Solicitud de Afiliación Establecimientos Comerciales

Fecha:

Tipo de Solicitud: Tipo de Afiliación:

☐ Nueva ☐ Comercio Electrónico ☐ Solicitar Pago ☐ Multicomercio ☐ Domiciliación

Actualización de Datos Tipo de Actualización:

Número de Afiliado: _____________________________ ☐ Act. Representante Legal ☐ Act. Razón Social ☐ Act. R.I.F.

DATOS GENERALES (SÓLO PARA USO DEL BANCO)

Afiliación Solicitada por: ☐ RED Agencia N° Agencia ________________________ ☐ Bancas ☐ Negocios Especiales ☐ Servicio Contratista

CADENA ☐ Nueva ☐ Existente / Nombre de la Cadena __________________________________ Código ___________________________

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Razón Social: N° de R.I.F:

Nombre del Establecimiento: Código de Cuenta Cliente:

Avenida/ Calle: Edificio/ Residencia/ Casa:

Piso N° Ofic./Local: Urbanización: Sector Ciudad

Estado N° de Teléfonos: Nº de Fax Código Postal:

Dirección de Correspondencia:

Tipo de Sociedad: Capital Pagado: Tiempo en el Mercado: Ventas Promedio Mensual:

Correo Electrónico: Página Web:

DATOS DEL (LOS) REPRESENTANTE (S) LEGALES DEL ESTABLECIMIENTO

Apellidos y Nombres: C.I.: Cargo: Teléfono Habitación/ Celular: e-mail:

Avenida/ Calle: Edificio/ Residencia/ Casa: Piso/Nivel: Nro.: Urbanización:

Sector: Municipio: Ciudad: Estado: Zona Postal:

Apellidos y Nombres: C.I.: Cargo: Teléfono Habitación/ Celular: e-mail:

Avenida/ Calle: Edificio/ Residencia/ Casa: Piso/Nivel: Nro.: Urbanización:

Sector: Municipio: Ciudad: Estado: Zona Postal:

AFILIACIÓN A LOS SISTEMAS

"Quien (es) suscribe(en) en nombre de mi (nuestra) representada, identificada en la presente solicitud, declaro (declaramos) que: (i) Acepto (amos) y me (nos) adhiero (imos) a las Generales del Contrato de los Puntos de Venta para Tarjetas de Crédito y Tarjetas de Débito y
de Afiliación de Establecimientos para la Aceptación de Pagos a través del Servicio de Tarjetas de Crédito y Tarjetas de Débito que permitirán la utilización del sistema operativo para procesar los pagos y las transacciones que hagan los tarjetahabientes con las Tarjetas en
el Establecimiento con el propósito de adquirir bienes y servicios; así como aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente; (ii) conozco (conocemos) en su totalidad el contenido de las referidas Condiciones Generales por cuanto nos fueron
entregados previamente, y las mismas se encuentran disponibles en la página web del BANCO; y, (iii) estoy (estamos) conforme (s) con el monto de la Comisión aquí convenida, quedando entendido que el BANCO podrá efectuar la revisión de la misma reservándose el
derecho de modificarla previa notificación, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y
Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, y demás leyes que regulan la materia, declaro (declaramos) bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado(s) en actividades ilícitas, y que el origen de los
fondos dispuestos por mi (nuestra) representada, son de procedencia lícita, tanto en origen como en destino. En razón de lo anterior autorizo (amos) expresamente al BANCO, a verificar por medios propios o contratados la información suministrada y exonero (amos) al
BANCO, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la procedencia ilícita de capitales o datos falsos y dar así cumplimiento al establecido en las Normas Legales".

____________________________________________ _______________________________________________
Firma por el Establecimiento, C.I. Firma por el Establecimiento, C.I.

RIF: J-07013380-5
 INFORME DE VISITAS DE INSPECCIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO)
Tipo de Zona donde está ubicado:
Tamaño del Local: (mts2)
☐ Comercial ☐ Turística ☐ Industrial ☐ Residencial

Posee Sucursales Los Bienes o Servicios al Público que corresponden con la Categoría del Comercio: Nº de Empleados:
☐ Sí ☐ No ¿Cuántas?__________ ☐ Sí ☐ No ¿Cuántas? _________
Es Socio o Propietario de Otro Comercio: Aviso de denominación visible Inventario de Mercancía Visible
☐ Si ☐ No En Caso Afirmativo Indique el Nombre del Comercio: ☐ Si ☐ No ☐ Si ☐ No

Número de Cajas que Posee el Establecimiento: Número de Transacciones Mensuales Local Compartido con otra firma comercial ☐ Horario:
con Tarjetas:
Sí ☐ No ☐ Diurno ☐ Nocturno ☐ Ambos

Observaciones______________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Funcionario que realizó la Inspección: Funcionario que aprueba la Domiciliación:

Nombre y Apellido:______________________ Cargo: __________________________ Nombre y Apellido:______________________ Cargo: __________________________

Fecha:________________________ Firma: _________________________________ Fecha:________________________ Firma: _________________________________

CONDICIONES DE AFILIACIÓN (SOLO PARA USO DEL BANCO)

Categoría Comercial: Código / Nombre de Categoría Comercial

☐ Exonerado I.S.L.R Servicio de Mantenimiento POS con Empresa Contratista:

Días de Diferido: ☐ SI
Adjuntar los soportes del SENIAT
TASAS DE COMISIÓN
TASAS DE COMISIÓN PARA TARJETAS DE DÉBITO
TARJETAS DE CRÉDITO
VISA, MASTERCARD
PRIVADAS DÉBITO VISA ELECTRÓN TODOTICKET
AMERICAN EXPRESS
(T5) Bonificación
TDC Propias: Locatel TDD Propias: ( (T1) Bonificación
Especial
( (TB) Beca Ayuda:
Otros Bancos Otros Bancos
Nacionales: Sambil Nacionales:
( (T2) Escolar (TT) Alimentación ( (TC) Beca:

Otros Bancos Otros Bancos J (TS)Suplencia:

Internacionales:
Otros Internacionales:
J (T4) Juguete Otros

FIRMAS DE APROBACIÓN

Nombre y Apellido:__________________________________________________________ Cargo: _________________________________

Fecha: ___________________________ Firma: _________________________________

Recaudos:
Solicitud de Afiliación a Establecimiento Comerciales
Copia del RIF vigente y legible
Copia de Registro Mercantil y Actas de Asamblea en caso de Modificaciones
Copia de la C.I de los Representantes legales de la Empresa vigentes y legibles
Cuenta Financiera Activa en Banesco
Copia del certificado de Exoneración de I.S.L.R. si aplica.
Carta de Buen Uso
Correo adjunto con las fotos y aprobación de su supervisor y del Departamento de la UPCLC//FT
Contrato de afiliación Incontestable Extra crédito (aplica sólo para afiliación del producto extra crédito)
Contrato de Teclado Abierto (aplica sólo para afiliación del producto Comercio Electrónico, Solicitud de Pago y Multicomercio)
Contrato de Convenio 1, Cliente- Banco (aplica para los operadores turísticos autorizados a realizar operaciones en divisas)
Copia del Certificado de MINTUR Vigente en el cual se asigna a Banesco como Banco Operador (aplica para los operadores
Turísticos autorizados a realizar operaciones en divisas)

RIF: J-07013380-5