S1039 - Enfermería en Cuidados Básicos

Clase N° VIII y IX
Título: CONTROL SIGNOS VITALES
Introducción: El control de signos vitales es una tarea que enfermería debe desarrollar
de forma eficaz ya que los datos obtenidos a partir de estas intervenciones serán, en
muchos casos, definitorios y disparadores en la toma de conductas sobre los cuidados de
salud del sujeto de atención. Determinando en algunas oportunidades la organización de
los cuidados y en otras la urgencia en la atención.

Palabras claves: Temperatura corporal, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,

tensión arterial y saturación de oxígeno.
Objetivo: luego de la adquisición de los contenidos el estudiante podrá:

 Identificar cuáles son los signos vitales y la importancia de su control como tarea
independiente de enfermería.
 Realizar de forma correcta cada una de las técnicas para el control de los mismos.
 Interpretar sus valores en cada una de las etapas de la vida.
 Describir los mecanismos de autorregulación y los factores que modifican los
signos vitales.
 Incorporar la terminología adecuada.
 Identificar las intervenciones que puede realizar en esta etapa de formación.

1. SIGNOS VITALES

Los signos vitales reflejan funciones indispensables del organismo. Son indicadores
fisiológicos que ofrecen un análisis del estado en el que se encuentran los principales
órganos y la eficacia de ciertas funciones.

El control de signos vitales (CSV) conduce a obtener información objetiva sobre la

estabilidad cardiorrespiratoria, hemodinámica y térmica del sujeto de atención.

Los mismos son:

 TEMPERATURA CORPORAL
 FRECUENCIA CARDIACA
 FRECUENCIA RESPIRATORIA
 SATURACIÓN DE OXÍGENO.
 TENSIÓN ARTERIAL

El control de signos vitales se encuentra dentro del examen físico y por lo tanto forma
parte de esa primera etapa fundamental de la atención que es la valoración.

La valoración de los signos vitales es una de las funciones que desarrolla de manera
independiente el personal de enfermería y que permite detectar alteraciones reales o
potenciales, modificatorias del equilibrio psico-físico del individuo. Esta valoración
constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que determinan un
cuidado reflexivo e individualizado al sujeto de atención

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Momentos en que deben valorarse las constantes vitales:

 Al ingreso en una institución sanitaria para obtener los datos básicos.

 Cuando cambia el estado de salud del paciente o este refiere síntomas como
dolor precordial o sensación de calor o desmayo.
 Antes y después de una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo.
 Antes y/o después de la administración de una medicación que pueda afectar a
los aparatos respiratorio o cardiovascular.
 Antes y después de cualquier intervención de enfermería que pueda afectar a las
constantes vitales (p. ej., deambulación en un paciente que ha permanecido en
reposo en cama)

Cuidados generales de enfermería durante el control de signos vitales:

 Reunir todo el material necesario. Considerar la utilización de EPP.

 Presentarme y corroborar identificación.
 Informar al sujeto de atención y pedir su colaboración de ser posible.
 Preservar la intimidad y promover un ambiente adecuado y seguro
 Registrar los valores recogidos.

2. TEMPERATURA CORPORAL

La temperatura corporal es un equilibrio entre la termogénesis y la termólisis.

Refleja el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor del organismo, y se mide en

grados centígrados. Existen dos clases de temperatura corporal, la temperatura central y
la superficial:

1. Temperatura central: es la que tienen los tejidos profundos del cuerpo, tales como
los de las cavidades torácica y abdominal, Esta se mantiene constante y elevada
respecto de la temperatura superficial en 1 °C.
2. Temperatura superficial: es la de la piel, el tejido subcutáneo y la grasa, que, al
contrario, que la central, se eleva y desciende en respuesta al entorno.

El cuerpo produce calor de forma continua como producto final del metabolismo. Cuando
la cantidad de calor producido por el organismo iguala a la cantidad de calor que pierde, la
persona se encuentra en equilibrio calórico.

Factores que influyen en la producción de calor:

 Metabolismo basal (MB): El metabolismo basal, es la velocidad con la que el

organismo utiliza la energía necesaria para mantener sus actividades esenciales,
por ejemplo la respiración. Los índices metabólicos disminuyen con la edad. En
general, cuanto más joven es la persona, mayor es su MB.
 Actividad muscular: La actividad muscular, incluido el temblor, aumenta el
metabolismo basal.

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 Secreción de tiroxina: El aumento de secreción de tiroxina incrementa la

velocidad del metabolismo celular en todo el organismo. Este efecto, denominado
termogénesis química, da lugar a la producción de calor en el cuerpo a través del
aumento del metabolismo celular.
 Adrenalina, noradrenalina y estimulación simpática/respuesta al estrés:
Estas hormonas producen un aumento inmediato de la velocidad del metabolismo
celular en muchos tejidos del organismo. La adrenalina y la noradrenalina influyen
de forma directa en las células hepáticas y musculares, aumentando el
metabolismo celular.
 Fiebre: La fiebre aumenta la velocidad del metabolismo celular y, por tanto,
incrementa la temperatura del cuerpo.

Mecanismos que producen la pérdida de calor:

 Radiación: transferencia de calor desde la superficie de un objeto hasta la

superficie de otro sin que exista contacto entre ellos.
 Conducción: el paso de calor desde un cuerpo a otro de menor temperatura.
Este fenómeno no puede producirse sin contacto entre los cuerpos u objetos y en
condiciones normales sólo es responsable de una pérdida de calor mínima, salvo,
por ejemplo, cuando se sumerge el cuerpo en agua fría. La cantidad de calor
transferido depende de la diferencia de temperatura y de la cantidad y duración
del contacto.
 Convección: dispersión del calor por las corrientes de aire. La cantidad de aire
adyacente al cuerpo que se calienta suele ser pequeña. Este aire caliente se
eleva y se cambia por otro más frío, por lo que las personas siempre están
perdiendo una pequeña cantidad por convección.
 Vaporización: es la evaporación continua de la humedad del aparato respiratorio,
de las mucosas de la boca y de la piel. Esta pérdida de agua, continúa e
inadvertida, se llama pérdida insensible de agua y la pérdida de calor que la
acompaña es la pérdida insensible de calor. La pérdida insensible de calor
representa alrededor de 10% de la pérdida calórica basal. Cuando la temperatura
corporal aumenta, también lo hace el porcentaje de pérdida de calor debido a la
vaporización. Esto es de sumo valor en pacientes neonatales y grandes
quemados.

Regulación de la temperatura corporal:

El sistema que regula la temperatura corporal consta de tres partes principales:

1. Sensores en la periferia y en el centro: La mayoría de los sensores o receptores

sensoriales se encuentran en la piel, que posee más receptores para el frío que
para el calor. Por tanto, los sensores cutáneos detectan el frío con mayor eficiencia
que el calor. Cuando la piel de todo el cuerpo se enfría, se ponen en marcha tres
procesos fisiológicos cuya misión es aumentar la temperatura corporal:
 Temblor, que aumenta la producción de calor.

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 Inhibición de la sudoración para disminuir la pérdida de calor.

 Vasoconstricción, que también reduce la pérdida de calor.

2. Un sistema de integración en el hipotálamo: El sistema de integración

hipotalámico, el órgano que controla la temperatura central, se encuentra situado
en el área preóptica del hipotálamo. Cuando los sensores del hipotálamo detectan
calor, envían señales cuyo objeto es disminuir la temperatura, es decir, reducir la
producción de calor y aumentar su pérdida. Por el contrario, cuando se estimulan
los sensores de frío, se envían señales para aumentar la producción de calor y
reducir su pérdida.

3. Un sistema efector que ajusta la producción y la pérdida de calor: Las señales

de los receptores sensibles al frío del hipotálamo activan a efectores, tales como la
vasoconstricción, el temblor y la liberación de adrenalina, que aumentan el
metabolismo celular y, por tanto la producción de calor. Cuando se estimulan los
receptores hipotalámicos sensibles al calor, el sistema efector envía señales para
que se inicie la sudoración y la vasodilatación periférica. Además, cuando estimula
este sistema, la persona lleva a cabo los ajustes consciente adecuados, por
ejemplo ponerse ropa adicional en respuesta al frío o conectar un ventilador en
respuesta al calor.

Factores que influyen en la temperatura corporal:

El personal de enfermería debe saber cuáles son los factores que pueden afectar a la
temperatura corporal de un paciente para poder reconocer las variaciones normales de la
temperatura y comprender el significado de las mediciones que se desvían de la
normalidad. Entre los factores que influyen en la temperatura corporal se encuentran los
siguientes:

 La edad: El lactante es muy sensible a la temperatura del entorno, por lo que debe ser
protegido de los cambios extremos.
La temperatura de los niños sigue siendo más variable que la de los adultos hasta la
pubertad. Muchas personas de edad avanzada, tienen riesgo de hipotermia
(temperatura inferior a 36 °C) debido a distintas razones, entre ellas una dieta
inadecuada, la pérdida de la grasa subcutánea, la falta de actividad y la disminución
de la eficacia de la termorregulación. Los ancianos también son muy sensibles a las
temperaturas ambientales extremas como consecuencia de la disminución de los
controles de la termorregulación.
 Variaciones diurnas (ritmo circadiano): En condiciones normales, las temperaturas
corporales cambian durante el día, con variaciones de incluso 1 °C entre las primeras
horas de la mañana y el final de la tarde.
 Ejercicio: Un trabajo duro o un ejercicio extenuante pueden aumentar la temperatura
corporal incluso desde 38,3 °C.

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 Hormonas: Las mujeres experimentan más fluctuaciones hormonales que los

varones. En la mujer, la secreción de progesterona en el momento de la ovulación
eleva la temperatura corporal de 0,3 °C a 0,6 °C por encima de la temperatura basal.
 Estrés: La estimulación del sistema nervioso simpático aumenta la producción de
adrenalina y noradrenalina, incrementando la actividad metabólica y la producción de
calor. El personal de enfermería debe tener en cuenta que un paciente estresado o
nervioso puede tener una temperatura corporal elevada por esta razón.
 Entorno: Las temperaturas ambientales extremas pueden influir sobre los sistemas de
regulación de la temperatura de las personas.

Valoración de la temperatura corporal:

Los sitios donde se mide con mayor frecuencia la temperatura corporal son la boca, el
recto, la axila, el tímpano y la piel sobre la arteria temporal. Cada uno de estos lugares
tienen sus ventajas e inconvenientes.

 La temperatura corporal puede medirse en la boca: Si un paciente ha tomado

alimentos o líquidos calientes o fríos o ha fumado, hay que esperar 30 minutos antes
de tomar la temperatura en la boca para asegurarse de que no está alterada por la
temperatura del alimento, la bebida o el humo caliente.
 La temperatura rectal: se consideran muy exactas. Está contraindicada en pacientes
con antecedentes coronarios ya que se cree que la introducción de un termómetro
rectal puede producir una estimulación vagal que, a su vez, provoque un ritmo
cardíaco anormal. También se contraindica en los pacientes sometidos a cirugía
rectal, que tienen diarrea o enfermedades del recto, que están inmunodeprimidos, que
tienen trastornos de la coagulación o hemorroides importantes.
 La temperatura axila: es el lugar por elección, debido a su accesibilidad y
seguridad.
 La temperatura timpánica, o en tejido adyacente del conducto auditivo: es un
lugar frecuente para determinar la temperatura central del organismo. Como sucede
con la zona sublingual de la boca, la membrana timpánica posee una abundante
irrigación arterial, procedente sobre todo de las ramas de la arteria carótida externa.

Tipos de termómetro

Tradicionalmente, la temperatura corporal se medía con termómetros de mercurio y vidrio,

que se han descartado debido a su peligrosidad. En la actualidad se utilizan termómetros
digitales, electrónicos, invasivos y no invasivos de uso continuo en las unidades de
cuidados críticos.

Termómetro Digital Sensor de Piel/Monitoreo Termómetro Infrarrojo

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Valores y terminología:

36-37,5°c - Normotermia o Afebril

37,6-37,9°c - Febrícula o Subfebril

38 -40°c - Fiebre o Hipertermia

Más de 41°c - Hiperpirexia

35.9°c o menos - Hipotermia

Procedimiento para la medición de la temperatura corporal

1. Higiene de manos.
2. Explicar el procedimiento.
3. Encender el termómetro y chequear su funcionamiento.
4. Colocar el bulbo en el hueco de la axila (si se encuentra muy húmeda secarla con
un paño) y pedir al sujeto de atención que flexione el brazo sobre su tórax.
5. Esperar a que el termómetro nos avise el fin del registro con su alarma sonora.
6. Leer el valor de la temperatura.
7. Desinfectar el termómetro con alcohol.
8. Higiene de manos.
9. Registro el valor obtenido.

3. FRECUENCIA CARDÍACA

Es la cantidad de ciclos cardiacos completo, de llenado y vaciado de sus cámaras en un

determinado tiempo expresándose en contracciones o latidos por minuto (lpm).
Los latidos corresponden con las sístoles, cuando la sangre es expulsada al resto del
cuerpo. Luego, sigue la diástole que es la fase de relajación donde el corazón vuelve a
llenar sus cámaras.

Objetivos:

 Determinar la frecuencia, ritmo, volumen y simetría de los pulsos para valorar la

función cardiocirculatoria e identificar anormalidades si las hay.
 Proporcionar información importante acerca del estado de salud en la evolución
del paciente.
 Identificar los efectos secundarios de algunos medicamentos administrados.
 En situaciones de emergencia ayudar a determinar si el corazón del paciente está
bombeando.

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¿Dónde palpar para valorar el pulso y controlar la frecuencia cardiaca?

 En cualquier lugar anatómico donde pueda palpar una arteria sobre un plano
duro (óseo).
 Presionando ligeramente con las yemas de los dedos hasta encontrar el latido
arterial.

Algunos de los pulsos son periféricos son:

 Temporal: sobre hueso temporal en la región externa de la frente, en un trayecto

que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo. Muy usada en pediatría.
 Carotídeo: en la parte lateral del cuello, entre la tráquea y el músculo
Esternocleidomastoideo. No ejercer una presión
excesiva porque produce bajada de frecuencia cardiaca
e hipotensión. Nunca debe palparse simultáneamente
en ambos lados o muy profundamente, para evitar la
disminución del flujo sanguíneo cerebral, bradicardias
hemodinámicamente muy significativas y aún más, paro
cardiaco. Es el pulso que más fielmente refleja las
funciones cardiacas.
 Axilar: Se palpa en la línea media axilar, subyacente al
humero con el brazo en rotación externa.
 Humeral o braquial: en la cara interna del músculo
bíceps o en la zona media del espacio antecubital con
el antebrazo del paciente ligeramente flexionado sobre
el brazo.
 Radial: es el pulso periférico más habitual, sobre la
muñeca del paciente encima del hueso radio, sobre la
arteria radial en la zona media de la cara interna de la
muñeca, ejerciendo una presión suave. Evitar colocar
dedo pulgar pues tiene latido propio (percibimos nuestras propias pulsaciones).
 Cubital: en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por
fuera del hueso pisiforme, utilizado en algunas situaciones clínicas (catéter en la
arteria radial para monitorizar la presión sanguínea).
 Femoral: en la arteria femoral debajo del ligamento inguinal (normalmente pulso
lleno y fuerte).
 Poplíteo: en la arteria poplítea detrás de la rodilla en la fosa poplítea, flexionando
la pierna sobre el muslo.
 Tibial posterior: en la arteria tibial por detrás del maléolo interno.
 Pedio: palpando la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del
dorso del pie. Muy usado en cateterismo.

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¿Qué valoración realizo?

 Percibir durante unos instantes los latidos, y seguidamente contar la frecuencia de

los latidos durante 60 segundos, valorando la intensidad de los mismos y la
regularidad del ritmo.
 El ritmo, observando si la pauta de intervalos es regular o no.
 La intensidad, si el latido es potente se palpa lleno, si es débil, la fuerza de llenado
desaparece cuando se presiona ligeramente la arteria.
 Comparar el ritmo e intensidad del latido con el de la arteria contralateral.

Valores y terminología:

 Se mide en latidos x minuto o pulsaciones x minuto.

 Los valores normales y su terminología adecuada son:

60-100 lat x min - Normocardia

Menos de 60 lat x min - Bradicardia

Más de 100 lat x min - Taquicardia

 En adultos es de 60 a 100 lpm y en recién nacido 120 a 160 lpm.

 Si presenta arritmias, realizar toma apical.

Equipo:

 Reloj con segundero

 estetoscopio
 hoja de registro
 bolígrafo
 monitor cardiaco si fuera necesario
 EPP según precauciones a implementar.

Consideraciones generales:

 Preparación del personal y del usuario.

 Todo el material necesario esté a mano.
 Evaluación de las medidas de precaución necesarias.
 Identificación del paciente.
 Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.
 Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.
 Preservar la intimidad y confidencialidad.
 Colocar al paciente en una posición adecuada, considerando que se encuentre en
situación basal, teniendo en cuenta la situación del paciente y dejando fácilmente
accesible la zona:

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a) En el pulso apical será en decúbito supino o en semifowler, si su estado lo

permite.
b) En el pulso arterial, la arteria radial es la más habitual, puede estar sentado con el
brazo seleccionado apoyado sobre una almohada, dirigiendo la palma de la mano
hacia arriba, o acostado con los brazos relajados sobre la cama o sobre el
abdomen.

Procedimiento:

1. Higiene de manos.
2. Elijo el pulso a palpar, en este ejemplo elegiremos el pulso radial.
3. Le solicito al sujeto de atención que apoye el brazo extendido sobre una superficie
plana de ser posible.
4. Con los dedos índice y mayor (no utilizo el pulgar porque suele reflejar nuestro
propio pulso radial) palpo suavemente hasta sentir el pulso arterial.
5. Cuento los latidos en el transcurso de 1 minuto.
6. Si pierdo el pulso por exceso de presión sobre la arteria, descomprimo y vuelvo a
palpar suavemente, reinicio conteo.
7. Higiene de manos.
8. Registro el valor obtenido.

Pulso apical: Es el pulso central que se ausculta en el vértice del corazón, en el

5to°espacio intercostal izquierdo (8 cm del esternón)

1. Limpiar membrana de estetoscopio con solución antiséptica.

2. Calentar la membrana del estetoscopio con las manos para
evitar la sensación de frío al contacto directo con la piel y
comprobar que el sonido esté abierto.
3. Comprobar que el sonido esté abierto.
4. Colocar la membrana del estetoscopio sobre el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la línea media clavicular.
5. Auscultar unos instantes los latidos antes de contabilizarlos.
6. Contar la frecuencia de los latidos durante 60 segundos,
valorando la intensidad de los mismos y la regularidad del ritmo.

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7. Ayudar al paciente en la medida en que lo necesite a cubrirse el tórax y asumir una

postura cómoda.
8. Limpiar el estetoscopio.
9. Higiene de manos.

Toma de frecuencia cardiaca mediante monitor:

 Limpiar la piel con agua jabonosa o antiséptico.

 Colocar electrodos adecuados al paciente (adulto o pediátrico) de forma que no

supongan un obstáculo en caso de acceso al tórax para cualquier intervención
(masaje, radiografía y ecografía) y cuidando que no se enrollen ni entorpezcan
movimientos. En pacientes monitorizados se reemplazarán cada 24 horas.

Rojo: debajo de la clavícula cerca del hombro derecho.

Amarillo: debajo de la clavícula cerca del hombro izquierdo.

Negro (toma de tierra): en el lado inferior izquierdo del abdomen,

o debajo del apéndice xifoides.

 Conectar los cables de electrodos al paciente y seguidamente al cable del monitor.

 Vigilar el estado de la piel para evitar lesiones o alergias.
 Higiene de manos.

Monitor multiparamétrico Colocación de electrodos

Consideraciones especiales:

 Se aconseja tomar el pulso durante un minuto, ya que contar durante 15 o 30

segundos y multiplicar por cuatro o por dos, respectivamente, no garantiza un
recuento exacto en el caso de que haya patologías vasculares o arritmias
cardiacas no identificadas previamente.
 El número de latidos cardiacos por minuto va a variar en función de:
a) La genética del individuo.
b) El estado físico (actividad-reposo).
c) Las condiciones ambientales (temperatura, altura, calidad del aire, hora del día).

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d) La posición.
e) Factores psicológicos (estrés, sueño, miedo, amor).
f) La edad.
g) El sexo.
 En presencia de patologías cardiovasculares es importante comprobar la
coincidencia en la frecuencia del pulso apical y periférico, así como la
comprobación sistemática de la simetría con la arteria contralateral.
 La valoración del pulso debe realizarse de forma simultánea con la toma de la
tensión arterial de forma sistemática en los pacientes con arritmias, a fin de
detectar tempranamente la existencia de arritmias cardíacas.
 Tener en cuenta que tanto el dolor como las alteraciones emocionales pueden
variar la frecuencia cardiaca.
 En la toma de pulso radial, evitar colocar el dedo pulgar sobre la arteria radial del
paciente, ya que recibiremos nuestras propias pulsaciones.

Registro:

 Anotar en el registro correspondiente

 Procedimiento realizado.
 Firma, fecha y hora de realización.
 La respuesta del paciente al procedimiento.
 Frecuencia (número de latidos por minuto).
 Características del latido: ritmo (regular o irregular) e intensidad (fuerte, normal,
débil o ausente).
 Simetría con la arteria contralateral y, si es preciso, describir las características en
ambos lados.

4. FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es el número de ciclos respiratorios completos, inspiración seguida de espiración, que

realiza una persona en un minuto. La inhalación o inspiración es la entrada de aire en los
pulmones y la exhalación o espiración es la expulsión o movimiento de los gases desde
los pulmones a la atmósfera. Para referirse al movimiento de entrada y salida de aire de
los pulmones se utiliza también el término ventilación.

Existen dos tipos básicos de respiración, la costal (torácica) y la diafragmática

(abdominal). En la respiración costal intervienen los músculos intercostales externos y
otros músculos accesorios, como los esternocleidomastoideos. Puede observarse por el
movimiento del tórax hacia arriba y afuera. Por el contrario, la respiración diafragmática
depende de la contracción y relajación del diafragma y se manifiesta por los movimientos
del abdomen secundarios a la contracción y movimiento hacia abajo del diafragma.

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Mecanismos y regulación de la respiración:

 Durante la inspiración se producen normalmente los siguientes procesos :

a) el diafragma se contrae (se aplana),
b) las costillas se mueven hacia arriba y afuera
c) el esternón se desplaza hacia fuera con lo que el tórax aumenta de tamaño
d) el pulmón se expande.

 Durante la espiración:
a) el diafragma se relaja,
b) las costillas se mueven hacia abajo y adentro
c) el esternón se desplaza hacia dentro, con lo que disminuye el tamaño del tórax y
los pulmones se comprimen.

 En condiciones normales, la respiración se lleva a cabo de forma automática y sin

esfuerzo. La inspiración normal de un adulto dura 1 a 1,5 segundos y la espiración
2 a 3 segundos.

 La respiración está controlada por:

a) los centros respiratorios del bulbo raquídeo y la protuberancia en el encéfalo
b) los quimiorreceptores de localización central en el bulbo y periférica en los cuerpos
carotídeos y aórtico. Estos centros y receptores responden a los cambios de
concentración del oxígeno (O2), anhídrido carbónico (CO2) e hidrógeno (H+sangre
arterial).

 Valoración de la respiración:
a) La respiración en reposo debe valorarse cuando el paciente se encuentra relajado
porque el ejercicio aumenta su frecuencia y profundidad.
b) También es probable que la ansiedad influya en la frecuencia y profundidad
respiratorias. Sin embargo, para identificar la tolerancia del paciente a la actividad
también hay que valorar la respiración tras el ejercicio.

 Antes de valorar las respiraciones de un paciente, la enfermera debe considerar los

siguientes aspectos:
a) El patrón de respiración normal del paciente
b) La influencia de los problemas de salud del paciente sobre la respiración
c) Cualquier medicación o tratamiento que pueda afectar a la respiración.
d) La relación entre la respiración del paciente y su función cardiovascular

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Valores y terminología:

Han de valorarse la frecuencia, la profundidad, el ritmo, la calidad y la eficacia de las

respiraciones. La frecuencia respiratoria suele expresarse en respiraciones por minuto.

14-20 respiraciones . o ciclos respiratorios. x minuto -Eupnea (normal)

Menos de 14 respiraciones . o ciclos respiratorios x minuto -Bradipnea (lenta)

Más de 20 respiraciones o ciclos respiratorios x minuto -Taquipnea (rápida)

Pausa o ausencia de respiraciones x 15 segundos o más -Apnea (ausencia de respiración)

 La hiperventilación corresponde a respiraciones muy profundas y rápidas, y la

hipoventilación a respiraciones muy superficiales.
 El ritmo respiratorio alude a la regularidad de las espiraciones e inspiraciones. En
condiciones normales, el espacio entre las respiraciones es uniforme.
 El ritmo respiratorio puede definirse como regular o irregular. El ritmo respiratorio de
los lactantes suele ser menos regular que el de los adultos.
 La calidad o el carácter respiratorio se refiere a aquellos aspectos de la respiración
distintos de la respiración normal que se hace sin esfuerzo. Dos de estos aspectos
son la cantidad de esfuerzo que un paciente tiene que desarrollar para respirar y el
ruido de la respiración. En general, la respiración no necesita ningún esfuerzo
apreciable. Sin embargo, algunas veces los pacientes sólo pueden respirar haciendo
un esfuerzo considerable: es lo que se denomina respiración laboriosa.
 También es significativo el ruido respiratorio. La respiración normal es silenciosa, pero
para el oído de un enfermero son evidentes varios ruidos anormales, como es el caso
de las sibilancias. Muchos ruidos se deben a la presencia de líquidos en los pulmones
y se oyen con mayor claridad con el estetoscopio.

La efectividad de las respiraciones se mide en parte por la captación de oxígeno del aire
hacia la sangre y por la liberación de anhídrido carbónico desde la sangre al aire
espirado.

Factores que influyen sobre la respiración:

 Los que la aumentan son:

a) el ejercicio (aumento del metabolismo)
b) el estrés (preparación del cuerpo para «luchar o huir»)
c) el aumento de la temperatura ambiental
d) la disminución de la concentración de oxígeno en grandes alturas.
 Los factores que la reducen son:
a) la disminución de la temperatura ambiental
b) determinados medicamentos (p. ej., los narcóticos)
c) el aumento de la presión intracraneal.
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 La profundidad de las respiraciones de una persona puede establecerse mirando el

movimiento del tórax. La profundidad respiratoria suele describirse como normal,
profunda o superficial.
a) Las respiraciones profundas son aquellas en que se inspira y se espira un gran
volumen de aire, inflando mucho los pulmones.
b) Las respiraciones superficiales el intercambio de aire es escaso y a menudo se
utiliza sólo una mínima cantidad de tejido pulmonar.
c) Durante la inspiración y espiración normales, un adulto toma alrededor de 500 mL
de aire. Es el llamado volumen corriente.
 La posición del cuerpo también influye sobre la cantidad de aire que puede inspirarse.
En posición supina, las personas experimentan dos procesos fisiológicos que inhiben
la respiración, un aumento del volumen de sangre en el interior de la cavidad torácica
y la compresión del tórax. Por tanto, la aireación pulmonar es peor en los pacientes
acostados sobre su espalda, lo que los hace más susceptibles a la acumulación de
líquido y a la infección posterior.
 Algunos fármacos también afectan a la profundidad de las respiraciones. Por ejemplo,
los narcóticos como la morfina y los barbitúricos como el secobarbital sódico en
grandes dosis deprimen los centros respiratorios del encéfalo reduciendo la frecuencia
y la profundidad de las respiraciones.

Procedimiento:

1. Higiene de manos.
2. Procurar que el sujeto de atención se encuentre en posición fowler, semi fowler o
supina, con el tórax visible.
3. Observar la elevación y descenso del tórax, inspiración-espiración, contando así
cada respiración o ciclo respiratorio durante 1 minuto. Por auscultación utilizando
un estetoscopio.
4. Higiene de manos.
5. Registro.

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4.1. SATUROMETRÍA DE PULSO

La saturometría de pulso u pulsioximetría mide el porcentaje de

Hemoglobina(Hb) saturada con oxígeno (oxihemoglobina). La Sao2 se obtiene a partir de
la utilización de un sensor fijado a un dedo o al lóbulo de la oreja cuenta con dos diodos
emisores de luz, uno que emite radiación infrarroja no visible y otro que emite luz roja. La
Hb oxigenada emite más luz infrarroja y permite que la atraviese una mayor cantidad de
luz roja. La Hb desoxigenada absorbe más luz roja y deja pasar más radiación infrarroja.
La relación de absorción se utiliza para calcular el coeficiente oxihemoglobina/
desoxihemoglobina. La diferencia entre ambos da la medida de la fracción de
oxihemoglobina presente en sangre. La pulsioximetría requiere una localización
razonablemente translúcida, con un flujo sanguíneo adecuado. Los pulsioxímetros utilizan
la pulsación arterial para diferenciar la absorción de luz por la piel y los tejidos en el punto
de medición, y la sangre venosa de la arterial.

Las localizaciones típicas para implantarlos en adultos y niños son los dedos de las
manos o de los pies, así como la parte superior o el lóbulo de la oreja.

En lactantes se utilizan el pie o la palma de la mano, el pulgar o el dedo gordo del pie. El
oxímetro detecta el ligero cambio de color de la sangre arterial causado por el latido
cardíaco cuando la sangre es impulsada al dedo (o al lóbulo de la oreja o al dedo gordo
del pie). Dado que el cambio de color es muy leve, es necesario que el pulso sea fuerte
durante la prueba. Si es débil, los resultados pueden ser imprecisos.

Procedimiento:

1. Corroborar el buen funcionamiento y limpieza del equipo.(Carga eléctrica,

baterías, integridad del sensor)
2. Higiene de manos.
3. Brindar información sobre el procedimiento.
4. Valorar la integridad de la piel donde se ha de colocar el sensor. Considerar su uso
permanente o intermitente.
5. Colocar el sensor saturometro en la zona elegida, en uno de los dedos del sujeto
de atención, sobre el lecho ungueal o la uña.
6. Pedirle colaboración al sujeto de atención de ser posible dejando quieto el dedo ya
que el sensor es altamente sensible a la luz y al movimiento, lo cual puede dificultar
la correcta medición.
7. Esperar a que el número sensado se mantenga constante por unos segundos para
asegurarnos que es el correcto.
8. Higiene de manos.
9. Registro valor.
10. Reacondicionar el equipo utilizado (limpieza, conexión a la red eléctrica, recambio
de baterías).

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Sensor Clip Bulbo Auricular Monitor transportable,

La saturación de oxigeno (Sao2) aporta un valor que nos indica el porcentaje de oxigeno
presente en la sangre, de acuerdo a ese porcentaje obtenemos la siguiente escala para
su valoración:
95 a 100%: Normal o Normosaturación.

Valores menores indican desaturación o insaturación:

91 a 94%: Hipoxia Leve

86 a 90 %: Hipoxia Moderada

Menos de 80%: Hipoxia Severa

5. PRESIÓN ARTERIAL

• Presión Arterial: es la fuerza o empuje ejercido por la sangre sobre la pared de la

arteria.

• Tensión Arterial: es la fuerza de igual magnitud pero en sentido contrario ejercido por la
pared de la arteria que se opone a la distensión y es la que podemos medir.

La presión arterial es una medida de la presión ejercida por la sangre cuando fluye por las
arterias. Como la sangre se mueve en ondas, existen dos mediciones de la presión
arterial.

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1. La presión sistólica es la presión que ejerce la sangre a consecuencia de la

contracción de los ventrículos, es decir, la presión de la parte alta de la onda
sanguínea.
2. La presión diastólica es la presión que resta cuando los ventrículos están en
reposo. Por tanto, la presión diastólica es la más baja y la que se mantiene en todo
momento en el interior de las arterias.

La diferencia entre las presiones diastólica y sistólica es la llamada presión del pulso o
presión media

La presión arterial se mide en milímetros de mercurio (mm Hg) y se anota como una
fracción, indicando el valor de la presión sistólica sobre la diastólica.

Valor estándar:

Sus valores y su terminología son:

Sistólica 90-140 mmHg, Diastólica 60-90 mmHg - Normotensión.

Valores por encima de 90 mmHg de diastólica o 140 mmHg de sistólica - Hipertensión.

Valores por debajo de 60 mmHg de diastólica o 90 mmHg de sistólica - Hipotensión.

Determinantes de la presión arterial:

La presión arterial depende de varios factores, como:

 Acción de bomba del corazón: Cuando la acción de bomba del corazón es débil, la
cantidad de sangre bombeada a las arterias es escasa (menor gasto cardíaco) y la
presión arterial disminuye. Cuando la acción de bomba del corazón es potente y el
volumen de sangre que entra en la circulación aumenta (mayor gasto cardíaco), la
presión arterial se eleva.
 Resistencia vascular periférica: La resistencia periférica puede elevar la presión
arterial, particularmente la presión sistólica. Algunos de los factores que crean
resistencia en el árbol arterial son la capacidad de las arteriolas y los capilares, la
distensibilidad de las arterias y la viscosidad de la sangre. El elemento más
importante que determina la resistencia periférica a la circulación de la sangre en el
organismo es el diámetro interno o capacidad de las arteriolas y capilares. Cuanto
menor es el espacio en un vaso, mayor es su resistencia. En condiciones normales,
las arteriolas se encuentran en estado de constricción parcial. Un aumento de la
vasoconstricción, como sucede cuando se fuma, eleva la presión arterial, mientras
que la disminución de la vasoconstricción la reduce. Si los tejidos elásticos y
musculares de las arterias son sustituidos por tejido fibroso, estas pierden gran parte
de su capacidad para contraerse y dilatarse. Esta situación, muy frecuente en los
adultos de edad media y avanzada, se conoce como arterioesclerosis.

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 Volumen sanguíneo: Cuando disminuye el volumen sanguíneo (p. ej., a

consecuencia de hemorragia o deshidratación), la presión arterial desciende debido
a la disminución de la cantidad de líquido en las arterias. Por el contrario, cuando el
volumen aumenta (p. ej., debido a una perfusión intravenosa rápida), la presión
arterial aumenta a consecuencia del incremento de la cantidad de líquido en el
interior del sistema circulatorio.
 Viscosidad sanguínea: La presión arterial es mayor cuando la sangre es muy
viscosa (densa), es decir, cuando la proporción entre eritrocitos y plasma sanguíneo
se eleva a favor de aquellos. Esta proporción se denomina hematocrito. La
viscosidad aumenta mucho cuando el hematocrito es mayor del 60% al 65%.

Factores que influyen en la presión arterial:

 Edad: Los recién nacidos tienen una presión sistólica media de unos 75 mm Hg. La
presión aumenta con la edad, alcanzando un máximo al comienzo de la pubertad, tras
la que tiende a disminuir algo. En las personas de edad avanzada la elasticidad de las
arterias disminuye, se hacen más rígidas y ceden menos a la presión de la sangre, lo
que se traduce en una elevación de la presión sistólica. Como las paredes pierden
también la flexibilidad para retraerse cuando disminuye la presión, la presión diastólica
también puede elevarse.
 Ejercicio: La actividad física aumenta el gasto cardíaco y, por tanto, la presión
arterial; por eso, tras el ejercicio, está indicado permanecer 20 a 30 minutos en reposo
antes de medirla para que la lectura de la presión arterial en reposo sea fiable.
 Estrés: La estimulación del sistema nervioso simpático aumenta el gasto cardíaco y la
vasoconstricción de las arteriolas, lo que incrementa la lectura de la presión arterial.
 Dolor intenso disminuye mucho la presión arterial ya que inhibe al centro vasomotor,
no hay vasoconstricción y produce vasodilatación.
 Raza: Los varones de raza negra mayores de 35 años tienen una presión arterial
mayor que los de raza blanca de la misma edad.
 Sexo: Tras la pubertad, la presión arterial de las mujeres es en general inferior a la de
los varones de la misma edad; esta diferencia parece consecuencia de las variaciones
hormonales. Tras la menopausia, la presión arterial de las mujeres suele ser mayor
que la que tenían antes.
 Medicaciones: Muchos fármacos y sustancias, entre ellas la cafeína, aumentan o
disminuyen la presión arterial.
 Obesidad: La obesidad, tanto infantil como del adulto, predispone a la hipertensión.
 Variaciones diurnas.: La presión suele ser menor por la mañana, cuando el índice
metabólico es más bajo, y después aumenta a lo largo del día hasta alcanzar un
máximo al final de la tarde o comienzos de la noche.
 Enfermedades: Cualquier situación que afecte al gasto cardíaco, al volumen
sanguíneo, a la viscosidad de la sangre o a la distensibilidad de las arterias ejerce un
efecto directo sobre la presión arterial.

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Equipo:

En las mediciones indirectas se utilizan los siguientes instrumentos:

 estetoscopio y esfigmomanómetro, aneroide o de mercurio. El esfigmomanómetro está

constituido por un manguito o brazalete con bolsa inflable, un manómetro y un bulbo
de bombeo de goma, con una válvula de control de presión que permite inflar y
desinflar la bolsa.

 esfigmomanómetros electrónicos, que no requieren estetoscopio.

El esfigmomanómetro electrónico capta las vibraciones y las
convierte en impulsos eléctricos. Estos son transmitidos a un
dispositivo que los transforma en una lectura digital. Se trata de
un instrumento relativamente sensible que puede medir
simultáneamente la frecuencia cardíaca. Sin embargo, no indica
la calidad, el ritmo y otras características del pulso, que deben
valorarse al considerar el patrón cardiovascular.

¿Cómo se elige el tamaño del brazalete o manguito?

Se dispone de manguitos de distintos tamaños: las dimensiones idóneas quedan

condicionadas por el tamaño del brazo del paciente:

a) En adultos, utilice un manguito cuya amplitud sea un tercio o la mitad del perímetro
de la extremidad del paciente. La longitud de la bolsa debe ser aproximadamente el
doble que la anchura (en torno al 80% del perímetro de la extremidad), sin llegar a
rodear por completo la extremidad.
b) En los niños, el manguito debe cubrir en torno a dos tercios del perímetro del brazo
o el muslo. La anchura debe ser de al menos el 40% del perímetro.

Tanto en niños como en adultos, un manguito demasiado ancho puede determinar

estimaciones a la baja de la presión arterial, mientras que uno demasiado estrecho da
lugar a mediciones erróneamente elevadas. El tamaño idóneo del manguito garantiza que
la presión ejercida sobre la arteria es uniforme, lo que permite una medición precisa.

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Puntos para la medición de la presión arterial:

 La presión arterial suele medirse en el brazo del paciente usando la arteria braquial y
un estetoscopio normal. En las siguientes situaciones está indicada la medición de la
presión arterial en el muslo del paciente:
a) Cuando no puede medirse en ninguno de los dos brazos (p.ej., debido a
quemaduras o traumatismos).
b) Cuando se va a comparar la presión arterial de ambos muslos.
 La presión arterial no se mide en un miembro concreto del paciente en las situaciones
siguientes:
a) El hombro, el brazo o la mano (o la cadera, la rodilla o el tobillo) están lesionados
o enfermos.
b) Existe un yeso o un vendaje voluminoso en alguna parte del miembro.
c) El paciente ha sido sometido a la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos
de la axila (o la ingle) del lado en cuestión, por ejemplo por un cáncer.
d) El paciente tiene una perfusión intravenosa en ese miembro.
e) El paciente tiene una fístula arteriovenosa (p. ej., para diálisis renal) en ese
miembro.
f) En el miembro que haya sido sometido a un estudio invasivo por punción de un
vaso arterial o venoso importante (cateterismos colocación de stent,
endarterectomias, etc).

Procedimiento:

1. Determinar la zona donde se va a realizar la toma de presión arterial (T.A.). El lugar de

elección es uno de los brazos, encima del codo y sólo en caso de imposibilidad se
considerará otra localización, como el muslo o el tobillo.
2. Elegir un manguito de tamaño adecuado a la zona donde se va a realizar la medición.
3. Limpiar las olivas del estetoscopio con Alcohol.
4. Localizar la arteria palpando con los dedos índice y medio de la mano dominante:
a) Humeral: a lo largo de la línea media-interna del brazo.
b) Poplítea: unos 3-4 cm. por encima del pliegue del hueco poplíteo.
c) Tibial: en el tobillo, por detrás del maléolo interno.

5. Enrollar el manguito asegurándose de que la

cámara de aire que contiene el brazalete esté
directamente encima de la arteria.
a) Brazo: en el tercio inferior, con el borde
inferior del manguito unos 2 cm. por
encima de la flexura del codo, teniendo en
cuenta que la cámara de aire debe
situarse encima de la arteria humeral
previamente localizada.
b) Muslo: parte media del muslo.
c) Tobillo: tercio inferior de la pierna, unos 3 cm. por encima del maléolo interno.

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6. Ajustar a las olivas ligeramente inclinadas hacia delante y comprobar su

funcionamiento.
7. Sujetar estetoscopio con los dedos índices y medio de la mano no dominante,
ejerciendo una suave presión sobre la arteria, sosteniendo la pera del manguito con la
mano dominante.
8. Cerrar la válvula de aire girándola en la dirección de las agujas de reloj.
9. Insuflar aire hasta unos 30 mmHg por encima del punto en el cual el
pulso desaparece.
10. Abrir lentamente la válvula de aire del manguito girándola en dirección contraria a las
agujas de reloj y dejar salir el aire lentamente. Se recomienda un ritmo de desinflado
máximo de 3 mmHg por segundo, o más lento aún si el paciente presenta arritmia o
bradicardia.
11. Observar sobre el manómetro el punto en que se oye el primer ruido claro
(primer ruido de Korotkoff), que indica la T.A. sistólica o máxima.
12. Continuar desinflando el manguito observando el nivel de la aguja o mercurio hasta
que el sonido desaparezca (quinto ruido de Korotkoff), punto que se considera como
la T.A. diastólica en los adultos.
13. Abrir completamente la válvula vaciando el manguito de aire.
14. Retirar el manguito del paciente.
15. Ayudar al paciente a cubrirse de nuevo la zona y a adoptar una postura cómoda
y adecuada.
16. Guardar el manguito completamente desinflado.
17. Higiene de manos.
18. Registro.

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