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Estimados alumnos pa
continuar con el
desarrollo de nuestro
curso vamos a tratar
unidad número cuatr
que se denomina man
de la sepsis grave y e
shock séptico, la cual
Unidad 5: Manejo de la sepsis grave y el shock séptico divide en dos módulo
Módulo 1: Introducción y Generalidades este es el primer mód
con el que
comenzaremos donde
veremos una
introducción y las
generalidades.

PAULINA MORALES ANTIVIL

ENFERMERA UCI ADULTOS HHHA
DIPLOMADA EN ENFERMERIA INTENSIVA Y REANIMACIÓN
ESPECIALISTA EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL ADULTO

TABLA DE CONTENIDOS
U5M1 Introducción y generalidades
En este primer
módulo de la cuarta
unidad vamos a ver
1.- INTRODUCCIÓN una breve
introducción del tema
2.- INCIDENCIA Y MORTALIDAD a tratar, algunas
definiciones y
3.- DEFINICIONES Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS manifestaciones
clínicas y temas
4.- CAUSAS relacionados a la
fisiopatología de la
5.- FISIOPATOLOGÍA sepsis y el shock
séptico.
6.- ESTRATIFICACIÓN DE GRAVEDAD

7.- MONITORIZACIÓN

8.- BIBLIOGRAFÍA

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A modo de intro
1. INTRODUCCIÓN tener en cuent
tiempo-dependien
conocidas y una d
la que nos vem
servicios de salud
Las patologías tiempo dependiente son ampliamente conocidas, una de las más unidades de cui
importantes es la Sepsis, sepsis. La import
que nos obliga a p
guías, para esto se
internacionales p
sepsis, las cuale
Guías de tratamiento de la Sepsis
costo-eficacia de
prehospitalario, lo
y las Unidades de
concepto de logr
Han demostrado su costo eficacia desde el escenario del pre hospitalario, los SU y las precoz del pacie
UPC, con el concepto de lograr un manejo integral y precoz del paciente crítico. mayoría de los c
riesgo vital. Es im
en cuenta que el
tanto, es fundam
en el tiempo justo
El tiempo es vida. Haga lo correcto en el tiempo justo… sobrevivencia de
encuentran en est

1. INTRODUCCIÓN
Como hemos mencion
tiempo es vida y es
cuenta que dentro de
existen en el mundo
mortalidad por sepsis
segundos una persona f
Por lo tanto, es una pa
cobra gran importan
especialmente en las
intensivos, ya que es
hospitalizan y tratan a lo
con sepsis grave o con
séptico. Y me refiero a
shock debido a que se
vea afectado se va a p
puede se de origen pu
abdominal, etc.

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1. INTRODUCCIÓN Tan importante ha sid

el tema con relación
sepsis, que en el añ
DÍA MUNDIAL DE LA SEPSIS 2013 se celebró po
primera vez el d
mundial de la sepsi
que es el 13 d
septiembre, desde ah
en adelante se h
seguido celebrando, y
sea con congresos
cursos a nivel mundia
esto debido a
importancia que h
tenido el estrict
manejo de est
patología por su alt
nivel de prevalencia.

Es muy importante t
1. INTRODUCCIÓN sepsis grave y el shock
duda entidades catast
problema de salu
internacional. En EEU
750.000 personas ex
La sepsis grave y el shock séptico son sin lugar a dudas entidades grave, con una mortali
catastróficas y un verdadero problema de salud pública. decir, aproximadame
fallecen cada año
En EEUU anualmente cerca de 750.000 personas experimentan enfermedad. Por otra
una sepsis grave, con una mortalidad asociada de 28%, es decir, incrementado la incide
aprox. 200.000 personas fallecen cada año producto de esta los últimos años y ha a
enfermedad. global de 8,2 por 100
intensivos y una mor
En Europa se ha incrementado la incidencia de shock séptico en 61%, lo que es extrema
los últimos años y ha alcanzado una frecuencia global de 8,2 por destacar, que por cada
100 admisiones y una mortalidad hospitalaria del 61%. encontrar en un pas
urgencia, por ejemplo,
cantidad de paciente

x 2 !!
hospitalizados o qu
patología que puede c
shock séptico. Lo que
los porcentajes de
enfermedad son extrem

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Como ya hemos visto

1. INTRODUCCIÓN mundo, la sepsis es un
salud pública, en Latin
de estudios epidemioló
alentadores. En Brasil,
incidencia de sepsis g
En Latinoamérica los resultados de estudios epidemiológicos 36 y 30 por 1.00
tampoco han sido alentadores. Silva et al. (3) documentaron en respectivamente. En C
Brasil una incidencia de sepsis grave y shock séptico de 36 y 30 reportaron una preval
por 1.000 pacientes por día, respectivamente. shock séptico de
respectivamente, con u
del 27% que se acerca
En Chile, Dougnac et al (4) reportaron una prevalencia de sepsis anteriormente que se p
grave y shock séptico del 40 y el 15%, respectivamente, con una El tratamiento oport
mortalidad asociada del 27%. pacientes con sepsis
reconocimiento precoz
guiada por metas ha
Tratamiento oportuno e integral de los pacientes con sepsis grave significativa en la supe
a través del reconocimiento precoz y reanimación intensiva guías que se han cread
guiada por metas han logrado una mejoría significativa en la que en Chile se han ad
supervivencia. sido un aporte impo
supervivencia de nu
cursan con estas patolo

2. INCIDENCIA Y MORTALIDAD En cuanto a la inc

En América Latina hay pocos
La sepsis es un fenómeno
datos sobre la incidencia.
muy frecuente, con una
Sólo se han publicado
incidencia anual estimada
estudios que reportan tasas
de 51 a 690 casos por cada
de ocurrencia de sepsis
100.000 habitantes.
severa en UCI.
mortalidad, sabemos
sepsis es un fenóm
frecuente, con una
anual estimada de
casos por cada
habitantes. Esto, es in
que se rescata
internacional debido
América Latina hay po
sobre la incidencia. Só
publicado estudio
reportan tasas de ocu
sepsis severa en UC
únicos datos que se
en la actualidad.

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En cuanto a las ten

2. INCIDENCIA Y MORTALIDAD incidencia y mortalidad
grandes estudios retro
sepsis, que revelan qu
un incremento en la inc
TENDENCIAS Envejecimiento sepsis severa de alred
de la población
con mayor 13,7% cada año aproxi
comorbilidades
crónicas Los cuales reflejan co
más comunes el enveje
la población, que prese
Creciente
comorbilidades crónica
Incremento de la
sobrevida en las parte, que presenta u
UCI de los
resistencia sobrevida en las U
pacientes con
antimicrobiana
trauma severo o pacientes con trauma s
Incremento en la IAM
incidencia de sepsis También, se encuentra
severa de un 13,7% el incremento de pro
cada año aprox.
invasivos, el
Inmunosupresores y el
de la resistencia antimic

Uso de Incremento de
Inmunosupresore procedimientos
s invasivos

3. DEFINICIONES Y MANIFESTACIONES CLINICAS

A continuación vamos
definir algunos concepto
como son sepsis
síndrome de disfunció
multiorgánica.

SEPSIS Y SÍNDROME DE
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

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3. DEFINICIONES Y MANIFESTACIONES CLINICAS La sepsis es la prin

morbilidad y morta
unidades de cuidados
mundo y la tasa de
aproximadamente del
mayor cuando existe sh
fue el primero en def
de sepsis cuando cont
de putrefacción y m
proceso de fermentaci
En el siglo XIX se descubrió siglo XIX se descu
que los microorganismos microorganismos via
Desde entonces la palabra
viables eran los responsables de la pu
sepsis se hizo sinónimo de
responsables de la varias enfermedade
Infección bacteriana
putrefacción y de varias desde ese entonces la
enfermedades infecciosas; se hizo sinónimo
bacteriana.

En el siguinte cu
definiciones que nos v
y desarrollo de esta p
Colonización, la pres
superficie epitelial o
3. DEFINICIONES Y MANIFESTACIONES CLINICAS que es un fenómeno
invasión de microorga
huésped normalment
de bacterias en la s
DEFINICIONES respuesta inflamatori
Colonización Presencia de MO en una superficie epitelial o mucosa. presencia de dos o
como respuesta a
Infección Fenómeno microbiológico caracterizado por la invasión de MO o Temperatura >38ºC o
toxinas de un tejido del huésped normalmente estéril.
FR 20 por minuto o P
Bacteremia Presencia de bacterias en la sangre. Leucocitos >12.000/un
SIRS Sd. Clínico Caracterizado por la presencia de dos o más de las por Litro.
siguientes condiciones como respuesta a un estímulo inflamatorio Sepsis es el SIRS como
agudo: decir, se presenta la
Temperatura >38ºC o < 36ºC pero asociada a la inv
FC > 90 latidos X’
FR 20 x’ o PaCO2 < 32 mmHg
tejido estéril del hué
Leucocitos >12.000/uL o <4000/uL asociada a disfunción
sepsis con hipotens
Sepsis SIRS como consecuencia de una infección.
volumen, asociado a
Sepsis severa Sepsis asociada a disfunción orgánica. que existen signos
Shock séptico Sepsis con hipotensión refractaria a reposición de volumen, aumento delácido lác
asociado a anomalías de la perfusión que pueden incluir pero no láctica, que exista p
se limitan a acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del nivel aguda del nivel de con
de conciencia. En el año 2001 se con
adaptativa del huésp
sepsis severa a una r
aquella forma sever
perfusión tisular.

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La siguiente tabla
manifestaciones clíni
3. DEFINICIONES Y MANIFESTACIONES CLINICAS respuesta inflamatoria
cuales existen distint
generales que incluy
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXTENDIDAS DE SIRS taquicardia, taquipnea
Variables generales Fiebre (temperatura Central >38ºC)
de conciencia, edema
Hipotermia(temperatura central <36ºC) a 20ml/kg en 24 hora
Frecuencia Cardiaca >90x’
Taquipnea (FR >20 x´)
que se manifieste c
Alteración de conciencia 140mg/dL. En cua
Edema o BH+ 20ml/Kg en 24 hrs
Hiperglicemia >140mg/dl en ausencia de Diabetes Mellitus
inflamatorias, tenem
leucocitosis o leucop
Variables inflamatorias Leucocitosis >12.000/UL
Leucopenia<4000/UL veces su valor norma
Leucocitos Normales con >10% de formas inmaduras mayor de 2 veces
Proteína C reactiva en plasma > 2 DS sobre su valor normal
Procalcitonina sérica > 2 DS por sobre su valor normal variables hemodinám
Variables hemodinámicas Hipotensión arterial (PAS<90mmHg, PAM<70mmHg )
presentar son hipoten
SVO2 > 70% venosa central >70 %
Índice cardíaco > 3,5 L/min/m2 Litros por minuto por m
Variables de disfunción orgánica Hipoxemia arterial (PaO 2/FiO2 <300) Por otra parte, las
Oliguria aguda (diuresis <0,5ml/kg/h)
Incremento de la creatinina> 0,5mg/dL orgánica a las cual
Trastornos de la coagulación (INR >1,5 o APTT >60seg) enfrentados son hipo
Íleo (ausencia de sonidos intestinales)
Trombocitopenia < 100.000/UL <300, oliguria aguda
Hiperbilirrubinemia 4mg/dL una diuresis < a 0,5 ml/
Variables de perfusión tisular Aumento del Lactato > 1 mmol/l puede observar aume
Disminución del llene capilar, livideces
trastornos de la coag
que se observan en la
variables es la
trombocitopenia e h
último, las variables d
van a indicar con su
La evolución
signos negativa
de hipoperfusió
3. DEFINICIONES Y MANIFESTACIONES CLINICAS shok séptico ydel
con aumento la evolu
Lactá
el síndrome
sangre arterial,dela disfu
dism
cuál se caracteriza
es decir, que sea >3por se
de dos o más órganos
livideces.
inicial en un plazo de a
SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA Es un síndrome clínic
diversas como po
(SDMO) gastrointestinal, Coa
Disfunción progresiva de dos o más órganos a Diseminada, donde
coagulación se ve
distancia del injuria inicial (48 hrs) aumento de consumo
de la coagulación, pr
Renal aguda o Sindro
Síndrome clínico con manifestaciones diversas Agudo. En su esen
iatrogénico que permi
(sangrado GI, CID, IRA, SDRA) al avance de las terap
antiguamente, cuand
avances en el manejo
En su esencia, es un desorden iatrogénico. Permite los pacientes con d
que aparezca debido al avance de las terapias de simplemente fallecían
soporte. mayor manejo con
terapias y soportes, q
mayoría de los casos
dichos enfermos.

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4. CAUSAS
Dentro de las CAUSAS
CAUSAS DE SIRS es producto de una Infe
Infección Infección Intrabdominal
origen Intrabdominal,
Neumonía tejidos blandos. Por ot
Infección Necrotizante de los tejidos blandos ser por Inflamación co
Inflamación Pancreatitis Por daño, en el caso de
Daño Politraumatismo Quemaduras; por I
Quemaduras presenta un Aneurism
Isquemia Aneurisma Roto Shock cardiogénico
Shock cardiogénico o hipovolémico pérdida de sangre o
Isquemia Mesentérica
También puede se a cau
Reacción Inmune Enfermedad autoinmune o Enfermedad autoinm
Rechazo trasplante
Rechazo Injerto o Rechazo de Injerto.
Iatrogénico producto d
Factores Iatrogénico Transfusión
Ventilación mecánica injuriosa hospitalización, en el
Nutrición Parenteral total elementos sanguíneos
Intoxicación Reacción Medicamentosa injuriosa, uso de Nut
Intoxicación por arsénico Otras de las caus
Sobredosis Intoxicación y/o Factore
Factores Idiopáticos Púrpura
Feocromocitoma
Hipoadrenalismo

4. CAUSAS Ya sabemos que la

compleja, entendemo
un SIRS como conse
SEPSIS: UNA ENFERMEDAD COMPLEJA como podemos obse
se produce una
microorganismos en a
va a desarrollar produ
con las caracterí
anteriormente. Tamb
que ambas situacion
separada, por una pa
infección por la in
parásitos, etc., y por
caso un SIRS product
pancreatitis entre ot
respuesta inflamator
produzca el desarroll
estar presente cuand
se genere un síndrom

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5. FISIOPATOLOGÍA
En relación a la fisiopa
de la respuesta inflam
sistémica, vamos a re
que se produce por lib
de mediadores p
antiinflamatorios dura
proceso de inflamación,
va a generar vasodila
aumento de la permea
VASODILATACIÓN vascular y acumulaci
RESPUESTA LIBERACIÓN DE PERMEABILIDAD leucocitos. La consecue
INFLAMATORIA MEDIADORES PRO Y VASCULAR
SISTÉMICA ANTIINFLAMATORIOS esta tríada que se prod
ACUMULACIÓN
LEUCOCITOS presencia de daño end
disfunción microvascul
la consiguiente injur
órganos, lo que fina
desarrolla una falla o
DAÑO ENDOTELIAL múltiple.
FALLA ORGÁNICA DISFUNCIÓN
CONSECUENCIA
MÚLTIPLE MICROVASCULAR
INJURIA ÓRGANOS

También es importan
5. FISIOPATOLOGÍA la fisiopatología de
que se produce un
monocítico- macrófa
celular se produce un
y esta respuesta va
cadena de proteína
RESPUESTA ACTIVACIÓN SISTEMA del sistema de comp
INFLAMATORIA MONOCITICO- LIBERA CITOQUINAS
EXAGERADA MACRÓFAGO coagulación donde
expresión del factor
sustancias anticoagul
la capacidad fibrinolí
Factor de Necrosis
TNF
Interleuquinas 1,2,6,8
Cascada descontrolada IL- 1,2,6,8 activador de plaque
INTERFERONES esta cadena se
PAF descontrolada, dond
inflamación, se pro
- Inflamación coagulación y adem
- Alteración de la coagulación es todo esto lo que a
- Fibrinolisis y conlleva al daño de

9

5. FISIOPATOLOGÍA
5. FISIOPATOLOGÍA
LA VÍA FINAL COMÚN
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Y
TROMBOSIS MICROVASCULAR
HIPOPERFUSIÓN PROGRESIVA
DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE
MUERTE
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A modo de resumen
shock séptico, tenemo
por un microorganismo
la activación de lo
antiinflamatorios los
depresión miocárdica
el endotelio y también
una activación del sist
endocrino, la activació
producir vasodilatación
la permeabilidad vas
vasoconstricción selec
desencadenar la mala
de sangre. Por otra
endotelio va a estim
permeabilidad capilar
émbolos. La activació
central y endocrino va
de hipermetabolismo
aumento en la deman
favorecer el daño tisu
debido a la disminució
a los tejidos por mala d
de sangre, todo ésto e
en el metabolismo cel
presentación del sín
multiorgánico producto
La vía final común qu
produce debido a
disfunción endotelial
trombosis microvasc
dada por la injuria
microorganismo
conlleva a hipoperfu
progresiva y a disfun
orgánica múltiple
desencadena finalment
muerte del enfermo. Co
fin de disminuir
desenlace fatal de e
enfermos es que se
incorporado estas guía
manejo de la sepsis, ya
han sido muy efec
producto de que
realizarse una reanima
adecuada y a tiemp
sobrevida ha ido
aumento
significativamente.
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6. ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
La estratificación
gravedad esta dado po
requerimientos de d
vasoactivas,
específicamente al us
Noradrenalina. El
séptico leve se carac
por un requerim
Shock séptico máximo de Noradrena
• Requerimiento
moderado • Requerimiento o igual 0,10 µg/kg
máximo de NA ≤ • Requerimiento de NA ≥ 0,3 minuto. El Shock sé
0,10 µg/kg/min máximo de NA µg/kg/min (73% moderado se caracteriz
(5% entre 0,11 y 0,29 mortalidad). un requerimiento má
mortalidad). µg/kg/min (22% de Noradrenalina entre
mortalidad)
Shock séptico Shock séptico y 0,29 µg/kg por minut
leve severo Shock séptico sever
caracteriza por
requerimiento
Noradrenalina > o igu
µg/kg por minuto.

7. MONITORIZACION

Los objetivos de
Monitorización son
detección precoz
Objetivos: alteraciones fisiológ
mayores, prevención
• Detección precoz de alteraciones su recurrencia
fisiológicas mayores, prevención de su optimización de
recurrencia y optimización de las maniobras terapéut
maniobras terapéuticas en forma
individualizada y dinámica. en forma individualizad
dinámica. Para así rea
una evaluación clí
continua, centrada en
exámen físico y los sig
Evaluación clínica vitales, con el fin
continua detectar posi
complicaciones
manera oportuna.

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7. MONITORIZACION En relación a
monitorización espec
que debemos tener
estos pacientes, es
valoración de
hemodinamia con con
de presión arte
invasiva contin
medición de pre
venosa central y en c
de contar con swan g
HEMODINAMIA PERFUSIÓN TISULAR la evaluación de ga
• PA INVASIVA • LACTATO cardiaco e índice cardí
• PVC • SVO2-SVcO2 Por otra parte se d
• GC-IC • PCR monitorizar la perfu
• PROCALCITONINA tisular con parámetros
• GLICEMIA laboratorio como lac
arterial, saturación ven
central, P
procalcitonina y glicem

8. BIBLIOGRAFÍA
A continuación esti
alumnos encontrar
1) Dougnac A, Mercado M, Cornejo R, Cariaga M, Hernández G, Andresen M, listado con la bibliogr
et al. Prevalencia de sepsis grave en las unidades de cuidado intensivo. los articulos y
Rev Med Chile. 2007;135:620–30. utilizados para el des
2) Castro J, Hernández G, Bruhn A, Romero C. Sepsis y Falla Multiorgánica. de esta presentación
3° Ed. Mediterraneo. Santiago. 2011.
3) Sáez E, Araya I. Guías Chilenas de Manejo de la Sepsis Grave y el Shock
Séptico. 1ª Ed. Santiago. Sociedad Chilena de Medicina Intensiva; 2012
4) Andresen Max. Manual de Medicina Intensiva. 1° Ed. Santiago.
Mediterraneo. 2010
5) Marino Paul. El libro de la UCI. 4° ed. Baltimore. Lippincott Williams and
Wilkins, 2014
6) Romero C, Cornejo R, Tobar E. Reanimación Protocolizada del Shock
séptico. Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 127 – 41
7) Bruhn A. Manejo del Paciente en Shock Séptico. Rev. Med. Clín. Condes;
2011; 22(3) 293-301.

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Con la reciente prese

hemos finalizado el
módulo de introducc
generalidades del man

¡Gracias!
sepsis. Los invito a pa
del foro del aula virt
curso.

PAULINA MORALES ANTIVIL

ENFERMERA UCI ADULTOS HHHA
DIPLOMADA EN ENFERMERIA INTENSIVA Y REANIMACIÓN
ESPECIALISTA EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL ADULTO

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