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ENTERO-ENTERO ANASTOMOSIS

DR. TORRES

GRUPO: 8CM7.
NIETO CAMPOS MARTN SANTIBAEZ GAONA VIRIDIANA

EQUIPO:

ANATOMIA Y

FISIOLOGIA

INTESTINO DELGADO

Porcin del tubo digestivo comprendida entre piloro y la vlvula ileocecal. Mide en promedio 5 m Porciones: Retroperitoneal: duodeno Mesenterica: asas de yeyuno e ileon

MESENTERIO
Presenta 2 bordes: - Adherente = raiz 15cm L2; recorrida superoinferiormente por art. Mesenterica superior - Libre = intestinal Caras: anterior y posterior Aumenta su altura

Epipln mayor
Desciende como colgado desde de la curvatura > del estomago

Se distribuye entre la pared abdominal ant y las asas del ID

La pared intestinal esta compuesta de fuera adentro por las siguientes capas:

1. Serosa 2. Capa muscular longitudinal 3. Capa muscular circular 4. Submucosa 5. Mucosa

En toda la extensin del ID la membrana se encuentra recubierta con vellosidades, existen de 20-40 vellosidades por mm2 de mucosa.

Los bordes libres de las clulas del epitelio de las vellosidades estan separadas en diminutas microvellosidades

Cada cel tiene 1000 microvellosidades = aumenta 24 veces la superficie

IRRIGACIN
Excepto por el duodeno proximal, cuyo riego proviene de ramas del tronco celiaco, el riego del ID depende por completo de la A. Mesenterica superior

DRENAJE VENOSO
Vena mesenterica superior se une a la esplenica para formar la vena porta.

INERVACIN
Sistema nervioso simptico:
Sus fibras provienen de los 3 grupos de nervios esplcnicos. Sus impulsos motores afectan la motilidad de los vasos sanguneos, de la secrecin y motilidad del ID. El dolor es mediado a traves de fibras aferentes viscerales generales del SN Simpatico

Sistema nervioso parasimptico:


Sus fibras provienen del vago y atraviesan los ganglios celiacos
Afectan la secrecin y motilidad

No llevan impulsos de dolor

CONTROL NERVIOSO
SISTEMA NERVIOSO ENTERICO Plexo mienterio o de Auerbach Plexo submucoso o de Meissner

PLEXO MIENTRICO
Situado entre las 2 capas musculares

Su estimulacin produce:
1. Aumento del tono de la pared intestinal 2. Mayor intensidad de las contracciones rtmicas 3. Aumento de la frecuencia de las contracciones 4. Mayor velocidad de conduccin

Inhibe el esfinter pilrico Inhibe el esfinter de la vlvula ileocecal.

PLEXO SUBMUCOSO
Se encuentra en la submucosa. Regula la funcin parietal interna de cada pequeo segmento intestinal.

Plexo mienterico = auerbach

Plexo submucoso Meissner

MOTILIDAD INTESTINAL
Existen 3 tipos de contracciones del musculo liso:
Ondas peristlticas Contracciones de segmentacin Contracciones tnicas

Ondas persitalticas:
Impulsa los contenidos intestinales (quimo) hacia el IG y ano a una velocidad de 0.5-2 cm/s

Contracciones de segmentacin:
Son contracciones concentricas que fragmentan el quimo 2-3 veces por minuto, facilitando la mezcla progresiva de las particulas alimenticias slidas con las secreciones del ID.

Contracciones tnicas
Son contracciones relativamente prolongadas que aislan un segmento del intestino de otro.

Peristaltismo controlado x

Seales nerviosas:

Distencin del estomago

Entrada de quimo al duodeno

Reflejo gastroenterico

Plexo mientrico

Pared del ID

Seales hormonales:
Gastrina Colecistocinina Insulina

Secretina Glucagn

Estimula motilidad intestinal

Inhiben motilidad de ID

SECRECIONES DEL ID
Glnd de Brunner = moco alcalino. Se produce por:
Estmulos tctiles o irritantes de la mucosa que cubre las glndulas. Estimulacin vagal Hormonas gastrointestinales
Secretina

Las superficies intestinales de las criptas de Lierberkhn y de las vellosidades estan tapizadas por un epitelio compuesto por:
Cel. Caliciformes: Productoras de moco que lubrica y protege la mucosa intestinal.

Enterocitos:
Criptas: Segregan grandes cantidades de agua y electrolitos Vellosidades: Reabsorben agua y electrolitos junto con los productos finales de la digestin.

ABSORCIN EN EL ID
Absorcin de agua
El agua se transporta en su totalidad a travs de la membrana intestinal por difusin pasiva.

Absorcin de iones
Na, Ca, Fe, K, Mg, P = forma activa.

Absorcin de carbohidratos
En forma de monosacaridos
Glucosa Galactosa Fructosa

Absorcin de protenas
Casi todas se absorben a travs de las membranas luminales de las clulas del epitelio intestinal en forma de dipeptidos, tripeptidos y algunos aa libres por medio de difusin facilitada.

Absorcin de grasas
Los monogliceridos y los acidos grasos difunden pasivamente a travs de la membrana del enterocito hacia el interior del enterocito.

Cond torcico

Vena porta

INTESTINO GRUESO

Intestino grueso es la porcin terminal del tubo digestivo y se extiende desde la valvula ileocecal al ano. Porciones:
Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Colon ilioplvico Recto Ano

El colon ascendente, descendente y la superficie posterior de los angulos hpatico y esplnico suelen ser retroperitoneales, en tanto que el ciego, el colon transverso y el sigmoide son intraperitoneales.

CIEGO
Es la porcin del IG situada por debajo de un plano horizontal que pasa por el labio inferior de la valvula ileocecal. Situado en la fosa iliaca derecha

Es una bolsa grande sin mesenterio Mide 7.5-8.5 cm de diametro Es la porcin mas ancha del clon

Las tenias convergen proximalmente en el apndice y desaparecen como bandas precisas en el recto proximal.

Las haustras del colon son saculaciones entre las tenias separadas por plieges en forma de media luna llamados plieges semilunares.

APENDICE CECAL
Es una prolongacin del ciego, implantada 2-3 cm por debajo de la valvula ileocecal

RECTO
1. 2. 3. 4. La pared rectal Mucosa Submucosa Muscular circular interna Muscular longitudinal externa

IRRIGACIN
A. Mesenterica superior
Iliocolica Clica media Ciego Clon ascendente Clon transverso

A. Mesenterica inferior
Colica izquierda Sigmoide Rectal superior Clon descendente Clon sigmoide Recto superior

DRENAJE VENOSO
Vena mesenterica inferior
Clon descendente Clon sigmoides Recto proximal

Vena esplnica

Vena mesenterica superior


Ciego Clon ascencendente Clon transverso Vena porta

INERVACIN
Nervios simpticosInhiben el peristalsis
Seis segmentos toracicos inferiores de la ME

Fibras simpaticas de clon derecho

Nervios esplacnicos toracicos

Plexo celiaco

Plexo mesenterico superior

Inervacin simpatica de clon izquierdo y recto

Tres primeros segmentos lumbares

Plexo preaortico

Plexo mesenterico inferior

Nervios parasimpticos Estimulan la peristalsis


Inervacion PS del lado derecho del clon transverso
Nervio vago derecho

Inervacin PS de clon izquierdo

Nervios sacros

Las funciones principales del clon son: 1. Absorcin de agua y electrolitos procedentes del quimo. Mitad proximal 2. Almacenamiento de la material fecal hasta el momento de su expulsin Mitad distal

La contraccin de los musculos circulares y longitudinales produce la aparicin de haustraciones que tienen 2 funciones principales:

1. Propulsin: Las contracciones haustrales se mueven


a veces lentamente hacia el ano durante su periodo de contraccin

2. Mezcla: Las contracciones haustrales exprimen y


enrollan la materia fecal lo que permite la absorcin progresiva de las sustancias disueltas.

SECRECIONES DEL IG
La mayor parte de su secrecin es moco Este protege contra la excoriacin, proporciona medio adhesivo para la materia fecal, protege las paredes intestinales ante la actividad bacteriana y constituye una barrera que impide a los cidos atacar a la pared intestinal. Puede absorben un mximo de 5-7 L/da de lquidos y electrolitos

DEFECACIN
Cuando las heces entran en el recto, la distencin de las paredes de este originan seales aferentes que se propagan por el plexo mienterico para iniciar ondas peristalticas en el clon descendente, el sigmoides y el recto, que impulsan las heces hacia el ano.

TECNICA QUIRURGICA

RESECCIN SEGMENTARIA DE INTESTINO DELGADO Y ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Trastorno irreversible de la circulacin en un segmento del intestino delgado; las lneas de guiones muestran donde se cortan intestino y mesenterio subyacente. Por diseccin roma con pinza pequea, se hace una abertura en la porcin avascular del mesenterio inmediatamente subyacente a la pared del intestino en el sitio elegido para cortarlo.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

En mesenterio se ponen en serie pinzas, y se corta con tijeras.


Se obtiene hemostasia con ligadura de seda 000.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Las pinzas deben comprender pequeas proporciones de tejido, y sus ramas se aseguran perfectamente, para prevenir hemorragia. En el tejido areolar adiposo, se hace sistemticamente hemostasia por ligaduras.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Despus del corte del mesenterio y la ligadura de sus vasos, se considera contaminada el rea operatoria.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA


El campo contaminado se limpia empleando paos hmedos y un pao de laparotoma de color adecuado (rojo). La luz del intestino se ocluye proximalmente con una pinza intestinal y se ponen dos pinzas en el intestino donde se planea cortarlo.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Las pinzas se aplican transversalmente (60), para asegurar la suficiencia del riego sanguneo del borde antimesentrico cortado.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Se comienza la anastomosis terminoterminal abierta. Debe asegurarse la suficiencia de la circulacin de los bordes cortados.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Se ponen 2 puntos (postes) seromucosos, para coaptacin mesentrica y antimesentrica.


Seda 00.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Suturar con un surgete continuo (parte posterior).


Vicril o catgut crmico 00 000.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Se contina anteriormente con puntos de Conell Mayo (dentro afuera a fuera adentro), de manera que al atarlos, los nudos quedan dentro del intestino y se obtiene inversin de su pared.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Segunda hilera anterior, una serie de puntos seromusculares separados (Lembert), que se contina posteriormente como hilera adicional de refuerzo.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Se mantiene traccin de la hilera circunferencial de puntos seromusculares conforme se ata cada uno para completar la anastomosis.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA

Entonces se considera limpio el campo quirrgico. Se cierra el orificio mesentrico con puntos separados de seda delgada 0000. La operacin termina cerrando la herida en capas.

RESECCIN SEGMENTARIA DE INTESTINO DELGADO Y ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ASEPTICA (CERRADA).

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ASEPTICA (CERRADA).

Los peligros del mtodo cerrado son: 1.- Hemorragia 2.- Inversin excesiva del tejido, con la formacin de diafragma obstructor:

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ASEPTICA (CERRADA).


A. Se ponen dos pinzas en el intestino, en ambos extremos del segmento que va a extirparse; las lneas de guiones indican las incisiones para cortar intestino y mesenterio

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ASEPTICA (CERRADA).

B.C. Se termin la reseccin segmentara de intestino delgado (B) y, con las pinzas de oclusin bien trabadas y aproximadas cuidadosamente, se pone en la parte anterior una serie de puntos separados seromusculares de colchonero, con seda 000 (C).

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ASEPTICA (CERRADA).


D. Los mangos de las pinzas se llevan hacia abajo, para hacer girar el intestino 180 grados sobre su eje longitudinal, y en la cara posterior se pone una serie de puntos separados seromusculares de colchonero, con seda 000.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ASEPTICA (CERRADA).


E. Al quitar las pinzas cuidadosa y lentamente, se mantiene traccin en los puntos seromusculares separados de colchonero colocados en la circunferencia del intestino.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ASEPTICA (CERRADA).


F. Se atan los puntos de colchonero, y el orificio de la superficie antimesentrica del intestino por el que se extrajeron las pinzas, se cierran con sutura seromuscular de colchonero de seda 000.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ASEPTICA (CERRADA).


G. Se termin la anastomosis asptica, y se cerr el orificio mesentrico. Por manipulacin digital, los bordes cortados y pegados del intestino se separan y se restablece la luz.
No puede insistirse demasiado en la importancia de esta maniobra para evitar la obstruccin intestinal postoperatorio. Adems, debe observarse cuidadosamente la lnea de anastomosis, sobre todo en la porcin mesentrica, para asegurarse de que no hay escurrimiento.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL:

1.- Colocacin de la primera pinza de anastomosis en el asa intestinal distendida por encima del punto de obstruccin. La pinza cruza al intestino en ngulo de 75 y, en el borde mesentrico, aproximadamente a 6mm del borde del mesenterio sin extirpar. Se ha ordeado el intestino y se coloc una pinza con casquete de hule para impedir el escurrimiento del contenido.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL:

2.- Colocacin de la segunda pinza de anastomosis en el intestino contrario por debajo del punto de la obstruccin. La lnea de pinzamiento comienza a 6mm del mesenterio sin extirpar, cruza oblicuamente 2/3 del intestino y pasa en forma paralela al borde antimesentrico antes de cruzar el tercio restante del intestino.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL:
2.Esta porcin de tejido pinzado, igual al de la izquierda, se obtuvo al deformar el intestino con pinza de Allis. Esta pinza se coloc en el borde mesentrico. 3.Corte del intestino con cauterio entre las pinzas, presentado en las figuras 1 y 2. Para impedir el escurrimiento del intestino, colocan pinzas adicionales entre las que se aplicaron para la anastomosis y la muestra por extirpar.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL:
4.- Colocacin de sutura continua posterior con Catgut delgado. Se conservan las pinzas juntas, para que los cabos intestinales se aproximen con rotacin de 180 de uno respecto al otro. Con ello, habr angulacin mnima. Se coloca la sutura con separacin moderada de las pinzas, como se muestra en al figura. El tejido incluido tendr 5mm de longitud y los huecos entre los puntos 4mm.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL:
4.- La colocacin de cada punto en forma paralela con el eje mayor del intestino asegurar inversin conveniente. Esta sutura se deja floja hasta que se quiten las pinzas, que se muestran en la figura 6. En el intestino con gran edema, es mejor emplear Catgut atraumtico 00 o 000 que 0000.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL:
5.- Colocacin de la sutura de Catgut continua anterior. Se han incluido las puntas de las pinzas entre las puntadas. 6.- Se aplica tensin a los dos cabos de cada una de las suturas continuas, se aflojan poco a poco las pinzas hasta que la separacin de las puntadas sea de 1 a 2mm y por ltimo se quitan con cuidado pinzas.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL:
7.Se atan los cabos de la sutura continua posterior con los cabos correspondientes de la hilera anterior y se mantiene la tensin durante la colocacin de puntos de colchonero de Halsted o puntos separados de Lembert con seda especial (2 pound test silk).

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL:

Al colocar el ltimo punto de la de seda pero antes de anudarlo conviene cortar el nudo de la sutura de Catgut de hilvn y extraer el cabo por el otro lado de la anastomosis. Est comprobado que el quitar el hilo de Catgut de la zona de cicatrizacin, el reborde del tejido invertido ser pasajero y no permanente.

ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL:

8.Vista de la anastomosis terminada, en la que se muestra la colocacin de un punto para cerrar el defecto mesentrico. 9.a. Esquema para mostrar la angulacin que resulta de la anastomosis terminoterminal del corte del intestino a 45 unido sin hacer rotacin. .b. Al hacer rotacin de un segmento respecto al otro se evita la angulacin, cosa patente en el esquema.

TCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON A. Se fija por traccin cada segmento intestinal tomando los puntos de fijacin en cada ngulo de anastomosis para facilitar la colocacin de los puntos de colchonero de coaptacin mesentrica de Lee.

TCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON B. Las suturas de fijacin se quitan y se coloc la ltima de las suturas de colchonero horizontal que forman la primera capa posterior de la anastomosis.

TCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON C. Se anudan las suturas de colchonero para juntar en sentido posterior los segmentos intestinales y se unen los bordes evertidos con puntos separados de seda 000, que formarn la segunda capa posterior de la anastomosis.

TCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON D. La primera capa anterior se inici por la colocacin de uno de los puntos de los ngulos. Los puntos se colocan de dentro afuera en el segmento proximal y de fuera adentro en el segmento distal para que, al anudarlos, los nudos queden en la luz.

TCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON E. Los puntos se insertan en forma alterna desde ambos ngulos y se terminan en el centro por delante, en tanto que los dos ltimos puntos de inversin se incluyen en un punto en 8 de seda 000. Se anuda este ltimo despus de cortar los cabos insertados para terminar la capa anterior de la anastomosis

TCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON


F. Se fija la segunda capa anterior con varios puntos separados de colchonero de Halsted y el ltimo se inserta pero no se anuda G. Para la segunda capa posterior puede emplearse tambin sutura continua entrelazada de catgut crmico 00. Se inserta el punto de uno de los ngulos y se inicia de dentro afuera en un lado y de fuera adentro en el otro

TCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON


H. Despus de anudarlo se contina con sutura entrelazada hasta el ngulo opuesto. I,J. En este ngulo se saca de dentro afuera en el segmento inferior y despus de ello se inserta de fuera adentro y de dentro afuera (sutura de Conell o de lazo en la mucosa) en el segmento superior (I) en igual forma para hacer la primera capa anterior de puntos

TCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON K,LM. Al terminar la primera mitad de la primera capa anterior de puntos, se inserta un segundo punto en el ngulo opuesto y se contina hasta el centro en forma de sutura de Connell.

TCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON N. En el centro de la anastomosis se termina cada punto de Connell al insertar la de dentro afuera en la luz del segmento opuesto. Se inserta cada punto exactamente por atrs de la salida del punto opuesto para hacer un cierre firme en el centro de la anastomosis.

TCNICA PARA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL DE COLON O,P. Se emplean puntos separados de colchonero de Halsted para la segunda capa anterior; se insertanprimero, siendo el ltimo el del centro y despus se anudan y cortan para terminar la colocostoma.

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