FORMATO UNICO DE CREACIÓN DE PROVEEDORES

INSCRIPCIÓN X ACTUALIZACIÓN

FECHA INSCRIPCIÓN O ACTUALIZACIÓN: FECHA RECIBO:

ESPACIO EXCLUSIV

1. DATOS GENERALES
No de Identificación Nombre o Razón Social:

NIT CC CE N° DV 0

Dirección: País: Departamento: Ciudad:

Meta
COLOMBIA
Celular: Correo Electrónico: Página Web

Representante Legal: Cédula: E-mail Conta

2. INFORMACIÓN FISCAL
Régimen Tributario: Responsable de Iva No Responsable de Iva
Declarante de Renta No Declarante de Renta
Régimen Tributario Especial: SI NO
Gran Contribuyente: N° Resolución:
Autoretenedor: N° Resolución:
Código Actividad Económica CIIU DIAN: Descripción de Actividad:
Información Industria y Comercio:

Código Actividad ICA: Municipio Tarifa ICA:

Nota. En caso de estar sujeto a retención de ICA en otros municipios, diligenciar sección 6 Anexo 1.

3. CLASIFICACIÓN DEL PROVEEDOR

TIPO DE MONEDA DEL Entidad Financiera Servicios Generales
NEGOCIO Fabricante o Industrial Servicio Técnico Especializad
Arrendamientos Servicios Profesionales
Pesos Comercializador Entidad sin ánimo de Lucro
Entidad Estatal Servidumbre
Otra Otros (Especifique) Daño Electrodomésticos y Se

DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DEL CONTRATO O DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR

4. INFORMACION BANCARIA
Entidad Bancaria: N° Cuenta:
Tipo de Cuenta: Ahorros Corriente Ciudad/Depto/País: Villavicencio, Meta, Colombia
Tipo de Moneda para Pago: Pesos Dólares Euros

5. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PROVEEDOR FIRMA DEL INTERVENTOR

Firma: Firma:

Nombre: Nombre:
Cédula: Cédula:
 CÓDIGO : FO-GF-GC-27
VERSIÓN: 01
FECHA: 11/15/2019
PÁGINA: 1 de 1
GESTION CONTABLE
Contabilidad

ESPACIO EXCLUSIVO DE EMSA

Teléfono:

Página Web:

E-mail Contacto:

Extranjero

Tipo:
Fecha:
Fecha:

Tarifa ICA:
cipios, diligenciar sección 6 Anexo 1.

Servicio Técnico Especializado

Servicios Profesionales
Entidad sin ánimo de Lucro

Daño Electrodomésticos y Semovientes

O DEL CONTRATO O DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR

Ciudad/Depto/País: Villavicencio, Meta, Colombia
Otra: