FORMATO INSCRIPCION / ACTUALIZACION CONTACTOS

PROVEEDOR CLIENTE Version: 1

ADM-FO-001
PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA Fecha: 28/12/2021

Fecha de solicitud: Ciudad: Paí Inscripción

s :
Actualización

Bienes o servicios ofrecidos - Proveedor

Suministro de Arrendamiento Obras y Mantenimiento Servicios Otros

bienes
Descripción:

Bienes o servicios solicitados - Cliente

Arriendo Sede Integral Arriendo Tecnologia Venta de Infraestructura Otro
Descripción:

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA Y/O CONTRATISTA

Nombre o Razón Social y Clase de Sociedad: Tipo de Documento: No. Documento: CV
CC CE Nit PAS

Actividad económica: No. Empleados: CIIU:

Dirección Principal: Departamento: Ciudad:

País: Celular: Teléfono: Email Pagina Web:

empresarial:

TIPO EMPRESA Pública Privada Mixta TIPO DE REGIMEN: RÉGIMEN SIMPLIFICADO RÉGIMEN COMÚN
CLASE DE SOCIEDAD: Anónima Limitada Otra Cual
:

Cuales:
Pertenece a un Grupo Empresarial o Grupo de Empresas: SI NO

Es usted Persona Publicamente Expuesta (Ver numeral V) SI NO Su Empresa Realiza Operaciones Hace mas de (2) Años? SI NO
II. REPRESENTANTE LEGAL
Nombres Primer Apellido: Segundo Apellido:
:
Tipo de Identificación: No. Documento: Fecha de Expedición: Ciudad de Expedición:

Dirección Celular: Teléfono:

:
Nombres Primer Apellido: Segundo Apellido:
:
Tipo de Identificación: No. Documento: Fecha de Expedición: Ciudad de Expedición:

Dirección : Celular: Teléfono:

III .COMPOSICIÓN ACCIONARIA CON PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 5% (Superintendencia de sociedades - Circular Básica Jurídica )
Tipo de Documento Numero de Documento Nombres y Apellidos %
CC CE Nit PAS
CC CE Nit PAS
CC CE Nit PAS
CC CE Nit PAS
CC CE Nit PAS
CC CE Nit PAS
IV. INFORMACIÓN DE CONTROL ( Solamente Persona Juridica)
Revisor Fiscal Nombres y
Tipo de Documento: Nro. de Identificación:
Apellidos:
Contador General Nombres y
Tipo de Documento: Nro. de Identificación:
Apellidos:
Alguno de los administradores (representantes legales, miembros de Junta Directiva)?
Es una persona públicamente expuesta? SI NO
¿Por su cargo ó actividad maneja recursos SI NO
públicos?
¿Por su cargo ó actividad ejerce algún grado de poder público? SI NO
¿Por su actividad u oficio goza de reconocimiento público general? SI NO
¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? SI NO
Si a alguna de las preguntas anteriores respondió afirmativamente, por favor diligenciar el Numeral V "Conocimiento de Personas Expuestas Politicamente PEP"
Persona Expuesta Políticamente (PEPs): Hace referencia a los individuos que desempeñan funciones públicas destacadas o que por su cargo, manejan
o administran recursos públicos.
I) Las personas expuestas políticamente conforme al Decreto 1674 de 2016.
ii)Los representantes legales de organizaciones internacionales y
iii) Las personas que gozan de reconocimiento público.

Se entiende por persona políticamente expuesta(decreto 1674de 2016) los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como
jefes de estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes)
de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales y funcionarios importantes
de partidos políticos.
V. CONOCIMIENTO DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE PEP (Superintendencia de sociedades - Circular Básica Jurídica )
Fecha
CC,
NUMERO DE Fecha de
CE ,
IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS Vinculo/Relación ** Nacionalidad Entidad Cargo
de Vinculación Desvincula
NIT,
ción
** Vinculo/ Relación: Representantes legales, miembros de la junta directiva, accionistas
¿Quién es una Persona Expuesta Públicamente - PEP? Jefes de Estado, Jefes de Gobierno, Ministros, Secretarios o Subsecretarios de Estado, Parlamentarios,
Miembros de Tribunales Supremos, Tribunales Constitucionales u otras Instancias Judiciales cuyas decisiones no admitan normalmente recurso, Miembros de
Tribunales de Cuentas o de los Consejos de Bnos Centrales, Embajadores, Encargados de Negocio y Altos Funcionarios de las Fuerzas Armadas, Miembros de los
Organos Administrativos, de Gestión o de Supervisión de Empresas de Propiedad Estatal, otras figuras públicas de gran reconocimiento (Por ejemplo: Cantantes,
Futbolistas, Actores).
VI. REFERENCIAS
Referencias Bancarias:
Banco: Cuenta: Tipo de cuenta: Ciudad:

Referencias Comerciales
Nombre: Teléfono: Dirección: Ciudad:

VII. INFORMACION TRIBUTARIA Y/O ADICIONAL

Responsable
SI No Tipo de Regimen: Comun Simplificado Otro
del IVA:

Gran Contribuyente SI NO Resolución: Fecha: Agente Retenedor: SI Fecha:

Resolución:
NO
Declarente de Impuestos y Complementario: SI NO Regimen de Ventas: Común Simplificado No Responsable
Codigo Actividad ICA: Ciudad de Tributacion Tarifa
Operaciones internacionales:
Realiza usted operaciones en moneda extranjera? Indique cuales: Si No Banco :
Nro. Cuenta :
Importaciones Exportaciones Otro
Otras:
VIII. INFORMACIÓN FINANCIERA
Día: Mes: Año:
Ingresos Anuales: Otros Ingresos Anuales: Egresos Anuales:
$
Total Activos: Total Pasivos: Total Patrimonio:
$
IX. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PAGOS CANALES ELECTRÓNICOS
( En caso de cambio deberá ser informado al área de Compras con carta Firmada por el Representante Legal o
Suplente )
Nombre Banco:
Tipo de Cuenta: Número de cuenta:

X. FORMAS DE PAGO
30 DIAS Otras: SI No Cualés?
60 Días Inmediato

XI. CONTACTO COMERCIAL Y FACTURACION

COMERCIAL
Nombre y Apellidos: _ __ __ __ __ __ __ __ __ Correo Electronico: Telefono:
FACTURACIÓN
Nombre y Apellidos: _ __ __ __ __ __ __ __ __ Correo Electronico: Telefono:
XII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Certifico (amos) que la información presentada en este formato y demás documentos corresponden a la realidad, en el caso de inconsistencias en su contenido, será causal de
terminación del contrato o relación comercial de forma directa.
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN
Declaro expresamente que:
1.La actividad, profesión u oficio de la compañía es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en
el Código Penal Colombiano.
2. La información suministrada en este documento es veraz y verificable y la Entidad se compromete a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que posee la compañía provienen de la(s) actividades descritas anteriormente.

ORIGEN DE LOS RECURSOS:

Obrando en mi nombre propio, de manera voluntaria, y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo (amos) la siguiente declaración de origen de fondos, con el
propósito de dar cumplimiento a lo señalado por la Superintendencia de Sociedades , y demás normas legales concordantes. Los recursos y mercancías que entrego (amos) ,
provienen de las actividades que he declarado en este formulario y en los contratos suscritos con la entidad. Que los recursos que entregare (mos) y manejaré (mos) en mis
nuestros) contratos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo adicione, ni efectuaré (mos)
transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Que no admitiré (mos) que terceros realicen ninguna actividad ilícita a través de
ANDIRENT S.A.S

Autorizo a ANDIRENT S.A.S, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor, en forma permanente e irrevocable, para que con fines estadísticos y de
información comercial, informe, reporte, procese o divulgue, a las centrales de información y riesgo, todo lo referente a mi comportamiento como proveedor/cliente general y en
especial sobre el nacimiento, modificación, extinción de obligaciones por mi contraídas. Dentro de los términos de la Ley y sus decretos reglamentarios, autorizo ANDIRENT S.A.S. para
consultar y verificar los datos incluidos en este formato a la persona natural o jurídica que represento, a sus representantes legales, revisores fiscales, miembros de junta directiva o
socios, en centrales de información o bases de datos nacionales o internacionales, incluidas listas restrictivas, entidades gubernamentales, mi endeudamiento y la información
comercial disponible sobre el cumplimiento o no de mis compromisos adquiridos, así como su manejo.

En cumplimiento de lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 y el decreto 1377 de 2013, ANDIRENT S.A.S., informa a quien suscribe el formulario que utilizará la información de Proveedores,
Contratistas, Clientes y todas aquellas personas que tienen relación con esta para los fines autorizados e informados al titular y aquellos señalados en la política de protección de
datos de la entidad. También se realizará tratamiento de la información para entregarla o compartirla con autoridades administrativas y judiciales en virtud de un requerimiento
legal o reglamentario, es por lo anterior que solicita conocer, actualizar y rectificar la información del titular de la información, recordando los derechos, libertades y garantías
constitucionales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política; así como el derecho a la información en general. De igual forma se da cumplimiento al código de
Transparencia y ética, donde ANDIRENT S.A.S se encuentra obligada a prevenir y controlar la adecuada gestión del riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo
(SAGRILAFT) en desarrollo de sus actividades.
Cláusula de Acuerdo de confidencialidad de la información El proveedor/ contratista identificado en la sección I del presente formulario se compromete a guardar secreto sobre las
informaciones confidencial y los datos de carácter personal de los trabajadores, contratistas, proveedores y socios de ANDIRENT S.A.S que tenga conocimiento en el ejercicio de las
funciones que le sean encomendadas contractualmente, incluso tras haber finalizado su relación con ANDIRENT S.A.S, igualmente tendrá sumo cuidado para que sus actos o acciones,
no se tipifiquen en una conducta descrita en la Ley 1273 de 2009, y respetar la Ley 1581 de 2012 y el decreto 1074 de 2015 acorde con el proceso objeto del presente
documento,ANDIRENT S.A.S podrá utilizar todas las acciones administrativas, civiles y penales, en contra del proveedor/contratista/cliente para resarcir los daños y perjuicios que
llegare a ocasionar por el mal manejo de los datos personales e información personal o empresarial que se hubiere puesto en su conocimiento para el desarrollo del presente
contrato/prestación de servicio. El incumplimiento de esta obligación dará lugar a que se efectúe a favor de ANDIRENT S.A.S el cobro de una penalidad con valor monetario para
cuyo cobro el presente documento prestará merito ejecutivo, así como dará lugar también a la terminación automática y unilateral del presente contrato. En caso que el
proveedor/contratista/cliente deba realizar algún tratamiento en calidad de encargado o responsable de los datos personales que reposen en las bases de datos de ANDIRENT S.A.S.
se obliga a cumplir en todas sus actuaciones con la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios y con la política de protección de datos personales de la compañía. Con la firma
del presente documento, declaro haber leído, entendido y aceptado lo pactado. Acepto: SI: .................. NO: ................
Autorización y condiciones para el tratamiento datos personales a proveedores/clientes (persona natural o jurídica) En mi calidad de titular de datos personales o actuando como
Representante autorizado de una Persona Jurídica, autorizo de manera expresa a ANDIRENT S.AS. o a quienes éstas deleguen, o a quien represente sus derechos, o a quien en el
futuro detente su posición contractual para tratar, consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar, obtener, modificar, emplear, enviar, analizar, almacenar, usar, hacer circular,
suprimir y estudiar mis datos personales, así como toda la información que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial y de servicios directamente o a través de
terceros encargados o responsables con los mismos fines de esta autorización, dentro y fuera del territorio nacional. Esta autorización implica que el comportamiento frente a mis
obligaciones será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada a las centrales de riesgo o entidades encargadas sobre el estado de mis obligaciones
financieras, comerciales y crediticias. Así mismo, esta autorización podrá ser utilizada para efectos estadísticos o históricos y aquellos previstos por la ley. Manifiesto igualmente que
mis derechos a conocer, actualizar, rectificar y suprimir, mis obligaciones, así como la permanencia de mi información en las bases de datos, corresponde a lo determinado por las
políticas de tratamiento de datos personales de ANDIRENT S.A.S . En adición a lo anterior, la presente autorización en virtud de la Ley 1581 de 2012, faculta ANDIRENT S.A.S para que
mis datos personales y en general la información obtenida en virtud del vínculo establecido o que se llegare a establecer, pueda ser objeto de tratamiento manual o automatizado.
Con la firma del presente documento, declaro haber leído, entendido y aceptado lo pactado, autorizando el tratamiento de los datos suministrados por las personas naturales y
Representantes Legales de las personas jurídicas. Certifico que la información suministrada en el presente documento es veraz y que, habiendo leído, comprendido, y aceptado lo
anterior. Acepto: SI: .................. NO: .................
XIII. OTRAS DECLARACIONES
Ha sido sancionado o investigado por procesos de lavado de activos o de financiación de Terrorismo SI c NO c

Firma Representante Legal Firma del Apoderado/Autorizado

Sello de la Empresa Para representación Legal - Sello de la Empresa
C.C. C.C.

Indicar el nombre de la persona con quien se contacto:

XIV. DOCUMENTACIÓN QUE DEBEN ANEXAR A ESTE FORMATO DILIGENCIADO (Ver Documentacion Anexa)
1. RUT (Registro Único Tributario) vigente
2. Certificado de Cámara de Comercio vigencia no superior a 30 días (Persona Juridica)
3. Copia del documento Representante Legal al 150%
4. Certificación Bancaria no superior a 30 dias
5. Certificado de pago de aportes parafiscales y seguridad social
6. Copia de los Estados Financieros del último periodo gravable
7. Declaración de Renta del último periodo gravable disponible
8. Certificación de aplicación de SAGRILAFT para empresas obligadas a adoptar un sistema de autocontrol de LA/FT (Adjuntar si aplica) Ver Entidades SAGRILAFT