Valoracion Pre Operatoria Del Paciente Obstetrico

Cambios
hematológicos
UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE CIENCIAS DE LA SALUD
Como ya fue mencionado, hay una anemia dilucional. Los leucocitos se elevan de forma moderada, con niveles promedio de 8 a 10 mil/µl.
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Asimismo, existe un incremento en la producción de factores de la coagulación, en particular factores I, II, V, VII, VIII, X y XII. Por su parte, la actividad
fibrinolítica del plasma está disminuida. Todo lo anterior predispone a un estado procoagulante, que es más marcado al final del tercer trimestre del
embarazo y en el puerperio. Estos hechos, aunados a la estasis venosa que se verifica al final del embarazo, predisponen a la paciente a desarrollar
trombosis venosa profunda, lo cual ocurre en una tasa de 0.7 por cada 1 000, un riesgo seis veces mayor que en la paciente no embarazada. En el
puerperio el riesgo es cuatro veces mayor que durante el embarazo. Los cuidados perioperatorios (donde no se emplee anestesia neuroaxil) deben
incluir la prevención de trombosis venosa profunda con los siguientes esquemas:
Heparina subcutánea, 5 000 unidades c/12 h, así como compresión neumática intermitente de las piernas. La dosis ha de incrementarse a 7 500
unidades c/12 h en el segundo trimestre y a 10 000 unidades c/12 h en el tercer trimestre.
Enoxaparina (heparina de bajo peso molecular), 40 mg SC c/12 h.
En los casos de traumatismo uterino, otro factor importante a considerar es el grupo sanguíneo de la madre debido a la posibilidad de transfusión
maternofetal. Si la madre es Rh negativo y el feto es Rh positivo, se deben utilizar anticuerpos antiRh D (Rhogam) para prevenir el desarrollo de
isoinmunización maternofetal.
Implicaciones farmacológicas
Como se ha mencionado, hay un incremento significativo en el volumen plasmático, con el consecuente aumento en el volumen de distribución de los
fármacos. Existe una consecuente disminución en la proporción de la unión de los fármacos a la albúmina debido a la reducción de los niveles séricos
de ésta. Sin embargo, a excepción del fenobarbital, casi ninguno de los medicamentos sufre variaciones en sus concentraciones libres; en pacientes
que usan fenobarbital, los valores séricos deben vigilarse con frecuencia.
Respecto a las implicaciones de teratogenicidad, se refiere al lector a textos de farmacología especializados en pacientes embarazadas. Sin embargo,
debe ponerse en perspectiva el balance entre la salud del feto y la de la madre, y evitar restricciones que representen un mayor riesgo para la madre.
VALORACIÓN PERIOPERATORIA
La valoración perioperatoria tiene por objetivo identificar factores de riesgo que incrementen la morbimortalidad quirúrgica de la paciente, en
particular a consecuencia de la inducción anestésica. De manera inicial, deben identificarse poblaciones de riesgo, lo que implica que durante el
interrogatorio se deben indagar antecedentes personales o familiares de sangrado y coagulopatía o bien de complicaciones relacionadas con la
anestesia (en particular, hipertermia maligna).
Evaluación cardiovascular
No existen guías formales de evaluación cardiovascular preoperatoria en la paciente obstétrica y los cambios fisiológicos cardiovasculares del
embarazo deben reconocerse en primera instancia. En pacientes no obstétricas se utiliza la evaluación cardiovascular acorde con las guías de
evaluación y cuidado perioperatorio en cirugía no cardiaca, publicadas por la Asociación Americana de Corazón conjuntamente con el Colegio
Americano de Cardiología (AHA/ACC) en octubre de 2007. Las evaluaciones de Goldman, Detsky y Lee se utilizan como evaluación de factores de riesgo
cardiovascular; éstas se han incorporado en el llamado Índice Cardiaco Revisado de Lee, el cual se incluye en las guías de la AHA/ACC. En esta sección
se presenta un lineamiento resumido acorde con las guías mencionadas. Estas guías se mencionan a continuación con fines informativos dentro del
contexto de la medicina perioperatoria, aun cuando su aplicación en la paciente obstétrica no está bien definido. Con todo, los autores consideran
que su aplicación en la paciente obstétrica no debe diferir del de la paciente no obstétrica.
1. Urgencia de la operación: la cirugía de urgencia debe realizarse sin contratiempos. Si la intervención quirúrgica es electiva, entonces el siguiente
paso es:
2. Evaluación de afecciones cardiacas activas, entre las que se incluyen: síndromes coronarios agudos, tales como angina inestable o infarto agudo
del miocardio; insuficiencia cardiaca descompensada (NYHA IV); arritmias significativas; bloqueo de tercer grado; bloqueo de segundo grado
Mobitz II; arritmias ventriculares sintomáticas; arritmias supraventriculares sintomáticas con una frecuencia ventricular mayor de 100 latidos por
minuto; valvulopatías graves: estenosis aórtica grave (gradiente mayor de 40 mmHg; área valvular menor de 1 cm2, o bien, sintomática); estenosis
mitral grave sintomática (disnea progresiva, presíncope, insuficiencia cardiaca). Si existe cualquiera de estas afecciones, de preferencia deben
estabilizarlas y manejarlas especialistas en cardiología, antes de la operación. Si no existen afecciones cardiacas preexistentes, el siguiente paso
consiste en:
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3. Evaluar el riesgo quirúrgico (cuadro 351): si la paciente será sometida a cirugía de bajo riesgo, no hay indicación de valoración preoperatoria, lo
Capítulo 35: Manejo perioperatorio de la paciente obstétrica, Moisés Auron; Marina Y. Durán Castillo Page 4 / 14
cual es relevante en el caso de cirugía de mama o procedimientos endoscópicos.
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Otro tipo de cirugía (p. ej., intraabdominal) es de riesgo intermedio; la única cirugía de riesgo alto es la aortoiliaca y la vascular periférica (arterial).
Mobitz II; arritmias ventriculares sintomáticas; arritmias supraventriculares sintomáticas con una frecuencia ventricular mayor de 100 latidos por
2, o bien, sintomática); estenosis
minuto; valvulopatías graves: estenosis aórtica grave (gradiente mayor de 40 mmHg; área valvular menor de 1 cm
mitral grave sintomática (disnea progresiva, presíncope, insuficiencia cardiaca). Si existe cualquiera de estas afecciones, de preferencia deben
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estabilizarlas y manejarlas especialistas en cardiología, antes de la operación. Si no existen afecciones cardiacas preexistentes, el siguiente paso
consiste en:
3. Evaluar el riesgo quirúrgico (cuadro 351): si la paciente será sometida a cirugía de bajo riesgo, no hay indicación de valoración preoperatoria, lo
cual es relevante en el caso de cirugía de mama o procedimientos endoscópicos.
Otro tipo de cirugía (p. ej., intraabdominal) es de riesgo intermedio; la única cirugía de riesgo alto es la aortoiliaca y la vascular periférica (arterial).
En el caso de la cirugía de riesgo intermedio o el raro caso de la cirugía vascular, el siguiente paso es:
4. Evaluar la capacidad física de la paciente (cuadro 352): esto se hace preguntando a la paciente si es capaz de llevar a cabo actividades normales de
la vida diaria, cuya intensidad es comparable con una prueba de esfuerzo (protocolo de Bruce). La intensidad de la actividad física se evalúa en
unidades metabólicas (mets), en las que 1 es el menor y 15 el máximo grado de esfuerzo posible. El punto de corte estándar es 4 mets, que equivale
a poder subir uno a dos pisos de escaleras. Si la paciente puede hacer 4 mets o más sin síntomas, se puede proceder con la intervención quirúrgica
sin más dilaciones. Si la paciente tiene una capacidad física subóptima (< 4 mets), el siguiente paso es:
5. Evaluar los factores de riesgo cardiovascular (conocido como Índice Revisado de Riesgo Cardiaco, RCRI por su siglas en inglés). Éstos incluyen:
cardiopatía isquémica, antecedentes de insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal (creatinina > 2), enfermedad cerebrovascular y
cirugía de alto riesgo. Si la paciente no presenta factores de riesgo, se puede proceder con la operación sin más dilaciones. Si tiene dos o más
factores de riesgo, debe considerarse el uso perioperatorio de bloqueadores beta con el fin de disminuir la frecuencia cardiaca preoperatoria a 60
lat/min (con el fin de disminuir el consumo miocárdico de oxígeno).
Cuadro 351.
Riesgo cardiovascular de los procedimientos quirúrgicos.
Nivel de riesgo Procedimientos quirúrgicos
Vascular (riesgo cardiaco > 5%) Cirugía aórtica y de grandes vasos
Cirugía vascular periférica
Intermedio (riesgo cardiaco 15%) Cirugía intratorácica e intraperitoneal
Endarterectomía carotídea
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía ortopédica
Bajo (riesgo cardiaco < 1%)* Procedimientos endoscópicos
Procedimientos superficiales
Cirugía de mama
Cirugía de catarata
Cirugía ambulatoria
* En general, no requiere evaluación preoperatoria.
Adaptado de Circulation, 2007;116:19711996.
Cuadro 352.
Capacidad física requerida para las actividades de la vida cotidiana.
Capacidad física (mets) Actividades equivalentes
1 Cuidarse a sí mismo (aseo personal; uso del baño)
2.5 Caminar dos o más cuadras a paso normal
Capítulo 35: Manejo perioperatorio de la paciente obstétrica, Moisés Auron; Marina Y. Durán Castillo
4 Subir uno o dos pisos de escaleras
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6 Bailar en forma vigorosa
* En general, no requiere evaluación preoperatoria. Access Provided by:
Cuadro 352.
Capacidad física requerida para las actividades de la vida cotidiana.
Capacidad física (mets) Actividades equivalentes
1 Cuidarse a sí mismo (aseo personal; uso del baño)
2.5 Caminar dos o más cuadras a paso normal
4 Subir uno o dos pisos de escaleras
6 Bailar en forma vigorosa
8 Trotar (2 km en 15 min)
> 10 Correr rápidamente (10 km/h)
* En general, no requiere evaluación preoperatoria.
En pacientes que requieren cirugía vascular mayor (aortoiliaca) o vascular periférica (arterial) con múltiples factores de riesgo (RCRI > 3), el riesgo
coronario puede estratificarse con un ecocardiograma en reposo, o bien una prueba de esfuerzo. En la paciente obstétrica se prefiere el
ecocardiograma de esfuerzo, que puede ser con ejercicio (la paciente sube a la caminadora), o farmacológico (con dobutamina; clase B en el
embarazo). El uso de medicina nuclear es controversial ya que no hay suficiente evidencia de su inocuidad. Si la paciente requiere cateterismo
cardiaco no tiene ninguna contraindicación ya que la radiación a la que se expone al feto es permisible (0.2 a 0.4 rads por vía femoral, 0.05 rads por vía
braquial; la máxima radiación permitida en el embarazo es de 5 rads) (cuadro 353).
Cuadro 353.
Niveles de exposición fetal a la radiación.
Estudios radiológicos Niveles de radiación (rads)
Radiografía simple
Tórax 0.001
Abdomen 0.1
Pelvis 0.2
Gammagrama ventilatorioperfusorio (V/Q) 0.02
Tomografía computarizada
Cráneo 0.310
Tórax 0.013
Abdomen 3.5
Fluoroscopia (coronariografía)
Acceso femoral 0.20.4
Acceso braquial 0.05
Resonancia magnética nuclear
Ultrasonografía
ecocardiograma de esfuerzo, que puede ser con ejercicio (la paciente sube a la caminadora), o farmacológico (con dobutamina; clase B en el
embarazo). El uso de medicina nuclear es controversial ya que no hay suficiente evidencia de su inocuidad. Si la paciente requiere cateterismo
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cardiaco no tiene ninguna contraindicación ya que la radiación a la que se expone al feto es permisible (0.2 a 0.4 rads por vía femoral, 0.05 rads por vía
braquial; la máxima radiación permitida en el embarazo es de 5 rads) (cuadro 353).
Cuadro 353.
Niveles de exposición fetal a la radiación.
Estudios radiológicos Niveles de radiación (rads)
Radiografía simple
Tórax 0.001
Abdomen 0.1
Pelvis 0.2
Gammagrama ventilatorioperfusorio (V/Q) 0.02
Tomografía computarizada
Cráneo 0.310
Tórax 0.013
Abdomen 3.5
Fluoroscopia (coronariografía)
Acceso femoral 0.20.4
Acceso braquial 0.05
Resonancia magnética nuclear
Ultrasonografía
Adaptado de Carson M.P., Gibson P.S. http://pier.acponline.org/physicians/diseases/periopr837/periopr837.html.
Lo más probable es que la paciente obstétrica común carezca de antecedentes cardiovasculares. Sin embargo, con fines académicos, debe
mencionarse que, acorde con las guías mencionadas, se considera que cualquier paciente asintomático con una revascularización coronaria (cirugía o
dilatación percutánea con colocación de endoprótesis intracoronarias) en los cinco años previos a la operación propuesta no requiere ninguna
prueba subsecuente. Lo mismo se puede afirmar en el caso de los pacientes con una prueba de esfuerzo o cateterismo normal dentro de los dos años
previos a la intervención quirúrgica propuesta.
En el caso de pacientes con síntomas sugerentes de cardiomiopatía (pobre tolerancia al ejercicio, ortopnea, taquiarritmias, edema, etc.), se
recomienda una evaluación formal por un especialista en cardiología.
Evaluación pulmonar
Como se menciona en la sección de fisiología pulmonar, existe una disminución en la capacidad funcional residual y predisposición al desarrollo de
hipoxemia en el periodo perioperatorio. Los factores de riesgo personales asociados con complicaciones posoperatorias son sobre todo la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, una calificación > 2 en la escala de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), y una condición física
deficiente con dependencia funcional. Obesidad y asma en sí no contribuyen a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias,
aunque está bien demostrado que el asma descontrolada pone a la paciente en riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares posoperatorias. Los
factores de riesgo inherentes al procedimiento quirúrgico son en primer lugar los que se derivan de intervenciones en la proximidad del diafragma
(abdomen superior, tórax), uso de anestesia general y pancuronio como relajante neuromuscular, operación mayor de tres horas y la cirugía de
urgencia.
No existen lineamientos propiamente dichos de evaluación preoperatoria pulmonar en la paciente embarazada, pese a lo cual se recomienda el uso
de oxígeno suplementario en cuanto la paciente está en decúbito supino, así como medidas para prevenir el desarrollo de atelectasias (inspirometría
incentiva, deambulación precoz). En la paciente fumadora (lo cual no debiera ocurrir en el embarazo), se aconseja suspender el uso de tabaco
inhalado en cualquier momento previo a la cirugía electiva. La paciente con asma debe recibir su tratamiento habitual y no existe evidencia que apoye
el uso de la espirometría (pruebas de función respiratoria) en pacientes bien controladas. La paciente obstétrica en riesgo de padecer o diagnosticada
con SAOS necesita vigilancia especial durante el periodo perioperatorio, con oximetría de pulso continua; además, se recomienda la anestesia
regional y el uso de opioides neuroaxiles. Se debe evitar el uso de sedación y el uso de opioides debe ser juicioso.
urgencia.
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No existen lineamientos propiamente dichos de evaluación preoperatoria pulmonar en la paciente embarazada, pese a lo cual se recomienda el uso
de oxígeno suplementario en cuanto la paciente está en decúbito supino, así como medidas para prevenir el desarrollo de atelectasias (inspirometría
incentiva, deambulación precoz). En la paciente fumadora (lo cual no debiera ocurrir en el embarazo), se aconseja suspender el uso de tabaco
inhalado en cualquier momento previo a la cirugía electiva. La paciente con asma debe recibir su tratamiento habitual y no existe evidencia que apoye
el uso de la espirometría (pruebas de función respiratoria) en pacientes bien controladas. La paciente obstétrica en riesgo de padecer o diagnosticada
con SAOS necesita vigilancia especial durante el periodo perioperatorio, con oximetría de pulso continua; además, se recomienda la anestesia
regional y el uso de opioides neuroaxiles. Se debe evitar el uso de sedación y el uso de opioides debe ser juicioso.
Estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios
Muchas de las prácticas comunes en medicina tienen un pobre sustento de evidencias. En realidad en una paciente sana, sin comorbilidad, no existe
indicación alguna de estudios preoperatorios extensos. Los estudios de laboratorio que se recomiendan son el hematócrito y el examen general de
orina, exclusivamente. El resto de los estudios se indican con base en factores de riesgo y afecciones predisponentes.
Los principales estudios son:
Hematócrito: en todos los casos, pues hay riesgo inherente de hemorragia.
Examen general de orina: no es un examen rutinario en la paciente no obstétrica asintomática, pero en el caso de la paciente obstétrica permite la
detección oportuna de infecciones que incrementan el riesgo de parto pretérmino. Asimismo, funciona como una prueba de escrutinio o catastro
para detección de proteinuria.
Plaquetas: en la paciente con antecedentes de sangrado, preeclampsia o síndrome HELLP, o uso de anticoagulantes.
Tiempos de coagulación: en la paciente con preeclampsia, hepatopatía (cirrosis, hepatitis) o bajo tratamiento con anticoagulantes.
Grupo sanguíneo y Rh: en la paciente primigesta en que se desconoce el mismo y con el padre del feto Rh+, o bien cuando se anticipa una
hemorragia importante con fines de cruzar productos hemáticos alogénicos.
Electrólitos y cuerpos azoados (BUN/creatinina): en la paciente con hipertensión, diabetes o insuficiencia renal.
Transaminasas: en la paciente con antecedente de hepatopatía (cirrosis, hepatitis), o con factores de riesgo para hepatitis viral (tatuajes, uso de
estupefacientes intravenosos, enfermedades de transmisión sexual), hepatitis alcohólica, o bien con antecedentes de uso de medicamentos
hepatotóxicos.
Albúmina: en pacientes con desnutrición, hepatopatía, síndrome nefrótico, síndrome HELLP.
Radiografía de tórax: no existe indicación para su uso rutinario en pacientes asintomáticas.
Otros estudios: en general, si la paciente requiere estudios de imagen con implicaciones terapéuticas importantes no deben posponerse. En el
cuadro 353 se listan los procedimientos de imagen más comunes y en general la mayor parte implica un riesgo de radiación fetal menor a los
niveles aceptables de 3 a 5 rads durante el embarazo.
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS
¿Cuál es el mejor momento para operar a la paciente embarazada?
En general, debe intentarse evitar la cirugía durante el embarazo. En el caso de la cirugía electiva, el momento ideal para la misma es el segundo
trimestre del embarazo, ya que el riesgo de pérdida fetal es mayor en el primer trimestre, o en su defecto hay un incremento en el riesgo de
malformaciones congénitas, en primer lugar defectos del tubo neural e hidrocefalia. Durante el tercer trimestre el tamaño del útero genera
dificultades técnicas, además del riesgo inherente de parto pretérmino.
Es muy importante tener criterio para no retrasar procedimientos quirúrgicos como una colecistectomía en pacientes con colecistitis refractaria con el
fin de minimizar la comorbilidad. Del mismo modo, hay que recurrir a la cirugía de urgencia cuando se trata de evitar complicaciones serias a la madre,
por ejemplo una apendicectomía en caso de apendicitis aguda. Sin embargo, si ésta se practica en el primer trimestre, existe un elevado riesgo
inherente de pérdida fetal.
¿Cuál es el mejor acceso quirúrgico abdominal en la paciente obstétrica?
De preferencia, el acceso quirúrgico abdominal debe ser laparoscópico para minimizar la pérdida de sangre así como el uso de analgésicos
posoperatorios. Debe procurar mantenerse el neumoperitoneo en un mínimo de 12 a 15 mmHg para minimizar los efectos de restricción pulmonar y
sobre la precarga. Puede establecerse una vigilancia ecográfica transvaginal durante la cirugía laparoscópica.
Es muy importante tener criterio para no retrasar procedimientos quirúrgicos como una colecistectomía en pacientes con colecistitis refractaria con el
fin de minimizar la comorbilidad. Del mismo modo, hay que recurrir a la cirugía de urgencia cuando se trata de evitar complicaciones serias a la madre,
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por ejemplo una apendicectomía en caso de apendicitis aguda. Sin embargo, si ésta se practica en el primer trimestre, existe un elevado riesgo
inherente de pérdida fetal.
¿Cuál es el mejor acceso quirúrgico abdominal en la paciente obstétrica?
De preferencia, el acceso quirúrgico abdominal debe ser laparoscópico para minimizar la pérdida de sangre así como el uso de analgésicos
posoperatorios. Debe procurar mantenerse el neumoperitoneo en un mínimo de 12 a 15 mmHg para minimizar los efectos de restricción pulmonar y
sobre la precarga. Puede establecerse una vigilancia ecográfica transvaginal durante la cirugía laparoscópica.
¿Cuál es la causa principal de morbimortalidad anestésica en la paciente obstétrica?
Como se destacó en la sección de fisiología pulmonar, la mayor morbimortalidad anestésica se relaciona con la pérdida de la vía respiratoria debido a
edema de la misma, así como a condiciones inherentes a la paciente embarazada tal como la restricción pulmonar, así como al mayor riesgo de
broncoaspiración. La pérdida de la vía respiratoria sucede en casi uno de cada 200 casos, lo cual es 10 veces mayor que en la paciente no obstétrica. La
mortalidad secundaria a la anestesia general es 17 veces más alta que la que acontece como consecuencia de la anestesia regional. En una serie de
más de 800 000 pacientes, la mortalidad por anestesia ocurrió en 5.2% de los casos. Otras causas incluyeron preeclampsia/eclampsia,
hemorragia/choque posparto, complicaciones pulmonares y embolismo pulmonar. (Consúltese la sección de Medicina basada en evidencias, más
adelante.) Por lo anterior, en la medida de lo posible, debe considerarse evitar la intubación endotraqueal y utilizar de preferencia anestesia regional
(espinal y epidural). Un caso especial que amerita mención es el uso de anestesia regional en la paciente anticoagulada. Las recomendaciones actuales
son las de efectuar la anestesia regional 12 horas después de la última dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular o heparina no
fraccionada. En el caso de anticoagulación total, la última dosis de heparina de bajo peso molecular debe administrarse 24 horas antes. En el caso de
heparina no fraccionada, se suspende la infusión seis horas antes y se debe documentar un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) normal previo a la
punción.
En la paciente embarazada que usa aspirina en dosis bajas, como las pacientes con pérdida fetal recurrente, no es necesario retrasar la intervención.
En el estudio CLASP no se encontró mayor riesgo de sangrado con el uso de anestesia espinal, aunque hubo un incremento mínimo en el uso de
transfusión de sangre alogénica posoperatoria. (Consúltese la sección de Medicina basada en evidencias, más adelante.)
¿Qué es el síndrome de hipotensión supina y cómo debe manejarse?
Como ya se mencionó, el útero grávido mayor de 20 semanas, en la posición supina, comprime los grandes vasos con disminución concomitante del
retorno venoso y del gasto cardiaco; esto, aunado a la vasodilatación que existe secundaria al uso de anestesia regional, genera hipotensión arterial
con manifestación de síntomas autónomos reflejos, como mareo, intranquilidad, náusea, vómito, cefalea, palidez, cianosis, trastornos visuales, etc. El
signo más temprano es el desarrollo de taquicardia y disminución de la presión del pulso, la cual correlaciona con una disminución del gasto cardiaco.
Todo este complejo sintomático se previene desplazando el útero hacia la izquierda; puede colocarse un cojín en forma de cuña bajo la cadera
derecha de la paciente para inclinarla a 15°, o bien puede inclinarse la mesa de operaciones 30° a la izquierda. La consecuencia más temida del
síndrome de hipotensión supina es la disminución de la irrigación uteroplacentaria, lo cual se previene con las medidas antes mencionadas. Es de
importancia señalar que en la paciente que desarrolla hipotensión grave refractaria y que requiere medicamentos vasopresores, los que causan una
vasoconstricción uterina menor son la efedrina, en primer lugar, y la fenilefrina, en segundo lugar.
Vigilancia fetal
Todo feto viable (mayor de 23 a 24 semanas de gestación) debe vigilarse en forma continua durante la operación. El anestesiólogo debe proveer las
máximas condiciones para prevenir cualquier disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario con el decúbito lateral izquierdo, manteniendo una
presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) normal, corrigiendo la hipovolemia y conservando una saturación de oxígeno mayor de 95 por ciento.
Uso de tocolíticos
Deben evitarse en la medida de lo posible. La paciente debe ser monitorizada para detectar taquiarritmias como fibrilación auricular, ectopias
ventriculares y edema pulmonar cuando se utilizan como tocolíticos los agonistas beta o el sulfato de magnesio. Si es posible, la nifedipina es una
alternativa que ofrece un perfil farmacológico con menor cantidad de efectos adversos. (Consúltese la sección de Medicina basada en evidencias, más
adelante.)
Recomendaciones generales de manejo perioperatorio
Adecuada suplementación de oxígeno (cánula nasal para administrar 2 a 3 L/min).
Evitar el riesgo de broncoaspiración (ayuno de 8 h y uso de antiácidos; evítese el decúbito supino).
Adecuada hidratación intravenosa en la paciente en ayuno. En el tratamiento de la hipovolemia se recomienda el uso de solución salina al 0.9% o
ventriculares y edema pulmonar cuando se utilizan como tocolíticos los agonistas beta o el sulfato de magnesio. Si es posible, la nifedipina es una
alternativa que ofrece un perfil farmacológico con menor cantidad de efectos adversos. (Consúltese la sección de Medicina basada en evidencias, más
adelante.) Access Provided by:
Recomendaciones generales de manejo perioperatorio
Adecuada suplementación de oxígeno (cánula nasal para administrar 2 a 3 L/min).
Evitar el riesgo de broncoaspiración (ayuno de 8 h y uso de antiácidos; evítese el decúbito supino).
Adecuada hidratación intravenosa en la paciente en ayuno. En el tratamiento de la hipovolemia se recomienda el uso de solución salina al 0.9% o
bien de Ringer con lactato (Hartmann). Una vez que la paciente está euvolémica, se inician las soluciones de mantenimiento. Se hace hincapié en
evitar el uso de solución glucosada simple ya que es agua libre y encierra el riesgo inherente de causar hiponatremia. Se debe utilizar una
solución mixta al 5% (glucosada al 5% + salina al 0.9%) a una velocidad de infusión de 100 a 125 ml/h (provee 1 L c/8 h). En la paciente en ayuno
prolongado, es adecuada la determinación de la glucosa y los electrólitos. Es importante medir los electrólitos séricos a diario, incluidos los
niveles de potasio y magnesio, en la paciente en ayunas que recibe exclusivamente hidratación intravenosa para poder suplementarla como
corresponda.
Decúbito lateral izquierdo.
Anestesia neuroaxil. En la paciente que usa aspirina a bajas dosis, ésta no es una contraindicación para la misma.
Evitar en la medida de lo posible el uso de sondas urinarias (p. ej., sonda de Foley), y en su defecto removerlas cuanto antes.
Administración de antibióticos intravenosos para evitar el riesgo de infección de la herida quirúrgica. Suele administrarse 1 g de cefazolina
intravenosa 30 a 60 minutos antes de la operación para maximizar su concentración tisular en el área de la incisión; se administran dos dosis
adicionales posoperatorias con un lapso de ocho horas entre cada una durante las 24 horas posoperatorias.
En el posoperatorio se recomienda el empleo inmediato de medidas de expansión pulmonar, como la inspirometría incentiva. Asimismo, debe
estimularse la deambulación precoz.
El uso de profilaxis contra la trombosis venosa profunda es inaplazable. Se recomienda el uso de medidas físicas como las medias compresivas
(20 a 30 mmHg) o medias de compresión neumática, aunado a medidas farmacológicas: heparina no fraccionada, 5 000 unidades subcutáneas
tres veces al día, o bien 7 500 unidades subcutáneas dos veces al día en el segundo trimestre y 10 000 unidades subcutáneas dos veces al día en el
tercer trimestre y el posparto. De manera alternativa, se puede usar heparina de bajo peso molecular (40 mg SC de enoxaparina una vez al día). De
nueva cuenta, la deambulación precoz debe ser estimulada.
En el manejo de la hipertensión posoperatoria, en primer lugar debe proveerse una buena analgesia. Los medicamentos que pueden utilizarse
incluyen labetalol, metoprolol, hidralacina, alfametildopa y antagonistas del calcio como la nifedipina o el diltiacem (estos últimos sólo en la
paciente que no está recibiendo magnesio intravenoso con fines terapéuticos). Debe evitarse el uso de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina, clonidina y nitroprusiato de sodio.
RESUMEN
El manejo preoperatorio y perioperatorio de la paciente obstétrica no difiere del de la paciente no obstétrica, pero deben tenerse muy presentes los
cambios fisiológicos propios del embarazo. Debe hacerse hincapié en que la madre tiene prioridad sobre el feto y no deben ejercerse restricciones
tajantes en la terapéutica farmacológica o en los estudios diagnósticos de gabinete, en particular cuando el pronóstico de la madre pueda estar
comprometido por omisiones diagnósticas o terapéuticas con el objetivo de proteger al feto.
En el caso de la cirugía electiva en la paciente obstétrica, se prefiere la realización de la misma en el segundo trimestre del embarazo; sin embargo, en
el caso de la cirugía de urgencia, la madre tiene prioridad sobre el feto. La cirugía abdominal de elección es por laparoscopia, y el procedimiento
anestésico de preferencia es la anestesia espinal. Una buena comunicación entre el perinatólogo, el obstetra y el anestesiólogo es esencial para el
buen pronóstico de la paciente quirúrgica obstétrica.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
Se seleccionaron aquellos tópicos que apoyan posibles datos controversiales del texto.
Cambios en la vía respiratoria durante el trabajo de parto
En un estudio muy original en que se tomaron fotografías comparativas de la vía respiratoria de pacientes obstétricas (n = 61) antes y después del
parto, se demostró un incremento significativo en la clasificación de la vía respiratoria (p < 0.001). En otro estudio, en la misma publicación, se hizo
una reflectometría acústica al inicio y al final del trabajo de parto en 21 pacientes, y se analizaron los volúmenes de la vía aérea, volumen oral y
faríngeo. Se demostró una disminución del volumen oral (p < 0.05) y faríngeo (p < 0.001), lo que demuestra la importancia de la vigilancia constante de

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