Protocolo de enfermería a personas

con problemas de termorregulación

DEFINICIÓN:

La fiebre es una de las causas más frecuentes de consulta tanto en atención

primaria como en urgencias y atención hospitalarias. la mayoría de las ocasiones es
un síntoma de una infección banal de origen vírico. Suele ser una respuesta útil al huésped y
cuando es moderada, provoca una estimulación de las defensas de nuestro organismo. En
esta unidad se valoraremos los problemas de termorregulación en las personas;
se estudian los diagnósticos de enfermería relacionados con las alteraciones
térmicas; se estudian las técnicas y procedimientos para el control y
recuperación de la temperatura.
OBJETIVOS GENERALES

Mantener la temperatura corporal en valores normales.

Detección precoz y/o prevención de complicaciones de riesgo.

Proporcionar confort, bienestar y seguridad.

COMPETENCIA

Protocolo de enfermería
CONTENIDO
Es un equilibrio entre el calor producido por los tejidos (más el adquirido del

EQUILIBRIO DE CALOR

La producción de calor se debe a reacciones químicas exotérmicas

Durante el ejercicio, los músculos voluntarios son los que producen la

mayor cantidad de calor.
Durante el reposo, el hígado es el que produce la mayor cantidad de
calor.
El metabolismo basal aumenta (10%) por cada grado centígrado que se
eleva la temperatura.
Los estados emocionales intensos como la excitación y la ansiedad,
pueden elevar la temperatura.
El calor se distribuye en el cuerpo por medio de: los tejidos y por la sangre Los
principios físicos para la regulación de la temperatura son:

Conducción: es el paso de energía (calor), de una partícula a otra o entre

dos o más objetos puestos en contacto.

Protocolo de enfermería
 Irradiación: es la transmisión de energía en forma de ondas a través del
espacio.
Convección: se refiere al movimiento del calor por corrientes de aire
(líquidos).
Evaporización: es el proceso por el cual una sustancia líquida se
transforma en vapor.

El calor que se desprende de la superficie corporal por irradiación y conducción

dependerán de:

 El grado de aislamiento del cuerpo.

 La superficie cutánea expuesta.
 La temperatura ambiental.
 El volumen sanguíneo que fluye por los capilares.
El calor que se desprende de la superficie corporal por evaporación dependerá
de:

 La producción de sudor.
 La superficie cutánea expuesta.
 El volumen de sangre.
 La humedad de la atmósfera.
 Corrientes de aire.

Protocolo de enfermería
La temperatura varía:
1. Durante el día, siendo mínimo por la mañana y máxima por la tarde o
inicio de la noche.
2. Según la etapa de desarrollo: Los niños y los lactantes tienen el
metabolismo más acelerado por el crecimiento y la actividad física (hasta
un grado Fahrenheit más que el adulto).
3. Por el estrés: Los estímulos que actúan sobre el sistema nervioso
simpático pueden aumentar la secreción de adrenalina y noradrenalina, e
incrementar así la actividad metabólica y la producción de
4. Por la temperatura ambiental: Las temperaturas ambientales extremas
pueden alterar los sistemas de regulación térmica de una persona.
5. Según el género: En la mujer existe una pequeña elevación de la
temperatura corporal (de 0.5 a 1 grado Fahrenheit) desde el momento de
la ovulación hasta la menstruación e incluso durante los primeros meses
del embarazo.
6. Según el sitio y el tiempo transcurrido de la toma: En un periodo 2 a 3
minutos, la vía oral suele ser más alta que la axilar y la rectal, más alta
que la oral.

El centro regulador de la temperatura se encuentra en el hipotálamo, en el

encontramos neuronas sensitivas al calor y cuando perciben ganancia de calor
producen:

I. Vasoconstricción a nivel tisular y erección de los folículos pilosos, esto

inhibe la producción del sudor.
II. Aumento del tono de los músculos estriados, provocando contracciones
involuntarias (escalofríos y temblores) produciendo calor.
III. Vasodilatación periférica, y una sensación incómoda de calor.
IV. Y cuando perciben pérdida de calor, estas reaccionan:
V. Estimulación de las glándulas sudoríparas (evaporación)
VI. Aumento de la circulación a nivel de la piel. (conducción, irradiación y
conexión)

2. Hipertermia
Los síntomas al inicio de la hipertermia son:

 Aumento de la frecuencia cardiaca.

 Aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria.
 Tiritona.

Protocolo de enfermería
  Piel fría y pálida.
 Sensación de frío.
 Lechos ungueales cianóticos.
 Piloerección.
 Ausencia de sudoración

Los síntomas durante el curso de la hipertermia son:

 Ausencia de escalofríos.
 Piel caliente (Los impulsos nerviosos de pérdida de calor dilatan los vasos
sanguíneos de la piel)
 Fotosensibilidad.
 Aspecto vidrioso de los ojos.
 Mayor frecuencia del pulso y de la respiración.
 Aumento de sed.
 Deshidratación leve o moderada.
 Somnolencia, agitación, delirio, convulsiones.
 Lesiones de herpes en la boca.
 Pérdida de apetito.
 Malestar, debilidad, dolores musculares.

Descenso

 Piel bien irrigada y caliente.

 Sudoración (la temperatura elevada de la sangre estimula las glándulas
sudoríparas)
 Disminución de escalofríos.
 Posible deshidratación.

La fiebre puede presentarse de diversas formas:

 Fiebre continua: Elevación de la temperatura que permanece igual

durante 24 horas.
 Fiebre intermitente: Cuando la temperatura regresa a la normalidad y
permanece así durante 24 horas.
 Fiebre remitente: Cuando la temperatura corporal fluctúa pero no
regresa a la normalidad.
 Fiebre recurrente: Durante varios días con intervalos de temperatura
normal entre los periodos de fiebre.

La fiebre puede deberse a:

 Aumento de la producción de calor.

Protocolo de enfermería
  Disminución de la pérdida de calor.
 Afección del centro regulador de la temperatura.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
 CONTROL DE SIGNOS VITALES: Durante la hipertermia la FC aumenta en
respuesta a la disminución de la presión arterial que se produce como
consecuencia de la vasodilatación periférica y como consecuencia del
aumento del metabolismo La frecuencia y la profundidad respiratoria se
elevan con el objeto de incrementar las pérdidas de calor por la
transpiración.

 EVALUAR EL COLOR Y LA TEMPERATURA CUTÁNEAS: Ya que al inicio de

la misma los vasos sanguíneos periféricos se contraerán para evitar la
pérdida de calor y posteriormente se dilatan para favorecer la pérdida de
calor.

 DESCOBIJAR AL PACIENTE: Para favorecer la pérdida de calor por

convección.

 ADMINISTRE LÍQUIDOS ORALES FRECUENTEMENTE: La diaforesis y la

pérdida excesiva de líquidos por el aumento de la transpiración y
taquipnea incrementan la cantidad de líquido eliminado por el cuerpo,
que requieren ser Y durante la hipertermia aumenta la producción de
productos de desecho por lo que es necesario eliminarlos.

 MEDIR LOS APORTES Y PÉRDIDAS: Esto permita reponer las pérdidas con

mayor objetividad y mantener los balances en nivel.

 DISMINUIR LA ACTIVIDAD FÍSICA: Los músculos voluntarios son los

producen la mayor cantidad de calor.

 ADMINISTRAR ANTIPIRÉTICOS: Estos medicamentos normalizan la

acción del centro termorregulador en el hipotálamo, disminuyendo la
producción de prostaglandinas por inhibición de la enzima
ciclooxigenasa.

 HIGIENE BUCAL: Esto ayudará a evitar infecciones y favorecerá la

comodidad.

 CONTROL POR MEDIOS FÍSICOS: Para favorecer la pérdida de calor por

conducción, irradiación y evaporación.

Protocolo de enfermería
  CONSERVACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL: Con el aumento del índice
metabólico y la desnutrición tisular es necesario administrar a) proteínas
para ayudar a la formación de tejidos corporales y b) carbohidratos para
suministrar la energía.

 ROPA DE CAMA SECA Y LIMPIA: Para evitar lesiones en la piel,

secundarias a la fragilidad tisular y/o exposición prolongada a superficies
húmedas.

3. Hipotermia
 Temperatura corporal anormalmente baja y piel pálida: Debidas a la
vasoconstricción periférica que ayuda a mantener la temperatura central,
evitando el paso de la sangre por la superficie corporal.

 Pulso lento que se debilita conforme baja la temperatura: Secundario a

la vasoconstricción.

 Respiraciones lentas: Secundarias a la depresión de la ventilación.

 Escalofríos temblor, castañeo de los dientes: El centro promotor de

calor estimula partes del encéfalo que incrementan el tono muscular con
el objeto de generar calor.

 Sensación incómoda de frío, adormecimiento de las

extremidades: Secundario a la disminución de la perfusión tisular
periférica.

 Pérdida de la sensibilidad y de la conciencia: La falta de irrigación

sanguínea ocasiona sensaciones de hormigueo, entumecimiento
progresivo y disminución de la Del mismo modo se presenta un estado
progresivo de somnolencia, hasta llegar al coma y después la muerte.

 Disminución de la diuresis: Inicialmente aparece poliuria, ya que el frío

disminuye la respuesta tubular a la vasopresina u hormona antidiurética,
en fases posteriores disminuye la perfusión renal ocasionando

 Pérdida de la coordinación muscular: Tras la primera fase de es

Protocolo de enfermería
 calofríos se produce rigidez muscular, y debido al aumento de la
viscosidad del líquido articular, disminuye la flexibilidad de las
articulaciones.

 Aparición de alteraciones electrocardiográficas: Es posible que aparezca

bradicardia por la disminución de la despolarización espontánea del nodo
sinusal y disminución del gasto cardiaco.

La hipotermia puede deberse a:

 La exposición prolongada a una temperatura ambiental fría.
 Si ocurre vasodilatación junto con la exposición se pierde calor con mayor
rapidez.
 Cuando se deprime el sistema nervioso central mediante medicamentos.

Intervenciones de enfermería

 Valorar signos vitales: Durante el inicio de la hipotermia la FC y la FR

aumentan para compensar las necesidades, pero posteriormente
disminuyen como consecuencia de la vasoconstricción.
 Trasladar al paciente a un ambiente cálido: Para favorecer el incremento
de calor por convección.
 Mantener las extremidades cerca del tronco:  Para estimular la producción
de calor por conducción.
 Cubrir la cabeza con un gorro o turbante: Para evitar la pérdida de calor por
los grandes poros.
 Administrar líquidos calientes por IV: Produciendo un calentamiento directo
de la sangre.
 Administrar líquidos calientes por VO: Para aumentar el calor de los
órganos abdominales y mejorar la perfusión.
 Aplicar mantas y/o compresas calientes: Para favorecer el incremento de
calor por conducción e irradiación.

4. APLICACIÓN DE MEDIOS FÍSICOS PARA EL CONTROL DE LA

TEMPERATURA

 Aplicación de frio
Es el proceso mediante el cual se favorece la pérdida de calor mediante
principios físicos como la conducción, evaporación, irradiación y convección.

Protocolo de enfermería
  Aplicación de calor
Es el proceso que permite el incremento de la temperatura tisular, ayuda en los
problemas musculo esqueléticos, facilita la curación y reduce el edema tisular.

CONCLUSIÓN
La toma de temperatura corporal es una práctica de rutina dentro del ámbito
hospitalario, el mantener una temperatura adecuada es una necesidad básica
del organismo ya que al verse alterada repercute de forma negativa en el
organismo. Esta alteración regularmente se asocia a procesos infecciosos, sin
embargo diversos factores pueden ocasionarla, el conocimiento de los mismos,
permiten al personal identificar el posible diagnóstico y recurrir a la realización
de diferentes técnicas de termorregulación que permitan ayudar a su
normalizar la temperatura, permitiendo realizar una intervención adecuada de
acuerdo al proceso de atención en enfermería.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
 Kosier. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y
práctica. Tomos I y II, 7ª Ed. Editorial Interamericana McGraw-Hill.
España: 2020.
 Tomo I Cap. 27 Signos vitales. Temperatura corporal. pp. 540-547
 Jonhson, M. Maas, M.L. Morhead, S. Clasificación de Resultados
de Enfermería (NOC) 4ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.
 Bulecheck, G. Butcher, H. McCloskey, J. Clasificación de
Intervenciones de enfermería (NIC) 5ª Ed. Editorial Elsevier:
España; 2019.
 NANDA International, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y
Clasificación 2012-2014. Editorial Elsevier: España, 2014.
 González G, Herrero A. Técnicas y procedimientos de enfermería.
Editorial Difusión Avances de Enfermería: España; 2019.
 Normak, Rohweder. Bases científicas de la enfermería. 2ª Ed.
Editorial Manual moderno. Reimpresión 2015

Protocolo de enfermería
 Protocolo de enfermería Delirium

El síndrome confusional agudo o delirium consiste en una alteración transitoria

del estado mental caracterizada por alteraciones del nivel de conciencia,
atención, funciones cognitivas (pensamiento, memoria, orientación, lenguaje y
percepción) y de otras funciones no intelectivas (comportamiento psicomotor,
estado afectivo..). Presenta un inicio agudo o subagudo, curso fluctuante y
etiología orgánica. Suele ser reversible y de corta duración. Puede presentarse
a cualquier edad, siendo más frecuente en ancianos

Etiología

Es multifactorial, produciéndose una interacción y acumulación entre los

factores predisponentes y desencadenantes

Las principales causas de síndrome confusional agudo son:

Neurológicas: traumatismo cerebral, accidente vascular cerebral,

epilepsia, hematoma subdural, absceso cerebral, tumor cerebral,
hemorragia subaracnoidea, etc.

Protocolo de enfermería
 Alteraciones metabólicas: hipoxia, hiperglicemia, hipoglicemia,
insuficiencia renal, alteraciones tiroideas, etc.
Enfermedades cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca, infarto de
miocardio, embolia pulmonar, etc.
Infecciones: infección urinaria, neumonía, colecistitis, etc.
Fármacos: efecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes,
tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, l-dopa, sobredosis o
privación de alcohol o benzodiacepinas, antihipertensivos, antiarrítmicos.
Alteraciones ambientales: cambio de residencia (de casa, traslado a un
hospital, etc.), cambio de cuidadores.

Manifestaciones clínicas

El delirium puede manifestarse como un estado de gran somnolencia y letargia,

si bien los síntomas más llamativos se refieren a alteraciones de la función
cerebral, que inducen un deterioro cognitivo:

 Desorientación espacio-temporal.
 Pensamiento desorganizado.
 Alucinaciones
 Estado de agitación extrema.
 Déficit de atención.
 Alteraciones del sueño.

Los síntomas aparecen bruscamente y fluctúan a lo largo del día, siendo de

mayor intensidad durante la noche.

Cuidados de Enfermería
 Proporcionar un ambiente tranquilo y seguro evitando la sobre
estimulación sensorial.
 Mantener iluminación tenue por la noche.
 Favorecer la orientación dándole frecuentes puntos de referencia y
proporcionándole reloj, calendario y objetos familiares, permitiendo
también la presencia de algún familiar próximo.
 Favorecer correctamente el reposo y sueño.
 Mantener un adecuado estado nutricional e hidratación.
 Proporcionar un entorno que favorezca la comunicación y expresión de
sentimientos.
 Vigilar y evitar situaciones de riesgo (lesiones, violencia, agitación
psicomotriz).
 Observar la posible aparición de signos y síntomas que denoten causas
subyacentes del cuadro confusional.
 Ayudar total o parcialmente en las necesidades básicas del paciente,
procurando no limitar la autonomía de éste.
 Control de constantes vitales y realizar balance hídrico.

Protocolo de enfermería
  Observar la posible aparición de efectos secundarios del tratamiento
administrado.
 Aplicación del protocolo de sujeción mecánica si fuera preciso.
 Proporcionar información y apoyo a la familia

BIBLIOGRAFÍA

1. Fong, T., Tulebaev, S., Inouye, S. (2009) Delirium in elderly adults:

diagnosis, prevention and treatment. National Review of Neurology. 5 (4),
pp.210-220.
2. Altimir, S., Prats, M. Síndrome confusional en el anciano. Med Clin (Barc)
2002; 119: 1856-60.
3. Marta Moreno, J. Abordaje práctico del delirium, Ed. Elselvier, Barcelona,
2004.
4. Porta-Etessam, J. Síndrome confusional agudo. Curso de urgencias en
neurología. Neurología 2006; 2: 7-10.
5. Tejeiro Martinez, J., Gomez Sereno, B. Diagnostic and therapeutic
guideline for acute confusional síndrome. Rev Clin Esp.2002; 202(5):280-
8.
6. Ribera Casado, J.M. El síndrome confusional agudo en alza. Rev Clin
Esp 2005; 205: 469-71.
7. Guillén Llera, F. Delirium en pacientes ancianos hospitalizados. Med Clin
(Barc) 2005; 124: 538-40.
8. Palacios, D. Atención de enfermería ante un paciente geriátrico con un
cuadro confusional agudo. Enfermería clínica. 2003; 13:118-121.

Protocolo de enfermería
Protocolo de enfermería