MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE PUNO

OFICINA MUNIPAL DE ATENCION A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD

. INFORME SOCIOECONOMICO Y VISITA DOMICILIARIA

N° FECHA

I. DATOS GENERALES:

1.1 Nombres y apellidos:

1.3 1.4 1.5
1.2 Fecha de nacimiento:
Edad Dni N° Did
1.6 Domicilio:

1.7 Estado civil: 1.8 Grado de instrucción:

a) Soltero a) Primaria completa
b) Casado b) Primaria incompleta
c) Viudo c) Secundaria completa
d) Conviviente d) Secundaria incompleta
e) Divorciado e) Superior completa
f) Superior incompleta
g) Ninguno

II. CONDICIÓN ECONÓMICA:

2.1 Ingresos Mensuales: Rubro Egresos

Alimentación
Menos de 200.00 Movilidad MONTO
De S/. 200.00 a S/. 500.00 2.2 Gasto vivienda TOTAL DE
De S/. 500.00 a S/. 800.00 mensual salud LOS GASTOS
Más de S/. 800.00 promedio Educación DEL MES
Deudas
Otros Ingresos ………………………………………. Recreación S/…………….
………………………………………………………………. TOTAL

III. HABILIDADES Y DESTREZAS:

¿Te gusta algún deporte? SI NO ¿Que Disciplina?..............................
¿Practica alguna actividad artística? SI NO ¿Cuál?..............................................
¿Tienes acceso a redes sociales? SI NO ¿Cuáles?..........................................
¿Te gustaría participar en talleres/cursos?
Tejido ………………………………………………………….
Pintura………………………………………………………..
Canto…………………………………………………………..
Música…………………………………………………………
Artesanía……………………………………………………..
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE PUNO
OFICINA MUNIPAL DE ATENCION A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD

IV. DIAGNOSTICO DE LA SALUD

4.1 Tipo de seguro SIS ESSALUD FFAA/PNP Privado Ninguno

al que está afiliado:

4.2 Tipo de Física Visual Auditiva Mental Intelectual Multi - No sabe

discapacidad: discapacidad

4.3 Tipo de ayuda Silla de Bastón Andador Audífono Bastón Otro

biomecánica que ruedas guía
utiliza:

4.4 Tiene Moverse Ver aun Oír aun Comunicarse/ Entender/ Relacionarse
limitaciones /caminar con con hablar aprender con los
permanentes lentes audífono demás
para:

4.5 La limitación Leve Moderada Severa No sabe

que tiene es:

4.6 Origen de la Nacimiento Accidente Enfermedad

limitación:

4.7 Certificado de Si No En tramite

discapacidad:

4.7 Carnet Si No En tramite

CONADIS :

V. ESTRUCTURA FAMILIAR
5.1. NUCLEO DE CONVIVENCIA EDAD PARENTESCO GRADO OCUPACIÓN ING.
APELLIDOS Y NOMBRES DE INST. ECONÓMICO
NETO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE PUNO
OFICINA MUNIPAL DE ATENCION A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD

5.2. EXTRA FAMILIAR EDAD PARENTESCO GRADO OCUPACIÓN ING.

APELLIDOS Y NOMBRES DE INST. ECONÓMICO
NETO
1.
2.
3.
4.

VI. VIVIENDA

6.1 Condición: Propia Alquilada Cuidante Cedida

6.2 Material de la Rustico Mixto Material Noble Estera

vivienda:

6.3 Material predominante Ladrillo Piedra Adobe Madera Estera

en la pared :

6.4 Material predominante Parquet Losetas Madera Cemento Tierra

en la piso :

6.5Material predominante Concreto Madera Tejas Calamina Paja

en el techo : armado

6.6. Servicios Conexión Pozo Cisterna No

básicos (Agua): domiciliaria tiene

6.6. Servicios Conexión a No tiene

básicos (Luz): red

6.6. Servicios básicos Conexión Letrina No

(Desagüe): a red tiene

6.6. Otros servicios Teléfono Internet Cable No

tiene
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE PUNO
OFICINA MUNIPAL DE ATENCION A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD

VII. RELACION CON EL ENTORNO

7.1. ¿Tienes Si No 7.1.1. ¿Tienes buena Si No

amigos? relación con ellos?

7.2. ¿Perteneces a Si No 7.2. ¿Cuál….?

alguna asociación?

7.2. ¿Tienes buena Si No

relación con tu
familia?

7.2. ¿Tienes buena Si No

relación con tus
vecinos?

7.2. ¿Tienes buena Si No

relación con tu
comunidad?

VIII. DIAGNOSTICO SOCIAL DE CASO

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………