Error humano

Dr.José Luis Vallejo González

Febrero del 2001

El término error es definido por la real academia de la lengua española como

un concepto equivocado o juicio falso; también se define como una acción
desacertada(diccionario larousse 1995)(1)

Cuando se habla de error humano se alude al comportamiento de las personas que excede el limite de tolerancia para
la seguridad de un sistema(2).También se puede definir error humano como el desarrollo de una tarea en la cual la
meta final no es conseguida y donde la falla principal es atribuible al control del operador. Las consecuencias de este
error pueden ser daño al equipo, lesiones, muerte, demoras en producción o mermas.(3)

Existen varios modelos para explicar el origen de los errores humanos. Uno de los mas aceptados fue propuesto por
Rasmussen en 1980(4), quien refiere que cuando un trabajador recibe información pasa por ocho etapas distintas
antes de tomar una decisión y que en cada etapa ocurren diferentes tipos de errores que pueden ser del tipo
“slips"(errores de ejecución )o “mistakes”(errores en la planificación de una tarea).

1.ETAPA DE ACTIVACION

2.ETAPA DE OBSERVACIÓN

3.ETAPA DE IDENTIFICACIÓN

4.ETAPA DE INTERPRETACIÓN

5.ETAPA DE EVALUACIÓN

6.ETAPA DE SELECCIÓN DE OBJETIVO

7.ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

8.EJECUCIÓN
Para que cada una de estas etapas se desarrolle se requieren diferentes niveles de acción psicofisiológica. Rasmussen
describe tres diferentes niveles de acción.

A) NIVEL BASADO EN HABILIDADES: En este nivel, la ejecución humana es gobernada por patrones de
instrucciones que tenemos almacenadas y preprogramadas. Aquí se encuentran las habilidades que han sido muy
practicadas y que se realizan sin control consciente, como por ejemplo el pedalear en una bicicleta .En este nivel la
persona pasa por las etapas 1 y 2 para inmediatamente saltar a la etapa 8 de ejecución. A este nivel los errores
humanos se conocen como “slips”que son errores en la ejecución de una tarea que ha sido correctamente planeada
pero que por diferentes factores como por ejemplo el lugar y tiempo de ejecución provocan una situación no deseada,
como por ejemplo usar una tecla incorrectamente.

B) NIVEL BASADO EN REGLAS: En este nivel de procesamiento, la composición de una secuencia de

subrutinas en una situación de trabajo familiar está controlada normalmente por una regla o procedimiento,
almacenada (en el cerebro) el cual puede haber sido aprendido empíricamente en ocasiones anteriores o recibido de
otras personas cuando nos instruyen (formulas o recetas). En este nivel la persona pasa por las etapas 1, 2 y 3 y salta a
la etapa 8 de ejecución. Aquí los errores están típicamente asociados con una mala clasificación de las situaciones que
lleva a aplicar una regla equivocada o con un incorrecto recuerdo del procedimiento.

C) NIVEL BASADO EN EL CONOCIMIENTO: Durante situaciones no familiares para las cuales no existe un
know how (como hacer o saber como...) o reglas de control disponibles de previos encuentros, el control debe
cambiarse a un nivel conceptual mas alto, en el cual la ejecución esta controlada por las metas que tengamos. En este
nivel la persona realiza diversos planes y experimentos mentales usando sus conocimientos almacenados. Para lograr
este nivel el trabajador pasa por todas las etapas antes de tomar una decisión. Los errores que ocurren a este
nivel se originan por limitación en los recursos y/o por un incompleto o incorrecto conocimiento.
Los errores que ocurren en los niveles basados en reglas y los basados en conocimientos se consideran como
“mistakes”.
Error humano y accidente son considerados como síntomas de una disfunción que no es atribuible solo a la persona
(aptitudes y actitudes), sino también a las características de su puesto o más generalmente, de su medio ambiente de
trabajo. (5)

Muchos de los grandes accidentes que han ocurrido a lo largo de nuestra historia han sido atribuidos a errores
humanos (falta de pericia, distracción, falta de concentración, mala actitud), pero que en su análisis detallado revelan
que el error humano fue desencadenado por un mal diseño del área de trabajo o de los métodos de trabajo. (6)

Aquí tenemos algunos ejemplos

White star liner (Titanic) 1912 (1513 muertos): Error en la interpretación del tablero de velocidad del barco y toma
de decisiones erróneas debido a ello.

DC 210 Air France (364 muertos)1974: un avión sufre una severa descompresión posterior a su despegue
precipitándose sobre un bosque cercano a Orly Paris, la investigación reveló que una de las compuertas para equipaje
requería de un uso de fuerza excesiva para cerrarla, en esa ocasión no quedo cerrada,

ree mile island 1979: (no hubo muertos, solo perdidas por $1000 millones dólares) un panel de control en una
planta termonuclear se activa como árbol de navidad a las 4 de la mañana, el trabajador adormilado (por alteraciones
de sus ciclo circadiano) no supo interpretar lo que ocurría y se suscitó una fuga de material radioactivo.

Bophal India (Union Carbide) 1984 (2500 muertos y 200,000 heridos) un tablero no visible que indicaba el nivel de
presión de un contenedor de un gas tóxico fue ignorado por el trabajador provocando una fuga masiva.

Chernobyl 1985(30 trabajadores muertos , un número aun no determinado de personas enfermas de cáncer por
radiación y una zona de mas de 200 km alrededor de la planta de tierras contaminadas):a las 2 de la mañana se
realizaban pruebas a un reactor nuclear,se violaron varias reglas de seguridad y se operaron manualmente controles
que deberían operarse automáticamente;el supervisor de la maniobra tenia mas de 32 horas sin dormir.

e Herald of free enterprise 1987:(189 muertos):en las costa de Zeebrugge en Bélgica naufraga un ferry con 459
personas debido a que los autos que transportaba empezaron a caer del barco(el sistema de sujección de los autos no
fue bien colocado) provocando inestabilidad de la nave,originando que entrara agua que nunca fue detectada por los
paneles de control

En todos estos accidentes ocurrió lo que Pheasant(6)llama el Síndrome de Zeebrugge-Harrisburg (en honor a las
ciudades de Zeebrugge y Harrisburg donde esta ubicado ree mile island) y que se muestran en la siguiente figura.
Aunque en todas estas situaciones las consecuencias de los errores humanos fueron catastróficas ,en muchas otras el
resultado final es el daño a la maquinaria o producto o lesiones incapacitantes.

Entre las más comunes deficiencias del diseño del puesto de trabajo que contribuyen a la aparición de errores
humanos de encuentran las siguientes: ( 7)

1) Defectos en tableros
· Falta de tableros
· Tableros que dan información incorrecta
· Tableros poco llamativos
· Graduación en tableros no visible
· Ubicación del tablero fuera de acceso visual

2) Defectos en controles
· Control no accesible
· Control difícil de operar
· Controles que se pueden activar de forma accidental
· Confusión entre controles(controles iguales que sirve para distintas funciones)

3) Mala iluminación
4) Problemas en la organización del trabajo
· Turnos nocturnos
· Turnos prolongados

5) Sobrecarga física y mental

El control de los errores humanos implica las siguientes fases (8)(9)

1) Definición del problema

2) Análisis de la tarea

3) Identificación y representación del tipo de error humano(usando por ejemplo técnicas como hazop o arbol de
fallos)

4) Cuantificación y valoración: usando técnicas como THERP (technique for human error rate prediction) o
SERPA(systemic human error reduction and prediction approach.)

"LOS ERRORES HUMANOS NO SON EL PRODUCTO DE LA CASUALIDAD Y EN LA GRAN MAYORIA

DE LAS VECES NO ES EL RESULTADO DEL “EXCESO DE CONFIANZA”DEL TRABAJADOR, SI NO
QUE ES EL RESULTADO FINAL DE VARIOS FACTORES ENTRE LOS CUALES EL DISEÑO DE LA
TAREA Y DEL LUGAR DONDE SE VA A DESARROLLAR TIENEN UN IMPORTANTE PAPEL"
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Bibliografía:

1.Larousse:Diccionario de la lengua española.Edit. larousse 1997.

2.Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo.Norma técnica 360:Fiabilidad humana:conceptos
básicos.España 1998.
3.Gemilang S:Human error:Definitions,taxonomy,and examples.Oregon State University.Department of Industrial
and Manufacturing Engineering.1998.
4.Rasmussen J:What can be learned from human error reports? In Duncan M:Changes in working live.John Wiley
editors.1980.
5.Leplat J:La psicología del trabajo.Enfoque y técnicas.Pablo del rio editor 1978.
6.Pheasant S:Accidentes,errors and interfaces.in Pheasant .Ergonomics,work and health.MacMillan Press.1992.
7.Sanders M;McCormick E:Human error,accidents and safety in Human factors in engineering and design.McGraw
Hill international editions.1993.
8.Reason J:Human error.Cambridge University press.1990.
9.Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo.Norma técnica 377:Fiabilidad humana:métodos.España
1998

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