G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV

7 Endoftalmitis Infecciosa
Primera revisión
 G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV

7 Endoftalmitis Infecciosa
Primera revisión diciembre de 2014
Coordinador Grupo de trabajo
Ernesto Basauri Ana Achurra
Instituto Balear de Oftalmología (IBO) Hospital de Cruces
Palma de Mallorca Barakaldo (Vizcaya)
Juan Antonio Aragón
Hospital Son Espases
Oftalmedic
Palma de Mallorca
Jaume Catalá
Patrocinado por: Hospital Universitari de Bellvitge
Hospital Sant Joan de Déu
Barcelona
Luis Cordovés
Hospital Universitario de Canarias
La Laguna (Tenerife)
Maribel López
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA)
Valladolid
Fecha de publicación: Marzo de 2011 José Juan Martínez Toldos
Primera revisión: Diciembre de 2014. Hospital General Universitario de Elche
Elche (Alicante)
Este documento debe ser citado como Jeroni Nadal
“ENDOFTALMITIS INFECCIOSA”. Guías de Práctica Centro de Oftalmología Barraquer
Clínica de la SERV”. Disponible en www.serv.es Barcelona
Copyright © 2011, Sociedad Española
de Retina y Vítreo. Laura Sararols
Servei Integrat d’Oftalmologia del Vallés Oriental
Institut Oftalmológic de Barcelona (IOB)
Grup Endoftalmitis Barcelona (GEB)
Barcelona

Revisores externos:
Grup Endoftalmitis Barcelona (GEB)
www.gebcn.org
Carlos Pavesio, MD
Moorfields Eye Hospital
Londres
Alfonso Ponce, MD
New York Eye and Ear Infirmary
Nueva York

D.L.: C 132-2015
ISBN: 978-84-606-5736-1
Maquetación e impresión: CF Comunicación
Objetivos de la Guía

La endoftalmitis infecciosa es una complicación infre-

cuente pero muy grave consecuencia de la cirugía intrao-
cular, un traumatismo ocular abierto o una septicemia.
Esta guía pretende ser de ayuda para el oftalmólogo,
tanto para la prevención de esta condición, como para
que, ante su sospecha clínica en sus distintos escena-
rios, pueda tomar con celeridad las decisiones apropia-
das para su manejo inmediato.
Para la realización y actualización de esta Guía, el grupo
de trabajo ha consultado la literatura científica disponible
en el momento de su publicación, y valorado la práctica
clínica habitual entre profesionales con experiencia acre-
ditada en la materia.
Los niveles de evidencia y grados de recomendación de
la guía están basados en la US Agency for Health
Research and Quality.

3
Lista de abreviaturas
AV: Agudeza Visual
ESCRS: European Society of Cataract and Refractive
Surgeons
EVS: Endophthalmitis Vitrectomy Study
LIO: Lente intraocular
MM: Movimientos de Mano
NPL: No Percepción de Luz
PL: Percepción de Luz
TASS: Síndrome Tóxico del Segmento Anterior

4
Declaración de conflicto
de interés de los participantes
Los autores declaran no tener interés comercial o econó-
mico alguno en los productos farmacéuticos menciona-
dos en esta guía ni en las empresas implicadas en la
fabricación de dichos productos.

5
 Índice

1. Introducción ______________________________________________________ 8
2. Tipos de Endoftalmitis Infecciosa ___________________________________ 10
3. Epidemiología_____________________________________________________ 11
4. El Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)_________________________ 13
5. Profilaxis de la Endoftalmitis Infecciosa _____________________________ 16
6. Diagnóstico clínico de la Endoftalmitis aguda postoperatoria ________ 22
6.A. Diagnóstico clínico de la Endoftalmitis aguda por cirugía de
catarata (y LIO secundaria) ______________________________________ 22
6.B. Características específicas de otras endoftalmitis agudas
postquirúrgicas ________________________________________________ 24
7. Manejo de la Endoftalmitis Infecciosa aguda ________________________ 26
8. Biopsia e inyección intravítrea _____________________________________ 29
8.A. Toma de muestras _____________________________________________ 29
8.B. Antibiótico intravítreo___________________________________________ 30
8.C. Corticoide intravítreo ___________________________________________ 31
8.D. Procedimiento de biopsia e inyección intravítrea ___________________ 31
9. Realización de procedimientos adicionales _________________________ 33
10. La vitrectomía en la endoftalmitis infecciosa aguda _________________ 34
10.A. Posibles ventajas de la vitrectomía______________________________ 34
10.B. Posibles inconvenientes de la vitrectomía________________________ 34
10.C. Técnica quirúrgica ____________________________________________ 35
10.D. Vitrectomía endoscópica ______________________________________ 35
11 Tratamiento subconjuntival y tópico ________________________________ 36
11.A. Tratamiento subconjuntival_____________________________________ 36
11.B. Antibiótico tópico _____________________________________________ 37
11.C. Corticoides tópicos y cicloplejía_________________________________ 37
12 Tratamiento sistémico ____________________________________________ 38
12.A. Tratamiento sistémico antibiótico _______________________________ 38
12.B. Tratamiento sistémico corticoideo ______________________________ 39
Manejo Endoftalmitis aguda: secuencia _______________________________ 40

6
13 Otras Endoftalmitis Infecciosas_____________________________________ 41
13. A Endoftalmitis postoperatoria crónica ____________________________ 41
13. A. 1 Gérmenes implicados ___________________________________ 41
13. A. 2 Clínica _________________________________________________ 42
13. A. 3 Manejo ________________________________________________ 42
13. A. 4 Pronóstico _____________________________________________ 44
13. B. Endoftalmitis endógena _______________________________________ 45
13. B. 1 Factores de riesgo ______________________________________ 45
13. B. 2 Gérmenes implicados ___________________________________ 45
13. B. 3 Clínica _________________________________________________ 45
13. B. 4 Manejo ________________________________________________ 46
13. B. 5 Pronóstico _____________________________________________ 49
13. C. Endoftalmitis postraumática ___________________________________ 50
13. C. 1 Factores de riesgo ______________________________________ 50
13. C. 2 Gérmenes implicados ___________________________________ 51
13. C. 3 Profilaxis_______________________________________________ 51
13. C. 4 Clínica _________________________________________________ 52
13. C. 5 Manejo ________________________________________________ 52
13. C. 6 Pronóstico _____________________________________________ 53
13.D Endoftalmitis pediátrica ________________________________________ 54
13. D. 1 Factores de riesgo ______________________________________ 54
13. D. 2 Gérmenes implicados ___________________________________ 55
13. D. 3 Profilaxis_______________________________________________ 55
13. D. 4 Clínica _________________________________________________ 55
13. D. 5 Manejo ________________________________________________ 55
13. D. 6 Pronostico _____________________________________________ 56
14. Diagnóstico microbiológico de las Endoftalmitis Infecciosas _________ 57
14. A. Manejo de las muestras una vez obtenidas______________________ 58
14. B. Manejo de la muestra en el laboratorio de microbiología _________ 58
14. C. Técnicas de PCR_____________________________________________ 58
15. Preparación de medicación intraocular _____________________________ 61
16. Referencias_______________________________________________________ 63

7
 Introducción
La endoftalmitis infecciosa es una de las
complicaciones más graves y temidas
para los oftalmólogos. Es debida a la
entrada de microorganismos al interior
del globo ocular, ya por una herida ocu-
lar abierta (traumática o quirúrgica) o,
más infrecuentemente, por disemina-
ción sanguínea en una septicemia.
En la práctica clínica, es fundamental
tomar las medidas posibles para la pre-
vención de la infección del globo ocular
abierto en los distintos escenarios qui-
rúrgicos, o en un traumatismo ocular
8
abierto. La endoftalmitis puede producir
apoptosis de fotoreceptores, células
ganglionares y bipolares, o desprendi-
miento de retina. Todo esto puede tener
como consecuencia la pérdida de visión,
incluso la pérdida del globo ocular.(1)
En el contexto de una endoftalmitis
aguda, dentro de las primeras 24 horas,
los microorganismos pueden multipli-
carse y liberar toxinas y enzimas que
destruyen la función y la integridad de
los tejidos oculares, con especial afecta-
ción del segmento posterior del ojo: el

vítreo presenta unas características bio-
lógicas tan propicias para el crecimiento
de organismos microbianos, que en el
pasado fue utilizado por microbiólogos
como medio de cultivo.
Es clave realizar el diagnóstico clínico
precoz para actuar de inmediato y con-
seguir la resolución de la infección con
el menor daño intraocular posible. El
objetivo inicial del tratamiento es conse-
guir con prontitud a nivel vítreo unas
concentraciones elevadas de antibiótico
de amplio espectro que no resulte tóxi-
co para los tejidos oculares. Hay que
tener en cuenta que la eficacia del trata-
miento antibiótico es mayor en las pri-
meras fases, cuando las bacterias están
registrando un crecimiento exponencial.
El tratamiento actual de la endoftalmitis
infecciosa se basa en la introducción de
antibióticos en el vítreo previa biopsia.
El oftalmólogo debe decidir, además,
sobre la realización simultánea de una
vitrectomía posterior, el uso de corticoi-
des intravítreos, la medicación sistémi-
ca y otros tratamientos.
9
Introducción
El Endophthalmitis Vitrectomy Study
(EVS) supone evidencia grado 1 para el
manejo de la endoftalmitis aguda por
cirugía de la catarata y el implante de
LIO secundario. Pero en aquellos casos
de endoftalmitis por otras causas, o de
presentación crónica, los resultados del
EVS no son completamente aplicables.
La guía pretende, para esos otros casos,
presentar una síntesis de las publicacio-
nes científicas disponibles (incluyendo
estudios retrospectivos y valoraciones
de expertos) que sea útil para el oftal-
mólogo y pueda sumarla a su experien-
cia propia profesional, con el objetivo de
tomar la decisión más acertada en esos
casos en los que no existe una clara evi-
dencia científica aparte de aplicar las
recomendaciones del EVS. Hay que ser
conscientes de que los métodos no
estandarizados de recogida de datos en
los estudios retrospectivos pueden
comprometer su validez global.
 Tipos de Endoftalmitis
Infecciosa
1. SEGÚN LA VÍA DE ACCESO al inte-
rior del globo ocular:
• exógena por inoculación directa
desde el exterior del organismo;
• endógena por embolización vía el
torrente sanguíneo desde el propio
organismo.
La endoftalmitis exógena puede ser
debida a cirugía intraocular, trauma ocu-
lar abierto o por extensión desde tejidos
anexos al globo ocular.
2. SEGÚN SU PRESENTACIÓN
CLÍNICA la endoftalmitis exógena
puede ser:
1. Clasificación de la Endoftalmitis Infecciosa
10
• aguda: se presenta durante las prime-
ras 6 semanas después del acto qui-
rúrgico con sintomatología intensa.
Este tipo de endoftalmitis también
puede presentarse de forma aguda
diferida;
• crónica: ocurre meses o años des-
pués de la cirugía y cursa con sintoma-
tología insidiosa.
3. SEGÚN EL GERMEN CAUSAL puede
ser bacteriana o fúngica.
 Epidemiología
La incidencia de esta condición es muy
baja y se ha reducido a lo largo de las
últimas décadas(2). La principal causa de
endoftalmitis es la cirugía ocular, y de
ésta, el 90% es debida a cirugía de la
catarata(3). La segunda causa más fre-
cuente de endoftalmitis infecciosa es el
trauma ocular abierto(4-6). La endoftalmi-
tis endógena es menos frecuente y
supone un 2-8% de los casos totales de
endoftalmitis(7-9).
En la cirugía actual de la catarata, la
facoemulsificación, su incidencia,
según los diferentes estudios retros-
pectivos, está entre el 0,015 y el 0,5%(4).
La existencia de complicaciones quirúr-
gicas (principalmente la rotura capsular
con pérdida de vítreo), aumenta el ries-
go de endoftalmitis(10,11). En el procedi-
miento de inserción de LIO secundaria,
el riesgo oscila entre 0,2 y 0,36%(11-15).
La endoftalmitis tras la cirugía de vitrec-
tomía (20, 23 o 25 G) es poco frecuente
11
(0.018-0,14%)(16,17). Si bien después de la
introducción de la técnica de vitrectomía
por pequeña incisión se publicaron
series con incidencias de endoftamitis
postoperatorias significativamente más
altas que las habituales tras vitrectomías
20G(18,19). Otras revisiones posteriores
cuestionan esa mayor frecuencia(20,21).
La incidencia en la cirugía filtrante del
glaucoma es de 0,2-0,7%. Tanto el uso
de antimitóticos como la localización
inferior de la ampolla de filtración,
aumentan el riesgo de endoftalmitis(22,24).
La incidencia de endoftalmitis tras
inyección intravítrea varía desde el
0.009% al 0.87% en estudios retros-
pectivos(25,26) y desde el 0.% hasta el
0.2% en estudios prospectivos(27,28). El
riesgo de endoftamitis difiere según el
fármaco inyectado.
Una publicación que valora las complica-
ciones de la inyección intravítrea en
7 Endoftalmitis Infecciosa
pacientes diabéticos concluye, tras un
amplio repaso de las publicaciones exis-
tentes, que no se demuestra una mayor
incidencia de endoftalmitis en estos
pacientes frente a los no diabéticos(29).
El acetónido de triamcinolona, fue uno de
los primeros fármacos en popularizarse
como inyección intravítrea. El acetato de
triamcinolona presenta un riesgo de pro-
ducir una infección intraocular entre el
0.05% y el 1.9%(30-32), incluyendo casos de
pseudoendoftalmitis. La preparación
comercial con vehículo alcohólico (Trigón®)
puede producir, además, una reacción
tóxica no infecciosa intraocular que seme-
ja la endoftalmitis infecciosa. Otra prepara-
ción de acetato de triamcinolona sin con-
servante y presentado en jeringa precar-
gada presentó, en los estudios Score y del
DRCRnet una tasa de endoftalmitis de
0.05%(33). En la actualidad existe un prepa-
rado comercial (Triesence®) aprobado para
uso intraocular intraoperatorio durante la
vitrectomía pero su uso como inyección
intravítrea fuera del acto quirúrgico está
fuera de ficha técnica.
El uso del acetato de Triamcinolona ha
disminuido dramáticamente en nuestro
medio tras la aprobación para uso intrao-
cular del implante intravítreo de dexa-
metasona de liberación prolongada
Ozurdex®. En los estudios pivotales del
medicamento, hubo 2 casos de infec-
ción en el estudio MEAD tras casi 3000
Incidencia según procedimiento quirúrgico(3):
PROCEDIMIENTO
Cirugía extracapsular de catarata
Facoemulsificación
Queratoplastia penetrante
Trabeculectomía
Vitrectomía 20G
Vitrectomía 23 y 25G
Inyección Intravítrea
12
inyecciones y ningún caso en el estudio
GENEVA(34). La práctica clínica indica
esta misma baja incidencia(35).
La creación de una mala herida (no bise-
lada) podría aumentar el riesgo de infec-
ción tras la inyección intravítrea de
Ozurdex. Por lo tanto es importante que
la persona encargada de dicha inyección
tenga la formación apropiada para
hacerla correctamente.
La endoftalmitis por inyección intravítrea
de medicación antiangiogénica, es tam-
bién baja(36-39). Recientes estudios con
grandes series y metaanálisis confirman
una incidencia de endoftalmitis entre el
0.029% y 0,049% por inyección, tenien-
do, alrededor de la mitad de los casos,
un cultivo positivo(40,41). Aun así, si bien la
endoftalmitis es infrecuente después de
la inyección intravítrea de fármacos anti-
VEGF, el extraordinario aumento en
estos últimos años en el número de
inyecciones, hace que esta causa haya
adquirido una mayor relevancia(40-43).
La endoftalmitis aguda ocurre infre-
cuentemente después de la querato-
plastia penetrante, y está descrita des-
pués de perforaciones inadvertidas del
globo ocular en otros actos quirúrgi-
cos(41, 44-46).
No existen datos claros sobre la inciden-
cia de las endoftalmitis crónicas (47).
INCIDENCIA
0,072- 0,12%
0.015-0,5%
0,08-0,2%
0,2-0,7%
0,018-0,14%
0,23%- 0,84%
0.025%- 0.16%
 El Endophthalmitis
Vitrectomy Study (EVS)(48)
El EVS fue un ensayo clínico multicéntri-
co aleatorio que se realizó entre febrero
de 1990 y enero de 1994. Sus resulta-
dos se publicaron en 1995.
Los pacientes incluidos en el estudio
presentaban signos de endoftalmitis.
bacteriana aguda (aquella ocurrida
durante las 6 semanas siguientes a la
cirugía) por intervención de catarata
(técnica extracapsular) o inserción de
LIO secundaria.
Todos los pacientes del estudio recibie-
ron inyección intravítrea de vancomicina
(1mg), y amikacina (0.4mg) y corticoides
sistémicos.
13
Se aleatorizaron los siguientes trata-
mientos:
1.- la vitrectomía inicial frente a la biop-
sia vitrea y
2.- el uso o no de antibióticos intraveno-
sos (ceftazidima y amikacina).
El valor de medición principal fue la
mejor agudeza visual resultante 12
meses después de la visita inicial. Un
valor secundario fue la claridad de
medios.
RESULTADOS DEL EVS
En el estudio se incluyeron 420 pacien-
tes con edad media 75 años, siendo el
7 Endoftalmitis Infecciosa

57% mujeres. El 94,5% de los casos fue con un mal pronóstico funcional
consecuencia de la cirugía de catarata, el visual.
5,5% por inserción secundaria de LIO.
CONSIDERACIONES SOBRE EL EVS
1.- La vitrectomía posterior inmediata fue
superior frente a la biopsia vítrea e
Hay que tener en cuenta los criterios de
inyección de antibióticos solamente
inclusión del estudio para saber en qué
en aquellos casos en los que la AV en
casos se puede aplicar el grado de evi-
presentación fue de percepción de luz
dencia 1 del EVS. Tanto en aquellos
(PL). (3 veces mayor probabilidad de
casos de cirugía de catarata excluidos
obtener una AV de 20/40, el doble de
del estudio, como en otros tipos de
obtener una AV de 20/100 y menos
endoftalmitis infecciosa, el manejo
de la mitad de probabilidades de pér-
puede no estar tan claramente definido.
dida de visión severa (<5/200). En
aquellos pacientes con AV superior a
A) En el estudio se valoraron para inclu-
PL+, no se encontró diferencia en
sión 855 casos con endoftalmitis
cuanto a los resultados finales de AV.
aguda en los escenarios descritos.
De ellos, 510 cumplían los criterios y
2.- No hubo diferencia entre el grupo en
finalmente se incluyeron 420. Hay
el que se aplicaron antibióticos intra-
que destacar que se excluyeron
venosos y el que no se usaron.
aquellos pacientes en los cuales la
AV en presentación era de NPL, y
3.- Se obtuvo cultivo confirmado de la
aquellos otros en los que la opacifi-
biopsia vítrea en el 69% de los
cación del segmento anterior no per-
casos, con los siguientes gérmenes:
mitía realizar una vitrectomía poste-
rior. Estos casos son potencialmente
Microorganismos cultivados en el EVS
los más severos, quizá con bacterias
MICROORGANISMOS PORCENTAJE más agresivas y donde se podrían
esperar peores resultados. Estas
Estafilococo coagulasa (–) 68% exclusiones pudieron distorsionar los
Otros Gram + (estafilococo
resultados globales del estudio.
aureus y estreptococo) 22%
B) Hay que tener en cuenta que el 10%
Gram negativos 6% restante de endoftalmitis postquirúr-
Múltiples microorganismos 4% gicas (aquellas causadas por otras
cirugías o las crónicas) no participa-
ron en el estudio (tampoco otras cau-
4.- Resultados visuales:
sas como el trauma, o la septicemia).
53% AV 20/40 (5/10) o mejor
74% AV 20/100 (2/10) o mejor C) El estudio no valoró la inyección o no
11% AV peor que 20/400 (5% NPL) de un corticoide intravítreo.

5.- El EVS concluye que las endoftalmi- D) El estudio no encontró diferencia en

tis causadas por gérmenes gram el uso o no de antibióticos intraveno-
positivos diferentes a los micrococos sos (ceftazidima y amikacina). Los
coagulasa negativos, se asociaron antibióticos utilizados entonces no

14
 El Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)
se corresponden a los que hoy día se
valorarían para uso sistémico, que
poseen mayor cobertura y mejor
penetración ocular(49, 50).
E) En el grupo de pacientes diabéticos
(el 14% del total) los resultados
visuales fueron inferiores frente a los
pacientes no diabéticos. En este
grupo, aquellos casos con una AV
mejor a PL, la vitrectomía inicial se
asoció con mejores resultados visua-
les finales (consiguiendo una AV final
de 20/40 en un 57% con vitrectomía,
frente a un 40% con biopsia vitrea).
El estudio no fue diseñado para dar
respuesta específica a la endoftalmi-
15
tis en diabéticos, por lo tanto no hay
evidencia clínicamente significativa al
respecto. Aun así, y con los resulta-
dos mencionados, el realizar la vitrec-
tomía inicial en pacientes diabéticos
con AV en presentación superior a PL
podría ser recomendable.
F) Hay autores que cuestionan la vali-
dez de los resultados del EVS porque
se efectuó hace muchos años, y ese
hecho afecta sobre todo a las indica-
ciones de la vitrectomía según AV
inferior a MM. Pero esos argumen-
tos no están fundamentados en
estudios con el mismo grado de evi-
dencia científica(50).
 Profilaxis de la
Endoftalmitis Infecciosa
Hay pocos estudios científicamente váli-
dos sobre la profilaxis de la endoftalmi-
tis postoperatoria. Existen guías de con-
senso como la de la ESCRS (European
Society of Cataract and Refractive
Surgeons(4), revisiones sistemáticas(51-54),
y recomendaciones que parten de gru-
pos de trabajo. La mayor parte de los
trabajos hacen referencia a la cirugía de
la catarata. Detallaremos aparte una
serie de particularidades en relación a
los procedimientos propios de la patolo-
gía vitreorretiniana.
Las únicas medidas avaladas por la evi-
dencia científica son el uso preoperato-
rio de povidona yodada preoperatoria-
16
mente(55) y el empleo de cefuroxima
intracamerular al final de la cirugía de la
catarata(4).
Un alto porcentaje de los microorganis-
mos responsables de las endoftalmitis
postoperatorias provienen de la propia
flora saprófíta del paciente(56), que conta-
minan el interior del globo ocular duran-
te el acto quirúrgico.
A) Medidas indispensables en cual-
quier cirugía
Aunque no hay estudios experimentales
adecuados en oftalmología, su objetivo
es reducir la carga bacteriana en la zona
 Profilaxis de la Endoftalmitis Infecciosa
quirúrgica y así disminuir el riesgo de
infección:
1. Detectar factores de riesgo (blefari-
tis, atopia, obstrucción de vía lacri-
mal excretora, prótesis oculares –
cuya utilización debe suspenderse
unos días antes de la cirugía y recibir
antibióticos tópicos- que predispo-
nen a la presencia de una flora bacte-
riana más virulenta (Estafilococo
aureus, Pseudomona aeruginosa,
etc.) y controlarlos convenientemen-
te antes de la intervención.
2. Realizar una correcta preparación del
campo quirúrgico, aislando adecua-
damente las pestañas y borde palpe-
bral.
3. La correcta limpieza y esterilización
del instrumental es imprescindi-
ble(57), tanto para evitar infecciones
como reacciones inflamatorias pos-
toperatorias estériles (TASS – síndro-
me tóxico de segmento anterior),
con el agravante de que a menudo
afectan a un grupo de pacientes y no
a un caso aislado.
La medida universalmente aceptada para
la antisepsia previa a la cirugía ocular es
el empleo de solución acuosa de povido-
na yodada al 5% en el saco conjuntival y
al 5 o 10 % en la piel periocular, dejándo-
la actuar un mínimo de 3 minutos(55)
(NIVEL EVIDENCIA 2a, GRADO RECO-
MENDACION B).
En pacientes alérgicos a la povidona
yodada, se puede emplear solución acuo-
sa de clorhexidina al 0.05%. Destacar
que la povidona yodada produce irritación
o dermatitis de contacto en el 1 al 4% de
la población. Hasta el momento, no se ha
descrito en la literatura médica ningún
17
caso de anafilaxis por el uso ocular de la
povidona yodada(58).
B) Antibióticos preoperatorios
Los antibióticos tópicos preoperatorios
disminuyen el número de bacterias en la
superficie ocular(59), pero no se ha
demostrado que ello reduzca la inciden-
cia de endoftalmitis(4). Un estudio mues-
tra que la adición de un antibiótico tópi-
co preoperatorio no consigue una reduc-
ción significativa adicional de la flora
conjuntival frente a la povidona iodada
sola correctamente usada(60).
La experiencia en la práctica clínica
reflejada en los datos del registro nacio-
nal sueco de cataratas, muestran que el
empleo de antibióticos preoperatorios
no produjo una disminución significativa
de la incidencia de endoftalmitis
(0.017% vs 0.025%, p 0.29)(61).
C) Antibióticos intraoperatorios
1. Está descrito el uso de antibióticos
en la solución de irrigación(62) pero no
hay evidencia de su utilidad en la pre-
vención de la endoftalmitis postope-
ratoria.
2. El empleo de 1 mg de cefuroxima
intracamerular al final de la cirugía
de la catarata es la única profilaxis
antibiótica que ha demostrado ser
efectiva en un ensayo clínico pros-
pectivo y aleatorizado, reduciendo 5
veces el riesgo de presentar una
endoftalmitis postoperatoria (3)
(NIVEL EVIDENCIA 1b, GRADO
RECOMENDACIÓN A). Su seguridad
viene avalada por la amplia experien-
cia sueca, donde se utiliza de forma
sistemática después de su introduc-
ción en 1996(63).
7 Endoftalmitis Infecciosa
Hay autores que cuestionan el uso
de la cefuroxima intracamerular, prin-
cipalmente por la cobertura antibióti-
ca de la cefuroxima y la forma de
preparación de la dosis requerida(49).
La cefuroxima puede usarse son
seguridad en pacientes alérgico a la
penicilina, pues no presenta sensibi-
lidad cruzada con la misma(64,65).
La cefazolina también se ha emplea-
do en inyección en cámara anterior al
final de la cirugía, existiendo series
importantes que avalan su efica-
cia(66,67).
3. Otro antibiótico frecuentemente
empleado por vía intracamerular es
el moxifloxacino(68). En Suecia en una
serie de 6897 intervenciones se
detectaron 2 casos de endoftalmitis,
una incidencia del 0.029%, similar a
la de la cefuroxima, aunque el núme-
ro de pacientes es demasiado bajo
para poder sacar conclusiones. En un
reciente estudio japonés se hace
referencia a una incidencia del
0.016% (3 casos en 18.794 interven-
ciones) empleando diferentes con-
centraciones de moxifloxacino intra-
camerular(69), pero tiene la limitación
INCIDENCIA ENDOFTALMITIS SIN CEFUROXIMA
ESCRS(*) 0,35%
SUECIA (2*) 0,39%
ESPAÑA (3*) 0,59%
FRANCIA (4*) 1,24%
PORTUGAL (5*) 0,26%
GRAN BRETAÑA (6*) 0,139%
EEUU (7*) 0,31%
SUDAFRICA (8*) 0,55%
18
de que se trata de una encuesta
retrospectiva realizada en 19 clínicas.
El disponer de una preparación de
cefuroxima específica para uso
intraocular hace que las posibles
ventajas de espectro del moxifloxaci-
no probablemente no justifiquen su
uso intraocular al tratarse de una pre-
paración farmacéutica en forma de
colirio (sin conservantes)(70-77).
D) Antibiótico subconjuntival
No hay evidencia de la eficacia de los
antibióticos subconjuntivales como pro-
filaxis de la endoftamitis en la cirugía de
catarata, aunque hay revisiones retros-
pectivas que defienden su utilidad(78). El
EVS(48) describe casos de endoftalmitis
después de su uso. (NIVEL EVIDENCIA
3, GRADO RECOMENDACIÓN C)
E) Antibiótico tópico postoperatorio
No existen ensayos clínicos que avalen
su uso, pero parece razonable utilizarlos
hasta que se consiga un cierre seguro
de la herida quirúrgica (suele aceptarse
un tiempo de una semana). Hay publica-
ciones con series retrospectivas que
defienden su uso, recomendándose un
CON CEFUROXIMA
0,05%
0,027%
0,039%
0,04%
0%
0,046%
0,014%
0,08%
 Profilaxis de la Endoftalmitis Infecciosa
inicio precoz después de la interven-
ción(79). Deben suspenderse de forma
brusca, sin reducción gradual, ya que
esto facilitaría la aparición de resisten-
cias. (NIVEL EVIDENCIA 3, GRADO
RECOMENDACIÓN C)
La experiencia sueca tampoco mostró
una disminución significativa de la inci-
dencia de endoftalmitis al añadir un coli-
rio antibiótico postoperatorio (0.019% vs
0.025%, p= 0.73) aunque el número de
pacientes fue más bajo (2 casos de
10382 intervenciones). Curiosamente
cuando se emplearon antibióticos tópi-
cos tanto pre como postoperatoriamente
la incidencia fue mayor (0.041%), aunque
nuevamente la diferencia no fue signifi-
cativa.
Hay estudios que demuestran que las
nuevas fluoroquinolonas de cuarta gene-
ración (moxifloxacino y gatifloxacino) por
vía tópica tienen una mejor penetración
en cámara anterior que otros antibióti-
cos, alcanzando concentraciones terape-
úticas(80-82) y tienen un espectro más
amplio, cubriendo mejor los Gram positi-
vos. Pero no hay estudios que demues-
tren su eficacia en la prevención de la
endoftalmitis infecciosa.
APLICACIÓN DE ESTAS MEDIDAS
A LAS DISTINTAS CIRUGÍAS
OCULARES
1) Cirugía de catarata:
La mayoría de los estudios previamente
referidos fueron realizados en series de
cirugía de cataratas, pero sus conclusio-
nes pueden tener relevancia para otro
tipo de cirugías oculares.
En la cirugía de la catarata parece haber
aumentado la incidencia de endoftalmi-
tis a partir de la introducción de la inci-
19
sión por córnea clara sin sutura(83), aun-
que la revisión realizada del registro de
cataratas nacional sueco (donde se
emplea rutinariamente cefuroxima intra-
cameral) sólo muestra una cierta ten-
dencia en ese sentido, sin ser estadísti-
camente significativa(84). En el estudio de
la ESCRS se encontró un mayor riesgo
de endoftalmitis con las incisiones cor-
neales, pero sin resultados concluyen-
tes. Existen estudios experimentales
con ojos de cadáver que muestran la
entrada de tinta en la incisión y en
cámara anterior con las fluctuaciones de
la presión intraocular(85), siendo este un
posible mecanismo de entrada de los
microorganismos en el postoperatorio
de las cirugías de cataratas con incisio-
nes en córnea clara no suturadas.
Destaca un trabajo donde se muestra
que una incisión biselada bien construi-
da sin sutura puede ser más estanca
que una suturada, por lo que es necesa-
rio cuidar los detalles de la técnica(86).
2) Inyección intravítrea
(Ver guía SERV sobre inyecciones intra-
vítreas)(87)
La incidencia de endoftalmitis tras la
inyección intravítrea es baja y dependien-
te del fármaco inyectado. Trabajos publi-
cados(40-43,49) presentan una mayor propor-
ción de casos de endoftalmitis por
estreptococos, y se debate si esto podría
estar relacionado con la falta de uso de
mascarilla por parte del cirujano(88).
Si bien continúa habiendo debate sobre
dónde realizar las inyecciones intravítre-
as (la consulta, una sala especial o el
quirófano)(89), las inyecciones se realizan
de forma rutinaria en la consulta. Es
muy importante seguir un protocolo de
actuación que incluya las medidas míni-
7 Endoftalmitis Infecciosa
mas imprescindibles para prevenir posi-
bles infecciones, incluyendo el empleo
de povidona yodada pre-inyección en
contacto con la superficie ocular duran-
te un tiempo mínimo de 3 minutos, y el
uso de blefarostato y material quirúrgico
estériles(87,90). La necesidad de uso de
mascarilla por parte del cirujano conti-
núa estando en debate (siendo un pro-
cedimiento breve, también se propone
el evitar hablar durante el mismo para
no contaminar el campo quirúrgico).
Hay que tener en cuenta que en aquellas
situaciones en las que es necesaria la
manipulación de la medicación (el caso
de el Bevacizumab) es muy importante
cumplir los protocolos de farmacia sobre
manipulación de medicamentos, por el
riesgo de contaminación de la muestra y
por ende de endoftalmitis(91). El uso de
fármacos con otros componentes que
podrían resultar tóxicos para el ojo (caso
de Trigón) añaden la posibilidad de pro-
ducir una reacción tóxica no infecciosa.
No hay evidencia de que el empleo de
antibióticos pre y postinyección sea de
utilidad, existiendo series que muestran
incidencias de endoftalmitis similares
sin administrarlos(92-94). Su uso es discuti-
do y pudiera ser hasta contraproducen-
te(95), ya que pueden facilitar la selección
de cepas resistentes, al tratarse a
menudo de pacientes que reciben múl-
tiples inyecciones y que por lo tanto su
flora ocular estaría expuesta a múltiples
tratamientos con el/los antibióticos(96-99).
3) Vitrectomía 20, 23 y 25G
En un principio,al introducirse las nuevas
técnicas de vitrectomía por pequeña inci-
sión y sin suturas (23 y 25G) se publica-
ron varias series en las que se mostraba
un aumento en los índices de endoftalmi-
tis frente a la vitrectomía de 20G(90, 100).
20
Un estudio experimental realizado con
ojos de cadáver demostró la entrada de
tinta en las incisiones de 25 G perpendi-
culares a esclera no suturadas, pero no
en las suturadas (61), lo que puede
sugerir que la contaminación postopera-
toria sea la causa de esta mayor inciden-
cia de endoftalmitis. Otro estudio simi-
lar posterior, complementado con OCT,
demostró la mayor estanqueidad de las
esclerotomías anguladas, que son las
recomendadas actualmente(101).
Para la prevención de la endoftalmitis en
este tipo de cirugías, se constituyó la
“Microsurgical safety task force”(102,103)
que recomienda, aparte de las medidas
generales referidas previamente, el des-
plazamiento conjuntival al realizar las
entradas; que las esclerotomías sean
anguladas-biseladas; minimizar el encla-
vamiento vítreo y revisar las incisiones al
final de la cirugía, suturándolas si se sos-
pecha que no son estancas. También
analiza el uso de antibióticos en las solu-
ciones de irrigación, no aconsejando su
uso (Evidencia 4, recomendación D).
Un meta-análisis posterior concluye que
globalmente no se aprecia una inciden-
cia mayor de endoftalmitis en la cirugía
microincisional 25 G(104). Una encuesta
multicéntrica sistemática japonesa de
77956 pacientes llega a una conclusión
similar(105).
Otro meta-análisis más reciente
encuentra una mayor incidencia de
endoftalmitis en las microincisiones per-
pendiculares pero no en las biseladas
respecto a las tradicionales de 20G (106)
En la vitrectomía microincisional con
una técnica cuidadosa, incisiones bisela-
das bien construidas y suturadas en
caso necesario, no parece haber un
mayor riesgo de endoftalmitis.
 Profilaxis de la Endoftalmitis Infecciosa

2. Prevención de la Endoftalmitis Infecciosa

21
 Diagnóstico clínico
de la Endoftalmitis aguda
postoperatoria
La clínica es fundamental en esta pato-
logía, pues va a ser decisiva para instau-
rar el tratamiento urgente de la endoftal-
mitis aguda. El diagnóstico definitivo
microbiológico será posterior al inicio
del tratamiento.
6.A. Diagnostico clínico de
la endoftalmitis aguda por
cirugía de catarata
(y LIO secundaria)
La endoftalmitis aguda postquirúrgica
aparece durante las 6 primeras sema-
nas después de la cirugía. Puede iniciar-
se desde el primer día de postoperato-
rio. En el E.V.S., el 77% de los casos
ocurrieron dentro de las 2 primeras
semanas(48).
22
La precocidad en la presentación (dos
primeros días) hace sospechar gérme-
nes más agresivos(107).
1) Síntomas destacados:
- disminución de la visión en más del
90% de los casos;
- dolor ocular entre 74-85%(48, 108). (Un
porcentaje de casos cursan sin dolor,
por lo tanto la ausencia del mismo no
excluye el diagnóstico(109).
2) Signos:
- ojo rojo con inflamación y edema con-
juntival en más del 80%;
- opacificación de cámara anterior con
células, hipopion o fibrina en 75-85%;
 Diagnóstico clínico de la Endoftalmitis aguda postoperatoria
- edema de párpados en 35%(110,111).
- la vitritis progresiva es la característica
fundamental de la endoftalmitis.
Debido a la opacidad de medios por la
inflamación del polo anterior, no siem-
pre es visible.
Pueden aparecer otros signos, como la
presencia de edema de córnea (a veces
con estrías), lagrimeo, afectación del
polo posterior con zonas de retinitis, y/o
periflebiltis, edema de retina y/o papila.
3) Diagnóstico diferencial
1.- Síndrome tóxico del segmento
anterior (TASS)(112-114). Consiste en una
inflamación aguda de la cámara anterior
relacionada con soluciones de irrigación,
medicación o materiales (como hilos de
gasas) que puedan tener acceso al ojo
durante la cirugía. También puede ser
debido a la limpieza y esterilización de
los instrumentos.
Algunos casos se han atribuido a endo-
toxinas de bacilos gram negativos que
crecen en agua de bateas de limpiado-
res de ultrasonidos.Es raro que ocurra
en un solo paciente, usualmente hay
más casos, debido a la exposición de
varios pacientes a la toxina en la misma
sesión. Cuando esto sucede el cirujano
debe investigar la causa y suspender la
actividad quirúrgica hasta resolver la
etiología del problema.
Los pacientes inician los síntomas pron-
to:12- 48 horas tras la cirugía. Suelen
presentar visión borrosa con marcada
inflamación del segmento anterior, con
fibrina e hipopion en cámara anterior. Es
típico el edema de córnea de borde a
borde secundario al daño de las células
endoteliales. Es característica la buena
respuesta al tratamiento intensivo con
corticoides.
23
2.- Retención de fragmentos de cris-
talino. Cuando esto ocurre, se mani-
fiesta con descenso de la visión, hiper-
tensión ocular, edema de córnea e infla-
mación. Se ha descrito inflamación en
57-87% de casos con fragmentos de
cristalino retenido, pudiendo presentar
vitritis con vítreo turbio; la ecografía
puede ayudar al diagnóstico, identifican-
do los restos de cristalino. La presencia
de hipertensión ocular con inflamación
aconseja la realización de vitrectomía,
que permitirá resolver el problema y
tomar muestras en caso de dudas(115).
4) Riesgo de encubrimiento de
cuadro clínico
Los pacientes que están bajo tratamien-
to tópico o sistémico con inmunosupre-
sores (corticoides, antimetabolitos), tie-
nen mayor riesgo de endoftalmitis a la
hora de la cirugía ocular. Este tratamien-
to corticoideo puede producir una dismi-
nución de los signos y síntomas, encu-
briendo el cuadro clínico.
Se ha generalizado ampliamente el uso
de corticoides como antiinflamatorio en el
postoperatorio de la cirugía. Sin embargo,
todo paciente a quien se haya realizado
una cirugía sin complicaciones y que pre-
sente un cuadro de inflamación significa-
tivo en el postoperatorio, debe plantearse
el manejo del caso como una endoftalmi-
tis infecciosa sin retraso. Por tanto, en
estos casos no debe realizarse el ensayo
de tratamiento con corticoides (Evidencia
C, grado de recomendación 3)(4).
5) Pruebas complementarias
en consulta
Agudeza Visual. Es importante su
registro por razones médico-legales y
determinante para valorar el tratamien-
to, según resultados del EVS (48).
7 Endoftalmitis Infecciosa

Es importante examinar de forma medios y visualizar el fondo de ojo si es

correcta para diferenciar entre una posible.
visión de percepción de la luz y movi-
Ecografía B. Podrán observarse las opa-
mientos de mano: la mano del examina-
cidades vítreas, la existencia o no de un
dor debe estar a medio metro de distan-
desprendimiento posterior del vítreo y
cia del paciente, con el origen de la luz
se descartarán procesos como despren-
de iluminación por detrás del paciente.
dimiento de retina o coroideo, restos de
Midiendo a una distancia más corta o
cristalino o cuerpo extraño intracular.
con la luz enfrente del paciente, puede
atribuirse erróneamente una visión de
movimientos de mano cuando en reali-
dad sólo se percibe la luz.
Estudio en lámpara de hendidura. Se
valoran córnea, cámara anterior, y
medios oculares. Se debe revisar la heri-
da quirúrgica, buscando el signo de
Seidel. Buscar vítreo en herida o sutura
mal ajustada en caso de cirugía compli-
cada.
Descartar procesos infecciosos conco-
mitantes como blefaritis, dacriocistitis
crónica realizando un estudio de la vía
lagrimal. Cuadro de endoftalmitis aguda tras 48 horas de
cirugía de cataratas. Se aisló enterococo.
Es recomendable realizar fotografía para
valorar la evolución tras el tratamiento.
6.B. Características específicas
de otras endoftalmitis agudas
postquirúrgicas

1. Endoftalmitis por cirugía del

Cuadro de endoftalmitis tras 2 semanas de la
cirugía. Observamos punto filtrante. Se aisló
estreptococo.
Oftalmoscopía indirecta. Ésta dará
idea del grado de opacidad de los
glaucoma (22-24, 116-124)
La endoftalmitis tras cirugía de glauco-
ma, si bien puede aparecer de forma
aguda después de la cirugía filtrante, es
característico que aparezca de forma
retardada y con una clínica aguda inclu-
so años después de la cirugía, pudiendo
presentar infección de la ampolla de fil-
tración (blebitis) como paso previo a la
infección intraocular. Una amplia revi-
sión muestra una media de tiempo
entre la cirugía de glaucoma de filtrado y
endoftalmitis de 19,1 meses, con un
rango de ente 3 días y 9 años.

24
 Diagnóstico clínico de la Endoftalmitis aguda postoperatoria
En casos agudos en los que la infección
se desarrolla poco después de trabecu-
lectomía, la inoculación de bacterias
probablemente ocurra durante la ciru-
gía, predominando los estafilococos
coagulasa-negativos (similar a la cirugía
de catarata).
En los casos de presentación tardía rela-
cionados con la infección de la ampolla
de filtración, predominan gérmenes
más agresivos. La mayor virulencia de
estos gérmenes parece explicar el
pobre pronóstico asociado a la mayoría
de endoftalmitis tardías tras cirugía fil-
trante de glaucoma. Es muy rara la
endoftalmitis por hongos en estos
casos.
2. Endoftalmitis por
vitrectomía(2,16-19,125-127)
Si bien la incidencia de endoftalmitis
tras vitrectomía 20g es baja (0.03-
0,14%), ésta tiene peor pronóstico que
la que ocurre tras cirugía de catarata o
glaucoma, y está básicamente causada
por gérmenes patógenos muy virulen-
tos. Estudios recientes en la vitrectomía
sin suturas de 23 y 25 gauges, con inci-
dencias de 0,18-1%, muestran un 86%
de cultivos positivos para estafilicocos
coagulasa negativos. Quizá debido a
esta diferencia de gérmenes causales,
las agudezas visuales finales en estos
estudios de endoftalmitis por vitectomía
sin suturas fueron mejores que en las
de 20G.
3. Endoftalmitis por inyección
intravítrea(30-38, 128-132)
En la inyección intravítrea, el riesgo de
endoftalmitis y los signos clínicos varían
según el fármaco inyectado.
25
Hay debate en cuanto a las posibles
diferencias clínicas entre una endoftal-
mitis infecciosa frente a otra no infec-
ciosa. Algunos autores postulan que la
ausencia de dolor podría ser un signo de
causa no infecciosa
Con la utilización de triamcinolona intra-
vítrea está descrito el cuadro de endof-
talmitis aséptica provocada por toxici-
dad de conservantes. Es difícil distinguir
clínicamente esta reacción inflamatoria
estéril de una infección. Una aparición
más precoz, menor pérdida de agudeza
visual, menos dolor y ausencia de hipo-
pion o un hipopion móvil, son sugesti-
vos de una reacción no infecciosa (sería
el equivalente de un TASS). En casos de
inyección intravítrea de corticoides, se
puede producir un enmascaramiento de
los síntomas, apareciendo una endoftal-
mitis con ojo blanco e indoloro. El posi-
ble retraso en la aparición de síntomas
en una endoftalmitis tras inyección
intravítrea de triamcinolona podría reta-
sar el comienzo del tratamiento y por
tanto empeorar su pronóstico. Esto no
ocurre con la inyección intravítrea de fár-
macos anti-VEGF.
4. Endoftalmitis por queratoplastia
penetrante(14)
El origen habitual de la infección en la
endoftalmitis aguda postoperatoria tras
queratoplastia penetrante es el botón
donante.
Puede aparecer de forma aguda diferida
al cabo de meses o años, tras manipula-
ción de suturas, queratopatías ulcerati-
vas perforada Es necesario descartar fil-
tración en la interfase donante- recep-
tor, realizando la prueba de seidel.
7 Endoftalmitis Infecciosa

3. Endoftalmitis Aguda: Diagnóstico Clínico

26
 Manejo de la
Endoftalmitis Infecciosa
aguda
Una vez establecido el diagnóstico clíni-
co de endoftalmitis aguda, se debe
actuar en el menor plazo de tiempo
posible: esto puede cambiar el pronósti-
co visual final.
Aunque exista un debate en la actuali-
dad sobre en qué situaciones está indi-
cada la vitrectomía en la endoftalmitis
infecciosa(50), la evidencia científica del
EVS sigue marcando las pautas de trata-
miento en el caso de las endoftalmitis
agudas postquirúrgicas que cumplan los
criterios de inclusión del estudio.
En todo caso, insistimos en que es fun-
damental realizar el tratamiento en las
primeras horas tras el diagnóstico ini-
cial. Las diferentes guías clínicas publi-
cadas sobre endoftalmitis infecciosa,
recomiendan implementar el tratamien-
to en un tiempo máximo de 3 horas(4) .
27
Por lo tanto:
1.- Aquellos casos de endoftalmitis
infecciosa por cirugía de catarata o
implante secundario de LIO, se reco-
mienda realizar la vitrectomía de
forma urgente cuando la visión del
paciente sea, inicialmente o en su
curso evolutivo, de percepción lumi-
nosa (PL+). Si la agudeza visual es
mayor de PL+, se recomienda la
biopsia vítrea e inyección de antibió-
ticos intravítreos sin vitrectomía.
(Evidencia 1, Recomendación A).
Si bien la cirugía de catarata en el
momento del estudio EVS era la
extracción extracapsular, y hoy día es
la facoemulsificación con incisión
corneal, estudios actualizados(133) pre-
sentan resultados similares en casos
de endoftalmitis post faco en cuanto
7 Endoftalmitis Infecciosa
a signos clínicos, espectro microbio-
lógico y resultados visuales. Por lo
tanto, parece razonable aplicar los
resultados de EVS a la cirugía de la
catarata actual y conservar el mismo
grado de recomendación.
2.- Pacientes diabéticos: como se ha
afirmado con anterioridad, si bien el
EVS no se diseñó para estudiar espe-
cíficamente la endoftalmitis en este
grupo de pacientes, el realizar la
vitrectomía inicial en pacientes dia-
béticos con AV en presentación
superior a PL+ podría ser recomen-
dable según algunos autores(134)
(Evidencia 3, Recomendación C).
4. Manejo Endoftalmitis Aguda: Vitrectomía o Biopsia/Inyección
28
3.- En el caso de endoftalmitis agudas
causadas por otras cirugías, la clínica
y los microorganismos causantes
suelen ser diferentes y estos casos
podrían beneficiarse de una vitrecto-
mía temprana(135) (Evidencia 4,
Recomendación D).
4.- Aquellos casos en los que, estando
indicada la realización de la vitrecto-
mía, ésta no se pueda realizar urgen-
temente (ya por logística o cualquier
otro motivo), se procederá a la reali-
zación de biopsia e inyección intraví-
trea urgente.
 Biopsia e inyección
intravítrea
8.A. Toma de muestras
Se deben extraer las muestras de humor
acuoso y vítreo de forma previa a la ins-
tauración del tratamiento antibiótico.
La toma de muestras tiene como objeti-
vo el aislamiento de los microorganis-
mos en cultivo, así como confirmar el
diagnóstico clínico, conocer el agente
etiológico y tener el antibiograma. Esto
ayuda a conocer mejor el pronóstico
(según el agente causal), y poder inves-
tigar factores locales del quirófano en
casos de brotes. La extracción del vitreo,
a su vez, disminuye el volumen intraocu-
29
lar y permite una mejor entrada de la
medicación intravítrea que se inyectará
de inmediato tras la toma de muestras.
1) Toma de muestra de humor acuoso
La obtención de muestras de acuoso es
relativamente simple de realizar pero
tiene escasa sensibilidad(136).
Se realiza una paracentesis en el limbo
corneal temporal con jeringa de 1mL y
aguja de 25-30 G aspirando entre 0,1 y
0,2 ml de humor acuoso. (Esta maniobra
también puede realizarse en la lámpara
de hendidura).
7 Endoftalmitis Infecciosa
2) Toma de muestra vítrea
Si bien en el EVS no hubo diferencia en
cuanto a porcentaje de cultivos positi-
vos con las distintas técnicas de toma
de muestra vitrea (punción/ aspiración,
vitrectomo portátil, o vitrectomía pars
plana)(137,138), la mejor muestra se obtiene
mediante la utilización del vitrectomo.
Puede utilizarse uno portátil de 23 G de
corte automático con pieza de mano
desechable y aspiración manual ( para
obtener una muestra entre 0,2 y 0,4 ml).
Fig 1B. Vitrectomo portátil
8.B. Antibiótico intravítreo
empírico
La instauración de un tratamiento anti-
biótico eficaz inmediato es fundamental
para el mantenimiento de la función
visual. Debido a esta exigencia de inme-
diatez, se utilizan antibióticos de amplio
espectro de forma empírica previo al
diagnóstico microbiológico.
Los antibiótico intravítreos utilizados en
el EVS fueron 1 mg en 0,1ml de VAN-
COMICINA y 0,4 mg en 0,1 ml de AMI-
KACINA. (Evidencia 1b/ Recomendación
A). Por los riesgos de toxicidad retiniana
demostrados con la amikacina(139) ésta
ha sido sustituida por 2mg en 0,1ml de
30
CEFTAZIDIMA. Según estudios en los
Estados Unidos, la vancomicina es efi-
caz frente al 99% de los microorganis-
mos gram positivos, mientras que tanto
la amikacina como la ceftazidima cubren
el 100% de los gérmenes gram negati-
vos(140). Estudios en la India muestran
una cobertura bacteriana más limitada
de estos antibióticos frente a gérmenes
gram negativos (un 63% de cobertura
para la ceftazidima y el 68% la amikaci-
na)(141). La resistencia de bacterianas a
estos antibióticos es potencialmente
problemática.
El uso de la amikacina intravítrea se
reserva, clásicamente, para pacientes
con alergia a la penicilina. Se calcula que
un 20% de aquellos pacientes que se
creen alérgicos a la penicilina, realmen-
te lo son(142). Estudios de los años 60 y
70 del siglo pasado refieren una “reac-
ción cruzada” de alergia entre penicilina
y cefalosporinas en el 10 % de aquellas
personas alérgicas a la penicilina. Pero
estos datos tratan principalmente sobre
cefalosporinas de primera genera-
ción(143-145), no las de segunda, tercera o
cuarta generaciones que se utilizan hoy
día. Sería extremadamente improbable
que, a consecuencia de una inyección
intravítrea de ceftazidima (cefalosporina
de tercera generación), se produjera una
reacción anafiláctica en un paciente alér-
gico a la penicilina. Hay autores que afir-
man, por tanto, que no es necesario evi-
tar el uso de ceftazidima en pacientes
alérgicos a la penicilina(58) (Evidencia 4
Recomendación D).
Quinolonas de cuarta generación: . La
administración intraocular podría ser
útil, cubriéndose con un solo producto
gérmenes Gram-positivos y Gram-nega-
tivos. Dosis equivalentes en humanos a

400 µg/0.1 ml han demostrado en ani-
males de experimentación ser seguras
y eficaces(146,147). El problema radica en
que, por la experiencia descrita en otros
países, el uso indiscriminado de estos
fármacos en el pre y postoperatorio da
lugar a la aparición de forma relativa-
mente rápida de gérmenes Gram-posi-
tivos resistentes(148).
Se debe tener en cuenta que si se va a
inyectar antibiótico intravítreo en un ojo
ya vitrectomizado, se debe considerar la
reducción de la dosis al 50% para evitar
toxicidad retiniana. Esto es de particular
importancia si se decidiera utilizar la
amikacina(149).
8.C. Corticoides intravítreos
No existe ningún estudio prospectivo
aleatorizado multicéntrico que aclare la
utilidad de la dexametasona intravítrea
en el tratamiento de la endoftalmitis. La
mayoría de los estudios realizados en
animales concluyen que la asociación
de corticoides intravítreos tiene un efec-
to beneficioso(150).
La razón del uso de corticoides es la de
inhibir la respuesta inflamatoria del
huésped contra las toxinas liberadas por
los microorganismos. Algunos autores
recomiendan su uso(4, 68) y otros no(151),
por ello es una decisión del ciruja-
no(152-157).
En el caso de decidir utilizarse, la dosis
es de 400 microgramos de DEXAMETA-
SONA en 0.1 mL y se realizaría inmedia-
tamente tras la inyección de los antibió-
ticos, de nuevo con jeringa y aguja inde-
pendientes.
31
Biopsia e inyección intravítrea
8.D. Procedimiento de biopsia
e inyección intravítrea
1. Obtener el consentimiento informa-
do firmado por el paciente.
2. Realizar el procedimiento en lugar
limpio y de forma cómoda con el
menor tiempo de espera posible, ya
en consulta, sala de curas o quirófa-
no. El ideal es hacerlo en el quirófa-
no, pero si ello implica mayor tiempo
de espera, se hará en consulta.
3. Confirmar que están preparadas las
inyecciones intravítreas.
4. Aplicar gotas de anestésico tópico
(se aconseja un mínimo de 3 aplica-
ciones).
5. Administrar anestesia vía subconjun-
tival, peribulbar o retrobulbar (por ser
ojos muy inflamados y sensibles, en
muchos casos se requiere anestesia
peribulbar o retrobulbar).
6. Asepsia con povidona yodada al 5 ó
10% en la piel periocular, 5% en los
fondos de saco conjuntivales, respe-
tando el tiempo de espera de 3
minutos.
7. Se utilizarán guantes estériles. El uso
de bata estéril y mascarilla por parte
del cirujano es recomendable. El
microscopio quirúrgico puede ser de
ayuda.
8. Inserción del blefarostato. Una vez
éste colocado, no manipular las pes-
tañas.
9. Lavar el exceso de povidona-yodada
con solución salina.
7 Endoftalmitis Infecciosa
10a. Realización de la biopsia con vitrec-
tomo portátil de 23 G de corte
automático: se inserta a 3,5 mm de
limbo (a 4 mm en ojos fáquicos), y
con dirección posterior se obtiene
una muestra entre 0,2 y 0,4 ml.
10b. Biopsia con aguja: Se utiliza una
jeringa de 2 o 5 ml y aguja de 23G
(pueden utilizarse agujas entre 20 y
25G, teniendo en cuenta que cuan-
to mayor sea el calibre de la aguja,
mayor probabilidad de tener éxito
con la biopsia). Esta aguja se intro-
duce a 3,5 o 4mm de limbo (ojos
pseudofáquicos o fáquicos respec-
tivamente) en el centro de la cavi-
dad vitrea y se obtiene por succión
0,2 a 0,4 ml de vitreo. Esta manio-
bra puede ser improductiva si la
punta de la aguja no está en un
vítreo lo suficientemente licuado.
11. Inyección intravítrea
Ésta se realiza inmediatamente des-
pués de la biopsia.
Si la biopsia se ha realizado con un
vitrectomo portátil, es posible que
éste permita las inyecciones intraví-
treas a través de su vía de irrigación
manual.
32
Los antibióticos se deben inyectar
con jeringas separadas y con agujas
diferentes porque las medicaciones
precipitan si contactan una con otra.
La inyección se realiza con aguja de
30G (o bien de 27G) por pars plana a
3.5 o 4 mm del limbo utilizando la
misma incisión de la biopsia. El ojo
estará blando por la extracción reali-
zada, por lo que se requerirá un cier-
to grado de contra-presión para reali-
zar esta maniobra. Se introduce las
3/4 partes de la aguja en la cavidad
vítrea inyectándose lentamente y
evitando dirigir el bisel hacia la mácu-
la. (Es útil conocer que marcando
desde el limbo con la punta de la
jeringa de 1ml sin aguja, tenemos
una idea bastante correcta de la dis-
tancia de 3.5mm y por ello del punto
idóneo por dónde introducir la aguja).
12. Aplicar nuevamente unas gotas de
povidona yodada diluida al 5% al
retirar el blefarostato.
13. Se deberá comprobar que el ojo
mantiene la percepción luminosa
tras la inyección, puesto que será
difícil comprobar la vascularización
de la papila por la opacidad de
medios. En el caso de NPL se debe-
rá proceder con rapidez a la realiza-
ción de una paracentesis para dismi-
nuir la presión intraocular(158).
 Realización de
procedimientos adicionales
La decisión posterior de reinyectar los
antibióticos intravítreos o realizar vitrec-
tomía pars plana programada, se tomará
valorando la evolución clínica en las
siguientes 48-72 horas y teniendo en
cuenta el resultado del antibiograma si
se dispone de él.
En el EVS, el 9% de los pacientes requi-
rieron, en los 7 primeros días de entrar
33
en el estudio, procedimientos adiciona-
les por empeoramiento del proceso
inflamatorio/infeccioso(159). Por grupos,
fueron el 5% de aquellos pacientes con
cultivo positivo de estafilococos coagu-
lasa negativos ( o cultivo negativo o
equívoco), frente al 30% de casos con
cultivo positivo de bacterias más viru-
lentas (otros gram positivos o gram
negativos).
 La vitrectomía en la
Endoftalmitis Infecciosa
aguda
10.A. Posibles ventajas de la
vitrectomía
Las posibles ventajas de la vitrectomía
son la eliminación parcial de microorga-
nismos, tóxicos intraoculares y mem-
branas vítreas, la obtención de abundan-
te material de cultivo no diluido, y una
mejor distribución de los antibióticos
intravítreos.
10.B. Posibles inconvenientes
de la vitrectomía
Una desventaja potencial es que la
vitrectomía podría retrasar la implemen-
tación del tratamiento urgente en la
endoftalmitis infecciosa.
34
El inconveniente más importante es que
podría aumentar la probabilidad de des-
prendimiento de retina, por generar des-
garros en periferia secundarios a la trac-
ción de la base del vítreo sobre un tejido
altamente sensible a la rotura, debido a
la necrosis de la retina muy frecuente
en estos casos. Pero en el EVS, se des-
prendió la retina en el 7,8% de los
pacientes en los que se realizó una
vitrectomía, y en el 9% de aquéllos que
recibieron la inyección intravítrea (esta
diferencia no fue estadísticamente sig-
nificativa).
Hay que añadir que la visualización de
las estructuras intraoculares puede ser
difícil, y la vitrectomía podría llegar a ser
 La vitrectomía en la Endoftalmitis Infecciosa aguda
desesperada por el componente infla-
matorio elevado. En muchas ocasiones
existe edema corneal y la cámara ante-
rior suele contener cantidades abundan-
tes de fibrina e hipopion, y en los casos
más agresivos puede estar totalmente
opaca.
Hoy en día, la mejora de la técnica qui-
rúrgica especialmente en lo que se
refiere a la visualización del campo qui-
rúrgico y de los vitrectomos, más efica-
ces y de menor calibre, podría derivar en
menos yatrogenia intraoperatoria(50).
10.C. Técnica quirúrgica
El calibre de los instrumentos elegidos
para realizar la vitrectomía queda al arbi-
trio del cirujano, y no hay motivos para
que tenga trascendencia en el resultado
final, aunque sí lo tiene la técnica de eje-
cución de la cirugía.
Para la obtención de nuestras se reco-
mienda comenzar la vitrectomía con
infusión de aire para evitar así una dilu-
ción de la muestra, mientras se mantie-
ne el tono ocular. Para su recogida, es
muy útil interponer en la vía de aspira-
ción del vitrectomo una jeringa estéril
donde recoger una cantidad suficiente
de muestra, que se estima entre 0,5-
1cc.
El procedimiento de eliminación del
vítreo debe iniciarse en la cavidad vítrea
central. La existencia de un desprendi-
miento del vítreo posterior permite eli-
minarlo con más facilidad. No es reco-
mendable eliminar todo el vítreo perifé-
rico porque con frecuencia se producen
desgarros periféricos de la retina. La
extracción del vítreo periférico adyacen-
35
te a una retina isquémica, necrótica y
consecuentemente inflamada, produci-
rá con frecuencia roturas retinianas.
Estas roturas complican mucho el pro-
nóstico final del paciente ante la dificul-
tad de sellado de la misma y el riesgo de
desprendimiento de retina. Estas rotu-
ras retinianas pueden tratarse con foto-
coagulación e intercambio con gas o
aceite de silicona(160). Éste puede retirar-
se uno o dos meses después. En las
roturas periféricas, debe considerarse
una identación externa. Es muy impor-
tante tener en cuenta que el uso de
taponadores altera la dosificación y far-
macodinamia de los antibióticos intraví-
treos. Una opción en estos casos es la
irrigación interna con antibiótico previa
al intercambio(50).
10.D. Vitrectomía endoscópica
En el EVS se excluyeron aquellos
pacientes en los cuales la severa infla-
mación producía una opacificación del
segmento anterior que no permitía reali-
zar una vitrectomía posterior. En estos
casos, potencialmente los más severos
y quizá con bacterias más agresivas, la
vitrectomía puede resultar imposible.
En estas situaciones se postula la utili-
zación del endoscopio ocular como
método de vitrectomía(161,162). También se
describe el uso del endoscopio en
endoftalitis fúngicas de origen principal-
mente endógeno en las cuales no se
obtiene una visualización adecuada para
la realización de la vitrectomía conven-
cional(163).
 Tratamiento
subconjuntival y tópico
11.A. Tratamiento
subconjuntival
Todos los pacientes del EVS fueron tra-
tados con inyecciones subconjuntivales
antibióticas (vancomicina y ceftazidima)
y corticoidea (dexametasona). Pero hay
estudios que cuestionan su necesi-
dad((164,165).
Estudios realizados en humanos y ani-
males han demostrado que las inyeccio-
nes subconjuntivales pueden alcanzar
niveles terapéuticos en cámara anterior
pero en general no alcanzan niveles
terapéuticos en vítreo(166). Grandes estu-
dios retrospectivos(166,167) concluyen que
36
no son necesarios en el tratamiento de
la endoftalmitis. (Nivel de evidencia 2b
grado recomendación B). Por otro lado,
es una vía molesta para el paciente y no
exenta de complicaciones(164,167).
El uso del antibiótico subconjuntival
podría tener un efecto beneficioso en
endoftalmitis asociadas a patología
infecciosa del segmento anterior: abs-
ceso corneal, blebitis(108).
Sobre todo si es preciso alcanzar con-
centraciones mucho más elevadas a
nivel corneal, por tratarse de microorga-
nismos relativamente resistentes a anti-
bióticos(164). Sin embargo esto no ha sido
 Tratamiento subconjuntival y tópico
evaluado de forma prospectiva. (Nivel
de evidencia 4 grado recomendación D).
11.B. Antibiótico tópico
El tratamiento tópico permite la penetra-
ción de algunos antibióticos en cámara
anterior, sin embargo su acceso al espa-
cio vítreo está mucho más restringido.
Fundamentalmente sólo lo logran quino-
lonas de cuarta generación y no alcan-
zan, mediante esta vía, la MIC90 (con-
centración inhibitoria mínima para el
90% de las colonias) necesaria para los
principales patógenos implicados en la
endoftalmitis postoperatoria(168,169).
El antibiótico tópico no es útil como
coadyuvante al tratamiento intravítreo.
Su uso intensivo no ha sido estudiado
prospectivamente y podría tener senti-
do, como se aplicó en el EVS, en pacien-
tes con endoftalmitis asociada a patolo-
gía infecciosa del segmento anterior
como abscesos o blebitis(66) (Nivel de
evidencia 4 grado recomendación D).
Comúnmente se utilizan la Ceftazidima
y la Vancomicina, ambas al 5%
(50mg/ml)(170).
37
11.C. Corticoides tópicos y
cicloplejia
Gran parte del daño ocular tras una
endoftalmitis se produce como conse-
cuencia de los efectos colaterales de la
intensa respuesta inflamatoria que se
desencadena frente a los patógenos.
Por tanto, se postula que una menor
respuesta inflamatoria conducirá a un
menor daño ocular.
El uso de corticoides tópicos (acetato de
prednisolona 1% o dexametasona 1%
cada 1 o 2 horas) para el control de la
inflamación en cámara anterior, está
ampliamente aceptado. Se recomienda
iniciar esta terapia tras el tratamiento
antibiótico intravítreo. (Nivel de eviden-
cia 4 grado recomendación D).
La dilatación de la pupila cicloplejia (atro-
pina 1% o ciclopentolato 1%), como en
otras inflamaciones oculares, es conve-
niente para evitar la formación de sine-
quias posteriores con una pupila miótica
y para reducir el dolor ocular.
 Tratamiento sistémico
12. A. Tratamiento sistémico
antibiótico
Los resultados del EVS no demostraron
beneficio al asociar tratamiento intrave-
noso con amikacina y ceftazidima (no se
utilizó la vancomicina) al tratamiento
intravítreo en los casos de endoftalmitis
con agudeza visual igual o superior a
percepción de luz. (Nivel de evidencia
1b grado recomendación A). Ha sido
muy cuestionada la penetración y el
espectro antibacteriano de los antibióti-
cos endovenosos utilizados en el estu-
dio, pues la amikacina tiene una pene-
tración intravítrea dudosa y tanto la cef-
tazidima como la amikacina tienen un
38
espectro reducido frente a los gérme-
nes Gram positivos aeróbicos, implica-
dos en más del 94.2% de las endoftal-
mitis incluidas en el EVS(171).
El antibiótico sistémico no debe utilizar-
se como única vía de tratamiento.
Aunque disponemos de antibióticos que
administrados de forma sistémica alcan-
zan concentraciones intraoculares ade-
cuadas para el tratamiento de la endof-
talmitis, lo hacen de forma lenta. Por
otro lado, estudios en animales han
demostrado que en ojos inflamados, la
vida media de los antibióticos intravítre-
os está reducida(172). Es posible, hasta
que no existan más evidencias, que sea

recomendable el tratamiento sistémico
asociado al intravítreo. (Nivel de eviden-
cia 4 grado recomendación D).
Una opción aceptada por numerosos
autores es el uso de quinolonas de cuar-
ta generación Gatifloxacino y Moxiflo-
xacino (400mg/24h), puesto que admi-
nistrados por vía oral, presentan buena
tolerabilidad y penetración intraocu-
lar(173,174) (Nivel de evidencia 4,
Recomendación D). Sin embargo las
dosis alcanzadas sólo por esta vía, pare-
cen no ser suficientes para varios de los
organismos implicados en la endoftalmi-
tis(175,176). Por otro lado se describen cada
vez con más frecuencia cepas de S.
aureous y otros Gram-positivos resis-
tentes a quinolonas de cuarta genera-
ción(177). Hay que tener en cuenta que el
uso de Moxifloxacino sistémico se limi-
ta a los 10 días de duración debido a su
posible toxicidad hepática (el control de
los enzimas hepáticos será entonces
necesario).
El Linezolid es un antibiótico de tipo oxa-
zolidinona de uso hospitalario, activo
exclusivamente frente a microorganis-
mos Gram-positivos, con espectro anti-
microbiano más completo que la vanco-
micina frente a estos gérmenes(178).
Tiene buena penetración de la barrera
hematorretiniana en ojos no inflamados
tras administración oral o intravenosa(179)
y tras dosis repetidas tiende a acumular-
se en vítreo(176). La combinación oral de
linezolid y quinolonas de cuarta genera-
ción asociadas a tratamiento intravítreo,
se ha sugerido como alternativa a la
administración endovenosa de vancomi-
cina y ceftazidima(180) (Nivel de evidencia
4 grado recomendación D).
El Imipenem es un antibiótico beta-lac-
támico de amplio espectro activo frente
a gérmenes Gram-positivos y Gram-
39
Tratamiento sistémico
negativos con una excelente penetra-
ción en vítreo alcanzando concentración
mínima inhibitoria para S. aureous, S.
epidermidis e incluso pseudomonas dos
horas después de iniciar la administra-
ción endovenosa(181). Sin embargo admi-
nistrado de esta forma, en un estudio
realizado en conejos, su eficacia fue
inferior a la combinación intravítrea de
amikacina y vancomicina(172). Además no
se detectó efecto beneficioso de la adi-
ción del tratamiento intravenoso con
imipenem al tratamiento intraocular con
amikacina y vancomicina. La utilización
de imipenem intravítreo sólo ha sido
descrita en animales de experimenta-
ción(182).
12. B. Tratamiento sistémico
corticoideo
No existen estudios prospectivos con-
trolados que evalúen el efecto benefi-
cioso de los corticoides sistémicos. En
el EVS se administró 30mg de predniso-
lona oral cada 12 horas durante 5-10
días iniciándose 24 horas tras el trata-
miento antibiótico intravítreo. Aunque
no se evaluó su efecto beneficioso, no
demostró tener ningún efecto negativo
en el curso de la infección bacteriana.
En estudios retrospectivos se describen
mejores resultados cuando se asocia
tratamiento corticoideo sistémico(183).
(Nivel de evidencia 3 grado recomenda-
ción C). La European Society Cataract &
Refractive Surgeons (ESCRS) recomien-
da considerar la administración de 1 o
incluso 2mg/kg/dia de predisona oral (4)
Nivel de evidencia 4 grado recomenda-
ción D).
Manejo de la Endoftalmitis Aguda: Secuencia

40
 Otras Endoftalmitis
Infecciosas
13.A. Endoftalmitis postoperatoria crónica
La endoftalmitis crónica se inicia pasa-
das semanas y puede aparecer tras
varios meses, incluso años después de
la cirugía(184,185).
Es menos común que la endoftalmitis
aguda. Si bien no existen publicaciones
que estimen con certeza su inciden-
cia(47) algunos estudios estiman la pro-
porción de endoftalmitis postoperatoria
aguda frente a crónica ser entre 5: 1 y
2: 1, lo que indicaría que la tasa de inci-
dencia de endoftalmitis postoperatoria
crónica podría ser alrededor de 5 por
10.000(186).
41
13.A.1. Gérmenes implicados
Los microorganismos aislados suelen
ser bacterias de escasa virulencia y hon-
gos. Estos últimos, según distintas
series, suponen entre el 8 y el 21.3% de
los casos de endoftalmitis crónica(111).
En una revisión de casos de endoftalmi-
tis de presentación tardía después de la
cirugía de cataratas, se encontraron los
siguientes microorganismos: 63% de
Propionibacterium (germen gram positi-
vo anaerobio), 16% de Estafilococo
Epidermidis, el 16% de Candida
Parapsilosis, y el 5% Corinebacterium(187).
7 Endoftalmitis Infecciosa
Otras publicaciones presentan cultivos
positivos de las bacterias Actinomyces,
Nocardia(188,189) Achromobacter(190) y
Ochrobactrum anthropi, Hafnia alvei,
Corynebacterium, Sphingomona spauci-
mobilis, Pseudomona stutzeri
Mycobacterium chelonae, entre otros; los
hongos Cephalosporium, Acremonium,
Paecilomyces y Aspergillus(191).
Un pequeño porcentaje de las infeccio-
nes (4,5%) podrían ser mixtas(186).
Cabe destacar que algunos de estos
organismos, como el estafilococo epi-
dermidis, pueden causar endoftalmitis
agudas postoperatorias. El curso clínico
de la infección en estos casos como una
infección crónica podría estar determi-
nado por factores tales como las carac-
terísticas del huésped o el tamaño del
inóculo(47, 123).
13.A.2. Clínica
La endoftalmitis postoperatoria crónica
se caracteriza por una inflamación insi-
diosa de curso crónico que se manifies-
ta varias semanas o meses después de
la cirugía(184,185).
Los síntomas son mucho más leves
que en la endoftalmitis aguda, y puede
ser difícil de diagnosticar. Cursa con dis-
minución de la visión o visión borrosa. El
dolor puede o no estar presente.
Entre los signos clínicos se pueden
encontrar: edema de córnea; precipita-
dos queráticos en endotelio y/o sobre la
lente intraocular; un grado de uveítis
anterior bajo persistente que puede res-
ponder al tratamiento inicial con corticoi-
des(123,184), o hipopion recurrente que des-
aparece con tratamiento con corticoides
tópicos y que a veces solo es visible por
gonioscopia(123). Otras veces aparece
42
como una uveítis con hipopion que no
responde al tratamiento tópico con cor-
ticoides(192). En el caso de las infecciones
por hongos, la inflamación puede empe-
orar con el uso de corticoides tópicos(193).
La uveítis puede ser granulomatosa,
con precipitados grandes.
En el caso de la infección por
Propionibacterium Acnes, pueden apa-
recer placas blanquecinas localizadas en
el saco capsular. Estas placas están a
menudo asociadas con partículas reteni-
das de cristalino con microorganismos
en ellas. La existencia de estas placas
parece ser menos frecuente en la infec-
ción por otras bacterias y hongos(188,194).
El proceso inflamatorio de endoftalmitis
crónica puede producir vitritis y opacida-
des en vítreo. La vitritis densa, difusa,
es más frecuente en casos de infección
por estafilococo epidermidis(187).
La presencia de infiltrados blancos y
“perlas-de-una cadena” cerca del com-
plejo capsular son característicos, pero
no patognomónicos, de la infección por
hongos(179,189).
13.A.3. Manejo
A) La biopsia para la identificación de
los microorganismos infecciosos es fun-
damental en el manejo de estas infec-
ciones.
La toma de muestras debe estar dirigida
a aspirar material lo más cerca de la cáp-
sula y la LIO posible, con buena midria-
sis. Si hay una placa capsular, ésta
puede ser extraída durante la vitrectomía
para la evaluación histológica de micro-
organismos secuestrados en su interior.
El análisis con PCR puede ser especial-
mente útil en estos casos de endoftal-

mitis crónica en los que la carga micro-
biana es baja y frecuentemente intrace-
lular(195).
Hay que tener en cuenta que las bacte-
rias anaerobias son delicadas y deben
ser de inmediato inoculadas en caldo de
cultivo para evitar su desaparición.
Muchos de los organismos vistos en la
endoftalmitis crónica postoperatoria son
de crecimiento lento. Por ejemplo, el
Propionibacterium Acnes tiene un tiem-
po de crecimiento promedio de 10 días.
Por lo tanto, ante la sospecha de una
infección de este tipo, los cultivos deben
mantenerse durante varias semanas(94).
Si la inflamación no es severa, algunos
autores recomiendan esperar a los
resultados microbiológicos de la biopsia
vítrea antes de iniciar el tratamiento
para tener un diagnóstico microbiológi-
co certero(123).
B) La inyección intravítrea de vanco-
micina (1 mg / 0,1 ml) es, según algunos
autores, el tratamiento de elección para
las infecciones bacterianas por su exce-
lente cobertura de bacterias Gram posi-
tivas, típicas en la endoftalmitis crónica
Cuadro de endoftalmitis crónica en paciente
diabético, tras seis meses de la cirugía sin
complicaciones. Observamos precipitados
queraticos y depositos en la superficie anterior
de la lente.
Otras Endoftalmitis Infecciosas
postoperatoria(47,123, 196,197). Puede asociar-
se la inyección intravítrea de ceftazidima
(2mg/0,1ml).
C) Antibióticos sistémicos: se ha pro-
puesto el uso de la Claritromicina oral
(250-500mg cada 12 horas durante dos
semanas), por su capacidad para con-
centrarse en el interior de polimorfonu-
cleares y macrófagos. Se ha utilizado
con éxito en algunos casos de endoftal-
mitis crónica como primer tratamiento o
en combinación con los otros tratamien-
tos descritos(198-200).
D) En el caso de la infección por hon-
gos, se debe considerar la inyección
intravítrea de Voriconazol (100mcgr/
0,1ml). La Anfotericina B disponible en
nuestro país es de formulación liposo-
mal (para conseguir una mejor toleran-
cia sistémica) y su formulación intraocu-
lar es complicada de realizar. (Ver trata-
miento de la endoftalmitis endógena:
inyección intravítrea antifúngica).
E) La vitrectomía en la endoftalmitis
crónica:
Los resultados y recomendaciones del
EVS no son totalmente aplicables a la
Cuadro de vítritis crónica, durante la Vitrectomía.
No se consiguió cultivo positivo.
43
7 Endoftalmitis Infecciosa
endoftalmitis crónica. En primer lugar,
por la diferente virulencia de los micro-
organismos causantes. Además, aun-
que el Propiobacterium Acnes sea sen-
sible a la inyección intravítrea de vanco-
micina(201-202), ésta es a menudo insufi-
ciente para erradicar la infección(195,203,204).
Esto puede ser debido a la protección
de los microorganismos y las células
infectadas dentro del saco capsular, que
imposibilita la acción antibiótica.
La vitrectomía es recomendada por
muchos autores(47,187, 123, 195) con el objetivo
de eliminar los infiltrados vítreos y las
placas capsulares, realizando una capsu-
lectomía parcial. En algunos casos, para
eliminar totalmente la infección, es
necesaria la extracción de la cápsula
completa y la lente intraocular(196,205,206).
En una revisión de 25 pacientes con
endoftalmitis por Propionibacterium
6. Endoftalmitis Crónica
44
Acnes, solamente un caso se resolvió
con el uso exclusivo de antibióticos
intravítreos(196). El 48% de los casos tra-
tados con los antibióticos en combina-
ción con vitrectomía con o sin capsulec-
tomía tuvieron reincidencia del cuadro
clínico. Todos los casos se resolvieron
satisfactoriamente después de repeti-
das inyecciones y vitrectomía.
13.A.4. Pronóstico
En general, a endoftalmitis crónica pos-
toperatoria puede tener un mejor pro-
nóstico visual que la endoftalmitis
aguda, probablemente debido a la
menor virulencia de los microorganis-
mos causantes: Ha estudios en los que
un 46% de los casos alcanzan una AV
igual o superior a 0,5. Sin embargo
hasta un 27% terminan con AV por
debajo de 0.05(186, 187).

3.B. Endoftalmitis endógena
La endoftalmitis endógena se origina
dentro del organismo. En ella, una infec-
ción interna emboliza, vía el torrente san-
guíneo, en el globo ocular. Los microor-
ganismos cruzan la barrera hemato-ocu-
lar y colonizan el ojo. Supone un 2-8% de
los casos totales de endoftalmitis (7,9)
13.B.1. Factores de riesgo(8,9, 207,208)
Factores de riesgo sistémicos de endof-
talmitis endógena:
1.- Enfermedades subyacentes que pre-
disponen a la infección sistémica
(diabetes, inmunosupresión, insufi-
ciencia renal en diálisis, enfermedad
cardíaca, neoplasias).
2.- El abuso de drogas por vía intraveno-
sa.
3.- El uso crónico de catéteres.
13.B.2. Gérmenes implicados
El perfil de microorganismos causantes
de endoftalmitis endógena es diferente
a otras endoftalmitis.
Los hongos son los gérmenes más fre-
cuentemente implicados, principalmen-
45
Otras Endoftalmitis Infecciosas
te la Cándida Albicans y el Aspergillus
(este último, con una evolución espe-
cialmente mala)(209).
En el caso de las bacterias, los diferen-
tes estudios presentan gérmenes cau-
sales diferentes dependiendo de la ubi-
cación geográfica donde se hayan lleva-
do a cabo. En general habría una mayor
proporción de bacterias gram negativas
y gérmenes gram positivos más agresi-
vos (Estreptococos y Estafilococos
Aureus), mientras que el Estafilococo
Epidermidis rara vez es el germen cau-
sante de endofalmitis endógena(8,9,207).
13.B.3. Clínica
Los signos clínicos son similares a la
endoftalmitis exógena, incluyendo dis-
minución de la visión, dolor ocular,
inyección conjuntival, hipopión, edema
corneal y vitritis. El fondo de ojo puede
presentar embolias arteriales, infiltrados
perivasculares y hemorragias con necro-
sis, nódulos blanquecinos retinianos o
subretinianos.
Hay estudios que refieren un error de
diagnóstico inicial entre el 16% y 63%,
confundiéndolo con uveítis no infeccio-
sa(8,210).
7 Endoftalmitis Infecciosa
La enfermedad sistémica puede ser
obvia o sutil. En una revisión de endof-
talmitis bacteriana endógena, solamen-
te el 57% de los pacientes presentaban
síntomas sistémicos(207).
Hay que tener en cuenta que pacientes
con infección sistémica conocida y con
terapia con los antibióticos sistémicos
apropiados, pueden desarrollar endoftal-
mitis, probablemente debido a los bajos
niveles antibiótico que se alcanzan den-
tro del ojo por esa vía(8).
Hay estudios que refieren entre un 12 y
un 25 % de bilateralidad(8,123).
13.B.4. Manejo
El diagnóstico precoz es fundamental
para el pronóstico visual y la superviven-
cia. De igual manera el tratamiento intra-
vítreo precoz puede ser decisivo en el
pronóstico visual(211).
A) Manejo sistémico.
La endoftalmitis endógena es una com-
plicación más de un cuadro sistémico.
Estos pacientes necesitan el manejo
general de su enfermedad infecciosa y
de las causas subyacentes sistémicas,
incluidos los factores de riesgo. Todo
esto sobrepasa el espectro de trata-
miento del oftalmólogo, quien deberá
trabajar en conjunción con otras espe-
cialidades, incluyendo medicina interna
y enfermedades infecciosas.
B) Cultivo sistémico.
La obtención de cultivos sistémicos es
esencial y puede salvar la vida del
paciente. La identificación del agente
causal tiene éxito en más del 75% de
los casos de endoftalmitis endógena y
puede cultivarse en sangre, orina, líqui-
46
do cefalorraquídeo o vítreo. Los cultivos
vítreos son positivos con menor fre-
cuencia que en la endoftalmitis exóge-
nas, entre el 36 y el 73% de los
casos(8, 207, 210).
C) Biopsia intravítrea.
La muestra de humor vítreo se debe
obtener en todos los casos siempre y
cuando el estado general del paciente lo
permita. En ausencia de crecimiento de
otros sitios, los cultivos oculares pue-
den ser esenciales para confirmar el
diagnóstico. Esto es de especial rele-
vancia en algunos casos de endoftalmi-
tis por hongos(212).
D) Antibióticos y antifúngicos sisté-
micos
En contraste con la endoftalmitis posto-
peratoria, la terapia antimicrobiana sisté-
mica es fundamental en la endoftalmitis
endógena. El objetivo es la fuente de
infección, que se encuentra fuera del ojo.
En general la terapia sistémica debe con-
tinuarse durante varias semanas para
asegurar erradicación de la infección.
En la mayoría de los casos, se inicia un
tratamiento antibiótico empírico. Esta
terapia puede contar con antibióticos de
amplio espectro como las cefalospori-
nas de tercera generación, vancomicina,
ciprofloxacina, y aminoglucósidos(9).
La elección subsiguiente del antibiótico
se basará en el cultivo y antibiograma,
tanto de muestras oculares como sisté-
micas.
Si se sospecha o confirma por cultivo
una infección por hongos, la
Anfotericina B sistémica puede ser efi-
caz(9). Sin embargo, esta medicación

tiene importantes efectos sistémicos y
una penetración ocular limitada(213). Otra
opción es el Fluconazol, con mejor
penetración pero peor cobertura que la
anfotericina B frente a los hongos más
comúnmente implicados en patología
ocular(214).
El Voriconazol(215-229) un triazol de nueva
generación, tiene una buena penetra-
ción ocular y generalmente se tolera
bien sistémicamente ( dosis de 6 mg/Kg
endovenoso cada 12 horas el primer día
y posteriormente 200 mg/12 horas por
vía oral). Tiene mucha mayor potencia
frente a las levaduras que el fluconazol.
Su cobertura in vitro frente a las espe-
cies Cándida, Aspergillus y Fusarium es
cercana al 100%. Una serie de informes
de casos han demostrado éxito en el
tratamiento de endoftalmitis con vorico-
nazol sistémico, incluidos casos de
endoftalmitis fallidas a tratamiento con
anfotericina B y fluconazol.
Caspofungina: este fármaco presenta un
mecanismo de acción diferente al resto
de antifúngicos, por lo que se postula su
posible asociación. Su penetración tras
su uso sistémico parece ser limitada, y
no hay datos de seguridad retiniana tras
su uso intraocular en vivo, sí in vitro(230).
E) Inyección intravítrea.
Antibiótica: En las infecciones bacteria-
nas, debe seguirse la misma pauta de
tratamiento que en la endoftalmitis exó-
gena.
Antifúngica: VORICONAZOL(223, 231-235).
Se recomienda la inyección intravítrea
de voriconazol (100µg/0,1ml). Este fár-
maco muestra, en estudios in vitro, un
mejor perfil de seguridad retiniano en
cuanto a alteraciones del ERG y cam-
47
Otras Endoftalmitis Infecciosas
bios histológicos que la anfotericina B.
Se han publicado casos de uso intraocu-
lar en endoftalmitis fúngicas con bue-
nos resultados. Debido a su vida media
intraocular corta (2,5 horas) debe aso-
ciarse siempre a tratamiento sistémico.
Se estan ensayando dispositivos de
liberación retardada de voriconazol, que
podría ser el abordaje ideal de muchas
endoftalmitis fúngicas.
ANFOTERICINA B. Hay poca experien-
cia en el uso intravítreo de Anfotericina
B liposomal, (que es la única disponible
en nuestro país, pues tiene menos efec-
tos secundarios sistémicos que la pre-
sentación desoxicolato).
Si bien estudios en ojos de monos y
conejos muestran una menor toxicidad
retiniana con la presentación liposomal
que con la desoxicolato, hasta la fecha,
para inyección intravítrea (5µg/0.1ml) es
esta última la que se utiliza clínicamente.
Debe solicitarse como “Medicamento
Extranjero” y “Medicación en Situación
Especial”.
E) Antibióticos y antifúngicos sisté-
micos(9, 213,214, 236-240)
En contraste con la endoftalmitis posto-
peratoria, la terapia antimicrobiana sisté-
mica es fundamental en la endoftalmitis
endógena. El objetivo es la fuente de
infección, que se encuentra fuera del
ojo. El tratamiento sistémico precoz
mejora la supervivencia del enfermo.
En general la terapia sistémica debe con-
tinuarse durante varias semanas para
asegurar erradicación de la infección.
En la mayoría de los casos, se inicia un
tratamiento antibiótico empírico. Esta
7 Endoftalmitis Infecciosa
terapia puede contar con antibióticos de
amplio espectro como las cefalospori-
nas de tercera generación, vancomicina,
ciprofloxacino, moxifloxacino y amino-
glucósidos
La elección subsiguiente del antibiótico
se basará en el cultivo y antibiograma,
tanto de muestras oculares como sisté-
micas.
ANFOTERICINA B: Si se sospecha o
confirma por cultivo una infección por
hongos, la Anfotericina B liposomal sis-
témica puede ser eficaz Sin embargo,
esta medicación tiene importantes efec-
tos sistémicos (menores que la prepara-
ción desoxicolato) y una penetración
ocular limitada (aunque mayor de la des-
oxicolato)
FLUCONAZOL: El Fluconazol, tiene
mejor penetración pero peor cobertura
que la Anfotericina B frente a los hon-
gos más comúnmente implicados en
patología ocular. Debido a sus excelen-
tes concentraciones y seguridad intrao-
culares, el fluconazol es utilizado por
muchos médicos para los organismos
susceptibles.
VORICONAZOL: El Voriconazol un tria-
zol de nueva generación, tiene una buena
penetración ocular y generalmente se
tolera bien sistémicamente (dosis de 6
mg/Kg endovenoso cada 12 horas el pri-
mer día y posteriormente 200 mg/12
horas por vía oral). Su uso sistémico, con
o sin inyección intravítrea, parece condu-
cir a una respuesta más rápida que otros
agentes antifúngicos(219). La administra-
ción oral de voriconazol alcanza, de forma
progresiva, niveles terapéticos en vítreo
y humor acuoso incluso en ojos no infla-
mados. Tiene mucha mayor potencia
frente a las levaduras que el fluconazol.
48
Su cobertura in vitro frente a las especies
Cándida, Aspergillus y Fusarium es cer-
cana al 100%. Una serie de informes de
casos han demostrado éxito en el trata-
miento de endoftalmitis con voriconazol
sistémico, incluidos casos de endoftalmi-
tis fallidas a tratamiento con anfotericina
B y fluconazol.
CASPOFUNGINA: Este fármaco presen-
ta un mecanismo de acción diferente al
resto de antifúngicos, por lo que se pos-
tula su posible asociación. Su penetra-
ción tras su uso sistémico parece ser
limitada, y no hay datos de seguridad
retiniana tras su uso intraocular en vivo,
sí in Vitro.
F) Vitrectomía(8,212,225)
El papel de la vitrectomía en la endoftal-
mitis endógena no está exactamente
definido. Las recomendaciones del EVS
pueden no ser aplicables debido, entre
otras razones, a que el espectro de los
microorganismos causantes difiere sig-
nificativamente en la endoftalmitis
endógena.
Aunque los antibióticos sistémicos e
intravítreos pueden ser suficientes para
las formas más leves de la infección, la
vitrectomía puede ser beneficiosa en
los casos graves de endoftalmitis endó-
gena por microorganismos virulentos,
que son comúnmente responsables de
estas infecciones. Además, el material
de vitrectomía puede proporcionar una
mejor fuente para el cultivo.
Una revisión de casos de endoftalmitis
bacteriana endógenas sugiere que, rea-
lizando la vitrectomía en estos casos, la
probabilidad de mantener una visión útil
y evitar la evisceración o enucleación es
tres veces mayor.

G) Tratamiento tópico
Es necesario el tratamiento intensivo
tópico con corticoides y la cicloplejia
(como en los otros tipos de endoftalmi-
tis) para prevenir las secuelas de la infla-
mación ocular.
13.B.5. Pronostico(8,131, 207,210)
El pronóstico de la endoftalmitis endó-
gena es a menudo pobre en cuanto a las
7. Manejo de la Endoftalmitis Endógena
49
Otras Endoftalmitis Infecciosas
agudezas visuales resultantes, compa-
rado con los resultados del EVS. Las dis-
tintas series presentan un porcentaje de
evisceración o enucleación entre el 25 y
el 29%.
La endoftalmitis endógena por hongos
podrían tener un mejor pronóstico que
la bacteriana. Y las endoftalmitis por
Cándida mejores resultados que las pro-
ducidas por otros hongos.
7 Endoftalmitis Infecciosa

3.C. Endoftalmitis postraumática

La endoftalmitis postraumática es una 2.- El mayor tamaño y gravedad de las

complicación infrecuente pero muy
grave del traumatismo ocular abierto.
Presenta una incidencia entre un 1 y un
17% y en medios rurales puede alcan-
zar un 30%. Se trata de la segunda
causa más frecuente de endoftalmitis
después de la postquirúrgica(3,5).
lesiones oculares.
3.- La ruptura capsular (facilita el acce-
so al vítreo de los gérmenes y los
fragmentos cristalinianos podrían
ser fuente de nutrición para los mis-
mos).

13.C.1. Factores de riesgo(5,6,219,241-246) 4.- El retraso en reparar la herida, son

factores de riesgo para el desarrollo
1.- La presencia de cuerpo extraño de endoftalmitis tras un traumatis-
intraocular, (especialmente si no es mo ocular abierto.
metálico y ocurre en entorno rural).

Tabla 1: Factores de riesgo de endoftalmitis postraumática.

FACTOR DE RIESGO EVIDENCIA NIVEL DE EVIDENCIA

Cuerpo extraño intraocular Aumenta riesgo infección y se asocia 1

a mal pronóstico visual
Mayor tamaño y gravedad de Mal pronóstico visual
2
la herida
Traumatismo por aguja Mal pronóstico visual 2
Contaminación herida, Material vegetal, piedras o tierra,
Heridas en medio rural riesgo endoftalmitis por bacillus o 2
hongos
Retraso reparación herida Más de 12 horas 3
Rotura capsular Material cristaliniano en cámara
3
vítrea, afectación cámara vítrea.
Implante primario de LIO Aumenta el riesgo de endoftalmitis 3
Retraso en la extracción CEIO Controversia en la pauta más
adecuada

50

13.C.2. Gérmenes implicados
Se identifica un solo patógeno en un
62-65 % de los casos mientras que en
un 12-42% de los pacientes presentan
una infección polimicrobiana(4-6).
Tabla 2: Gérmenes implicados en la
Endoftalmitis traumática
MICROORGANISMOS PORCENTAJE
Estafilococo coagulasa (–) 16-44%
Bacilos sp. 17-32%
Gram negativos 10.5-18%
Estreptococos 8-21%
Hongos 4-14%
Corinebacterias sp. 4-8%
Clostridium perfringens y
otras bacterias del suelo 1-2%
13.C.3 Profilaxis
No existen estudios con niveles de evi-
dencia 1 y 2 que aclaren cuál es la
mejor pauta de profilaxis para prevenir
las endoftalmitis postraumáticas.
La reparación primaria correcta y pre-
coz, junto con profilaxis antibiótica,
puede minimizar el riesgo de infección.
Aun así, se aconseja:
A) Asepsia
Lavado externo como en otras cirugías
oftálmicas.
El uso de povidona yodada al 5% para
el lavado de conjuntiva y córnea, tal
como se recomienda en cualquier ciru-
gía oftalmológica, puede provocar
daños importantes de las estructuras
intraoculares en un ojo con una herida
abierta. Montan y colaboradores pre-
51
Otras Endoftalmitis Infecciosas
sentan resultados satisfactorios con el
uso de clorhexidina al 0.05%(4).
B) Antibióticos
El uso de antibióticos tópicos profilácti-
cos antes de la reparación quirúrgica
de la herida no ha demostrado su utili-
dad. La mayoría de protocolos reco-
miendan la oclusión del globo ocular y
evitar su manipulación.
Se recomienda la profilaxis mediante el
uso de antibióticos sistémicos de
amplio espectro (vancomicina o clinda-
micina y ceftazidima o fluoroquinolo-
nas) durante 48 horas después de una
herida penetrante(241). El uso de antibió-
ticos intravítreos en el momento de su
reparación quirúrgica es controvertido:
idealmente debería usarse el mismo
fármaco que por vía sistémica. Está
descrita la utilización de vancomicina (1
mg) y ceftazidima (2.25 mg) intravítre-
as así como de gentamicina (40 µg) y
clindamicina (45 µg) intracamerula-
res(242). Sin embargo no se aconseja el
uso intraocular de aminoglucósidos por
el riesgo de toxicidad retiniana(247).
La combinación de vancomicina o clin-
damicina y ceftazidima sistémicas e
intravítreas es eficaz en la profilaxis de
las endoftalmitis postraumáticas y
podría estar indicada en heridas asocia-
das a factores de riesgo de infec-
ción(241,243).
Un estudio retrospectivo de 79 casos
en los que, entre otros antibióticos se
utilizan quinolonas orales (levofloxaci-
no) y tópicas (moxifloxacino) en la pre-
vención de la endoftalmitis tras herida
ocular con retención de cuerpo extraño
intraocular y su extracción quirúrgica
diferida, sugiere una posible acción
7 Endoftalmitis Infecciosa
protectora de estos antibióticos frente
al desarrollo de la infección intraocu-
lar(230).
No existen estudios que permitan valo-
rar el papel del linezolid en la preven-
ción de la endoftalmitis tras herida ocu-
lar penetrante(4,6, 243).
13.C.4. Clínica
El diagnóstico de la endoftalmitis pos-
traumática es complejo puesto que se
solapan los signos inflamatorios de la
infección intraocular con los del propio
traumatismo.
Hasta un 42% de los pacientes con clí-
nica sugestiva cursan con cultivos
negativos y, a la inversa, hasta un 33 %
de los pacientes con traumatismo ocu-
lar abierto pueden presentar cultivo
positivo en humor acuoso y no desarro-
llar endoftalmitis(6,242).
Los síntomas y signos iniciales son
aumento del dolor y de la inflamación
ocular con turbidez vítrea y aparición de
hemorragias retinianas en periferia
media en aquellos casos en los que es
posible explorar el fondo del ojo(4).
El curso de la infección postraumática
depende del microorganismo causal:
- las endoftalmitis por Bacillus sp, más
agresivas, suelen asociarse a la pre-
sencia de cuerpo extraño intraocular
orgánico y cursan con pérdida rápida
de la visión y dolor severo a las 24-48
horas del traumatismo(4);
- las endoftalmitis fúngicas se caracte-
rizan por un inicio más tardío, sema-
nas o meses después del traumatis-
mo, y suelen cursar con menos dolor
52
y presencia de infiltrados en cámara
anterior, iris y vítreo anterior(6, 219).
13.C.5. Manejo
No existe un protocolo consensuado y
validado para el tratamiento de las
endoftalmitis postraumáticas. Muchas
de las recomendaciones se basan en
los estudios sobre endoftalmitis pos-
tquirúrgicas. Es recomendable adaptar
el tratamiento a las características pro-
pias de cada caso(243).
A) Inyección intravítrea
- Antibiótica: En las infecciones bacte-
rianas, seguiremos la misma pauta
de tratamiento que en endoftalmitis
exógena.
- Antifúngica: voriconazol intravítreo
(0.1 mg).
B) Antibióticos y antifúngicos
sistémico.
- Antibióticos: vancomicina (1 gramo
cada 12 horas) y ceftazidima (1
gramo cada 8 horas) endovenosas.
La clindamicina intravítrea (1 mg) y
endovenosa puede ser considerada
en casos de sospecha de infección
por bacillus sp(221).
- Antifúngicos: Voriconazol como en
otras endoftalmitis fúngicas (ver
endoftalmitis crónica).
D) Vitrectomía
La vitrectomía posterior precoz suele
ser compleja y con alto riesgo de com-
plicaciones en los ojos postraumáticos.
A pesar de que algunos autores reco-
miendan la vitrectomía precoz en estos

casos(247), es posible que lo más indica-
do sea realizarla sólo si hay deterioro
en las primeras 24 horas de tratamien-
to antibiótico o si no aparece mejoría a
las 48 horas de iniciado el tratamiento
antibiótico(243,248). La técnica de la vitrec-
tomía es básicamente la misma que en
endoftalmitis de otras causas, pero
complicada por las lesiones producidas
por el traumatismo(6). En estos casos
casi siempre debe realizarse un tampo-
namiento con aceite de silicona.
8. Manejo Endoftalmitis postraumática
53
Otras Endoftalmitis Infecciosas
13.C.6 Pronóstico
El pronóstico es más pobre que en
otros tipos de endoftalmitis debido a la
virulencia de los gérmenes implicados,
la frecuencia de infecciones mixtas y el
daño tisular del propio traumatismo.
Sólo un 26-54 % de los pacientes
alcanzan una visión igual o superior a
20/400 y el resto sufren una pérdida
visual completa ( (4, 243, 245)
7 Endoftalmitis Infecciosa
3.D. Endoftalmitis en la edad pediátrica
La endoftalmitis pediátrica es una enti-
dad muy poco frecuente con una inci-
dencia de ceguera mayor que en los
adultos y algunas características dife-
renciales.
Fig 1.
13.D.1 Factores de riesgo
Las etiologías de las endoftalmitis en
niños son parecidas a las de los adultos
aunque difieren en su frecuencia relati-
va. La causa más frecuente son los
traumatismos penetrantes[249]. Éstos
son más frecuentes en niños que en
adultos y su pronóstico depende tam-
bién del tipo y gravedad del traumatis-
mo. La segunda causa son las endof-
talmitis postquirúrgicas, que tienen
54
una incidencia entre 0.04 y 0.4 %[250,251].
La cirugía intraocular más frecuente-
mente asociada es la cirugía de glauco-
ma: trabeculectomía o cirugía con
implantes de drenaje[252]. Se han descri-
to endoftalmitis tras cirugía de estra-
bismo, habitualmente tras suturas
penetrantes[253-255].
La necesidad de anestesia general en
la cirugía oftalmológica infantil ha plan-
teado la posibilidad de realizar cirugía
intraocular simultánea, aunque debe
tenerse en cuenta la posibilidad de
complicaciones bilaterales catastrófi-
cas por lo que su indicación debería
limitarse a casos con alto riesgo anes-
tésico y en ausencia de factores pre-
disponentes a infecciones ocula-
res[250,256]. Una posible solución sería tra-
tar cada ojo como si fueran cirugías en
pacientes diferentes, es decir, comen-
zando todo el proceso desde el lavado
de manos del cirujano, cambiando
paños e instrumental quirúrgico.
Aunque no se han descrito infecciones
oculares tras inyecciones intravítreas
en la edad pediátrica debemos consi-
derar esta posibilidad, especialmente
con el aumento de las inyecciones
intravítreas en niños prematuros (257).
Finalmente las endoftalmitis endóge-
 Otras Endoftalmitis Infecciosas

13.D.2. Gérmenes implicados[251,252,258-260]

Tabla 3: Gérmenes implicados en la Endoftalmitis pediátrica

Endoftalmitis Estreptococos Estafilococos Bacillus spp Candida spp

traumáticas

Endoftalmitis Estreptococos Estafilococos Hemophilus

postquirúrgicas coagulasa (-) influenzae

Endoftalmitis Pseudomonas Candida Estreptococos Klebsiella spp, Neisseria

endógenas spp albicans Serratia meningitis
marcescens

nas se han descrito especialmente en considerar y descartar la posibilidad de

casos de sepsis neonatal y se asocian retinoblastoma o meduloblastoma en
a muy bajo peso al nacer, comorbilidad casos de pseudoendoftalmitis (Fig.
y retinopatía de la prematuridad(258). 2)(261).

13.D.3 Profilaxis 13.D.5 Manejo

Las medidas profilácticas son similares No se han publicado protocolos especí-

a las de los adultos. Los tejidos ocula-
res en niños presentan una mayor elas-
ticidad que en adultos por lo que es
imprescindible suturar todas las incisio-
nes quirúrgicas ya que, en ausencia de
sutura, son un foco de entrada de gér-
menes en el globo ocular.
ficos para el tratamiento de las endof-
talmitis en la edad pediátrica.
Habitualmente se usan los mismos
protocolos que se aplican en los adul-
tos siendo recomendable individualizar
cada caso[249,259).

13.D.4 Clínica

Los síntomas y signos clínicos son

similares a los descritos en los adultos.
En los niños, por su mayor dificultad de
exploración, debemos considerar tam-
bién la pérdida del reflejo rojo pupilar y
la opacidad corneal (Fig. 2). En las
endoftalmitis pediátricas a veces el
diagnóstico es más tardío. En el diag-
nóstico diferencial es muy importante

55
7 Endoftalmitis Infecciosa

Tabla 4: Distancia entre limbo y zona de la inyección intravítrea según la edad del paciente[262].

Edad 0-1 m 2-6 m 6-12m 1-2 a 2-6 a >6 a

Distancia al limbo 0,5-1 mm 1,5 mm 2 mm 2,5 mm 3 mm 3,5 mm

13.D.6 Pronóstico

El pronóstico visual de las endoftalmi- en más de la mitad de los casos y hasta

tis en la edad pediátrica es peor que en un 65 % de los pacientes pueden aca-
adultos debido al diagnóstico más tar- bar con no percepción de
dío, mayor asociación a traumatismos y luz[249,251,252,255,259). Aquellos casos con un
otras patologías oculares estructurales. cierto éxito tras el tratamiento de la
La aparición de desprendimiento de endoftalmitis, existirá también el ries-
retina es más frecuente que en adultos go de la ambliopía.
38 vs 8 %). La vitrectomía es necesaria

56
 Diagnóstico
microbiológico de las
Endoftalmitis Infecciosas
El aislamiento de los microorganismos
en cultivo es el método diagnóstico de
referencia (Gold Standard) para confir-
mar la etiología infecciosa de la endoftal-
mitis, si bien solo se identifica correcta-
mente el agente bacteriano en un 22-
30% de los cultivos de humor acuoso y
entre un 40-69% de los cultivos vítreos.
Por este motivo, en la actualidad, las téc-
nicas de biología molecular inicialmente
reservadas para casos especiales o con
cultivo negativo van adquiriendo progre-
sivamente mayor protagonismo(263).
Hay múltiples razones que explican
que un cultivo sea negativo, como
57
pueden ser: la existencia de una mues-
tra insuficiente (volumen necesario de
vítreo: entre 0,2 y 0,4 ml), la falta de
sensibilidad del cultivo, la contamina-
ción de la muestra, la instauración pre-
via de un tratamiento antibiótico, que
haya un número insuficiente de micro-
organismos en la muestra, la esteriliza-
ción espontánea intraocular del proce-
so infeccioso por la reacción inflamato-
ria o, incluso, casos de endoftalmitis
no infecciosas. Aquellos casos de cul-
tivo negativo tienden a tener un mejor
pronóstico, lo cual podría ser debido a
una menor carga bacteriana de la
infección.
7 Endoftalmitis Infecciosa
14.A. Manejo de las muestras
una vez obtenidas
Es importante conocer el método de
trabajo y horarios del laboratorio de
microbiología al que se van a enviar las
muestras de forma urgente.
El material obtenido tendrá una mayor
probabilidad de éxito si se siembra
directamente en las placas de agar-san-
gre, agar-chocolate, Sabouraud y tiogli-
colato y son llevados al laboratorio de
microbiología cuanto antes. Debe con-
servarse material para la tinción Gram.
Otra opción es enviar la muestra com-
pleta al laboratorio. Una muestra vítrea
puede tener un cierto grado de utilidad
si se mantiene antes de ser procesada,
desde su extracción y durante un máxi-
mo de 24 h, a temperaturas entre 4 y 8
ºC(265). En el EVS el tiempo máximo de
espera desde extración hasta la siem-
bra fue de 6 horas.
Otra alternativa para el transporte y
posterior cultivo del aspirado vítreo es
la inoculación, directa tras la obtención,
en viales de hemocultivo pediátri-
cos(263). También se puede utilizar como
medio de transporte el Caldo cerebro
corazón o TSB.
Para evitar posibles errores, es impor-
tante que las muestras estén correcta-
mente identificadas. Siempre deben ir
acompañadas del correspondiente
volante de solicitud y en el vial adecua-
do(265).
Una vez entregado al laboratorio, los
resultados de la tinción Gram pueden
obtenerse en una hora; los cultivos en
24 horas y el antibiograma en 48h.
58
14.B. Manejo de la muestra en
el laboratorio de microbiología
Una vez llegan las muestras al laborato-
rio de microbiología, deben preparase
frotis que se examinan por tinción de
Gram. Una tinción Gram positiva predi-
ce un resultado positivo en el cultivo,
sin embargo, una tinción negativa tiene
escaso valor predictivo(265).
Las técnicas de cultivo convencionales
necesitan entre 2 y 12 días para propor-
cionar un resultado.
En lesiones oculares crónicas con rei-
terados cultivos negativos y sospecha
de etiología infecciosa se debe incluir
también el cultivo del material en
medio para micobacterias(263) y las téc-
nicas de PCR.
14.C. Técnicas de PCR
La PCR o reacción en cadena de la poli-
merasa es una técnica diagnóstica de
biología molecular(266,267). Permite, a par-
tir de un fragmento de gen o de un
número pequeño de células, obtener
un elevado número de copias de dicho
gen y la cantidad necesaria de ADN
para la identificación de determinados
microorganismo. Su resultado no
depende del crecimiento del microor-
ganismo y puede ser fiable incluso des-
pués de la instauración del tratamiento
antibiótico.
Para realizar una PCR con éxito es pre-
ciso tener una muestra que contenga
al patógeno y un set de oligonocleóti-
dos de DNA específicos para ese ger-
men, lo que de alguna manera ha limi-
tado su expansión a pesar de ser una
técnica muy eficaz.
 Diagnóstico microbiológico de las Endoftalmitis Infecciosas
Además, es preciso tener en cuenta
que también las técnicas de PCR pue-
den fallar o tener dificultades de inter-
pretación(263), sobre todo las técnicas
convencionales, aunque es cierto que
estas han ido minimizándose al mejorar
la extracción y purificación del DNA y al
desarrollarse la PCR a tiempo real y la
PCR múltiple que permite realizar
simultáneamente la prueba para varios
microorganismos(264).
La PCR puede ir dirigida a buscar la
presencia de DNA bacteriano sin espe-
cificaciones a priori (PCR universal) o a
la detección de bacterias concretas
(PCR especifica).
Para el diagnostico por PCR sólo las
muestras de acuoso y vítreo son váli-
das. Las muestras de córnea y conjun-
tiva no sirven al contener gran cantidad
de gérmenes saprófitos . El volumen
mínimo de la muestra para el diagnós-
tico molecular es de 50 microlitros.
La muestra de vítreo puede ser tanto
de vítreo puro como vítreo diluido tal y
como ha demostrado el estudio
FRIENDS ((French Institutional
ENDophthalmitis Study)(268).
El análisis con PCR de las muestras es
útil en la práctica clínica actual princi-
palmente en los casos de endoftalmitis
crónicas en los que la carga microbiana
es baja y frecuentemente intracelular.
También es útil para el diagnóstico de
infecciones oculares de origen fúngico
debido a la escasa sensibilidad del cul-
tivo y a la escasez de una muestra
vítrea. Existe cierta experiencia clínica
con métodos de PCR convencional
para el diagnóstico de infección por
Candida spp. y Aspergillus spp. entre
otros(136).
59
La PCR también puede ser útil en estu-
dios epidemiológicos y de control de
infecciones(267).
La PCR a tiempo real es una evolución
de la PCR clásica. En ella, la identifica-
ción del microorganismo se realiza al
mismo tiempo que reproduce el gen, lo
cual ahorra tiempo y disminuye las pro-
babilidades de contaminación de la
muestra. Esta técnica, aunque cara y
poco disponible, ha demostrado ser útil
no sólo para el diagnóstico de endoftal-
mitis con cultivo negativo o endoftalmi-
tis crónicas producidas por Propioni-
bacterium Acnes, sino también en las
endoftalmitis agudas postquirúrgicas.
Hay varios trabajos publicados en los
que se demuestra la mayor sensibili-
dad de las técnicas de PCR frente a los
cultivos tradicionales en la identifica-
ción del germen causal en las endoftal-
mitis postquirúrgicas (cultivo: entre el
32 y el 62%, frente a la PCR: entre el
61 y el 100%)(269-274).
Varios autores, después de evaluar la
utilidad de las técnicas moleculares en
el diagnóstico de las endoftalmitis bac-
terianas, proponen incorporarlas en los
protocolos de diagnóstico microbiológi-
co(275,276). Sin embargo es preciso tener
en cuenta que aún no se dispone de
kits específicos para su uso en oftal-
mología, por lo que se usan Kits dirigi-
dos a bacterias comunes
(Staphylococcus, Streptococcus,
Pseudomonas, Haemophilus) o a espe-
cies de gran virulencia (Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae).
En nuestro país se dispone, en ciertos
centros de investigación clínica, de pro-
tocolos para el uso de PCR a tiempo
real en la endoftalmitis infecciosa para
el dominio EUBACTERIA.
7 Endoftalmitis Infecciosa
Por otro lado, también es importante
señalar que en la actualidad se está
prestando especial atención al desarro-
llo de Kits de PCR de detección múlti-
ple.
En un trabajo reciente publicado por
Sugita y colaboradores(277) se muestra
como utilizando una combinación de
una PCR múltiple junto con una PCR de
amplio espectro ( pan bacteriana y fún-
gica) se puede detectar simultánea-
mente la presencia de virus, parásitos,
60
bacterias, y hongos con un valor pre-
dictivo positivo del 99% y una valor
predicitivo negativo del 93%.
Sin embargo, queda aún mucho cami-
no por recorrer y es preciso tener en
cuenta que en estos momentos las
técnicas de PCR no se pueden usar de
forma rutinaria sin cultivos que permi-
tan obtener el antibiograma. Además
son técnicas costosas lo que hace que
por ahora sean de uso restringido.
 Preparación de
medicación intraocular(278)
Las inyecciones intravítreas se obtie-
nen preferentemente de la farmacia
hospitalaria con técnicas estériles en
campana de flujo laminar horizontal.
Pero ante la urgencia, pueden preparar-
se en el quirófano/consulta inmediata-
mente antes de su uso. Se utilizarán
materiales estériles trabajando en una
superficie también estéril.
Método de preparación utilizando un
frasco de 50 ml de suero salino para
cada antibiótico y calculando después
la dosis requerida.
Vancomicina intravítrea 1 mg / 0,1ml
VANCOMICINA: Vial de 500mg. Diluir
el contenido del vial en 5mL de suero
fisiológico que se habrán extraído de
61
un vial de suero fisiológico de 50mL.
Mezclar bien y aspirar complemente el
contenido del vial de vancomicina.
Devolver esta dilución al frasco de
50mL de suero usado antes, obtenien-
do una dilución de 10mg/mL. (0.1ml de
esta dilución contiene 1mg).
Ceftazidima intravítrea 2 mg / 0,1ml
CEFTAZIDIMA: Vial de 1gr (1000mg).
Diluir el contenido del vial en 5mL de
suero fisiológico que se habrá extraído
de un vial de suero fisiológico de
50mL, mezclar bien y aspirar comple-
mente el contenido del vial de ceftazi-
dima. Devolver esta dilución al frasco
de 50mL de suero usado antes, obte-
niendo una dilución de 20mg/mL (0.1
ml de esta dilución contiene 2mg).
7 Endoftalmitis Infecciosa
Amikacina intravítrea 400 µg/0,1ml
AMIKACINA: Vial de 500mg. Añadir
2mL de suero salino al vial de 500mg,
mezclar bien y extraer 0.8 mL (200mg)
y añadirlos a un frasco de 50mL de
suero fisiológico. (0.1 ml de esta dilu-
ción contiene 0.4mg).
Dexametasona intravítrea
400 µg/0,1ml
Extraer de la ampolla de Dexametasona
(4 mg/ml) 0,1ml para inyección.
62
Kit de emergencia
Hay autores que proponen la creación
de un “kit de emergencia” para endof-
talmitis que contendría dos viales de
50 ml de suero salino, uno de 500mg
de vancomicina y otro de 1000 mg de
ceftazidima, para utilizarse en aquellos
casos en los que no se disponga de la
farmacia hospitalaria(212).
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