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Revisión de expertos
Monitoreo de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto: desafíos
actuales y direcciones futuras
Roger C. Young, MD, PhD; Ponnila S. Marinescu, MD; Dr. Neil S. Seligman
Introducción La
monitorización fetal electrónica se realiza en el 80%
al 90% de las pacientes en trabajo de parto.1
Dos elementos principales del monitor fetal son el
seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal y el
seguimiento de las contracciones uterinas. Juntos,
definen los patrones de frecuencia cardíaca fetal
2
(Tabla) que luego pueden interpretarse como
normales (Categoría I), indeterminados (Categoría
II) o anormales (Categoría III). La mayoría de los
trazados de contracciones uterinas se registran de
forma no invasiva, que fue el foco de esta revisión.
De PreTeL, Inc, Chattanooga, TN (Dr. Young); y
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico
de la Universidad de Rochester, Rochester, NY
(Drs. Marinescu y Seligman).
Recibido el 16 de agosto de 2022; revisado el 22 de octubre de 2022;
aceptado el 27 de octubre de 2022.
RCY es el fundador y director médico
para PreTeL, Inc y tiene acciones en PreTeL.
PreTeL es una empresa de desarrollo de dispositivos que
tiene derechos de patente para el seguimiento de pacientes
con contracciones uterinas, según la fisiología descrita en
esta presentación. No se promociona ningún producto en
este manuscrito. PSM y NSS están afiliados actualmente
al Centro Médico de la Universidad de Rochester. PreTeL,
Inc tiene un contrato con la Universidad de Rochester
mediante el cual suministra equipos utilizados para la
recopilación y el análisis de datos para la investigación
clínica relacionada con la electromiografía uterina y
mediante el cual financia incentivos para pacientes.
RCY, PSM y NSS recibieron fondos de las siguientes
subvenciones presentadas por PreTeL, Inc: 1. Subvención
de investigación de innovación para pequeñas
empresas de los Institutos Nacionales de Salud 1R43
HD095302­01, Optimización y validación de un monitor
fetal basado en electromiografía para identificar el
verdadero trabajo de parto prematuro; 2. Beca 1R43
HD098730­01 de investigación de innovación para
pequeñas empresas de los Institutos Nacionales de la
Salud, índice de estimulación uterina.
Autor para correspondencia: Roger C. Young,
MD, PhD. youngschwarzenberger@gmail.com
0002­9378/$36.00 ª
2022 Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.10.039
ajog.org
Los modelos a nivel de órganos se utilizan para describir cómo las contracciones a nivel celular y
tisular se fusionan en contracciones uterinas clínicamente observables. Más importante aún, estos
modelos brindan un marco para evaluar los diferentes patrones de contracción observados en
pacientes de trabajo de parto, lo que idealmente ofrece información sobre los peligros de las
modalidades de registro actualmente disponibles y sugiere nuevas direcciones para mejorar el
registro y la interpretación de las contracciones uterinas. Los primeros modelos propusieron la
propagación en forma de onda de la actividad bioeléctrica como el único mecanismo para reclutar
el miometrio para participar en la contracción y aumentar la fuerza de contracción. Sin embargo, a
medida que se probaron estos modelos, los resultados revelaron consistentemente que las ondas
que se propagan secuencialmente no viajan largas distancias y no abarcan el útero grávido. Para
resolver esta discrepancia, se ha propuesto un modelo que usa 2 mecanismos, o un "modelo dual",
para la señalización a nivel de órganos. En el modelo dual, el miometrio es reclutado por
potenciales de acción que se propagan como ondas hasta 10 cm. A distancias más largas, el
miometrio es reclutado por un mecanismo de mecanotransducción que se desencadena por el
aumento de la presión intrauterina. En esta revisión, presentamos los modelos influyentes de la
función uterina, resaltando sus principales características e inconsistencias, y detallamos el papel
de la presión intrauterina en la señalización y la dilatación cervical. Las correlaciones clínicas
demuestran la aplicación de modelos a nivel de órganos. Se discute el potencial para mejorar el
registro y la interpretación clínica de las contracciones uterinas al evaluar el trabajo de parto, con
énfasis en la electromiografía uterina. Finalmente, se plantean 7 preguntas para ayudar a guiar
futuras investigaciones sobre mecanismos de señalización a nivel de órganos.
Palabras clave: biomecánica de la dilatación cervical, propiedades emergentes del útero grávido,
trabajo de parto, mecanotransducción, monitoreo de las contracciones uterinas, miometrio,
mecanismos de señalización a nivel de órganos, modelos uterinos, marcapasos uterino
Los trazados de contracciones ayudan a evaluar evita,6,7 aunque la asociación con función
el estado fetal al identificar cuándo se producen neurológica deprimida es controvertida.8 El
picos en relación con los cambios en la frecuencia presunto mecanismo es que las presiones
cardíaca fetal. Una descripción más completa de intrauterinas altas reducen el flujo de sangre a la
las contracciones incluye la hora de inicio, la altura placenta, y muy poco descanso entre contracciones
máxima, la duración máxima, el período de fuertes amenaza el bienestar fetal. El Colegio
descanso (también llamado tiempo de relajación) y Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
la presión (o tono) inicial (Figura 1). La frecuencia (ACOG, por sus siglas en inglés) ha brindado
de las contracciones generalmente se informa recomendaciones de manejo específicas cuando
como el número de contracciones expresadas se observa taquisistolia (Figura 2).9 El problema
dentro de una ventana de 10 minutos. es que el monitoreo no invasivo no revela si las
La frecuencia de las contracciones se ha presiones intrauterinas son lo suficientemente
estudiado como un método para diagnosticar el altas como para moderar el flujo sanguíneo
trabajo de parto a término3 y prematuro4 en placentario.
pacientes que presentan amenaza de parto.
También brinda orientación para la inducción del En un análisis retrospectivo de 2355 mujeres a
término,7 las contracciones se registraron de forma
trabajo de parto.5 La frecuencia excesiva o la
taquisistolia uterina (definida como >5 contracciones invasiva 30 minutos antes del parto con un catéter
por 10 minutos, promediadas durante 30 minutos2 ) de presión intrauterino (IUPC, el estándar de oro
se asocia con resultados neonatales adversos y para registrar las contracciones). taquisistolia
debe ser
MES 2022 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología 1
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MESA
Conceptos sobre cómo el útero crea contracciones de parto
Modelo Características clave Inconsistencias

Gradiente descendente triple Primer modelo a nivel de órganos que vincula la fisiología con las
observaciones clínicas
El marcapasos uterino explica las contracciones uterinas repetitivas
Las ubicaciones fijas del fondo de 2 marcapasos explican la
dominancia del fondo
La propagación del potencial de acción es responsable de la
coordinación a nivel de órganos.
El trabajo de parto normal genera presiones intrauterinas altas
El trabajo de parto anormal contiene contracciones que no elevan
la presión intrauterina
El único mecanismo para el reclutamiento miometrial es la
propagación progresiva del potencial de acción, pero esto no se
observa a largas distancias.
No se observa un marcapasos fijo
No se observa una ubicación de fondo para el marcapasos.
Aquí se propone la dominancia del fondo, pero no se requiere
para el trabajo de parto normal.
Un mecanismo biomecánico para dilatar el cuello uterino no es
explícito, aunque la presión está implícita.

Marcapasos múltiple, Cualquier miocito puede funcionar como un marcapasos, por lo que La propagación progresiva del potencial de acción sigue siendo
dominancia selectiva pueden surgir contracciones locales en cualquier lugar dentro de la el único mecanismo para el reclutamiento del miometrio.
pared uterina. Un mecanismo biomecánico para dilatar el cuello uterino no es
No se requiere dominancia fúndica explícito, aunque la presión está implícita.
Durante el trabajo de parto, domina 1 marcapasos local; la Mecanismos para marcapasos no propuestos
contracción local asociada se expande para crear una
contracción dominante
Se requiere sincronización uterina para producir elevaciones de
la presión intrauterina y contracciones fuertes.

La sincronización uterina es proporcional a la fracción de miocitos

que participan en la contracción

Peristalsis/catastalsis Este mecanismo está bien establecido en otros tejidos del músculo La propagación progresiva del potencial de acción sigue siendo
liso, incluido el útero no gestante. el único mecanismo para el reclutamiento del miometrio.
Predominio del fondo, ubicación fija/del fondo del marcapasos
Esta versión rudimentaria del triple gradiente descendente es más no observada
fácil de visualizar y comunicar No se propone ni implica un mecanismo biomecánicamente
razonable para dilatar el cuello uterino.

Emecanotransducción La actividad bioeléctrica se propaga (no progresivamente) por Mecanismos no establecidos para la mecanotransducción
del potencial de acción todo el útero mediante mecanotransducción miometrial
(Doble) El acoplamiento excitación­contracción sigue siendo un Falta propuesta para evento bioeléctrico inicial
componente integral de las contracciones regionales
El miometrio mecanosensible sirve como marcapasos regionales
múltiples
La presión recluta miometrio y la presión dilata el cuello uterino

Las regiones son unidades funcionales de tamaño intermedio de

las contracciones uterinas.
La sincronización uterina ocurre a través de la activación
secuencial de regiones
La actividad bioeléctrica ocurre sin una contracción clínica cuando
las contracciones regionales no se sincronizan

La sincronización de las contracciones regionales es necesaria

y suficiente para las fuertes contracciones del trabajo de parto.
La biomecánica de la dilatación cervical es similar a la de un
aneurisma en expansión

Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022.

se asoció con resultados neonatales adversos.
Sin embargo, los resultados adversos no se
asociaron con la duración de la contracción, el
descanso o la presión inicial.
Aunque estos datos parecen implicar que la
frecuencia de contracción es el único parámetro
importante, debe ser
enfatizó que las decisiones de manejo tomadas
antes de los 30 minutos antes del parto
probablemente tengan una relación directa con
los resultados maternos y fetales.
Es tentador describir el patrón de contracción
que se muestra en la Figura 1 como "normal",
pero un patrón puede ser
se considera normal si el trabajo de parto está
progresando y no se requiere una intervención
como la administración de oxitocina. Aunque
los datos a nivel nacional no están disponibles,
un análisis de 2011 del conjunto de datos del
Consorcio sobre Trabajo Seguro que incluyó
46,523 sujetos encontró que el 36.6% de los hijos únicos

2 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología MES 2022

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FIGURA 1
Dos contracciones uterinas secuenciales
e idealizadas
A y B, que muestran la hora de inicio, la hora en que se
produce el pico, las duraciones relativas de los picos
(barras azules), el momento de los picos, la duración de
las contracciones y el período de descanso entre las
contracciones. La flecha roja representa la presión
intrauterina en reposo (también llamada “tono uterino”),
pero solo es precisa cuando se registra con una IUPC
que se ha puesto a cero correctamente. La altura
máxima, o fuerza máxima, (flecha negra) también es
cuantificable solo con un IUPC.
IUPC, catéter de presión intrauterina.
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro.
Soy J Obstet Gynecol 2022.
los embarazos con inicio espontáneo del trabajo de
parto recibieron oxitocina para estimular el trabajo
de parto.10 Estos datos sugieren que más de 1 de
cada 3 mujeres no progresan normalmente durante
el trabajo de parto.
Solo hay unos pocos estudios preliminares que
evalúan el progreso del trabajo de parto utilizando
otras características además de la frecuencia. Se
encontró que la relación entre la duración de la fase
descendente y la fase ascendente se asoció con un
mayor riesgo de parto por cesárea.11 Las
irregularidades en la frecuencia de las contracciones
disminuyen a medida que el trabajo de parto avanza
a través de la fase activa o con la administración de
oxitocina que resulta en un parto vaginal, pero la
persistencia de irregularidades en la frecuencia se
asocia con la administración de oxitocina que resulta
en un parto por cesárea.12 Ninguno de estos estudios
ni ningún otro enfoque alternativo para evaluar las
características de las contracciones se ha desarrollado
por completo ni se ha correlacionado con los
resultados. Por lo tanto, hay poca o ninguna guía
para tomar decisiones de gestión del trabajo de parto
basadas en cualquier característica de contracción
registrada de forma no invasiva que no sea la
frecuencia.
Avances recientes en la comprensión de cómo el
útero produce las fuerzas
necesaria para dilatar el cuello uterino puede facilitar
la correlación de algunas de las características del
seguimiento de las contracciones con el progreso del
trabajo de parto y brindar orientación para mejorar la
forma en que se miden, informan e interpretan las
contracciones uterinas.
Esta revisión presentará una descripción general de
la contractilidad uterina, desde la función celular
hasta la función de los órganos, con énfasis en cómo
el útero genera fuerza. Se presentarán correlaciones
clínicas para demostrar cómo se podrían utilizar estos
conceptos (después de estudios clínicos adicionales)
para respaldar la selección entre las opciones
terapéuticas cuando se consideran las intervenciones.
Los modelos a nivel de órganos se utilizan para
describir cómo las contracciones a nivel celular y
tisular, o miometriales, se fusionan en contracciones
uterinas clínicamente observables. Más importante
aún, estos modelos proporcionan un marco para
evaluar los diferentes patrones de contracción
observados en pacientes en trabajo de parto. El
modelo ideal también ofrecería información sobre los
peligros de las modalidades de registro actualmente
disponibles y sugeriría nuevas direcciones para
mejorar el registro y la interpretación del seguimiento
de las contracciones uterinas.
En 1960, Caldeyro­Barcia propuso el primer
modelo integral de la función uterina, el “triple
gradiente descendente”.13 En este modelo, un
marcapasos fundal iniciaba cada contracción, que
luego descendía hacia el cuello uterino. Sin embargo,
los estudios pronto indicaron que una contracción
podría comenzar en muchos sitios diferentes y no
necesariamente en el fondo. Esto llevó a Csapo14 a
proponer un modelo de función uterina en el que
muchos marcapasos se distribuyen por todo el útero.
Ambos modelos reclutan tejido para participar en la
contracción mediante potenciales de acción que se
propagan a través del útero en forma de ondas.
Sin embargo, la propagación ondulatoria a largas
distancias ha sido cuestionada desde la década de
1980.15,16 Estudios recientes indican que el
reclutamiento uterino ondulatorio ocurre en distancias
cortas pero no largas.17,18 Para integrar esta nueva
información, se utilizó la mecanotransducción.
propuesto como el mecanismo esencial para la
señalización a larga distancia y el reclutamiento de
tejidos. 19 "Mecanotransducción" se refiere a la
contracción que ocurre en
MES 2022 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología 3
Revisión de expertos
respuesta a la estimulación mecánica, como un breve
empujón en el abdomen del paciente.
En las siguientes secciones, presentamos más
detalles sobre estos y otros modelos uterinos y cómo
se relacionan con la medición e interpretación del
trazado de las contracciones uterinas. Sin embargo,
para poder apreciar las fortalezas y debilidades de
cada modelo, es necesario examinar algunos detalles
sobre la función de células y tejidos.
Propiedades emergentes del útero Se han
realizado abundantes investigaciones que caracterizan
la fisiología de las células del músculo liso uterino
individuales (miocitos), pero este enfoque no ha
logrado describir cómo funciona el útero como
órgano. Parte de la razón de esto puede explicarse
por el concepto de “propiedades emergentes”. Las
propiedades emergentes son propiedades de un
sistema complejo que ninguno de sus componentes
posee individualmente. Para el útero, a medida que
las células se ensamblan para formar tejido y el
tejido se ensambla en el órgano, se obtienen
propiedades únicas en cada paso. Nuestra capacidad
para modular y controlar las contracciones uterinas
no solo depende de la comprensión de las propiedades
de las partes constituyentes, sino también de las
propiedades emergentes de todo el órgano.
El principal ejemplo de una propiedad emergente
del útero es la expresión de un potencial de acción.
Cada miocito contiene todos los componentes
necesarios para producir un potencial de acción, pero
los miocitos aislados no expresan espontáneamente
potenciales de acción a menos que las condiciones
se ajusten lejos de lo normal. Sin embargo, pequeños
grupos de miocitos expresan oscilaciones espontáneas
de calcio y con
tracciones.20 Con las propiedades emergentes que
surgen en las agrupaciones de células, también
podrían anticiparse propiedades emergentes a nivel
de órganos, especialmente con respecto a la actividad
bioeléctrica.
Miocitos uterinos Los
miocitos uterinos son las células del músculo liso que
generan las fuerzas contráctiles necesarias para el
trabajo de parto.21 El calcio libre intracelular—Cai 2+
—está estrechamente regulado por sistemas
redundantes de canales iónicos, bombas e
intercambios (Figura 2). Cuando las concentraciones
2þ
de Cai están por debajo de 100 nM, la célula está
relajada. La célula se contrae
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funcionar como una unidad cohesiva. Las

FIGURA 2
uniones comunicantes se regulan a través de
Regulación del calcio (Cai 2D) en miocitos
mecanismos hormonales y mecánicos, y su
expresión aumenta antes del inicio del trabajo de
parto.24,25 Aunque las uniones comunicantes
son necesarias para que ocurra el trabajo de
parto,26 la presencia de uniones comunicantes
no garantiza el trabajo de parto.
La microestructura del mioma trium comienza
con haces de miocitos (Figura 3, A). El estrecho
espacio lleno de líquido entre los miocitos se
denomina espacio intersticial. La composición de
electrolitos del espacio intersticial se aproxima
mucho al suero. Los haces se agrupan en
fasciculata27 (Figura 3, B). Los fasciculados
2þ
Durante el embarazo, los miocitos se hipertrofian hasta una longitud de 500 mm. está estrictamente regulado a través de están separados por tejido conjuntivo, que
Cai bombas, canales de iones, intercambiadores de iones y organelos de almacenamiento interno. El canal de Ca2+ contiene vasos sanguíneos y nervios sensoriales.
de tipo L activado por voltaje proporciona la entrada de corriente eléctrica y calcio durante el potencial de acción (4).
El Ca2+ es liberado del retículo sarcoplasmático (3) por IP3, que se produce cuando se activan receptores
específicos (1) como la oxitocina o la prostaglandina F. Las uniones comunicantes (2) proporcionan comunicación Los puentes cortos de miocitos interconectan la
eléctrica y metabólica entre las células. Los gradientes iónicos de potasio (K+) y sodio (Na+) son necesarios para fasciculada y probablemente ayuden con la
establecer el potencial de membrana en reposo y el potencial de acción. Estos gradientes de iones son mantenidos comunicación. Los fasciculados divergen y
en gran medida por el intercambiador Na+, K+ (5). El espacio intersticial entre las células (6) contiene una convergen a medida que viajan a través de la
composición iónica similar al suero. pared uterina. A diferencia de las distintas capas
IP3, trifosfato de inositol; OT, oxitocina; PGF, prostaglandina F2a. interna y externa del miometrio de los roedores,
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022. la fasciculata humana viaja a través del útero en
un patrón en espiral localmente aleatorio pero
global.
cuando el calcio ingresa a la célula o se libera de debido a que los receptores y otros mecanismos
las reservas intracelulares y las concentraciones de señalización difieren, la oxitocina y las
2þ
Cai aumentan abruptamente a prostaglandinas pueden tener efectos diferentes Propagación del potencial de acción a través
2þ
cerca de 1 mM. Estos aumentos de Cai ocurren sobre la fuerza y frecuencia de contracción. del miometrio
cuando el miocito experimenta un potencial de Cuando un miocito dentro del mioma trium
acción, que se analiza con más detalle a En resumen, el funcionamiento intermitente de expresa un potencial de acción, pasa rápidamente
2þ
continuación. Generar una contracción en los miocitos uterinos significa que aumentar la que de un Cai bajo a un Cai alto. Esto hace
respuesta a experimentar un potencial de acción fuerza de las contracciones requiere reclutar más el miocito se contraiga a través del acoplamiento
se denomina acoplamiento de excitación y células para participar en la contracción. excitación­contracción. Si hay uniones
contracción.22 A través de estos procesos, las Expresado de otra manera, la fuerza de una comunicantes, el potencial de acción pasa de
contracciones uterinas fásicas del trabajo de contracción es en gran medida proporcional a la miocito a miocito y se propaga como una onda a
parto pueden vincularse directamente con las fracción de miocitos uterinos que participan en la través del miometrio. A través de este mecanismo,
2þ
oscilaciones de activación o desactivación de Cai contracción,14 aunque la administración de se reclutan más células para participar en la
y la actividad bioeléctrica. oxitocina aumenta las fuerzas producidas por los contracción, lo que aumenta la fuerza de la
La oxitocina afecta directamente a los miocitos miocitos que se reclutan. contracción.
uterinos a través de 2 mecanismos. En primer
lugar, se genera trifosfato de inositol (IP3) , y en El miometrio uterino es un tipo inusual de
2
lo que facilita elevar Cai pliegues la Miometrio El tejido eléctricamente activo, porque el canal de
llamada “excitabilidad” del miocito (Figura 2). Esto tejido uterino, comúnmente llamado miometrio calcio de tipo L es el único canal iónico responsable
tiende a fomentar la producción de potencial de (Figura 3), está compuesto principalmente de de la corriente de entrada que crea el impulso
acción y la propagación del potencial de acción a miocitos pero también contiene tejido conectivo, ascendente del potencial de acción. El canal de
través del tejido. En segundo lugar, a través de vasos sanguíneos y nervios. Los miocitos están calcio de tipo L también proporciona un camino
un mecanismo separado,23 las fuerzas eléctrica y metabólicamente conectados a través para que el calcio ingrese a la célula desde el
producidas aumentan en un de uniones comunicantes que a menudo se espacio intersticial para elevar Cai 2+. De esta
2
en respuesta al proceso denominan por su proteína estructural: conexina manera, el potencial de acción cumple una doble
Cai llamado “sensibilización al calcio” de las 43.24 Las uniones comunicantes crean el sincitio función: comunica la señal para contraerse y
interacciones actina­miosina. Los prostaglan eléctrico de los miocitos que permite que el activa
miometrio
dins también usan IP3 para la señalización celular, pero

4 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología MES 2022

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que la función uterina, y los ensayos que

FIGURA 3
demuestran que la nifedipina no retrasa el parto
Microanatomía del miometrio humano embarazado (no dibujado a escala)
prematuro28 no indican que sea ineficaz como
agente tocolítico, sino que se requiere una dosis
insuficiente para evitar efectos vasculares graves.

Propagación del potencial de acción a través

del útero Se
ha observado que los potenciales de acción pasan
a través del miometrio.16 Los primeros modelos a
nivel de órganos de la función uterina proponían
la propagación del potencial de acción como el
único mecanismo de comunicación a través del
útero. Los primeros datos en humanos parecían
apoyar este mecanismo, aunque estudios
posteriores contradecían la existencia de una
propagación secuencial o similar a una onda a
largas distancias.15,16
La actividad bioeléctrica uterina se estudia
comúnmente mediante electromiografía uterina
(uEMG). Al igual que la EMG del músculo
esquelético y la electrocardiografía, uEMG registra
los voltajes producidos por el útero con sensores
en la piel. La técnica no es invasiva, relativamente
discreta, se puede utilizar durante períodos
prolongados durante el trabajo de parto y puede
proporcionar información sobre las contracciones
uterinas a lo largo del tiempo.
En 2015, una revisión exhaustiva18 de la
propagación eléctrica en el útero evaluó 14
estudios uEMG realizados en roedores, mamíferos
y humanos. Llegó a la conclusión de que no hay
patrones de propagación simples, no hay una
dirección preferencial de propagación y existe
una "complejidad especial" [sic] que plantea
desafíos para la interpretación.

A, Los miocitos están unidos mecánicamente por placas de unión (rojo) y están unidos eléctrica y A medida que surgían estos estudios uEMG,
metabólicamente por uniones comunicantes. B, Grupos de miocitos forman haces y grupos de haces se utilizó una serie de 151 magnetómetros que
forman fasciculata. Los puentes de miocitos interconectan periódicamente la fasciculada. Las arterias, las abarcaban toda la pared abdominal anterior17,29
venas y los nervios sensoriales discurren entre los fasciculados. para investigar las contracciones uterinas
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022. humanas. Los magnetómetros brindan la misma
información que uEMG, excepto que miden los
cambios magnéticos que ocurren con las
participa en el acoplamiento excitación­contracción. acoplamiento excitación­contracción) e inhibiendo contracciones en lugar de los cambios eléctricos.
el reclutamiento de miocitos para participar en la Con esta gran matriz, se obtuvieron por primera
contracción (p. ej., impidiendo la propagación del vez imágenes a gran escala del útero contraído
Correlación clínica 1 El potencial de acción). con altas resoluciones espaciales y temporales.
canal de calcio tipo L se caracteriza por ser Los miocitos arteriales también contienen canales Estos datos demostraron que las distancias de
bloqueado por la nifedipina. Por lo tanto, la de calcio de tipo L, pero los miocitos arteriales propagación similares a ondas se limitan a
administración de nifedipino inhibe la generación regulan la presión arterial a través de cambios aproximadamente 10 cm en distancias más largas,
de potenciales de acción. Esto probablemente da graduales de calcio en lugar de la expresión de las actividades contráctiles locales aparecieron
como resultado que la nifedipina funcione de las activación/desactivación de potenciales de acción repentinamente sin motivo aparente y el tejido
siguientes 2 maneras: reduciendo las fuerzas como los miocitos uterinos. Por lo tanto, la recién reclutado se
nifedipina puede modular la función vascular en dosis más bajas
producidas por los miocitos individuales (p. ej., impidiendo

MES 2022 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología 5

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FIGURA 4
Patrones de contracción uterina que muestran dobletes o acoplamiento,
registrados con tocodinamometría de 2 pacientes diferentes
A, Paciente A: el primer pico de cada doblete está fuera de escala y el segundo pico parece ser menos
fuerte. B, Paciente B: el segundo pico del doblete suele ser más fuerte que el primero con alguna variación.
Tanto para los pacientes A como para los B, los períodos de descanso entre los picos de un doblete son
cortos e incompletos. La duración de los dobletes es consistentemente de 3 minutos.
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022.
a menudo ubicado lejos de regiones previamente
activas.
En parte para ayudar a resolver estos
hallazgos inesperados, se desarrolló un sistema
de grabación uEMG multicanal de alta resolución
y gran escala. Se utilizaron hasta 192 sensores
sobre el abdomen y
espalda media.30 Además, el sistema compensa
las variaciones geométricas del útero específicas
de la paciente, los movimientos fetales y los
cambios de forma del útero.
El análisis se centró en la cantidad de útero
activado en las contracciones que se producen
en diferentes dilataciones. Su hallazgo principal
fue que las contracciones de sujetos nuliparosos
tendían a activar más el útero que las
contracciones de sujetos multíparas. Aunque
este informe preliminar no evaluó cómo ocurre
el reclutamiento de la pared uterina, los análisis
propuestos identificarán las fuentes locales de
actividad bioeléctrica uterina desde el inicio del
trabajo de parto hasta el avanzado.
Estos resultados mostrarán dónde comienzan
las contracciones locales y cómo se propagan
y probablemente extenderán o contradirán los
hallazgos del conjunto de magnetómetros.17
Ausencia de un marcapasos uterino
fijo dedicado
Debido a que cada contracción experimenta un
evento bioeléctrico con acoplamiento de
excitación y contracción, debe haber un
6 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología MES 2022
potencial de acción inicial que inicia la
contracción. Durante décadas, los investigadores
han tratado de identificar "el" sitio del potencial
de acción inicial: un marcapasos uterino en
analogía con el corazón. Sin embargo, el
marcapasos uterino aún no ha sido localizado o
identificado.17,31 La evidencia que
desafía la existencia de un marcapasos
uterino fijo en humanos se informó32 ya en 1970.
Además de los electrodos uEMG colocados en
el abdomen, también se colocaron varios
electrodos a través del cuello uterino entre el
saco amniótico y la pared uterina. Al registrar
desde múltiples lugares, encontraron que el
primer evento eléctrico de una contracción
ocurrió en diferentes lugares en diferentes
sujetos. Además, la ubicación del primer evento
cambió en una serie de contracciones registradas
del mismo sujeto. En los años siguientes, se
informaron hallazgos similares de manera
consistente y, como se indicó en una revisión
reciente,18 “se ha observado que los marcapasos
uterinos surgen principalmente al azar en todo
el tejido y cambian de ubicación durante el curso
de una sola contracción o varias contracciones
sucesivas”. contracciones.” En resumen, no hay
evidencia directa de un marcapasos uterino en
una ubicación anatómica fija o que exista un
patrón predecible de cambios de ubicación para
los primeros eventos en una serie de
ajog.org
contracciones Parece que el útero utiliza otro
mecanismo para crear el potencial de acción
inicial.
Así como la excitabilidad eléctrica parece ser
una propiedad emergente del miometrio, es
probable que el marcapasos uterino también
sea una propiedad emergente del miometrio33 o
quizás del útero. También se han propuesto
estructuras placentarias especializadas34 o
células como los telocitos35 que podrían crear
un complejo de células similar a un marcapasos.
Sin embargo, ninguno de estos conceptos tiene
un apoyo experimental o teórico definitivo en
humanos. La investigación adicional para
identificar los mecanismos que inician la
actividad bioeléctrica requerida para cada
contracción del parto sigue siendo de vital
importancia.
Correlación clínica 2 La
Figura 4 muestra los trazados de las contracciones
uterinas (ambos registrados con un
tocodinamómetro o TOCO) de 2 pacientes que
se presentaron para evaluación de trabajo de parto a término
Estos patrones de contracción pueden persistir
durante muchos minutos u horas y se denominan
"duplicación" o "acoplamiento". En la Figura 4,
A, la primera contracción del doblete es más
fuerte que la primera, mientras que en la Figura
4, B, la segunda contracción suele ser más
fuerte. La consistencia del tiempo dentro del
doblete sugiere que 2 eventos que inician la
contracción ocurren en momentos ligeramente
diferentes pero con el segundo evento vinculado
al primero. No tenemos conocimiento de ningún
ensayo clínico o recomendaciones basadas en
evidencia que aborden cómo manejar este patrón.
Históricamente, este patrón podría explicarse
como causado por un solo marcapasos que
funciona de manera anormal y que cambiar el
patrón de contracción requeriría apuntar al
marcapasos. Debido a que no existe un método
conocido para apuntar al marcapasos, este
patrón ha sido poco estudiado. En las
correlaciones clínicas a continuación, discutimos
los mecanismos alternativos que pueden crear
este patrón y sugerimos enfoques de manejo.
Biomecánica
Fuerzas que dilatan el cuello uterino
La biomecánica investiga los mecanismos que
crean las fuerzas uterinas y cómo se transmiten
esas fuerzas para dilatar el útero.
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cuello uterino. Las fuerzas contráctiles se
originan en los miocitos. Las placas de unión
unen a los miocitos en haces, que se alinean
en la fasciculata (Figura 2). Por lo tanto,
fasciculata son las unidades funcionales
generadoras de fuerza del útero. Avances
recientes en biomecánica36 han ayudado a
revelar las principales vías que transmiten las
fuerzas uterinas al cuello uterino.
Biomecánica de tirar directamente del cuello
uterino
Muchos de los conceptos de la biomecánica
tisular son contradictorios. Por ejemplo, cuando
los miocitos están dispuestos en serie (de
extremo a extremo, como una cadena), la fuerza
total que producen es tan fuerte como el eslabón
más débil, incluso si todos se contraen al mismo
tiempo. Este fenómeno afecta directamente la
fuerza que se siente en el cuello uterino cuando
se producen contracciones locales a cierta
distancia. Una contracción expresada localmente
en el fundus no puede proporcionar fuerzas de
tracción sobre el cuello uterino; solo los
fasciculados que están directamente unidos al
orificio pueden proporcionar fuerzas de tracción
para dilatar el cuello uterino. Este requisito limita
en gran medida la cantidad de fuerza que este
mecanismo de "tracción directa" es capaz de
producir. El análisis biomecánico36 confirma
que la tracción directa del cuello uterino
contrayendo el miometrio no es el mecanismo
responsable de la dilatación del cuello uterino.
El papel de la presión intrauterina La
adecuación del trabajo de parto está
directamente asociada con las contracciones
que elevan la presión intrauterina. Las unidades
de Montevideo (MVU) se obtienen con una
IUPC y proporcionan una medida del aumento
promedio en el tiempo de la presión intrauterina
que resulta de las contracciones uterinas.
Usando la figura 1 como ejemplo, la presión
máxima de la contracción A es 75 y el tono de
reposo es 13, por lo que la presión de
contracción es 62 mmHg. El número de MVU
es igual a la suma de las presiones de
contracción durante los 10 minutos anteriores.
La MVU proporciona una medida objetiva del
funcionamiento uterino que determina si una
paciente tiene contracciones inadecuadas (si es
de 200 mmHg) o una detención del trabajo de
parto (si es >200 mmHg).37­39 Esta relación no
Resalta el vínculo fundamental entre la presión
intrauterina y el progreso del trabajo de parto.
Para elevar la presión intrauterina, es crucial
que el útero sea como un vaso cerrado lleno de
fluidos incompresibles (líquido amniótico, feto,
placenta).
Irónicamente, el útero está "cerrado" incluso
después de la ruptura de las membranas.
Después de la ruptura de las membranas, las
contracciones del segmento uterino inferior
mantienen el sello cervical alrededor de la
presentación y respaldan la capacidad del útero
para mantener la presión. Este proceso de
sellado también evita que entre aire en la
cavidad uterina, lo que socavaría los grandes
aumentos de presión, porque el aire es
comprimible. Afortunadamente, rara vez se
observa aire dentro de la cavidad uterina. Dado
que el útero es un recipiente cerrado y
presurizado, se aplica el principio de Pascal, es
decir, en cualquier momento, la presión
intrauterina es la misma en toda la cavidad
uterina (aunque posiblemente con variaciones
locales menores40).
Cuando se examina el cuello uterino
parcialmente dilatado de una paciente que
experimenta fuertes contracciones, se puede
palpar un aumento de la tensión en el cuello
uterino poco después de que comience la
contracción. Una observación cuidadosa revela
que las fuerzas sobre el cuello uterino siguen
de cerca el perfil del trazado de la contracción
uterina, independientemente de si se usa TOCO
o una IUPC. Esta observación clínica apoya el
concepto de que las fuerzas sobre el cuello
uterino resultan del aumento de la presión intrauterina.
Para elevar de manera óptima la presión
intrauterina y crear una fuerte contracción, la
mayor parte o la totalidad de la pared uterina
debe contraerse simultáneamente (esto también
se denomina sincronización uterina o
coordinación uterina). Si la presión intrauterina
aumenta y gran parte de la pared no se contrae,
el miometrio relajado se alarga y sobresale
hacia afuera. El abultamiento tiene el efecto de
aumentar el volumen de la cavidad uterina a
expensas de aumentar de manera óptima la
presión intrauterina.
Correlación clínica 3 Los
trazados TOCO presentados en la Figura 4
muestran una duplicación causada por 2
eventos de inicio (consulte la correlación clínica
2). Como la fuerza de la contracción es
proporcional al número de miocitos que
participan en la contracción, cada pico del
doblete
MES 2022 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología 7
Revisión de expertos
es creado por un evento iniciador que recluta
solo una porción de la pared uterina.
Esta “falta de sincronización” produce presiones
máximas más bajas que si una contracción
estuviera sincronizada en un solo pico. Está
indicado evaluar la presión intrauterina, pero la
analgesia sistémica o regional puede dificultar
la percepción de la paciente, y la palpación es
imprecisa.41 Si el progreso del trabajo de parto
no es aceptable, las opciones clínicas serían
colocar una IUPC para determinar la MVU, o si
todas las demás evaluaciones clínicas son
tranquilizadoras, inicie o continúe la aceleración
del trabajo de parto con oxitocina. La decisión
de usar una IUPC para monitorear las
contracciones debe sopesar los beneficios y los
riesgos.42 El principal beneficio de una IUPC
es que actualmente es el único medio para
obtener MVU. Además, una IUPC proporciona
un método opcional para registrar las
contracciones cuando fallan los métodos no
invasivos, lo que puede ocurrir con la obesidad.
Los riesgos incluyen fiebre materna,42 y más
raramente, complicaciones hemorrágicas
causadas durante la colocación.43 Para
complicar aún más la decisión, en un gran
ensayo prospectivo,44 el uso de IUPC no
mejoró la tasa de parto por cesárea o la tasa de
parto instrumentado ni mejoró la tasa de parto
neonatal. resultados.
Los aumentos de la presión intrauterina son
creados por contracciones de la pared uterina,
y lo contrario también es cierto: el aumento de
la presión intrauterina aumenta la tensión en la
pared uterina. A medida que la presión se
equilibra rápidamente en toda la cavidad uterina
(principio de Pascal), cualquier aumento de la
presión intrauterina eleva rápidamente la tensión
de la pared en todo el útero.
Sin embargo, no todas las partes de la pared
uterina experimentan la misma tensión.
La relación entre la presión y la tensión de la
pared se puede cuantificar mediante la Ley de
Laplace (Figura 5). Este enfoque para analizar
la fuerza de las contracciones uterinas fue
presentado por primera vez por Csapo14 en
1970. La ecuación de la Ley de Laplace para
una esfera (Figura 5, A) cuantifica la relación
entre la tensión de la pared, T, la presión
intrauterina, P, el grosor de la pared del vaso,
w , y el radio de curvatura, r: T ¼ P xr/ 2w. El
útero humano tiene una forma esferoide más o
menos achatada (Figura 5, B). A pesar de
experimentar presiones similares en todos los
lugares, wall
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FIGURA 5
Ley de Laplace
A, esta ecuación se aplica a la esfera y cuantifica la relación entre la tensión (T), la presión (P), el
radio de curvatura (r) y el espesor de la pared (w). B, El esferoide achatado se usa para aproximar
la forma del útero grávido in vivo. La curvatura y el grosor de la pared varían en diferentes lugares,
descritos aquí como fondo, pared anterior y segmento uterino inferior. Estas variaciones hacen que
la tensión de la pared varíe según la ubicación, aunque la presión es constante en toda la cavidad
uterina.
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022.
las tensiones varían mucho en todo el útero
debido a las diferencias locales en el grosor de
la pared y el radio de curvatura. En el útero
anterior, por ejemplo, la tensión de la pared, Ta,
es mayor que la tensión de la pared del fondo,
Tf, porque el radio de curvatura local es mayor y
la pared es más delgada. Cerca del cuello
uterino, la pared uterina es más delgada y, a
medida que avanza el trabajo de parto, se
adelgaza aún más. La fuerza que dilata el cuello
uterino es la tensión de la pared local que se
experimenta circunferencialmente alrededor del
orificio interno. Con este enfoque, la biomecánica
de la dilatación cervical es similar a la expansión
de un aneurisma arterial.
Finalmente, la cuantificación de fuerzas
usando la Ley de Laplace no reconoce las
complejidades del tejido real. El cuello uterino
tiene una geometría compleja y dinámica,
gradientes de elasticidad tisular y anisotropía, y
las condiciones cambian rápidamente a medida
que avanza la contracción y la presión
8 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología MES 2022
cambios. Al igual que los análisis requeridos para
la expansión del aneurisma, abordar
completamente la biomecánica requiere métodos
computacionales de análisis mucho más
sofisticados.45 El análisis biomecánico presentado
anteriormente indica que la dilatación del cuello
uterino ocurre principalmente en respuesta a las
fuerzas producidas por las elevaciones de la
presión intrauterina.36 Los aumentos de la
presión intrauterina durante las contracciones
son necesarios para dilatar el cuello uterino en
lugar de ser un subproducto innecesario de las
contracciones. Dicho más claramente, el útero
grávido en trabajo de parto es un órgano
generador de presión, y un modelo realista de
función a nivel de órgano debe identificar un
medio para elevar la presión intrauterina.
Correlación clínica 4
En la Figura 6, el paciente se somete a
maduración cervical con el agonista de
prostaglandinas dinoprostona en el contexto de
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inducción del trabajo de parto a término. Antes
de la administración, el trazado TOCO muestra
contracciones cada 7 minutos (el paciente
informa como leves) con pequeñas desviaciones
intercaladas. Después de la dinoprostona, el
paciente experimentó un malestar creciente y el
patrón cambió a períodos de contracciones
irregulares que persisten por más de 4 minutos
sin descanso. El descanso se ve solo una
pequeña fracción del tiempo.
Estos trazados podrían interpretarse como
dinoprostona que causa contracciones débiles
frecuentes o, alternativamente, taquisistolia
uterina. La dinoprostona suele ir seguida de la
inducción del trabajo de parto con oxitocina, pero
el ACOG advierte contra el inicio de la oxitocina
con un reposo uterino inadecuado o taquisistolia.5
Después de la administración de dinoprostona,
las alturas irregulares de los picos sugieren
contracciones frecuentes sin sincronización
global. Sin sincronización, los aumentos de
presión intrauterina son pequeños. Es probable
que la piedra de dinopro mejore modestamente
la excitabilidad del miometrio, y muchas porciones
diferentes de la pared expresan contracciones
locales sin sincronizarse. Esta interpretación del
trazado apoya el inicio de la terapia con oxitocina
a pesar de la relativa falta de reposo uterino.
Esta evaluación no socava la importancia del
reposo uterino o la taquisístole como parámetros
clínicos clave. Sin embargo, la frecuencia de
reposo y contracción también puede verse como
un medio para reconocer la presión intrauterina
persistente y excesiva y que la presencia o
ausencia de sincronización uterina también
podría considerarse al tomar decisiones clínicas.
Modelos a nivel de órganos del trabajo de
parto humano Los modelos a nivel de órganos
buscan explicar cómo se recluta el miometrio
para crear las contracciones uterinas fuertes del
trabajo de parto y las contracciones más débiles
que ocurren en el trabajo de parto falso.
Idealmente, los conceptos de un modelo
pragmático pueden extenderse a la interpretación
de variables clínicas y guiar las opciones de evaluación y trat
El modelo de “gradiente descendente triple”
de Caldeyro­Barcia, el modelo de marcapasos
múltiples de Csapo y el modelo de onda
peristáltica son conceptos tempranos de la
función uterina que han ampliado nuestro
conocimiento de la función uterina.
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FIGURA 6
Los efectos de la dinoprostona en el útero de una paciente a término
Se colocó dinoprostona por vía intravaginal para la maduración cervical. Antes de la administración de
dinoprostona, las contracciones uterinas se perciben como leves, con “tensado” irregular entre las contracciones. es para la participación en la contracción por la
Dos horas después de la administración, las contracciones se percibieron como algo más frecuentes, pero
aumentó la actividad irregular entre las contracciones.
TOCO, tocodinamómetro.
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022.
función e investigación guiada. Aquí,
presentamos estos modelos, cómo avanzaron
en el campo y sus inconsistencias. Luego
presentamos un modelo más reciente a nivel de
órganos llamado modelo “dual” que intenta
reunir el conocimiento disponible y resolver las
discrepancias identificadas. El modelo dual
propone 2 mecanismos de reclutamiento
miometrial: propagación del potencial de acción
y presión­tensión­mecanotransducción.
Las características clave y las inconsistencias
de cada modelo se presentan en la Tabla.
El modelo de triple gradiente descendente El
modelo de triple gradiente descendente fue el
primer modelo completo de función uterina a
nivel de órganos. Fue propuesto hace más de
70 años por Caldeyro Barcia.13 En este
modelo, una contracción del trabajo de parto
normal comienza en 1 de 2 marcapasos fijos
que se ubican en el fondo cerca de cada trompa
de Falopio (Figura 7). El miometrio es reclutado
para participar en la contracción mediante la
propagación secuencial de una onda de
contracción. El descenso triple se refiere a la
onda de contracción, que desciende hacia el
cuello uterino, disminuyendo tanto en fuerza
como en duración a medida que avanza.
propagación secuencial de los potenciales de
Este modelo aboga por el concepto de
"dominancia del fondo", porque una contracción
normal siempre comienza en el fondo y es más
fuerte en el fondo. Si las contracciones
progresaban de cualquier otra manera,46 se
consideraban anormales y más probablemente
ineficaces para dilatar el cuello uterino o
indicativas de distocia. Los datos originales
utilizados para desarrollar el modelo son algo
difíciles de visualizar y utilizaron un número
limitado de sensores en un pequeño número de
sujetos. En un informe preliminar reciente, los
datos de la EMG multicanal parecían respaldar
la asociación de la dominancia del fondo uterino
y el trabajo de parto normal.47 Sin embargo,
en un estudio de seguimiento exhaustivo,48 el
mismo grupo no pudo confirmar sus resultados
anteriores. Otros estudios que utilizaron
uEMG16 o una matriz de 151 sensores de
magnetómetros superconductores49 no lograron
ubicar un punto de partida consistente para las
contracciones o direcciones de propagación
consistentes. A pesar de la falta de respaldo
para el predominio del fondo uterino, la
importancia de la presión intrauterina y la
sincronización uterina siguen siendo conceptos
fundamentales y mejoran nuestra comprensión
del trabajo de parto y cómo medir las
contracciones.
MES 2022 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología 9
Revisión de expertos
Marcapasos múltiples, modelo de
propagación en
expansión Aunque Csapo no lo nombró
específicamente,14 el modelo de propagación
en expansión de marcapasos múltiples (Figura
8) incorporó los hallazgos de Wolfs et al,
quienes determinaron que los eventos eléctricos
iniciales en el útero humano no siempre estaban
en el fondo32 (discutido anteriormente, en
“Ausencia de un marcapasos fijo y dedicado”).
Además, las ubicaciones variaban de una
contracción a otra.
Esto contradecía el modelo de Caldeyro­Barcia
con marcapasos de fondo fijo y la propuesta
de que solo las ondas de contracción
descendentes son normales.46 El modelo de
marcapasos múltiples usa muchos de los otros
elementos básicos del modelo de triple
gradiente descendente (es decir, el miometrio
acción, no todas las ondas de contracción se
propagan a largas distancias, y el progreso del
trabajo de parto está determinado principalmente
por la dirección de propagación de la onda de
contracción).
En lugar de marcapasos fijos, Csapo propuso
que cualquier miocito pudiera servir como
marcapasos y que las contracciones locales
pudieran surgir en cualquier lugar. Con
velocidades de propagación del potencial de
acción lentas, las contracciones permanecen
localizadas en lugar de propagarse. A medida
que avanza el trabajo, las velocidades de
propagación se vuelven más rápidas y el
tamaño de las regiones se expande.
Eventualmente, esto da como resultado una
gran región dominante iniciada por un
marcapasos dominante. Sin embargo, debido a
que la velocidad de propagación es limitada,
todo el útero no se contrae simultáneamente
durante el trabajo de parto normal. Csapo
enfatizó que la presión intrauterina es
proporcional a la relación entre el número de
miocitos que participan en la contracción y el
número de miocitos que permanecen relajados.
Este modelo fomentó la comprensión del
trabajo de parto y cómo controlar las
contracciones al tener en cuenta la ausencia de
un marcapasos fijo predeterminado y promover
el concepto de contracciones locales
ampliamente distribuidas. El concepto de que
el parto requería una mejora de la propagación
de los potenciales de acción a nivel tisular
también era novedoso. Aunque la presión
intrauterina no fue
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FIGURA 7

Triple gradiente descendente propuesto por Caldeyro­Barcia

Se coloca un marcapasos cerca de cada oviducto (pequeños círculos amarillos). Una contracción comienza cuando 1 de los marcapasos se activa y crea una onda de contracción que se propaga (roja)

que desciende por el útero, disminuyendo en duración y fuerza a medida que viaja. Las contracciones fuertes abarcan la mayor parte del útero.

Después de los picos de contracción, la relajación de los miocitos se produce aproximadamente a la misma velocidad en todos los lugares.

Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022.

declarado explícitamente como el mecanismo
que dilataba el cuello uterino, el concepto de
desarrollo de la presión en función de la tensión
de la pared fue un gran avance.
FIGURA 8
Modelo Csapo de marcapasos múltiples
Peristaltismo uterino
Muchos médicos consideran que el peristaltismo
es el principal candidato para el mecanismo del
trabajo de parto (Figura 9). La peristalsis puede ser uterino. Sin embargo, el peristaltismo empuja
considerado una variación del modelo de triple
gradiente descendente, ya que las contracciones
comienzan en el fundus y viajan hacia el cuello
progresivamente al feto hacia el cuello uterino
sin mantener la contracción local a medida que
pasa la onda. El peristaltismo uterino está bien
establecido en el útero humano no gestante50 y
en otros órganos de músculo liso donde el
contenido se transporta dentro de un vaso no
presurizado, como el intestino y el uréter. La
peristalsis también ocurre en el útero de roedores
preñados, donde el último cachorro debe ser
transportado a lo largo del cuerno uterino.

Hay varias observaciones que argumentan

en contra del peristaltismo como mecanismo del
trabajo humano. Como se discutió previamente,
la dominancia fúndica no está respaldada por
datos recientes; la propagación secuencial de
potenciales de acción a largas distancias en
humanos se ha buscado pero no se ha
encontrado; no parece haber una forma
Hay muchos marcapasos posibles, algunos de los cuales son espontáneamente activos. Cada marcapasos activa una pequeña biomecánica para que el peristaltismo eleve la
región del miometrio y crea una contracción local. Al comienzo del trabajo de parto, la velocidad de propagación del potencial de presión intrauterina, porque gran parte de la
acción aumenta, lo que aumenta el tamaño de las contracciones locales. A medida que avanza el trabajo de parto y las contracciones
pared se relaja durante el paso de una onda

se vuelven más fuertes, una de las regiones domina hasta que la onda que se propaga abarca gran parte del útero, pero no todo. peristáltica.
Aunque el término "peristalsis" probablemente
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022. se usa con mayor frecuencia para referirse al
triple gradiente descendente, se debe tener cuidado.

10 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología MES 2022

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Potenciales de acción más presión­

FIGURA 9
tensión­mecanotransducción: un modelo dual
modelo de peristalsis
Los
autores19,54 propusieron un modelo dual de
señalización uterina a nivel de órganos en un
intento de reconciliar el dilema del potencial de
acción (Figura 10). En el modelo dual, la
propagación del potencial de acción sigue
siendo el principal mecanismo de señalización
para distancias inferiores a aproximadamente 10
La contracción comienza en el fundus y luego se propaga hacia el cuello uterino. La contracción se completa cm. Esta distancia representa la distancia
cuando la onda de contracción alcanza el cuello uterino. A diferencia del modelo de triple gradiente descendente, promedio que se propaga un potencial de acción
las contracciones locales se desvanecen poco después de que pasa la ola y no persisten durante la duración de dentro de la pared uterina y define una "región".
la contracción. Las regiones son eléctricamente independientes.
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022. En distancias más largas, se reclutan nuevas
regiones para participar en una contracción a
través de aumentos locales en la tensión de la
Se toma cuando se usa el peristaltismo como Mecanismos para la señalización a nivel de pared generada por el aumento de la presión
base para monitorear las contracciones o explicar órganos distintos de la propagación del potencial intrauterina (p. ej., mecanotransducción). Como
las observaciones clínicas. de acción se señaló anteriormente, todas las porciones de
secuencial Debido a que el útero carece de la pared uterina experimentan prácticamente la
El dilema del potencial de acción En nervios eferentes, el sistema nervioso central o misma presión, pero las tensiones locales de la
los modelos discutidos anteriormente, la el control autónomo son poco probables. La pared se modifican por el radio local de curvatura
propagación secuencial de los potenciales de señalización autocrina o paracrina es demasiado y el grosor de la pared.
acción es el único mecanismo para reclutar el lenta e impredecible para regular de forma fiable Esto crea una jerarquía de susceptibilidad a la
miometrio para participar en la contracción del la función a nivel de órganos. Sin embargo, se estimulación por mecanotransducción en
trabajo de parto normal. En 2010, los datos de sabe que el músculo liso se contrae en diferentes lugares del útero. Como el aumento
una cuadrícula de alta densidad de 64 sensores respuesta a la estimulación mecánica, un proceso de la presión proporciona la señal para
EMG51 confirmaron que la propagación llamado mecanotransducción. Las observaciones contraerse, las regiones reclutadas sucesivamente
secuencial de los potenciales de acción ocurre clínicas sugieren que la señalización mecánica no necesitan estar en contacto o estar siquiera
en el miometrio, aunque las mediciones estaban funciona en el útero humano embarazado (es cerca de una región que ya se está contrayendo.
limitadas por el tamaño de la cuadrícula de 3 cm x 3 decir,
cm. empujar bruscamente el útero al final del Con este mecanismo, la actividad bioeléctrica
Además, existe abundante evidencia que muestra embarazo puede iniciar una contracción; el se propaga por todo el útero en lo que parece
que todas las contracciones producen actividad tratamiento de primera línea para la hemorragia ser un patrón aleatorio.
bioeléctrica (aunque no toda actividad bioeléctrica posparto es el masaje uterino). Una publicación
produce una contracción). Sin embargo, como temprana sobre el útero de un roedor preñado Al igual que el modelo de Csapo, el modelo
se detalló anteriormente, hay poca evidencia demostró que las contracciones de 2 cuernos dual propone que cada contracción comienza
que sugiera que el miometrio es reclutado en uterinos podían sincronizarse utilizando la con la expresión espontánea de un potencial de
ondas a lo largo de largas distancias.17 Por lo presión como único mecanismo de señalización.52 acción, no necesariamente en un lugar específico.
tanto, el dilema: los Un estudio de seguimiento confirmatorio El potencial de acción se propaga secuencialmente
potenciales de acción son necesarios y demostró que la estimulación mecánica de una aproximadamente 10 cm y produce la primera
suficientes para las contracciones de miocitos y tira de miometrio de rata preñada con las contracción regional. La primera contracción
miometrios a nivel celular y tisular, pero la acción contracciones de un segundo cuerno tira de aumenta la presión intrauterina solo levemente,
po la propagación potencial no parece ser el miometrio iniciaron potenciales de acción y porque la mayor parte de la pared uterina se
mecanismo que sincroniza las contracciones a resultaron en contracciones sincronizadas.53 relaja y se estira a medida que aumenta la
nivel de órganos durante el trabajo de parto. Estos presión. El ligero aumento de la presión aumenta
¿Existen mecanismos para la señalización la tensión de la pared en todo el útero, modificada
uterina a largas distancias además de la por el grosor de la pared local y el radio de
propagación del potencial de acción secuencial? Los resultados también relacionaron la curvatura local.
Si no es la propagación del potencial de acción, estimulación mecánica con la sincronización de
¿qué puede explicar los abrumadores datos de las contracciones a través de la excitabilidad Los siguientes pasos en el mecanismo dual
que una contracción uterina siempre produce eléctrica del miometrio y describieron cómo la difieren de los modelos anteriores. Si hay
actividad bioeléctrica y que el acoplamiento mecanotransducción podría ser un mecanismo miometrio que es suficientemente susceptible
electromecánico está bien establecido en los para la señalización a nivel de órganos mientras a un ligero aumento de la tensión, entonces la
miocitos y el miometrio? aún depende de los potenciales de acción para mecanotransducción inicia otro potencial de
la señalización a nivel de miocito y miometrio. acción en esa ubicación y

MES 2022 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología 11

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FIGURA 10

Mecanismo dual de señalización uterina

Propagación del potencial de acción y presión/tensión/mecanotransducción. Un potencial de acción inicial surge en un lugar no especificado de la pared uterina.
La propagación del potencial de acción recluta todo el tejido dentro de un diámetro de 10 cm, creando la primera contracción regional. El ligero aumento de presión provocado
por la primera contracción regional aumenta la tensión en toda la pared uterina, con modificaciones locales según la Ley de Laplace. El aumento de la tensión inicia un segundo
potencial de acción en el lugar más susceptible a la mecanotransducción, aunque el lugar no está necesariamente cerca de la primera contracción regional. El segundo
potencial de acción se propaga, creando la segunda contracción regional, que aumenta la presión un poco más. Este proceso de retroalimentación positiva se repite, dando
como resultado el reclutamiento de la mayor parte o la totalidad de la pared uterina. El cambio de forma ocurre a medida que aumenta la presión, y la presión aumenta a
medida que se reclutan más regiones. En el pico de la contracción, la mayor parte de la pared uterina se contrae sincrónicamente. Después del pico de la contracción, las
regiones se relajan de forma independiente, aunque no necesariamente en el orden de reclutamiento.
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022.

se produce otra contracción regional. Esto
eleva aún más la presión y la tensión del muro,
lo que inicia más potenciales de acción y
recluta más regiones. A medida que más
regiones participan en la contracción, la
presión sigue aumentando, las tensiones de
la pared aumentan y se activan incluso regiones
menos susceptibles. Convertir una región
relajada en una región de contracción disminuye
la distensibilidad del útero, lo que también sirve
para aumentar la presión intrauterina. Juntos,
estos pasos manifiestan retroalimentación
positiva y cooperatividad.
Las contracciones fuertes ocurren cuando
la mayor parte de la pared uterina participa
simultáneamente en la contracción. Sin
embargo, si los aumentos de presión iniciales
no son suficientes para iniciar potenciales de
acción adicionales a través de la
mecanotransducción, el proceso se detiene,
impidiendo el desarrollo de una fuerte
contracción aunque se haya expresado
actividad bioeléctrica en algunas partes de la
pared uterina.
El modelo dual requiere mejoras adicionales,
2 de las cuales se enumeran en la Tabla. En
primer lugar, se han descrito contracciones
inducidas mecánicamente en el miometrio,
pero no se ha establecido el mecanismo. Las
posibilidades incluyen canales iónicos activados
por estiramiento, liberación de IP3 activada
por tensión o producción de prostaglandinas
con tensión creciente.
En segundo lugar, el modelo dual utiliza un
mecanismo de mecanotransducción para iniciar
las contracciones regionales a medida que
avanza la contracción, pero no se abordan los
mecanismos que inician la primera contracción
regional.
Correlación clínica 5 En
la Figura 4, los dobletes fueron causados por 2
eventos de inicio, y cada evento reclutó una
porción de la pared uterina (ver correlaciones
clínicas 2 y 3). El modelo de triple gradiente
descendente interpreta estos trazados como
un funcionamiento anormal de un solo
marcapasos,
aunque es poco probable que exista un
marcapasos uterino de fondo en humanos. El
modelo de marcapasos múltiples sugiere que
2 marcapasos están activos pero, de manera
similar, no puede explicar cómo los marcapasos
pueden depender uno del otro. El modelo dual
interpreta el trazado como una región que
produce una contracción local inicial. Las
regiones restantes tienen sensibilidades
ligeramente diferentes a la mecanotransducción
(según la Ley de Laplace, Figura 5), y estas
diferencias crean 2 grupos. El primer grupo
responde rápidamente a las presiones creadas
por el evento iniciador, mientras que el segundo
grupo tarda un poco más en activarse.
Aunque el modelo dual requiere cierta
especulación sobre las respuestas regionales
a la mecanotransducción, ofrece una
explicación fisiológica plausible de cómo se
crean los patrones de contracción del doblete.
El triple gradiente descendente interpreta
la Figura 6 como dinoprostona que realza el
disparo irregular de 1 o

12 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología MES 2022

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FIGURA 11
Oxitocina para la inducción del trabajo de parto a término
La actividad uterina se registra con tocodinamometría. Antes de iniciar la infusión de oxitocina, el paciente percibe
contracciones leves a moderadas infrecuentes, y se observa alguna actividad irregular en el trazado de las
contracciones. Con dosis bajas de oxitocina al principio de la inducción, se observa un patrón de contracción
irregular sin descanso durante 6 minutos. Se aumentó la velocidad de infusión de oxitocina, lo que resultó en la
expresión de contracciones más fuertes a una frecuencia constante de 4 cada 10 minutos (efectos tardíos).
TOCO, tocodinamómetro.
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022.
ambos marcapasos, con potenciales de acción
que se propagan solo distancias cortas.
Alternativamente, la dinoprostona puede estar
iniciando potenciales de acción en otros
lugares aberrantes, lo que crea contracciones
ineficaces. El modelo de marcapasos múltiples
sugiere que muchos marcapasos diferentes se
disparan de manera irregular, también con una
propagación limitada del potencial de acción.
El modelo dual interpretaría el trazado de la
Figura 6 como dinoprostona que provoca una
mayor excitabilidad tisular con el inicio de
contracciones espontáneas de muchas regiones
pero sin la señalización de mecanotransducción
que es necesaria para la sincronización uterina.
Correlación clínica 6 La
oxitocina se administra a la mitad de todas las
mujeres en trabajo de parto en los Estados
Unidos. Aumenta tanto la fuerza como la
frecuencia de las contracciones. La figura 11
muestra los trazados registrados de una
paciente a la que se le indujo el trabajo de parto
con oxitocina a término. Debido a que la
grabación se realiza con TOCO y habían
transcurrido varias horas, no fue posible
comparar de manera confiable la
fuerza de contracción entre los 3 trazados.
Antes de la oxitocina, las contracciones eran
irregulares y el paciente informaba que eran
leves. Al comienzo de la inducción, el patrón de
contracción fue similar al patrón observado
después de la administración de dinoprostona
(Figura 6). Continuar aumentando la dosis de
oxitocina resultó en la expresión de un patrón
regular con una frecuencia de 4 contracciones
por 10 minutos y descanso adecuado entre
contracciones (efectos tardíos).
Tanto el modelo de triple gradiente
descendente como el de múltiples marcapasos
podrían interpretarse como indicadores de que
los primeros efectos de la oxitocina muestran
una estimulación excesiva de uno o más
marcapasos y la falta de descanso es un problema perfil
potencial.
Esto puede generar vacilación para continuar o
aumentar la dosis de oxitocina. El modelo dual
interpreta los efectos tempranos como muchas
regiones que producen muchas contracciones
locales no sincronizadas que no elevan la
presión intrauterina a valores altos y, por lo
tanto, es poco probable que pongan en riesgo
el estado fetal. Por el contrario, la transición de
los efectos tempranos a los tardíos se debe a
que la oxitocina aumenta la excitabilidad de los miocitos.
MES 2022 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología 13
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y contractilidad, que en conjunto elevan la
presión intrauterina en la fase ascendente de la
contracción. Las presiones más altas facilitan
la señalización y sincronización de la
mecanotransducción. Debido a que la
sincronización también aumenta la presión, la
oxitocina crea un bucle de retroalimentación
positiva que puede crear una presión intrauterina
excesiva si se administra en exceso.
Monitorización clínica de las
contracciones
uterinas Recientemente se han revisado55 las
4 técnicas utilizadas actualmente para
monitorizar clínicamente las contracciones
uterinas durante el embarazo para comparar
sus virtudes y sus inconvenientes. Estas 4
técnicas son palpación, TOCO, IUPC y uEMG.
Los modelos biomecánicos y a nivel de órganos
discutidos anteriormente son relevantes para
las siguientes observaciones e inquietudes
planteadas en esa revisión.
TOCO informa el cambio de contorno del
abdomen, no intrauterino
presión.
Refleja el cambio de forma uterina midiendo
los cambios del contorno abdominal, pero no
mide la presión intrauterina. En la mayoría de
los casos, TOCO sigue cualitativamente el
trazado de la contracción uterina de una IUPC
bastante de cerca, porque el útero cambia de
forma a medida que aumenta y disminuye la
presión. Esto cumple su función principal de
ubicar el pico de contracción, ya que la fase
ascendente de una contracción es casi la
imagen especular de la fase descendente. Sin
embargo, TOCO se desvía del perfil de presión
real, porque una vez que se ha producido
completamente el cambio de forma, TOCO no
registra aumentos de presión adicionales. Esto
puede resultar en que TOCO informe un pico
más plano, mientras que la IUPC informa un
pico más redondeado. Estas distorsiones del
de contracción dificultan, o quizás
imposibilitan, correlacionar la forma o la
duración de un trazado TOCO con la función
uterina. Por lo tanto, TOCO es útil para
identificar cuándo ocurren los picos de
contracción y medir la frecuencia de las
contracciones, pero es poco probable que se
pueda obtener información adicional sobre la
efectividad de las contracciones uterinas a partir
de un seguimiento de TOCO.
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Se ha utilizado una variedad de métodos

FIGURA 12
numéricos para analizar las señales de uEMG
TOCO reportando un trazo invertido
para identificar cambios que se asocian con
anomalías específicas del trabajo de parto, como
trabajo de parto verdadero o falso, trabajo de
parto obstruido y trabajo de parto prolongado,
entre otros.56 La mayoría de las técnicas se han
centrado en análisis de frecuencia o potencia .
La correlación del trazado con la palpación y la incomodidad del paciente confirmó que las contracciones se de las señales uEMG producidas por el miometrio.
registraron correctamente, aunque las contracciones se representaron como una desviación hacia abajo. Esta Este enfoque asume, quizás incorrectamente,
apariencia del trazado persistió hasta que se cambió la posición del transductor TOCO. Tenga en cuenta que que la información importante reside a nivel de
tejido en lugar de ser una propiedad emergente
cada contracción está representada por una desviación de forma similar y una magnitud máxima relativamente constante.
TOCO, tocodinamómetro. del útero. Por alguna razón, las técnicas de
Joven. Monitoreo de las contracciones uterinas: pasado, presente, futuro. Soy J Obstet Gynecol 2022. análisis de señales uEMG que van más allá de
informar cuándo ocurren las contracciones aún
no están clínicamente disponibles.

Correlación clínica 7
Debido a que TOCO mide el cambio de forma
uterina, el trazado de TOCO depende en gran
medida de dónde se coloque.
Cambiar la ubicación del transductor cambia el
tamaño de las desviaciones.
TOCO a menudo detecta artefactos como la
respiración y el movimiento del paciente.
En raras ocasiones, se observan desviaciones
TOCO "invertidas" (Figura 12) donde las
contracciones se registran como desviaciones hacia abajo.
Cabe destacar que estas desviaciones hacia
abajo son consistentes en frecuencia y amplitud,
similares a las desviaciones hacia arriba de la
mayoría de los trazados TOCO. Esto enfatiza
que aunque TOCO no es cuantitativo, la fuerza
relativa de las contracciones registradas durante
períodos cortos se puede inferir siempre que no
haya cambios en la posición del paciente o
ajustes del transductor. Este razonamiento
justifica inferir las fuerzas relativas de los 2 picos
de los dobletes en la Figura 4.
Existe una disociación entre el progreso del
parto y la fuerza de las contracciones.
Aunque la relación precisa entre las
contracciones y las fuerzas sobre el cuello uterino
no está clara, la Ley de Laplace o los métodos
computacionales más avanzados proporcionan
una base para un modelo de presión­tensión que
se puede probar y refinar. Los avances recientes
en la biomecánica del embarazo han abordado
algunas de las complejidades de la relación
entre el cuerpo uterino y el cuello uterino.36
Incluso cuando las presiones se miden con un
IUPC,
hay muchas otras variables clínicas que influyen
en el progreso del trabajo de parto (es decir, la
distensibilidad cervical, la estructura pélvica y las
intervenciones de alivio del dolor). Hasta que
haya claridad sobre la relación entre las fuerzas
contráctiles y las cervicales, será difícil definir la
importancia de los factores no uterinos.
Los monitores fetales basados en
electrocardiograma fetal (ECG) y uEMG están
aprobados por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. (FDA).
La FDA ha aprobado varios dispositivos de
monitorización fetal basados en ECG/uEMG, y 1
está actualmente disponible para uso clínico en
los EE. UU. Las ventajas importantes de esta
clase de monitores son la comodidad del paciente
y un mejor rendimiento con la obesidad. Los
trazos de contracciones uterinas se crean
registrando el uEMG y luego convirtiendo las
señales en un trazo de salida familiar para los
proveedores obstétricos en ejercicio. Actualmente,
el control de las contracciones se limita a
informar cuándo se producen las contracciones
y definir la relación temporal entre la frecuencia
cardíaca fetal y las contracciones, proporcionando
esencialmente la misma información que TOCO.
Informar contracciones de señales uEMG parece
producir una cantidad excesiva de contracciones
falsas positivas. Sin embargo (ver más abajo):
uEMG tiene el potencial de proporcionar más
información que el momento de las
contracciones.
Una tecnología uEMG desarrollada para
medir la función uterina en contraposición a la
función miometrial es la "velocidad de propagación
del potencial de acción" 57. El registro y el
análisis de datos se diseñaron para diagnosticar
el trabajo de parto prematuro verdadero frente al
falso y se basaron en una combinación del triple
gradiente descendente y el modelo de
marcapasos múltiples (Figuras 7 y 9). En ambos
modelos, la propagación del potencial de acción
secuencial es el mecanismo para la señalización
a nivel de órganos. Como señaló Csapo,14 se
concibieron velocidades más rápidas para
indicar una coordinación más óptima a nivel de
órganos y una contracción más fuerte indicativa
de un verdadero trabajo de parto prematuro.
Sin embargo, las velocidades de propagación
medidas57 excedieron los valores anticipados
10 veces y socavaron el concepto de que la
propagación del potencial de acción era
responsable de la señalización a larga
distancia.58 Como la tecnología se basaba en
la propagación secuencial del potencial de
acción, surgieron preguntas con respecto a la
recopilación y el análisis de datos. 58 El
desarrollo posterior de la tecnología de velocidad
de propagación parece haberse detenido cuando
se hizo evidente la complejidad de los patrones
de propagación de la señal uEMG.18
En retrospectiva, el concepto de medir la
coordinación a nivel de órganos como sustituto
de la fuerza de contracción es convincente, pero
no debe basarse en la premisa de que los
potenciales de acción se propagan a largas
distancias. Dado que el modelo dual ofrece una
alternativa a la propagación del potencial de
acción, la medición de la coordinación uterina
con técnicas uEMG basadas en este modelo
puede proporcionar una respuesta clínica.

14 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología MES 2022

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enfoque útil para medir de forma no invasiva la
fuerza de contracción (consulte las instrucciones
futuras a continuación).
uEMG detecta más contracciones falsas positivas
que TOCO
"Falso positivo" se refiere a una desviación en el
trazado de la contracción uterina de la uEMG que no
corresponde a una desviación en el trazado de la
IUPC.59 La uEMG mide las señales que surgen de
las contracciones miometriales. Sin embargo, como
predijeron los 3 modelos uterinos presentados, las
contracciones miometriales no siempre producen
contracciones a nivel de órganos que elevan la
presión intrauterina. Por lo tanto, se podría predecir
que las grabaciones de uEMG contienen señales
que pueden no estar correlacionadas con las
contracciones uterinas. Si estas señales no se
interpretan correctamente, el trazado de uEMG puede
contener muchas contracciones de falsos positivos.
Todos los monitores de contracciones uterinas
basados en uEMG aprobados actualmente por la
FDA llevan una advertencia de que con frecuencia
se notifican contracciones positivas falsas .
actualmente está autorizado para su uso en
pacientes prematuros.
El modelo dual (Figura 10) puede sugerir un
método para minimizar el informe de contracciones
positivas falsas mediante uEMG.
El modelo dual predice que las contracciones
locales producen señales uEMG, pero estas
contracciones no elevan las presiones intrauterinas
a valores altos a menos que muchas contracciones
locales se sincronicen en una contracción global. Por
lo tanto, para minimizar el informe de contracciones
positivas falsas, las actividades uterinas podrían
medirse en varios lugares diferentes, luego podría
informarse una desviación solo cuando las señales
de uEMG se sincronicen.
son
uEMG detecta correctamente más contracciones
que TOCO, especialmente en pacientes con
obesidad.60,61
La obesidad dificulta el registro de cualquier
señal de superficie, porque el mayor grosor de la
pared abdominal anterior distorsiona y atenúa todas
las señales. TOCO mide uterino
cambios de forma, y uEMG registra señales
bioeléctricas del útero, y ambas señales deben
transmitirse a la superficie abdominal. Dada la
naturaleza puramente mecánica de TOCO, la
obesidad lo altera notablemente. Los dispositivos
basados en uEMG se están convirtiendo en una
alternativa prometedora para la monitorización no
invasiva de las contracciones en este grupo de
pacientes.
Preguntas clave; esquema para futuras
investigaciones A
continuación, presentamos 7 preguntas seleccionadas
solo porque son relevantes para los temas de esta
revisión. Con docenas de investigadores activos en
el campo, cada uno probablemente tendría su propia
lista.
¿Qué desencadena el inicio del trabajo de parto? (O,
¿hay un disparador?)
Ha habido un gran progreso en la comprensión de
la función celular, pero no hay respuestas claras
sobre lo que desencadena el trabajo de parto.
Aunque es satisfactorio creer que un solo evento
celular desencadenante activa y convierte la
inactividad uterina en trabajo de parto activo, no hay
evidencia que apoye esa suposición. Puede haber
muchos eventos que inicien el trabajo de parto, o el
disparador puede involucrar una o más propiedades
emergentes. El modelo dual predice que la
mecanotransducción es tanto necesaria como
suficiente para el trabajo de parto, lo que sugiere que
la expresión de la vía de la mecanotransducción
desencadena el trabajo de parto. Se requiere más
investigación para apoyar o refutar esta predicción.
¿Es posible utilizar la electromiografía
uterina para detectar la activación uterina?
Además de evaluar las contracciones del trabajo de
parto, la uEMG también puede ser útil para evaluar
la activación uterina antes de que comience el trabajo
de parto. Se observan clases específicas de señales
uEMG desde las 16 a 22 semanas de gestación.62
Curiosamente, en pacientes con acortamiento
cervical, se observan distintos patrones de señales
uEMG que exhiben una expresión de señal similar a
las que preceden al inicio del trabajo de parto.
En consecuencia, estos datos ofrecen un vínculo
biofisiológico plausible con el acortamiento del cuello
uterino en esta población, lo que puede ayudar en el
desarrollo de herramientas para individualizar
MES 2022 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología 15
Revisión de expertos
atención en pacientes con riesgo de trabajo de parto
prematuro y mejorar los resultados.
¿Es posible evaluar de forma fiable la fuerza
de las contracciones mediante electromiografía
uterina?
Como se describió anteriormente, la medición de las
características de las señales uEMG o las velocidades
de propagación del potencial de acción no parecen
ser capaces de evaluar de manera confiable la
coordinación uterina y la fuerza de contracción. Sin
embargo, el diseño de un sistema de monitoreo
basado en la mecanotransducción (modelo dual,
Figura 10) en lugar de la propagación del potencial
de acción ofrece un enfoque diferente para medir la
coordinación uterina. A partir del modelo dual, las
actividades uterinas locales podrían medirse con
varios sensores uEMG ampliamente separados.
Entonces, si las actividades uterinas locales ocurren
simultáneamente, el modelo dual predice que la
contracción es fuerte. Si las actividades locales no
están sincronizadas, el modelo dual predice que la
contracción es débil. Además, al rechazar las
señales uEMG solitarias, debería ser posible informar
menos desviaciones de falsos positivos en el trazado
de la contracción uterina.
¿Cuáles son los mecanismos celulares de
mecanotransducción en el miometrio?
La mecanotransducción del músculo liso es un
fenómeno establecido, y se ha investigado cómo los
eventos de mecanotransducción agudos o abruptos
del miometrio pueden afectar las contracciones
uterinas.
investigado.19,63e65 Sin embargo, el
Los mecanismos celulares de la mecanotransducción
aguda aún no se han abordado adecuadamente. Si
la mecanotransducción es el último paso necesario
antes del inicio del trabajo de parto como se propone
en el modelo dual, comprender cómo se activan
estos mecanismos ayudará a definir los eventos
involucrados con el inicio y el mantenimiento del
trabajo de parto.
¿Qué determina la frecuencia de las
contracciones?
La mayor parte de la investigación sobre la función
uterina se ha centrado en comprender cómo se
generan las contracciones fuertes. Entender qué
determina la frecuencia de estas contracciones ha
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recibió mucha menos atención. Este desequilibrio
quizás sea injustificado, ya que deben ocurrir
contracciones fuertes con una frecuencia adecuada
para dilatar el cuello uterino, y la frecuencia de las
contracciones es el único parámetro clínico que se
cuantifica fácilmente. A medida que avanza el
trabajo de parto, las contracciones se vuelven más
fuertes y más frecuentes.
Sin embargo, la relación precisa entre la fuerza de
contracción y la frecuencia es muy poco conocida.
La frecuencia de contracción puede depender
principalmente de procesos celulares o puede reflejar
una propiedad emergente del tejido u órgano.
¿Las pacientes en trabajo de parto prematuro y trabajo
de parto a término activan los mismos mecanismos
para expresar las contracciones?
Una suposición común es que el parto prematuro
idiopático y el trabajo de parto a término comparten
vías de activación miometrial similares.
Sin embargo, un análisis de expresión génica
reciente66 sugiere que el trabajo de parto prematuro
y el trabajo de parto a término se inician de manera diferente.
Puede ser necesario un enfoque aún más amplio,
como considerar el trabajo de parto prematuro como
un síndrome con un espectro de causas y expresiones
fenotípicas.
Este enfoque agrega complejidad y requiere una
estructura para organizar los mecanismos, incluida la
influencia de factores no miometriales como el cuello
uterino, el amnios y la biología fetal.67
¿Cuáles son las preguntas clínicas
importantes que debe abordar el monitoreo de las
contracciones?
Los profesionales de la obstetricia han hecho un
trabajo excepcional al adaptarse a las brechas de
conocimiento para brindar una atención óptima a los
pacientes actuales. Sin embargo, es importante que
esas adaptaciones no oscurezcan las lagunas de
conocimiento ni enmascaren las necesidades clínicas.
Excepto por la necesidad de evaluar de manera no
invasiva la fuerza de la contracción, monitorear la
contractilidad uterina tiene pocas preguntas bien
articuladas y un exceso de necesidad. La tecnología
espera las preguntas y los futuros pacientes esperan
las soluciones.
En esta revisión, presentamos los elementos
centrales de la contractilidad de los miocitos, la
estructura y función del miometro y la señalización
uterina durante el embarazo.
Aunque el conocimiento de celular­ y
16 Revista Americana de Obstetricia y Ginecología MES 2022
la función a nivel de tejido ha avanzado constantemente una revisión sistemática. BMC Embarazo Parto
a través de muchos refinamientos y se ha convertido
en una base sustancial, nuestra comprensión de los
mecanismos que crean las contracciones a nivel de
órgano no ha seguido el mismo ritmo. Los conceptos
de los primeros modelos de la función de los órganos
han persistido, probablemente porque hasta hace
poco solo había evidencia indirecta de que estos
modelos tenían deficiencias intrínsecas.
Sin embargo, los estudios ahora confirman que el
reclutamiento uterino en forma de onda ocurre en
distancias cortas pero no en distancias largas. Para
integrar esta nueva información, se propuso la
mecanotransducción como el mecanismo era
esencial para la comunicación a larga distancia y la
sincronización uterina. Desarrollar una comprensión
más rigurosa de cómo se contrae el útero y produce
la dilatación cervical tiene relevancia directa para
medir e interpretar clínicamente los patrones de
contracción uterina. Esto es particularmente importante
para la tecnología uEMG, que puede ofrecer nueva
información sobre la función miometrial y uterina y
mejorar nuestra oportunidad de mejorar los métodos
para diagnosticar anomalías del trabajo de parto. ­
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