Fundamentos de La Medicina Del Dolor Diagnóstico Y... - (PARTE I Síntomas y Trastornos)

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Hoppenfeld, J. D.. Fundamentos de la Medicina Del Dolor : Diagnóstico y Tratamiento, Wolters Kluwer, 2015. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/unam/detail.action?docID=6359437.
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DOLOR EN EL HOMBRO
Bursitis
Artritis
Lesión del manguito de los rotadores
Capsulitis adhesiva
DOLOR EN EL CODO
Tendinitis
Bursitis del olécranon
Artritis traumática
DOLOR EN EL CUELLO (COLUMNA CERVICAL)
DOLOR EN LA REGIÓN LUMBAR

Músculos y ligamentos
Cuerpos vertebrales
Carillas articulares
Discos vertebrales
DOLOR EN LA CADERA
Artritis
Necrosis (avascular) isquémica
Fracturas
DOLOR EN EL GLÚTEO
Articulación sacroilíaca
Bursitis del trocánter mayor

Bursitis isquioglútea
DOLOR EN LA RODILLA
Artritis
Desgarro de menisco
Tendinitis rotuliana
Osteocondritis
DOLOR EN EL HOMBRO
El dolor en el hombro es muy frecuente. En esta enartrosis, la esfera es la parte superior y
redondeada del húmero y la cavidad es el borde externo de la escápula (la fosita glenoidea,
Fig. 1-1). La articulación permanece unida por músculos, ligamentos y tendones. La esfera es
demasiado grande para la cavidad relativamente aplanada. Esta disposición permite que el
hombro sea la articulación más móvil del cuerpo pero, al mismo tiempo, la hace más
propensa a la luxación. El dolor puede provenir del hombro mismo o puede ser referido (por
enfermedades que afectan la vesícula biliar, el corazόn o la columna cervical).
Figura 1-1 Anatomía del hombro

Figura 1-2 La bursa sinovial subacromial.
En esta sección, enfocan las causas frecuentes de dolor crónico que se origina en el
hombro. Entre ellas se hallan (1) la bursitis, (2) la artritis, tanto glenohumeral como
acromioclavicular (AC), (3) lesión del manguito de los rotadores y (4) la capsulitis adhesiva
(hombro congelado).
Bursitis
Una bursa sinovial es un saco lleno de líquido que funciona como una superficie deslizante
para reducir la fricción entre los tejidos del cuerpo. La bursa sinovial más grande del cuerpo
es la subacromial. La bursa subacromial del hombro (Fig. 1-2) separa el tendón del
supraespinoso (uno de los cuatro tendones del manguito de los rotadores) del ligamento
coracoacromial. Cuando el brazo descansa a un lado, la bursa sinovial se encuentra lateral
por debajo del acromion. Cuando se abduce el brazo, se mueve en dirección medial por
debajo del acromion (Fig. 1-3). Cuando la bursa sinovial es sometida a un aumento de la
fricción y al uso excesivo, se puede inflamar. El dolor suele ser de aparición lenta. El
malestar se siente en el hombro o en la porción superior del brazo en el sitio de la bursa
sinovial y, al examen físico, el dolor empeora cuando el paciente abduce el brazo, en especial
en un ángulo desde 70 hasta 100 grados.
El tratamiento consiste en reposo y la administración de un fármaco antiinflamatorio no
esteroideo (AINE). Una inyección de cortisona en la bursa sinovial disminuye de forma
eficaz la inflamación y el dolor.
Artritis
Glenohumeral: la principal causa de artritis es el uso normal y el desgarro. Puede ocurrir
también cuando un traumatismo importante rompe el cartílago que cubre la porción proximal
del húmero. En la artrosis, la superficie articular degenera y el hueso subcondral se remodela
y causa dolor y una disminución del rango de movimiento (Fig. 1-4). Los pacientes describen
el dolor como lentamente progresivo, difuso y profundo en la articulación, que empeora con
el movimiento. El examen físico revela crepitación y, en los casos avanzados, disminución
del rango de movimiento. La radiografía puede mostrar solo cambios óseos sutiles. No suele
ser útil hasta que la destrucción ósea esté avanzada. La resonancia magnética (RM)
proporciona las mayores evidencias de deterioro del cartílago articular.
Figura 1-3 Movimiento de la bursa sinovial subacromial. La bursa sinovial está en posición lateral cuando el brazo está en
reposo; cuando se abduce el brazo, la bursa sinovial se mueve en dirección medial.
En la bursitis subacromial, el dolor empeora cuando se abduce el brazo.
Figura 1-4 Artritis del hombro en la articulación glenohumeral.
Los síntomas dolorosos se tratan con AINE, cortisona inyectable o ambos, y fisioterapia.
Si el tratamiento sintomático no es suficiente para controlar el dolor en el hombro, el
reemplazo protésico puede ser una buena opción terapéutica.
Acromioclavicular: la artritis en el hombro también puede desarrollarse entre el acromion y

la clavícula (Fig. 1-5). La articulación AC está situada por encima de la unión glenohumeral.
En el examen físico, para detectar el dolor se le pide al paciente que cruce el brazo afectado
sobre el pecho, comprimiendo la articulación AC.
El tratamiento de la artritis AC es el mismo que para la artritis glenohumeral, excepto que
la inyección de cortisona se administra en la articulación AC.
Figura 1-5 Artritis del hombro en la articulación acromioclavicular.
Figura 1-6 Anatomía del manguito de los rotadores. Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. El
supraespinoso es el más propenso a las lesiones.
Lesión del manguito de los rotadores

El manguito de los rotadores es un grupo de cuatro tendones que fijan la escápula al húmero:
el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular.
Estos cuatro tendones forman un «manguito» sobre la cara posterior de la porción
proximal del húmero (Fig. 1-6). El tendón del supraespinoso es el que sufre desgarros con
mayor frecuencia. Las lesiones del manguito de los rotadores incluyen varias patologías,
desde una tendinitis leve hasta desgarros masivos. Los pacientes más jóvenes refieren
antecedentes de traumatismos, mientras que los mayores presentan dolor de hombro de
aparición gradual. Suelen describirlo como dolor localizado en la parte posterior del hombro
que se agrava con los movimientos por encima de la cabeza. La prueba del brazo caído
permite detectar la lesión del manguito de los rotadores: el paciente realiza una abducción
completa del brazo hacia la posición de extensión (Fig. 1-7). Se le pide que baje el brazo con
lentitud hacia el costado del cuerpo. Si el paciente no puede bajar el brazo en forma lenta y
suave hacia el cuerpo, puede ser por disfunción del manguito de los rotadores. La RM es el
estudio por la imagen de elección.
Los AINE y los relajantes musculares constituyen la primera línea del tratamiento
sintomático. La fisioterapia también es importante. La inyección de corticosteroides puede
reduc ir el dolor y la inflamación y permite avanzar en el tratamiento fisioterápico. El
paciente puede continuar con su actividad diaria, aunque debe limitar los movimientos que
implican cargas pesadas durante dos semanas después de la inyección, debido al riesgo de
mayor desgarro del tendón. La decisión de una intervención quirúrgica depende de la edad, el
nivel de actividad y las necesidades funcionales del paciente.
Figura 1-7 Prueba del brazo caído. El paciente baja el brazo con lentitud desde la posición de abducción. Los problemas
para realizar este movimiento indican lesión del manguito de los rotadores. Esta prueba es más fiable cuando la lesión es de
moderada a grave.
Figura 1-8 Capsulitis adhesiva. Se forman bandas anormales de tejido fibroso en la cápsula articular.
Capsulitis adhesiva
En la capsulitis adhesiva se forman bandas de tejido fibroso en la cápsula articular. Existe
también ausencia de líquido sinovial, que lubrica la articulación (Fig. 1-8). Este cuadro afecta
a aproximadamente el 2% de la población general y es más frecuente en mujeres de entre 40
y 70 años de edad. Afecta al 10% a 15% de las personas con diabetes. Se caracteriza por una
limitación de la movilidad y por dolor. Se desarrolla después de una lesión en el hombro o de
su inmovilización durante un período prolongado. La artrografía muestra una disminución
del tamaño articular. Las radiografías suelen ser normales.
La combinación de relajantes musculares y un opioide es útil, así como la fisioterapia. Las
inyecciones de cortisona con un anestésico local permiten que el paciente realice una
fisioterapia más intensiva. No obstante, el espacio articular es muy estrecho, por lo que la
inyección de la medicación dentro de la articulación puede ser dificultoso. Por lo tanto, se
aconseja realizar un bloqueo del nervio supraescapular. Este nervio proporciona inervación
motora y sensitiva al hombro. Su bloqueo alivia el dolor y permite la fisioterapia. Si el
paciente no puede realizar fisioterapia aun con una inyección en el hombro o un bloqueo del
nervio supraescapular previos, es necesaria la manipulación suave bajo anestesia para

aumentar el rango de movimiento.
DOLOR EN EL CODO
Tendinitis
Epicondilitis lateral (codo de tenista): el codo de tenista es un trastorno idiopático de las
personas de mediana edad, que sufren dolor espontáneo y a la palpación en la parte externa
del codo (Fig. 1-9). Suele asociarse al tenis, si bien el cuadro puede aparecer en quienes no
practican el deporte. El epicóndilo lateral es el sitio de origen de los músculos extensores de
la muñeca. El agarre y la resistencia al movimiento de extensión de la muñeca son dolorosos.
Figura 1-9 A: codo de tenista (epicondilitis lateral). B: codo de golfista (epicondilitis medial).
Figura 1-10 Bursitis del olécranon.
El tratamiento de elección son los AINE junto a una codera para disminuir el esfuerzo
sobre el epicóndilo del codo. Una codera elástica puede reducir la tensión de los músculos,
que quedan fijos en el epicóndilo lateral, en especial el extensor radial corto del carpo. La
inyección de cortisona es beneficiosa.
Epicondilitis medial (codo de golfista): este síndrome es similar a la epincodilitis lateral y

afecta a los músculos flexores de la muñeca del lado medial del codo (Fig. 1-9). El dolor se
exacerba cuando se ofrece resistencia a la flexión de la muñeca. El tratamiento es el mismo
que para el codo de tenista.
Bursitis del olécranon
La bursa sinovial del olécranon es un saco lleno de líquido ubicado en la cara posterior del
codo que permite el movimiento suave de la articulación (Fig. 1-10). Cuando la bursa
sinovial se inflama, se llena con líquido extra y causa dolor en la parte posterior del codo, a
menudo acompañado de una notable hinchazón en su parte ósea.
Un AINE y una venda compresiva suelen ser suficientes. De no ser así, el siguiente paso
es un procedimiento ambulatorio simple: drenaje del líquido e inyección de cortisona en la
bursa sinovial seguidos de la colocación de un vendaje compresivo.
Artritis traumática
La artritis es más frecuente en las articulaciones que soportan peso, como las caderas o las
rodillas. La artritis traumática es común en articulaciones que no soportan peso, como el
codo. La causa es una lesión previa (una luxación o fractura).
Los AINE suelen ser el tratamiento de elección, con inyecciones de cortisona en caso
necesario.
DOLOR EN EL CUELLO (COLUMNA CERVICAL)

Las causas frecuentes de dolor en la columna cervical son las mismas que las del dolor en la
columna dorsal. Los algoritmos terapéuticos también son los mismos.
DOLOR LUMBAR
El dolor lumbar aislado es un motivo de consulta frecuente. En la mayoría de los pacientes,
suele desaparecer solo. Un paciente puede necesitar tratamiento sintomático con paracetamol
o ibuprofeno, ambos fármacos de venta libre, durante un par de días hasta que ceda el dolor.
Sin embargo, hay personas que sufren dolor lumbar que no resuelve solo y es refractario al
tratamiento sintomático. En estos pacientes, suele ser difícil detectar la causa del dolor
lumbar crónico.
Si bien el conocimiento de los médicos sobre ciertos tipos de dolor es limitado, esto no
quiere decir que los pacientes no lo sufran. En general es posible descubrir el o los orígenes
del dolor lumbar. Existen modalidades terapéuticas diseñadas para algunos de ellos. En tanto
los médicos logren comprender bien estos sitios de origen del dolor, podrán tratar el dolor
lumbar en forma adecuada.
Los cuatro sitios de origen del dolor lumbar son (1) músculos y ligamentos, (2) cuerpos
vertebrales, (3) carillas articulares y (4) discos vertebrales. Un paciente puede tener uno de
estos cuatro sitios de origen de dolor como causa del dolor lumbar o una combinación de más
de uno. El dolor lumbar que se irradia a la pierna suele ser causado por compresión o
inflamación de una raíz nerviosa lumbar. Esto se detalla en el capítulo 2, Dolor neuropático.
Músculos y ligamentos
El dolor miofascial (musculoaponeurótico) es, probablemente, la causa más frecuente de
dolor lumbar aislado. La carga axial es la tensión distribuida a lo largo de la columna cuando
se aplica una fuerza. El mayor porcentaje de carga axial se soporta en la columna lumbar.
Cuando se produce un aumento de tensión, los pacientes pueden sufrir un espasmo muscular
(contracción dolorosa e involuntaria del músculo), una distensión o un desgarro. Estos
cambios patológicos se pueden volver crónicos. Los cambios musculares incluyen la
formación de bandas musculares tensas, que cuando son dolorosas se conocen como puntos
gatillo (Fig. 1-11). Se cree que los puntos gatillo se producen debido a una unión
neuromuscular anormal, que es donde se conectan el nervio y el músculo. Esta unión es una
región hiperexcitable, donde cada fibra muscular recibe información acerca de cuándo
contraerse. Si esta región cargada se sobreexcita, el músculo permanece contraído. Es una
contracción patológica, en la que los filamentos de actina y miosina permanecen unos sobre
otros.
Una buena analogía para poder visualizar esto es el efecto de la electricidad estática en los
pantalones. Un exceso de carga eléctrica hace que los pantalones se arruguen en algunas
regiones y queden lisos en otras. Con una palpación meticulosa, es posible detectar los
puntos desencadenantes, donde se siente un aumento del tono muscular.
Los ligamentos sostienen el canal vertebral y forman una «media» continua y densa de
tejido conectivo alrededor de la columna. Cuando la columna se alinea y se optimizan las
fuerzas mecánicas, los ligamentos de sostén no se encuentran contraídos. Cuando los cuerpos
vertebrales pierden la alineación exacta (espondilolistesis, desplazamiento de una vértebra
sobre otra), o hay un espasmo muscular, el esfuerzo se transmite a los ligamentos. Los
pacientes pueden presentar un dolor sordo y continuo. Al examen físico, es posible detectar
los puntos desencadenantes.
Una buena opción terapéutica es un relajante muscular. Las inyecciones en los puntos
gatillo son muy eficaces para el tratamiento del dolor muscular por bandas musculares tensas,
ya que relajan los puntos gatillo y permiten que los músculos recuperen su secuencia de
contracción normal. Volviendo a la analogía de la electricidad estática, la aguja dispersa la
carga y, de esta manera, el músculo se relaja. La fisioterapia es una herramienta valiosa para
el tratamiento del dolor miofascial.
Figura 1-11 Bandas musculares tensas en la región lumbar paraespinal.
Figura 1-12 Cifoplastia en el tratamiento de una fractura vertebral por compresión. Se infla un balón después de introducir
un trocar en el centro del cuerpo vertebral fracturado. El balón desplaza el tejido trabecular y forma una cavidad, dentro de
la cual se inyecta el cemento óseo.
Cuerpos vertebrales
Una persona que se «fractura» la espalda presenta una fractura de un cuerpo vertebral. Las
fracturas vertebrales por compresión (FVC) ocurren con o sin traumatismos previos. La
causa más frecuente de FVC en la vejez es la osteoporosis. En Estados Unidos, ocurren más
de 500.000 fracturas por compresión osteoporóticas relacionadas con la edad1. La segunda
causa más frecuente de FVC es el cáncer óseo metastásico. El cáncer de mama es el origen
más común. La tercera causa más frecuente son los traumatismos. Cuando el dolor lumbar
está precedido por un traumatismo, se debe excluir de inmediato una fractura vertebral por
compresión.
Las FVC son un problema importante. El riesgo de padecerlas en algún momento de la
vida es de 16% en las mujeres y del 5% en los hombres 2. Los pacientes con una FVC tienen
riesgo de sufrir otras en el futuro. Si un paciente pierde movilidad debido al dolor provocado
por una FVC, se desencadena un círculo vicioso: pérdida de movilidad, mayor osteoporosis y
fractura de otra vértebra. Es fundamental mejorar la calidad del hueso mediante el
tratamiento de la osteoporosis para interrumpir este ciclo.
El tratamiento incluye el uso de AINE y, de ser necesario, un opioide. La vertebroplastia,
que es la inyección de cemento óseo, estabiliza la fractura y disminuye el dolor. Si se
introduce un balón que forma una cavidad antes de la inyección de cemento óseo, el
procedimiento se denomina cifoplastia (Fig. 1-12). Cuando la columna es inestable, es
necesaria la cirugía. Se realiza una fusión con varillas y tornillos, de manera que se fija la
vértebra fracturada a la vértebra adyacente.
Carillas articulares
Las carillas articulares son articulaciones revestidas por líquido sinovial que permiten fijar la
cara posterior de dos vértebras (Fig. 1-13). El uso y desgaste producidos por el movimiento
cotidiano pueden hacer que se desarrollen artritis y dolor en estas articulaciones. Los
pacientes con dolor en las carillas articulares suelen tener 65 años o más. Hay dos subgrupos
especiales de pacientes jóvenes con esta dolencia1: atletas jóvenes que practican deportes que
involucran movimientos repetidos de la columna, sobre todo la flexión y extensión lumbares
(en menor grado, rotación) y2 aquellos que sufren un traumatismo mecánico. Los pacientes
refieren dolor en la línea media de la columna, aunque puede estar desplazado hacia la
derecha o hacia la izquierda. El dolor es profundo y continuo. Cuando el paciente extiende y
al mismo tiempo rota la columna hacia el lado dolorido, el dolor puede aumentar (Fig. 1-14).
Algunos médicos realizan esta maniobra para verificar la afectación de la carilla articular.
Desde el punto de vista mecánico, la extensión y la extensión con rotación afectan las carillas
articulares, aunque es probable que afecten más a los discos y los ligamentos3. La tomografía
computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) pueden revelar artropatía en las carillas
articulares. En general, las articulaciones afectadas suelen ser tres últimas (L3/L4, L4/L5 y
L5/S1), dado que es donde se localiza la máxima cantidad de movimiento lumbar y de fuerza
axial (Fig. 1-15). Es necesario tener en mente que los estudios de imagen que revelan
artropatía de las carillas por sí solos no son buenos predictores de respuesta al bloqueo
diagnóstico4. La combinación de dolor en la carilla articular en la anamnesis y el examen
físico con las alteraciones radiológicas que se corresponden con el dolor es un factor de
predicción más fiable.
Figura 1-13 Carillas articulares lumbares. Fijan dos cuerpos vertebrales juntos por la parte posterior y permiten la flexión,
extensión y rotación de la columna.
Figura 1-14 Dolor en la carilla articular causado por la extensión y rotación simultáneas hacia el lado dolorido del cuerpo
en el examen físico.
Figura 1-15 Artritis de las carillas articulares L3/L4, L4/L5 y L5/S1 del lado derecho.
El tratamiento incluye la reducción de peso, junto con el fortalecimiento y estiramiento de

los músculos de sostén. Esto es clave en la reducción de la carga axial, de manera que
disminuye el esfuerzo para las carillas articulares. El tratamiento médico incluye un AINE,
de ser necesario combinado con un opioide. Además, se puede realizar un bloqueo de los
nervios que inervan la carilla articular con una anestésico local para determinar si es el lugar
donde se origina el dolor. La inyección de cortisona en la articulación también alivia el dolor.
En estos casos, es necesario un bloqueo permanente, conocido como ablación por
radiofrecuencia.
Figura 1-16 Disco vertebral
Discos vertebrales
El disco vertebral tiene la forma de una dona gelatinosa. La capa más externa (anillo fibroso)
está inervada por fibras sensitivas, no así la capa interna (núcleo pulposo) (Fig. 1-16). Con el
tiempo, el anillo fibroso presenta fisuras (Fig. 1-17). Se cree que estas fisuras (desgarros
radiales) son una causa de dolor lumbar. Los pacientes suelen referir un dolor lumbar no axial
que empeora con los períodos prolongados en posición sedente o de pie. La RM muestra
deshidratación de los discos; las estructuras que contienen agua aparecen de color blanco en
las RM ponderadas en T2, mientras que un disco que haya sufrido degeneración y
deshidratación aparece de color negro y se conoce como «disco negro» (Fig. 1-18). Los
pacientes pueden presentar uno o más discos negros. Un signo anormal en el borde del disco
visible en una RM puede indicar la rotura de las fibras concéntricas que comprime el anillo
fibroso. No todos los discos negros que se observan en la RM son dolorosos, a veces son solo
un hallazgo radiológico.
Figura 1-17 Fisuras (desgarros radiales) en el anillo fibroso.
Figura 1-18 RM ponderada en T2 donde se observa que las estructuras que contienen agua aparecen de color blanco y
brillantes. Los discos sanos y con una cantidad adecuada de agua se ven brillantes, mientras que los discos deshidratados y
degenerados se ven de color negro.
La reducción del peso es fundamental para disminuir la carga axial y el esfuerzo sobre los
discos. El tratamiento médico incluye un AINE y, eventualmente, un opioide. Se han
utilizado esteroides por vía epidural a nivel lumbar para el tratamiento de la enfermedad por
degeneración discal. Cuando las medidas conservadoras fracasan, puede ser necesario
extirpar el disco. En estos casos, se realiza un discograma para determinar cuál de los discos
negros que se observan en la RM es el que causa dolor. El profesional introduce una aguja en
el disco e inyecta, en forma lenta, una solución de contraste que aumenta el volumen y
presiona el disco. El paciente informa si siente dolor. Una discografía permite diferenciar los
discos que han sufrido degeneración y son dolorosos de aquellos que solo hayan sufrid un
proceso degenerativo.
DOLOR EN LA CADERA
Las tres causas principales de dolor en la cadera que se originan en la cadera son: (1) la
artritis, (2) la necrosis (avascular) isquémica, y (3) la fractura de esfuerzo del cuello del
fémur. El dolor por patología de la articulación sacroilíaca (SI) y de la columna lumbar

también puede irradiarse a la cadera y simular un trastorno de esta zona.
Artritis
Los pacientes con artritis pueden referir que se les traba la cadera, que sienten un chasquido o
que se ha limitado el movimiento (Fig. 1-19). El dolor de ingle es frecuente, mientras que el
dolor en la región lateral del glúteo suele indicar una bursitis del trocánter mayor. La prueba
de Stinchfield se usa para detectar la artritis. Se le pide al paciente que eleve la pierna
extendida de la camilla contra la resistencia de la mano del médico (Fig. 1-20). La prueba es
positiva si el paciente siente dolor en la ingle o en el muslo. Una característica clave del
examen físico es la disminución de la rotación, sobre todo de la rotación interna, que es
dolorosa. Las radiografías muestran asimetría del espacio articular reducido y esclerosis de la
porción de la cadera que soporta peso (Fig. 1-21).
Figura 1-19 Artritis de la cadera derecha. Los pacientes suelen informar dolor en la ingle.
Figura 1-20 Prueba de Stinchfield. Cuando el paciente levanta la pierna 30°, la lesión en la cadera se siente en la ingle,
mientras que las lesiones lumbares o sacroilíacas se sienten en la espalda.
El dolor de la cadera artrítica suele responder bien la inyección de esteroides, que es

preferible realizar bajo guía radiográfica. Para el tratamiento médico, los AINE son eficaces
y se le puede agregar un opioide si el dolor no cede. Cuando fallan las medidas
conservadoras, se debe pensar en un reemplazo de cadera.
Necrosis (avascular) isquémica

La cabeza del fémur es el sitio más frecuente de necrosis. La necrosis de tejido óseo en la
cabeza del fémur es tá causada por una irrigación inadecuada. Las causas más frecuentes
incluyen drepanocitosis, lupus eritematoso sistémico (sobre todo cuando se trata con
esteroides crónicos), fracturas de la cabeza del fémur y exposición a la radiación. El dolor es
similar al de la artrosis de la cadera. En las primeras etapas de la enfermedad, las radiografías
son normales; luego hay un desarrollo gradual de osteopenia inespecífica. Cuando la
sospecha clínica es elevada, la prueba diagnóstica más útil es la RM, un indicador sensible de
los estadios tempranos de la necrosis isquémica.
El tratamiento incluye la reducción del agente causal tanto como sea posible; en los
pacientes con sobrepeso, significa, sobre todo, la reducción de peso. En los casos avanzados,
en los cuales ya ha comenzado el colapso de la cabeza del fémur, la artroplastia total de
cadera es el tratamiento de elección.
Figura 1-21 Radiografía de una cadera izquierda donde se observa artritis, estrechamiento asimétrico del espacio articular y
esclerosis.
Fracturas
Debe existir una alta sospecha de fractura de cadera en pacientes con dolor en la cadera
después de un traumatismo. Es más probable que ocurra en personas con osteoporosis y en
mujeres jóvenes con amenorrea4. En 1996, de los 340.000 pacientes hospitalizados con
fracturas de cadera, el 80% eran mujeres5.
Las vistas anteroposteriores de la pelvis y la cadera, así como la vista de perfil en decúbito
supino, suelen ser suficientes para mostrar fracturas por esfuerzo del cuello femoral. Cuando
la radiografía no aporta datos concluyentes, una gammagrafía ósea permite excluir las
fracturas.
Figura 1-22 Anatomía de la articulación sacroilíaca, donde se unen la columna vertebral y la cadera.
Las fracturas del cuello femoral suelen requerir estabilización quirúrgica.
DOLOR EN EL GLÚTEO
Articulación sacroilíaca
La articulación SI es la articulación que soporta peso y se encuentra entre el sacro en la base
de la columna vertebral y su conexión con el ilion pelviano (Fig. 1-22). Es el lugar donde se
unen la cadera y la columna. El dolor originado en la articulación SI se manifiesta en las
fositas glúteas, que se corresponden con el foramen vertebral de S2 (Fig. 1-23). El dolor
suele ser agudo y se irradia al muslo o a la ingle. Los pacientes refieren que el dolor empeora
cuando suben escaleras. La degeneración de la articulación SI es más frecuente en pacientes
con fusión lumbosacra, cualquiera sea la cantidad de segmentos unidos. El examen físico no
siempre permite detectar la causa del dolor en la articulación SI, que puede afectar una o
ambas articulaciones. En ocasiones, es necesaria una inyección bajo guía radioscópica para
confirmar o excluir el diagnóstico. Si la inyección de un anestésico local en la articulación no

alivia el dolor, se debe pensar en otra causa.
El tratamiento médico de primera línea es un AINE. En el tratamiento más
intervencionista, los pacientes suelen responder a la inyección intraarticular de un esteroide
más un anestésico.
Bursitis del trocánter mayor

La bursa sinovial es un saco lleno de líquido que funciona como una superficie de
deslizamiento para reducir la fricción entre los tejidos del cuerpo. La bursa sinovial del
trocánter mayor se localiza en la región más externa del glúteo (Fig. 1-24). Los músculos y
tendones que entran en contacto pueden inflamarla. Es posible reproducir el dolor mediante
la palpación directa de la porción posterior desnuda del trocánter (Fig. 1-25).
Figura 1-23 El dolor originado en la articulación SI suele manifestarse en las fositas glúteas.
Figura 1-24 La bursa sinovial del trocánter mayor se localiza sobre la cara lateral posterior del trocánter mayor del fémur.
Figura 1-25 Palpación de la bursa sinovial del trocánter mayor derecho.
Figura 1-26 Las bursas sinoviales isquioglúteas se localizan en la tuberosidad isquiática, en el origen pélvico de los
músculos de la cara posterior del muslo. Este cuadro se conoce como nalga de tejedora.
La bursitis del trocánter mayor responde bien a las inyecciones con cortisona.
Bursitis isquioglútea
La bursitis isquioglútea también se conoce como nalga de tejedora porque las tejedoras
suelen sentarse en una posición que agrava el cuadro. La bursa sinovial isquioglútea se
encuentra entre el tendón de los músculos de la cara posterior del muslo y el hueso pélvico
(tuberosidad isquiática, Fig. 1-26). Los pacientes sienten dolor en la región inferior del
glúteo, que se exacerba cuando se presiona directamente sobre el isquion. Para poder palpar
correctamente el área, es necesario flexionar la pierna, llevando el glúteo mayor hacia arriba
para exponer la bursa sinovial isquiática.
El tratamiento comienza con la suspensión de todas las actividades que aumenten el dolor
hasta que los síntomas desaparezcan. En caso de no obtener resultado, la opción siguiente es
la inyección de un esteroide en la bursa sinovial isquioglútea.
DOLOR EN LA RODILLA
Las causas del dolor crónico de rodilla son las artritis, el desgarro crónico de los meniscos, la
tendinitis o la osteocondritis. El dolor también puede ser referido desde las caderas o la
columna lumbar hacia las rodillas.
Artritis
Artritis de la articulación de la rodilla: el cartílago de la articulación se desgasta con el
tiempo. El menisco, o almohadilla articular, pierde grosor y se desgasta (Fig. 1-27). La
artritis es frecuente en esta articulación que soporta peso, sobre todo en pacientes con
sobrepeso o que han sufrido lesiones graves en la rodilla. Existe también un componente
genético en la artritis de rodilla. El paciente siente dolor cuando está activo, una disminución
del rango de movimiento, rigidez y dolor en toda la línea articular. La rodilla tiene tres
compartimentos: el medial, el lateral y el rotulofemoral. Las radiografías con carga de peso
muestran un estrechamiento del espacio articular en uno o los tres compartimentos. La RM es
más sensible que la radiografía y la TC para evaluar la extensión y gravedad de los cambios
artrósicos.
El tratamiento médico de elección son los AINE y la reducción del peso en los pacientes
obesos. Como tratamiento invasivo, la inyección de cortisona en la articulación alivia
bastante el dolor. La viscosuplementación, que es la inyección de una sustancia lubricante, ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor artrósico de la rodilla6. Cuando las medidas
conservadoras son ineficaces, se debe pensar en un reemplazo protésico de rodilla.
Artritis rotulofemoral: los pacientes con este trastorno refieren dolor localizado sobre la
rótula en su unión con el fémur. El médico puede realizar la prueba de prensión rotuliana, que
permite evaluar la calidad de las superficies articulares de la rótula y la fosa troclear del
fémur (Fig. 1-28). Primero es necesario aplicar presión en la cara superior de la rótula,
empujándola hacia abajo con la pierna en posición neutral. Luego, el paciente tensa los
músculos del cuádriceps al extender la pierna; esto permite al profesional sentir cómo se
desplaza la rótula y saber si esto causa dolor.
Figura 1-27 Osteoartritis de rodilla.
Figura 1-28 Prueba de prensión rotuliana.
El tratamiento conservador incluye evitar las actividades que requieren una gran extensión de
la rodilla, como ponerse en cuclillas. El fortalecimiento de los cuádriceps es el punto clave de
la fisioterapia. Se administran AINE y, como se describió antes, la inyección de cortisona y
viscosuplementación también son útiles.
Desgarro de menisco
El menisco es un cartílago grueso, en forma de medialuna, presente en la rodilla y funciona
como almohadilla entre el fémur y la tibia. Hay un menisco en la cara lateral y otro en la cara
medial de la articulación de la rodilla, que proporciona una superficie deslizante para el
movimiento articular. Los meniscos también distribuyen el peso corporal de manera
equitativa en toda la articulación de la rodilla. Los desgarros de menisco ocurren con
frecuencia después de un traumatismo y lesiones deportivas. Los desgarros periféricos se
curan solos. No obstante, los desgarros centrales, más extensos, no curan solos y suelen
causar dolor crónico. La periferia del menisco está irrigada por vasos sanguíneos pequeños;
la región central del menisco no recibe irrigación, por lo que no cura tan bien. Los pacientes
refieren dolor en la cara lateral o en la cara medial de la articulación de la rodilla según el
menisco lesionado; el menisco medial es el afectado con mayor frecuencia. Al desaparecer la
superficie deslizante, el paciente también refiere la presencia de un clic con el movimiento.
Al examen físico, es posible detectar un clic audible. El diagnóstico definitivo se realiza con
una RM.
El tratamiento conservador es el mismo que para la artrosis de la rodilla. Incluye
medicación antiinflamatoria, fisioterapia e inyecciones de cortisona. Para evitar el avance del
deterioro y aliviar el dolor, puede ser necesario realizar el desbridamiento artroscópico del
borde desgarrado del menisco.
Tendinitis rotuliana
La tendinitis rotuliana, también llamada rodilla del saltador, es la presencia de dolor en una
banda de tejido (tendón rotuliano) que conecta la rótula con la tibia (Fig. 1-29). El dolor
empeora al saltar, al ponerse de pie o al caminar después de estar sentado. La tendinitis
rotuliana es frecuente en jugadores de baloncesto. La clave es evitar el uso excesivo del
tendón rotuliano. Es útil usar una rodillera sobre el tendón rotuliano (una banda
infrarrotuliana), ya que modifica la superficie de soporte de peso de la rótula en la fosa
intertroclear.
Osteocondritis
La osteocondritis es un trastorno en el cual hay fragmentos sueltos de hueso o cartílago
alrededor de la articulación de la rodilla. El hueso del cual se separan los fragmentos es
normal, al contrario de lo que ocurre en la osteonecrosis, en la cual el hueso subyacente es

avascular. La osteocondritis es más frecuente en la rodilla, seguida de lejos por el codo. En el
75% de los casos está afectada la cara medial de la rodilla; la RM es útil cuando hay
sospecha clínica. Los síntomas suelen ser vagos y difusos. En ocasiones, es posible sentir la
presencia de los fragmentos a lo largo de la línea articular. La artroscopia de rodilla es
diagnóstica y terapéutica.
Figura 1-29 Tendinitis rotuliana, también conocida como rodilla del saltador.
ESTUDIO DE CASOS

Una mujer de 53 años con sobrepeso refiere dolor en la rodilla derecha de 2
años de evolución. Relata que el dolor aumentó en los últimos 6 meses y no
refiere antecedentes de traumatismo de rodilla. Describe un dolor constante,
que empeora durante la marcha prolongada o al estar mucho tiempo de pie. El dolor es
profundo, sordo y continuo. No tiene dolor de espalda. Durante el examen físico, no
presenta debilidad y la rodilla derecha no parece inestable a simple vista. Las
radiografías muestran un estrechamiento del espacio articular.
Se diagnostica osteoartritis de la rodilla derecha e indica AINE y fisioterapia. Un
mes después, la paciente refiere que los AINE han sido útiles pero que solo asistió a una
sesión de fisioterapia porque hacía empeorar el dolor en la rodilla derecha. Ambos
acuerdan que una inyección en la rodilla aliviará el dolor y le permitirá asistir a
fisioterapia. Se prepara la rodilla con medidas de asepsia y, con un abordaje lateral, se

inyectan 40 mg de triamcinolona en 4 ml de bupivacaína al 0,25%. También hace
hincapié en la necesidad de bajar de peso y en la importancia de retomar la fisioterapia.

Un hombre de 61 años refiere dolor lumbar de, por lo menos, un año de evolución. Sin
embargo, ha aumentado de intensidad en los últimos 3 meses. No se asocia un
traumatismo específico con la aparición del dolor, que es diario y no
responde al uso de ibuprofeno. Es un dolor axial que no se irradia hacia la
pierna. El paciente describe el dolor como continuo, sordo e intenso, que se
irradia al flanco y lo siente más del lado derecho de la columna. El paciente no refiere
trastornos intestinales ni vesiculares y cree que tiene ciática.
Se concluye que lo más probable es que el dolor lumbar axial esté causado por una
artropatía de la carilla articular, un disco con degeneración o una combinación de
ambos.
Durante el examen físico, el paciente presenta la fuerza conservada en las
extremidades y no hay dolor a la palpación de las articulaciones SI. El paciente refiere
dolor en las carilla articulares inferiores, sobre todo del lado derecho. A pesar de los
AINE, el dolor lumbar continúa y se solicita una RM de la columna lumbar. Este
estudio muestra artropatía de la carilla articular y degeneración discal sin compresión
de la raíz nerviosa cuando sale del canal vertebral.
Se prescriben inyecciones diagnósticas y terapéuticas en las carillas articulares
lumbares y fisioterapia. El paciente recibe estas inyecciones bajo guía radioscópica en
L3/L4, L4/L5 y L5/S1 del lado derecho. Esto resuelve casi por completo el dolor.

Un estudiante universitario avanzado de 22 años refiere por dolor en el
codo. Juega en el equipo de golf de la universidad. Refiere que el dolor tiene
2 meses de evolución, se localiza en la cara lateral del codo y ha empeorado.
No existen antecedentes de un traumatismo específico y, en el examen
físico, la movilidad está conservada. La palpación del epicóndilo lateral revela un dolor
puntual.
Se diagnostica un codo de tenista, una epicondilitis lateral. El paciente responde:
«¿Cómo puedo tener codo de tenista? ¡Yo juego al golf!» Usted le explica que el codo
de tenista es tan frecuente que hasta en los jugadores de golf es más frecuente que el
codo de golfista (epicondilitis medial). Le indica celecoxib 100 mg dos veces por día y
una codera para disminuir la carga en el codo. El dolor desaparece luego de 2 semanas.
REFERENCIAS
1. Scane AC, Sutcliffe AM, Francis RM. The sequelae of vertebral compression fractures in men. Osteoporos Int.
1994;4:89–92.
2. McGraw JK, Cardella J, Barr JD, et al. Society of Interventional Radiology quality improvement guidelines for
percutaneous vertebroplasty. J Vasc Interv Radiol. 2003;14(7):827–831.
3. Revel M, Poiraudeau S, Auleley GR, et al. Capacity of the clinical picture to characterize low back pain relieved by facet
joint anesthesia. Proposed criteria to identify patients with painful facet joints. Spine. 1998;23(18):1972–1977.
4. Teitz CC, Hu SS, Arendt EA. The female athlete: Evaluation and treatment of sports-related problems. J Am Acad
Orthop Surg. 1997;5(2):87–96.
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141.
6. Strauss EJ, Hart JA, Miller MD, et al. Hyaluronic acid viscosupplementation and osteoarthritis: Current uses and future
directions. AM J Sports Med. 2009;37(8):1636–1644.
DOLOR EN LA CARA
Neuralgia del trigémino
DOLOR EN LOS DEDOS PULGAR, ÍNDICE, MEDIO Y MITAD DEL ANULAR

Síndrome del túnel carpiano
DOLOR EN LA REGIÓN TORÁCICA

Neuralgia posherpética
DOLOR EN LA ESPALDA O EL CUELLO QUE SE IRRADIA A LA PIERNA O EL BRAZO

Dolor radicular
DOLOR EN LA ESPALDA O EL CUELLO QUE A VECES SE IRRADIA A LA PIERNA O EL BRAZO

Estenosis del conducto raquídeo
DOLOR EN LA PARTE SUPERIOR Y LA CARA LATERAL DEL MUSLO

Neuropatía cutáneo femoral lateral (meralgia parestésica)
DOLOR EN LOS PIES O EN LAS MANOS

Neuropatía periférica
DOLOR EN EL MUÑÓN Y EN EL MIEMBRO FANTASMA
SÍNDROMES DE DOLOR NEUROPÁTICO POSOPERATORIO

Síndrome de dolor postoractomía
Dolor neuropático pelviano posperatorio
Los nervios envían impulsos sensitivos hacia el cerebro, donde son interpretados. Cuando el
sistema nervioso funciona correctamente, estos impulsos viajan con un patrón regular.
Cuando existe una lesión, esta transmisión nerviosa regular y controlada falla y los nervios
disparan impulsos en forma inadecuada. Los nervios lesionados, que ya no emiten impulsos
como respuesta a los estímulos adecuados, desarrollan una actividad patológica que se
manifiesta como una excitabilidad anormal a los estímulos químicos, térmicos y mecánicos
normales. El cerebro interpreta esto como dolor. En el dolor neuropático, el paciente describe
un dolor punzante, agudo y urente más que un dolor sordo y continuo.
En este capítulo se presentan las causas más frecuentes de dolor neuropático en diferentes
partes del cuerpo. Para aprender lo referente a la prescripción apropiada de los medicamentos
o realización de los procedimientos aquí mencionados, se debe consultar el capítulo dedicado
específicamente al tema.
DOLOR EN LA CARA: NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Una de las formas más graves de dolor es la neuralgia del trigémino (tic douloureux, tic o
espasmo doloroso). Este dolor puede ser tan intenso que ha sido una causa conocida de
suicidio. El nervio trigémino, o quinto par craneano, responsable de los impulsos sensitivos
que se originan en la cara por encima de la línea mandibular, tiene tres ramos: oftálmico
(V1), maxilar (v2) y mandibular (V3) (Fig. 2-1). El dolor de la neuralgia del trigémino es
más frecuente en los ramos V2 y V3. Es un dolor agudo y punzante que se irradia hacia la
profundidad de la mejilla, labios y lengua, casi siempre unilateral. Durante un episodio
agudo, cualquier estímulo sensitivo, incluso una corriente de aire, puede exacerbar el dolor.
Las teorías sobre las causas de la neuralgia del trigémino aún se encuentran en debate. Una
teoría prevalente es que el pequeño vaso sanguíneo que rodea los ramos del trigémino causa
compresión periódica y un impulso nervioso aberrante.
Anamnesis y examen físico

El diagnóstico se basa principalmente en la anamnesis. Los pacientes describen el dolor
como en puntada y lacerante. Las exacerbaciones son periódicas y la remisión completa
puede durar desde meses hasta años. El dolor es unilateral; el examen físico debe confirmar
que el dolor corresponde a la distribución del trigémino. Cuando los pacientes consultan por
dolor que va más allá de la línea media de la cara o de la línea mandibular, es importante
excluir otra causa de dolor. Cuando una persona joven consulta por neuralgia del trigémino,
puede ser el primer signo de esclerosis múltiple. Se debe realizar una resonancia magnética
(RM) del cerebro para investigar esta posibilidad. Excepto el dolor, el resto del examen físico
es normal. El médico debe preguntar si el paciente presentó una erupción vesicular en el área
del dolor, para excluir una neuralgia posherpética (NPH).
Figura 2-1 El nervio trigémino: distribución sensitiva de los ramos V1, V2 y V3.
Tratamiento
La carbamazepina y la pregabalina son útiles para el tratamiento de la neuralgia del
trigémino, así como el baclofeno, un relajante muscular. Estas medicaciones se pueden
utilizar combinadas con un opioide. El bloqueo del trigémino proporciona alivio durante las
exacerbaciones dolorosas. En la descompresión microvascular, conocida como procedimiento
de Jannetta, el cirujano explora el nervio en busca de un vaso sanguíneo que comprima el
nervio. Si se encuentra, se separa el vaso del nervio (descompresión) con una gasa quirúrgica.
DOLOR EN LOS DEDOS PULGAR, ÍNDICE, MEDIO Y MITAD DEL

ANULAR
El síndrome del túnel carpiano (STC) es una de las causas más frecuentes de dolor en la
mano. Es resultado de la compresión del nervio mediano por debajo del ligamento transverso
del carpo (Fig. 2-2). El STC causa una sensación eléctrica desagradable en el territorio
inervado por el nervio mediano (Fig. 2-3). Los síntomas pueden ser unilaterales o bilaterales.
Al despertar, el paciente siente como si la mano afectada estuviera dormida. En los casos
graves, puede haber atrofia de la eminencia tenar (músculo en la base del pulgar). El STC se
asocia con el embarazo y con el hipotiroidismo. En estos casos, la retención de líquidos
puede exacerbar esta neuropatía por compresión.
Los pacientes describen un dolor punzante en la palma y los dedos pulgar, índice, medio y
mitad del anular. Si el paciente siente dolor en el cuello que se irradia hacia el brazo y la
mano, se debe considerar el diagnóstico de radiculopatía cervical. Si hay entumecimiento de
ambas manos, se debe considerar una neuropatía periférica. La presencia de parestesia
(sensación anormal en la piel, como adormecimiento, hormigueo, pinchazos o ardor) en los
dedos meñique y anular indican una neuropatía cubital. En el examen físico, la percusión del
nervio mediano (signo de Tinel, Fig. 2-4) o la compresión del nervio con la maniobra de
Phalen (Fig. 2-5) pueden desencadenar los síntomas del STC. Un estudio de conducción
nerviosa muestra un aumento de la latencia del nervio mediano.
Figura 2-2 Síndrome del túnel carpiano. Compresión del nervio mediano, por debajo del ligamento transverso del carpo
(retináculo flexor).
Figura 2-3 Territorio del nervio mediano. Síndrome del túnel carpiano.
Figura 2-4 Signo de Tinel, la percusión en el ligamento transverso del carpo (retináculo flexor) produce parestesia en el
recorrido del nervio mediano.
Figura 2-5 Maniobra de Phalen. Se debe mantener esta posición durante por lo menos un minuto para ver si se siente la
irritación del nervio mediano.
Tratamiento
El STC es un trastorno mecánico, por lo que las férulas en la muñeca, disponibles en la
mayoría de las farmacias, pueden aliviar la compresión. En general, cuando la persona
duerme, la muñeca está flexionada, lo cual estrecha el túnel carpiano durante horas. Para
aliviar los síntomas, los pacientes usan la férula durante la noche, colocando la muñeca en
una posición neutra.
Las medicaciones antiepilépticas y los antidepresivos que se usan para tratar el dolor
neuropático también pueden ayudar. La inyección de un esteroide con un anestésico local en
el área de compresión puede aliviar el dolor. Luego del bloqueo nervioso, alrededor de 25%
de los pacientes presentan alivio en el largo plazo1. La cirugía consiste en cortar el ligamento
transverso del carpo para aliviar la compresión nerviosa.
DOLOR EN LA REGIÓN TORÁCICA: NEURALGIA POSHERPÉTICA

Una causa frecuente, a menudo subestimada, de dolor urente en el abdomen o en el tórax es
la neuralgia posherpética (NPH). Este tipo de neuralgia (dolor a lo largo del recorrido del
nervio) comienza después de un brote de herpes zóster (culebrilla). La causa de herpes zóster
es la reactivación del virus de la varicela latente en el ganglio de la raíz dorsal (Fig. 2-6). El
virus se disemina a lo largo del nervio y causa dolor, prurito y hormigueo en el dermatoma
correspondiente. Después se forman las vesículas (Fig. 2-7). Pasada la fase aguda, las
vesículas herpéticas empiezan a formar costras. En la mayoría de las personas, esto coincide
con la desaparición del dolor, pero un 20% desarrolla NPH. Menos del 10% de los pacientes
de menos de 60 años tienen NPH, al igual que el 40% de los mayores de esa edad.
Figura 2-6 El virus de la varicela permanece latente en el ganglio de la raíz dorsal. Cuando se reactiva, se disemina en el
nervio correspondiente y, finalmente, llega a la piel, donde se observa un exantema vesicular.
Figura 2-7 Exantema vesicular. (De: Craft N, Fox LP, Goldsmith LA et al. Visual Dix: Essential Adult Dermatology.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.)
Los afroamericanos tienen 75% menos de probabilidad que los blancos de desarrollarla. El
dolor suele seguir un dermatoma torácico, aunque puede presentarse en cualquiera. Si el
dolor dura más de un mes, se lo considera NPH. La sensibilidad puede verse afectada en esta
área y el paciente puede sentir hipersensiblidad o hipoestesia.

Los pacientes describen un dolor urente y de naturaleza eléctrica con sensibilidad exquisita
en la piel que sigue el trayecto de un dermatoma. A menudo esto afecta su calidad de vida. El
examen físico puede revelar cicatrices posvesiculares. Sin embargo, es importante recordar
que, en raras ocasiones, la NPH puede ocurrir sin exantema previo. En estos casos, el nervio
está afectado por la reacción del virus pero sin manifestaciones cutáneas.
Tratamiento
El tratamiento intensivo durante el episodio agudo puede evitar la progresión hacia una NPH.
El aciclovir disminuye el tiempo de las lesiones durante el episodio agudo, reduce el dolor y
promueve la curación2,3. Los fármacos de primera línea para el dolor neuropático son los
antiepilépticos y antidepresivos. Una opción terapéutica son los parches con lidocaína al 5%
sobre el área afectada, con pocos efectos adversos. Las inyecciones epidurales de esteroides
pueden ser eficaces. (El autor suele realizar una serie de tres inyecciones epidurales, con 1 a
2 semanas de diferencia). En un estudio, las inyecciones epidurales de esteroides una vez por
semana lograron aliviar el dolor luego de un año en el 89% de los pacientes con NPH de más
de 6 meses de evolución. El estudio no tuvo un grupo control4. Para los pacientes que no
responden a los medicamentos ni a las inyecciones, el siguiente paso es la estimulación de la
médula espinal.
DOLOR EN LA ESPALDA O EL CUELLO QUE SE IRRADIA A LA

PIERNA O EL BRAZO: DOLOR RADICULAR
Una de las consultas más frecuentes por dolor es el dolor radicular (irritación de una raíz
nerviosa). Cuando está afectada la médula espinal, se conoce como mielopatía. Cuando solo
está comprometida la raíz nerviosa, es una radiculopatía sin signos de mielopatía. (Cuando la
radiculopatía aparece a nivel lumbar, algunos la llaman ciática). El dolor se irradia a lo largo
del trayecto del nervio cuya raíz está comprometida. En los miembros inferiores, los
pacientes describen un dolor que comienza en la región lumbar o en los glúteos y se irradia
hacia una o ambas piernas. En los miembros superiores, es un dolor cervical que se irradia
hacia uno o ambos brazos. La causa más común de dolor radicular es una hernia de disco que
afecta la raíz nerviosa.
Figura 2-8 Disco vertebral.
Para comprender esto mejor, es útil conocer la anatomía de dolor radicular por una hernia
de disco. El disco vertebral tiene forma de dona con jalea; la parte interna gelatinosa es el
núcleo pulposo y la parte externa más gruesa es el anillo fibroso (Fig. 2-8). El núcleo pulposo
contiene factores inflamatorios como la sustancia P y el óxido nitroso. Cuando el núcleo
pulposo comienza a filtrarse por fuera del anillo fibroso, causa una reacción inflamatoria en
la raíz nerviosa por liberación de su contenido (Fig. 2-9)5. Cuando el disco se hernia o libera
su contenido inflamatorio, puede verse afectada la raíz nerviosa en esa localización. Si el
disco se hernia o el contenido inflamatorio se libera de un solo lado de la columna vertebral,
afectan solo la raíz nerviosa homolateral. Esto explica por qué algunas personas sienten dolor
en ambas piernas y otras en una sola (Fig. 2-10). En general, se cree que tanto la compresión
física de la raíz nerviosa como el contacto con la matriz inflamatoria pueden ser la causa de
dolor radicular. La inflamación y la protrusión física del disco puede causar presión en el
plexo venoso epidural y ocasionar obstrucción venosa6. Cuando el afectado es el lado
venoso, puede llevar a una hipoperfusión de la raíz nerviosa del lado arterial. La irritación
prolongada y la hipoperfusión causan hipersensibilidad en estos nervios7, que contribuye aún
más con el dolor radicular prolongado.
Figura 2-9 Disco herniado con liberación de factores inflamatorios en la raíz nerviosa.
Figura 2-10 Disco herniado del lado derecho, que afecta solo la raíz nerviosa homolateral. El paciente tiene síntomas solo
en la pierna derecha.
Figura 2-11 Discos en L4-L5 y L5-S1. El 90% de las hernias discales lumbares ocurren en estos niveles.
El 90% de las hernias de disco lumbares ocurren entre los cuerpos vertebrales L4 y L5 y
entre L5 y S1 (Fig. 2-11). Es una cuestión de física: el mayor rango de movimiento en la
columna ocurre a nivel L4-L5 y L5-S1, lo que hace que estos discos sean más propensos a la
herniación. La irritación de una raíz (o raíces) nerviosa específica por estos discos envía una
señal al cerebro, que la interpreta como dolor en todo el nervio. Por ejemplo, la irritación de
la raíz nerviosa L5 engaña al cerebro, que entiende que todo el nervio está afectado, no solo
la raíz.

Los pacientes suelen describir el dolor radicular como urente, eléctrico, agudo y lacerante.
Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes. El dolor empeora al inclinarse hacia
adelante, ya que esta posición aumenta la presión sobre la raíz nerviosa porque acentúa la
herniación del disco contra ella. En el examen físico, el trayecto del dolor ayuda a identificar
la raíz nerviosa afectada (Fig. 2-12). La extensión longitudinal del dolor es proporcional a la
cantidad de presión ejercida en la raíz nerviosa7, de manera que cuanto más se extienda el
dolor hacia los dedos, más comprometida está la raíz. Las pruebas motoras ayudan a
identificar la raíz nerviosa afectada. Cuando el cuádriceps pierde fuerza, indica que puede
estar comprometida la raíz de L4. La debilidad en la dosiflexión indica compromiso de L5,
mientras que la debilidad en la flexión plantar indica radiculopatía de S1 (Fig. 2-13). Como
regla mnemónica: cuádriceps significa cuatro: evaluar L4. Llevar los cinco dedos hacia el
paciente (dorsiflexión): evaluar L5. Pisar el acelerador (flexión plantar) de un Porsche S1
nuevo: evaluar S1. Una prueba de pierna extendida positiva es un signo inespecífico de
herniación de disco lumbar. Cuando la pierna está extendida, el paciente siente dolor en la
espalda. En condiciones normales, los pacientes pueden elevar la pierna entre 60º y 90º en
esta prueba, que es positiva cuando una elevación de 40º o más produce dolor (Fig. 2-14).
Figura 2-12 Mapa de dermatomas. Un dermatoma es un área cutánea inervada por un solo nervio.
Figura 2-13 Prueba motora para examinar el nivel radicular en miembros inferiores. A. Fuerza del cuádriceps que
corresponde a la raíz nerviosa L4. B. Dorsiflexión que corresponde a la raíz nerviosa L5. C. Flexión plantar que corresponde
a la raíz nerviosa S1.
Figura 2-14 Prueba de la pierna extendida. La elevación de la pierna reproduce los síntomas radiculares correspondientes.
Este fenómeno puede ocurrir también en la columna cervical. Los discos cervicales
pueden herniarse y causar radiculopatía cervical con parestesias (sensación en la piel de
hormigueo o pinchazos) que se irradia hacia el brazo. En la anamnesis, cuando la parestesia
se siente en el dedo pulgar, corresponde a la raíz de C6, cuando es en el dedo medio es la raíz
de C7, y cuando se siente en el meñique es la raíz de C8 (Fig. 2-15). Sin embargo, el dolor
puede seguir un patrón de distribución diferente al de la parestesia en la columna cervical8.
Por lo tanto, un paciente con radiculopatía en C8 puede sentir parestesias en todo el meñique
pero dolor generalizado en el hombro y el tríceps. Las pruebas motoras también permiten
identificar la raíz nerviosa afectada. Si hay debilidad en el bíceps, indican compromiso de C5
y C6, mientras que la debilidad en el tríceps corresponde a C7. Si el paciente presenta signos
de motoneurona superior (hiperreflexia, aumento del tono, fasciculaciones y clono), significa
que no solo está afectada la raíz nerviosa, sino que la médula espinal también puede estar
afectada.
En esta sección nos concentramos en las causas más comunes de radiculopatías, y en el
98% de los casos la causa es la herniación discal9. Las pruebas diagnósticas incluyen una RM
de los segmentos medulares comprometidos. Si el paciente tuvo una cirugía, la RM debe ser
con contraste para diferenciar entre tejido cicatricial y patología nueva. Si bien la herniación
discal es, por lejos, la causa más frecuente de radiculopatía, hay diagnósticos diferenciales.
Se debe pensar en un tumor cuando hay antecedentes de cáncer o síntomas constitucionales.
La presencia de fiebre, escalofríos y sudoración nocturna sugieren una infección. El
antecedente de radioterapia hace pensar en una plexitis por radiación.
Figura 2-15 Radiculopatía cervical. En este caso, hay una hernia de un disco cervical hacia la derecha. Esto causa dolor en
el brazo derecho.
Figura 2-16 El conducto raquídeo.
Tratamiento
Los síntomas dolorosos de la radiculopatía tienden a resolver con el tiempo. La radiculopatía
causada por un disco herniado se trata con una serie de inyecciones epidurales de esteroides,
que disminuyen la inflamación en el sitio de la lesión. Los esteroides epidurales pueden
mejorar la calidad de vida del paciente mientras los síntomas resuelven de forma natural. El
tratamiento farmacológico de primera línea incluye los antiepilépticos y antidepresivos que
se usan para el dolor neuropático. Los fármacos de segunda línea son los opioides
combinados con uno de los anteriores. La fisioterapia ayuda a aliviar la presión en la médula
mediante el fortalecimiento de los principales músculos y el aumento de la flexibilidad. El
tratamiento más intensivo incluye la extracción quirúrgica del disco.
DOLOR EN LA ESPALDA O EL CUELLO QUE A VECES SE IRRADIA A

LA PIERNA O EL BRAZO: ESTENOSIS DEL CONDUCTO RAQUÍDEO
La estenosis del conducto raquídeo es una reducción de los diámetros anteroposterior y
lateral del conducto raquídeo (Fig. 2-16). Este cuadro aparece tanto en la columna lumbar
como la cervical, raras veces en la porción torácica. Cuando hay compresión de la médula
espinal o de las raíces nerviosas (o ambas) que viajan a través del canal estenosado, el cuerpo
lo interpreta como dolor. La estenosis del conducto raquídeo es parte del proceso normal de
envejecimiento, aunque en algunas personas puede estar acelerado. Los pacientes con
estenosis congénita del conducto raquídeo tienen cuadros más sintomáticos. Los cambios
degenerativos avanzados en la medula pueden causar una estenosis sintomática del conducto
raquídeo. Las vértebras están alienadas de manera que crean un canal ovalado para la
médula. Cuando un cuerpo vertebral se desplaza, se pierde la simetría y el canal se estrecha
en esa área (Fig. 2-17). Este fenómeno se conoce como espondilolistesis (spondylo significa
columna y listhesis, desplazamiento). La espondilolistesis puede ser leve a grave. Otra causa
de estenosis del conducto raquídeo es el engrosamiento del ligamento que transcurre a lo
largo de la cara posterior del conducto raquídeo, el ligamento amarillo. Cuando su hipertrofia
alcanza determinado grado, el conducto comienza a estrecharse (Fig. 2-18). Las carillas
articulares que unen los cuerpos vertebrales por la parte posterior se pueden hipertrofiar, lo
que lleva a la estenosis del canal central y de los forámenes (Fig. 2-19).
Figura 2-17 Espondilolistesis: luxación hacia delante de una vértebra sobre la inferior. Esto causa compresión de los
nervios espinales.
Figura 2-18 La hipertrofia del ligamento amarillo causa estenosis del conducto raquídeo. La fibrosis es la principal causa
de hipertrofia del ligamento amarillo y es a su vez causada por la acumulación de estrés mecánico con el tiempo. La
hipertrofia del ligamento amarillo tiende a ser mucho mayor en los niveles L3-L4 y L4-L5.
Figura 2-19 A (vista axial): hipertrofia de la carilla que reduce el diámetro del conducto central y foraminal del lado
izquierdo. El diámetro foraminal derecho casi no está comprometido. B (vista oblicua): hipertrofia de la carilla.
Figura 2-20 Disco con hernia central que reduce el diámetro central del conducto raquídeo con un mínimo efecto en el
diámetro foraminal.
Un disco vertebral puede presentar una hernia central en vez de lateral y contribuir a la
estenosis del canal central (Fig. 2-20).
El sitio más frecuente de estenosis del conducto raquídeo es la región lumbar en el nivel
de L4-L5 y L5-S1. A este nivel no hay médula espinal, que suele terminar a la altura de L1,
por lo que solo están afectadas las raíces nerviosas. La estenosis del conducto raquídeo a
nivel lumbar puede causar dolor radicular, claudicación neurogénica o ambas, por
compresión de las raíces nerviosas. La claudicación neurogénica causa dolor y parestesias en
la espalda, glúteos y piernas que ceden con el reposo. En el nivel cervical, también puede
causar dolor, aunque si es muy grave puede ocurrir mielopatía por compresión medular. La
mielopatía es un trastorno funcional con o sin cambios patológicos en la médula espinal.

Los antecedentes suelen ser similares a los del dolor radicular, en ocasiones con pequeñas
diferencias. Los síntomas suelen ser bilaterales en lugar de unilaterales. Los pacientes pueden
presentar dolor más intenso en la espalda en comparación con la pierna o el brazo.
En la estenosis lumbar, el dolor empeora con la deambulación y cede con el reposo. Si la
estenosis es muy importante, la médula puede sufrir cambios y el examen físico muestra
signos de mielopatía.
Los signos de mielopatía son la hiperreflexia, aumento del tono muscular, fasciculaciones
y clono. La RM permite evaluar tanto el diámetro del conducto raquídeo como la integridad
de las estructuras medulares subyacentes.
Tratamiento
La estenosis del conducto raquídeo que causa mielopatía tiene indicación quirúrgica. Por lo
tanto, se debe derivar al paciente a un neurocirujano. Cuando la estenosis es más leve, las
opciones terapéuticas son las mismas que para la radiculopatía lumbar y cervical. No se
conoce del todo la historia natural de la estenosis medular. En algunos pacientes, parece ser
lentamente progresiva. Aun con estenosis importante, algunos individuos solo tienen
síntomas leves con poca progresión clínica.
DOLOR EN LA PARTE SUPERIOR Y LA CARA LATERAL DEL

MUSLO: NEUROPATÍA CUTÁNEO FEMORAL LATERAL (MERALGIA
PARESTÉSICA)
El nervio cutáneo femoral lateral es un nervio sensitivo, que deriva de las raíces nerviosas L2
y L3. Transcurre en posición medial e inferior respecto de la espina ilíaca anterosuperior,

donde se puede realizar su bloqueo nervioso. El nervio pasa por debajo del ligamento
inguinal. Ingresa en el muslo y proporciona sensibilidad a la cara lateral del muslo,
comenzando justo debajo de la cadera (Fig. 2-21).
Figura 2-21 Nervio cutáneo femoral lateral; vía anatómica y área de inervación sensitiva. La neuropatía cutáneo femoral
lateral también se conoce como meralgia parestésica.
Cuando el nervio sufre compresión o irritación, causa dolor en la cara anterolateral del
muslo, cuadro conocido como meralgia parestésica. El término deriva del griego meros, que
significa muslo, y algos que significa dolor. La parestesia es una sensación que suele
describirse como ardor, hormigueo o pinchazos. La compresión del nervio cutáneo femoral
lateral puede ocurrir en cualquier parte de su trayecto, pero es más frecuente cerca de la
espina ilíaca anterosuperior o el ligamento inguinal. La causa más común es el embarazo;
otras causas son los tumores abdominales, los fibromas uterinos, la ascitis y los traumatismos
(lesión por cinturón de seguridad). La obesidad también es una causa frecuente;
paradójicamente, la reducción rápida del peso elimina las capas adiposas protectoras y esto
lleva a la compresión del nervio.

Los pacientes refieren ardor y hormigueo en la parte anterior y lateral del muslo. A diferencia
de lo que ocurre en la radiculopatía lumbar, no hay dolor de espalda ni de glúteos, como
tampoco por debajo de la rodilla. El dolor aumenta en la posición de pie y al caminar. Los
síntomas suelen ser unilaterales, aunque pueden ser bilaterales. Al examen físico, la
extensión de la cadera puede exacerbar los síntomas, y la flexión, aliviarlos. En los casos en
los cuales el diagnóstico clínico es dudoso, las pruebas electrodiagnósticas pueden ser útiles.
Tratamiento
El tratamiento para la meralgia parestésica es principalmente conservador. En el embarazo,
los síntomas resuelven luego del nacimiento del parto. Si los síntomas no desaparecen solos,
puede ser necesario un bloqueo con corticosteroides y un anestésico local. El bloqueo
nervioso también ayuda a aliviar los síntomas y la compresión. La fisioterapia también es
útil.
DOLOR EN LOS PIES O LAS MANOS: NEUROPATÍA PERIFÉRICA

La neuropatía periférica (también conocida como axonopatía distal) suele presentarse con
una sensación de ardor y pinchazos en los pies, simétrica y a veces con pérdida de la
sensibilidad y parestesias. El dolor es de aparición lenta y progresiva. La deambulación
puede exacerbar el dolor. La neuropatía periférica casi siempre aparece en los pies. Las fibras
más largas son las más vulnerables. A medida que se extiende, la neuropatía periférica puede
ascender y afectar los tobillos o incluso más arriba. También puede afectar las manos. Se
diferencia de una radiculopatía porque ambas causan parestesias en los pies o en las manos,
pero la neuropatía periférica no se acompaña de dolor en la espalda ni en el cuello que se
irradia a las extremidades. Más bien, el dolor es solo distal, simétrico y se propaga hacia
arriba en vez de hacerlo hacia abajo.

El paciente refiere dolor simétrico en los pies, que describe como ardor o pinchazos. El
examen físico puede ser normal. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, se
observan alteraciones sensitivas al tacto ligero. Disminuye el reflejo aquiliano, la capacidad
de sentir vibración (128 Hz con el diapasón durante menos de 10 segundos) y la sensación de
apoyo del primer dedo también pueden disminuir. Es importante también examinar los pies
en busca de lesiones cutáneas, que indican pérdida profunda de la sensibilidad. Las secuelas
conocidas son la ulceración seguida de infección y, eventualmente, la amputación.
Las causas más frecuentes de neuropatía periférica son la diabetes sin controlar, el
alcoholismo, el virus de inmunodeficiencia humana, la enfermedad vascular periférica y
cuadros idiopáticos. Algunos medicamentos, como la isoniacida y los quimioterápicos
pueden inducirla. Una causa menos probable es la deficiencia de vitamina B12. Es necesario
excluir estas causas subyacentes.
Tratamiento
Es importante corregir la causa subyacente. Es fundamental decirles a los pacientes que el
tratamiento sintomático no modifica el progreso de la enfermedad. En los casos de neuropatía
periférica diabética, el tratamiento es el control de la glucemia, no una medicación para el
dolor. Los antiepilépticos y antidepresivos que se usan para tratar el dolor neuropático son
útiles para el tratamiento del dolor y el ardor de la neuropatía periférica. Una opción
terapéutica son los anestésicos tópicos. La estimulación de la médula espinal está aprobada
por la FDA (Food and Drug Adminstration) para el tratamiento del dolor por neuropatía.
Como novedad en el control del dolor, estudios pequeños demostraron que los pacientes con
buena evolución luego de la estimulación de la médula espinal tienen un aumento de la
microcirculación, comprobada con flujo Doppler láser en las piernas sintomáticas, porque el
dispositivo crea un bloqueo simpático parcial que causa vasodilatación. Cuando la
medicación para el dolor neuropático no da resultado, se puede intentar con estimulación de
la médula espinal.
DOLOR EN EL MUÑÓN Y EN EL MIEMBRO FANTASMA

El dolor en el muñón luego de una amputación es frecuente. Casi el 50% de los amputados
sienten dolor en el muñón, que puede aparecer luego de la cicatrización. Suelen describirlo
como un dolor urente y agudo que empeora con la compresión. La formación de un neuroma
en el sitio es una causa frecuente. El dolor en el muñón, a diferencia de lo que ocurre con el
dolor en el miembro fantasma, ocurre en una parte aún intacta del cuerpo.
Luego de la amputación, muchos pacientes tienen tanto la sensación como dolor del
miembro fantasma. La sensación de miembro fantasma es la sensación no dolorosa de un
miembro ausente. El dolor en el miembro fantasma es la sensación de dolor de un miembro
ausente. Los estudios posoperatorios demostraron que el 85% a 90% de los pacientes sienten
dolor del miembro fantasma durante el primer mes después de la amputación10. Luego de un
año de seguimiento, el 60% seguía con dolor. Sin embargo, solo el 5% a 10% de este 60%
continuaban con dolor luego de un año11. El dolor en el miembro fantasma está
subdiagnosticado y, por ende, no tratado. Aun cuando se lo diagnostica, los médicos suelen
subestimar la gravedad del dolor y no lo tratan. En un estudio, el 61% de amputados con
dolor en el miembro fantasma se lo informó a su médico, pero solo el 17% recibió
tratamiento12.
El dolor grave preamputación puede ser un factor de riesgo para el dolor posamputación
en el miembro fantasma. En algunos estudios, aunque no en todos, el dolor crónico en la
parte del cuerpo a ser amputada fue un factor de riesgo para dolor en el miembro fantasma.
Se cree que los niveles de dolor elevados antes de la operación pueden sensibilizar el sistema
nervioso central. No obstante, hay dolor en el miembro fantasma en amputaciones luego de
traumatismos agudos, cuando el paciente no tiene historia de dolor preamputación. Al
contrario, algunos pacientes con antecedentes de dolor crónico grave en un miembro antes de
la amputación nunca desarrollan dolor en el miembro fantasma.
El dolor en el miembro fantasma afecta por igual a hombres y mujeres. Suele presentarse
una semana después de la amputación11. Sin embargo, existe evidencia que indica que puede
demorar meses e incluso años en aparecer. Los pacientes suelen describir el dolor en el
miembro fantasma como una sensación de ardor en el miembro faltante o sentir pinchazos10.
Los pacientes a quienes se les amputa un miembro inferior describen el dolor como si
tuvieran los dedos en hiperflexión, y quienes sufren la amputación de un miembro superior,
como si les estuvieran apretando todos los dedos13. Refieren también que el dolor es más de
tipo episódico que constante.
Figura 2-22 Dolor en el miembro fantasma, telescopamiento. La mano fantasma se aproxima de manera gradual al
miembro residual y, finalmente, se siente dentro del muñón.
El dolor fantasma se localiza sobre todo en la parte distal del miembro. Se cree que la
extensa representación cortical de la mano y el pie puede contribuir a la sensibilidad de la
parte distal del miembro perdido, lo que la hace más sensible al dolor fantasma. La mejoría
gradual del dolor en el miembro fantasma ocurre desde proximal hacia distal, hasta que el de
los dedos es el último en desaparecer. Esto se conoce como telescopamiento. El paciente
siente que los dedos se acercan al muñón a medida que cede el dolor proximal. Con la
mejoría del dolor, se puede sentir incluso que los dedos están en o dentro del muñón (Fig. 2-
22).

Los estudios de imágenes, las pruebas de laboratorio y los estudios electrodiagnósticos no
están indicados en el estudio del dolor fantasma. El diagnóstico sigue siendo clínico: se debe
examinar el muñón. Es obvio que no se puede examinar el miembro fantasma. A menudo, los
hallazgos en el muñón no son importantes. No obstante, hay puntos desencadenantes. Puede
haber abrasiones cutáneas, ampollas o fisuras, causadas por el mal ajuste de la prótesis. Es
necesario prestar atención a la aparición de signos de infección. El muñón puede sufrir
traumatismos locales.
Es importante resaltar que el dolor en el muñón y el dolor fantasma suelen coexistir.
Sherman y Glenda12 informaron que el dolor en el muñón estaba presente en el 61% de los
amputados con dolor fantasma pero solo en el 39% de quienes no tenían dolor fantasma.
Tratamiento
Dolor en el muñón: la causa más frecuente de dolor en el muñón es una prótesis mal
ajustada. Cuando el paciente presenta un punto desencadenante causado por un neuroma,
puede ser necesaria la inyección en este. El tratamiento quirúrgico suele ser útil solo cuando
es evidente que el muñón no ha cicatrizado de manera adecuada. La extensión proximal no
está indicada para el dolor por amputación.
Dolor en el miembro fantasma: la caja espejo es una novedad en el tratamiento del dolor
fantasma y parece ser promisoria. Una pérdida del estímulo sensitivo desde el miembro hacia
la corteza somatosensorial altera la función motora. Se cree que el sistema motor necesita un
estímulo sensitivo para hacer que el miembro se mueva. Sin él, el sistema motor percibe que
el miembro faltante está paralizado y contraído. Esta sensación de contracción constante
puede ser la precursora del dolor. El fundamento de la caja espejo es que se proporciona el
estímulo sensitivo aferente, de manera de poder mover el miembro faltante y así aliviar el
dolor. Se coloca un espejo al lado del miembro sano. Cuando el paciente lo mueve, percibe
que el miembro fantasma se mueve en el espejo, logrando así el estímulo sensitivo faltante
(Fig. 2-23). Estudios pequeños demostraron que es eficaz en el tratamiento del dolor en el
miembro fantasma, aunque no se sabe por qué el tratamiento con la caja espejo es mejor que
la visualización motora sola.
Figura 2-23 Caja espejo para el tratamiento del dolor en el miembro fantasma.
El dolor en el miembro fantasma puede tratarse con varios fármacos. Hasta la fecha no se
ha establecido cuál es el mejor. Se piensa que el dolor en el miembro fantasma es de origen
neuropático (es decir, dolor que se origina en el sistema nervioso central o periférico). Los
antiepilépticos y antidepresivos que se usan para el dolor neuropático pueden ser eficaces
aquí. Además, en los casos de dolor grave pueden ser útiles los opioides.
Evidencia anecdótica sugiere que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS,
transcutaneous electrical nerve stimulation) en el muñón del miembro amputado puede ser
útil para el tratamiento del dolor. Es inherentemente segura, lo que le da un valor agregado.
Una limitación importante en el uso de la TENS es la necesidad de colocar electrodos y el
uso de una prótesis. La estimulación de la médula espinal también puede ser eficaz. Los
bloqueos nerviosos simpáticos pueden aliviar el dolor. Cuando dan resultado, los bloqueos
pueden ser transitorios; sin embargo, algunos pacientes se benefician en el largo plazo. Los
procedimientos invasivos como la cordotomía, las lesiones de la raíz dorsal y la
simpatectomía no han logrado resultados promisorios.
Estudios han demostrado que el 20% a 60% de los amputados pueden sufrir depresión
clínica, entre tres y cinco veces más que la población general14. La pérdida de un miembro
tiene consecuencias a nivel social, económico y psicológico. La depresión y la ansiedad
pueden exacerbar el dolor en el miembro fantasma, así como otros cuadros dolorosos. Se
debe considerar un enfoque multidisciplinario para el tratamiento del dolor.
SÍNDROMES DE DOLOR NEUROPÁTICO POSOPERATORIO

Síndrome de dolor postoracotomía
En una toracotomía se realiza una incisión en el tórax para acceder a los pulmones, corazón,
esófago, aorta o columna vertebral. Separadores, suturas, alambres e incisiones pueden dañar
los nervios intercostales durante el procedimiento (Fig. 2-24). El síndrome de dolor
postoracotomía (SDPT) suele aparecer 1 a 2 meses después de la cirugía15. Es necesario
controlar en forma estrecha el dolor en el período posoperatorio inmediato, debido a que
puede predecir el desarrollo de SDPT. El 56% de los pacientes con dolor posoperatorio
moderado a grave desarrollan SDPT, mientras que el 36% de los pacientes con dolor leve lo
padecen16,17.
Figura 2-24 Lesión del nervio intercostal durante una toracotomía.
Anamnesis y examen físico: los pacientes refieren que el dolor es punzante y urente en el
área de la incisión18. En aproximadamente el 3 a 5% de los pacientes, el dolor persiste
durante un año19. Al examen físico, con solo tocar la piel se puede desencadenar el dolor.
Tratamiento: las técnicas quirúrgicas avanzadas, como la toracotomía asistida por vídeo, no
disminuyeron la incidencia de SDPT17. El tratamiento y prevención más eficaces sigue
siendo el uso de un catéter epidural posoperatorio con anestésicos locales para la analgesia20.
Los antidepresivos y los antiepilépticos utilizados para el dolor neuropático también pueden
ser eficaces. Si el dolor persiste, pueden intentarse bloqueos de los nervios intercostales.
Dolor neuropático pelviano posoperatorio

Hay un pequeño número de pacientes que presentan dolor punzante y urente en la ingle
después de procedimientos quirúrgicos con incisiones transversas en el abdomen inferior,
hernioplastias o histerectomías. Se cree que uno de los nervios pelvianos queda atrapado en
las suturas, las mallas o los tejidos cicatriciales. Con el advenimiento de la laparoscopia para
estos procedimientos, la incidencia de atrapamiento de los nervios pelvianos ha disminuido
en forma significativa. La neuralgia puede aparecer de inmediato o varios años después del
procedimiento. Tres nervios pelvianos pueden estar comprometidos: el iliohipogástrico, el

ilioinguinal y el genitofemoral. Están muy cerca unos de otros, por lo que pueden estar
afectados uno o más. Clínicamente, también existe una superposición con la función sensitiva
de estos nervios.
Nervio iliohipogástrico: nace de la raíz nerviosa L1 y, en algunos casos, de un pequeño ramo

de la raíz nerviosa T12. Este nervio atraviesa el músculo psoas y viaja en dirección anterior,
para penetrar en el músculo abdominal transverso cerca de la cresta ilíaca. Transcurre sobre y
en dirección medial a la espina ilíaca anterosuperior, justo por encima del nervio ilioinguinal,
donde se puede realizar un bloqueo. Inerva los músculos de la pared abdominal inferior y una
región justo encima del pubis (Fig. 2-25).
Nervio ilioinguinal: nace de las raíces nerviosas T12 y L1. Atraviesa el músculo psoas,
rodea la cresta ilíaca y transcurre por encima y en dirección medial a la espina ilíaca
anterosuperior, donde se puede realizar un bloqueo. Emite ramos sensitivos a la sínfisis
púbica y a la cara superior y medial del triángulo femoral. En los hombres, inerva el pene y la
parte anterior del escroto. En las mujeres, inerva el monte pubiano y los labios mayores (Fig.
2-25).
Nervio genitofemoral: nace de las raíces nerviosas L1 y L2. Atraviesa el músculo psoas y
luego se divide en los ramos genital y femoral cerca del ligamento inguinal. El ramo femoral
proporciona sensibilidad cutánea en la parte superior del triángulo femoral. En los hombres,
el ramo genital inerva el músculo cremáster y la piel del escroto. En las mujeres, este ramo
inerva el monte pubiano y los labios mayores (junto con el nervio ilioinguinal; Fig. 2-26).
Figura 2-25 Trayecto de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Inervación sensitiva.
Figura 2-26 Trayecto del nervio genitofemoral. Inervación sensitiva.
Anamnesis y examen físico: los pacientes refieren un dolor pelviano agudo y unilateral, que
puede empeorar con solo tocar el área de la cicatriz o la compresión nerviosa. La hiperestesia
(exceso de sensibilidad) o la hipoestesia (disminución de la sensibilidad) pueden ocurrir en el
área cutánea inervada por el nervio. Los estudios por la imagen no son útiles. No existe un
método diagnóstico fiable para la lesión de estos nervios.
Tratamiento: en algunos pacientes, el dolor puede producirse por inflamación o compresión

nerviosas. Se puede intentar retirar la malla o el tejido cicatricial que comprimen al nervio.
Sin embargo, hay poca información acerca de cómo diagnosticar estos cuadros, así como de
la eficacia de extirpar las mallas y tejidos. El tratamiento sintomático incluye los
antidepresivos y los antiepilépticos que se usan para el dolor neuropático. El bloqueo de estos
nervios también puede ser diagnóstico y terapéutico.
ESTUDIOS DE CASOS

Un hombre diabético de 61 años consulta por dolor en la región glútea que
se irradia a ambas piernas. Refiere que tiene una sensación de ardor que se
irradia por las piernas hasta los pies. Los síntomas tienen un año de
evolución y son progresivos. Recibió medicación para el dolor neuropático (duloxetina,
30 mg por día durante 6 meses). La medicación lo ayudó, pero aún le duele. Intentó,
junto a su médico de cabecera, controlar la glucemia, pero admite que debe cumplir la
dieta. Pregunta si debe aumentar la dosis de duloxetina.
En el examen físico, el paciente tiene la sensibilidad conservada en ambos pies al
toque ligero. Conserva la fuerza en los miembros inferiores. El reflejo aquiliano es
normal de ambos lados. No muestra abrasiones en la piel. La prueba de la pierna
extendida es positiva de ambos lados. Se le explica que lo más probable es que tenga
una hernia de disco que afecta los nervios que van hacia las piernas. Una analogía útil
es que la espalda es el centro de control para las piernas, de la misma manera que el
interruptor de la luz del consultorio: un cortocircuito en el interruptor apaga las luces;
los efectos no son visibles en el interruptor, sino en la luz. De la misma manera, el dolor
por una hernia discal puede no sentirse en la espalda, sino en los glúteos y las piernas.
Cuando un disco comprime un nervio, «enciende» el dolor hacia abajo.
La RM de la columna lumbar revela una hernia de disco en L5-S1 que comprime
directamente ambas raíces nerviosas de L5. Las opciones terapéuticas incluyen la
fisioterapia, el aumento de la dosis de duloxetina, inyecciones epidurales de esteroides
y la extirpación quirúrgica. Después de analizar estas alternativas con el paciente, el
médico decide aumentar la dosis de duloxetina a 60 mg (la dosis terapéutica estándar) e
indica una inyección epidural de esteroides bajo guía radioscópica para aliviar el dolor.
Después de dos inyecciones epidurales de esteroides, el paciente siente alivio del dolor
y realiza fisioterapia. Sigue controlando los niveles de glucemia (en este caso, una
«pista falsa») con su médico de cabecera.

Un hombre de 49 años consulta por dolor en la mano derecha, que solía ser
intermitente pero que ahora es constante y de tipo agudo y punzante. No
siente dolor en la mano izquierda, el cuello ni en los brazos. No detecta
ningún factor desencadenante. El ibuprofeno alivia el dolor en parte. Recuerda que le
dijeron que el dolor se debía a una hernia de disco a nivel cervical, pero no está seguro.
El examen físico es normal. Cuando se profundiza la anamnesis, refiere que el dolor
es mayor en los dedos pulgar, índice, medio y parte del anular. En este punto, el
diagnóstico es un síndrome del túnel carpiano (STC).
Se solicita al paciente un estudio de conducción nerviosa y se indica una férula para la
muñeca derecha. El paciente debe usar la férula de noche, para mantener la muñeca en
una posición neutra y aliviar la presión sobre el nervio mediano. El estudio de

conducción nerviosa es positivo para STC y negativo para radiculopatía. Cuando se le
avisa al paciente los resultados del estudio, este refiere que el uso de la férula
disminuyó el dolor. Se lo cita para dentro de un mes, período después del cual, de no
haber cedido los síntomas, se evaluará la posibilidad de una inyección en el túnel
carpiano.
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CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR POR CÁNCER
Dolor óseo metastásico
Dolor visceral
Dolor neuropático
Cefalea
Compresión tumoral de la médula espinal
Dolor causado por cirugía por cáncer
CUADROS DOLOROSOS PREEXISTENTES
TRATAMIENTO
Recomendaciones clínicas de la OMS sobre analgesia
Bloqueos por cáncer
Radioterapia
El manejo del dolor es particularmente importante en los pacientes con cáncer. Las
investigaciones han demostrado que el dolor es lo que más temen estos pacientes. Casi el
50% de los pacientes en tratamiento por cáncer y hasta el 90% de quienes tienen cáncer
avanzado tienen dolor invalidante1. El manejo eficaz del dolor mejorará de manera notable la
calidad de vida de sus pacientes durante el tratamiento del cáncer. Si bien la prioridad es
curar el cáncer o lograr la remisión, debe prestarse igual atención al manejo adecuado del
dolor desde el comienzo del tratamiento. En este capítulo lo ayudaremos a desarrollar un
régimen que permita evitar el dolor de base y el dolor irruptivo. El dolor irruptivo se define
como exacerbaciones episódicas del dolor por encima de la línea de base establecida2. Aquí
se revisarán tanto el tratamiento médico como el invasivo para el tratamiento del dolor por
cáncer.
El primer paso para lograr un plan adecuado para el tratamiento del dolor es determinar
todas las fuentes probables de dolor. Digo «fuentes» en plural porque el paciente con cáncer
puede sentir diferentes tipos de dolor. Tanto el cáncer mismo como su tratamiento pueden
causar dolor. El tipo de cáncer, la localización del dolor, sus características (agudo, sordo,
punzante) y los tratamientos administrados (quimioterapia, radioterapia, cirugía), le
permitirán identificar las fuentes de dolor. Una vez establecidas, se debe determinar la
gravedad de cada caso. En términos de dolor, hay que establecer cuánto afecta la
funcionalidad del paciente: ¿el dolor le impide caminar o vestirse solo?, la medicación para el
dolor ¿afecta el estado mental? A continuación enumeramos las fuentes de dolor más
frecuentes en los pacientes con cáncer. Si bien no es completa, es bastante exhaustiva.
Dolor óseo metastásico

La causa más común de dolor en los pacientes con cáncer son las metástasis óseas: el 70% de
los pacientes con metástasis óseas tienen dolor óseo. El dolor es causado por el estiramiento
del periostio (la membrana que recubre la superficie externa de todos los huesos; Fig. 3-1) y
la irritación nerviosa del endostio (el tejido que reviste la cavidad medular del hueso; véase la
Fig. 3-1). Si alguna vez recibió un puntapié en la tibia, sabe lo que es el dolor óseo. Cuando
se evalúa a un paciente con dolor por cáncer, se debe considerar una posible metástasis ósea.
El dolor puede originarse en la destrucción metastásica del hueso por un cáncer de pulmón
primario o en una fractura patológica. Los cánceres que suelen dar metástasis en hueso son
los de mama, pulmón, tiroides, riñón y próstata. Los huesos más afectados son costillas,
pelvis y columna vertebral. Las fracturas patológicas son frecuentes en el cáncer de mama
debido a la naturaleza lítica de las lesiones. Son menos comunes en el cáncer de pulmón por
la expectativa de vida corta y raras en el cáncer de próstata, en el cual se observan lesiones
osteoblásticas.
Figura 3-1 Dolor óseo metastásico: estiramiento del periostio e irritación del endostio.
Los estudios por imagen ayudan a confirmar el diagnóstico de dolor por metástasis óseas.
La gammagrafía ósea tiene alta sensibilidad para detectarlas y es el estudio de elección. Se
deben realizar estudios de laboratorio para detectar anemia, trombocitopenia e hipercalcemia,
que aparecen en la enfermedad ósea metastásica.
El dolor visceral (dolor de los órganos internos) ocurre cuando se activan las fibras de
dolor que rodean a los órganos. Los tumores causan dolor por invasión, obstrucción,
distensión o compresión de un órgano (Fig. 3-2). Los órganos huecos duelen más que los
sólidos. Los órganos huecos son útero, uréter, trompas uterinas, colon, recto, estómago,
vejiga, conductos biliares y vesícula biliar. El dolor visceral es difuso: los pacientes suelen
quejarse de un dolor profundo o sordo de localización inespecífica. Esto ocurre porque hay
pocos nervios aferentes que cubren un área extensa. El dolor visceral puede ser referido a
espalda, ingle u hombro. Los cánceres de páncreas y de útero se caracterizan por causar
mucho dolor en los órganos pelvianos y abdominales.
Dolor neuropático
El dolor neuropático en los pacientes con cáncer no suele ser causado por el cáncer, sino que
es un efecto adverso del tratamiento.
Quimioterapia: puede causar una neuropatía sensitiva dolorosa (Fig. 3-3). Los pacientes
suelen describirla como un dolor punzante en la porción distal de los miembros. Los
síntomas comienzan durante la quimioterapia, aunque pueden ser de aparición tardía. Los
fármacos causantes más frecuentes son la vincristina (utilizada en las leucemias), el
cisplatino y el paclitaxel (usado en el cáncer de mama y de ovario)1,3.
Radioterapia: la radioterapia dirigida también puede causar dolor neuropático (Fig. 3-4). La
exposición directa puede lesionar el plexo braquial o el lumbosacro. El mecanismo de la
neuropatía inducida por radiación se relaciona con una combinación de isquemia localizada y
subsiguiente fibrosis por insuficiencia microvascular. La lesión del plexo por radiación puede
aparecer 1 a 30 años después del tratamiento. En el caso del plexo braquial, el dolor suele
describirse como una puntada en el hombro o en la mano. Otros síntomas son las parestesias
en las caras laterales de los dedos o en toda la mano. En la región lumbosacra, se observan
debilidad de las piernas asociada con síntomas sensitivos, parestesias y entumecimiento. La
debilidad comienza en la parte distal en los segmentos L5 y S1 y progresa en forma lenta
La resonancia magnética (RM) y la electromiografía (EMG) pueden ayudar con el
diagnóstico. La RM puede mostrar una plexopatía inducida por radiación con edema difuso,
uniforme y simétrico e hiperintensidad del plexo (ponderada en T2). Por el contrario, la
presencia de edema focal, asimétrico no uniforme y la presencia de una masa luego de la
administración de contraste indican recidiva tumoral. La presencia de mioquimia en la EMG

sugiere una plexopatía inducida por radiación. La mioquimia es una contracción tetánica
espontánea de unidades motoras o grupos de fibras musculares.
Figura 3-2 Dolor visceral: dolor en un órgano interno. El dolor es causado por invasión, obstrucción, distensión o
compresión de un órgano.
Dolor de cefalea
Las metástasis cerebrales son más frecuentes que los tumores cerebrales primarios. La
mayoría son secundarias a cáncer de pulmón. Los meningiomas son los tumores primarios
cerebrales más frecuentes y suelen ser benignos. Los gliomas (tumores originados en las
células gliales), en cambio, representan el 80% de todos los tumores cerebrales malignos. El
parénquima cerebral no tiene nociceptores; el dolor aparece cuando los vasos, las meninges o
ambos se estiran por la presencia de una masa (Fig. 3-5). Las meninges y los vasos
sanguíneos reciben inervación de nervios cervicales y craneales (sobre todo el trigémino). La
cefalea por tumor empeora por la mañana y puede estar acompañada de vómitos, confusión,
visión doble, mareos o debilidad. También puede empeorar con el aumento de la presión
intracraneal, como sucede durante el estornudo o la defecación. Los pacientes con cáncer y
antecedentes de cefalea antes de la presentación del cáncer y que tienen otros síntomas
además de la cefalea merecen especial atención. El aumento de la presión intracraneal se
detecta en el examen oftalmoscópico, que revela la presencia de papiledema bilateral y del
disco óptico.
Figura 3-3 Neuropatía periférica inducida por quimioterapia. A. Los nervios envían impulsos con un patrón regular y
controlado. B. Cuando hay daño nervioso, los impulsos surgen de manera aberrante. El cerebro lo interpreta como dolor
neuropático de tipo punzante.
Figura 3-4 Dolor neuropático inducido por radiación. Plexopatía de los plexos braquial y lumbosacro.

La compresión de la médula espinal ocurre en el 2% al 5% de los pacientes con cáncer. El
tumor causa edema, inflamación y compresión mecánica, con lesión nerviosa directamente en
la médula y compromiso de la oxigenación (Fig. 3-6). Los pacientes presentan dolor lumbar
agudo y déficits neurológicos en los miembros inferiores, con alteraciones sensitivas o
debilidad. También pueden presentar incontinencia vesical o intestinal. Esto es una
emergencia neurológica, ya que la evolución del paciente depende de las intervenciones
realizadas durante las primeras horas de aparecido el cuadro. Las recomendaciones
terapéuticas se analizan más adelante en este capítulo.
Figura 3-5 Dolor por tumor craneal. Los vasos y las meninges se estiran por el efecto de masa.
Figura 3-6 Compresión de la médula espinal.
Figura 3-7 Síndrome de dolor postoracotomía causado por lesión del nervio intercostal. El dolor neuropático puede afectar
el trayecto de uno o más nervios intercostales.
Dolor causado por cirugía por cáncer

Dolor postoracotomía: una toracotomía es una incisión que se realiza en el tórax para
acceder a los pulmones, corazón, esófago, aorta y columna torácica. Puede ser necesaria para
extirpar un tumor. Puede ocurrir daño de los nervios intercostales por el uso de separadores,
alambres, suturas o la incisión (Fig. 3-7). No es raro, al cerrar el tórax, seccionar o incluir un
nervio en un punto. La incidencia de dolor grave es del 3% al 5% un año después, y el 50%
de los pacientes presentan dolor que interfiere con sus actividades diarias4. El dolor es
punzante, lacerante y se desencadena con solo rozar la piel. Suele aparecer uno a dos meses
después del procedimiento5.
Dolor posmastectomía: la mastectomía es la extirpación quirúrgica de parte o de toda la

mama. Una de cada ocho mujeres desarrolla cáncer de mama; aproximadamente el 60%
recibe tratamiento quirúrgico para estadificación del ganglio centinela y resección del tumor
primario de mama. Se calcula que más del 50% de las mujeres sufre dolor crónico luego del
tratamiento quirúrgico del cáncer de mama6. El procedimiento puede lesionar el nervio
intercostobraquial que inerva la cara posterior del brazo, la axila y la pared torácica anterior
(Fig. 3-8)5. Las pacientes consultan con el brazo pegado al cuerpo, ya que el movimiento
puede exacerbar el dolor.
Figura 3-8 Nervio intercostobraquial que inerva la cara posterior del brazo, la axila y la pared torácica anterior.
CUADROS DOLOROSOS PREEXISTENTES

El 10% de las personas con dolor por cáncer tienen un cuadro doloroso preexistente como
artrosis o neuropatía diabética periférica. Algunos pacientes prefieren tratamientos más
intensivos. Al planificar el tratamiento del dolor, se deben buscar causas preexistentes de
dolor. No todos los dolores que tiene un paciente con cáncer están relacionados con el tumor.
Tratamiento
El primer paso para tratar el dolor por cáncer es preguntarle al paciente cuáles son sus
objetivos y expectativas en términos de control del dolor. Algunos pacientes querrán
tratamientos intensivos; otros no. Al diseñar su plan terapéutico, apunte a cada generador de
dolor. Su plan terapéutico puede incluir una combinación de opioides, no opioides,
inyecciones, radiación y cirugía.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó un tratamiento en tres etapas para
el dolor por cáncer (http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/). Es el método
patrón para el tratamiento del dolor por cáncer. El paso 1 incluye un fármaco no opioide para
el dolor leve. El paso 2 incluye un opioide de acción corta y potencia moderada, acompañado
o no por un fármaco no opioide. El paso 3 incluye un opioide más fuerte, con o sin un
fármaco no opioide. Es importante recordar que los opioides son la piedra angular en el
tratamiento del dolor por cáncer. El esquema no especifica con exactitud cuáles fármacos
utilizar y en qué dosis.
Recomendaciones clínicas de la OMS sobre analgesia

Este es un manual práctico y funcional, para una consulta rápida y sencilla. El cuadro 3-1 es
una variante del esquema analgésico de la OMS, desarrollado para este manual. Incluye las
dosis (para usarlas como guía) y recomendaciones sobre tratamiento adyuvante y cuándo
considerar un procedimiento. Si el paciente tiene dolor moderado a grave, se puede comenzar
por el paso 2 o el paso 3. La elección del tratamiento se realiza sobre la base de la gravedad
del dolor, no del estadio de la enfermedad7. El dolor por cáncer es dinámico, y mientras los
pacientes tienen períodos de estabilidad, aquellos con enfermedad avanzada necesitan ajustes
en el tratamiento. Los pacientes con cáncer no suelen desarrollar tolerancia a los
medicamentos que reciben. La necesidad de aumentar la dosis de los opioides se explica más
por la progresión de la enfermedad que por tolerancia7.
Es importante recordar que hay otras opciones terapéuticas, aquí solo se mencionan las
básicas. Más adelante en el libro, podrá hallar más detalle sobre las medicaciones y los
procedimientos.
Si el paciente tiene dolor óseo metastásico, dos tratamientos adyuvantes útiles son los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los bisfosfonatos. Los AINE no solo tienen un
efecto sinérgico con los opioides, sino que además bloquean la prostglandina E2, un factor de
crecimiento para la enfermedad ósea metastásica. Los bisfosfonatos son fármacos que
inhiben la acción osteoclástica y la resorción ósea. Suelen usarse en el tratamiento de la
osteoporosis, aunque pueden ser útiles en el tratamiento del dolor óseo. La resorción ósea
puede llevar a un aumento del dolor mediante la sensibilización y activación de las fibras
mensajeras de dolor en y alrededor de periostio. También son beneficiosos en el tratamiento
del dolor óseo por enfermedad metastásica, sobre todo el mieloma múltiple7. El pamidronato
es un bisfosfonato que se administra mediante infusión. El protocolo estándar indica la
infusión de 90 mg por vía intravenosa durante por lo menos 2 horas y repetir cada 3 o 4
semanas, según necesidad. Antes de la infusión, se deben conocer los valores de creatinina,
calcio, electrolitos, magnesio y fósforo en sangre.
Si el paciente tiene dolor por cáncer en un contexto de obstrucción intestinal, se debe
considerar el uso de ocreótida. Disminuye las secreciones y la motilidad gástricas y puede ser
muy útil no solo en la reducción del dolor, sino de las náuseas, los vómitos y la diarrea. La
dosis de comienzo es de 150 µg por vía subcutánea o intravenosa cada 8 horas.
CUADRO 3-1 Esquema de tres pasos para la analgesia en el dolor por cáncer
Paso 1: fármacos no opioides

1. Paracetamol: 650 mg cada 6 horas según necesidad

2. Antiinflamatorio no esteroideo (AINE): celecoxib 100 mg dos veces por día según necesidad o ibuprofeno 400 mg cada
6 horas según necesidad.
3. Si hay dolor neuropático: elegir un fármaco para el dolor punzante y urente (ver el capítulo 13, Medicamentos
antidepresivos utilizados para el dolor neuropático o el capítulo 14, Medicamentos antiepilépticos utilizados para el
dolor neuropático).
Paso 2: fármacos opioides de acción corta, procedimientos y radioterapia
Agregar un opioide de acción corta con o sin medicación no opioide. Para algunos tipos de cáncer, considerar una
inyección y radioterapia.
Fármacos opioides de acción corta
• Hidrocodona/paracetamol: 5 mg/325 mg
• Oxicodona/paracetamol: 5 mg/325 mg
• Hidromorfona: 2 mg
• Tapentadol: 50 mg
Un comprimido cada 6 horas según necesidad
Si el dolor persiste, aumentar la dosis. En el caso de los dos primeros, puede aumentar la dosis del opioide (de 5 a 10 mg)
sin aumentar el paracetamol.
• Hidrocodona/paracetamol: 10 mg/325 mg
• Oxicodona/paracetamol: 10 mg/325 mg
• Hidromorfona: 4 mg
• Tapentadol: 100 mg
Considerar una inyección para el dolor por cáncer
• Bloqueo hipogástrico superior para el cáncer de próstata, rectal, vesical o cervical
• Bloqueo del plexo celíaco para el cáncer de páncreas
• Cifoplastiao vertebroplastia para las fracturas por compresión vertebral
• Bloqueo de nervios intercostales para el dolor metastásico en la pared torácica
Considerar radioterapia
La radioterapia dirigida puede disminuir de una región focal de células tumorales.
Paso 3: fármacos opioides de acción prolongada
Usar medicación opioide más fuerte, acompañada o no de medicación no opioide
Si el paciente cumple con el tratamiento con analgésicos de acción corta y el dolor persiste, agregar un analgésico de
acción prolongada, con titulaciones hasta que el paciente no necesite más la medicación de acción corta (ver el capítulo
15, Opioides).
Fármacos opioides de acción prolongada
Morfina de acción prolongada (MAP), 15 mg dos veces por día o cada 8 horas por vía oral
• Próximo paso: MAP, 30 mg dos veces por día o cada 8 horas por vía oral
• Próximo paso: MAP, 60 mg dos veces por día o cada 8 horas por vía oral
Oxicodona de acción prolongada (OAP), 10 mg dos veces por día o cada 8 horas por vía oral
• Próximo paso: OAP, 20 mg dos veces por día o cada 8 horas por vía oral
• Próximo paso: OAP, 40 mg dos veces por día o cada 8 horas por vía oral
Parches de fentanilo (PF), 25 µg cada 72 horas (útil en pacientes con trastornos deglutorios)
• Próximo paso: PF, 50 µg cada 72 horas
• Próximo paso: PF, 100 µg cada 72 horas
Considerar una bomba analgésica intratecal.

El tratamiento para la compresión medular incluye corticosteroides en dosis altas y
radioterapia así como descompresión quirúrgica. El más utilizado es el bolo intravenoso de
dexametasona en dosis de 96 o 100 mg seguido de 24 mg por vía oral cuatro veces por día
durante 3 días. Luego, disminuir la dosis hasta retirar en 10 días. La radioterapia se analiza
en el capítulo 18, Radioterapia. La clave es el diagnóstico temprano del cuadro y tratarlo
como una emergencia. En el cuadro 3-2 se mencionan la eficacia terapéutica en relación con
el momento de intervención.
CUADRO 3-2 Posibilidad de tratamiento ambulatorio de la compresión medular
Posibilidad de tratamiento
Momento de la intervención
ambulatorio
Si el tratamiento comienzo cuando el paciente aun
75%
puede deambular
Si el paciente ya presenta parálisis 30%–50%
Si el paciente ya presenta parálisis 10%–20%
Bloqueos por cáncer

Hay tres procedimientos que tienen amplia aceptación para el tratamiento del dolor por
cáncer: el bloqueo del plexo celíaco, el del nervio intercostal y el del plexo hipogástrico
superior. El objetivo es detener la transmisión de los impulsos dolorosos hacia el cerebro. El
bloqueo del plexo celíaco se utiliza en el cáncer de páncreas; el bloqueo del nervio intercostal
para las metástasis en la pared torácica y el bloqueo del plexo hipogástrico, para el cáncer de
pelivs8, 9. En los capítulos 24 y 27 se describen estos procedimientos.
Radioterapia
La radioterapia actúa dañando el ADN de las células cancerosas. Puede utilizarse para
disminuir el dolor por cáncer al reducir el volumen del tumor. Los cánceres más sensibles son
la mayoría de los linfomas y los tumores de células germinativas. El melanoma y los tumores
renales suelen ser radiorresistentes. Para más detalle, ver el capítulo 18, Radioterapia.
ESTUDIO DE CASO

Un paciente con cáncer de pulmón avanzado ya recibió dos cursos de
quimioterapia y radioterapia así como una toracoscopia asistida por video
(VATS, video-assisted thoracoscopic surgery) para eliminar el tumor
primario. En este momento, el paciente tiene un dolor pleural profundo, que

describe como un dolor sordo, y califica de 6/10 según una escala de dolor visual
analógica. También siente dolor punzante intercostal en el sitio de la toracotomía, que
califica de 5/10. Siente dolor lumbar por fractura por compresión de la vértebra T9
causada por enfermedad metastásica de la columna. El paciente lo describe como un
dolor profundo, intenso y constante y lo califica de 7/10. Tiene un cuadro de confusión
junto con un dolor urente en los pies secundario a la quimioterapia, que califica de 3/10.
También presenta artrosis de larga evolución en la rodilla derecha. En la actualidad, el
paciente recibe un comprimido de oxicodona/paracetamol (5/325 mg) cada 6 horas, que
toma puntualmente.
Se puede comenzar con un AINE para el dolor óseo metastásico y artrosis; por
ejemplo, celecoxib 100 mg dos veces por día por vía oral, para disminuir el dolor
perióstico.
El paciente tiene un dolor neuropático en los pies por la quimioterapia y en la pared
torácica por la toracotomía.
Para esto, se puede comenzar con un fármaco antidepresivo o antiepiléptico. En este
caso, comenzaremos con duloxetina, 30 mg una vez por día y titular hasta 60 mg una
vez por día en el transcurso de 1 semana.
El paciente está tomando opioides de acción corta y el dolor persiste. Se debe
entonces aumentar la dosis de la oxicodona/paracetamol a 10/325 mg cada 6 horas
según necesidad. Se debe indicar también un laxante para evitar el estreñimiento
inducido por la medicación opioide. Se le explica al paciente en qué consiste la
cifoplastia y él accede, ya que puede aliviarle el dolor lumbar que siente por la fractura
por compresión de la vértebra T9.
Un mes después, el paciente regresa y refiere que tanto el ajuste de la dosis de los
fármacos como la cifoplastia han sido de gran ayuda para disminuir el dolor. Al mes
siguiente, el paciente continúa estable, pero dos meses después, el dolor pleurítico ha
aumentado, así como el tamaño del tumor. Se le indica oxicodona, 10 mg cada 8 horas,
sin modificar las dosis de todos los fármacos. Finalmente, el paciente fallece en el
instituto de cuidados paliativos.
REFERENCIAS
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2. Agency for Health Care Policy and Research (USPHS). Clinical Practice Guideline number 9 on Management of
Cancer Pain. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 1994; AHCPR Pub. No. 94-0592
3. Windbreak AJ. Chemotherapeutic neuropathy. Curr Opin Neurol. 1999;12(5):565–571.
4. Perttunen K, Tasmuth T, Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery: a follow-up study. Acta Anaesthesiol Scand.
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cancer. Pain. 1993;54(2):145–151.
CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
Visceral
Somático
Dolor crónico poscirugía abdominal
Dolor referido
TRATAMIENTO
Modificación del estilo de vida
Tratamiento por categoría
Los diagnósticos diferenciales, el pedido de exámenes de laboratorio, el establecimiento del

diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de la causa subyacente en un paciente con
dolor abdominal se describen en los textos de medicina general. Aquí se abordará el manejo
sintomático del dolor crónico: cómo analizar los síntomas y cómo tratarlos. Aquí no lo
ayudaremos a diagnosticar las múltiples causas de dolor crónico, sino a comprender sus
fundamentos. La anamnesis y el examen físico son fundamentales para comprender la
naturaleza de los síntomas dolorosos que pueden estar vinculados con un diagnóstico y los
que no.
Se puede evaluar el dolor mediante una caracterización cuidadosa de los síntomas. La
historia de un cuadro de dolor incluye:
• Factores paliativos o desencadenantes

• Características: urente, eléctrico, agudo, sordo.

• Irradiación: por ejemplo, el dolor pancreático puede irradiarse a la espalda.
• Intensidad del dolor: se evalúa con una escala visual análoga de 0 a 10.
• Eventos temporales asociados con el dolor: ¿el dolor es constante o intermitente?
Es importante identificar los factores que agravan el dolor y los que lo alivian, sobre todo
en el dolor abdominal crónico. Los pacientes pueden sufrir exacerbaciones dolorosas con
determinados alimentos o fármacos.
Algunas actividades pueden desencadenar el dolor, así como los episodios de estrés. El
estrés se define como una amenaza aguda a la homeostasis y tiene efectos en el corto y largo
plazos sobre las funciones del aparato digestivo. El estrés causa una alteración de las
interacciones entre el cerebro y el intestino («eje cerebrointestinal»), lo que contribuye con
un amplio espectro de trastornos gastrointestinales (GI). Los efectos más graves del estrés en
la fisiología digestiva son (1) alteraciones en la motilidad GI; (2) aumento en la percepción
visceral; (3) cambios en la secreción GI; (4) aumento en la permeabilidad intestinal; (5)
efectos negativos en la capacidad regenerativa de la mucosa GI y el flujo sanguíneo de la
mucosa, y (6) efectos negativos en la flora intestinal1. Se debe dirigir el tratamiento a los
factores agravantes.
Una vez identificados los síntomas de dolor abdominal, y sin haber arribado al
diagnóstico, el objetivo del examen físico es determinar si el dolor es visceral o somático. El
sitio de máximo dolor abdominal se identifica con la prueba de Carnett. Se le pide al paciente
recostado que intente sentarse, para que se tensen los músculos del abdomen. El aumento del
dolor al tensar los músculos abdominales sugiere un trastorno en la pared abdominal (Fig. 4-
1). Los pacientes suelen desarrollar neuromas en la pared abdominal luego de intervenciones
quirúrgicas, que no son detectados por estudios de imagen.
Aquí le proporcionamos los principios terapéuticos para aliviar el dolor del paciente sin
afectar su capacidad para tratar la enfermedad subyacente. Los médicos de atención primaria,
gastroenterólogos, urólogos y cirujanos generales están entrenados para evaluar las causas de
dolor abdominal y tratar la enfermedad subyacente. El objetivo es corregir la raíz del
problema al tiempo que se trata el dolor del paciente. Estadísticamente, se encontrarán varios
casos crónicos para los que no se halla la relación causa-efecto. A pesar de contar con las
mejores herramientas diagnósticas, hay varios trastornos crónicos cuya etiología queda sin
diagnóstico. En el dolor abdominal crónico, es más difícil hallar la patología subyacente que
en el dolor agudo. En estos casos, entendemos la naturaleza de los síntomas y podemos elegir
el mejor tratamiento para aliviarlos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en algunos
casos, el dolor abdominal crónico puede ser difícil de tratar, como en los de causa
desconocida. El dolor abdominal causado por cáncer se estudia en el capítulo 3, Dolor por
cáncer.
Figura 4-1 Prueba de Carnett. Se palpa el abdomen mientras el paciente tensa los músculos abdominales anteriores; los
músculos tensos evitan que los dedos del examinador lleguen a las vísceras. El dolor que sienta el paciente será de tipo
somático.
Figura 4-2 La pared abdominal presiona contra el apéndice inflamado. Dolor somático de la pared abdominal y dolor
visceral del apéndice.
Hay cuatro causas principales de dolor abdominal. Son el dolor visceral, el somático, el
crónico luego de una cirugía abdominal y el referido.
Visceral
El dolor abdominal visceral es el que proviene de un órgano. Los órganos huecos, como el
intestino, son mucho más propensos a causar dolor que los órganos sólidos, como el hígado.
A diferencia de lo que ocurre con otras partes del cuerpo, la sección de una víscera durante
una cirugía no causa dolor. El dolor visceral se desencadena por distensión, compresión o
torsión de un órgano. Suele ser difuso y se describe como sordo e intenso. Esto sucede
porque hay una pequeña cantidad de nervios viscerales aferentes que cubren un área extensa.
Por otro lado, cuando se siente dolor en el pulpejo de los dedos, es un dolor agudo y
discriminado; esto ocurre porque en el dedo hay muchos nervios que cubren un área pequeña.
Un área visceral grande, como la del hígado, tiene menos nervios aferentes que ayuden a
localizar el dolor.
Somático
Las estructuras somáticas son la estructura de sostén de la cavidad abdominal (por ejemplo,
la aponeurosis muscular y el peritoneo). El dolor somático suele estar bien localizado y se
describe como focal y agudo, que se agrava con el movimiento. Un ejemplo de dolor
somático abdominal es un neuroma de la pared abdominal, que es la compresión de un ramo
del nervio cutáneo anterior en su trayecto por los músculos de la pared abdominal muscular.
Un buen ejemplo de combinación de dolor somático y dolor visceral es la apendicitis.
Cuando el apéndice está inflamado, el dolor visceral es difuso, profundo y sordo. A medida
que la pared abdominal entra en contacto con el apéndice inflamado, el dolor se vuelve más
agudo y localizado (Fig. 4-2).
Dolor crónico poscirugía abdominal

Muchos pacientes con dolor abdominal crónico tienen el antecedente de una cirugía
abdominal. Para algunos, fue el comienzo del dolor; en otros, la cirugía se practicó para
aliviar el dolor, pero no hubo cambios. Es fundamental comprender los síntomas antes y
después de la cirugía. El factor que desencadena el dolor antes y después de la cirugía puede
ser completamente diferente. Los pacientes con persistencia del dolor abdominal varios
meses después de la cirugía a pesar de una buena evaluación posoperatoria tienen un dolor
abdominal funcional. La causa del dolor pueden ser las adherencias abdominales. Una
adherencia es una banda de tejido cicatricial que une órganos o tejidos. Las adherencias
abdominales aparecen cuando los mecanismos de reparación del cuerpo responden a alguna
alteración tisular, como la cirugía, un traumatismo, una infección o la radiación. Suelen
formarse unos pocos días después de la cirugía y son frecuentes. Ocurren en casi el 90% de
quienes son sometidos a una cirugía abdominal. La mayoría no son dolorosas. Se cree que sí
pueden causar dolor si afectan los nervios, que pueden quedar atrapados en ellas. Las
adherencias en la cara superior del hígado pueden causar dolor durante la respiración
profunda. Las adherencias intestinales pueden causar dolor por obstrucción. La laparoscopia
puede revelar la presencia de adherencias y permitir su desbridamiento y resolución. Las

laparoscopias diagnósticas se realizan cuando las pruebas no invasivas no permiten
identificar la causa de dolor abdominal. Es difícil determinar la utilidad de la laparoscopia
para el tratamiento de las adherencias abdominales, porque hay pacientes en quienes se logró
liberar las adherencias pero el dolor crónico ha persistido y pacientes que no tenían
adherencias y dejaron de sentir dolor luego de la laparoscopia diagnóstica (probablemente se
trate de un efecto placebo).
Dolor referido
El dolor referido ocurre cuando un factor desencadenante emite una señal hacia la médula
espinal, que a su vez la transmite hacia el cerebro. Este se confunde e interpreta que el dolor
no viene desde el sitio desencadenante sino de otra fuente que ingresa en la médula espinal al
mismo nivel. El ejemplo clásico es el dolor que se siente en el hombro por patología de la
vesícula biliar (Fig. 4-3). El dolor referido al abdomen puede provenir de columna torácica.
Las estructuras inervadas por nervios que se originan en T7 a T12 refieren el dolor hacia el
abdomen.
TRATAMIENTO
El dolor crónico se trata en forma ambulatoria, con modificaciones en el estilo de vida,
fármacos opioides y no opioides y, en ocasiones, una inyección. En los casos en los que el
paciente tiene dolor abdominal crónico y no se puede establecer la causa, se deben tratar
directamente los síntomas. Aun si se cuenta con el diagnóstico etiológico y el dolor persiste a
pesar del tratamiento, también se debe tratar directamente los síntomas, que se pueden
organizar en categorías. El paciente puede entrar perfectamente en una de las categorías o
necesitar un tratamiento multidisciplinario.
Modificaciones en el estilo de vida

Diferentes tipos de alimentos y medicamentos pueden causar dolor abdominal, es más fácil
identificarlos cuando son de ingesta habitual. El dolor abdominal de causa desconocida
puede causar niveles elevados de estrés y, a su vez, ser causados por lo mismo. Muchos
pacientes no manejan bien el estrés y sienten mucha ansiedad. El cuidado de estos pacientes
implica atender a estos factores.
Figura 4-3 Dolor referido. El cerebro puede confundir las señales de dolor proveniente de la vesícula biliar e interpretarlo
como dolor en el hombro.
Tratamiento por categoría
Categoría 1. Espasmo: el paciente refiere un dolor fuerte y compresivo, suele utilizar la
palabra espasmo. El dolor suele ser generalizado. En estos casos, se debe indicar un relajante
muscular. Véase el capítulo 12, Relajantes musculares, para conocer las dosis e intervalos.
Categoría 2. Dolor neuropático: el paciente refiere un dolor eléctrico, urente, característico

del dolor neuropático. Se debe indicar un antidepresivo o antiepiléptico. Véanse los capítulos
en los que se analizan en detalle estos fármacos, la dosis y el intervalo. Estos fármacos no
actúan de manera inmediata, sino que lleva tiempo llegar a los niveles terapéuticos.
Categoría 3. Dolor inespecífico, sin irritación gastrointestinal: el paciente describe un dolor

inespecífico, profundo e intenso, que puede ser intermitente. Los AINE son eficaces en estos
casos. Al indicar estos fármacos, debe asegurarse de que el paciente no tiene patología
intestinal o renal.
Categoría 4. Dolor referido: cuando un paciente presenta dolor lumbar y dolor abdominal, se
debe tener en cuenta la posibilidad de un dolor referido. El inicio de los síntomas suele
coincidir. Un dolor lumbar de larga evolución y un dolor abdominal de reciente comienzo
probablemente no estén relacionados, pero cuando aparecen con poco tiempo de diferencia,
la fuente de dolor puede estar en el tórax. Al contrario, un dolor abdominal que se origina en
el abdomen, como el dolor pancreático, puede irradiarse a la espalda. Si la evaluación del
abdomen es normal y los síntomas persisten, se debe realizar una RM de la columna torácica.
Categoría 5. Fuente de dolor en la pared abdominal: el dolor es agudo, bien localizado y

parece ser somático. El paciente refiere que puede palparse el abdomen y localizar el sitio
donde le duele. El signo de Carnett es positivo. Este tipo de dolor suele ser causado por la
compresión de un ramo cutáneo anterior de un nervio torácico, aunque también puede
deberse a un neuroma en una cicatriz quirúrgica o puntos desencadenantes miofasciales. Para
este tipo de dolor, se puede utilizar una inyección con un anestésico local más un esteroide.
Se desconoce el motivo exacto, pero este tipo de inyección proporciona alivio prolongado en
la mayoría de los pacientes. La teoría es que el anestésico interrumpe el ciclo de dolor
crónico y que los esteroides aumentan el efecto anestésico por estabilización de la membrana
neuronal. Modelos de experimentación demostraron que estas inyecciones reducen la
descarga nerviosa ectópica desde los neuromas2.
Categoría 6. Dolor abdominal grave que no responde al tratamiento conservador: los

opioides pueden ser útiles en el tratamiento del dolor crónico abdominal. Estos fármacos
activan receptores que modulan nuestra percepción de los estímulos dolorosos. Actúan a
nivel cerebral y medular y afectan la transmisión del dolor. Los opioides no son específicos
de órgano ni de enfermedad. Por ejemplo, la hidromorfona no es específica para el dolor
hepático, así como la morfina no lo es para el dolor renal. Un efecto adverso de todos los
opioides es la disminución de la motilidad y función secretora GI. Esto puede potenciar
síntomas preexistentes en pacientes con problemas de motilidad GI. Otro aspecto importante
a ser evaluado es que la absorción de los opioides puede estar alterada en pacientes con
resección total o parcial del colon. Debido a que se modifica la longitud del intestino, se
prefiere la aplicación de un parche con fentanilo, que permite administrar opioides por vía
transdérmica y así saltear el intestino. Véase el capítulo 15, Opioides, para un análisis de las
dosis e intervalos. La eficacia de los opioides se debe evaluar en forma continua, ya que su
uso puede causar problemas en los pacientes con dolor abdominal crónico. En el intento de
controlar el dolor, el médico indica dosis cada vez mayores de analgésicos opioides. A pesar
de esto, el dolor no solo persiste, sino que puede empeorar. El síndrome intestinal por
opioides se define como un dolor abdominal crónico o recurrente que persiste o empeora a
pesar del tratamiento con dosis cada vez más altas de opioides. Los síntomas incluyen dolor
abdominal, náuseas, vómitos, hinchazón y estreñimiento. Si el tratamiento con opioides no
disminuye el dolor ni mejora la funcionalidad y la calidad de vida, deben intentarse otras
alternativas terapéuticas.
ESTUDIO DE CASOS

Un colega le pide su opinión sobre una paciente. Se trata de una mujer de
37 años con dolor abdominal de un año de evolución. Su colega ha
realizado una anamnesis y examen físico exhaustivos, solicitó pruebas de
laboratorio, estudios de imagen e incluso una colonoscopia y endoscopia, todos con
resultados negativos. El dolor no guarda relación con la función intestinal. Su colega le
indicó AINE y un relajante muscular, que la paciente tomó durante un mes y medio con
una mejoría muy leve.
Cuando se ve a la paciente por primera vez, constata que el dolor abdominal no es
difuso, sino que se concentra en el cuadrante inferior derecho. En la palpación
abdominal, no puede identificar un punto doloroso. Cuando se le pide a la paciente que
indique con su dedo el sitio de dolor exacto, lo localiza rápidamente. Cuando intenta
sentarse con el dedo apoyado en el punto doloroso, la localización del dolor es más
definida. Se le explica a la paciente que, si bien no se puede determinar la causa exacta
del dolor, lo más probable es que provenga de un punto específico en la pared
abdominal. Los pacientes responden muy bien a una inyección en el área, por lo que se
le dice a la paciente que, si bien se ha demostrado que puede proporcionar alivio
prolongado, no existe garantía de que esto ocurra así. La paciente acepta este
tratamiento y firma el formulario de consentimiento. Luego de las medidas de asepsia
en la piel, introduce una aguja 25G de 6 centímetros de largo en el sitio de dolor
máximo. Se aspira, y al ver que no viene sangre, inyecta 40 mg de triamcinolona (un
esteroide) en 5 mL de bupivacaína al 0,5% (un anestésico local). La paciente concurre a
control un mes después, refiere que el dolor disminuyó en un 70% y que desea recibir
otra inyección para ver si puede disminuir aún más.

Una mujer de 30 años presenta dolor abdominal generalizado. Ya ha
consultado a un médico clínico y dos gastroenterólogos. El dolor tiene dos
años de evolución sin un factor desencadenante identificado. Es de tipo
espasmódico y episódico. La paciente no presenta alteraciones del ciclo menstrual y el
dolor tampoco se asocia con él. Informa episodios de diarrea, pero las heces son de
características normales. No hay antecedentes de cirugía abdominal. Al examen físico,
el dolor es difuso sin puntos desencadenantes específicos ni masas abdominales. Los
análisis de laboratorio y la TC son normales. El segundo gastroenterólogo solicitó una
colonoscopia y endoscopia, que fueron normales. Tampoco se detectan factores
desencadenantes en la dieta de la paciente. Cuando se le pregunta directamente si ha
tenido episodios de depresión, responde que sí. Si bien usted no conoce la causa del
dolor, y dadas las características de este, le indica un relajante muscular (tizanidina, 4
mg vía oral dos veces por día).
Durante la entrevista, resulta claro que la paciente presenta labilidad emocional y
usted considera que necesita asesoramiento psicológico. Según su experiencia, sabe que
algunos pacientes pueden aceptar una derivación al psicólogo en la primera consulta,
pero que otros necesitan establecer un una relación médico-paciente de mayor
confianza antes de aceptarla. Usted cita a la paciente para dentro de dos semanas,
cuando planea tratar el tema del dolor abdominal y de la derivación al psicólogo. La
paciente no acude a la cita para control y, más tarde, le piden que envíe la historia
clínica a otro médico clínico de la ciudad.
REFERENCIAS
1. Konturek PC, Brzozowski T, Konturek SJ. Stress and the gut: Pathophysiology, clinical consequences, diagnostic
approach and treatment options. J Physiol Pharmacol. 2011;62(6):591–599.
2. Devor M, Govrin-Lippmann R, Raber P. Corticosteroids suppress ectopic neural discharge originating in experimental
neuromas. Pain. 1985;22(2):127–137.
CAUSAS COMUNES DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Diagnósticos frecuentes de dolor pélvico crónico
Dolor pélvico visceral
Dolor pélvico somático
Dolor pélvico neuropático
TRATAMIENTO
Fármacos
Inyecciones
Cirugía
En este capítulo se presentan las causas más comunes de dolor pélvico crónico (DPC). El
DPC es un trastorno común y difícil de manejar. Es un dolor no cíclico de 6 o más meses de
duración que se localiza en la pelvis anatómica, la pared abdominal anterior o debajo del
ombligo, la región lumbar o los glúteos y que es lo suficientemente intenso como para causar
discapacidad funcional o dependencia. Casi el 38‰ de las consultas en atención primaria de
mujeres entre 15 y 73 años son por DPC, una incidencia similar a la de las consultas por
asma1. El DPC es el motivo más frecuente de derivación a servicios de ginecología, y
constituye el 20% de todas las consultas2. En un tercio a la mitad de estos casos no es posible
identificar la causa3. Para dificultar aún más el tratamiento, el DPC puede aparecer en el 50%
de los pacientes con antecedentes de abuso físico o sexual4.
En este capítulo se analizan el diagnóstico y las modalidades terapéuticas para las causas
más frecuentes de DPC. En primer lugar se aborda el tratamiento para el DPC de causas
conocidas, que se describen en el cuadro 5-1. Es importante recordar que los pacientes con
DPC pueden tener más de una enfermedad subyacente como causa del dolor.
De hecho, la endometriosis y la cistitis intersticial (CI) son conocidas como las «mellizas
diabólicas». El cáncer como causa de dolor pélvico se analiza en el capítulo 3, Dolor por
cáncer. Los casos de DPC más difíciles de manejar son los que no tienen causa conocida.
La forma de determinar la causa de DPC cuando el diagnóstico no es sencillo, es tema que
excede a este capítulo. Aunque no podamos alcanzar el diagnóstico, comprendemos los
síntomas dolorosos y las modalidades terapéuticas útiles para estos casos. Estas apuntan al
tratamiento sintomático. El tratamiento del DPC de etiología desconocida es frustrante tanto
para el paciente como para el médico.
CAUSAS COMUNES DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

Diagnósticos frecuentes de dolor pélvico
El diagnóstico permite identificar el generador del dolor. En el cuadro 5-1 se mencionan las
causas más frecuentes de DPC y cómo se presentan.
Cuando no se logra el diagnóstico, es importante determinar si el dolor es visceral,
somático, neuropático o una combinación de ellos.
Dolor pélvico visceral

El dolor visceral es el dolor originado en un órgano, como la vejiga o el recto o, en las
mujeres, el útero, los ovarios y las trompas uterinas. El dolor es desencadena por la
distensión, compresión o torsión de un órgano. El dolor visceral es difuso y suele ser sordo y
agudo. Esto ocurre porque hay una pequeña cantidad de nervios viscerales aferentes que
cubren un área extensa (p. ej., la vejiga) y, por lo tanto, menos nervios que permitan la
localización exacta del dolor.
Dolor pélvico somático

Las estructuras somáticas son la estructura de sostén de la cavidad pélvica, que incluyen
aponeurosis, músculos y suelo pélvicos. El dolor somático tiene localización definida y es
localizado y agudo.
Dolor pélvico neuropático

Los nervios envían impulsos al cerebro para su interpretación. Cuando el sistema nervioso
funciona bien, estos impulsos viajan por el axón con un patrón regular. Cuando el nervio
sufre una lesión, esta transmisión controlada falla y se transforma en aberrante. Los nervios
lesionados tienen una actividad patológica que se manifiesta como anomalías en la
excitabilidad. Tienen una sensibilidad elevada a los estímulos químicos, térmicos y
mecánicos normales que normalmente no desencadenarían un impulso nervioso. El cerebro
interpreta este impulso aberrante como dolor neuropático. Los nervios se pueden lesionar de
varios mecanismos: infecciosos, mecánicos, metabólicos, tóxicos, por radiaciones e
idiopáticos. El paciente describe el dolor neuropático como eléctrico, agudo y urente en lugar
de sordo e intenso.
CUADRO 5-1 Presentación y etiopatogenia de las causas más frecuentes de DPC
Diagnóstico Etiopatogenia y presentación
Bandas anormales de tejido cicatricial. Las
adherencias suelen ser asintomáticas. Pueden
causar dolor visceral por alteraciones en la
movilidad del órgano. De las operaciones
ginecológicas a cielo abierto, la cirugía de ovario
Adherencias pélvicas
es la que tiene mayor riesgo de rehospitalizaciones
posoperatorias
relacionadas con adherencias (7,5%)5. Cuando son
sintomáticas, causan dolor profundo, sordo e
intenso.
Las adherencias que comprometen la vagina o el
útero pueden causar dolor durante el coito.
Colección de células endometriales que se desarrolla
lejos del útero. Durante la estimulación hormonal,
el tejido endometrial desencadena una respuesta
inflamatoria. Es un diagnóstico quirúrgico que se
confirma por anatomía patológica. El grado de
endometriosis visible no tiene correlación con el
grado de dolor, debido a que la localización es más
predecible que el tamaño total. Hay un aumento
Endometriosis
del dolor días antes de la menstruación, que
comienza a ceder el primero y segundo días del
ciclo menstrual. El dolor durante o después del
coito es frecuente y suele ser por endometriosis
rectovaginal profunda. Los hallazgos ecográficos
incluyen quistes de ovarios, conocidos como
endometriomas. Las pacientes pueden tener
problemas cuando quedan embarazadas.
Sobrellenado del sistema venoso pélvico. Ocurre
durante el embarazo o por causas desconocidas. El
dolor no se relaciona con el ciclo menstrual, es
Síndrome de congestión pélvica constante y empeora en la posición de pie; las
(várices pélvicas) pacientes sienten alivio cuando se recuestan. El
dolor empeora con el transcurso del día. Las
pacientes se quejan de dolor poscoital y pueden

presentar secreciones vaginales intensas.
Tumor benigno frecuente que aparece en el útero. La
patogenia del dolor asociado con estas lesiones no
es clara. Son más frecuentes en mujeres
afroamericanas que en blancas. Hay menorragia,
Leiomioma (fibroma)
que es el sangrado de mayor volumen durante la
menstruación. El dolor puede ser espontáneo o
inducido por el tacto. Los síntomas empeoran
durante el embarazo.
Inflamación de la pared vesical de causa
desconocida. Es más frecuente en mujeres que en
hombres. No hay hallazgos radiográficos,
serológicos o de laboratorio típicos, como
tampoco patrones de biopsia patognomónicos. Son
característicos la polaquiuria diurna y nocturna, la
Cistitis intersticial (CI)
urgencia miccional y el dolor pélvico de por lo
menos 6 semanas de evolución. La cistitis puede
empeorar durante la menstruación. No se confirma
infección urinaria. Hay períodos de
exacerbaciones y remisiones. Aproximadamente el
90% de los pacientes son mujeres.
El término es incorrecto porque no hay evidencia
que indique que se trata de una infección. No
obstante, suele tratarse con antibióticos. Hay
disuria intermitente y dolor pélvico o malestar
Prostatitis crónica
durante más de 3 de los 6 meses previos, sin
infección urinaria comprobada. Los pacientes
pueden tener dolor en la eyaculación y disfunción
eréctil.
Es un trastorno gastrointestinal caracterizado por
dolor abdominal y alteraciones de hábitos
intestinales en ausencia de una patología única y
específica de órgano. Hay calambres
espasmódicos abdominales y pélvicos con
Síndrome de intestino irritable localización variable. La defecación suele aliviar
el dolor. Puede asociarse con estreñimiento,
diarrea o una combinación de ambos. Los
síntomas pueden exacerbarse durante la
menstruación.
Por ejemplo, patología de la columna toracolumbar.

Dolor referido extrapélvico
Los síntomas son variados.
En la anamnesis, se deben establecer todos estos parámetros del dolor y evaluar los
detalles específicos relacionados (véase el Cuadro 5-2).
CUADRO 5-2 Evaluación de los antecedentes de dolor
• Factores que mitigan o desencadenan el dolor.
• Características: urente, eléctrico, agudo, sordo.
• Irradiación: por ejemplo, el dolor pancreático puede irradiarse a la espalda.
• Intensidad del dolor: se evalúa con una escala visual análoga de 0 a 10.
• Eventos temporales asociados con el dolor: ¿el dolor es constante o intermitente?
TRATAMIENTO
En el cuadro 5-3 se menciona el tratamiento de las ocho causas más comunes de DPC. Los
síntomas suelen tratarse de tres maneras diferentes: con fármacos para controlar el dolor,
bloqueos nerviosos o extirpación de los órganos pélvicos generadores del dolor.
Fármacos
Se pueden utilizar fármacos para tratar los síntomas del DPC. Los AINE son la primera
elección cuando se sospecha dolor visceral o somático. Cuando el dolor es neuropático, se
debe utilizar medicación neuropática. El dolor pélvico suele describirse como espasmódico y
compresivo. En estos casos, es adecuado usar un relajante muscular. Cuando estas opciones
terapéuticas no dan resultado, el próximo paso son los opioides. Estos fármacos permiten
recuperar la función normal. Para más detalles sobre opciones farmacológicas específicas,
dosis e intervalos, lea los capítulos correspondientes.
Si la paciente con DPC refiere que los síntomas empeoran con la menstruación, una
opción puede ser un anticonceptivo con progesterona sola o combinada con otro fármaco.
La leuprolida es un agonista de la hormona libera-dora de gondotropina que regula los
niveles de las hormonas luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH). Esto lleva a un estado
hipogonadal, una reducción en los niveles de estrógenos y de testosterona. Si el dolor
empeora durante la menstruación y la paciente no responde a los anticonceptivos orales,
puede ser útil inducir un estado hipogonadal con leuprolida. Lo ideal es que los
medicamentos con hormonas sean recetados por un especialista en ginecología.
Bloqueos
Existen procedimientos mínimamente invasivos que pueden realizarse para controlar el dolor
pélvico. El plexo hipogástrico superior es el lugar por donde pasa la información de dolor
pélvico hacia el cerebro, mientras que el ganglio impar es el lugar por donde pasa la
información sobre el dolor perineal hacia el cerebro. El plexo hipogástrico superior se halla
en el espacio entre L5 y el sacro. El ganglio impar (ganglio de Walther) se localiza en la
unión del sacro con el coxis (Fig. 5-1). Se introduce una aguja bajo guía radioscópica en
ambos casos. Hay evidencia que avala la realización de estos bloqueos con un anestésico
local en lugar de una sustancia neurolítica (que en general se reserva para el dolor por cáncer)
para aliviar el dolor pélvico y perineal no oncológico9. Para más detalle sobre cómo se
realizan los procedimientos, véase el capítulo 24 sobre bloqueos simpáticos10, 11.
CUADRO 5-3 Tratamiento de las causas más frecuentes de DPC
Diagnóstico Tratamiento
El procedimiento más usado para las adhesiólisis es la
laparoscopia, porque es electivo y tiene un corto período de
recuperación. El valor de la adhesiólisis para el dolor no es
Adherencias pélvicas
claro. Hay pacientes que dejan de sentir dolor después de
posoperatorias
una laparoscopia en la que no se hallaron adherencias. Por
otra parte, algunos pacientes con adhesiólisis exitosas que
no presentaron alivio del dolor, o incluso este empeoró.
Anticonceptivos orales que disminuyen el dolor menstrual
asociado con la endometriosis. La progesterona contrarresta
el efecto de los estrógenos e inhibe el crecimiento del
Endometriosis endometrio. Los AINE también pueden ser útiles. Una
opción más invasiva es la cirugía para endometriosis
asociada a dolor, y se utiliza tanto para diagnóstico como
para tratamiento.
Los estrógenos son dilatadores venosos. En los casos de
congestión venosa o várices pélvicas, el estado
hipoestrogénico puede aliviar los síntomas. En un estudio
con pacientes con dolor abdominal inferior por congestión
Síndrome de congestión pélvica que recibieron un agonista GnRH o placebo, el 73%
pélvica (várices presentó una mejoría de por lo menos el 50% en
pélvicas) comparación con el grupo placebo6. Se pueden utilizar
técnicas radiológicas invasivas para el síndrome de
congestión pélvica. Se coloca un catéter percutáneo en la
vena, la cual se emboliza. Esto proporciona alivio del dolor
en el 50 % a 80% de las pacientes7.
Pueden ser útiles los medicamentos que regulan el ciclo
menstrual y los que crean un estado hipogonadal, como la
leuprolida. Si bien controlan el sangrado menstrual, no

Leiomioma (fibroma) disminuyen el tamaño del fibroma. En una miomectomía, se
extirpa el fibroma y se deja el útero intacto. La extirpación
del útero es la única solución comprobada para los fibromas
uterinos.
El pentosano se utiliza específicamente para el tratamiento de
la CI. Se administra por vía oral y es similar a los fármacos
llamados heparinas de bajo peso molecular. Previene la
Cistitis intersticial (CI) irritación de las paredes vesicales. Nota: si bien no se
conoce la causa de las CI, la amitriptilina (para dolor
neuropático) alivia los síntomas en casi dos tercios de los
pacientes que reciben 25 a 75 mg/día8.
Si bien no existen evidencias de asociación con infección,
Prostatitis crónica
suele tratarse con antibióticos por vía oral.
No hay un tratamiento específico. Los suplementos con fibras
Síndrome de intestino
pueden mejorar los síntomas de estreñimiento y diarrea.
irritable
Puede ser útil tranquilizar al paciente.
Dolor extrapélvico
El tratamiento está determinado por la causa.
referido
Figura 5-1 Plexo hipogástrico superior y ganglio impar.
Las inyecciones en la pared pélvica pueden ser útiles cuando se sospecha dolor de la
pared, dolor somático, de etiología incierta o dolor en la pared pélvica por un neuroma. La
inyección en el área con un anestésico local y un esteroide puede ser eficaz. Por razones que
aún no se conocen, estas inyecciones proporcionan alivio en el largo plazo. La teoría es que
el anestésico interrumpe el ciclo de dolor crónico y los esteroides potencian su efecto
mediante la estabilización de la membrana neuronal. En modelos de experimentación se
comprobó que estas inyecciones reducen la descarga ectópica nerviosa desde los neuromas12.
Siempre les explico a mis pacientes que si un aparato eléctrico, como el ordenador, no
funciona lo primero que debe hacer para repararlo es apagarlo y volver a encenderlo. Así es
como actúa la inyección. Para más detalle, véase el capítulo sobre bloqueo nervioso.
CIRUGÍA
Para el dolor visceral, la opción terapéutica es la extirpación del órgano desencadenante del
dolor. Esto aún genera controversias entre obstetras y ginecólogos. Entre el 10% y el 19% de
las histerectomías y el 40% de las laparoscopias se realizan por DPC no oncológico13. A
nivel global, las probabilidades de éxito en ausencia de patología evidente es del 90%. La
tasa de eficacia aumenta al 80% a 90% cuando hay lesiones pélvicas6. Los hallazgos más
frecuentes luego de la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral son adherencias,
endometriosis y restos anexiales14. Un pequeño porcentaje (3% a 5%) presentan
empeoramiento del dolor o desarrollan síntomas nuevos luego de la cirugía15.
La neurectomía presacra, otro procedimiento quirúrgico, reduce el dolor pélvico en la
línea media. Este procedimiento se realiza en las caras anteriores del cuerpo vertebral de L5 y
el sacro y puede hacerse por laparoscopia o laparotomía.
ESTUDIO DE CASO

Acude a la consulta una mujer de 23 años que se ha mudado recientemente
a la ciudad. Refiere que tiene diagnóstico de cistitis intersticial (CI). Los
estudios de imagen, análisis de laboratorio y cistoscopia son negativos. La
paciente refiere DPC asociado con polaquiuria y urgencia miccional.
Recibió pentosano, con muy poca mejoría. Se le indica amitriptilina, 25 mg a la noche.
La paciente regresa dos semanas después; entra llorando al consultorio, diciendo que no
puede vivir así. La paciente recibe contención y se le explica que debe esperar hasta que
la medicación alcance niveles terapéuticos y se aumenta la dosis a 50 mg.
Lamentablemente, la paciente nunca regresa para control.
REFERENCIAS
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neuromas. Pain. 1985;22(2):127–137.
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women with chronic pelvic pain after hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy. J Minim Invasive Gynecol.
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15. Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB. The effectiveness of hysterectomy for chronic pelvic pain. Obstet Gynecol.
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DOLOR EN EL TALÓN Y LA PLANTA DEL PIE
Fascitis plantar
DOLOR EN LA CARA LATERAL DEL PRIMER DEDO

Hallux valgus (juanete)
DOLOR ENTRE EL 3° Y 4° DEDOS

Neuroma de Morton
DOLOR DESDE EL MALÉOLO INTERNO HACIA EL PIE

Síndrome del túnel tarsiano
DOLOR EN AMBOS PIES

Neuropatía diabética periférica
En este capítulo se presentan las causas más frecuentes de dolor crónico en el pie y el tobillo.
Incluyen la fascitis plantar, el hallux valgus (juanete), el neuroma de Morton, el síndrome del
túnel tarsiano y la neuropatía diabética periférica. En este capítulo se describirá el dolor que
se origina en el pie y el tobillo. Sin embargo, debe notarse que el dolor que se origina en la
columna lumbar puede presentarse como dolor en el pie y el tobillo. Los nervios emergen de
la columna lumbar y descienden hacia las piernas. Actúan como centro de control para las
sensaciones y movimientos de los miembros inferiores. En el caso de dolor lumbar y en la
pierna simultáneos, es importante realizar una resonancia magnética (RM). Esto se describe
en el capítulo 2, Dolor neuropático, en la sección Radiculopatía.
Si el dolor se localiza solo en el pie o en el tobillo, es fundamental realizar una anamnesis

exhaustiva para determinar el diagnóstico.
DOLOR EN EL TALÓN Y LA PLANTA DEL PIE

Fascitis plantar
La aponeurosis plantar es un tejido grueso y fibroso que cubre la superficie plantar del pie.
Su función es proporcionar sostén para el arco longitudinal del pie y absorber el impacto. El
dolor es causado por la inflamación de la aponeurosis plantar en su inserción en la cara media
de la tuberosidad calcánea (talón; Fig. 6-1). En los pacientes con pie plano (arco bajo) o pie
cavo (arco alto), la aponeurosis plantar sufre más estrés. La incidencia de fascitis plantar es
alta en corredores, probablemente debido al microtrauma repetido. El dolor suele ser más
intenso en la cara anterior del talón. Se calcula que se realizan alrededor de un millón de
consultas al año por fascitis plantar.
Figura 6-1 La aponeurosis plantar en el sitio de su inserción en la cara medial de la tuberosidad calcánea.
En la fascitis plantar, el dolor en el talón es muy agudo y se manifiesta al pisar por primera
vez en el día. En horas tempranas de la mañana, la aponeurosis plantar está contraída y
rígida: esto se acentúa en la fascitis plantar. El dolor disminuye durante el día, a medida que
la aponeurosis plantar va ganando flexibilidad.
En el examen físico, se puede reproducir el dolor con la palpación de la cara anterior
medial del talón (Fig. 6-2). En la «prueba del molinete», el paciente carga el peso sobre el
talón mientras el examinador realiza una dorsiflexión de los dedos para provocar dolor.
Cuando el dolor es más intenso en la cara lateral que en la cara anterior del talón, se debe
excluir una fractura por estrés del calcáneo. Cuando se sospecha fascitis plantar y los
síntomas no resuelven con las medidas de sostén, se debe solicitar una radiografía. En estas
se puede observar un espolón calcáneo en el 50% de los pacientes con fascitis plantar, aunque
se debe recordar que muchos pacientes tienen espolones calcáneos asintomáticos.

El tratamiento de primera elección incluye la fisioterapia (elongación de la pantorrilla y el
tendón calcáneo), hielo y fármacos antiiflamatorios (p. ej., AINE). Se deben cambiar los
zapatos e indicar un modelo con el sostén adecuado en el arco.
Las férulas de uso nocturno pueden ser muy eficaces en el tratamiento de la fascitis
plantar. Las personas suelen dormir con la planta del pie flexionada, lo que acorta la
aponeurosis plantar. Estas férulas mantienen los tobillos en una posición neutra, que logra la
elongación pasiva de la aponeurosis plantar durante la noche (Fig. 6-3). Esto permite que la
aponeurosis plantar cicatrice en la posición de elongación y disminuya la tensión durante los
primeros pasos del día. Estudios demostraron que el 80% de los pacientes que usan férulas
durante la noche, presentaron mejoría de la fascitis plantar3.
Figura 6-2 La palpación de la cara anterior y medial del talón reproduce el dolor en la fascitis plantar.
Figura 6-3 Las férulas de uso nocturno permiten la elongación de la aponeurosis plantar para aliviar la fascitis plantar.
La inyección con cortisona para disminuir la inflamación puede ser muy útil (Fig. 6-4). El
médico identifica la cara medial del hueso calcáneo y palpa el tejido blando para localizar el
punto de máximo dolor o hinchazón. Se marca el área con un lápiz indeleble y se la prepara
con medidas de asepsia. Como agente terapéutico, se utilizan 40 mg de triamcinolona con 3
mL de bupivacaína al 0,25% en una jeringa de 5 ml. La aguja es 22G y de 3,5 cm de largo,
que se introduce perpendicular a la piel hacia la vaina tendinosa.
Figura 6-4 La inyección para la fascitis plantar en el sitio de inserción de la aponeurosis plantar en la cara medial del hueso
calcáneo.
Se inyecta la medicación en el talón. Una inyección de esteroides puede aumentar

levemente el riesgo de rotura de la aponeurosis plantar. En el 95% de los pacientes con
fascitis plantar, los síntomas resuelven en 12 a 18 meses. En los casos refractarios al
tratamiento de sostén, se puede realizar una liberación quirúrgica de la aponeurosis plantar.
DOLOR EN LA CARA LATERAL DEL PRIMER DEDO

Hallux valgus (juanete)
El hallux es el primer dedo (dedo gordo) y el valgus es el desplazamiento anormal de una
parte del cuerpo alejándose de la línea media. La cara distal del primer metatarsiano se aleja
de la línea media del cuerpo y se acerca más al segundo dedo, de manera que se forma una
protuberancia hacia afuera (Fig. 6-5). La eminencia media de la primera articulación
metatarsofalángica se vuelve prominente y recibe el nombre vulgar de juanete. La causa más
común de hallux valgus es la inestabilidad biomecánica. Cuando caminamos o trotamos, casi
el 65% de la dorsiflexión se focaliza en la primera articulación metatarsofalángica. Esta
fuerza intensa hace que el primer metatarsiano sea vulnerable al desarrollo de hallux valgus.
Los pacientes refieren dolor sobre la eminencia media, que empeora con el uso de zapatos
ajustados.
Este trastorno afecta a casi el 1% de la población norteamericana, aunque se demostró que

la incidencia es de hasta el 15% en los mayores de 60 años de edad. Los zapatos ajustados
que usan muchas mujeres son mucho más nocivos que los que usan los hombres y muchos
podólogos coinciden en que son un factor etiológico común en muchos casos de hallux
valgus. Esto explicaría la prevalencia 10:1 de las mujeres sobre los hombres con este
trastorno.
En el hallux valgus (juanete), el paciente refiere dolor en la primera articulación
metatarsofalángica durante la deambulación. A menudo, el dolor cede al quitarse los zapatos
ajustados. Cuando el paciente refiere un dolor urente en esta área junto con un dolor
profundo y agudo, puede haber ocurrido también atrapamiento del nervio cutáneo dorsal
medial (Fig. 6-6). El dolor por compresión de este nervio es de tipo urente y eléctrico. En la
anamnesis, se debe pesquisar cómo el dolor afecta la calidad de vida del paciente. Algunos
pacientes con deformidades mayores tienen un malestar leve, mientras que otros con
deformidades pequeñas, se ven muy afectados. En el examen físico se debe evaluar: (1) la
posición del hallux (dedo gordo), (2) la prominencia medial (cuán grande es el juanete) y (3)
el rango de movimiento de la articulación metatarsofalágnica. El rango normal de
movimiento es de 65º con dorsiflexión y de 15º con la flexión plantar. Se deben obtener
radiografías de los pies con carga de peso, con vistas anteroposterior, oblicua lateral y lateral.
El tratamiento para el hallux valgus se basa en el tamaño de la deformidad y la gravedad
de los síntomas. El tratamiento médico conservador puede aliviar los síntomas dolorosos y
enlentencer la progresión, aunque no modifica los cambios óseos, cartilaginosos y de tejidos
blandos hacia la deformidad. La inyección con un fármaco anttinflamatorio y cortisona puede
ayudar a disminuir el dolor. Se puede inyectar un anestésico local junto con un esteroide (p.
ej., 1 ml de bupivacaína al 0,25% con 20 mg de triamcinolona) en el área (Fig. 6-7). Hoy en
día, no existe evidencia que avale la fisioterapia prolongada.
Figura 6-5 A. Representación anatómica del hallux valgus (juanete) con la cara distal del primer metatarsiano alejada de la
línea media. B. Fotografía de un paciente con un hallux valgus derecho.
Figura 6-6 Atrapamiento del nervio cutáneo doral medial en el hallux valgus (juanete). Los pacientes no solo refieren dolor
intenso y agudo por la destrucción articular, sino también dolor eléctrico por irritación del nervio cutáneo dorsal medial.
Cuando el dolor persiste a pesar de un tratamiento médico conservador, se realiza una

osteotomía, que es una cirugía para cortar una parte del hueso. Según el tipo de cirugía y el
grado de corrección, el tiempo de recuperación es de 6 semanas a 6 meses. Se inmoviliza el
pie con una bota ortopédica durante 6 semanas. Antes de permitir la deambulación, se indica
un zapato rígido durante un mes.
DOLOR ENTRE EL 3° Y 4° DEDOS

Neuroma de Morton
El neuroma de Morton es un crecimiento tisular benigno interdigital que rodea el nervio
digital. Suele presentarse en el espacio interdigital entre el tercero y cuarto metatarsianos
(Fig. 6-8). Las mujeres tienen un riesgo cinco veces mayor de tener un neuroma de Morton,
una vez más debido al uso de zapatos muy ajustados.
En el neuroma de Morton, el dolor es intermitente. La localización más frecuente es en el
espacio interdigital entre el tercer y cuarto metatarsianos. El examen físico no revela
alteraciones y, con frecuencia, no se puede palpar el neuroma. Se puede aplicar presión
lateral en las articulaciones metatarsofalángicas cuando se palpa el espacio interdigital, que
puede reproducir el dolor. Las sinovitis en las articulaciones metatarsofalángicas pueden
tener una presentación similar al neuroma de Morton, aunque hay edema sutil alrededor de la
articulación y, en estos casos, el dolor aparece con la flexión de los dedos.
Figura 6-7 Inyección en el hallux valgus (juanete).
Figura 6-7 Neuroma de Morton en el espacio interdigital entre el tercero y el cuarto metatarsianos.
Figura 6-9 Almohadilla metatarsiana.
El rango de opciones terapéuticas para el neuroma de Morton es amplio. La primera línea

de tratamiento es el cambio del modelo de zapato.
El uso de una amohadilla metatarsiana (Fig. 6-9) puede aliviar la presión del área al
distribuir la fuerza por todo el arco medio y los metatarsianos. El tratamiento médico se
delinea sobre la base de los fármacos utilizados para el dolor neuropático (véanse los
capítulos 13 y 14, sobre fármacos antidepresivos y antiepilépticos, con sus dosis e
intervalos). La inyección de cortisona con un anestésico local puede ser útil (p. ej., 2 mL de
bupivacaína al 0,25% y 20 mg de triamcinolona). Cuando las medidas conservadores son
ineficaces, se realiza la extirpación quirúrgica del neuroma.
Figura 6-10 Inyección en el neuroma de Morton.
DOLOR DESDE EL MALÉOLO INTERNO HACIA EL PIE
Síndrome del túnel tarsiano
El síndrome del túnel tarsiano es una neuropatía por compresión del nervio tibial posterior en
el túnel tarsiano. Este está formado por hueso por dentro y el retináculo flexor por afuera. El
nervio tibial posterior entra en el pie a través del túnel tarsiano, que está posterior a inferior al
maléolo medial (Fig. 6-11). En el túnel tarsiano, el nervio tibial posterior se divide en tres
nervios: uno continúa hacia el talón, los otro dos (nervios plantares lateral y medial),
continúan hacia la planta del pie. En el síndrome del túnel tarsiano, el nervio queda
comprimido cuando el área por debajo del retináculo flexor se achica. Es similar al síndrome
del túnel carpiano en la muñeca.
La principal causa de este síndrome es idiopática, aunque puede ser postraumática o
resultado de una lesión ocupante. El dolor se irradia desde el túnel tarsiano hacia el pie. Los
estudios de conducción nerviosa pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico, aunque un
resultado negativo no excluye un síndrome de túnel tarsiano.
En este síndrome, el dolor suele ser agudo, eléctrico y que se irradia desde el maléolo
medial hacia el dedo gordo y los tres dedos siguientes. El dolor empeora con la bipedestación
prolongada y la actividad y alivia con el reposo.
En el examen físico, en ocasiones es posible reproducir el dolor percutiendo sobre el túnel
tarsal (Fig. 6-12, signo de Tinel). En los casos graves, la base del tratamiento es aumentar el
espacio para el nervio tibial posterior. Una opción es una inyección con un anestésico local y
cortisona. Para aplicar la inyección, se debe colocar el tobillo en la camilla con el maléolo
medial hacia arriba. Se prepara el tobillo con medidas asépticas. La aguja ingresa en la cara
posterosuperior del maléolo medial con un ángulo de 30º. Se utiliza una combinación de 2 ml
de bupivacaína al 0,25% y 20 mg de triamcinolona. Este procedimiento se puede realizar en
el consultorio (Fig. 6-13). Dado que hay irritación en el nervio, los analgésicos pueden ser
útiles (véanse los capítulos 13 y 14 para fármacos antidepresivos y antiepilépticos utilizados
para el dolor neuropático, con dosis e intervalos). Una plantilla puede ayudar a disminuir la
tensión sobre el nervio tibial al reducir la carga en la columna medial.
Figura 6-11 El nervio tibial posterior transcurre en la cara posterior de la pierna junto a la arteria tibial posterior, en el
plano aponeurótico entre los grupos musculares superficiales y los profundos. Es un nervio motor y sensitivo. Más lejos,
pasa por detrás del maléolo medial a nivel del tobillo.
Cuando fallan las medidas conservadoras, es necesaria la liberación quirúrgica del nervio.
Después de la liberación quirúrgica del nervio tibial posterior, el paciente no debe soportar
peso durante 3 semanas.
DOLOR EN AMBOS PIES

Neuropatía diabética periférica
La neuropatía diabética periférica, también conocida como axonopatía distal, es una
disfunción de los nervios pequeños. Los nervios pequeños del pie son más vulnerables a los
efectos de la diabetes, ya que son las fibras nerviosas que están más lejos del corazón. La
neuropatía periférica comienza en los dedos del pie y asciende hacia el tobillo. Los pacientes
refieren un dolor simétrico en ambos pies, de tipo urente o como ponchazos. Casi el 7,5% de
los pacientes ya tienen neuropatía cuando se diagnostica la diabetes1. Eventualmente, el 47%
de los pacientes con diabetes tienen una neuropatía periférica2. La neuropatía diabética
ocurre a cualquier edad, aunque es más frecuente con los años y a medida que avanza la
diabetes. Los pacientes con neuropatía diabética periférica son propensos a sufrir úlceras en
los pies (15% del total). La neuropatía anula los signos de alerta como el dolor o la presión
en el pie y los hace vulnerables a desarrollar úlceras. Otras causas prevalentes de neuropatía
periférica son el abuso de alcohol, HIV, deficiencias vitamínicas (vitaminas E, B1, B6, B12 y
niacina) y enfermedad de Lyme.
Figura 6-12 Signo de Tinel. Se percute sobre el nervio tibial posterior en su paso por el túnel tarsiano. La prueba de Tinel
puede reproducir los síntomas y ayudar con el diagnóstico de síndrome del túnel tarsiano.
Figura 6-13 Inyección para síndrome del túnel tarsiano.
La neuropatía diabética periférica suele ser simétrica y el paciente pude tener pérdida de
sensibilidad y parestesia (sensación anormal en la piel, como entumecimiento, hormigueos,
pinchazos y ardor. La deambulación puede desencadenar los síntomas. El dolor suele ser de
aparición lenta y progresiva. El examen físico suele ser normal. A medida que la enfermedad
progresa, los pacientes desarrollan déficits sensoriales al roce ligero. Es importante examinar
los pies para detectar fisuras cutáneas en los pacientes con déficits sensitivos graves. Una
secuela conocida es la ulceración seguida de infección, para terminar en una amputación.
El manejo de los síntomas dolorosos de la neuropatía diabética periférica se logra con
medicación antidepresiva y antiepiléptica. Otra opción es el uso de un anestésico tópico. La
FDA aprobó el uso de estimulación de la médula espinal (EME) como tratamiento invasivo.
Este estudio suele realizarse en el consultorio médico, con un anestésico tópico para
disminuir el malestar. Los pacientes usan el dispositivo durante un período de prueba de 3 a 5
días para constatar la disminución del dolor durante sus actividades cotidianas. Junto con el
control del dolor, estudios pequeños demostraron que los pacientes con buenos resultados
con la EME tienen un aumento de la microcirculación sanguínea (medida con flujo Doppler
láser) en las piernas comprometidas. Se debe tener en cuenta la EME cuando no se logra
controlar los síntomas con la medicación (véase el capítulo 29 sobre estimulación de la
médula espinal).
ESTUDIO DE CASOS

Un joven de 24 años refiere dolor en los pies. El pie derecho le molesta
mucho más que el izquierdo. Estuvo tomando ibuprofeno (fármaco de venta
libre), pero el dolor empeora y compromete sus actividades cotidianas.
Refiere que solía hacer aerobismo por las mañanas antes de ir a trabajar, pero que ahora
que corre al salir del trabajo, no le duele tanto. En el examen físico, se constata fuerza
normal en ambos pies, reflejos +2 y sensación intacta al roce ligero. El dolor aumenta
con la palpación de la cara medial del talón en ambos pies, pero más en el derecho.
Cuando se presiona en el área, el paciente refiere que es el sitio de mayor dolor.
El diagnóstico es fascitis plantar, se indican férulas de uso nocturno y se le explica al
paciente cómo actúan. También se indica celecoxib 200 mg una vez por día según
necesidad y aplicación de hielo sobre el área. El paciente le pregunta si existe alguna
medicación inyectable. Si bien puede ser una posibilidad futura, se le pide al paciente
que intente con el tratamiento farmacológico durante dos semanas. En la visita de
control, el dolor disminuyó en un 50% y se acuerda con su paciente continuar con el
mismo plan terapéutico.

Un hombre de 35 años consulta por dolor en el pie izquierdo. No tiene
antecedentes de patologías ni cirugías previas. Refiere que los síntomas se
instalaron en forma lenta y progresiva hace aproximadamente 3 años.
Refiere que el dolor comenzó dos semanas después de un viaje a Europa, donde caminó
muchísimo con un par de sandalias muy usadas. El paciente describe el dolor como
urente y eléctrico, estable durante todo el día. El dolor comienza en la parte medial del
tobillo y se irradia hacia la planta del pie. El paciente ha estado tomando ibuprofeno a
diario. En el examen físico, es posible reproducir el dolor mediante la compresión en el
túnel tarsiano. Después de analizar diferentes opciones terapéuticas con el paciente, él
decide intentar directamente con inyecciones en el túnel tarsiano. También cambia el
calzado.
En la consulta para seguimiento luego de un mes, el paciente refiere que el dolor
disminuyó en un 70%; se repite la inyección para ver si se puede disminuir aun más el
dolor.
REFERENCIAS
1. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4,400 patients observed between
1947 and 1973. Diabetes Care. 1978;1:168–188.
2. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy,
retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology.
1993;43(4):817–824.
3. Batt ME, Tanji JL, Skattum N. Plantar fasciitis: A prospective randomized clinical trial of the tension night splint. Clin J
Sport Med. 1996;6(3):158–162.
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO (ANTES CONOCIDO COMO DISTROFIA
SIMPÁTICA REFLEJA O CAUSALGIA)
FIBROMIALGIA
ANEMIA DREPANOCÍTICA
SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO (ANTES CONOCIDO

COMO DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA O CAUSALGIA)
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se define como un síndrome de dolor difuso
en una extremidad, a menudo de naturaleza urente, en general como consecuencia de una
lesión o un estímulo doloroso. El SDRC se describió por primera vez en 1864 durante la
guerra civil norteamericana. La mayoría de los soldados pasaban por un período de
recuperación normal después de una herida de arma de fuego superficial, pero algunos
presentaban un síndrome de dolor crónico, el cual se caracterizaba por una sensación
quemante crónica que progresaba a una disfunción marcada. La distribución del dolor era
inconstante y no representaba un único dermatoma o un nervio periférico, lo que lo
diferenciaba de una lesión de un solo nervio. Aparecían cambios en la piel, el pelo y las uñas
en la extremidad afectada1.
El SDRC puede aparecer después de un evento importante como una cirugía de rodilla o
de un evento menor como un golpe en un hombro. Algunos precursores comunes son

traumatismos, cirugías, inflamación, lesión nerviosa, ictus e inmovilización. El SDRC se
divide en dos tipos: el tipo I y el tipo II. El tipo I, antes conocido como distrofia simpática
refleja, cuando no hay un daño nervioso precedente conocido (p. ej., un esguince de tobillo).
No existe correlación entre la gravedad de la lesión y el síndrome doloroso resultante1. En el
5% a 10% de los pacientes, falta un evento doloroso. El tipo I es más común que el tipo II. El
SDRC tipo II, antes conocido como causalgia (literalmente, “calor quemante”), ocurre
cuando hay un daño nervioso precedente evidente. La incidencia después de un daño
nervioso periférico va del 1% al 14% en las diferentes series.
El SDRC a menudo aparece en adultos jóvenes y es más común en mujeres. No se han
identificado rasgos de personalidad ni factores psicológicos que predispongan al desarrollo
del SDRC.
No hay un acuerdo definitivo entre los médicos respecto de la fisiopatología del SDRC.
Una de las principales hipótesis postula que, después de un estímulo doloroso, el cuerpo
normalmente envía una descarga simpática. Si la descarga continúa de forma aberrante sin
terminar, lo que lleva a un estado simpático hiperdinámico2, que si es continuo puede causar
daño tisular periférico y generar una mayor descarga simpática que perpetúa el círculo
vicioso (Fig. 7-1).
Por último, esto lleva a cambios en los sistemas nerviosos central (SNC) y periférico,
independientes del estado simpático. En años recientes se ha puesto en duda la causa
simpática porque hay un subgrupo de pacientes que parecen presentar un SDRC que no
responden al bloqueo simpático. Esto produjo un cambio en el nombre de distrofia simpática
refleja a SDRC.
Figura 7-1 Síndrome de dolor regional complejo (SDRC), previamente conocido como distrofia simpática refleja. Probable
círculo vicioso.
Antecedentes y examen físico

En la anamnesis, los pacientes con SDRC a menudo describen un dolor urente constante en el
miembro, a veces también descrito como dolor agudo. Los síntomas suelen ser de progresión
lenta y, aunque no en todos los casos, siempre hay dolor y deterioro de la función. Las
características distintivas del SDRC son hiperalgesia (una respuesta exagerada al estímulo
doloroso) y, cuando la enfermedad avanza, alodinia (la sensación de dolor ante estímulos no
dolorosos, como solo tocar la piel). Al principio puede haber signos de aumento del tono
simpático, como un aumento de la sudoración en el miembro y cambios de la temperatura3.
Los cambios vasomotores causan descoloración de la piel, incluidos matices del rojo al
violeta. Los cambios sudomotores en la piel van de la hiperhidrosis a la piel seca. Es
importante hacer notar que los cambios vasomotores y sudomotores varían no solo entre los
individuos sino también en los mismos individuos en el tiempo4. Puede haber cambios
tróficos físicos como piel brillante, uñas quebradizas, alteraciones en el crecimiento del pelo
y atrofia muscular. Estos cambios en general aparecen meses después de que comienza el
dolor (Fig. 7-2).
El SDRC puede permanecer estable y afectar siempre la misma área o diseminarse en tres
diferentes patrones: contiguo, independiente y en espejo. En la diseminación contigua, hay
un agrandamiento gradual del área afectada (de distal a proximal en el miembro afectado). En
la diseminación independiente, hay signos y síntomas que aparecen en un sitio distante del
sitio original, como de la pierna derecha al brazo izquierdo. En la diseminación en espejo, los
síntomas aparecen en el miembro opuesto en una región similar respecto del sitio inicial.
El examen físico varía mucho según el momento en el que se atiende al paciente (en
etapas tempranas del SDRC o una vez que el síndrome se ha establecido). Los pacientes en
todos los estadios tenderán a proteger el miembro dolorido (el brazo estará pegado al cuerpo
o la pierna dolorida retraída). El simple roce del miembro afectado puede ser muy
displacentero para el paciente. A medida que se vuelve crónico se puede ver que la piel del
miembro se vuelve lustrosa y puede haber atrofia. El crecimiento del vello y las uñas entre el
miembro dolorido y los no doloridos es diferente. El SDRC debe sospecharse si hay dolor
regional y cambios sensitivos después de un traumatismo que excede la duración o la
magnitud del período de curación anticipado. La clave es no esperar que aparezcan los
cambios crónicos antes de reconocer el síndrome y comenzar a tratarlo. Si hay alguna razón
para sospechar un SDRC, se debe comenzar con el tratamiento de inmediato.
El SDRC es un diagnóstico de exclusión pero, en algunos casos, los cambios en una
gammagrafía ósea de tres fases pueden ayudar a confirmarlo. Hay un incremento en el
metabolismo óseo según lo demuestra el aumento en la recaptación periarticular del
marcador en este estudio. Sin embargo, no se requiere una gammagrafía anormal para el
diagnóstico de SDRC. Estos cambios no se observan hasta al menos 3 meses del comienzo de
los síntomas; el tratamiento debe comenzar antes de realizar este estudio para maximizar los
cambios de una terapia efectiva.
Figura 7-2 Cambios físicos vistos en el síndrome de dolor regional complejo. La mano izquierda muestra cambios en el
color y aparece lustrosa.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el restablecimiento funcional. Esto a menudo requiere un abordaje
multisistémico, incluidos bloqueos nerviosos simpáticos, un estimulador de la médula
espinal, medicación, fisioterapia y control de cualquier disfunción psicológica que pueda
desarrollarse. Muchos pacientes con SDRC tienen ansiedad, temor, depresión y otros
síntomas psicológicos. Estos se consideran resultado y no causa del SDRC.
Bloqueo nervioso simpático: el tratamiento en general implica un bloqueo simpático

intervencionista de la región afectada. El médico inyecta una solución anestésica bajo guía
radioscópica en el ganglio estrellado (parte de la cadena simpática) para el SDRC de los
miembros superiores o en la cadena lumbar para el SDRC de los miembros inferiores. El
bloqueo de los nervios simpáticos pueden romper el círculo doloroso. Durante años, este fue
considerado el método de referencia terapéutico. Sin embargo, hay pocos estudios bien
controlados realizados para determinar la utilidad del bloqueo simpático. Como un todo,
estos estudios muestran que el 29% de los pacientes obtienen alivio completo del dolor
mientras que el 41% obtiene un alivio parcial5. Estos números deben tomarse con precaución
porque los estudios no son actuales y son limitados. Los bloqueos simpáticos se vuelven
menos efectivos cuanto más crónico es el trastorno. En un estudio sobre simpatectomía (la
sección permanente de la cadena simpática), el factor independiente más importante para
predecir una respuesta positiva a la simpatectomía es un intervalo de menos de 12 meses
entre el comienzo de los eventos y el procedimiento6. El bloqueo de los nervios simpáticos se
usa junto con fisioterapia para permitir que el paciente participe completamente en los
ejercicios con menos dolor. Véase el capítulo de bloqueos simpáticos, Capítulo 24, para
aprender cómo se realizan estos procedimientos.
Estimulación de la médula espinal: este procedimiento se ha usado con éxito para varios
trastornos de dolor neuropático. El dispositivo médico consiste en electrodos de poliuretano y
una batería pequeña similar a un marcapasos (se conoce como marcapasos para el dolor). El
catéter flexible similar a los electrodos colocado en el espacio epidural posterior nunca toca
físicamente la médula espinal. Se usa una corriente continua para establecer una estimulación
eléctrica controlada en el dorso de la médula espinal y estimular las fibras largas mielinizadas
del hasta dorsal, lo cual se ha demostrado inhibe el dolor. En un estudio realizado por Taylor
y cols.7, pacientes con SDRC informaron una reducción estadísticamente significativa en la

escala de dolor análoga visual dentro de los 24 meses después de colocarse un implante
estimulador de la médula espinal. Casi dos tercios de los pacientes informaron una mejoría
de al menos el 50% en sus puntuaciones de dolor a lo largo de un período de seguimiento con
una mediana de 33 meses. En otro estudio que evaluó el estado de los pacientes con SDRC
tipo I mantenido simpáticamente, la estimulación de la médula espinal redujo el dolor
profundo y la alodinia. Los pacientes mostraron una mejoría significativa en su fuerza motora
en un seguimiento promedio de unos 3 años8. La ventaja de la estimulación de la médula
espinal es que el paciente puede probar el dispositivo durante 3 a 5 días para evaluar su
eficiencia antes de decidir la implantación definitiva del dispositivo.
Medicación: hay muy pocos ensayos controlados con placebo sobre la medicación para el
SDRC. En estos casos, a menudo se usan los mismos antidepresivos y anticonvulsivos con
que se trata el dolor neuropático. Si se necesita un opioide, la metadona (con sus propiedades
antagonistas de los receptores NMDA) puede ser el más adecuado para tratar el dolor intenso
de los trastornos dolorosos crónicos.
Fisioterapia: la fisioterapia ayuda a aumentar la recuperación funcional del miembro. Los

objetivos directos son la desensibilización de la región afectada, la movilización, el aumento
de la fuerza y el rango de movimiento, y la rehabilitación vocacional y funcional. El efecto
de la fisioterapia sobre el curso natural de la enfermedad no se conoce, pero es importante
recordar que casi todos los pacientes con SDRC también tienen un síndrome doloroso
miofascial de las articulaciones de apoyo debido a su retracción.
ESTUDIO DE UN CASO

Una mujer de 47 años consulta por dolor en el miembro inferior derecho. La
paciente estaba en su trabajo y un perchero se le vino encima golpeándola
en la parte anterior de la canilla. Al día siguiente tenía una magulladura en
la espinilla. En los últimos 3 meses, el dolor en el miembro inferior derecho
ha aumentado; describe el dolor como urente. La paciente ha consultado a otro médico,
que indicó gabapentina 300 mg al acostarse, que no le ha resultado útil.
Durante el examen físico, se reproduce el dolor en la pierna derecha con un simple
toque. El dolor se localiza circunferencialmente alrededor de la pantorrilla y hasta el
pie. Radiografías previas fueron negativas y la paciente no tiene antecedentes
importantes. En este punto se sospecha un SDRC tipo I y se deriva a la paciente para el
manejo del dolor con una serie de bloqueos simpáticos lumbares.
Ella regresa 10 meses después. Aunque es invierno, ella usa sandalias y mantiene su
pierna derecha retrasada.
La paciente refiere que el dolor ha aumentado significativamente y que ha cambiado
de pierna. Revela que tenía miedo a las inyecciones y que nunca fue a realizarse el
tratamiento. El pie derecho se ve claramente atrofiado y la piel luce lustrosa. La
paciente refiere que hasta el roce de las sábanas de su cama le causan dolor. Se indica
pregabalina con una posología intensiva. Se cita a la paciente para una consulta con el
equipo de manejo del dolor para el día siguiente. La paciente va a la consulta y recibe
una serie de bloqueos simpáticos lumbares que alivian un poco el dolor urente pero que
en general proporcionan solo un alivio moderado. En este punto, el paso siguiente es
proceder con un ensayo con un estimulador de la médula espinal. El dolor se alivia con
esta prueba y la paciente decide eliminar proceder con un implante completo 2 semanas
después. Actualmente, la paciente se encuentra en fisioterapia con pregabalina y el
estimulador cubriendo el área correspondiente al dolor. Hay una reducción significativa
del dolor, pero ella aún no ha vuelto al trabajo.
FIBROMIALGIA
En 1904, el médico inglés William Gowers describió los síntomas de fibromialgia y acuñó el
término «fibrositis» de acuerdo con su presunción de que el síndrome era causado por las
fibras musculares inflamadas. No se hallaron evidencias que apoyaran esa hipótesis, y en
1976 el nombre cambió a fibromialgia. Esta entidad no tuvo una definición estricta hasta
1990, cuando el American College of Rheumatology estableció un criterio diagnóstico
formal: un dolor diseminado que dura al menos 3 meses. El dolor se considera diseminado
cuando se cumplen las siguientes condiciones: dolor en ambos lados del cuerpo, dolor por
encima y por debajo de la cintura y dolor esquelético axial. Esto ocurre junto con dolor a la
palpación en más de 18 puntos dolorosos específicos (Fig. 7-3).
Una definición más clara de la fibromialgia permitió que la investigación se enfocara en
una mejor comprensión de la fisiopatología. Algunos expertos creen que la fibromialgia es un
síndrome sensitivo central con anomalías en el procesamiento del dolor por el sistema
nervioso central (SNC)9. Algunos estudios han indicado una alteración de la percepción del
dolor. Los estudios de imagen funcionales en los pacientes con fibromialgia muestran un
aumento en la actividad del SNC en respuesta a los estímulos dolorosos en los miembros
inferiores. Un grupo control de pacientes requirió un estímulo doloroso un 73% más fuerte
para disparar el mismo dolor subjetivo en comparación con los pacientes con fibromialgia10.
Sin embargo, la causa de la fibromialgia no se conoce (no se han hallado ningún gen,
receptor, neurotransmisor específico o alteración tisular que se asocie con el trastorno).
No hay pruebas de laboratorio específicas o métodos por la imagen para diagnóstico.
La edad de inicio en general es entre 25 y 40 años. Ocurre predominantemente en las
mujeres, con una relación mujer:hombre de 10:1. La predisposición genética puede jugar un
papel. Los familiares de primer grado de pacientes con fibromialgia tienen un riesgo mayor
de 8 veces de desarrollar fibromialgia si se comparan con la población general10. Los
pacientes con el trastorno tienen de 2 a 7 veces más riesgo de depresión, ansiedad, cefaleas,
síndrome del intestino irritable, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoidea
comparados con los individuos sanos11. En Estados Unidos, se gastan 16 mil millones de
dólares por año en costos en salud y juicios por incapacidad por este trastorno.
Los pacientes suelen consultar por dolor generalizado. Deben excluirse otros diagnósticos,
siendo los más comunes hipotiroidismo, polimialgia reumática, lupus eritematoso sistémico,
enfermedad de Lyme y artritis reumatoidea. Es importante recordar que el paciente puede
tener alguna de estas enfermedades junto con la fibromialgia. Véase el Cuadro 7-1 para
algunos consejos que le permiten descartar estos trastornos médicos generales que pueden
imitar una fibromialgia.
Figura 7-3 Puntos dolorosos diagnóstico de la fibromialgia. Once o más de estos 18 puntos específicos deben ser positivos.
Antecedentes y examen físico

Los pacientes con fibromialgia describen dolores musculoesqueléticos difusos. El dolor se
describe como profundo y sordo. Debe encontrarse en al menos 3 de 4 cuadrantes del cuerpo.
A menudo los pacientes informan cansancio y dificultades para dormir. El cansancio se ve en
hasta el 80% de los pacientes con fibromialgia. Los pacientes refieren sueño no reparador, el
cual difiere del insomnio en que este último se caracteriza por dificultades para iniciar o
mantener el sueño, mientras que el no reparador es esencialmente un fenómeno cualitativo.
Síntomas asociados incluyen ansiedad, cefaleas y síndrome del intestino irritable. Los
pacientes con fibromialgia informan dificultades en la concentración y la memoria. Algunos
médicos se refieren a esto como «neblina mental».
CUADRO 7-1 Diagnóstico diferencial de fibromialgia
Trastorno para
Estudios de laboratorio
descartar
Hipotiroidismo TSH (hormona estimulante de la tiroides)

Polimialgia reumática Velocidad de eritrosedimentación
Lupus eritematoso
ANA (anticuerpo antinuclear)
sistémico
Enfermedad de Lyme Títulos de Lyme
Artritis reumática Factor reumatoideo
El examen físico es normal, más allá de la presencia del dolor en al menos 11 de los 18
puntos dolorosos predeterminados. El dolor debe afectar al menos 3 de 4 cuadrantes del
cuerpo. No debe haber edema en las articulaciones. Cuando se evalúan los puntos dolorosos
con el dedo, se debe hacer la presión justa para deprimir la piel y que la punta del dedo quede
blanca. Los pacientes con fibromialgia informan dolor en los siguientes sitios, mientras que
los controles no.
Puntos dolorosos bilaterales de la fibromialgia:
1. Región cervical inferior: parte anterior del cuello cerca de las apófisis transversas de C5 a
C7
2. Segunda costilla, uniones costocondrales
3. Occipucio: la inserción de las uniones suboccipitales
4. Músculo trapecio: punto medio del borde superior
5. Músculo supraespinoso: borde medial de la espina escapular
6. Epicóndilo lateral: 2 cm en dirección distal
7. Músculo glúteo: cuadrante superior externo
8. Trocánter mayor: detrás de la apófisis trocantérea
9. Rodilla: panículo adiposo medial
Tratamiento
Para la fibromialgia son eficaces el milnaciprán, la duloxetina, pregabalina y el tramadol.
Excepto el tramadol, que es una sustancia similar a los opioides que también aumenta la
serotonina y la noradrenalina, ningún otro opioide (similar a la morfina) ha mostrado
beneficios, por lo que no se recomiendan, al igual que ningún otro antiinflamatorio no
esteroide debido a la falta de eficacia clara. El milnaciprán fue aprobado por la FDA para el
tratamiento de la fibromialgia en 2009, la duloxetina en 2008 y la pregabalina en 2007.
Milnaciprán: en el estudio a partir del cual la FDA lo aprobó para la fibromialgia, los
pacientes se dividieron en 3 grupos. El primer grupo recibió 200 mg/día de milnaciprán, el
segundo 100 mg/día y el tercero recibió placebo. La proporción de pacientes que informaron
mejoría sustancial de su estado a la semana 15 fue del 51% en el grupo de los 200 mg, del
48,3% en el de los 100 mg y del 32,9% en el grupo placebo. Se observó una reducción
significativa del dolor a la primera semana, con un alivio máximo a las 9 semanas12.
Duloxetina: en el estudio que sirvió para la aprobación por la FDA para la fibromialgia, los
pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos: uno recibió duloxetina 60 mg, 2 veces por día, y
otro recibió placebo. Todos los pacientes en el estudio fueron mujeres. Se vio una mejoría del
50% según la puntuación del Fibromyalgia Impact Questionnaire en el 30% de las pacientes
del grupo de la duloxetina y en el 16% del grupo placebo. El grupo de la duloxetina informó
menos puntos dolorosos en el examen y menos interferencia por dolor en comparación con el
grupo placebo13. Véase el capítulo sobre medicación antidepresiva usada para el dolor
neuropático, que revisa la dosis de inicio de la duloxetina, la posología y los efectos
colaterales.
Pregabalina: en el estudio que sirvió para la aprobación de la pregabalina por la FDA para la
fibromialgia, los pacientes fueron aleatorizados en 4 grupos: pregabalina 150 mg/día, 300
mg/día, 450 mg/día y placebo. Se vio una mejoría del 50% en el 29% de los pacientes del
grupo de la pregabalina 450 mg/día, en el 18,9% del grupo de 300 mg/día y en el 13% del
grupo de 150 mg/día, en comparación con el 13% del grupo placebo. No hubo diferencia en
la respuesta clínica entre los pacientes del grupo de 150 mg/día y el grupo placebo. La
pregabalina es ineficaz para la fibromialgia si no se eleva la dosis hasta alcanzar su nivel
terapéutico. Las puntuaciones promedio de calidad del sueño mejoraron significativamente
en los grupos de pregabalina 300 y 450 mg/día comparadas con las del placebo.
Tramadol: el tramadol fue aprobado por la FDA para la fibromialgia. No hay estudios claros
y definitivos que demuestren su eficacia. Esto puede deberse a la falta de apoyo financiero
privado para lograr grupos lo suficientemente grandes para agentes genéricos. Los estudios
doble ciego con tramadol versus placebo de 6 semanas demostraron que los pacientes en el
grupo de tramadol tenían más probabilidades de seguir en tratamiento en comparación con
los del grupo placebo15. El tramadol reduce la recaptación tanto de serotonina como de
noradrenalina, por lo que debe usarse con precaución con medicamentos que tengan
mecanismos de acción similares, como milnaciprán y duloxetina.
Se ha demostrado que el ejercicio es benéfico en la fibromialgia. Cuando se comparan los

efectos del ejercicio aeróbico versus los ejercicios de flexibilidad simple, los aeróbicos
resultan ser más efectivos. Se ha demostrado también que aumentan el umbral doloroso de
los puntos de presión. No hay evidencias fuertes que apoye el entrenamiento con peso. En
pacientes con fibromialgia, el cumplimiento del programa de ejercicio puede ser
problemático, porque los pacientes se vuelven sedentarios y a menudo se deteriora su estado
físico.
ESTUDIO DE UN CASO

Una mujer de 34 años consulta con diagnóstico de fibromialgia y nada

parece ayudar. En la anamnesis, se descubre que ha tenido dolor diseminado
durante 5 años en los 4 cuadrantes del cuerpo. Cuando se examinan los
puntos dolorosos predeterminados para la fibromialgia se descubre que
todos resultan positivos. La paciente consultó a otros médicos y ha tomado muchas
medicaciones (pregabalina, naproxeno y baclofeno) que no han funcionado. Se
encuentra deprimida y desmotivada. Ha visto a un reumatólogo y todos los estudios de
sangre resultaron negativos. Su prima tiene síntomas similares y toma paracetamol y
oxicodona, pero aún tiene dolor.
Se confirma el diagnóstico de fibromialgia y decide comenzar con pregabalina. La
paciente dice que ya intentó con ese medicamento y que no sirvió. No está segura de la
dosis, pero cree que eran 75 mg 2 veces por día. Después de explicarle más la situación
y sus motivos para usar ese medicamento, se decide usar las dosis aprobadas por la
FDA y se elabora un esquema para llegar a 225 mg 2 veces por día (450 mg/día).
Después de 8 semanas, la paciente refiere que la dosis mayor de pregabalina la ayuda a
dormir y que el dolor ha disminuido, aunque aún tiene problemas para concentrarse y
todos los días siente un poco de dolor. Se decide comenzar con una segunda
medicación, y se agrega milnaciprán, también aprobada por la FDA, y hace un esquema
para alcanzar los 50 mg 2 veces por día. También se le indica fisioterapia para realizar
ejercicios aeróbicos. En la siguiente visita, la paciente refiere que la combinación es
beneficiosa, que participa de la fisioterapia y que se siente mucho mejor en el trabajo.
ANEMIA DREPANOCÍTICA
La anemia drepanocítica es un trastorno autosómico recesivo. La hemoglobina adulta
(hemoglobina A) está formada por dos cadenas de globina α y 2 cadenas de globina β. La
causa de la anemia drepanocítica es una mutación puntual en las cadenas β, por la sustitución
de un solo aminoácido, una valina por un ácido glutámico (Fig. 7-4). En la anemia
drepanocítica ambas cadenas β están alteradas, mientras que en el rasgo drepanocítico
asintomático solo un gen de β-globina está afectado (Fig. 7-5). En la anemia drepanocítica,
los eritrocitos se polimerizan en drepanocitos de fibras largas cuando se desoxigenan. Esto tal
vez se deba a que su hemoglobina es menos soluble que la normal.
Figura 7-4 Anemia drepanocítica causada por una mutación puntual en ambas cadenas β, una valina por un ácido
glutámico.
Figura 7-5 La anemia drepanocítica es sintomática y es causada por una mutación puntual en ambas cadenas β. El rasgo
drepanocítico es asintomático y es causado por una mutación puntual en una sola cadena β.
Figura 7-6 Obstrucción vascular e isquemia en la anemia drepanocítica.
La drepanocitosis produce obstrucción e isquemia por tres mecanismos. El primero es un

bloqueo físico de los vasos por los drepanocitos (Fig. 7-6). El segundo es una hemólisis
intravascular que disminuye la disponibilidad de óxido nítrico (que permite que los vasos se
dilaten), lo que a su vez aumenta el tono vascular y la tensión arterial pulmonar. El tercero es
el daño del epitelio por los drepanocitos, lo que provoca una lesión proliferativa que
involucra leucocitos, células musculares lisas y plaquetas en vasos grandes. Los episodios
drepanocíticos privan a los tejidos y los órganos de sangre rica en oxígeno, lo que produce
daño de órganos, en especial pulmones, riñones, bazo y cerebro.
Los pacientes con anemia drepanocítica tienen dolor por crisis vasooclusivas agudas, que
ocurren cuando la microcirculación se obstruye con los drepanocitos. Entre estos ataques
agudos, los pacientes desarrollan un dolor crónico en el esqueleto y en los órganos terminales
que sufren secuelas de los episodios repetidos de isquemia e infarto. La necrosis avascular
(NAV) es una enfermedad por necrosis ósea causada por la interrupción de la irrigación.
Clínicamente, la NAV afecta en general los extremos de los huesos largos como el fémur.
Alrededor de 300.000 niños nacen con anemia drepanocítica cada año. La proporción
entre hombres y mujeres es uniforme. Es más común entre afroamericanos. En ciertas
regiones de África existía un beneficio al tener un rasgo drepanocítico (un solo gen β
afectado), ya que el paludismo es allí común y las personas con rasgo drepanocítico son más
tolerantes a la infección, lo que ayuda a la supervivencia. Aproximadamente 1 de cada 500
niños afroamericanos en Estados Unidos nacen con anemia drepanocítica. La gravedad de los
síntomas varía entre las personas.

Los pacientes con drepanocitosis consultan por dos causas. Una presentación es la crisis
drepanocítica: infartos agudos en el esqueleto y las partes blandas causados por la
obstrucción de la microcirculación por los drepanocitos. Las crisis dolorosas pueden afectar
el abdomen, las articulaciones, los huesos y partes blandas. También pueden afectar los
pulmones en el llamado síndrome torácico agudo, que se define por un nuevo infiltrado en la
radiografía de tórax asociado con fiebre y problemas respiratorios, a menudo precedido por
infección, exposición a clima frío, hipoxia o deshidratación. Las crisis drepanocíticas en
general requieren internación. Los pacientes refieren puntuaciones de dolor mucho más altas
que la línea de base; cuando la crisis se resuelve, el dolor cesa.
Otra presentación es el dolor crónico debido a destrucción tisular. Los pacientes a menudo
se quejan de dolor en las caderas, los hombros y los tobillos. Se produce un infarto crónico
del periostio sensible del hueso. Las rodillas rara vez están comprometidas. El dolor también
aparece en la columna, lo que produce dolor crónico. Las radiografías de la columna
muestran vértebras en «boca de pescado».
El examen de un paciente con drepanocitosis no debe ser diferente de un examen típico.
Los pacientes con dolor crónico por anemia drepanocítica a menudo tienen dolor articular. Es
de particular importancia evaluar la fuerza de las caderas y su rango de movimiento, porque
son las articulaciones más comúnmente afectadas. Tanto los movimientos activos como los
pasivos pueden estar comprometidos y haber dolor. La RM es el estudio más sensible y es
estudio de imagen de elección si se sospecha NAV. El uso de gadolinio sirve para la
detección temprana.
Tratamiento
La prevención de la progresión de la enfermedad es clave para controlar el dolor. La
hidroxiurea, un agente citotóxico, ayuda a reducir la producción de hemoglobina adulta y por
lo tanto el número de drepanocitos circulantes. Una pequeña parte de la hemoglobina
proviene de la forma fetal F, que no tiene cadenas β. La producción de hemoglobina F
aumenta a medida que la forma adulta de la molécula disminuye. El uso de hidroxiurea
reduce la incidencia de crisis dolorosas de una mediana de 5,5/año a 2,5/año en pacientes que
tuvieron al menos tres crisis dolorosas el año anterior.
El objetivo en una crisis aguda es combatir el dolor agresivamente, sabiendo que el dolor
agudo puede desaparecer cuando se resuelve la crisis. El tratamiento de primera línea puede
ser un opioide. No hay ningún opioide particular que se más útil que otros para la crisis
drepanocítica. Si el paciente está internado en general se usa una analgesia controlada por el
paciente.
La mayor parte del dolor de la anemia drepanocítica es nociceptivo, el cual se produce por
una lesión que estimula los receptores dolorosos, en comparación con el dolor neuropático
que es causado por daño nervioso. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el
esqueleto del esquema del dolor en la drepanocitosis, pero deben usarse con precaución
porque pueden alterar la función renal. Los pacientes con anemia drepanocítica son más
propensos a tener una nefropatía subyacente con infarto microvascular en los riñones. El
tratamiento con AINE no debe durar más de una semana y hasta menos según el estado renal
del paciente, que debe monitorizarse a diario en el hospital.
Los pacientes con anemia drepanocítica pueden tener dolor crónico por progresión de la
enfermedad. El tratamiento se basa en la intensidad y la duración del dolor. Es útil separar a
los pacientes en categorías: pacientes con dolor leve, pacientes con dolor más intenso pero
intermitente, y pacientes con dolor intenso y constante. Para el dolor leve debe administrarse
paracetamol. Puede preferirse un opioide de acción corta 2 veces por día para el dolor
intermitente más intenso. Para el dolor más intenso y constante pueden usarse opioides de
acción prolongada.
Cuando el dolor articular se vuelve intenso debido a NAV y las opciones conservadoras no
dieron resultado, se debe considerar el reemplazo articular. El promedio de edad para esta
operación son 32 años16. Los bisfosfonatos, agentes que previenen la pérdida de masa ósea,
ayudan a postergar el colapso de la cabeza femoral y así retrasan la necesidad de reemplazo
articular. Los bisfosfonatos más comunes son alendronato, ibandronato y ácido zolendrónico.
ESTUDIO DE UN CASO

Un hombre de 46 años con anemia drepanocítica se queja de dolor crónico,
constante y profundo en la cadera derecha. El dolor empeora al caminar.
Toma oxicodona más paracetamol 7,5/325 mg, 2 veces por día. No estuvo
internado durante en el último año y toma hidroxiurea. La intensidad actual
es de 7 sobre 10.
Se decide agregar un medicamento de acción prolongada. Se comienza con un
parche de fentanilo de 25 µg cada tres días y se cambia la dosis de paracetamol y
oxicodona a una vez por día según necesidad. Además, se solicita una RM de la cadera
derecha por sospecha de NAV. El paciente tiene radiografías de la cadera de hace 5
años. En el seguimiento, el dolor de la cadera ha mejorado ligeramente pero todavía le
afecta todos los días. La RM revela una NAV avanzada de la cadera derecha. Se le
aconseja un reemplazo articular, pero el paciente no acepta. Se aumenta el parche de
fentanilo a 50 µg cada 3 días, y se mantiene el paracetamol y la oxicodona una vez por
día. Comienza con un bisfosfonato para prevenir la progresión de la resorción ósea, el
colapso óseo y el edema en el sitio de la NAV.
REFERENCIAS
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EFECTOS DEL DOLOR POSOPERATORIO
Efectos fisiológicos
Efectos funcionales
Efectos psicológicos
Efectos del dolor crónico
TRATAMIENTO
Medicación intravenosa en bolo
Analgesia controlada por el paciente (ACP)
Analgesia epidural
Analgesia controlada por el paciente versus analgesia epidural
El dolor después de una cirugía deriva de la manipulación aguda del tejido. Durante la .
cirugía, se liberan factores inflamatorios como las prostaglandinas, las bradicininas y la

sustancia P. Esto aumenta la sensibilidad de los receptores del dolor conocidos como
nociceptores (Fig. 8-1). Estos son disparados por estímulos nocivos mecánicos, químicos o
térmicos intensos. En gran parte, el dolor posoperatorio es nociceptivo.
En algunos casos, puede también haber dolor neuropático, que aparece cuando se daña un
nervio. Cuando se corta un nervio, se rodea de moléculas inflamatorias. Moléculas como el
factor de necrosis tumoral alfa actúan sobre los axones nerviosos dañados, que aumentan su
actividad eléctrica de manera patológica hasta que se vuelve anómala1. Cuando un nervio
lesionado se dispara en forma espontánea e irregular, se produce el dolor neuropático. A
menudo se siente como urente, eléctrico y punzante. Los pacientes con daño nervioso
también experimentan aumento del dolor y pérdida sensorial.
Figura 8-1 Los nociceptores son disparados por estímulos nocivos mecánicos, químicos y térmicos.
El dolor es una experiencia individual y multifactorial, influida por la cultura, episodios

previos de dolor, creencias, el humor y la capacidad de manejarlo. Es importante identificar,
antes de la cirugía, a los pacientes con más probabilidades de experimentar niveles altos de
dolor posoperatorio. La estratificación preoperatoria del riesgo puede ser útil. Algunos
factores de riesgo de niveles elevados de dolor posoperatorio son:
Los pacientes que ya toman opioides tienen requerimientos basales y tolerancia elevados.
Los fumadores, que tienden a metabolizar los analgésicos considerablemente más rápido
que los no fumadores.
Los hombres, que requieren más analgésicos que las mujeres (tal vez debido a diferencias
en los mecanismos neuroendocrinos de alivio del dolor).
El procedimiento, por ejemplo, una fusión espinal multinivel es más dolorosa que una
apendicectomía.
La ansiedad, por ejemplo, los pacientes con neurosis sufren más dolor posoperatorio que
los que no la padecen.

Es esencial una anamnesis que evalúe la ansiedad del paciente. En un estudio, 65 pacientes
de entre 12 y 18 años refirieron su ansiedad y niveles esperados de dolor posoperatorio antes
de la operación. Se registró el uso de analgesia controlada por el paciente después del
segundo día posoperatorio. Las puntuaciones preoperatorias (ansiedad y dolor anticipado)
predijeron los niveles de dolor posoperatorio y el número de inyecciones de analgésicos5.
EFECTOS DEL DOLOR POSOPERATORIO
Es muy importante controlar el dolor nociceptivo posoperatorio y, cuando está presente, el
dolor neuropático. El dolor posoperatorio no controlado puede producir muchos efectos
deletéreos.
Efectos fisiológicos
El dolor posoperatorio intenso aumenta la demanda catabólica del cuerpo, que altera la
cicatrización de la herida, produce debilidad y lisis muscular. También genera un aumento de
la actividad simpática que produce taquicardia y reducción de la motilidad intestinal. Los
pacientes con coronariopatías tienen un riesgo más alto debido a la actividad simpática
descontrolada. Debe tenerse especial cuidado con estos pacientes de evitar la taquicardia y la
hipertensión inducidas por el dolor, así como el estrés emocional.
Efectos funcionales
El dolor intenso con cualquier movimiento aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda
(TVP) posoperatoria. El aumento del riesgo de telangiectasia debido a la mala expansión
pulmonar por el dolor es particularmente preocupante en pacientes en quienes se han
realizado procedimientos en las regiones torácica y abdominal. El dolor intenso después de la
cirugía se asocia con una mala adherencia a la fisioterapia.
Efectos psicológicos
Los pacientes con altos niveles de dolor posoperatorio presentan más ansiedad y depresión.
La mejor manera de controlar la ansiedad es en la consulta preoperatoria, en la cual el médico
puede solucionar las dudas y sobre el procedimiento y reducirla.
Efectos del dolor crónico

El dolor prolongado puede producir cambios neuroplásticos y el desarrollo de dolor crónico
cuando no es tratado adecuadamente durante el período posoperatorio agudo. Los cambios
neuronales se producen mucho antes de que el estímulo nocivo desaparece y la herida
cicatriza. El dolor crónico es el que dura más allá de lo que se espera según el tipo de cirugía.
La intensidad del dolor agudo posoperatorio se asocia con el riesgo de desarrollo de dolor
persistente2. Después de la cirugía, hay una reorganización funcional en el asta dorsal de la
médula espinal. La alteración de la transcripción génica en las neuronas sensitivas y en la
médula espinal ocurre horas después de la lesión tisular (Fig. 8-2). Estas alteraciones
incluyen la disminución de neurotransmisores inhibitorios del dolor3.4. En la corteza también
se producen otras alteraciones neuroplásticas. Los cambios neuroplásticos maladaptativos
pueden causar una hiperrespuesta al dolor, con amplificación de la señalización dolorosa. Por
desgracia, si no se controló antes, estos cambios neuroplásticos pueden producir dolor
crónico.
Figura 8-2 Se producen alteraciones a nivel génico en la médula espinal y el cerebro después de la lesión tisular quirúrgica.
TRATAMIENTO
Los pacientes que se recuperan de una cirugía pueden clasificarse en dos grupos amplios: los
pacientes ambulatorios que son capaces de volver a la casa poco después de la cirugía y los
que necesitan permanecer en el hospital por un período prolongado.
Los pacientes que pueden regresar a la casa después de la cirugía suelen requerir un
agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para el dolor posoperatorio. Los AINE son el
pilar fundamental del tratamiento del dolor nociceptivo. Estos pacientes también pueden
requerir un opioide de acción corta (combinación de hidrocodona y paracetamol o de
oxicodona y paracetamol) durante unos pocos días. El dolor es muy dinámico, por lo que en
el pe ríodo posoperatorio inmediato es preferible usar un opioide de acción corta antes que
uno de acción prolongada. Sin embargo, si el paciente ya está tomando un opioide de acción
prolongada antes de la cirugía (p. ej., para una enfermedad discal degenerativa lumbar) y
regresa a la casa después de una reparación del ligamento cruzado anterior, es apropiado
continuar con dicho opioide y agregar otro opioide de acción corta.
Los pacientes que permanecen en el hospital después de una cirugía en general requieren
un nivel más avanzado de tratamiento del dolor. A menudo, estos pacientes presentan una
reducción de la función intestinal y cumplen ayuno. El control del dolor posoperatorio para
los pacientes internados en general implica tres vías de administración: bolos de medicación
intravenosa (IV), analgesia controlada por el paciente (ACP) o analgesia epidural.
Medicación intravenosa en bolo

La morfina y la hidromorfona son los opioides IV más prescritos. Se administran según
necesidad, en general cada 2 a 4 horas. Esto es laborioso tanto para el personal de enfermería
como para el paciente. Cuando la relación enfermero:paciente es baja, la administración de
medicación a esta tasa es posible, pero se vuelve más complicado para los enfermeros en
instituciones grandes, responsables de más pacientes y con momentos con mucho trabajo.
Analgesia controlada por el paciente (ACP)

La ACP se administra a través de un dispositivo de infusión programable (Fig. 8-3), el cual se
configura cerca de la cama del paciente y se conecta con la vía del paciente. En la máquina se
coloca una bolsa con una solución con opioide. El paciente puede autoadministrarse
pequeñas dosis del fármaco (conocidas como dosis a demanda) oprimiendo un botón
conectado con la máquina de ACP. Cuando el paciente presiona el botón, la máquina
administra una cantidad predeterminada de medicación. La máquina se bloquea un lapso
determinado de tiempo antes de poder aplicar una nueva dosis (conocido como período de
bloqueo), para proteger al paciente de la sobremedicación.
Figura 8-3 Dispositivo de infusión programable usado para la analgesia controlada por el paciente.
El período de bloqueo en general es de unos 6 minutos. El uso de ACP ayuda a evitar el

subtratamiento del dolor, en especial en el caso de tener que esperar a que los cuidadores
apliquen una dosis en hospitales grandes y superpoblados. La ACP también ayuda a
proporcionar niveles plasmáticos consistentes de analgésicos, lo que disminuye el riesgo de
efectos colaterales producidos por la fluctuación de dichos niveles. Hay pocas
contraindicaciones para la ACP. Los pacientes deben ser capaces de comprender cómo usar la
máquina y tener la capacidad física para pulsar el botón. Véase el capítulo 16 para aprender
cómo prescribir este tipo de analgesia.
Analgesia epidural
La medicación analgésica también puede administrarse directamente en el espacio epidural
con un catéter epidural (Fig. 8-4). El catéter epidural se conecta a un dispositivo de infusión
programable, el mismo que se usa por vía IV para la ACP. La colocación del catéter epidural
a nivel de las raíces nerviosas en el área del dolor proporciona bloqueo sensitivo local. El
anestésico local también bloquea la eferencia simpática, lo que permite dominar al tono
parasimpático. Esta actividad parasimpática permite la peristalsis intestinal, y esto ayuda a la
recuperación. Debido a la naturaleza íntima del catéter, se necesitan menos opioides en
comparación con la administración sistémica, lo que también contribuye con una
recuperación intestinal posoperatoria rápida.
La analgesia epidural a menudo se usa en pacientes después de operaciones torácicas y del
abdomen superior que tienen un deterioro de la actividad de la pared costal. Los efectos
colaterales más comunes de los opioides epidurales directos son la retención urinaria, el
prurito y las náuseas. Las contraindicaciones absolutas son las coagulopatías, la septicemia y
la infección cutánea local en sitio de introducción.
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE VERSUS

ANALGESIA EPIDURAL
Un catéter epidural acarrea riesgos de inserción por la punción dural, cefalea pospunción
espinal, infección, hematomas y parálisis. Otra desventaja es que lleva más tiempo y
habilidad colocar un catéter epidural que comenzar una ACP o escribir una indicación para
medicación IV en bolo. Los anestesistas son casi los únicos profesionales sanitarios
entrenados en la colocación adecuada del catéter. Puede haber problemas con el retiro
involuntario del catéter, su migración o su acodamiento. Un catéter epidural puede no ser
eficaz para controlar el dolor de la cirugía de cabeza y cuello. En pacientes con problemas
respiratorios, como bronquitis crónica, la analgesia epidural tiene el beneficio de ser capaz de
usar dosis bajas de un opioide en comparación con la ACP. Para pacientes con problemas
cardíacos, la analgesia epidural bloquea las fibras simpáticas cardíacas, lo que disminuye la
frecuencia cardíaca y reduce el estrés del corazón.
Figura 8-4 Catéter epidural usado para el control del dolor posoperatorio.
Algunos estudios han demostrado mejores resultados en la isquemia miocárdica

posoperatoria con la analgesia epidural, mientras que otros no mostraron diferencias. Otros
resultados evaluados con estos sistemas de administración de analgésicos incluyen los
niveles de dolor posoperatorio, la recuperación intestinal, la sedación, la presencia de náuseas
y vómitos, y el alta temprana. Los estudios muestran resultados mixtos; algunos que el
catéter epidural es mejor, otros no muestran ninguna diferencia. En general, se ve una
recuperación intestinal más temprana y menos sedación con el catéter epidural en
comparación con la ACP IV. Globalmente, la satisfacción del paciente es alta con ambos
tipos de analgesia. No hay diferencia discernible en la posibilidad de alta temprana cuando se
comparan ambos tipos de analgesia.
AINE en comparación con opioides: los AINE se usan a menudo en combinación con
opioides para el dolor posoperatorio. Los pacientes que toman estas combinaciones muestran
menores puntuaciones de dolor y consumen un 31% menos opioides sin diferencia en la
incidencia de efectos adversos5. Si el paciente está en ayunas después de la cirugía, puede
usarse el AINE ketorolaco por vía IV o IM. La dosis típica es de 15 o 30 mg IV o IM cada 6
horas según necesidad.
Si el paciente refiere un dolor urente tipo eléctrico o hay sospecha clínica de un posible
daño nervioso, debe administrarse una medicación para el dolor neuropático. El control
sintomático del dolor neuropático se basa en ayudar a los nervios a disparar patrones
regulares. Esto puede realizarse con la medicación anticonvulsiva o antidepresiva usada para
el dolor neuropático. Véanse los capítulos 13 y 14 para un análisis sobre cómo indicarlos en
forma adecuada.
Es muy importante establecer el nivel de ansiedad y dramatización antes de la operación.
El momento antes de la operación es el apropiado para proporcionar educación a las familias
y establecer expectativas realistas, que son especialmente importantes para los ancianos y los
niños6. Este también es el momento de formular un plan para la mejor atención posoperatoria
posible para el paciente.
ESTUDIO DE CASOS

Un hombre de 65 años con cáncer de páncreas está programado para un
procedimiento de Whipple. Una semana antes de la cirugía, se analizan
estos temas: el grado de dolor que siente en ese momento, la medicación
analgésica usada, la percepción del nivel de dolor que sentirá después de la cirugía, y
una revisión de los antecedentes sociales incluidos el uso de alcohol, nicotina y
cualquier antecedente previo de dependencia o abuso. En la actualidad, el paciente
siente un dolor abdominal moderado que él evalúa como 5 sobre 10 en una escala visual
análoga. El dolor es controlado con 2 comprimidos de oxicodona y paracetamol 10/352
mg, que toma 3 o 4 veces al día. El paciente está entusiasmado por el procedimiento.
Tiene antecedentes de 30 años de tabaquismo que ha dejado hace 2 meses.
Se indica ACP con hidromorfona para el control del dolor posoperatorio. El paciente
tiene un riesgo elevado de dolor posoperatorio porque está tomando 6 a 8 comprimidos
de paracetamol y oxicodona por día, es varón, tiene antecedentes de tabaquismo y
recibirá una cirugía es dolorosa y muy invasiva. Se programa la ACP a una tasa
continua de 0, dosis de demanda de 0,4 ml, un período de bloqueo de 6 minutos (véase
el capítulo 16 para los ajustes y las dosis de la ACP). También se decide usar ketorolaco
como antiinflamatorio IV posoperatorio para ayudar a controlar el dolor y reducir la
cantidad de opioide necesario.
Después de la cirugía, el paciente continúa con ACP y ketorolaco durante 2 días,
período en el que el dolor está bien controlado. El paciente tiene algunas náuseas, pero
se le administra un antiemético. Después de 2 días, se indican líquidos por boca. Se
interrumpe la ACP el día 3. El paciente vuelve al paracetamol y oxicodona. Una vez

restablecido el tránsito intestinal, el paciente es dado de alta.

Una mujer de 32 años consulta para una evaluación de un desgarro del
ligamento cruzado de la rodilla izquierda. Después de analizar la cirugía de
reparación, ella decide operarse. No es fumadora y no tiene antecedentes de
uso de opioides. La cirugía no presenta eventos. En la sala de recuperación, la paciente
recibe hidromorfona IV 1,5 mg, que le ayuda con el dolor. Es dada de alta con
celecoxib 200 mg VO 2 veces por día y oxicodona y paracetamol 7,5/352 mg un
comprimido cada 6 horas según necesidad.
A los 10 días, la paciente comienza con fisioterapia. Dos semanas después la
paciente solicita una nueva receta de paracetamol y oxicodona, que el médico
confecciona. La paciente no refiere fiebre, escalofríos o sudores nocturnos.
A las 6 semanas, la paciente refiere de dolor en la rodilla y en el miembro inferior
por debajo de la rodilla. La piel también es sensible. No hay signos de inestabilidad ni
de infección en la rodilla. Se solicita una ecografía, que es normal. El laboratorio
también resulta normal. Se solicita una resonancia magnética, que también resulta
normal. Se recomienda continuar e intensificar la fisioterapia.
Cuatro semanas más tarde, regresa y se encuentra deprimida porque siente que le
estaba yendo tan bien y ahora no puede ni caminar debido al dolor y porque la piel de la
pierna está comenzando a cambiar de color. Estos síntomas indican que probablemente
se trate de un síndrome de dolor regional complejo; se le indica una serie de bloqueos
simpáticos lumbares.
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patient-controlled analgesia among adolescent surgical patients. J Pediatr Psychol. 2005;30(2):187–196.

Fundamentos de La Medicina Del Dolor Diagnóstico Y... - (PARTE I Síntomas y Trastornos)

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DOLOR EN EL CUELLO (COLUMNA CERVICAL)

DOLOR EN LA REGIÓN LUMBAR

Bursitis del trocánter mayor

Figura 1-1 Anatomía del hombro

Acromioclavicular: la artritis en el hombro también puede desarrollarse entre el acromion y

Lesión del manguito de los rotadores

nervio supraescapular previos, es necesaria la manipulación suave bajo anestesia para

Figura 1-10 Bursitis del olécranon.

Epicondilitis medial (codo de golfista): este síndrome es similar a la epincodilitis lateral y

Bursitis del olécranon

DOLOR EN EL CUELLO (COLUMNA CERVICAL)

El tratamiento incluye la reducción de peso, junto con el fortalecimiento y estiramiento de

Figura 1-17 Fisuras (desgarros radiales) en el anillo fibroso.

fémur. El dolor por patología de la articulación sacroilíaca (SI) y de la columna lumbar

El dolor de la cadera artrítica suele responder bien la inyección de esteroides, que es

Necrosis (avascular) isquémica

Las fracturas del cuello femoral suelen requerir estabilización quirúrgica.

confirmar o excluir el diagnóstico. Si la inyección de un anestésico local en la articulación no

Bursitis del trocánter mayor

desplaza la rótula y saber si esto causa dolor.

Figura 1-28 Prueba de prensión rotuliana.

normal, al contrario de lo que ocurre en la osteonecrosis, en la cual el hueso subyacente es

fisioterapia. Se prepara la rodilla con medidas de asepsia y, con un abordaje lateral, se

DOLOR EN LOS DEDOS PULGAR, ÍNDICE, MEDIO Y MITAD DEL ANULAR

DOLOR EN LA REGIÓN TORÁCICA

DOLOR EN LA ESPALDA O EL CUELLO QUE SE IRRADIA A LA PIERNA O EL BRAZO

DOLOR EN LA ESPALDA O EL CUELLO QUE A VECES SE IRRADIA A LA PIERNA O EL BRAZO

DOLOR EN LA PARTE SUPERIOR Y LA CARA LATERAL DEL MUSLO

DOLOR EN LOS PIES O EN LAS MANOS

DOLOR EN EL MUÑÓN Y EN EL MIEMBRO FANTASMA

SÍNDROMES DE DOLOR NEUROPÁTICO POSOPERATORIO

DOLOR EN LA CARA: NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Anamnesis y examen físico

DOLOR EN LOS DEDOS PULGAR, ÍNDICE, MEDIO Y MITAD DEL

DOLOR EN LA REGIÓN TORÁCICA: NEURALGIA POSHERPÉTICA

Anamnesis y examen físico

DOLOR EN LA ESPALDA O EL CUELLO QUE SE IRRADIA A LA

Anamnesis y examen físico

DOLOR EN LA ESPALDA O EL CUELLO QUE A VECES SE IRRADIA A

Anamnesis y examen físico

DOLOR EN LA PARTE SUPERIOR Y LA CARA LATERAL DEL

y L3. Transcurre en posición medial e inferior respecto de la espina ilíaca anterosuperior,

Anamnesis y examen físico

DOLOR EN LOS PIES O LAS MANOS: NEUROPATÍA PERIFÉRICA

Anamnesis y examen físico

DOLOR EN EL MUÑÓN Y EN EL MIEMBRO FANTASMA

Anamnesis y examen físico

SÍNDROMES DE DOLOR NEUROPÁTICO POSOPERATORIO

Dolor neuropático pelviano posoperatorio

procedimiento. Tres nervios pelvianos pueden estar comprometidos: el iliohipogástrico, el

Nervio iliohipogástrico: nace de la raíz nerviosa L1 y, en algunos casos, de un pequeño ramo

Figura 2-25 Trayecto de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Inervación sensitiva.

Tratamiento: en algunos pacientes, el dolor puede producirse por inflamación o compresión

una posición neutra y aliviar la presión sobre el nervio mediano. El estudio de

CUADROS DOLOROSOS PREEXISTENTES

Dolor óseo metastásico

administración de contraste indican recidiva tumoral. La presencia de mioquimia en la EMG

Compresión tumoral de la médula espinal

Figura 3-6 Compresión de la médula espinal.

Dolor causado por cirugía por cáncer

Dolor posmastectomía: la mastectomía es la extirpación quirúrgica de parte o de toda la

CUADROS DOLOROSOS PREEXISTENTES