Formulario Valoración de Riesgo del Adulto Mayor

Seguro Nacional de Salud SeNaSa.

Gerencia de Servicios de Salud

I. DATOS DEL AFILIADO

Nombres:
Apellidos:
Teléfonos 1 Teléfonos 2
Nacionalidad: Dominicano (a) Otro : Especifique :
Estado Civil: Casado Union Libre Soltero Viudo Divorciado / Separado
Afiliacion: Contributivo Subsidiado Jubilado PN F.A.R.D. NINGUNO
NSS: Cedula: - - INDOCUMENTADO
Sexo: Masculino Femenino Fecha de Nacimiento - - Edad :
Direccion: Nombre de la Calle y No. Casa/Apartamento

Region : Provincia : Municipio :

II. VALORACION SOCIAL
¿Con quien vive? Esposo (a) Hijo (a) Nieto (a) Sobrino (a) Otro Pariente NO Pariente Solo
Con cuantos vive? Cuantos son menores de 14 años?
¿Realiza actividad laboral de paga o por canje de algún beneficio personal o familiar? SI NO
¿Con qué frecuencia tiene contacto con familiares, amigos, vecinos? Siempre A veces NUNCA
Tiene una persona asignada como cuidador ? SI NO
Especifique
Relacion Esposo (a) Hijo (a) Nieto (a) Sobrino (a) Otro Pariente NO Pariente

Nombre: Telefonos:

Direccion: Cedula: - -
Tiene una persona asignada como SEGUNDO cuidador ? SI NO
Especifique
Relacion Esposo (a) Hijo (a) Nieto (a) Sobrino (a) Otro Pariente NO Pariente
Nombre: Telefonos:
Direccion: Cedula: - -
III. ANTECEDENTES DE SALUD
1. Enfermedades cardiovasculares 2. Trastorno metabólico 3. Enfermedad renal
HTA Dislipidemia Litiasis renal
Insuficiencia Cardiaca Obesidad Enfermedad renal aguda
Infarto Agudo miocardio Diabetes Mellitus Tipo 1 Enfermedad renal crónica
Trastornos de conducción Diabetes Mellitus Tipo 2 Diálisis
Taponamiento cardíaco Síndrome Metabólico
Otros. Otros Otros
Ninguno Ninguno Ninguno

4. Oncológicos Otros Trastornos Causas alteración agudeza visual

Cáncer Piel Incontinencia urinaria Úlceras por presión Cataratas
Cáncer Pulmón Retinopatía Diabética Enfermedad de Parkinson Glaucoma
Cáncer Colón-Rectal Deterioro agudeza auditiva Ha sufrido caídas Diabetes
Cáncer Tiroides Deterioro agudeza Visual Trombosis Degeneración macular
Cáncer Mama Artritis Fracturas
Cáncer Cervico Uterino Osteoporosis
Cáncer De Próstata Fatiga
Otro Síndrome de Steven Johnson Otro Otro
Ninguno Ninguno Ninguno
1
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IV. HABITOS TOXICOS
CAFÉ SI NO Entre 1 y 2 Mas de 3 tazas Años consumo
CIGARRILLOS SI NO Entre 1 y 10 Entre 11 y 20 Mas de 21 Años consumo
TABACO/PIPA SI NO Entre 1 y 11 Entre 11 y 21 Mas de 22 Años consumo
ALCOHOL SI NO Diario Semanal Quincenal Mensual Años consumo
TE SI NO Entre 1 y 2 Mas de 3 tazas Años consumo
Otro Años consumo
V. FACTORES ASOCIADOS A RIESGO DE ENFERMAR
¿Cuantos médicamentos usted utiliza?, incluyendo los automedicados NINGUNO 1a 3 o mas
Medicamento Cant Frecuencia Tiempo de uso

Cuales ?

Vacunas aplicadas Antiinfluenza Antineumocóccica Toxoide Tetanico diftérico (Td) Ninguno

VI. FACTORES ASOCIADOS A RIESGO DE CAIDAS
Mobiliario inestable Piso resbaloso Alfombras Escaleras
DONDE USTED VIVE:
Mala iluminación Pisos desnivelados Está en construcción Ninguno

VII. MINI-TAMIZAJE DE NUTRICIÓN EN LA COMUNIDAD (CUESTIONARIO DE LA NUTRITION SCREENING INITIATIVE)

Variable (Si aplica) Puntuación
Tiene alguna enfermedad o condición que le ha hecho cambiar la clase de comida o la cantidad de alimento que come. 2
Come menos de dos comidas al día. 3
Come pocas frutas, vegetales o productos de leche. 2
Toma tres o más bebidas de cerveza, licores o vino casi todos los días. 2
Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan el comer. 2
No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita. 4
Come a solas la mayor parte de las veces. 1
Toma al día tres o más medicinas diferentes, con o sin recetas. 1
Ha perdido o ganado, sin querer, 4.5 kg (10 lb) en los últimos 6 meses. 2
Físicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse. 2

Total puntos obtenidos

VIII. ESCALA DE PAYETTE
La persona:
Es muy delgada Sí No 2 0
Ha perdido peso en el curso del último año Sí No 1 0
Sufre de artritis con repercusión en su funcionalidad global Sí No 1 0
Incluso con anteojos, su visión es Buena Mediocre Mala 0 1 2
Tiene buen apetito: Con frecuencia A veces Nunca 0 1 2
Ha vivido recientemente algún acontecimiento que le ha afectado 1 0
Sí No
La persona come habitualmente come:
Fruta o jugo de frutas: Sí No 0 1
Huevos, queso, mantequilla o aceite vegetal: Sí No 0 1
Tortilla, pan, galleta o cereal: Sí No 0 1
Leche (1 vaso o más de ¼ de taza en el café): Sí No 0 1

Total puntos obtenidos

2
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IX. ÍNDICE DE KATZ MODIFICADO Evaluación de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)
Códigos: I = Independiente A = Requiere Asistencia D = Dependiente
ACTIVIDAD Puntuación: I = 0 A =1 D=2
RESPUESTA

Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para una parte del cuerpo,
I 0
por ejemplo: la espalda
Necesita ayuda para más de una parte del cuerpo, para entrar o salir de la bañera o
BAÑARSE A 1
aditamentos especiales en la bañera.

D Completamente incapaz para darse un baño por sí mismo. 2

Capaz de escoger ropa, vestirse/desvestirse, manejar cinturones/sujetadores; se
I 0
excluye el atarse los zapatos.
VESTIRSE A Necesita ayuda pues solo está parcialmente vestido 1

D Completamente incapaz de vestirse/desvestirse por sí mismo 2

I Capaz de peinarse, afeitarse sin ayuda 0

APARIENCIA A Necesita ayuda para peinarse, afeitarse 1
PERSONAL

D Completamente incapaz de cuidar su apariencia 2

Capaz de ir al inodoro, sentarse y parase, ajustar su ropa, limpiar órganos de
I 0
excreción; usa orinal solo en la noche
USAR EL
A Recibe ayuda para acceder a y usar el inodoro; usa orinal regularmente 1
INODORO

D Completamente incapaz de usar el inodoro. 2

I Micción/defecación autocontrolados. 0
Incontinencia fecal/urinaria parcial o total, o control mediante enemas, catéteres, uso
CONTINENCIA A 1
regulado de orinales

D Usa catéter o colostomía. 2

Capaz de acostarse/sentarse y levantarse de la cama/silla sin asistencia humana o
I 0
mecánica
TRASLADAR
A Necesita ayuda humana o mecánica. 1
SE

D Completamente incapaz de trasladarse; necesita ser levantado. 2

I Capaz de caminar sin ayuda excepto por bastón. 0

CAMINAR A Necesita asistencia humana/andador, muletas 1

D Completamente incapaz de caminar; necesita ser levantado. 2

I Capaz de alimentarse completamente a sí mismo. 0

ALIMENTARSE A Necesita ayuda para cortar o untar el pan, etc. 1

Completamente incapaz de alimentarse por sí mismo o necesita alimentación
D 2
parenteral.
Total puntos obtenidos 0

3
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3
XII. ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA ABREVIADA
INSTRUCCIONES:
Responda a cada una de las siguientes preguntas según como se ha sentido Ud. durante la ÚLTIMA SEMANA

RESPONDER SI O NO Respuest SI NO

¿Está Ud. básicamente satisfecho con su vida? 0 1

¿Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? 1 0

¿Siente que su vida está vacía? 1 0

¿Se siente aburrido frecuentemente? 1 0

¿Está Ud. de buen ánimo la mayoría del tiempo? 0 1

¿Está preocupado o teme que algo malo le va a pasar? 1 0

¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1

¿Se siente con frecuencia desamparado? 1 0

¿Prefiere Ud. quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? 1 0

¿Siente Ud. que tiene más problemas con su memoria que otras personas de su edad? 1 0

¿Cree Ud. que es maravilloso estar vivo? 0 1

¿Se siente inútil o despreciable como está Ud. actualmente? 1 0

¿Se siente lleno de energía? 0 1

¿Se encuentra sin esperanza ante su situación actual? 1 0

¿Cree Ud. que las otras personas están en general mejor que Usted? 1 0

TOTAL DE PUNTUACION : 0
3. Sheik JI, Yesavage JA Geriatric Depression Scale: recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol. 1986;5:165-172.
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