrica (típicamente en escolares mayores y adolescentes)
que puede aparecer de 3 a 5 semanas tras una infección por
SARS-CoV-2. Inicialmente se habían encontrado similitudes
con la enfermedad de Kawasaki y con el shock tóxico. Estos
niños presentan generalmente fiebre, elevación de reactan-
tes de fase aguda (PCR), afectación gastrointestinal (diarrea,
dolor abdominal), afectación cardiaca (disfunción miocár-
dica, elevación de troponinas y NT-proBNP, pericarditis, y/o
alteraciones coronarias), coagulopatía (incluida elevación de
D-dímeros), exantema o conjuntivitis, y shock o hipotensión
marcada. Requiere haber descartado otras causas posibles de
shock. El abordaje terapéutico actual se basa en tratamiento
de soporte hemodinámico que precise, inmunoglobulinas in-
travenosas y corticoides sistémicos.
• Manifestaciones cardiacas: SARS-CoV-2 puede producir
miocarditis, que habitualmente pasa desapercibida clínica-
mente. Por otra parte, es frecuente que los pacientes con
COVID-19 presenten, durante la infección y los meses pos-
teriores, taquicardia sinusal inapropiada (se piensa que por
desarrollo de disautonomía).
• Manifestaciones del aparato digestivo: el receptor ACE-2
se encuentra altamente expresado en las células epiteliales
intestinales, mayoritariamente en el intestino delgado. Tam-
bién se encuentra en las células epiteliales de las glándulas de
estómago, duodeno y recto. Ello explicaría la sintomatología
digestiva de los pacientes, así como la presencia de ARN de
SARS-CoV-2 en heces (PCR en heces), lo que plantea una vía
de transmisión fecal-oral. El SARS-CoV-2 puede perdurar días
en las heces después de la eliminación del virus de las vías
respiratorias. Los síntomas digestivos reportados más frecuen-
tes son anorexia, diarrea (al inicio del cuadro o durante su
evolución, de curso leve y habitualmente sin deshidrata-
ción), náuseas y vómitos. En menor medida, también dolor
abdominal y sangrado digestivo.
Aparte de las manifestaciones gastrointestinales, los pacien-
tes presentan frecuentemente daño hepático (elevaciones
de ALT y AST y un leve aumento de bilirrubina). La mayoría
son leves y transitorias, relevancia clínica. El mecanismo por
el cual el virus SARS-CoV-2 causa daño hepático es desco-
nocido; se postulan las siguientes hipótesis: daño hepático
directo (sobre colangiocitos, que expresan ACE-2), daño por
5
la respuesta inflamatoria sistémica, daño hipóxico-isquémico
(en pacientes críticos), y toxicidad medicamentosa (lopinavir-
ritonavir, remdesivir y tocilizumab; se debe monitorizar la bio-
química hepática en pacientes tratados con estos fármacos).
• Manifestaciones dermatológicas: se han observado ma-
nifestaciones muy variadas. Las lesiones cutáneas tienden a
aparecen tardíamente, 1-2 meses después del contacto con
el virus, tras haber pasado la enfermedad, por lo que la ma-
yoría de los pacientes tienen ya PCR negativa y buen estado
general. Las lesiones más frecuentes son:
- Lesiones tipo perniosis (sabañones), en manos y pies: más
frecuentes en niños y adolescentes sin otros síntomas.
- Lesiones varicela-like.
- Lesiones urticariformes.
- Lesiones tipo vasculitis.
- Edema en partes acras.
Se postula como fisiopatología subyacente una microangio-
patía causada por el SARS-CoV-2, que induce daño endotelial
ocasionando un aumento de permeabilidad vascular, edema
y extravasación hemática
• Manifestaciones oftalmológicas: los pacientes infectados
con SARS-CoV-2 pueden presentar síntomas de conjuntivi-
tis, que incluyen enrojecimiento ocular, irritación ocular, sen-
sación de cuerpo extraño, lagrimeo y quemosis (edema en la
conjuntiva bulbar). Son más frecuentes en pacientes con sín-
tomas sistémicos graves de COVID-19, aunque en ocasiones
pueden presentarse como síntoma inicial de la enfermedad.
Por otra parte, se han documentado causticaciones por salpi-
cadura al ojo con gel hidroalcohólico (utilizado para la higiene
de manos en el contexto pandémico), que pueden ser graves.
• Infecciones secundarias: son raras, pero se han descrito en
algunas series.
• Salud mental: los trastornos más frecuentemente asociados
con la COVID-19 han sido los trastornos de ansiedad, segui-
dos de los trastornos depresivos, los trastornos del sueño (in-
somnio) y el trastorno de estrés postraumático. La población
sanitaria ha sido una de las más afectadas a este respecto.
Reinfecciones y recurrencias
Muchos pacientes refieren clínica prolongada y periodos libres
de síntomas tras los cuales vuelven a experimentar la misma
clínica o bien mantienen síntomas prolongados como febrícula,
astenia, disnea, artromialgias, dolor torácico, cefalea, palpitacio-
nes (taquicardia sinusal inapropiada)...
La fibrosis pulmonar puede desarrollarse tras un proceso infla-
matorio pulmonar y puede aparecer tras un SDRA, pero no es
frecuente la aparición fibrosis en el seguimiento de los pacientes
que han sufrido COVID-19.
En ocasiones, se puede observar la re-positivización a las se-
manas de la PCR, pero en pacientes asintomáticos y que no
parecen ser infectivos. Sin embargo, se han comunicado recien-
temente reinfecciones por cepas diferentes al primer episodio,
por lo que se debe considerar la posibilidad de la reinfección.
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Gravedad
Para valorar la gravedad se utiliza la Escala de Brescia:
0 Respira aire ambiente.
1 Precisa oxigenoterapia.
Precisa oxigenoterapia + al menos 1 criterio:
• Tiene sibilancias o habla entrecortada estando
en reposo o tras mínima actividad.
2 • Frecuencia respiratoria >22 rpm con O2 >6 lpm.
• PaO2 <65 mmHg con O2 >6 lpm.
• Empeoramiento en la radiografía de tórax
(densidad y extensión de infiltrados).
Precisa modalidades de ventilación no invasiva
3 (gafas nasales de alto flujo, CPAP, etc.)
4 VMI en modo CPAP o presión soporte.
5 VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 >150.
6 VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150.
VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150 +
7 relajante muscular en perfusión i.v.
VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150 +
8 necesidad de prono o de ECMO.
Tabla 2. Escala de Brescia.
Diagnóstico y estudio de contactos
Alteraciones analíticas y marcadores de gravedad
Las alteraciones analíticas características son: linfopenia (83%),
trombopenia (36%), proteína C reactiva elevada, tiempo
de protrombina prolongado, elevación leve de transaminasas,
LDH, CK, troponina, mioglobina, dímero D, ferritina e IL-6.
Estas alteraciones son pronósticas y marcan la evolución. Otros
marcadores de mal pronóstico son:
• Un índice neutrófilo/linfocítico >3.
• La fiebre alta mantenida.
• Empeoramiento respiratorio: aumento de crepitantes, ta-
quipnea, SatO2 <93%, trabajo respiratorio.
• Progresión radiológica rápida (24-48h).
Pruebas de imagen
La radiografía simple y la TC de tórax son las pruebas más utili-
zadas. Sin embargo, hasta en un 18% de los casos las pruebas
de imagen son normales cuando el cuadro es leve o al comienzo
de la evolución de la enfermedad. Por eso, la recomendación ac-
tual es que las pruebas de imagen no deben emplearse como
una herramienta de detección / diagnóstico de neumonía
por COVID-19.
6
• Hallazgos en la radiografía simple de tórax:
La radiografía simple de tórax es la primera prueba de ima-
gen que se solicita para evaluar un paciente con neumonía
COVID-19. Puede ser normal en etapas tempranas de la en-
fermedad. Los hallazgos son más extensos a los 10-12 días
desde el inicio de los síntomas.
Los hallazgos que encontraremos son:
- Aumentos de densidad de bordes mal definidos (opaci-
dades alveolointersticiales: es más frecuente el patrón
intersticial, pero también pueden aparecer en forma de
consolidación), bilaterales y con predominio en la perife-
ria pulmonar.
- Puede estar afectado todo el pulmón, pero aparecen con
mas frecuencia en los campos pulmonares inferiores.
- No suele asociar derrame pleural (raro, 3%).
- Es muy poco frecuente encontrar atelectasias o adeno-
patías (si vemos esto debemos pensar en otras etiologías,
como por ejemplo neoplasia).
(Ver figuras 2, 3, 4 y 5 en la página siguiente)
• Hallazgos en la TC de tórax:
La TC tiene mayor sensibilidad que la radiografía simple de
tórax y es la técnica de imagen de elección para la valora-
ción de la neumonía COVID-19, siendo además útil para de-
terminar la severidad y monitorizar la evolución de la misma.
Los hallazgos que encontraremos son:
- Opacidades intersticiales con patrón en vidrio deslus-
trado multifocales, parcheadas o difusas, bilaterales y de
predominio periférico. El vidrio deslustrado representa la
afectación del intersticio, y lo vemos como un aumento de
densidad difuso a través del cual se distinguen los vasos
pulmonares. En la neumonía COVID-19 también se pro-
duce ocupación del espacio aéreo, por lo que también po-
demos ver consolidaciones.
- En estadíos más avanzados de la enfermedad: engrosa-
miento de septos inter- e intralobulillares combinado con
el patrón en vidrio deslustrado (es lo que se conoce como
patrón en empedrado o crazy paving).
- Dilataciones vasculares y engrosamiento broncovascular a
nivel de las lesiones.
- Bronquiectasias de tracción.
- En algunos casos, distorsión arquitectural con formación de
bandas subpleurales (en estadios avanzados).
- El derrame pleural, las atelectasias y las adenopatías son
muy poco frecuentes.
(Ver figuras 6, 7 y 8 en las páginas siguientes)
Diagnóstico microbiológico
Se recomienda el diagnóstico mediante técnicas de PCR (RT-
PCR) en exudado nasofaríngeo ± orofaríngeo obtenido me-
diante torundas (frotis). Estas pruebas detectan el ARN vírico.
En pacientes con enfermedad respiratoria grave se recomienda
obtener muestra por lavado broncoalveolar, esputo o aspirado
endotraqueal. Un resultado positivo de PCR tiene más peso que
 Actualización · Infección por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)
Figura 2. Radiografía de tórax AP: neumonía por SARS-CoV-2. Vemos opacidades
intersticiales bilaterales, en prácticamente todos los campos pulmonares con
distribución periférica. No hay derrame pleural. Aunque sabemos que la radio-
grafía de tórax ideal se obtiene en dos proyecciones (PA y lateral), en pacientes
sospechosos de neumonía COVID-19 se ha preferido realizar radiografía de tórax
portátil, para evitar el desplazamiento de los pacientes hasta el servicio de Ra-
diodiagnóstico y la posible contaminación de los equipos, el personal sanitario
y los demás pacientes. Por eso, muchas de las radiografías que vemos son en
decúbito supino y por tanto en una sola proyección AP.
Figura 3. Radiografía de tórax AP: neumonía por SARS-CoV-2. Vemos opacidades
alveolointersticiales bilaterales en campo pulmonar medio e inferior derechos
y prácticamente todos los campos pulmonares izquierdos, con distribución de
predominio periférico. No hay derrame pleural.
7
Figura 4. Radiografía de tórax PA: neumonía por SARS-CoV-2. Vemos opacidades
intersticiales bilaterales, en campos pulmonares superiores/medios con distribu-
ción periférica (círculos verdes). No hay derrame pleural.
PA Lateral
Figura 5. Radiografía de tórax PA y lateral: neumonía por SARS-CoV-2. PA:
vemos opacidades de bordes mal definidos bilaterales, una consolidación en
pulmón derecho y otras opacidades con patrón intersticial más sutiles en pulmón
izquierdo (círculos verdes). Proyección lateral: vemos un aumento de densidad
en lóbulos inferiores (círculo verde). Todas las opacidades tienen una distribución
periférica.
un resultado negativo debido a la alta especificidad (95%),
pero sensibilidad moderada (70%): existen falsos negativos en
la fase presintomática inicial de la infección, o en estadíos tar-
díos más evolucionados.
Los test rápidos de detección de antígenos (Ag) se hacen
en exudado nasofaríngeo ± orofaríngeo, e incluso los hay con
muestras de saliva. Los resultados se obtienen en 15-20 minu-
tos, lo que supone una ventaja frente a la PCR con respecto a
la rapidez de diagnóstico de infección aguda. No obstante, la
sensibilidad de las pruebas antigénicas son generalmente me-
nores que la de las que detectan ARN (especialmente si han
pasado más días desde la infección), si bien su especificidad es
comparable. En caso de resultado positivo no es necesario su
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

confirmación mediante PCR. En caso de resultado negativo y si

A B
Figura 6. TC de tórax en cortes axial (A) y coronal (B): neumonía por SARS-CoV-2.
Vemos extensa afectación del parénquima pulmonar, con opacidades con patrón
intersticial en vidrio deslustrado, bilaterales y de predominio periférico. Como
podemos ver en la imagen B, la afectación no es simétrica, estando más afectado
el pulmón derecho que el izquierdo.
A B
han transcurrido más de 5 días desde el inicio de los síntomas,
debería de realizarse PCR.
A toda persona con síntomas sospechosos de infección por el
SARS-CoV-2 se le realizará una PCR o test de Ag en las primeras
24 horas. Si la prueba resulta negativa y hay alta sospecha clí-
nica de COVID-19 se valorará repetir la prueba y descartar otras
infecciones respiratorias (gripe, VRS). Si se realizó una detección
rápida de antígeno de inicio, se realizará una PCR. Si se realizó
una PCR de inicio, se repetirá la PCR a las 48 horas. Si la PCR
continúa siendo negativa y han trascurrido varios días desde el
inicio de los síntomas, se podría plantear la detección de IgM
mediante una prueba serológica tipo ELISA u otras técnicas de
inmunoensayo de alto rendimiento.
La OMS únicamente recomienda el uso de test rápidos para
determinadas situaciones y estudios, y con fines de investiga-
ción, ya que no se consideran adecuadas para el diagnóstico de
infección aguda (muchos falsos negativos). Tampoco la serolo-
gía tipo ELISA u otras técnicas de inmunoensayo de alto rendi-
miento están indicadas por sí solas para el diagnóstico en la fase
aguda de la enfermedad.

CASO CONFIRMADO CON INFECCIÓN ACTIVA

• Síntomas compatible y PCR / test de Ag positiva.

Figura 7. TC de tórax en cortes axiales: neumonía por SARS-CoV-2. En este caso
vemos extensas áreas confluentes en vidrio deslustrado y zonas de consolida-
ción, con predominio de la consolidación sobre el vidrio deslustrado en el caso de
la imagen A. La afectación es bilateral y con predominio en la periferia pulmonar.
A B
• Síntomas compatibles con PCR / test de Ag negativa y
resultado positivo a IgM por serología de alto rendimiento (no
por test rápidos).
• Persona asintomática con PCR / test de Ag positiva con IgG
negativa o no realizada.
CASO CONFIRMADO CON INFECCIÓN RESUELTA
• Persona asintomática con serología IgG positiva
independientemente del resultado de la PCR / test de Ag
(positiva, negativa o no realizada).

CASO DESCARTADO

• Caso sospechoso con PCR / test de Ag negativa e IgM también

negativa, si esta prueba se ha realizado, en el que no hay una
alta sospecha clínica.

Figura 8. Correlación entre radiografía simple y TC de tórax en el mismo pa-

ciente con neumonía por SARS-CoV-2. La TC es más sensible para la detección Tabla 3. Diagnóstico COVID 19.
de neumonía COVID-19.

PCR Ag IgM IgG INTERPRETACIÓN

+ - - - Fase presintomática

+ +/- +/- +/- Fase inicial (aprox. 1-7 días)

+/- - + +/- 2.ª fase (8-14 días)

+/- - ++ ++ 3.ª fase >15 días

- - +/- ++ Infección pasada (inmune)

Tabla 4. Interpretación de las pruebas diagnósticas de COVID 19.

8
 Actualización · Infección por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

Estudio de contactos y aislamiento
Todos los casos sospechosos se mantendrán en aislamiento
a la espera del resultado de la PCR / test de Ag y se iniciará la
búsqueda de sus contactos estrechos y convivientes. En caso
de PCR / test de Ag negativa, y si no hay una alta sospecha
clínica, el caso se da por descartado y finaliza el aislamiento.
En pacientes diagnosticados de COVID-19 que no requieran
ingreso y en pacientes de residencia el aislamiento se man-
tendrá hasta transcurridos tres días desde la resolución de la
fiebre y del cuadro clínico con un mínimo de 10 días desde el
inicio de los síntomas, y no será necesario la realización de una
PCR para retirar el aislamiento. En los casos asintomáticos el
aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 10 días desde la
fecha de toma de la muestra para el diagnóstico.
Los casos que han requerido ingreso hospitalario podrán reci-
bir el alta hospitalaria si su situación clínica lo permite aunque su
PCR siga siendo positiva, pero se deberá mantener aislamiento
domiciliario con monitorización de su situación clínica al menos
10 días desde el alta hospitalaria. Si antes de 10 días de ais-
lamiento domiciliario desde el alta hospitalaria se realiza una
PCR y se obtiene un resultado negativo, se podrá desaislar al
paciente.
Para la reincorporación al puesto de trabajo sanitario y so-
cio-sanitario será necesaria la resolución de síntomas al menos
3 días antes, y con un mínimo de 10 días desde el inicio de los
síntomas, y además, la realización de una prueba de diagnóstico
que indique ausencia de transmisibilidad, bien sea por una
determinación positiva de IgG por una técnica de alto rendi-
miento o por una PCR negativa o que, aun siendo positiva,
lo sea a un umbral de ciclos (Ct) elevado (Ct >30-35 según el
laboratorio).
Se define contacto estrecho cualquier persona que haya pro-
porcionado cuidados a un caso sin las medidas de protección
adecuadas o cualquier persona que haya estado en el mismo
lugar que un caso, a una distancia menor de 2 metros y du-
rante más de 15 minutos. Se considera contacto estrecho en
un avión, tren u otro medio de transporte de largo recorrido a
cualquier persona situada en un radio de dos asientos alrede-
dor de un caso y a la tripulación que haya tenido contacto con
dicho caso. El periodo a considerar será desde 2 días antes del
inicio de síntomas (o en asintomáticos 2 días antes de la fecha
del diagnóstico), hasta el momento en el que el caso es aislado.
Las personas que ya han tenido una infección por SARS-CoV-2
confirmada en los 3 meses anteriores estarán exentos de hacer
cuarentena. A estos contactos se realizará PCR / test de Ag, si el
resultado es negativo se continuará la cuarentena hasta el
día 10 desde el último contacto con el caso positivo. Se indicará
que durante los 4 días siguientes a la finalización de la cuaren-
tena se siga vigilando la posible aparición de síntomas. En caso
de ser convivientes y no poder garantizar el aislamiento del caso
en las condiciones óptimas, la cuarentena se prolongará 10 días
desde el final del aislamiento del caso.
Todos los contactos deben evitar la toma de antitérmicos sin
supervisión médica durante el periodo de vigilancia para evitar
enmascarar y retrasar la detección de la fiebre.
Cribado
Los estudios de cribado son aquellos realizados sobre personas
asintomáticas. No se recomienda la realización de cribados
mediante la realización de PCR o técnicas serológicas, por las
dificultades de interpretación de los resultados en personas
asintomáticas y de bajo riesgo. Si las autoridades sanitarias lo
consideran, se podrán realizar estudios de cribado a determi-
nados grupos o poblaciones; en este caso, se propone PCR en
exudado nasofaríngeo con la posibilidad de hacerlo mediante
análisis en lotes (pooling) para optimizar recursos. Si los recur-
sos de PCR estuvieran limitados y hubiera suficiente disponibi-
lidad de pruebas rápidas de detección de antígeno, se pueden
realizar los cribados con éstas, si bien sería necesario confirmar
los casos positivos mediante PCR si la prevalencia de la enferme-
dad en la población de estudio es baja (ver tabla 5).

RESULTADOS
REALIZAR PCR INTERPRETACIÓN ACTUACIONES
ANTICUERPOS

+ Interpretar según algoritmo* Actuar según algoritmo*

Ig totales positivas Sí
No aislamiento
- Caso confirmado con infección resuelta
No búsqueda de contactos

Aislamiento 10 días
+ Caso confirmado con infección activa Búsqueda de contactos desde
IgM positiva1 2 días antes del diagnóstico
Sí
IgG negativa
No aislamiento
- Falso positivo de IgM
No búsqueda de contactos

IgM positivo
IgG positivo
No aislamiento
No Caso confirmado con infección resuelta
No búsqueda de contactos
IgM negativo
IgG positivo

1 Si es una prueba diagnóstico solo con IgM y ésta es positiva, debido a la heterogeneidad de los test empleados con diferentes sensibilidades y especificidades se ha de

acompañar un resultado de PCR.

* Ver algoritmo en la figura 9.

Tabla 5. Interpretación serología en pacientes asintomáticos. Fuente: guía de diagnóstico del Ministerio de Sanidad.

9
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

En el momento actual no se aconseja la realización de PCR Inmunidad y vacunación

a personas asintomáticas fuera del estudio de contacto o de
forma previa a algunas actuaciones asistenciales (diagnósticas o
terapéuticas). No se aconseja volver a realizar PCR de nuevo a
las personas asintomáticas que ya tuvieron una prueba positiva
que se negativizó. Si por cualquier motivo se realizara una PCR
a estas personas, se seguirá el algoritmo mostrado en la figura
9. En el caso de personas que vuelven a tener síntomas
compatibles con COVID-19, que tuvieron una PCR previa posi-
tiva que negativizó y que se les realiza una nueva PCR con resul-
tado positivo, la aplicación de este algoritmo podría ser válida,
pero su interpretación debe ser complementada con la clínica,
tiempo transcurrido y otra información microbiológica: si la PCR
es positiva con Ct >30 se considera infección pasada.
Asintomáticos* con PCR+
Si no se realiza Si se realiza
serología serología**
IgG negativa
Infección activa
(dentro del periodo de
transmisibilidad)
Aislamiento:
durante 10 días
Búsqueda de contactos:
desde 2 días antes del diagnóstico
* Se definen como asintomáticos aquellos casos que no refieren haber
presentado síntomas compatibles o aquellos que, habiéndolos
presentado, hace más de 14 días que se encuentran asintomáticos
** Serología de alto rendimiento: ELISA, CLIA, ECLIA o técnicas
similares. Para esta técnica serológica no se tendrá en cuenta el
resultado de la IgM y de la IgA
Figura 9. Algoritmo de PCR positiva en pacientes asintomáticos. Fuente: guía de
diagnóstico del Ministerio de Sanidad.
Existe suficiente evidencia científica acerca de la generación de
anticuerpos neutralizantes durante el curso de la infección. Los
anticuerpos que tienen mayor potencia neutralizante son los
que se dirigen a una zona concreta de la proteína S que coin-
cide con la región de unión a las células humanas. Se desco-
noce la duración de la inmunidad. También se ha demostrado
que la infección por SARS-CoV-2 produce una respuesta celu-
lar de CD4+ y CD8+ potente. Por otra parte, hay estudios que
han observado la presencia de células CD4+ que reconocen la
proteína S del SARS-CoV2 en sujetos que no se han infectado
por SARS-CoV-2 y que provienen de una infección previa por
otros coronavirus humanos. Hasta la fecha se desconoce qué
papel juega la presencia de estas células T cuando estos sujetos
se infectan por SARS-CoV-2, y se especula que podría tener
un cierto papel protector, explicando la clínica más leve o asin-
tomática de algunas personas. La capacidad de detección de
anticuerpos mediante pruebas serológicas puede descender a
lo largo del tiempo, por descender los títulos de anticuerpos
por debajo del umbral de detección de la prueba. Este efecto
puede ser mayor en personas sin síntomas o con síntomas
leves, las cuales de forma característica tienen una respuesta
IgG positiva
inmune menor. Se ha observado una negativización de la
prueba serológica en el 40% de los asintomáticos y el 13% de
Infección resuelta
(fuera del periodo de las personas con síntomas. Como ocurre en otras infecciones, la
transmisibilidad) ausencia de detección de anticuerpos no implica la ausencia
de inmunidad protectora en el individuo (ver figura 10).
Aislamiento:
no requiere
Búsqueda de contactos: Vacunación
no requiere
Las vacunas frente al SARS-CoV-2 son muy variadas y pueden
dividirse en “tradicionales” (inactivadas y atenuadas), reciente-
mente comercializadas (recombinantes y de vectores) y otras
que nunca se han utilizado masivamente (ADN y ARN). En Eu-
ropa, a fecha de mayo de 2021 existen 4 vacunas aprobadas:
Comirnaty de Pfizer-BionTech, COVID-19 Vaccine de Moderna,
COVID-19 Vaccine de Astra Zeneca y COVID-19 Vaccine de
Janssen. Todas ellas son capaces de producir inmunidad hu-
moral (anticuerpos frente a la glicoproteína de superficie S) y

Antes del inicio de síntomas Después del inicio de síntomas

PCR + poco probable PCR + probable PCR generalmente negativa

Detección de anticuerpos
Probabilidad de detección creciente

IgG

Exposición
SARS-CoV-2 PCR lavado broncoalveolar / esputo
PCR heces
IgM
PCR nasofaríngea
Cultivo viral
Semana -2 Semana -1 Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 6

Aparición de síntomas

Figura 10. Evolución de la PCR y anticuerpos en el COVID -19.

10
 Actualización · Infección por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)
celular (CD4+ y CD8+). Ofrecen de forma general protección
entre el 70 y 95% a los 15 días tras la administración de la se-
gunda dosis. Se desconoce la duración de la inmunidad. En ge-
neral no se han incluido inmunodeprimidos y embarazadas en
los ensayos clínicos, pero sí pacientes que se habían infectado
previamente por SARS-CoV-2. Los efectos adversos son leves:
reacción local, cefalea, artralgias, astenia, fiebre, mialgias, etc.
Son más frecuentes tras la segunda dosis y en aquellos pacien-
tes que se habían infectado previamente. Son menos frecuentes
en mayores de 55-65 años.
• Comirnaty de Pfizer-BionTech y COVID-19 Vaccine de
Moderna: son vacunas de ARN mensajero que codifica la
glicoproteina S encapsulada en nanopartículas lipídicas (con-
servación a muy baja temperatura). El esquema de vacuna-
ción es de 2 dosis: días 0-21 Pfizer; días 0-29 Moderna.
• COVID-19 Vaccine de AstraZeneca y COVID-19 Vaccine
de Janssen: son vacunas en la que la glicoproteína S se ve-
hiculiza en un adenovirus no replicante de chimpancé. El es-
quema de vacunación es de 2 dosis separadas 12 semanas
en caso de AstraZeneca, y una sola dosis en caso de Janssen.
Presentan riesgo de pobre inmunogenicidad por inmunidad
previa al vector (eficacia 66-70%). Se han descrito casos ex-
tremadamente infrecuentes de trombosis de senos venosos
cerebrales y vena esplénica en el caso de la vacuna de Astra-
Zeneca; el mecanismo subyacente sería similar al que ocurre
en las trombosis relacionadas con la trombopenia inducida
por heparina (HIT). Se ha contraindicado el uso de la vacuna
de AstraZeneca a paciente que han presentado previamente
HIT.
Tratamiento
Medidas generales
Entre las medidas generales, se deben administrar antitérmi-
cos como paracetamol, metamizol o ibuprofeno. No existe evi-
dencia en contra de los AINE. Se debe suplementar oxígeno
para una saturación adecuada, siendo frecuente que se preci-
sen altos flujos de oxígeno. Se debe evitar la fluidoterapia
agresiva ya que empeora la oxigenación, al no ser que exista
evidencia de shock (situación infrecuente). En caso de sospecha
de sobreinfección bacteriana se debe añadir antibiótico. Si fuera
necesario, se recomienda la administración de broncodilatado-
res en cartucho presurizado asociado a cámara espaciadora
para evitar la generación de aerosoles.
La colocación temprana en posición de decúbito prono de los
pacientes despiertos y no intubados mejora la saturación de
oxígeno y puede retrasar o reducir la necesidad de cuidados
intensivos.
El plasma de convalecientes no ha demostrado por el mo-
mento mejorar la supervivencia ni los días de síntomas.
Fármacos antivirales
Se han utilizado o están utilizando los siguientes fármacos, fun-
damentalmente en fases iniciales: hidroxicloroquina, lopinavir-
ritonavir, darunavir-ritonavir, remdesivir, azitromicina.
• Remdesivir: es un análogo de nucleótido, que interfiere con
la polimerización del ARN del virus. Se desarrolló inicialmente
como tratamiento para el ébola, pero presenta también ac-
tividad in vitro frente a otros virus, incluyendo el coronavirus.
Remdesivir se ha autorizado para el tratamiento de pacientes
con neumonía y que requieran oxígeno suplementario
pero que no precisen ventilación mecánica ni oxígeno a alto
11
flujo. Puede acelerar el tiempo de recuperación en algu-
nos pacientes y la estancia hospitalaria.
• Lopinavir/ritonavir e hidroxicloroquina: fueron utilizados
en la primera ola de la pandemia. No obstante, han demos-
trado no tener beneficio en ensayos clínicos, por lo que
actualmente no se utilizan. La combinación de hidroxiclo-
roquina con azitromicina tampoco se recomienda por un
riesgo alto de prolongación del intervalo QT.
• Interferón beta: no hay datos suficientes para recomendar a
favor o en contra del uso de interferón beta. No obstante, se
ha utilizado/está utilizando para el tratamiento de COVID-19
leve y moderado dentro de la primera semana de sintoma-
tología.
Fármacos inmunomoduladores
Para la fase inflamatoria se están utilizando corticoides, interfe-
rón, anakinra, anticuerpos monoclonales antagonistas del re-
ceptor de interleucina-6 (tocilizumab, sarilumab, siltuximab)
etc..
La dexametasona se ha asociado a una reducción del riesgo
de mortalidad en pacientes con COVID-19 grave. No hay be-
neficio en los pacientes que no requieren oxigeno o ventilación.
Se recomienda usar dexametasona 6 mg al día hasta 10 días
en pacientes que necesitan oxigenoterapia o ventilación
mecánica. Se puede utilizar de forma alternativa prednisona,
metilprednisolona o hidrocortisona. Por el momento no hay
evidencia sobre el uso de bolos de corticoides, aunque se han
utilizado frecuentemente.
• Tocilizumab: en combinación con la dexametasona ha de-
mostrado reducir el riesgo de ventilación mecánica inva-
siva o de muerte. Las reacciones adversas más graves son:
infecciones, diverticulitis complicada (perforación), reaccio-
nes de hipersensibilidad, neutropenia y/o trombocitopenia y
riesgo de sangrado y daño hepático.
• Baricitinib: inhibidor selectivo y reversible de JAK quinasas
(JAK1 y JAK2). Estas dos quinasas inician la transducción de
señal iniciada por la unión de la IL-6 a su receptor, y también
están implicadas en la transducción de la señal de otras cito-
quinas, tanto proinflamatorias (IFN) como antiinflamatorias
(IL-10). Baricitinib + remdesivir fue superior a remdesivir en
la reducción del tiempo de recuperación y la aceleración de
la mejoría en el estado clínico, especialmente en pacientes
que recibieron oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva.
• Anakinra: es un antagonista del receptor de IL-1. También
reduce los niveles de otras citoquinas proinflamatorias (inclui-
das IL-6 e IL-18) y de reactantes de fase aguda como PCR y
ferritina. Podría tener un potencial uso para reducir la infla-
mación sistémica y el daño pulmonar producido por SARS-
CoV-2.
Anticoagulación
Se debe administrar profilaxis de tromboembolia venosa
en pacientes hospitalizados con COVID-19. Se recomiendan
dosis estándar de profilaxis ajustadas al peso, aunque se han
propuesto dosis intermedias o completas de anticoagulación,
si bien no existe evidencia al respecto. La administración de he-
parina de bajo peso molecular profiláctica reduce la mortalidad
en los pacientes más graves. Se puede considerar aumentar las
dosis en los pacientes gravemente enfermos.
Aquellos pacientes que han presentado eventos trombóticos
deben ser anticoagulados (dosis completa de anticoagulantes).