COSTOS DE LA CALIDAD

Colocar en el debate de los equipos de salud el tema del costo vinculado a la calidad de
los procesos de atención, ya sea clínicos o administrativos, constituye un desafío
adicional para los equipos que están involucrados con la implantación de un sistema de
gestión de calidad y en ese contexto, con la definición de Políticas de Calidad. Planes y/
o Programas, Estrategias, Objetivos, Metas.

Ello porque el tema no es simple, resulta complejo en términos conceptuales y sobre

todo metodológicos, toda vez que la mayoría de los miembros de los equipos de salud
nunca han recibido formación en torno al tema de los costos y su cálculo. Además, nos
encontramos con otro elemento fundamental. No solo es necesario entender y calcular
el costo de la calidad, sino más urgente y trascendente es comprender el significado del
costo de la NO CALIDAD y sus consecuencias para el sistema, el equipo de salud, el
usuario, su familia y la comunidad. De hecho, no estamos siquiera familiarizados con
estos términos, ya que el tema del costeo ha estado por décadas en poder de unos
pocos.

Parece ser, sin embargo, que ha llegado el tiempo en que los equipos de salud se
capaciten en el tema, comprendan su significado e inicien la etapa de asumir
responsablemente la tarea de costear lo que hacen y también costear los errores o
imperfecciones de sus actividades.

Para abordar el tema recordaremos algunos aspectos ya tratados en torno al tema de

la calidad, como son sus diferentes dimensiones y las definiciones de calidad
propuestas por diferentes especialistas en la perspectiva de identificar en ellas
aquellos elementos vinculados al costo.

Entre las dimensiones de la calidad hemos identificado que la efectividad dice relación
con los resultados obtenidos con los recursos disponibles, eficiencia tiene que ver con
el logro de los mejores resultados al menor costo razonable y eficacia con el logro de
los mejores resultados pero en condiciones ideales de disponibilidad de tecnología.

Por otra parte, las definiciones de calidad aportadas por diferentes expertos, incluyen de
manera explícita o dan por subentendido el tema. Revisemos algunas de ellas:

Dr. Avedis Donabedian

“La calidad de la atención consiste en la aplicación de la ciencia médica y de la

tecnología de tal manera que se maximicen sus beneficios a la salud sin los
correspondientes incrementos de riesgos. El grado de calidad es por lo tanto, el
grado en que la atención otorgada se espera sea capaz de lograr el balance más
favorable de riesgos y beneficios”
En esta definición plantea el concepto de beneficio en relación a los servicios otorgados,
así como los riesgos, que pueden resultar de los errores (no calidad).

Dra. Heather Palmer (Harvard University)

“Calidad en la atención es la entrega de servicios accesibles, equitativos, con un

nivel profesional optimo, con los recursos disponibles, para lograr la adhesión y
satisfacción del usuario”
Todos sabemos que la Calidad es visualizada desde distintas perspectivas por los
diferentes actores que participan en el proceso de atención, es decir, usuarios,
clientes, proveedores de servicios, administradores o gestores. Cada uno pone un
énfasis distinto en la calidad, prioriza dimensiones diferentes de la misma tal como se
indica en el diagrama siguiente:

a. Usuario/Familia:
• Accesibilidad
• Continuidad
• Calidad técnica y trato
• Comodidades
• Costo
b. Administradores y Gerentes de Salud:
• Calidad de la Gestion
• Manejo de recursos: eficiencia
• Recursos disponibles
c. Proveedores:
• Equipo de Salud
• Calidad de los Insumos
• Calidad de las tecnologías
• Calidad de la gestión
d. Comunidad

Sin embargo y a pesar de los énfasis distintos, todos tiene claro que el costo de otorgar
las prestaciones, el costo de la gestión de los procesos clínicos y administrativos así
como los costos derivados y aquellos costos indirectos asociados a la atención,
constituyen aspectos fundamentales en la calidad de la atención/ gestión, que deben
ser abordados de manera sistemática, coherente e integradora.

Por otra parte y haciendo esta revisión de elementos centrales a todo Programa de
Calidad, tenemos que recordar el enfoque propuesto por el Dr. Avedis Donabedian en
relación a la evaluación de los procesos que se llevan a efecto en el sistema,
planteando sabiamente la interrelación entre estructura, proceso y resultados.
Indudablemente todo aquello vinculado a estructura, que son recursos, implica,
inversión, mantenimiento, es decir, representa un costo importante en el sistema. Si
los recursos son insuficientes y/o inadecuados, ello influye en la calidad de los
procesos y por consiguiente en la calidad de los resultados.

Hay costos importantes derivados de la implementación, mantenimiento de los

recursos (estructura) así como vinculados a la estructura organizacional, tales como
la elaboración y distribución de documentos regulatorios.

Hay costos importantes generados en la ejecución de procesos, tales como costos de

capacitación, costos de diseño y comunicación de estándares, diseño y rediseño de
procesos hasta llegar a veces a la reingeniería, costo de la ejecución de procesos
administrativos y/ o clínicos y costos vinculados al logro de un cambio en la cultura de
la organización, a la satisfacción de los usuarios externos e internos.

Estos son costos de la calidad y más adelante agregaremos los costos de la No calidad,
aquellos derivados de errores, omisiones, entre otros.

La calidad y la reducción de costos han pasado a ser un objetivo importante en la

mayor parte de las organizaciones modernas. Ello incluye la necesidad de verificar
periódicamente los costos, con el objeto de detectar por ejemplo, tareas innecesarias,
repeticiones de etapas de un proceso y comprobar además, que se hace bien un
trabajo que no era necesario o que no aporta ningún valor real a la calidad del
producto.

TIPOS DE COSTOS:

MONETARIO O FINANCIERO:
Gastos actuales a consecuencia de un insumo o en la provisión de un servicio o de un
producto en un momento determinado

ECONOMICO O DE OPORTUNIDAD
El valor de los beneficios predeterminados mediante el uso de recursos para proveer
variados productos o servicios.

CONTABLE
Costo artificial aplicado para reflejar el valor real de un producto o servicio en un
momento dado; no se ha incurrido actualmente en el costo.

COSTOS TANGIBLES
Los costos tangibles o costos explícitos son aquellos que se pueden calcular con
criterios convencionales de costos, siguiendo principios de contabilidad generalmente
aceptado.

Por lo tanto estos costos van acompañados de un desembolso de efectivo de parte

de la empresa y se trata fundamentalmente de costos de personal, materias primas,
materiales.

COSTOS INTANGIBLES
Se denominan también costos implícitos y son aquellos que se calculan con criterios
subjetivos y que no son registrados como costos en los sistemas de contabilidad. La
mayoría de estos costos intangibles se sitúan en la categoría de lo que denominamos
fallas externas, como por ejemplo la pérdida de prestigio de una organización de salud
ante los usuarios. Para muchos autores estos costos intangibles son como la parte no
visible del iceberg de los costos.

COSTOS DE LA CALIDAD

Son aquellos asociados a las actividades propias de los programas de gestión de la

calidad y los resultantes de la no consecución de la calidad requerida.
Juran y Shewart distinguían dos grandes grupos de costos vinculados específicamente
a la calidad:

• Costos producidos por el logro y mantenimiento de estándares de calidad (costos

de obtención de la calidad para otros autores).

• Costos derivados del NO mantenimiento y logro de dichos estándares.

Los costos de obtención de la calidad, denominados también costos de conformidad son

aquellos costos que se originan a consecuencia de las actividades de prevención y de
evaluación que la organización debe realizar en el contexto de un plan de calidad. Los
costos de obtención de la calidad son controlables ya que la organización puede decidir
qué cantidad de recursos está dispuesta a invertir en relación a este concepto. El
problema surge cuando hay que definir hasta qué nivel los costos son rentables, o sea
hasta qué punto permiten ingresos satisfactorios.
En general, cuando una organización o empresa inicia un Plan de Calidad, los costos
derivados del proceso de implantación son altos ya que debe invertir en el diseño del
plan, formación del personal entre otros. Posteriormente los costos de mantenimiento
suelen ser reducidos ya sea porque se hizo la inversión en formación o porque los costos
de los fallos empiezan a disminuir debido a los efectos beneficiosos del plan. Estos
costos son incluidos con claridad en la contabilidad general.
Los costos de la Calidad se miden considerando los precios de cumplimiento e
incumplimiento de los requisitos de calidad.

Costos de la Calidad: PDI + PDC

PDI = Precio de incumplimiento de los requisitos, o sea, lo que cuesta hacer las cosa
mal.
PDC= Precio de cumplimiento de los requisitos, o sea, lo que se necesita invertir para
que las cosas salgan bien.

Los costos vinculados a la calidad se han dividido en tres grandes tipos de costo:

1. Costos de Prevención: que son aquellos costos que se producen con el objeto
de evitar servicios o productos defectuosos, con errores, que no respondan a
estándares pres establecidos.

Ejemplos:
Implementación de sistemas de gestión de la calidad.
Formación en calidad y para la mejora del desempeño
Diseño de la calidad
Diseño y rediseño de procesos
Evaluación de la calidad de proveedores e insumos
Planificación y gestión de la calidad
Formación, capacitación en calidad
Asesorías
Seguros, responsabilidades
Mantenimiento de infraestructura y equipos

Efecto del costo de prevención sobre el número de errores

y el costo total de errores
Como se puede observar, a mayor costo en prevención, menor costo por errores
llegando a un punto en que no se pueden disminuir más.

2. Costos de Evaluación: que dicen relación con todas aquellas medidas

destinadas a evitar que los servicios o productos defectuosos sean entregados
a los usuarios. Son aquellos destinados a determinar el grado de cumplimiento
de los requisitos de calidad. Incluyen costos de medición, análisis e inspección
destinados a garantizar que los productos, procesos o servicios cumplan con todas las
Normas de Calidad con el objetivo de satisfacer al usuario externo o interno.
Ejemplos:

• Sistemas de monitorización
• Auditorias
• Planes de supervisión.
• Autoevaluación
• Revisión de pares
• Inspecciones
• Acreditaciones
• Calibraciones de los equipos
• Evaluación de fallas
• Evaluación de operaciones
• Encuestas a usuarios
• Grupos focales
• Libros de reclamos.

3. Costos derivados de errores, fallas y fracasos: están destinados a identificar

los servicios defectuosos ya sea antes de que los reciba el usuario o cuando
ya han sido entregados. Corresponden a costos de la No Calidad, no
Conformidad o mala calidad.
Se dividen en Costos de Fallas Internas y Costos de Fallas Externas.

a. Costos de fallas internas: son aquellos que tienen lugar antes de la

entrega del producto o servicio al cliente externo. En este caso el usuario/
cliente no se siente perjudicado, ya sea porque no llega a percibir la falla o
porque no lo afecta

Ejemplos:
• Repeticiones de procesos
• Fallas e interrupciones en el proceso asistencial
• Fallas en los servicios a clientes internos
• Análisis de errores
• Sangre caducada
• Reactivos caducado
• Stocks superiores a 15 días
• Cobros de servicios en plazo superior a 90 días Accidentes laborales
• Ausentismo por enfermedad < 2%
• Consultas no efectuadas
• Facturas incobrables
• Capacidad no utilizada de hospitalización.
 b. Costos de fallas externas: son aquellos que tienen lugar durante o
después de la entrega del producto o servicio al cliente externo. Son
percibidos por el usuario.

Ejemplos:
• Servicios innecesarios
• Iatrogenia
• Reclamaciones
• Fallas en la calidad científico- técnica
• Fallas en cualquier otra dimensión de la calidad: listas de espera, tiempos
de espera innecesarios.
• Estancias inadecuadas
• Urgencias sin visitar
• Atención de reclamos
• Infecciones Intrahospitalarias
• Reprogramación Consultas Externas
• Urgencias inadecuadas.... banales.

Es importante que una organización haga esfuerzos concretos para reducir los costos
por fallas, entre otras cosas porque:

• Se estima que aceptar que 3% de los productos o servicios sea

defectuoso (implica aceptar que cada 1000 clientes 30 estarán
insatisfechos.
• Cuando un usuario o cliente emite una queja o reclamo, se estima que
hay 260 insatisfechos.

Por otra parte se ha comprobado que:

• Por cada $1.0 que se invierte en evaluación, la organización logra

disminuir en $9.0 los errores.

• Por cada $1.0 que se invierte en prevención, la organización logra

disminuir en $15.0 las pérdidas por fallas internas.

La llamada Regla 1-10-100, expresa la vinculación entre los distintos costos de la

calidad. Si solo se gasta 1 dólar en prevención, se gastará 10 en inspeccionar y
corregir errores a posteriori y 100 cuando la falla ya ocurrió (Revista Forum Calidad,
Noviembre 1992).

El principio básico para obtener calidad hoy es el “principio de la prevención”:

• Prevenir ante todo Prevenir
• Prevenir es mejor que rehacer
• Hacer las cosas bien a la primera
• Lograr que cada uno de los procesos sea eficaz y eficiente
• Lograr el compromiso de cada integrante del equipo en este proceso.

A continuación se presenta un ejemplo que presenta los diferentes tipos de costos

vinculados a un área específica, como es la del Uso de Medicamentos, que creemos
servirá para clarificar el significado de cada uno de los costos definidos anteriormente

EJEMPLO: Uso de medicamentos

Costos de Prevención: Protocolos o normas de uso de medicamentos
Costos de Evaluación: Inspección de stock de medicamentos Costo
de los errores:
Falla interna: Uso de lista de medicamentos no esenciales
Falle externa: Reacción adversa o muerte por entrega de medicamento
equivocado

Sería importante que los equipos hicieran el ejercicio correspondiente frente a otro tipo
de situaciones similares a la del ejemplo a objeto de que se generara mayor conciencia
de la relevancia de cada uno de estos costos y la responsabilidad individual y de la
organización respecto de ellos.
Se asume, sin tener prueba de ello, que el mejoramiento de la calidad requiere recursos
adicionales, pero:

• El aumento de la eficiencia y la reducción del REWORK ( trabajo que se repite,

se rehace) puede ahorrar recursos
• La existencia de estándares de calidad puede disminuir las variaciones en los
procesos y ahorrar costos
• Insumos adicionales o el uso de tecnología compleja requerirá recursos
adicionales
• El aumento de recursos no garantiza mejora de la calidad

Se asume, sin tener prueba de ello, que los costos de la “NO CALIDAD” se visualizan y
determinan con facilidad, pero:

• Muchos de los costos derivados de la NO calidad, se esconden.

• Las causas de una baja calidad son frecuentemente complejos y están
vinculados a varios elementos del sistema.
• Los costos derivados de la solución de los problemas disminuyen cuando las
acciones correctores se efectúan lo más cerca posible del momento en que
ocurrió el problema.

COSTOS DE LA NO CALIDAD

Siempre existe una probabilidad de no lograr el resultado esperado o de tener error o un

evento adverso en nuestras organizaciones.
Las instituciones que prestan servicios de salud, son áreas riesgosas por definición.
Se estima que en la Industria de Servicios Financieros hay menos de 5 errores por
cada millón de transacciones
En la Industria Manufacturera los errores serian menos de 230 por millón en cambio en
la Atención Sanitaria estos irían entre 6 mil y 300 mil defectos por millón de atenciones
.
Un estudio realizado por el Midwest Business Group of Health en EEUU (1999) estimo
un gasto entre 17 y 29 billones de dólares por fallas en la calidad en la atención y entre
44 mil y 98 mil muertes prevenibles cada año .
En Chile se ha estimado que las pérdidas anuales en un establecimiento privado
equivale aproximadamente a un millón de dólares (Temas de Coyuntura, N° 18.
Clínicas de Chile AG. 2009).
Los costos de la NO Calidad se definen como:

• Todos aquellos costos en que se incurre debido a que no se ha conseguido la

calidad especificada. La no calidad es consecuencia de los fallas en la
producción de servicios y estos pueden dividirse en fallos internos y fallos
externos.
• Costo de no haber hecho las cosas correctas la primera vez y tener que hacerlas
nuevamente.
• “Los costos asociados a la no calidad, son aquellos que no se hubiesen generado
si la calidad fuese perfecta” (Waress)

El diagrama anterior solo quiere reflejar el hecho de que si en una organización se

permite la ocurrencia de servicios inadecuados, que no responden a los estándares de
calidad establecidos, no se supervisa, controla, evalúa permanentemente la calidad de
los procesos, aparecen situaciones más graves, incidentes críticos, cuyo costo asociada
tanto para el paciente, la familia, como para la organización son muy altos. Representan
la No Calidad y podrían, más bien deberían haber sido evitados.

Está comprobado que si mejoramos la calidad, se produce de inmediato una disminución

de las pérdidas y un aumento de la productividad y eso se refleja a su vez en una
disminución de los costos.

Tagushi, un experto en calidad, cuyas técnicas han focalizado en la necesidad de

mejorar tanto el diseño como la calidad de los productos, quitando los efectos de las
condiciones adversas de elaboración. Respecto de calidad y costos ha planteado lo que
se denomina las Leyes de Tagushi:

• Nosotros podemos mejorar la calidad sin aumentar los costos

• Nosotros podemos reducir costos, mejorando la calidad
• Nosotros no podemos reducir costos sin reducir la calidad

El costo de la mala calidad (COPQ) es quizá, para muchas organizaciones, uno de los
primeros objetivos a trabajar, desde el punto de vista de la mejora de los procesos y de
la gestión financiera en sí. Acometer proyectos dirigidos a aprovechar las innumerables
oportunidades de mejora (y de ahorro) no siempre es fácil y requiere de mucho
compromiso y disciplina, tanto en su ejecución como en su mantenimiento en el tiempo.

Es posible, en términos generales y dependiendo del tipo de organización, acometer

este proceso tomando en consideración los siguientes elementos:

IDENTIFICACION DE LOS COSTOS DE LA MALA CALIDAD

Se deben identificar y cuantificar todas aquellas actividades que no agregan valor o que
provocan desperdicio (de recursos, tiempo, dinero, etc.), debido a la mala calidad o
procesos de negocios inadecuados. Como consecuencia, el costo de mala calidad
(COPQ) se debe establecer como una medida de desempeño y un agente de cambio
cultural y organizacional, teniendo una dimensión financiera relativa a la calidad y al
proceso de mejora de los procesos, cuantificando efectivamente el valor de la calidad y
de la mejora.

ANALISIS DE LOS ELEMENTOS RESPONSABLES DEL COSTO

Se deben determinar aquellas oportunidades, preferiblemente de corto plazo, con alto

retorno y que permitan incrementar los beneficios, reduciendo costos e incrementando
la satisfacción de los clientes. En general, se deben identificar las causas raíz de los
costos de la mala calidad, determinando el impacto financiero de las mismas y
desarrollando análisis de costo-beneficio para identificar los pocos proyectos vitales a
emprender.

SELECCIÓN Y PLANIFICACION DE LOS PROYECTOS

Se deben seleccionar aquellos pocos proyectos (vitales) de mejora de los procesos y de

la calidad, estableciendo una planificación para la adecuada asignación de los recursos
y de los compromisos relativos a cada proyecto. En lo posible, se debe ordenar y
ejecutar los proyectos de manera de incrementar la satisfacción de los clientes, la
rentabilidad financiera y la competitividad de la organización, eliminando los problemas
interfuncionales, pero a la vez estableciendo expectativas realistas y de requerimientos
de recursos.
MONITOREO Y SEGUIMIENTO

Se debe garantizar que se han tomado las acciones pertinentes (y correctas) para
eliminar las causas raíces de la mala calidad y evaluar las mejoras resultantes en los
beneficios y la competitividad de la organización. Reporte efectiva y oportunamente los
logros financieros (y no financieros) obtenidos, evaluando el progreso y determinando el
retorno derivado del proceso de mejora de los procesos y de la calidad.

PLANIFICACION ESTRATEGICA

Como una manera de obtener más y mejores logros se debe utilizar de manera
inteligente los factores críticos de éxito, enlazando la visión, metas y objetivos de mejora
con el éxito del negocio, identificando las oportunidades, amenazas, fortalezas y
debilidades de la organización de manera de desarrollar una estrategia de mejora
efectiva, estableciendo un sistema coordinado de indicadores de la gestión de mejora
de los procesos, de la calidad y del negocio.

La única manera de abordar el tema de la calidad y sus costos es a través de la

implementación de un “Sistema de Costos de Calidad” Este sistema no puede por sí
solo reducir costos y/ o mejorar la calidad. Es una herramienta que le permite a los
niveles de dirección conocer la magnitud del problema de los costos, conocer las
áreas de oportunidad de mejora y los resultados de los esfuerzos de mejora. Es una
herramienta de gestión incluida como parte esencial de un plan o sistema de gestión
de calidad.
En resumen, la medición de cost os de no calidad es relevante porque:
Proporciona una visión única y comprensible de la calidad poniendo la calidad
en un término común y tangible.
Hace consciente a la alta dirección de la importancia de la calidad para que
esta sea priorizada y se tomen las medidas pertinentes.
Cambia la forma en que los profesionales piensan sobre los errores.
Ayuda a identificar áreas con problemas y potencial de mejora
Proporciona un sistema para priorizar los problemas y el establecimiento de
objetivos de los problemas
Permite evaluar los programas de mejora de la calidad
Justifica las acciones de mejoras.