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Curso: Anlisis Causa Raz

Nombre:______________________

Cd. del Carmen 21 y 22 agosto 2014

Curso: Anlisis Causa-Raz

Contenido
1. Introduccin .................................................................................................................................... 2
2. Objetivos del curso ......................................................................................................................... 3
3. Conceptos Generales ..................................................................................................................... 4
4. Investigacin de un incidente...................................................................................................... 10
5. Inicio de la investigacin .............................................................................................................. 14
6. Recopilar y Preservar la Informacin .......................................................................................... 25
7. Anlisis de la Informacin ............................................................................................................ 43
8. Identificar las Causas Raz ............................................................................................................ 64
9. Desarrollar las recomendaciones ................................................................................................ 74
10. Consideraciones Finales Proceso ACR ....................................................................................... 79
11. Bibliografa ................................................................................................................................... 82

SIA/GAT

Curso: Anlisis Causa-Raz

1. Introduccin
Cuando ocurre una falla, sta se percibe a travs de ciertas manifestaciones o sntomas,
no como tal la causa de falla. Esto lleva en muchas ocasiones a actuar sobre
consecuencias y no sobre la raz del problema, de modo que la falla vuelve a repetirse
una y otra vez. Cuanto ms complejo sea un sistema ms se dificultara localizar el origen o
raz de la falla. La identificacin de la causa raz es fundamental, pero el encontrarla, no
resuelve el problema, para ello habr que estudiar las distintas acciones correctivas.
Por ejemplo Bhopal y Piper Alpha, los dos ahora sinnimos de catstrofe, vinculados
siempre con imgenes de muertes y la desastrosa perdida ligada a la produccin de
productos qumicos o de petrleo. A raz de esta tragedia compaas, industrias y
entidades de gobierno estudian las causas. El objetivo final es que los conocimientos
adquiridos mediante esta investigacin puedan ayudar a prevenir la recurrencia. Estas
investigaciones han revelado que la clave para la prevencin de los desastres primero
reside en el reconocimiento del indicador principal. Estos indicadores principales existen
en incidentes.
La intencin principal de este curso es comprender los conceptos bsicos para la
investigacin de un incidente y encontrar con ello la causa raz y de esta manera
proponer estrategias, mejoras o tareas que puedan ayudar a que esta falla/evento sea
recurrente. Existen muchas formas de identificar una causa raz, diferentes
procesos/metodologas, sin embargo todas tienen el mismo espritu, encontrar que
ocasiono el problema y prevenir que vuelva a ocurrir o en su defecto minimizar las
consecuencias cuando un evento no deseado se presenta. En este curso se han incluido
los procesos ms utilizados para este anlisis.

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2. Objetivos del curso

Descubrir por qu encontrar las causas races es crtico, para el desempeo


de los sistemas a largo plazo.
Aprender un proceso sistemtico, para resolver los problemas de desempeo
de los sistemas.
Entender los tipos de datos que se utilizan frecuentemente, para resolver los
problemas de desempeo y las maneras efectivas para recopilar datos.
Practicar sus habilidades utilizando un anlisis causa raz (ACR).
Practicar sus habilidades de anlisis usando como ejemplo problemas
reales.
Aprender a enfocar las recomendaciones en la solucin de las causas raz.
Estar preparado para usar varias herramientas de anlisis, para organizar los datos
y encontrar las causas races fundamentales de los contribuidores claves.

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3. Conceptos Generales
3.1 Terminologa
Incidente: una ocurrencia inusual o inesperada, que pudo dar como resultado, o tena
potencial para dar lugar a:

Serios daos al personal


Dao significativo en la propiedad
Impactos ambientales adversos
Interrupcin mayor de la operacin del proceso

Figura 1. Categoras de incidentes

Como podemos ver en la Figura 1, el concepto de incidente implica tres categoras:


Accidente/Evento de prdida: una secuencia de acciones y condiciones no planeadas
que resultan en impacto negativo en cualquier parte interesada del sistema, incluyendo
gente, activos, productos, calidad, o el ambiente.
Casi-accidente: una secuencia de acciones y condiciones no planeadas que
razonablemente podran resultar en dao a una parte interesada del sistema o cualquier
desviacin de las tolerancias conocidas del sistema.
Interrupciones operacionales: es una ocurrencia en la que las tasas de produccin o la
calidad del producto se ven seriamente afectadas.
Secuencia de incidente:

Una serie de acciones y condiciones


Normalmente contiene un nmero de fallas de equipo y errores humanos
Incluye acciones y condiciones positivas y negativas.

Accin: un suceso causado por humanos o equipo/componente de operacin


automtica. Si es negativa (un error o falla), entonces la accin podra ser un factor
causal.
Condicin: una condicin de estar. Incluye condiciones del proceso, tal como presin,
temperatura, composicin y nivel. Tambin incluye la condicin de entrenamiento

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/capacitacin de un empleado, la condicin de materia prima y suministros y la
condicin de los equipos. Si es negativa, entonces puede ser un factor causal o una
causa raz, o en ruta de un factor causal hacia una(s) causa(s) raz (ces).
Factor causal: fallas de equipos y errores humanos que causaron un accidente,
permitieron que ocurriera un incidente, o permitieron que las consecuencias del incidente
fueran peores de lo que hubiera sido. Para un tipo de evento hay mltiples factores
causales.
Causa intermedia: una razn fundamental por lo cual ocurri un factor causal, pero no es
lo suficientemente profundo para ser una causa raz. Entre el nivel de factores causales y
el nivel de causas races, pueden haber varias capas de causas intermedias. En la Figura 2
se muestra un ejemplo de las causas intermedias.

Figura 2. Causas intermedias

Evento importante: una deficiencia del sistema que no est directamente relacionada a
la secuencia del incidente que se descubre durante el curso de la investigacin. Los IDNs
estn usualmente al nivel de causa intermedia, pero pueden ser factores causales o
causas races. Estos tems normalmente se descubren durante las auditorias de los sistemas
de administracin/gerencia.
Causa
raz:
la
ausencia,
negligencia,
o
deficiencias
de
los
sistemas
administrativos/gerenciales que permiten que ocurra o existan los factores causales.
Tpicamente, para un factor causal existen de uno a cuatro causas races.

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Sistema administrativo/gerencial: un sistema instalado por la administracin/gerencia
para fomentar el comportamiento deseable y desalentar los comportamientos
indeseables.
Recomendacin: una sugerencia a la gerencia para que desarrolle, modifique o eleve la
calidad de las salvaguardas. Las recomendaciones se pueden hacer, para atender los
niveles de factor causal o causa raz del incidente.
Resolucin: la disposicin interina y final de una recomendacin.

3.2 Accidente
Un accidente es una secuencia de acciones y condiciones no planeadas que resultan en
un impacto negativo (en seguridad, medio ambiente, calidad, confiabilidad, etc.) en la
parte de inters de un sistema y esta parte de inters es cualquiera que est involucrada
con el desempeo de un sistema. Los accidentes tienen las siguientes caractersticas:

No son planeados.
Involucran una combinacin de errores humanos, falla de equipos, y/o eventos
externos.
Tienen significativos impactos sobre el equipo/propiedad, continuidad del
negocio, seguridad/salud y el ambiente.
Generalmente tienen causas races fundamentales que crean situaciones de
posibles errores para la gente y vulnerabilidad para el equipo.
Frecuentemente precedidos por precursores identificables que pueden ser
detectados y corregidos.
Siempre sern posibles, pero pueden ser manejados efectivamente.

Existen diferentes factores que pueden contribuir a que ocurra un accidente:

Desviaciones en las entradas (incluyendo los eventos externos).


Errores humanos.
Fallas de equipos (los cuales son el resultado de errores humanos).
Deficiencias en el sistema de administracin/gerencia. Los sistemas de
administracin/gerencia controlan cmo interacta la gente en el proceso una
con otra y con el equipo de proceso. Los sistemas de administracin/gerencia son
los mtodos que usamos para fomentar los comportamientos que queremos y
desalentar los comportamientos que NO queremos. Los sistemas de
administracin/gerencia
incluyen:
polticas,
procedimientos,
entrenamiento/capacitacin, estndares de diseo.

Cada sistema cuenta con ciertos controles que lo protegen contra accidentes como:
hardware, procedimientos y controles administrativos/gerenciales; estos controles
dependen de las percepciones de riesgo del proceso, para definirlos son necesarios
anlisis de peligros y evaluaciones de riesgo.

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Los accidentes se presentan justamente cuando las caractersticas de los controles para
los riesgos no son aceptables o son deficientes, estn ausentes o fallan. Su ausencia
puede ser por que los riegos no se han identificado correctamente. Los cambios tambin
introducen riesgos no identificados o deshabilitan las caractersticas de control (falla en la
administracin/gerencia de cambio). Algunos efectos de los accidentes son mostrados en
la Figura 1.

Figura 3. Efectos de los accidentes

Cuando se presenta un accidente/evento de prdida los diferentes grupos que


conforman la empresa se ven afectados de diferentes maneras, clasificadas en la
siguiente figura:

SIA/GAT

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Figura 4. Visualizacin de prdidas de los diferentes grupos

3.3 Como se da un incidente?


Evento iniciador
Es el primer evento en una secuencia que, si no se mitiga, causa que ocurra uno a ms
accidentes. Tpicamente, el evento iniciador es una falla de equipo o error humano, o
tambin puede ser una actividad planeada.

Otros eventos
Falla de equipos
El equipo de proceso podr fallar, contribuyendo tambin al accidente. Estas fallas de los
equipos son los resultados de errores humanos directos o indirectos.
Errores humanos
Los errores humanos podrn ocurrir durante la secuencia del incidente y contribuir al
accidente.
Falta de salvaguardas
Estos son los eventos que pudieran (o debieran) ser suministrados como acciones
planeadas para prevenir/mitigar potenciales prdidas asociadas con los eventos
iniciadores.
Falla de salvaguardas
Estos son eventos en una secuencia de incidente que representa una ejecucin no
exitosa de acciones planeadas, para prevenir/mitigar potenciales prdidas asociadas
con los eventos iniciadores.
Salvaguardas menos que adecuadas
Las salvaguardas pueden ser suministradas y funcionar, sin embargo pueden ser
inadecuadas para prevenir o mitigar la prdida.

SIA/GAT

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En el siguiente diagrama se muestran los factores que llevan a un accidente o casiaccidente.

Figura 5. Factores que llevan a un incidente

SIA/GAT

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4. Investigacin de un incidente
La razn principal por la que se investiga un incidente es prevenir la recurrencia de este
aplicando el conocimiento y la experiencia adquiridos en dicha investigacin.

4.1 Objetivos especficos de la investigacin de un incidente

Proteger la seguridad y salud de los trabajadores y el pblico.


Preservar los recursos humanos y capitales de la compaa.
Mejorar la calidad, confiabilidad y productividad.
Garantizar el continuo servicio a los clientes.
Cumplir con los requerimientos reglamentarios y de seguros
Cumplir con las polticas de la compaa y de la industria.
Responder a las preocupaciones legales, reglamentarias, corporativas,
comunitarias y/o de los empleados.
Educar a la administracin/gerencia, al personal y empleados.
Demostrar la preocupacin de la administracin/gerencia y promover la
participacin de los empleados.
Educar a la administracin/gerencia, al personal y empleados.
Demostrar la preocupacin de la administracin/gerencia y promover la
participacin de los empleados.
Advertir a otros de los riesgos no reconocidos y/o de estrategias de
administracin/gerencia de riesgo ms efectivas.

4.2 Objetivos equivocados para las investigaciones de incidentes

Estipular la culpa y/o responsabilidad a una persona(s) en especfico.


Investigar solamente para satisfacer un requerimiento de realizar una investigacin.
Usar una investigacin para satisfacer todos los posibles objetivos (por ejemplo
reclamo de responsabilidad, cumplimiento reglamentario, mejorara del proceso).
Una investigacin no puede satisfacer todos los objetivos
Se requieren mltiples investigaciones y mltiples grupos

SIA/GAT

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Figura 6. Forma equivocada de hacer una investigacin de incidentes

4.3 Secuencia de la investigacin de un incidente


El esquema abajo indica los pasos de la investigacin de un incidente. La recopilacin de
datos es la mayor parte del proceso y tomar la mayora del tiempo durante una
investigacin.

Figura 7. Secuencia de la investigacin de un incidente

La tabla siguiente desglosa el porcentaje del tiempo que se utiliza en cada tarea durante
una investigacin.

SIA/GAT

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Porcentaje de tiempo requerido durante el proceso ACR


% del tiempo
% del tiempo
Tarea
aparente
actual
Recopilar y preservar los datos
Elaborar el diagrama de rbol de falla/factores
causales
Juzgar la relevancia de los hechos
Rellenar lagunas en la grfica
Determinar las causas races
Desarrollar las recomendaciones

25
50

80
5

10
5
20
20

3
4
3
5

Una vez recopilada la informacin adecuada, se convierte en una grfica de factor


causal (FC) y/o un rbol de falla. La grfica de FC o el rbol de falla se terminan juzgando
la relevancia de los datos recopilados y llenando las lagunas en la grfica o el rbol de
falla.
Cuando se termina la grfica de FC o el rbol de falla, la identificacin de los factores
causales y causas races usualmente es directa y puede ser terminada rpidamente. El
paso final, el desarrollo de recomendaciones, se realiza desarrollando una o ms
recomendaciones para tratar cada causa raz.

Nota: el seguimiento a la ejecucin y efectividad de las recomendaciones es un paso


muchas veces olvidado y que el da-da operacional hace que no se efecte el
seguimiento de una manera adecuada, si las recomendaciones no se ejecutan el
problema no se ha resuelto y seguramente volver a ocurrir el evento con consecuencias
similares o ms graves.

4.4 Que resulta de la investigacin de un incidente?

Disminuye el nmero de incidentes y reduce los impactos ambientales.


Mejora las condiciones de seguridad y evita tiempos de paro innecesarios.
Proporciona la capacidad de identificar un patrn de fallas para evitar que estas
se repitan.
Aumenta la confiabilidad, disponibilidad, mantenibilidad y seguridad de los
equipos.

4.5 Elementos clave del Anlisis Causa-Raz (ACR)

Entender como ocurri el incidente


Descubrir las causas races fundamentales (debilidades del sistema
administrativo/gerencial) de los contribuidores claves (factores causales).
Desarrollar/implantar recomendaciones prcticas y efectivas para prevenir futuras
prdidas.

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SIA/GAT

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5. Inicio de la investigacin

Figura 8. Proceso para una investigacin

5.1 Notificacin del evento


Los individuos designados deben informar sobre el incidente a individuos y organizaciones
clave dentro y fuera de su compaa. Los requisitos establecidos por la ley, y la poltica de
la compaa especifican cuando han de tener lugar y el contenido de estas
notificaciones.

Se debe seguir un proceso predefinido para hacer las notificaciones internas y


externas.
Por lo general, la notificacin de estos individuos esta fuera del alcance de la
responsabilidad del equipo.

5.1.1 Notificacin interna


A la hora de que ocurre un incidente deber avisarse a las siguientes personas
dentro de la empresa:

Personal de respuesta a emergencias.


Gerentes de la instalacin, personal de seguridad, personal de relaciones pblicas,
lderes de equipos de investigacin y miembros de los equipos.

SIA/GAT

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Representantes de los sindicatos.


Personal corporativo de medio ambiente, salud, seguridad, confiabilidad y/o
calidad.
Gerentes de las unidades de negocio de la corporacin.
Personal del departamento legal
Personal en otras plantas (boletines de seguridad)

5.1.2 Notificacin externa

Familiares de la victimas
Miembros de la comunidad
Autoridades municipales
Agencias reguladoras (dentro del lmite de tiempo establecido por la ley)
Medios de comunicacin

Actividades Preliminares al Anlisis


Tarea

Incidentes tpicos,
simples y pequeos
Actividades de respuesta inmediata

Descripcin

Investig.
complejas

Quien realiza la
tarea?
Personal de la
compaa/operacio
nes
Personal de
respuesta a
emergencia

Notificacin

Notificar a individuos y organizaciones


dentro y fuera de la compaa

Limitada*

Si

Respuesta a
emergencias

Responder al evento para prevenir ms


dao al equipo y lesiones al personal

Usualmente no se
realiza*

Si

Limitada*

Si

Grupo de comisin

Limitada a nivel
informativo*

Si

Grupo de comisin

Limitada*

Si

Grupo de comisin,
polticas

Si, verbal

Si, por
escrito

Lder del equipo de


investigacin

Informal

Formal

Lder del equipo de


investigacin

Solo si se requiere

Si

Lder del equipo de


investigacin

Solo si se requiere

Si

Lder del equipo de


investigacin

Tiempo
completo
para los
miembros

Lder del equipo de


investigacin

Respuesta
inmediata
Alcance de la
investigacin
Clasificacin

Asegurar el sitio, preservar la


informacin y solicitar las primeras
declaraciones a los testigos
Determinar los lmites analticos y fsicos
de la investigacin.
Clasificar los eventos para determinar
una asignacin apropiada de recursos

Tareas Administrativas/Gerenciales de la Investigacin


Metas

Programa
Financiamie
nto

Contratos

Nombrar el
equipo de
investigacin

SIA/GAT

Definir las metas claramente enunciadas


para mantener la investigacin alineada
con estas metas.
Establecer requerimientos de
programacin y compromisos para la
investigacin.
Organizar el financiamiento de la
investigacin de acuerdo con los
objetivos, el alcance y el programa
Establecer una autoridad financiera que
se encargue de financiar el anlisis de
partes y la contratacin de asesores
externos.
Formar el equipo de investigacin y
asignar las
obligaciones/responsabilidades

Un miembro a tiempo
completo y otro
miembro a medio
tiempo

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Obtener el
compromiso

Obtener el compromiso de los miembros


del equipo y del personal a ser
entrevistado

Un miembro a tiempo
completo y otro
miembro a medio
tiempo

Incrementar
el tamao
del equipo

Incrementar el tamao del equipo con


personal externo, si es apropiado

En la medida que sea


necesario

Planificacin
Recopilacin
de recursos
Comunicacio
nes
Logstica

Desarrollar un plan y un programa para la


investigacin
Recopilar los recursos disponibles para
uso del equipo

Informal

del equipo
Tiempo
completo
para los
miembros
del equipo
Si
Si, informal

Si

Si

Establecer protocolos de comunicacin

Limitada

Si

Organizar la logstica para dar inicio a la


investigacin.

Si

Si

Lder del equipo de


investigacin.

Lder del equipo de


investigacin
Equipo de
investigacin
Equipo de
investigacin
Equipo de
investigacin
Equipo de
investigacin

*Para los incidentes tpicos, simples y pequeos, estas actividades son realizadas por el
personal de operaciones y mantenimiento, y otros normalmente asignados a estas reas.

5.2 Respuesta a emergencias


Este listado de actividades debern ser realizadas en caso de dar respuesta a una
emergencia.

Sobre todo, proteger a la gente prevenir lesiones adicionales, daos al equipo y


al medio ambiente.
Determinar si est justificada la respuesta a la emergencia.
Alertar al personal de respuesta a emergencias dentro y fuera de la instalacin,
segn sea necesario.
Garantizar la seguridad del personal de emergencias en su llegada, acceso y
respuesta a la emergencia.
Rescatar a las vctimas y proporcionar tratamiento mdico y transporte.
Estabilizar el incidente para mitigar consecuencias adicionales de seguridad,
medio ambiente y financieras.
No permitir que los objetivos de la investigacin interfieran con estas actividades.

5.2.1 Asegurar el lugar del incidente

Proteger a los investigadores (principalmente para eventos de seguridad)


Siga todas las directrices y las limitaciones emitidas por el dirigente del incidente en
el sitio.
Siga las prcticas de trabajo seguro para aislar las fuentes de energa y controlar
los peligros. Con frecuencia, incluso despus de terminar el incidente, todava hay
peligros debido a las fuentes de energa:
Fuentes de presin, temperatura y electricidad.
Energa latente atrapada

SIA/GAT

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Materiales peligrosos en el rea


Equipos, estructuras, superficies de trabajo o de transito de personal, daadas o
inestables
Utilice el equipo de proteccin personal (PPE) apropiado.
Obedezca todas las medidas especiales especificadas por los especialistas en
seguridad de la compaa, las agencias reguladoras, las compaas de seguros, y
los representantes legales.

5.2.2 Preservar la informacin

Controlar el acceso al lugar del incidente (y cualquier registro relacionado)


para preservar toda la informacin sobre el incidente; permita solo la entrada
al personal autorizado por el equipo de investigacin.
Definir la informacin que puede ser til Utilice un formato de Informacin
necesaria en la Investigacin de Incidentes:
- Identificar las condiciones transitorias y la informacin que se debe
registrar inmediatamente.
- Identificar a los testigos del incidente.
- Interrogar al personal de respuesta a emergencias sobre sus
observaciones y sobre las acciones de respuesta que pudieran haber
perturbado o destruido la evidencia.
- Considerar tomar algunas fotografas preliminares y/o hacer algunos
bosquejos iniciales de la escena del incidente la disponibilidad de una
cmara de fotos y de video (a pruebas de explosiones) ayuda a recopilar
la informacin o eliminar.

5.3 Iniciar la investigacin


La investigacin debe iniciarse lo antes posible, puede iniciarse aun cuando todava se
estn realizando las actividades de respuesta a emergencia (pero recuerde no interferir
con las actividades de respuesta a emergencias). Los requerimiento legales y de la
empresa podran imponer un tiempo limitado especifico (por ejemplo, los requerimientos
de OSHA estipulan que la investigacin debe empezar dentro de las 48 horas de haber
ocurrido el evento).

5.4 Asignar obligaciones


Para agilizar las etapas iniciales de la investigacin, algunas de las tareas iniciales pueden
ser asignadas al personal que esta normalmente en el rea.

Personal de respuesta a emergencias


El personal de respuesta a emergencias debe estar adiestrado/capacitado para recibir
las declaraciones iniciales del testigo, inmediatamente despus de terminar sus tareas.

SIA/GAT

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Equipo local de respuesta a incidentes


Este equipo debe estar adiestrado/capacitado para:

Asegurar el sitio y la informacin valiosa hasta que llegue el equipo de


investigacin a la escena.
Garantizar que las declaraciones iniciales de los testigos sean completadas por
personal de la instalacin, personal de respuesta a emergencia u otros que
estuvieron involucrados en el evento o fueron testigos.

A manera de resumen se muestran las actividades de los diferentes equipos en la Figura 9:

SIA/GAT

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Figura 9. Actividades de los diferentes equipos en la investigacin

5.5 Alcance de la Investigacin


5.5.1 Establecer los lmites del anlisis

Respete/establezca los limites basados en las restricciones de tiempo y las


restricciones financieras.
Escoja el nivel de detalle que sea suficientemente adecuado para satisfacer
las necesidades asociadas con la toma de decisiones.
Identifique las preocupaciones especiales cuya evaluacin sera ms
apropiada en otra investigacin (problemas personales [drogas, alcohol,
etc.]).
Est dispuesto a ajustar los lmites a medida que la informacin est disponible.

5.5.2 Establecer los lmites fsicos

Respete/establezca los limites basados en las restricciones de tiempos y las


restricciones financieras.
Incluya todos los actores clave en el incidente.
Evite los lmites muy amplios.
Est dispuesto a ajustar los lmites a medida que la informacin est disponible.

5.5.3 Definir el problema que se debe resolver

Que equipos, maquinarias, herramientas, personal, y productos estn


involucrados
Quien estuvo involucrado?
Cundo ocurri (da, fecha, hora, turno)?
Cunto o cuantos? Cunto material se derram? Cuantas piezas y/o
equipos fueron daados?

5.6 Clasificacin de los incidentes


5.61 Por qu clasificarlos?

Para asignar los recursos adecuadamente.


Identificar un lder calificado.
Determinar la composicin del equipo (por ejemplo asesores/contratistas).
Asegurar el cumplimiento de la normativa (por ejemplo OSHA/EPA/otras).
Identificar las necesidades de documentacin.
Informar/mantener los registros.

5.6.2 Tipos de clasificacin

Complejidad del sistema.

SIA/GAT

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Tipo de incidente.
Severidad.
Normas/reglamentos aplicables.

5.6.3 Esquema de clasificacin

El mejor mtodo es aquel que permite llevar la conformacin del equipo y las
tcnicas, al nivel de riesgos real o potencial asociado con el evento.
Determinar el nivel de la investigacin (se utilizara ms tarde , para asignar el
equipo)
Identificar las norma/reglamentos aplicables (esto influenciar la retencin de
informacin, la documentacin del reporte y la composicin del equipo).

En realidad, otros sistemas de clasificacin (tipo de incidente, cobertura de los medios


de informacin, etc.) influencian la composicin del equipo.

Terceros no deben influenciar la composicin del equipo y los mtodos de


investigacin.
Accidentes mayores, fatalidades, fugas y eventos con impacto normativo
atraen ms la atencin de la administracin/gerencia corporativa y los
medios de informacin.

Complejidad del Sistema


Alta
Materiales nucleares
Alta presin (>50 psig)
Alta temperatura (>200F)
Reacciones exotrmicas.
Entorno explosivo
Varios mecanismos de alivio
Altamente automatizados
Varios operadores
Moderada
10-50 psig
100-200 F
Reactividad baja
Probabilidad baja de explosiones.
Un solo mecanismo de alivio
1-3 operadores
Simple
Condiciones ambientales
Reacciones pequeas o inexistentes
Entorno no explosivo
Un o ningn mecanismo de alivio

Tipo de Incidente
Accidente
Escape mayor
Escape menor
Explosin
Fuego/incendio
Dao del personal
Casi-accidente
Fuga pequea
Violacin de un permiso de
seguridad
Falla de una salvaguarda
critica
Reto a la ltima lnea de
defensa
Desviacin seria del proceso
Otro
Anomalas en el proceso
Variaciones en la calidad
Tiempo muerto

Severidad
Mltiple fatalidades/ lesiones
severas

Normativa Aplicable
OSHA PSM
EPA RMP

Fatalidad
OSHA General
Lesiones
Hospitalizacin
Da de trabajo perdido
Debe ser reportado
Primeros auxilios

EPA General
Coast Guard
DOE (Department of Energy)

Evacuacin

DOD (Department of Defense)

Refugio temporal

NRC (Nuclear Research


Center)

Debe ser reportado (EPA)


Violacin de permiso
Nivel de interrupcin del
negocio/perdida de produccin.

Ningana

Nivel de dao de los equipos

1-2 operadores.

5.7 Tareas Administrativas/Gerenciales de la Investigacin


Las investigaciones de incidentes y los anlisis de causa raz deben ser tratados como
cualquier otro proyecto, con un gerente de proyecto y personal del proyecto. Las

SIA/GAT

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Curso: Anlisis Causa-Raz


siguientes son algunas
administracin/gerencia:

de

las

tareas

clave

que

debern

realizar

la

Definir las metas claramente enunciadas por la entidad encargada de la


investigacin, para mantener la investigacin alineada con estas metas.
Establecer los requerimientos del programa y los compromisos para la
investigacin.
Organizar el financiamiento de la investigacin de acuerdo con los objetivos,
el alcance y el programa.
Establecer una autoridad financiera que se encargue de financiar el anlisis
de partes y la contratacin de asesores externos.
Formar el equipo de investigacin y asignar las obligaciones
/responsabilidades.
Obtener el compromiso del personal (miembros del equipo y entrevistados)
Incrementar el tamao del equipo con personal externo, si es necesario.
Desarrollar un plan y un programa para la investigacin.
Establecer protocolos de comunicacin.
Organizar la logstica para dar inicio a la investigacin

5.8 Equipo de Investigacin


La composicin del equipo depende de las caractersticas de la compaa y el
incidente. Los miembros del equipo deben ser seleccionados para ocupar los puestos
que se necesitan para el equipo de investigacin. Y este puede ser nombrado por:

Un programa o poltica de la compaa


Entidad reguladora (usualmente especifican los requerimientos mnimos)
Gerente de la instalacin
Ejecutivos corporativos
Comunidad

Los equipos pueden abarcar desde un solo investigador hasta un grupo grande de
personal (equipo multidisciplinario del sitio, corporativo y externo).
El equipo funcional ms grande usualmente tiene un grupo base de alrededor de
ocho personas. Sin embargo, de dos a seis es lo ptimo. Otros podrn ayudar al
equipo pero usualmente se les asignan tareas muy especficas.

5.8.1 El lder del equipo


Responsabilidades del lder del equipo

Dirige y administra/gestiona la investigacin. El rol principal del lder es


administrar/manejar la investigacin en su totalidad.

SIA/GAT

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Establece protocolos administrativos/gerenciales para la investigacin


(incluyendo la recopilacin y preservacin de la informacin)
Garantiza que se utilicen prcticas seguras de trabajo en la escena del
incidente.
Sirve de portavoz del equipo y como punto de contacto con otras
organizaciones.
Mantiene informadas a todas las otras partes interesadas/afectadas, a travs
de reportes sobre el estado de la investigacin y otros reportes interinos.
Organiza el trabajo en equipo para las actividades de la investigacin.
Ayuda a mantener la objetividad y el compromiso de los miembros del
equipo.
Minimiza el impacto de la investigacin en otras actividades de la instalacin.
Protege la informacin propiedad de la compaa.

Caractersticas del lder del equipo

Capacidad gerencial y habilidades para liderar el equipo.


Posicin de autoridad dentro de la empresa.
Poder para hacer que se realicen las cosas.
No tener miedo de decir las cosas tal como las ve.
Objetividad
Integridad
Honestidad
Minucioso
Adiestramiento/capacitacin en investigaciones.
Capacidad de entender sistemas complejos.
Experiencia operacional.
Experiencia en la produccin de documentos tcnicos escritos.

5.8.2 Miembros del equipo


Responsabilidades de los miembros del equipo

Recopilar informacin
Analizar la informacin
Recomendar soluciones
Elaborar el bosquejo del reporte
Hacer el seguimiento necesario.

Caractersticas de los miembros del equipo

Objetividad
Integridad
Honestidad
Adiestramiento/capacitacin bsica en investigaciones.

SIA/GAT

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Curso: Anlisis Causa-Raz

Experiencia en el sistema en cuestin.


Experiencia en la produccin de documentos tcnicos escritos (no siempre se
requiere).

5.8.3 Caractersticas que se deben evitar a la hora de seleccionar a los miembros del
equipo

Personas muy cercanas al incidente (no tienen la objetividad necesaria por


estar involucradas personalmente en el evento).
Personas que por casualidad estn disponibles para participar (usualmente no
tienen el adiestramiento/capacitacin, ni la experiencia en investigaciones).
Personas sin suficiente tiempo para participar.
Personas con una posicin muy alta en la cadena de mando (tienden a
dominar la investigacin, por ejemplo, el gerente de la planta).

5.8.4 Miembros tpicos de un equipo

Operador de primera lnea y/o supervisor usualmente se necesita personal


de operaciones y mantenimiento.
Ingeniero de procesos.
Ingeniero de Mantenimiento/Confiabilidad/Tcnico.
Ingeniero de sistemas.
Representante de los departamentos de seguridad/confiabilidad/calidad.

5.8.5 Otros participantes, observadores, o miembros del equipo.


La siguiente es una lista ms definitiva de los otros miembros quienes podran ser tiles
en una investigacin de incidentes:
-

Investigadores de incendios
provocados intencionalmente
Qumicos
Ingenieros civiles/estructurales
Representantes de la comunidad
Abogados de la compaa
Programadores de sistemas de
computacin
Personal de construccin
Representantes de los contratistas
Ingenieros ambientales
Comandante de los bomberos y
personal de respuesta a emergencias
Especialistas en higiene industrial
Diseadores de instrumentos

SIA/GAT

Representantes de la compaa de
seguros
Asesores de investigacin
Ingenieros/supervisores de
mantenimiento
Ingenieros de materiales/metalurgia
Representantes del fabricante del
equipo original
Ingenieros de control del proceso
Personal de compras o de los
almacenes
Especialistas de aseguramiento de
calidad
Empleados recientemente jubilados
Representantes de la agencia
reguladora
23

Curso: Anlisis Causa-Raz


Ingenieros y especialistas de
confiabilidad
- Ingenieros y cientficos de
investigacin

Ingenieros de sistemas
Asesores tcnicos
- Tcnicos instrumentos, inspeccin,
mantenimiento

En esta tabla se muestra un ejemplo de conformacin de equipos de trabajo y esfuerzo


equivalente requerido en horas hombre (estimadas como referencia) para realizar una
ACR tpico.

NIVEL

RESPONSABLE DE LA
INVESTIGACIN

LIDER DEL
EQUIPO DE
INVESTIGACIN

Subgerente General /
Gerente General

SI

Gerente del rea

SI

Superintendente del
rea afectada

SI

Especialista funcional

No
necesariamente

FACILITADOR

NUMERO DE
MIEMBROS DEL
EQUIPO (INCLUYE
FACILITADOR)

ESFUERZO
ESTIMADO EN
HORAS HOMBRE

Si

68

720 -960

4-6

320 -480

24

80 -160

8 - 16

No
necesariamente
No
necesariamente
No
necesariamente

NOTAS:
El responsable de la investigacin no es un miembro del equipo de investigacin.
El lder del equipo de investigacin deber ser seleccionado de acuerdo a lo establecido en el procedimiento
(responsabilidades).
En algunos casos el lder del equipo podr realizar las funciones de facilitador.

SIA/GAT

24

Curso: Anlisis Causa-Raz

6. Recopilar y Preservar la Informacin


Actividades de recopilacin de Informacin
Tarea

Informacin de
personas

Descripcin
Declaraciones iniciales de
los testigos.
Entrevistas

Informacin
fsica

Informacin en
papel

Revisin y anlisis
detallado de la
informacin fsica.

Recopilacin y anlisis de
registros en papel y en
computadoras.

Incidentes pequeos y
simples, tpicos
Varias recopiladas por el
equipo de respuesta a
incidentes y/o la
administracin/gerencia local.
Varias realizadas por el equipo
de investigacin
Revisin macroscpica por
parte de los miembros del
equipo de investigacin.
Usualmente no son revisiones
detalladas.
Anlisis detallado de la
informacin en papel por parte
del equipo de investigacin.

Investigaciones complejas
De varias a muchas recopiladas por
el equipo de respuesta a incidentes.
De varias a muchas realizadas por el
equipo de investigacin.
Revisin macroscpica realizada por
el equipo de investigacin.
Revisiones detalladas realizadas por
los especialistas.
Anlisis detallado de la informacin
en papel, por parte del equipo de
investigacin.
Recuperacin de informacin
detallada en papel, por parte de
expertos.

6.1 Importancia de la Recopilacin de la Informacin


La informacin sobre los hechos derivada de las actividades de recopilacin de datos
sirve de base para todas las conclusiones y recomendaciones validas de un anlisis causa
raz. Sin una recopilacin efectiva de datos, el incidente no se puede definir ni resolver
con veracidad. La recopilacin de datos toma entre el 80 y el 90% del tiempo de la
investigacin y el anlisis de causa raz (II/ACR).

6.1.1 Tipos de Informacin (5 Ps)

Personas testimonios o declaraciones por escrito de testigos, participantes, etc.


Paradigmas: barreras culturales, creencias, prejuicios, etc.
Partes resultados de los anlisis de partes, muestras qumicas. Etc.
Posicin localizacin de las personas y de la evidencia fsica.
Papel escritos en papel y en archivos de computadora.
Polticas
Procedimientos
Bitcoras de alarmas
Registro de pruebas
Registros de adiestramiento/capacitacin

SIA/GAT

25

Curso: Anlisis Causa-Raz

Figura 10. Tipos de informacin 5Ps

6.2 Fragilidad de la informacin


La fragilidad de la informacin es el criterio principal que se utiliza para determinar el
orden en que debe ser recopilada la informacin. Es importante recordar que:

La informacin almacenada en archivos de computadora puede ser muy frgil.


Materiales en proceso de descomposicin cambian de estado rpidamente.
Equipos en operacin cambian de estado rpidamente.

Fuente de informacin

Perdida

Tipo de fragilidad
Distorsin

Rotura

1.

Personas/posicin

Olvidado
Ignorado
No registrado

Recuerdos incorrectos
Mal representados
Mal entendidos

Transferidos
Influenciados
Conflictos personales

2.

Fsica/posicin

Tomado
Movido
Limpiado
Destruido

Movidos
Alterados
Desfigurados
Complementados

Dispersados
Separados

3.

Papel

Ignorado
Movido
Tomado

Alterados
Desfigurados
Mal interpretados

Incompletos
Dispersos

SIA/GAT

26

Curso: Anlisis Causa-Raz

6.3 Evitar suposiciones


Ninguna posibilidad que se encuentre dentro del alcance de la investigacin debe ser
eliminada prematuramente. Durante anlisis proactivos de un sistema (por ejemplo,
anlisis de peligros en los procesos, o anlisis de confiabilidad) se habla de muchas
suposiciones para acelerar el proceso. Sin embargo, estas suposiciones deben ser
evitadas durante el anlisis de causa raz. Dentro de las suposiciones ms comunes y es
recomendable evitar estn las siguientes:

El proceso funciona tal como fue diseado


El equipo es el adecuado para su uso actual
Los operadores estn adecuadamente adiestrados/capacitados
Los procedimientos escritos son correctos y claros
Las polticas de la empresa se cumplen

Frecuentemente las causas raz de los eventos son fallas de los sistemas
administrativos/gerenciales que son diseados para garantizar que estas suposiciones
sean vlidas.
Diferentes personas pueden tener informacin que puede ser de utilidad para la
investigacin, debern ser establecidas las prioridades de estos grupos con informacin
en base a la fragilidad de la informacin.

Personas con informacin


Participantes
Victimas
Observadores
Programadores
Otros

Actores que contribuyen a la secuencias de eventos que acarrean el incidente.


Personas que experimentan algn tipo de herida, dao o prdida.
Personas en posicin de percibir caractersticas del incidente
Personas que influencian el comportamiento del equipo, los participantes o las
victimas
Personas en posicin de percibir caractersticas del proceso antes del incidente

6.4 Consideraciones para la Evaluacin de las Declaraciones de Testigos


Existen muchos factores que afectan la informacin suministrada por los testigos. Lo que
ocurri en realidad y lo que nos dicen los testigos puede ser muy diferente.

6.4.1 Ejemplos de asuntos relativos a la posicin de los testigos


La informacin recopilada de testigos depende de la posicin en la que ellos se
encontraban durante el evento; por ejemplo:

Viento abajo o viento arriba


Posicin relativa de equipos y estructuras en las inmediaciones.

SIA/GAT

27

Curso: Anlisis Causa-Raz

Condiciones ambientales.
Posicin relativa del sol
Nmero de personas en las inmediaciones

Las inconsistencias entre los testimonios de los testigos pueden ser explicadas en parte por
la posicin de los testigos.

6.4.2 Ejemplos de asuntos relativos a las ilusiones sensoriales de los testigos

Movimiento relativo
Vrtigo
Efectos de la medicacin
Ausencia de sombras
Limitaciones de la visin nocturna
Refraccin de la luz
Intensidad de las luces a ciertas distancias
Edad, condiciones fsicas a largo y a corto plazo
Estatus emocional
Sensibilidad individual

6.4.3 Ejemplos de otros asuntos relativos a la confiabilidad y la credibilidad de los


testigos

Inteligencia, conocimiento o familiaridad con el proceso y experiencia general,


permite al individuo notar cambios pequeos en el estado del proceso.
Emociones, puede influenciar de gran manera si el individuo ha sufrido una
perdida personal como consecuencia del incidente.
Amenazas para su posicin o trabajo
Exageracin
Influencias externas
Tendencias a subestimar las distancias y los periodos de tiempo largos, mientras
que las distancias y los periodos de tiempo cortos se sobre estiman.

6.4.4 Seales tpicas no verbales


Usualmente las seales fsicas no verbales no son una influencia significativa en lo que
respecta a la validez de la informacin, pero pueden ser importantes para determinar
cmo establecer conexin con el testigo.

Abierto manos abiertas, palmas hacia arriba, la chaqueta desabrochada,


etc.
Cerrado con los brazos fuertemente cruzados.
Interesado sentado hacia delante de la silla.

SIA/GAT

28

Curso: Anlisis Causa-Raz

Relajado con los pies planos en el piso.


Aburrido la mano en la mejilla o en la barbilla
Preocupado limpia o juega con algn objeto.
Paralizado se frota la nariz.
Asustado se aprieta y retuerce las manos.

6.5 Proceso de la Entrevista


6.5.1 Obtener las declaraciones iniciales
Haga que los testigos escriban o dicten sus declaraciones iniciales haciendo un nmero
mnimo de preguntas. Haga que las declaraciones se centren en la secuencia de
eventos que ocurri.
Si los investigadores no pueden llegar a la escena del incidente rpidamente, se puede
pedir a los miembros del equipo de respuesta a emergencias, el equipo local de
respuesta a incidente u otro personal apropiado que se encuentre en las instalaciones,
que obtenga las declaraciones iniciales de los testigos.
Generalmente las empresas poseen un formato de Declaraciones Iniciales de Testigos.
Estos formatos deben ser llenados inmediatamente por cualquier persona involucrada o
con conocimiento del incidente. Los investigadores deben recopilar estos formatos a la
brevedad posible. Estos formatos permiten obtener informacin de los testigos, antes de
que las memorias se disipen.
Deber localizarse tanto a las personas como la informacin mencionada enseguida

Lista de personas asociadas con el sistema.


Referencias de testigos actuales.
Lista de personal que respondi a la emergencia.
Hojas de registro de personal y visitantes.
Contacto con personas fuera de las instalaciones.
Anuncios solicitando la presencia de todo aquel que tenga alguna informacin
relevante.

6.5.2 Seleccionar el moderador de la entrevista


El moderador de la entrevista debe ser alguien con quien el entrevistado se sienta
cmodo. Es decir, una persona:

Con un nivel similar en la organizacin: ni muy alto, ni muy bajo.


Familiarizada con el sistema y la terminologa.
Con destreza como moderador.

SIA/GAT

29

Curso: Anlisis Causa-Raz

6.5.3 Seleccionar el lugar para la entrevista


Elija lugares neutros de fcil acceso para los testigos:

La escena del incidente preferentemente


La cafetera
Un aula de clases
El lugar de trabajo del testigo
Otros

6.5.4 Programar las entrevistas

Programar las entrevistas a los testigos con prontitud.


Obtenga las declaraciones iniciales de los testigos disponibles.
Establezca el orden de las entrevistas. Entre sus primeros testigos deben
encontrarse aquellos:
1. Con la informacin ms frgil
2. Con la informacin ms detallada
3. Con mayor disposicin de suministrar informacin
Utilice un formato para organizar entrevistas.
Programe las entrevistas a horas convenientes para los testigos
Ajuste el programa de las entrevistas en base a la informacin que vaya
surgiendo.
Programe las citas con los testigos, a travs de los canales apropiados, esto
usualmente aplica cuando se trata de trabajadores de algn sindicato o de
contratistas.
Elija un programa de entrevistas que minimice el contacto entre los testigos para
evitar en la medida de lo posible, el que estos compartan sus versiones de la
historia.
No exceda la duracin de la entrevista sin contar con el consentimiento del
testigo; si necesita ms tiempo puede hacer una cita para realizar una entrevista
de seguimiento.
Programe espacios de tiempo entre entrevista y entrevista; esto le dar un poco
de tiempo para procesar la informacin que ha obtenido y para prepararse para
la prxima entrevista.

6.5.5 Identificar los puntos/temas clave


Desarrolle una lista con puntos especficos a tratar o temas por resolver, no precisamente
una lista de preguntas, solo puntos a tratar o temas por resolver. Estos puntos y temas
debern ser tratados y resueltos por medio de preguntas abiertas que se hacen al inicio
de la entrevista. La lista de puntos/temas especficos puede ser desarrollada en base (1) A

SIA/GAT

30

Curso: Anlisis Causa-Raz


las preguntas y los requerimientos de informacin identificados en el diagrama de
factores causales o en el rbol de fallas y (2) a las declaraciones iniciales de los testigos.

6.5.6 Documentar la entrevista

Documente las observaciones sin interrupciones:


1. Notas del investigador (probablemente la mejor opcin)
2. Un miembro del equipo de investigacin que actu como la persona que
registra los datos (buena opcin).
3. Con una grabadora de audio o video (una opcin poco deseable)
4. Un reportero experto o taqugrafo/estengrafo (una opcin poco deseable).
Si es posible, haga que el testigo revise y apruebe toda la documentacin de la
entrevista.
Normalmente se hace que el testigo escriba sus iniciales en la declaracin
La documentacin debe incluir el nombre del testigo, la fecha, la hora, la
declaracin y el nombre del moderador de la entrevista.

6.5.7 Suministrar informacin de referencia


Tenga la informacin (diagramas, mapas, etc.) disponible para asistir a los testigos en la
descripcin de sus observaciones. Es muy til para hacer sentir cmodo al testigo. Con el
suministro de informacin con la que el testigo est familiarizado, el testigo tendera a
suministrar ms informacin.

6.5.8 Establecer y mantener una buena relacin con el testigo

Seleccione un estilo de entrevista que maximice los resultados con cada testigo en
particular:
1. Entrevistas de uno a uno (la mejor alternativa)
2. Entrevistas de dos a uno (buena alternativa)
3. Entrevistas de varios a uno (alternativa poco deseable)
4. Entrevistas en grupo (alternativa poco deseable)
Explique su propsito y objetivo
Entre en conversacin hablando sobre temas rutinarios que no tengan que ver
directamente con el incidente; como el nombre, puesto, tiempo que lleva en la
compaa y en ese puesto, etc.
Exprese lo importante que es la contribucin del testigo en la investigacin.
Sea amable y respetuoso.
Escuche atentamente.
Muestre compasin y evite actitudes que puedan afectar la buena relacin con
el testigo:

SIA/GAT

31

Curso: Anlisis Causa-Raz


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

No sea autoritario ni dominante


No sea orgulloso o muestre excesiva confianza en s mismo
No muestre ansiedad
No sea tmido
No tenga prejuicios
No juzgue, discuta, enoje o sugiera.
No se apresure, incluso cuando poca informacin nueva aparezca.

6.5.9 Llevar a cabo la entrevista


Es deseable promover una narracin ininterrumpida, Utilizar preguntas abiertas (preguntas
que requieran respuestas largas/amplias), solictele al testigo sus primeras declaraciones:
Dgame que vio o hizo usted cuando se enter del incidente
Evite el impulso de interrumpir con preguntas cuando haga preguntas abiertas, deje que
el testigo hable. Evite preguntas cerradas que requieran de respuestas cortas:
Abierta: Cmo arranca usted el sistema?
Cerrada: utiliza usted un procedimiento para arrancar el sistema?
Mantngase imparcial y evite hacer preguntas o tomar acciones que puedan influenciar
al testigo.
Neutral: en qu orden abre usted las vlvulas?
Puede influenciar al testigo: usted abre la vlvula 21 antes de abrir la
vlvula 31, cierto?

Evite preguntas con tono de acusacin


Neutral: es esa accin consistente con el procedimiento?
Tono de acusacin: esa no es la manera en que se supone debe hacerlo,
o si?

6.5.10 Establecer un dilogo interactivo


Si las preguntas especficas que usted quiere se resuelvan, no son abordadas en la
narrativa ininterrumpida provista por el testigo, entonces busque estas reas de inters
con preguntas ms detalladas acerca de:
1.
2.
3.
4.
5.

SIA/GAT

Cronologa de los eventos


Ubicacin de las personas involucradas
Condiciones ambientales
Posicin de las personas involucradas y las victimas
Cualquier objeto que haya sido movido/reubicado
32

Curso: Anlisis Causa-Raz


6. Actividades de respuesta a emergencias
7. Indicadores de condiciones
8. Acciones tomadas por otras personas
9. Adiestramiento/capacitacin y preparacin
10. Historias de incidentes similares
11. Lagunas de informacin
12. Inconsistencias
en
la
informacin
por
participacin
de
la
administracin/gerencia y del personal en general.
13. reas causales posibles
14. Creencias, opiniones y juicios que condujeron a acciones no recomendadas.

Utilice pausas prolongadas para tomar ventaja de la situacin, y esto ayudara a:


1. Los testigos rellenaran las lagunas
2. Mantenga el control de la entrevista

6.5.11 Concluir la entrevista

Solicite la opinin y las recomendaciones del testigo, espere hasta el final para
minimizar las posibilidades de influenciar al testigo.
Pregunte quien ms podra contribuir con informacin valiosa.
Promueva interaccin adicional si el testigo dispone de ms informacin
(recuerda otros detalles) o si se descubre nueva informacin.
Demuestre su agradecimiento por el tiempo, la informacin y la cooperacin del
testigo.
Obtenga el consentimiento del testigo para volver a entrevistarle en caso de ser
necesario:
1. Solicite permiso al testigo para realizar otra entrevista, incluso aunque este
seguro de que no va a ser necesario.
2. Si solo solicita permiso cuando quiere realizar una entrevista de
seguimiento a un testigo en especfico, entonces estos testigos pueden
sentir que se le est considerando como casos particulares o que
requieren de atencin especial.
Revise sus notas con el testigo.

6.5.12 Realizar entrevistas de seguimiento


Realice las entrevistas de seguimiento de la misma manera que las dems entrevistas,
pero de una manera ms estructurada y ms enfocada en los asuntos de inters:
1. Inicialmente, haga preguntas abiertas.
2. Las siguientes preguntas (cerradas) debern ser hechas ms temprano de
lo que normalmente se haran durante una entrevista inicial.

SIA/GAT

33

Curso: Anlisis Causa-Raz


Asegrese de que los testigos no malinterpretan la razn de la entrevista, y no piensen
que las entrevistas de seguimiento indican que el moderador de la entrevista duda de la
credibilidad del testigo. Concntrese en las lagunas y en las inconsistencias aparentes
presentes en la informacin.

6.5.13 Llevar a cabo actividades de seguimiento


Reporte los hechos al equipo de investigacin.
Actualice el diagrama de factores causales y/o el rbol de fallas que se encuentra
en proceso.

El diagrama de flujo ilustra un estilo general de entrevista (adaptado de Guidelines for


Investigating Chemical Process Incidents del AIChE)

Figura 11. Diagrama de flujo para una entrevista

SIA/GAT

34

Curso: Anlisis Causa-Raz

6.6 Informacin fsica


Existen ciertos objetos que pueden servirnos a la hora de realizar la investigacin, tales como:
Componentes de sistemas
- Sistemas de proceso
- Sistemas de control
- Sistemas de seguridad
- Sistemas de apoyo
- Sistemas auxiliares
- Sistemas adyacentes
Objetos personales (incluyendo herramientas y equipos de proteccin personal).
Qumicos y otras sustancias.
tems colaterales
- Edificios/estructuras
- Vehculos

6.6.1 Identificacin de datos fsicos de inters

Fracturas, distorsiones, defectos o marcas en la superficie y otros tipos de daos.


tems de los cuales se sospecha posean fallas internas o deformaciones.
Partes bloqueadas debido a la expansin trmica de las mismas, como
consecuencias del exceso de calor.
Partes mal alineadas o mal ensambladas.
Mecanismos de control o sealizacin en posicin incorrecta.
Componentes incorrectos.
Materia prima.
Charcos de residuos de sustancias qumicas u otros materiales.
Productos o qumicos finales.
Objetos extraos.
Muestras qumicas, de partes y de productos.

6.7 Anlisis de fallas


Etapa inicial ms importante: consiste en no hacer NADA , solamente pensar, estudiar la
evidencia, hacer preguntas detalladas acerca de las partes, el equipo, las circunstancias de
la falla y tomar nota de las respuestas. No destruir evidencias. Inicialmente el analista se rene
con el personal involucrado (ingenieros de mantenimiento, de proceso, etc.) para discutir el
problema.

SIA/GAT

35

Curso: Anlisis Causa-Raz

6.7.1 Pasos Bsicos en el Anlisis de Fallas


Paso 1. Evaluar las condiciones de la instalacin. Determinar las condiciones bajo las
cuales operaba el componente antes de la falla:

Cunto tiempo tena el componente en servicio?


Cules eran las condiciones ambientales?
La falla ocurri durante el arranque o durante las operaciones normales?
Era el componente parte de un equipo rotativo?
Roz el componente con algo?
Haba flujo de algn fluido corriente abajo del componente?

Paso 2. Realizar una evaluacin preliminar del componente

Dejar las evidencias perturbadoras para el final.


Realizar una evaluacin visual sin alteraciones.
Tomar una foto del componente y marcar las posiciones en el campo, si se
requiere mover las partes.
Mover las partes de manera controlada, cautelosa y metdica.
Evaluar la importancia de capas/residuos/depsitos/impurezas.
Determinar las dimensiones.
Determinar el estado de los sistemas de apoyo y los sistemas auxiliares.
Documentar las evaluaciones.

Paso 3. Preservar las fuentes frgiles de informacin

Proveer un sitio adecuado para el almacenaje seguro y controlado de la


informacin fsica.
Proveer condiciones de almacenaje especiales (control de temperatura, control
de humedad, envoltorios apropiados, etc.)
Preparar el componente para evaluaciones futuras, evitando acciones que
puedan destruir o degradar la informacin.

Paso 4. Llevar a cabo una evaluacin ms detallada del componente (en la medida que
sea necesario).

Realizar una evaluacin visual con alteraciones mnimas a la evidencia.


Tomar fotos adicionales al componente, especialmente durante:
- Las pruebas de campo
- Desmantelamiento de quipo de campo
- Desmantelamiento de talleres
Realizar pruebas de campo, desmantelamiento de equipo en campo, pruebas de
talleres y desmantelamiento de talleres de manera cuidadosa y controlada.
Evaluar la importancia de capa/residuos/depsitos/impurezas.
Determinar las dimensiones.

SIA/GAT

36

Curso: Anlisis Causa-Raz

Realizar evaluaciones de otros sistemas/componentes relacionados.


Documentar las evaluaciones.

Paso 5. Llevar a cabo un anlisis ms detallado del componente. En la medida que sea
necesario utilizar mtodos ms detallados de evaluacin. Por ejemplo:

Prueba de propiedades mecnicas


Pruebas no destructivas
Pruebas ultrasnicas
Radiografas
Emisiones acsticas
Microondas
Pruebas trmicas
Hologrficas
Visuales
Pruebas de fugas
Uso de lquidos penetrantes
Partculas magnticas
Corrientes Eddy

Anlisis qumico
Absorcin atmica
Combustin a alta temperatura
Electroqumica
Cronografa inica
Anlisis de activacin de neutrones

Documentar todos los resultados


Mantenerse dentro del presupuesto

Paso 6. Realizar pruebas bajo condiciones controladas de simulacin (si estas se justifican)

Realizar experimentos
Pruebas operacionales
Experimentos con mezclas
Experimentos con combustin
Realizar simulaciones con partes similares o muestras, intentar la recreacin de la
situacin en el momento de la falla
Realizar una corrida piloto del proceso o sistema.

Paso 7. Determinar el mecanismo de falla y explorar las causas raz. Utilizar arboles de
falla, diagramas de factores causales y tcnicas de identificacin de causas raz.

SIA/GAT

37

Curso: Anlisis Causa-Raz

6.7.2 Uso de planes de prueba


El uso de planes de prueba es como prepararse para una entrevista. Sin embargo, a
diferencia de las preguntas abiertas que hacemos durante una entrevista, los
componentes solo pueden responder preguntas cerradas. Adems, generalmente solo
puede responder preguntas en presente (es decir, el equipo no tiene memoria). Cuales
preguntas quiere usted que sean contestadas como resultado del anlisis del
componente:

Cmo trabaja el componente?


Cumpli el componente con la intencin del diseo? Es decir, trabajo como
estaba supuesto a hacerlo?
Cmo fallo el componente?
Por qu ocurri la falla?

Los planes de prueba deben ser diseados para garantizar que estas preguntas sern
contestadas. Los planes de prueba deben ser desarrollados antes de que se d inicio al
anlisis de la evidencia fsica. Los planes de prueba ayudan a:

Garantizar la recopilacin completa de la informacin requerida.


Garantizar que la evidencia se analiza por completo.
Prevenir la destruccin inadvertida de la evidencia, por parte de los
investigadores.
Lograr un acuerdo entre todas las partes involucradas en el proceso y los mtodos
a ser utilizados en el anlisis.
Garantizar que se justifica hacer la prueba, antes de que esta se lleve a cabo.
Identificar puntos en los que se deben tomar decisiones durante el anlisis.

Los planes de prueba deben incluir:

El objetivo de la prueba
Los mtodos a ser utilizados para realizar la prueba
Una descripcin de los mtodos o procedimientos
Las personas que realizan la prueba
Horas y lugares programados para realizar las pruebas
Como sern registrados los resultados de las pruebas
Informacin acerca de pruebas mltiples del mismo componente
Disposicin de las muestras de la prueba

6.7.3 Cadena de custodia


Es el procedimiento controlado que se aplica a los indicios materiales relacionados con
el incidente, desde su localizacin hasta su valoracin por los encargados de su anlisis,

SIA/GAT

38

Curso: Anlisis Causa-Raz


y que tiene como fin no viciar el manejo que de ellos se haga y as evitar alteraciones,
sustituciones, contaminaciones o destrucciones.

Establezca una bitcora de partes/muestras


Etiquete, numere, y/o coloree las partes/muestras para evitar que sean mal
manejadas o desechadas.
Controle el acceso y la utilizacin de la informacin obtenida.

Nota: el anlisis de partes y materiales puede ser una ciencia muy compleja, por lo que es
mejor dejar que sea realizada por expertos dentro o fuera de la compaa.

6.7.4 Bibliografa para el anlisis de fallas


Existe una lista de verificacin de auto-evaluacin desarrollada por la American Society
for Metals (ASM). Esta fue diseada para garantizar que los individuos involucrados en el
anlisis no olvidaran ningn aspecto potencialmente importante durante un anlisis de
fallas. Esta lista de verificacin se encuentra en la publicacin General Procedure for
Failure Analysis de la ASM.
Otras publicaciones tiles para en anlisis de falla son:
1. Modern Investigation and Analysis de Ted Ferry
2. Understanding How Components Fail de Donald J. Wulpi.
3. Machinery Failure Analysis and Troubleshooting de Heinz P. Bloch & Fred K. Geitner.

6.8 Informacin en papel


6.8.1 Importancia

Conduce a las causas raz.


Muestra factores que moldean el entorno e influencian actitudes.
Generalmente proporciona evidencia objetiva.
Es la menos frgil en los diferentes tipos de investigacin.

6.8.2 Dificultades

Muchas de las fuentes de informacin en papel se almacenan electrnicamente


A veces son de difcil acceso.
La informacin es frgil (en ocasiones est daada o se ha sobre escrito.
Se puede alterar o eliminar fcilmente.

Las fuentes de evidencia en papel no son siempre obvias.

SIA/GAT

39

Curso: Anlisis Causa-Raz

Frecuentemente es difcil (o lleva mucho tiempo) identificar y analizar la


informacin clave existente en papel.
Puede contener informacin sensible que debe ser protegida.

6.8.3 Ejemplos Especficos de Fuentes de Informacin en Papel


Programas y polticas administrativas
/gerenciales
Desempeo esperado
Uso de recursos
Directrices provistas a los supervisores
Control ejercido
Evolucin de los factores de
influencia
Archivos de ingeniera
Construccin de instalaciones
Instalacin de equipos
Modificaciones
- Durante las etapas de diseo
- Una vez utilizadas las reas
reas involucradas

Operacin y mantenimiento
Registros de operacin
Registros de informacin
Registros de mantenimiento
Procedimientos y manuales de
operacin / mantenimiento
Registros/procedimientos/polticas de
contratistas

Desarrollo del personal

Resultados de los anlisis de peligros


(Hazop, What If, etc.)
Identificacin de peligros
Decisiones de administracin /
gerencia de riesgo.
Asignacin de prioridades
Resolucin de las acciones
Seguimiento

Compras
Estndares especificados
Coordinacin de seguridad
Cumplimiento de los proveedores
Excepciones
tomadas
en
las
compras.

SIA/GAT

Leyes y normas
Estndares profesionales
Seleccin de la supervisin
Adiestramiento/capacitacin de la
supervisin
Evaluaciones de la supervisin
solicitudes de empleo
exmenes de aptitud
exmenes fsicos
orientacin
Adiestramiento/capacitacin
de
trabajo
Adiestramiento/capacitacin
de
habilidades
Certificacin
Consejero/ayuda
Enriquecimiento/seguimiento/reentrenamiento

40

Curso: Anlisis Causa-Raz

6.9 Posiciones Importantes


Es importante para una investigacin conde estaban situados en el momento del incidente:

Testigos y victimas
Equipo en uso
Controles
y
sus
posiciones
funcionales
Mecanismos/sistemas
de
seguridad
y
sus
posiciones
funcionales
Partes rotas
Partes movidas/retiradas
Marcas de impactos
Marcas de movimiento

Manchas
Derrames
Escombros
Patrones de carbonizacin y
quemaduras
Obstrucciones
Fuentes de distraccin (luz, ruido,
temperatura)
Soportes
Alteraciones geolgicas
Seales y cdigos de colores

6.10 Prdida de Informacin


Algunos de los factores que pueden propiciar la prdida de informacin, por mencionar
algunos:

Reubicacin de los heridos


Movimiento de los testigos
Acciones de respuesta a emergencias
Trabajos de restauracin, estabilizacin o demolicin
Robo
Estado del tiempo
Acciones del investigador

6.11 La fotografa en una investigacin

Muestran la orientacin del lugar


Graban detalles
Registran posiciones
Permiten ver la perspectiva de los testigos
Sirven como prueba de uso inapropiado
Sirven como prueba de ensamblaje inapropiado
Ambiente
Pueden mostrar: las fases de desmantelamiento, deterioro, secuencia de falla,
etc.
Pueden servir como soporte para el adiestramiento/capacitacin del personal

SIA/GAT

41

Curso: Anlisis Causa-Raz

Registran lo que al ojo le pasa desapercibido


Registran multitud de detalles
Permiten que el investigador pueda ver las condiciones originales del equipo y la
instalacin, justo despus del incidente
- Fotografas previas al incidente tambin son de ayuda para ver las
condiciones antes de que ocurriera el incidente.
Ahorran tiempo y trabajo

Algunas herramientas fotogrficas para registrar la informacin de posicin:

Una cmara digital*


Cmara de video*
Tcnicas especializadas
- Visin microscpica
- Infrarroja
- Rayos X
*utilizar equipos a prueba de explosiones en ambientes explosivos

6.12 Mapas/diagramas
El contar con informacin como mapas y/o diagramas, puede ser de gran utilidad para:

Localizacin de tems: personas, equipos, materiales, estructuras, etc.


Movimientos de los actores principales (personas involucradas)
Condiciones ambientales: ruido, temperatura, ventilacin, iluminacin, clima, etc.
Historial de eventos.

Algunos mapas o diagramas comunes en la investigacin:

Bosquejos del rea


Diagramas de flujo del proceso
Diagramas de equipos y partes
Mapas de fragmentacin
Curvas de los parmetros/variable principales (concentraciones, sobrepresin, flujo de
calor, nivel de sonido, nivel de luz, etc.

SIA/GAT

42

Curso: Anlisis Causa-Raz

7. Anlisis de la Informacin

Figura 12. Anlisis de la informacin

Es el corazn del Anlisis Causa Raz, para cada factor causal, habrn mltiples causas raz.
Visto desde otra perspectiva, por cada factor causal no detectado por los investigadores,
habr entonces, mltiples causas raz que no se detecten. Toma aproximadamente de 5 a
10% del tiempo del anlisis, pero pareciera ser mas tiempo ya que el anlisis conlleva a una
mayor recopilacin de informacin.
Su enfoque esta en organizar y juzgar la relevancia de los datos recopilados y formular un
modelo que explique como ocurri el problema; estimula y gua las actividades adicionales
de recopilacin de informacin, a travs de la identificacin de lagunas e inconsistencias en
la informacin.
Garantiza la recopilacin de toda la informacin necesaria y suficiente para identificar los
factores causales del evento. Permite que los datos innecesarios sean eliminados durante el
proceso de revisin. El analizar la informacin tambin nos permite diferenciar entre
suposiciones no confirmadas y eventos verificados (hechos), puede producir mltiples
escenarios crebles pero el anlisis de la informacin puede eliminar algunos de los escenarios
posibles. El anlisis de la informacin tiene los siguientes objetivos principales:

Definir la relacin causa efecto entre eventos conocidos o supuestos.


Identificar los factores causales y los asuntos importantes de los escenarios:
Factores causales: los errores humanos clave y las fallas de equipo que
produjeron o permitieron que ocurriera el incidente, o que permitieron el
incremento de la magnitud de dicho evento de prdida.

SIA/GAT

43

Curso: Anlisis Causa-Raz


Asuntos importantes: errores humanos y fallas de equipos que NO produjeron o
permitieron que ocurriera el incidente, pero que fueron descubiertos durante el
anlisis. Estos asuntos pueden contribuir a otros incidentes.
Identificar causas raz y recomendaciones para cada factor causal y para cada
asunto importante
-

Estos son los pasos principales que se deben seguir para realizar el anlisis de la
informacin:

Resuma los hechos relevantes resultantes de las actividades de recopilacin de


informacin; separe los hechos de las suposiciones.
Desarrolle un modelo del evento de prdida, basndose en razonamientos inductivos
o deductivos para identificar los factores causales, los asuntos importantes, las causas
intermedias y posiblemente las causas raz del incidente.
Verifique que el modelo del incidente est completo y es preciso (necesario y
suficiente).

Existen algunas tcnicas que son utilizadas para realizar el anlisis de la informacin en la
investigacin de un incidente, estas son descritas a continuacin.

7.1 Diagramas Causa-Efecto


El diagrama Causa-Efecto es un mtodo sistmico y representativo de las diferentes causas
de un incidente. Se conoce tambin como Diagrama de Ishikawa (por su creador, el Dr.
Kaoru Ishikawa) o diagrama de Espina de Pescado y se utiliza en las fases de Diagnstico y
Solucin de la causa de un efecto determinado.
Su forma de esqueleto de pescado se va generando en la medida en que se aportan ideas,
en un ambiente de lluvia de ideas.

Figura 13. Ejemplo de Diagrama de Ishikawa

SIA/GAT

44

Curso: Anlisis Causa-Raz

7.2 rbol de Fallas


Comienza con un evento conocido (como el evento superior o evento tope) y describe
todas las combinaciones posibles de eventos que puede producir este evento. Trabaja
de manera retrospectiva para describir las causas potenciales del evento superior. Utiliza
smbolos de la lgica de Booleana (es decir, compuertas Y y O) para mostrar de manera
grafica las posibles combinaciones de eventos que conducen a un incidente conocido o
supuesto.
Se utiliza frecuentemente de manera proactiva durante las evaluaciones de riesgo para
identificar contribuyentes potenciales dominantes. En las investigaciones de incidentes se
utilizan los arboles mas pequeos posible, sus ramificaciones son desarrolladas hasta que
puedan ser eliminadas.

7.2.1 Caractersticas del rbol de Fallas

Es una herramienta excelente para identificar fallas de forma deductiva.

Indica los aspectos importantes de un sistema respecto a la falla.

Proporciona una herramienta grfica de gestin del sistema.

Permite el anlisis cuantitativo y cualitativo de la fiabilidad de sistemas.

Permite al analista concentrarse cada vez en una falla particular del sistema.

Proporciona resultados tanto cualitativos como cuantitativos en trminos de


probabilidad de fallos de componentes.

7.2.2 Terminologa de rboles de Fallas


Evento superior. El rectngulo es utilizado para representar el evento de inters (es
decir, el evento SUPERIOR) y cualquier evento intermedio en un rbol de fallas. Tambin
se utiliza para representar eventos que son desarrollados hasta el nivel de componente
bsico. Cada evento debe tener dos elementos.

1. Sujeto: un proceso, sistema, funcin, componente o subcomponente que esta


supuesto a fallar.
2. Modo o condicin especifica de falla: la forma especfica en que el supuesto est
sujeto a fallar.

SIA/GAT

45

Curso: Anlisis Causa-Raz


El evento superior es usualmente el evento de prdida o incidente, el evento potencial
(en el caso de casi-accidentes) o un factor causal.

Notas que expliquen el


modo de falla o la
descripcin
Evidencia que permita
soportar la causa
potencial.

Compuertas Y. El evento encima de la compuerta Y ocurre solo si todos los eventos


ubicados debajo de la compuerta ocurren. Deben aparecer eventos arribas y debajo de
la compuerta Y. Una compuerta Y no puede ser conectada directamente a otra
compuerta Y.

Compuertas O. El evento encima de la compuerta O ocurre si uno o mas de los


eventos ubicados debajo de la compuerta ocurren. Deben aparecer eventos arriba y
abajo de la compuerta O. Una compuerta O no puede ser conectada directamente
a otra compuerta.

SIA/GAT

46

Curso: Anlisis Causa-Raz


Smbolos de transferencia. Los smbolos de transferencia son utilizados para indicar que
el rbol de fallas contina en otra pgina. Estos smbolos se utilizan solo desde el punto de
vista de formato, por lo tanto no forman parte de la lgica del rbol.

7.2.3 Directrices para la utilizacin de los diferentes tipos de compuertas


Utilice una compuerta Y cuando:
Mltiples elementos deben estar presentes para que ocurra un evento o exista una situacin.

Mltiples caminos (flujo, presin, corriente, etc.) deben estar todos en estados especficos
(todos abiertos, todos cerrados, o alguna combinacin) para que ocurra un evento o exista
una situacin.

SIA/GAT

47

Curso: Anlisis Causa-Raz


Todos los equipos redundantes deben fallar para que ocurra un evento o exista una situacin.

Las salvaguardas deben fallar para que ocurra un evento o exista una situacin.

Utilice una compuerta "O" cuando:


Uno o ms de mltiples elementos pueden ocasionar un evento o permitir que exista una
situacin no deseada.

SIA/GAT

48

Curso: Anlisis Causa-Raz


Falla de una o ms partes de un sistema causa la falla de dicho sistema.

7.2.4 Pasos para definir un rbol de fallas


Paso 1. Definir el evento de inters o evento tope
Describa de manera clara el evento especfico conocido de inters que explorar en
bsqueda de las posibles causas races. Eventos tales como eventos o condiciones primarias y
eventos o condiciones secundarias pueden ser el evento de inters (por ejemplo, "Vlvula de
control de flujo FCV- 1 fue abierta de manera prematura" o "La temperatura de la sala era
mayor de 27 C"). Generalmente, el evento de inters para un rbol de eventos es el
incidente, el evento potencial de prdida (en el caso de casi-accidentes) o un evento o
condicin para el cual existe una laguna de conocimiento en el escenario de prdida.

Paso 2. Definir el siguiente nivel del rbol


Determine las combinaciones de eventos y condiciones que pueden ocasionar el evento. Si
un numero determinado de eventos (es decir, dos o ms) tiene que ocurrir para causar el
evento, utilice la compuerta "Y" y coloque los eventos debajo de dicha compuerta. Por
ejemplo, para que un fuego pueda existir, deben estar presentes simultneamente, el
combustible, una fuente de oxgeno y una fuente de ignicin. Si existen varias maneras para
que ocurra un evento, entonces utilice la compuerta "O". Por ejemplo, el combustible de un
fuego puede ser papel, gasolina o litio.

SIA/GAT

49

Curso: Anlisis Causa-Raz

Figura 14. Pasos para definir rbol de fallas

Independientemente de que se seleccione la compuerta "Y" u "O", este nivel de desarrollo


debe ser el paso ms pequeo (dentro de lo posible); es decir, un pequeo paso hacia las
causas races potenciales del evento sobre esta compuerta. Tomar grandes pasos puede
resultar en que se pase por alto posibilidades importantes. Trate de agrupar componentes por
sus funciones. Estas funciones de alto nivel le permitirn tomar pequeos pasos durante el
desarrollo del rbol. Recuerde incluir fallas de equipo, errores humanos y eventos externos,
cuando sea apropiado.
Despus de haber desarrollado el nivel del rbol, pruebe la lgica de dicho rbol. Comience
con cada evento en la base del rbol. Refleja la lgica del rbol el entendimiento que usted
tiene del evento o sistema? Si un evento est conectado a una compuerta "O" arriba,
entonces debe ser suficiente para causar el evento de arriba. Si un evento est conectado a
una compuerta "Y" arriba, se requiere que este evento cause el evento de arriba? TODOS
los otros eventos conectados a la compuerta "Y" tambin tienen que ocurrir para que el
evento de arriba ocurra?

Paso 3. Desarrollar preguntas para evaluar la credibilidad de las ramificaciones


Desarrolle preguntas para probar la credibilidad de cada ramificacin. Qu evidencias
estaran presentes si la ramificacin fuese cierta?

SIA/GAT

50

Curso: Anlisis Causa-Raz

Paso 4. Recopilar informacin para responder las preguntas


Recopile la informacin para responder las preguntas que se generaron en el paso anterior.

Paso 5. Utilizar la informacin para determinar la credibilidad de las ramificaciones


Utilice la informacin recopilada en el paso anterior para evaluar cuales ramificaciones del
rbol contribuyen o no al evento de inters. Evalu si la informacin recopilada soporta la
presencia de esta ramificacin en el rbol. Tiene suficiente informacin para determinar la
credibilidad de la ramificacin? Si no tiene suficiente informacin, entonces deber recopilar
ms informacin o continuar al siguiente nivel del rbol. Elimine aquellas ramificaciones que
pueda descartar (si tiene un alto nivel de confianza de que est haciendo lo correcto) y
presente una lista de la informacin utilizada para llegar a esta determinacin, por debajo de
la ramificacin que ha sido eliminada. Si todas las ramificaciones que nos llevan al evento de
inters a travs de una compuerta "O" son eliminadas o una o ms ramificaciones que nos
llevan al evento de inters a travs de una compuerta "Y" son eliminadas, entonces (1) El
evento de inters no ocurri, (2) Parte de la informacin no es exacta o se aplic de manera
incorrecta, o (3) Existen otras formas en que puede ocurrir el evento de inters.

Paso 6. Es creble la ramificacin?


Determine si la ramificacin es creble. Si la ramificacin es creble, contine al Paso 7. Si la
ramificacin no es creble, contine al Paso 8.

Paso 7. Ha sido la ramificacin lo suficientemente desarrollada?


Determine si la ramificacin ha sido suficientemente desarrollada. La ramificacin estar
completa cuando tiene suficientes detalles para entender cmo ocurri el evento superior. Si
la ramificacin no est completa, regrese al Paso 2. Si la ramificacin est completa, contine
al Paso 9.

Paso 8. Detener el desarrollo de ramificaciones


Si usted ha determinado que la ramificacin no es creble, entonces no hay razn para
continuar el desarrollo de la misma. Detenga el desarrollo de esta ramificacin y contine al
Paso 9.

Paso 9. Ha sido el modelo lo suficientemente desarrollado?


El modelo est completo cuando usted tiene un entendimiento claro de cmo ocurri el
evento de prdida. Mantenga su modelo "lo suficientemente adecuado" para la

SIA/GAT

51

Curso: Anlisis Causa-Raz


identificacin de temas de inters asociados al anlisis. Evite detalles innecesarios y/o
resoluciones que no sern de influencia para los resultados. Si existe ms de una forma posible
de llegar al evento de inters y no puede encontrar informacin para descartar las
posibilidades restantes, usted debe considerar cada una de estas posibilidades como un
factor causal en potencia y proponer recomendaciones para prevenir cada una de las
formas en que pudo haber ocurrido el evento.
En cambio, si usted tiene informacin que aparentemente puede descartar todos los eventos,
entonces el modelo no est completo. Revise el modelo de manera que este incluya
posibilidades adicionales. Por ejemplo, si hay corriente elctrica alimentando a un bombillo y
el bombillo no est quemado, quiz el enchufe de la lmpara no fue colocado
correctamente en la toma y se afloj, o quiz los contactos elctricos estn oxidados.
Finalmente, no descarte la posibilidad de que la informacin es incorrecta. Por ejemplo, los
resultados de la prueba fueron mal interpretados o las pruebas se realizaron incorrectamente.

Paso 10. Identificar los factores causales (opcional)


Si se est utilizando el rbol de fallas como la herramienta principal del anlisis, entonces los
factores causales deben ser determinados.
Recuerde, usted no tiene que ser (y probablemente no ser) el experto en el tema para el
anlisis. Utilice la experiencia de otros para elaborar la estructura del rbol de fallas y utilice la
informacin disponible para descartar ramificaciones adecuadamente.
Se propone utilizar notas autoadhesivas para construir el rbol:

Permite revisiones/ modificaciones rpidas del rbol


Utilice colores diferentes para tems diferentes; por ejemplo:
- Verde - para los eventos
- Amarillo - para las compuertas "O"
- Rosado - para las compuertas "Y"

SIA/GAT

52

Curso: Anlisis Causa-Raz

Figura 15. Ejemplo de rbol de falla

7.3 Cronologa del Incidente (Time Line)


Una descripcin grfica o escrita de la secuencia en el tiempo, de los eventos que
contribuyen a un incidente. Esta informacin puede ser presentada de las siguientes maneras:
Descripciones escritas en forma de prrafo
Descripciones escritas en forma de esquema en donde se indica el momento en el
tiempo en que ocurre cada uno de los eventos
Descripciones escritas en forma de grfico

Desventajas

Ventajas
Formato fcil de entender
- Organizacin basada en el tiempo
-

SIA/GAT

Se hace difcil juzgar la relevancia de la


informacin en el diagrama.
Es muy fcil colocar mucha informacin
en el diagrama.
Se hace difcil identificar informacin
conflictiva.
Se hace difcil identificar eventos clave
(incluyendo los factores causales).
Se hace difcil identificar las relaciones
causa-efecto.

53

Curso: Anlisis Causa-Raz

Considerado como un punto de partida para comenzar a organizar la informacin


recopilada.

7.3.1 Propsitos

Establecer el tiempo relativo de los eventos y perodo de tiempo de inters con


respecto al incidente.
Clasifica eventos y condiciones en:
Eventos y condiciones principales.
Razones por las cuales ocurrieron o existen los eventos y las condiciones
principales.
Otros eventos significativos.
Eventos que no son importantes (eventos insignificantes).
Como otras tcnicas, garantiza que toda la informacin sea recopilada y analizada
para determinar los factores causales.
Suministra una visin general del proceso del accidente.

Figura 16. Ejemplo de lnea del tiempo de un accidente

SIA/GAT

54

Curso: Anlisis Causa-Raz

7.4 Construccin de Bloques


Hacer un diagrama con bloque es otra de las tcnicas para entender como sucedi un
incidente y los bloques que forman un diagrama son acciones, condiciones, preguntas o
incidentes. Se recomienda por facilidad para el entendimiento de la informacin los siguientes
puntos:
Dibuje las acciones y las condiciones en rectngulos (o utilice notas autoadhesivas color
verde)

Describa las acciones y las condiciones de manera especfica, es decir, con un


nombre y un verbo.
Utilice descripciones cuantitativas cuando sea posible, para caracterizar los eventos
Incluya el momento en el tiempo (relativo o absoluto) del evento, si esta informacin
est disponible.
Subraye las suposiciones en cuanto a eventos e informacin.

Se recomienda escribir la preguntas en diamantes (utilice notas autoadhesivas color rosa)

Cuando surjan preguntas que deban ser resueltas a travs de la recopilacin de ms


informacin, agrguelas al diagrama.
Como mnimo, los bloques de preguntas deben contener la pregunta o el asunto, as
como las fuentes de informacin necesarias para responder o resolver el asunto.
Describa la informacin que debe obtenerse o el asunto a ser resuelto. Por ejemplo:
"En dnde estaba Tom cuando descubri la fuga?" o "Resolver las inconsistencias de
la informacin acerca de la temperatura (es decir, temperatura registrada por la
computadora versus la temperatura registrada en la bitcora de los operadores").
Prepare una lista con fuentes potenciales de informacin que pueda ser utilizada para
responder/ resolver el asunto. Esto servir de ayuda para guiar la recopilacin de ms
informacin.

Escriba los eventos/condiciones de prdida en rectngulos con fondo negro (o utilice notas
autoadhesivas color amarillo)

Este es un evento especial o condicin que describe la razn de la investigacin. A


continuacin se presentan algunos ejemplos de eventos de prdida:
- Fuga de ciclohexano en el Decantador.
- Derrame del Tanque 12 fluye al rea de diques.
- Jim tiene quemaduras de tercer grado en el 60 % de su cuerpo.

La definicin de evento de prdida determina el alcance de la investigacin. El


propsito de la investigacin es (1) Determinar por qu ocurri este evento y (2)
Desarrollar recomendaciones para evitar que vuelva a ocurrir.

SIA/GAT

55

Curso: Anlisis Causa-Raz

7.4.1 Consejos para construir bloques

Documente la fuente de cada evento o condicin - esto es muy til en la eliminacin


y resolucin de las inconsistencias de la informacin recopilada.
Utilice notas autoadhesivas: de diferentes colores para diferentes tipos de informacin
(es decir, color verde para eventos y condiciones, color rosado para preguntas y color
amarillo para eventos de prdida).

7.5 Diagrama de Factores Causales


Organice los eventos en el diagrama de factores causales para crear una lnea con los
eventos principales y lneas con la informacin de apoyo. La lnea con los eventos principales
debe contener los eventos que proveen el resumen del incidente que ocurri. La lnea con los
eventos principales siempre contiene el evento de prdida. Las lneas con los eventos
secundarios contienen eventos y condiciones que describen las razones por las cuales
ocurrieron los eventos en la lnea con los eventos principales (cmo ocurrieron los eventos).
En la medida en la que usted se mueva de izquierda a derecha y de arriba abajo en el
diagrama, usted se est moviendo hacia adelante en el tiempo. Los tems ubicados por
encima de la lnea con los eventos principales explican por qu ocurrieron los eventos
principales. Por otra parte, los eventos y las condiciones ubicados por debajo de la lnea con
los eventos principales, son eventos y condiciones menos significativas que deben ser incluidos
en el diagrama, pero que no son lo suficientemente importantes para estar en la lnea con los
eventos principales.

SIA/GAT

56

Curso: Anlisis Causa-Raz

Figura 17. Ejemplo de diagrama de factores causales

Los factores causales se pueden encontrar en la lnea con los eventos principales o en la lnea
con los eventos secundarios. Los factores causales son eventos o condiciones clave que de
haber sido eliminados, hubieran evitado el incidente, o reducido sus efectos. Los factores
causales son:
1. Errores humanos
2. Falla de equipos
Los asuntos de importancia tambin pueden ser incluidos en el diagrama. Estos asuntos son
eventos o condiciones no deseadas identificadas durante un anlisis (es decir, descubiertos
durante la investigacin), y que a pesar de no haber contribuido de manera directa con el
evento de prdida de inters, deben ser discutidas y corregidas. Estos asuntos no se

SIA/GAT

57

Curso: Anlisis Causa-Raz


encuentran dentro del alcance de la investigacin, pero la oportunidad de identificar y
corregir estos asuntos no debe ser desperdiciada.
Debido a que estos asuntos de importancia no estn relacionados con la secuencia causaefecto que se encuentra en las lneas con eventos principales y secundarios, estos no estn
conectados a ninguna de estas lneas de eventos, sino que se encuentran en localizados de
manera aislada en el diagrama.
Utilizar el diagrama para guiar la investigacin a travs de:

Identificacin de informacin adicional que debe ser recopilada.


Identificacin de fuentes potenciales de informacin adicional.

Paso 1. Recopilar informacin inicial. Recopile informacin conocida asociada con el evento
de prdida. Utilizar las 5 Ps
Paso 2. Seleccionar el (los) evento(s)/condicin(es). Defina el o los eventos de prdida de
inters. Identifique todos los eventos y condiciones de prdida en el diagrama. Si estos
ocurrieron simultneamente, organcelos en una columna vertical en el diagrama. En el caso
de casi-accidentes, identifique el evento o condicin potencial de prdida.

Paso 3. Recopilar informacin adicional. Identifique fuentes adicionales de informacin que


pueda ser til. Primero identifique el evento de prdida, luego retroceda en el tiempo, a partir
de este punto. Contine su labor de recopilacin de informacin.
Paso 4. Desarrollar secuencias primarias y secundarias
(4a). Uso de un formato flexible. Utilice un formato que sea fcil de actualizar, tal como
describir los eventos en notas autoadhesivas de colores y organizar los eventos en grandes
folios de papel en una mesa, en el piso o en la pared.
(4b). Define la secuencia principal de eventos que ocasionaron el o los eventos de prdida.
Estructure el bosquejo de la secuencia de eventos que ocasionaron el evento de prdida.
Retroceda en el tiempo, a partir del evento de prdida, asegurndose de que cada evento
subsiguiente es el evento ms importante con respecto al evento previo. Mantenga un nivel
de detalle en el diagrama en un nivel que sea fcil de manejar.
Recuerde realizar una prueba de suficiencia y necesidad cada vez que agregue un bloque al
diagrama.

SIA/GAT

58

Curso: Anlisis Causa-Raz


(4c). Desarrolle los eventos y las condiciones secundarias. Agregue los eventos y condiciones
secundarias que sean necesarias, para mostrar los contribuyentes a los eventos y las
condiciones principales. Recuerde realizar una prueba de suficiencia y necesidad cada vez
que agregue un bloque al diagrama.
(4d). Organice los eventos en orden cronolgico. Cuando no est disponible informacin
especfica acerca de la hora de un evento o condicin, coloque este evento en la posicin
adecuada del diagrama, con respecto a los otros eventos o condiciones.
Paso 5. Realizar la prueba de suficiencia. Pruebe el nivel de suficiencia del diagrama (es decir,
est en el diagrama todo lo que debe aparecer?) a medida que se agrega cada evento al
diagrama. Si la informacin actual no satisface la prueba de suficiencia, entonces contine al
siguiente paso. Si por el contrario, el diagrama satisface la prueba de suficiencia, entonces
contine al Paso 7.
Paso 6. Generar preguntas e identificar fuentes de informacin para rellenar las lagunas.
Cuando se identifiquen lagunas en la informacin, genere preguntas que una vez que sean
respondidas, permitan obtener la informacin necesaria para rellenar estas lagunas.
Identifique fuentes de informacin que puedan suministrar las respuestas a estas preguntas.
Esto permitir que la recopilacin de la informacin sea ms eficiente. A medida que sean
respondidas las preguntas, retire las preguntas del diagrama y agregue la nueva informacin
en el diagrama.
Paso 7. Realizar la prueba de necesidad. Elimine aquellos eventos o condiciones que no se
requieran para entender la secuencia de eventos. Informacin que no est relacionada con
la causa, la frecuencia y la magnitud de las consecuencias del evento de prdida, no es
necesaria. Siempre compare los estatutos del equipo de investigacin con la informacin
actual del diagrama, para identificar la necesidad de informacin adicional.
Paso 8. Realizar la prueba de claridad. Revise el diagrama en su totalidad. Si usted realiz las
pruebas de necesidad y suficiencia a medida que construa el diagrama, entonces no
debera necesitar hacerle muchos cambios al mismo. Haga que una persona que no haya
estado involucrada en el anlisis lleve a cabo una revisin del diagrama. Esta persona debe
poder entender lo que ocasion el evento, as como la relacin causa-efecto entre los
eventos.
Paso 9. Identificar los factores causales (y los asuntos de
importancia). Designe los contribuyentes fundamentales (es
decir, los errores humanos, fallas de equipo) como los factores
causales del evento de prdida. Documente los asuntos de
importancia. Realizar una prueba de los factores causales. Los
factores causales deben satisfacer dos pruebas: (1) deben ser
errores humanos o fallas de los equipos y (2) eliminarlos del
diagrama debe evitar el evento o reducir la magnitud del
evento de prdida.

SIA/GAT

59

Curso: Anlisis Causa-Raz

7.5.1 Pruebas de Suficiencia y Necesidad de la Informacin


Para garantizar que el modelo del evento que creamos utilizando el diagrama de factores
causales est completo, pero sin informacin adicional innecesaria, se deben llevar a cabo
dos pruebas en cada bloque del diagrama: suficiencia y necesidad.

1. Pruebas de Suficiencia
Lo ideal sera que se realice la prueba de suficiencia para cada par adyacente de eventos, a
medida que se agrega cada bloque al diagrama. Esperar hasta el final del anlisis disminuira
la eficiencia de las actividades de recopilacin de informacin y puede hacer que el
investigador pase por alto escenarios de accidentes. Las pruebas de suficiencia garantizan
que nuestro modelo est completo. A travs de estas pruebas se trata de determinar si falta
algo en el diagrama. Con estas pruebas nos preguntamos, son los eventos y las condiciones
presentes en este diagrama suficientes para causar el evento de inters del diagrama? O,
inevitablemente (es decir, siempre) los eventos y las condiciones presentes en este diagrama
causarn el evento de inters del diagrama?.

2. Pruebas de necesidad
La segunda prueba, es decir la prueba de necesidad, tiene como objetivo la bsqueda de
informacin adicional en el diagrama. Son todos los eventos y las condiciones presentes en
el diagrama necesarias para entender el evento? Existen eventos extra (es decir, eventos
adicionales innecesarios) en el diagrama?
Si solo estamos tratando de entender el evento de prdida, no hay razn para incluir tems
innecesarios. Por ejemplo quizs la marca de un activo involucrado no tiene nada que ver
con el evento de inters. En lneas generales, los eventos que ocurren despus del evento de
prdida no son importantes para nuestro entendimiento del porqu ocurri el evento.
En general, si se agregaron tems en el diagrama, basndose en las pruebas de suficiencia
realizadas en el paso anterior, entonces se debern agregar algunos tems. Si solo agregamos
un evento porque el diagrama estara incompleto (con informacin insuficiente) sin el,
entonces este no debe ser eliminado durante las pruebas de necesidad. Por lo tanto, si las
pruebas de suficiencia son realizadas de manera consistente durante el desarrollo del
diagrama, entonces solo algunos tems tendrn que ser eliminados durante las pruebas de
necesidad.

7.5.2 Consejos para construir el diagrama de factores causales

SIA/GAT

Primero identifique el incidente, despus retroceda en el tiempo, a partir de este


punto.
Realice una prueba de suficiencia y necesidad cada vez que un evento sea
agregado al diagrama.
Mantenga un nivel de detalle en el diagrama en un nivel que sea fcil de manejar.
Actualice la secuencia segn vaya apareciendo nueva informacin.

60

Curso: Anlisis Causa-Raz

Utilice el diagrama resultante para guiar el proceso de la investigacin de


incidentes, y como una herramienta de comunicacin durante la investigacin.

7.6 Anlisis de Cambio


Es bsicamente la comparacin de una situacin problemtica con una situacin sin
problemas. Preguntas que se deben hacer:

Por qu ahora?
Por qu aqu?
Cul es la diferencia entre esta ocasin y todas las otras ocasiones?

7.6.1 Tipos de cambio

Cambios de tiempo
Cambios de personal
Cambios organizacionales
Cambios operacionales

Ejemplos de tipos de cambios que pueden causar contratiempos *


Sustitucin
Reubicacin
Reduccin
Modificacin
Energa
Secuencia
Omitir
Color
Materia prima
Ritmo (paso)
Acortar
Forma
Proceso
Componentes
Dividir
Sonido
metodologa
Programas
Condensar
Olor
Patrn
Movimiento
Significado de iluminacin
Combinacin
Adopcin
inverso
Mezclar
Indiscutible
Orden
Unidades
relacionada
Direccin
Surtidos (variedad)
Conjuntos

7.6.2 Pasos para el anlisis de cambio


Paso 1. Definir la situacin problemtica. Describa una situacin (o situaciones) especfica en
la que haya ocurrido un incidente. Identifique todas las caractersticas clave de esta situacin
problemtica.
Paso 2. Definir la situacin correspondiente sin problema. Describa una situacin (o
situaciones) especfica conocida en la que se realiz una actividad sin incidentes. Esta
situacin sin problemas puede ser cualquiera de las que se presentan a continuacin:

SIA/GAT

61

Curso: Anlisis Causa-Raz


Operacin previa exitosa. Se pueden establecer comparaciones con las operaciones
que se realizaron durante el ltimo lote (carga), ayer, la semana pasada, el mes
pasado, el ao pasado, etc.
Pruebas. Se pueden establecer comparaciones con pruebas que hayan sido
realizadas (por ejemplo, comparacin con pruebas piloto exitosas que se realizaron
para cierta operacin).
En base a normas/ regulaciones. Se pueden establecer comparaciones con
operaciones que son requeridas (o por lo menos recomendadas) por normas o
estndares de la industria (por ejemplo, comparaciones con las operaciones que se
realizaran si la planta tuviese el certificado ISO 9000).
Modelos idealistas. Se pueden establecer comparaciones con condiciones tericas
"perfectas"
(por
ejemplo,
comparaciones
con
modelos
de
diseo).
Independientemente del modelo seleccionado, identifique todas las caractersticas
clave de esta situacin sin problemas (especialmente aquellas que estn relacionadas
con las caractersticas clave de la situacin problemtica).

Paso 3. Comparar las dos situaciones para identificar todas las posibles diferencias. Identifique
todas las posibles inconsistencias y/o las diferencias entre la situacin problemtica y la
situacin sin problemas. Este es un ejercicio de lluvia de ideas que debe producir una
variedad de diferencias potenciales.
Paso 4. Examinar la informacin para determinar si cada una de las diferencias potenciales
era realmente diferente en las dos situaciones. La revisin de los registros de operacin,
mantenimiento, sistemas y adiestramiento/capacitacin, puede producir informacin til para
este paso.
Paso 5. Examinar el significado de las diferencias que realmente existan. Evale si cada
diferencia identificada entre la situacin problemtica y la situacin sin problemas puede
haber contribuido con el evento de prdida. Para cada factor contribuyente razonable,
desarrolle recomendaciones para prevenir la repeticin de este evento de prdida.

7.6.3 Problemas potenciales con el Anlisis de Cambio


Cambios que ocurren lentamente que se proyectan a largo plazo pueden no ser
reconocidos. Cambios que ocurren lentamente o que toman largos perodos de tiempo,
pueden no ser reconocidos. Por ejemplo, esto puede incluir la corrosin o desgaste de
componentes, o los cambios en el nivel de experiencia del personal.
No reconocer la sinergia entre los cambios. Individualmente, los cambios pueden no ser
importantes. Sin embargo, en conjunto, los cambios se combinan para contribuir al evento.

SIA/GAT

62

Curso: Anlisis Causa-Raz


Falta de estructura. El proceso no es muy til en el sentido de guiar al investigador a
informacin importante. La utilizacin de esta tcnica por si sola usualmente resulta en una
larga lista de cambios desorganizados. Esto no ayuda a darle enfoque a la investigacin.

Utilizada por s sola, esta tcnica no es de mucha ayuda. Sin embargo, utilizada de manera
conjunta con el diagrama de factores causales y el anlisis de rbol de fallas, la tcnica
puede ser de utilidad.
Realice primero el anlisis con el diagrama de factores causales o rbol de fallas. Luego,
durante la realizacin de un anlisis de cambio, relacione cada cambio a un evento o
condicin en el diagrama de factores causales o en el rbol de fallas esto le da enfoque al
anlisis.

Evento
Eventos graves
Eventos crnicos incluyendo a los accidentes ms
grandes y graves

Diagrama de
Factores
Causales
Buena
Puede
caracterizar
solamente a los
eventos tpicos
Optima

Anlisis de rbol
de Fallas

Anlisis de
Cambio*

Buena
Buena

Buena
Buena

Problemas asociados con personas (accidentes


Buena
Buena
grandes, graves)
Problemas asociados con maquinaria (incluyendo los
Buena
Optima
Buena
problemas ms crnicos)
Eventos en los cuales el tiempo es importante
optima
No muy til
Buena
*El Anlisis de Cambio no es una tcnica que funciona bien por si sola. Esta debe ser utilizada de manera
conjunta con la tcnica del Diagrama de Factores Causales o con el rbol de Fallas.

SIA/GAT

63

Curso: Anlisis Causa-Raz

8. Identificar las Causas Raz


Es el objetivo final de una Investigacin de Incidentes/ Anlisis de Causas Races, pero
depende mucho del hallazgo de los factores causales. Debe ser siempre el ltimo paso. Este
paso no puede tomarse hasta haber identificado todos los factores causales. Estas preguntas
debern realizarse durante la investigacin del incidente y todas las actividades implicadas
QU? - Reconocimiento del incidente y recopilacin de la informacin.
CMO? - Anlisis de la informacin para identificar los eventos/ condiciones que contribuyen
al incidente y su interrelacin; recopilacin de ms informacin; identificacin de factores
causales.
POR QU? - Identificacin de las causas races de los de los factores causales del incidente;
recopilacin de ms informacin.

8.1 Qu es una causa raz?


Para casi todos los incidentes, algunas mejoras en los sistemas administrativos/gerenciales
podan haber prevenido que ocurrieran la mayora (sino todos) de los eventos que
contribuyeron al incidente. La ausencia, negligencia, o deficiencias de los sistemas
administrativos/gerenciales son fundamentalmente las causas races de los incidentes.

8.1.1 Caractersticas de las causas raz

Indican la debilidad de un sistema administrativo/gerencial


Tratan asuntos que estn bajo el control de la administracin / gerencia
Representan un nivel "elemental" para el que ulterior resolucin resulta improductivo
Raras veces viajan solas
Influencian otros escenarios posibles de incidente

8.1.2 Ejemplos de trampas comunes en el anlisis de causas raz


Fallas de equipo - "Simplemente se ha desgastado; no hay nada que dure para siempre" o
"Solo era una parte defectuosa'
Inspecciones del equipo, pruebas y el mantenimiento pueden prevenir la mayora de
las fallas de los equipos.
Partes defectuosas pueden ser identificadas como parte del proceso de
aseguramiento de calidad.

SIA/GAT

64

Curso: Anlisis Causa-Raz


Errores humanos - "Slo l poda haber cometido esta equivocacin; nunca ha sido uno de
nuestros mejores operadores" o "Los procedimientos estn bien y ella recibi el
adiestramiento/ capacitacin estndar; simplemente meti la pata"

Cmo se nos ocurri contratar a esta persona?


Son los procedimientos correctos? Es adecuado el adiestramiento/capacitacin? Es
decir, es correcto y suficiente?

Eventos externos - "Fue un fenmeno natural ms all de nuestro control


Debemos tener un plan para eventos asociados con fenmenos naturales y otros
eventos externos.

8.1.3 Importancia de considerar todas las causas raz

Previene que ocurran de nuevo los mismos incidentes o incidentes similares.


Promueve soluciones ms efectivas, desde el punto de vista de costo, ya que se
implementan las soluciones adecuadas.
Previene que se produzcan eventos, aparentemente no relacionados con el incidente
que se investiga, pero que involucran las mismas causas raz.
Apoya el anlisis de tendencias para identificar asuntos sintomticos de problemas
mayores
Mejora el cumplimiento con los reglamentos, los cdigos y normas de la industria y con
los requerimientos de la compaa.

8.2 Identificacin de las causas raz


Para cada uno de los factores causales, determine porqu este factor causal existe u ocurre.
Esto usualmente nos lleva a la identificacin de sistemas administrativos/gerenciales
inexistentes, con fallas o inadecuados. Estas son causas raz. Ms adelante veremos cmo
desarrollar recomendaciones asociadas con las causas raz.
El proceso de identificacin de causas races no debe iniciarse hasta que todos los factores
causales sean determinados. Proceder a la identificacin de causas races sin antes haber
entendido el incidente y haber identificado los factores causales, puede resultar en:

El desarrollo de recomendaciones inadecuadas/ incorrectas


El desarrollo de recomendaciones ineficaces
La repeticin del evento

SIA/GAT

65

Curso: Anlisis Causa-Raz

Figura 18. Identificacin de causa raz

8.2.1 Tcnica de los 5 Por qu?


Esta es una tcnica tipo lluvia de ideas que se utiliza para identificar causas raz preguntando
repetidamente porqu ocurrieron ciertos eventos o existieron ciertas condiciones.

Figura 19. Los 5 por qu?

Esta tcnica funciona de acuerdo al siguiente procedimiento:


1. Seleccione un factor causal asociado con un incidente.
2. Pregunte por qu ocurri este evento (es decir, la causa ms directa del factor
causal).
3. Solicite respuestas a esta pregunta (la respuesta puede identificar ms de un subevento o condicin como la causa).
4. Para cada uno de estos sub-eventos o causas, pregunte porque ocurri.

SIA/GAT

66

Curso: Anlisis Causa-Raz


5. Solicite respuestas a estos porqus y repita el proceso haciendo por lo menos otras tres
iteraciones de preguntas con porqus.
6. Repita el proceso para los otros factores causales asociados con el incidente.
7. Tambin puede ser utilizada como una tcnica para el anlisis de la informacin. Esta
tcnica es esencialmente un rbol de fallas que no muestra las compuertas lgicas de
manera explcita.
Se debern considerar los siguientes puntos a la hora de aplicar esta tcnica

Los sub-eventos y condiciones resultantes deben ser o estar prximas a las causas
races del evento.
En algunos casos (dependiendo de su complejidad), puede ser necesaria una
evaluacin ms o menos detallada para llegar a las causas raz de los sistemas
administrativos/gerenciales.
Juicio y experiencia son factores claves a la hora de seleccionar el nivel de evaluacin
adecuado y de determinar cuando los resultados estn completos.
Esta tcnica requiere ms tiempo que otras tcnicas que no utilizan lluvia de ideas.
A pesar de que es posible realizar una auditora de la aplicacin de esta tcnica, los
resultados no son ni reproducibles, ni consistentes.

SIA/GAT

67

Curso: Anlisis Causa-Raz

Figura 20. Forma de desarrollo de los 5 por que?

8.2. 2 Plantilla de Causas Races


Se muestra un mapa tpico de Causa Raz sin embargo las organizaciones pueden crear sus
propias plantillas de causa Raz. Se origina del documento del manejo de descuidos y riesgos
("Management Oversight and Risk Tree [MORT]") del laboratorio de Savannah River del

SIA/GAT

68

Curso: Anlisis Causa-Raz


Departamento de Energa de EEUU. Esta plantilla estructura el proceso de razonamiento para
identificar las causas raz. Identificando causas races detalladas para cada una de las
categoras principales de causas races. Con esta plantilla se asegura consistencia en todas
las investigaciones de causas races, es ms rpido de usar - no requiere las tormentas de
ideas.

8.2.2.1 Observaciones Acerca de la Estructura de la Plantilla de Causas Raz

Asuntos asociados con sistemas o "hardware" de ingeniera aparecen hacia el


lado izquierdo del mapa, mientras que los asuntos asociados con el personal
aparecen hacia el lado derecho del mapa.
De izquierda a derecha el mapa representa la progresin del desarrollo de
sistemas (es decir, comenzando con el diseo de equipos y progresando a
travs de la administracin/ gerencia de operaciones y el desempeo del
personal).
Un arreglo diferente de la plantilla no cambiara el uso fundamental del mismo,
como una lista de verificacin grafica para asistir en la bsqueda de causas
raz.
Algunas organizaciones quiz tendrn que modificar ligeramente la estructura
y/o la terminologa de la plantilla para adecuarse a su cultura organizacional y
a sus sistemas administrativos / gerenciales.

8.2.2.2 Uso de la plantilla de causas races

Seleccione un factor causal del diagrama de factores causales o del rbol de


fallas.
Haga un recorrido por la plantilla para cada uno de los factores causales.
Vaya de arriba abajo en su recorrido, tomando en cuenta:
-

Fuente de dificultad primaria (equipo, personal, otro)


Categora de problema
Categora de causa raz
Causa prxima
Causa raz

En cada paso, registre los resultados en formatos pre-establecidos.


Utilice la tcnica de los 5 porqus si las causas races no ahondan lo suficiente en el
problema.

Use causas races (y quizs tambin categoras) para: elaborar las recomendaciones.

SIA/GAT

69

Curso: Anlisis Causa-Raz

8.2.2.3 Problemas Tpicos que Enfrentamos cuando se Utiliza la plantilla de Causas Raz
Polticas vS procedimientos
Las polticas estn en un nivel ms alto que los procedimientos. Las polticas son declaraciones
acerco de cmo diferentes tipos de actividades sern realizadas. Por ejemplo, puede haber
polticas acerca de consideraciones de diseo, adiestramiento/ capacitacin,
procedimientos y programacin del personal. La poltica de adiestramiento/ capacitacin
puede especificar que habr un entrenamiento inicial y un entrenamiento continuo, as como
un requerimiento que exige que el personal est calificado para realizar sus tareas, antes de
comenzar a trabajar en una tarea. Tambin puede asignar responsabilidad general para las
actividades de entrenamiento.
Los procedimientos, por otra parte, describen paso-a-paso las acciones que son necesarias
para lograr una tarea. Por ejemplo, la poltica de adiestramiento/ capacitacin requiere el
entrenamiento de todos los trabajadores en la instalacin. Se pueden desarrollar estndares o
programas para evaluar la implementacin del programa de entrenamiento. El
departamento de adiestramiento/ capacitacin entonces desarrollara un procedimiento que
describira como determinara las necesidades de adiestramiento/capacitacin, como se
conducira dicho entrenamiento, como se administraran las pruebas/ exmenes de
calificacin del personal, etc. Estos procedimientos implementan la poltica. La seccin de
procedimientos de la plantilla de Causas Races est reservada para instrucciones escritas
paso-a-paso. Las constancias (documentos que funcionan como prueba) resultan del uso de
los procedimientos. Ejemplos incluyen las hojas de asistencia y las pruebas/exmenes.

Factores humanos vS diseo


Los asuntos de factores humanos tratan sobre temas relacionados con la interface ser
humano-mquina, as como con la carga de trabajo. El tema de la interface entre el ser
humano y la mquina est relacionado con la habilidad que tiene el ser humano de operar y
mantener el sistema. Tendr la persona dificultades en su interface con el sistema, debido
limitaciones bsicas humanas que no fueron consideradas durante el diseo de dicho
sistema? Frecuentemente los problemas relacionados con factores humanos tambin pueden
indicar un problema en el proceso de diseo.
Asuntos asociados con la carga de trabajo pueden estar relacionados con el equipo en el
sistema o con el mtodo que utilizamos para operarlo. El equipo puede imponer una carga
excesiva en la persona utilizando el sistema. Frecuentemente los problemas relacionados con
factores humanos tambin pueden indicar un problema en el proceso de diseo. O, la forma
que elegimos para operar el sistema puede colocar una carga excesiva en la persona en el
humano.
Los asuntos de diseo estn relacionados con el proceso utilizado para disear equipo.
Cmo determinamos los requerimientos de diseo? Cmo garantizamos que los
requerimientos de diseo se cumplen?.

SIA/GAT

70

Curso: Anlisis Causa-Raz

Comunicaciones
Los asuntos de comunicaciones se limitan a tipos verbales de comunicacin. Los
procedimientos, los estndares y las polticas son mtodos de comunicacin, pero estos NO
son abordados en la seccin de Comunicacin de la plantilla de Causas Races.

Desempeo personal
El nico momento en el que el desempeo personal debe ser utilizado es cuando el factor
causal se relaciona a una caracterstica especfica de un individuo. En la practica, el
desempeo personal raramente es una causa raz. A pesar de que incapacidades fsicas (por
ejemplo, visin, locomocin, etc.) pueden contribuir a un incidente, debe haber sistemas
administrativos/gerenciales que garanticen que estas no afecten el desempeo en el trabajo.
Causas races asociadas con el desempeo personal existen cuando determinamos que
nuestros sistemas administrativos/gerenciales no pueden ser mejorados de manera
significativa y cuando los errores humanos estn limitados a un individuo. Estas tambin
pueden ocurrir cuando individuos deciden no tener xito en sus trabajos. Pero de nuevo,
como mencionamos anteriormente, el desempeo personal es raramente es una causa raz.

8.2.2.3 Documentacin del Proceso de Anlisis de Causas Races

Documente los recorridos por la plantilla de Causas Races y las recomendaciones,


para cada factor causal.
Utilice un formato de tres columnas como se ilustra en los ejemplos que se muestran a
continuacin.
Los antecedentes que se encuentran en la columna del factor causal suministran
suficiente informacin para entender por qu la correccin de este factor causal es
importante.
Los recorridos por la plantilla de Causas Races pueden presentarse por medio de los
cdigos numricos que se presentan en el mapa.
La informacin que se presenta en la segunda columna describen porqu el recorrido
por la plantilla de Causas Races es apropiado para el factor causal en cuestin.

SIA/GAT

71

Curso: Anlisis Causa-Raz

Factor Causal #1

Ejemplo de una Tabla Resumen de Causas Raz


Recorrido por la plantilla
Recomendaciones
de Causas Raz

El operador no cerr la vlvula - Dificultad con el Personal (3)


de entrada del Tanque C.
- Empleado de la Compaa (9)
Antecedentes
El operador estaba transfiriendo
cido del Tanque de Mezcla al
Tanque B. El paso en el
procedimiento deca "Verifique
que hay suficiente cido en el
Tanque de Mezcla. Sino, mezcle
cido. Encienda el agitador en el
Tanque de Mezcla y agite por 10
minutos. Cierre la vlvula de
entrada en el Tanque A. Cierre la
vlvula de entrada del Tanque C.
Cierre la vlvula de entrada del
Tanque B".

- Procedimientos(111)
- Engaosos/ Confusos (117)
- Formato es Confuso NESA*
(118)
- El procedimiento fue escrito
en formato de prrafo.

El operador complet todos los


pasos exceptuando el cerrar la
vlvula de entrada en el Tanque
C.

Modifique los procedimientos


de manera que las instrucciones
estn divididas en pasos
discretos. Divida la verificacin
en pasos discretos (Grupo de
Procedimientos y Departamento
de Operaciones).
Modifique el procedimiento
para
la
elaboracin
de
procedimientos y revise el
proceso de manera que se
requiera que las instrucciones de
los
procedimientos
de
transferencias estn divididos en
pasos discretos con un recuadro
en donde se pueda verificar que
cada paso ha sido realizado
(Grupo de Procedimientos y
Departamento de Operaciones).

*NESA= no es suficientemente adecuado

SIA/GAT

72

Curso: Anlisis Causa-Raz

Ejemplo de una Tabla Resumen de Causas Raz


Factor Causal #2
Recorrido por la plantilla
de Causas Raz
El operador de la sala de control
no contact al operador de
campo. Como resultado, la
vlvula automtica 72 no fue
cerrada manualmente por el
operador de campo.
Antecedentes
La sala de control no pudo cerrar
la vlvula automtica 72. El
operador de la sala de control
trat de comunicarse con el
operador de campo por telfono
para que cerrara la vlvula
manualmente. La lnea estaba
ocupada, por lo tanto no hubo
manera de comunicarse con el
operador de campo. (El personal
de
mantenimiento
utiliza
peridicamente el telfono ya
que no hay otro sistema de
comunicacin en el edificio.)
Como consecuencia se present
un derrame en el recipiente.
El personal de mantenimiento
tenia ordenes de utilizar el
telfono solo cuando fuese
necesario. Ellos utilizaban el
telfono para contactar a sus
supervisores o para hacer que
alguien les trajera un repuesto.

SIA/GAT

Dificultad con el Personal (3)

Empleado de la Compaa (9)

Comunicaciones (192)

No hay Comunicacin o no es
oportuna (a Tiempo) (194)

Mtodo No Disponible NESA

(195)

El sistema telefnico estaba


siendo utilizado y o hay
mecanismos alternativos para
el personal de mantenimiento

Dificultad con el Equipo (2)

Diseo del Equipo (5)

Entrada/Salida del Diseo (15)

El diseo no abarca todas las


necesidades de comunicacin
de la instalacin. No hay
suficiente capacidad en el
sistema actual.

Recomendaciones
Instalar un sistema adicional de
comunicacin para operaciones
y para mantenimiento.
Considerar un sistema de
buscapersonas que permita al
operador de la sala de control
contactar al operador de campo,
a lo largo de todas las
instalaciones. Garantizar que
existirn un nmero adecuado
de canales. Otra alternativa sera
el uso de radios porttiles con
un canal disponible para la
comunicacin entre el operador
de la sala de control y el
operador de campo. Considerar
las necesidades de otros grupos
(mantenimiento,
ingeniera,
almacn,
laboratorio,
etc.)
durante el diseo del nuevo
sistema.
Revisar el proceso de diseo
para
garantizar
que
las
necesidades de los usuarios son
presentadas por estos y
atendidas por parte de la
empresa.

73

Curso: Anlisis Causa-Raz

9. Desarrollar las recomendaciones


Las Recomendaciones deben estar Directamente Asociadas con
el incidente/evento de prdida o condicin
Las recomendaciones deben estar definidas tomando en cuenta los siguientes conceptos
clave:

Las recomendaciones son el producto ms importante de los anlisis causaraz.


Las recomendaciones deben contemplar mejoras en el sistema y deben estar
orientadas a resolver la causa o causas races del problema.
Las recomendaciones deben inhibir el flujo de eventos.
Las recomendaciones deben ser ejecutadas oportuna y efectivamente.

9.1 Recomendaciones acertadas

Considerar opciones para reducir la frecuencia y/o minimizar las consecuencias de


una o ms causas races.
Describir con claridad la accin proyectada.
Recomendar prcticas, factibles y se pueden lograr.
No deben presentar otro riesgo indeseable y/o imprevisto.
Se deben basar en las conclusiones de los resultados del anlisis de la informacin.
Deben tener asignadas la responsabilidad y la fecha para completarse.
Deben ser compatibles con los otros objetivos de la planta o sistemas.
Deben mejorar las salvaguardas o protecciones inherentes.
Deben reducir los inventarios
Deben eliminar del peligro

9.2 Formato sugerido para las Recomendaciones


Proporcione un objetivo general que se deba lograr, seguido de un ejemplo especfico de cmo se
puede conseguir. Esto garantiza que la recomendacin ha sido claramente descrita, mientras que
tambin provee cierto grado de flexibilidad en trminos del cumplimiento del objetivo general.
Ejemplo - Proporcione al operador los medios para detectar cambios lentos en el nivel de los tanques.
Por ejemplo, puede proporcionar una grfica tipo regleta que muestre las tendencias del nivel en un
perodo de 8 horas.

SIA/GAT

74

Curso: Anlisis Causa-Raz

9.3 Jerarqua de las recomendaciones

Eliminar el peligro
Hacer que el sistema sea inherentemente seguro y/o ms confiable
Prevenir la ocurrencia del evento
Detectar y mitigar la prdida
Contener el dao
Responder a la emergencia

9.4 reas de recomendaciones especiales

Los criterios para volver a arrancar o reanudar las operaciones pueden ser
recomendaciones importantes para controlar los riesgos.
Por lo general es recomendable evitar tomar acciones disciplinarias o de premiacin,
a no ser que se hayan incluido especficamente en el alcance.
"No tomar accin" puede ser una recomendacin apropiada e ciertos casos en los
que el riesgo de que el incidente vuelva a ocurrir es muy pequeo o cuando la causa
est ms all del control o de la influencia de la organizacin.

9.5 Responsabilidades de la Administracin /Gerencia

Revisar las recomendaciones para evaluar su factibilidad y efectividad.


Establecer programas para implementar las recomendaciones aceptadas.
Asignar responsabilidades a las personas involucradas en la implementacin de las
recomendaciones aceptadas y en la realizacin de evaluaciones adicionales.
Evaluar las recomendaciones como si se tratara de asuntos de administracin/ manejo
del cambio.
Asignar suficientes recursos, personal y capital para implementar las recomendaciones
dentro de los tiempos programados.
Garantizar que los empleados afectados reciben la informacin necesaria sobre las
recomendaciones.
Documentar las resoluciones:
- Aceptar la recomendacin.
- Aceptar una modificacin o una alternativa similar a la recomendacin.
- Deferir la implementacin hasta que se efecte una evaluacin adicional
rechazar la recomendacin con fundamentos tcnicos (causa justificada).
Hacer el seguimiento del estado de las recomendaciones aceptadas, para asegurar
que estas se completan dentro de los tiempos programados.
Buscar oportunidades para reducir riesgos en otros sistemas mediante la aplicacin de
las recomendaciones de la investigacin.

SIA/GAT

75

Curso: Anlisis Causa-Raz

9.6 Ejemplos de las razones para rechazar una recomendacin


A continuacin se presenta una lista con las razones por las cuales una recomendacin
planteada por el equipo de investigacin puede o debe ser modificada*:

Un anlisis detallado de ingeniera que se realiz una vez concluido el anlisis de


causas races indic que la recomendacin no era una buena idea debido a...
Informacin adicional que no estuvo disponible durante el anlisis de causas races
indica que el problema potencial no es tan significativo como lo indican los resultados
dicho anlisis.
La situacin ha cambiado; la recomendacin ya no tiene validez debido a...
La implantacin de otra recomendacin hace que la implementacin de la
recomendacin propuesta ya no se necesaria.
A pesar de que la recomendacin es beneficiosa hasta cierto punto, no resulta ser tan
beneficiosa como...

* Esto se basa en las directrices de la norma PSM de OSHA. Refirase a la Seccin (m) de
Investigacin de Incidentes de la instruccin de OSHA CPL 2-2.45A.

9.7 Diagrama de flujo de la resolucin de las recomendaciones


El diagrama de flujo que se presenta a continuacin fue extrado de la publicacin "Guidelines for
Investigating Chemical Process Incidents" de la AIChE. El diagrama ilustra una metodologa tpica para
desarrollar recomendaciones.

Figura 21. Diagrama para el desarrollo de recomendaciones

SIA/GAT

76

Curso: Anlisis Causa-Raz

Este es un ejemplo de documentacin del fundamento tcnico necesario para justificar el


rechazo de una recomendacin, por parte de la administracin/gerencia.

Figura 22. Ejemplo de formato de rechazo de recomendaciones

SIA/GAT

77

Curso: Anlisis Causa-Raz

9.8 Relacin Costo-Beneficio


Beneficio
Estime el beneficio de una recomendacin de la siguiente manera:
Los costos actuales de las prdidas potenciales
MENOS
Los costos esperados de las prdidas que pueden ocurrir durante la implementacin
de la recomendacin
MENOS
Los costos de las prdidas potenciales, luego de haber implementado la
recomendacin.
En el anlisis detallado de las recomendaciones, el momento en el tiempo (por ejemplo, en 5
aos) en el que se obtendrn los beneficios puede ser de importancia debido al valor del
dinero en el tiempo.

Costo
Estime los costos asociados con la implementacin de una recomendacin, considerando los
costos totales del ciclo-de-vida del cambio:
Los costos iniciales de implementacin (diseo, equipo, instalacin, etc.)
MAS
Los costos de la implementacin continua (servicios, mantenimiento, pruebas, etc.)
MAS
Cualquier costo especial en el futuro
(reconstrucciones/reemplazos, etc.)
En el anlisis detallado de las recomendaciones, el momento en el tiempo (por ejemplo, en 5
aos) en el que se obtendrn los beneficios puede ser de importancia debido al valor del
dinero en el tiempo.

Implemente las recomendaciones con la mejor relacin costo-beneficio, a menos que:


1) El beneficio acumulativo de la implementacin de varias recomendaciones de menor
costo provea un retorno a la inversin ms atractivo, o
2) simplemente no hay disponibilidad de recursos para la implementacin de
recomendaciones relativamente costosas.
En el caso de recomendaciones relativamente econmicas y que parecen razonables, la
administracin/ gerencia frecuentemente decidir implementar las recomendaciones sin
anlisis detallados de costo-beneficio, ya que el costo de anlisis detallados puede estar
cerca del costo de la inversin en la recomendacin como tal.

SIA/GAT

78

Curso: Anlisis Causa-Raz

10. Consideraciones Finales Proceso ACR


10.1 Meta de la Investigacin de Incidente/Anlisis Causa Raz
La meta en general del proceso de investigacin de incidentes/anlisis causa raz es
garantizar que las salvaguardas adecuadas estn en su lugar y funcionando para prevenir y
mitigar los eventos de prdida. Si se proveen salvaguardas adecuadas, cualquier prdida que
ocurra ser una prdida aceptable.
El objetivo de la investigacin de eventos es prevenir la recurrencia de los mismos
Esto se logra estableciendo un programa que:

Identifique y evalu las causas (Causas Raz y factores contribuyentes).


Identifique y evalu medidas preventivas recomendadas que reduzcan la
probabilidad de ocurrencia y/o las consecuencias del mismo.
Que asegure un seguimiento efectivo que permita la ejecucin y revisin de las
recomendaciones.

10.2 Teora de la Pirmide


CONTROL DE PRDIDAS
Desarrollada por Frank Bird Jr. y Frank Fernndez, la teora de la pirmide, indica que por cada
600 incidentes, ocurren 30 accidentes leves, 10 accidentes serios y 1 grave. Si comparamos la
proporcin de aquellos incidentes que pudieron ocasionar lesiones a personas y/o daos a la
propiedad, con aquellos que realmente los causaron; se deduce la forma de evitar o
controlar los accidentes. Sin embargo no todo termina ah. Antes de los incidentes hay un piso
ms constituido por los actos y las condiciones inseguras, cuya cuanta no es fcil de
determinar, ya que no existe un parmetro general para la creacin u ocurrencia de los
mismos. Para desencadenar el efecto domin, lo ms razonable es la co-existencia de uno o
varios actos y condiciones inseguras.

Figura 23. Teora de la pirmide

SIA/GAT

79

Curso: Anlisis Causa-Raz

10.3 Causas
Para conocer el origen de las causas de los accidentes, es necesario considerar cuatro
elementos involucrados en la operacin de cualquier empresa: la gente, el equipo, los
materiales y el ambiente.

Abarca desde
directivos.

GENTE
trabajadores

hasta

Se ha establecido que este factor


participa en un alto porcentaje entre
sus causas de accidentes.
MATERIAL
Se refiere al material que los operarios
usan o transforman para trabajar o
producir. (materia prima)

EQUIPO
Relacionado con las herramientas,
maquinarias e instalaciones.
Este factor ha sido objeto de leyes,
entrenamiento
e
innovaciones
tecnolgicas que trae consigo nuevos
riesgos.
AMBIENTE
Es todo lo fsico que rodea al personal
incluyendo el aire que respira y los
edificios que lo albergan para el
desarrollo de su labor diaria.

En la generacin de un accidente tendr que haberse presentado un fallo en la relacin de


uno o varios elementos. Indudablemente para la prevencin de los mismos deber tenerse en
cuenta en el anlisis de la falla.

10.4 Razones para investigar un Casi-accidente

Los casi accidentes tienen normalmente los mismos factores causales y las mismas causas raz de
los accidentes.
La correccin de las causas raz de casi-accidentes evita que ocurran accidentes con las mismas
causa-raz.

10.5 Factores Claves de xito en la Implantacin de un programa de Anlisis Causa Raz.


Uno de los mayores cuestionamientos dentro de la implantacin de los modelos de Gestin
de Rendimientos de Activos y programas de Confiabilidad es, por que el RCA siendo uno de
los procesos que mayores beneficios representa, es tan vagamente implementado y tan
pobremente utilizado. Importantes compaas en la industria han iniciado mltiples iniciativas
para lograr la implementacin efectiva del proceso RCA, las cuales han terminado en
esfuerzos fallidos, una desmotivacin generalizada en su personal y lo mas importante falta de
apoyo gerencial.
Los problemas asociados con eventos de fallas crnicas continan presentndose sin que se
tengan procesos de investigacin suficientemente estructurados que aseguren su eliminacin
definitiva o por lo menos que minimicen considerablemente su impacto. En otros casos se
realizan importantes esfuerzos en el desarrollo de los anlisis que culminan en un listado infinito

SIA/GAT

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Curso: Anlisis Causa-Raz


de causas sin recomendaciones o con soluciones poco viables que quedan estancadas en el
tiempo, sin que se implementen oportunamente.
La razn principal que conduce al fracaso de la implementacin del Anlisis causa Raz ha
sido la concepcin errnea de considerarlo solo como una herramienta y no como un
proceso estructurado enfocado a generar valor y cultura en la compaa, donde se haga
participe a toda la organizacin de los resultados y del seguimiento detallado de las
soluciones identificadas, para dar una solucin efectiva de los problemas.
Para garantizar el xito en la aplicacin de la metodologa RCA se debe realizar un trabajo
disciplinado desde el modelamiento del proceso, alienndolo con los objetivos y metas de la
organizacin y dndole el sentido con el que debern comprometerse los que participan en
el.
As mismo debe garantizarse el aseguramiento del conocimiento y la divulgacin permanente
de los resultados que contribuye con la curva de aprendizaje y maduracin del proceso en la
compaa.
Los atributos que deben incorporarse en un programa EXITOSO de eliminacin de defectos
deben incorporar al menos los siguientes elementos:

10.6

Adecuada formulacin y documentacin del proceso


Entrenamiento del personal
Seguimiento a los indicadores de gestin que permiten monitorear el avance y
aseguramiento en cada una de las etapas del proceso
Apoyo , compromiso e involucramiento Gerencial
Y finalmente, el uso de una herramienta tecnolgica que permita, apoye y acompae
el proceso en cada una de las etapas del proceso, especialmente en el desarrollo del
anlisis y en el control y seguimiento de las recomendaciones.

Para Reflexionar
Los incidentes deben ser vistos como oportunidades para mejorar los sistemas
gerenciales, No como oportunidades para buscar culpables
Lo que no se Reporta no puede ser Investigado
Lo que no se Investiga no puede ser Cambiado
Lo que no se Cambia no puede ser Mejorado
La mejor manera de evitar que un tigre te devore es montarte sobre l.
Proverbio chino
Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.
Confucio (551aC 430aC)

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11. Bibliografa
Accident/Incident Investigation Manual, Second edition, November 1985. Department of
Energy.
General Procedure for Failure Analysis, ASM Series
Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, AIChE.
How to Organize and Run a Failure Investigation, ASM Series
Machinery Failure Analysis and troubleshooting . Heinz P. Bloch & 3 Fred K. Geitner
Modern Investigation and Analysis. Second Edition. Ted S. Ferry.
Root Cause Anal sis Third Edition Robert and Ken Latino
The Management Oversight and Risk Tree-[MORT] W.G. Johnson: US Atomic Energy Commission
The Root Cause Analysis Handbook . First Edition .Max Ammerman
What Went Wrong? , Fifth Edition: Case Histories of Process Plant Disasters and How They Could
Have Been Avoided. Butterworth-Heinemann

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