Carrera de Enfermería

Bioquímica
Taller en clase

Leer detenidamente el siguiente caso clínico y responder las preguntas planteadas

Caso clínico

Diana (Di) Abetes es una mujer de 26 años de edad a quien se le diagnosticó con diabetes
mellitus tipo 1 a la edad de 12 años. Ella tuvo una deficiencia absoluta de insulina, como efecto
de la destrucción inmunitaria de las células B del páncreas. En consecuencia, depende de
inyecciones diarias de insulina para impedir elevaciones graves de glucosa y cuerpos cetónicos
en la sangre.

Cuando Diana no pudo despertarse de una siesta, su compañera de habitación llamó a una
ambulancia. Su compañera de habitación señaló que Diana había sentido nausea y
somnolencia y había tenido vómito por 24 horas. Diana se encuentra deshidratada y su presión
sanguínea es baja. Sus respiraciones son profundas y rápidas y la frecuencia del pulso es
rápida. Su respiración tiene un olor “afrutado” debido a la acetona.

Se obtiene muestras sanguíneas para medir el pH sanguíneo arterial, la presión parcial arterial
de dióxido de carbono (PaCO 2), la glucosa sanguínea y el bicarbonato sérico (HCO 3-). Además se
analizó el suero y la orina en busca de cuerpos cetónicos presentes tanto en sangre como en
orina. La concentración de la glucosa sérica es de 648 mg/d L (Límites de referencia = 80 a 100
mg/dL después del ayuno toda la noche y no mayor de 200 mg/dL en una muestra tomada
aleatoria sin relación con el último ayuno).

Resolviendo el caso

Nota clínica 1

Diana (Di) Abetes tiene cetoacidosis. Cuando la cantidad de insulina que se inyecta es
inadecuada, ella permanece en un estado similar al ayuno, incluso si ingiere alimento. Su
cuerpo no deja de metabolizar ácidos grasos hasta los cuerpos cetónicos: ácido acetoacético y
ácido hidroxibutírico. Estos compuestos son ácidos débiles que se disocian para producir
aniones, así como iones hidrógeno, con lo cual desciende el p H sanguíneo y celular por debajo
del límite normal. Debido a la disociación de cuerpos cetónicos que causan acidosis, se clasifica
como cetoacidosis.

Nota clínica 2

Diana tiene una diuresis osmótica. Debido a que sus concentraciones de glucosa sanguínea y
cuerpos cetónicos son elevadas, estos compuestos pasan de la sangre al filtrado glomerular en
los riñones y después a la orina. Como consecuencia de la osmolalidad incrementada del
filtrado glomerular, se excreta mucha más agua en la orina de lo habitual. Por consiguiente,
Diana sufre de poliuria (volumen elevado de orina). Como resultado de esta pérdida de agua
en la sangre, el agua pasa del interior del interior de la célula al espacio intersticial y a la sangre
resultando en una deshidratación intracelular. Las células deshidratadas del cerebro son
incapaces de realizar sus funciones normales. Como resultado Diana se halla en coma.

Nota clínica 3
La presión parcial de CO2 (PaCO 2) en la sangre arterial de Diana fue de 28 mmHg (límites de
referencia = 37 a 47 mmHg) y su concentración de bicarbonato sérico fue de 8mEq/L ( límites
de referencia = 24 a 28 mEq/L). Las elevadas concentraciones de cuerpos cetónicos habían
producido una cetoacidosis y Diana espiró grandes cantidades de CO2 con una respiración
rápida y frecuente (respiración de Kussmaul) para compensar. ¿por qué ocurre esto? Los
cuerpos cetónicos son ácidos débiles que se disocian de manera parcial y aumentan las cifras
de H+ en la sangre y en el líquido intersticial en el centro respiratorio metabólico en la médula
que controla la frecuencia respiratoria. Como resultado del descenso del p H, se incrementó la
frecuencia respiratoria y ello ocasionó una disminución de la PaCO2. Como el bicarbonato y el
aumento de protones se combinaron para formar ácido carbónico y producir más CO2, se
redujo la concentración de bicarbonato (HCO3 - + H+  H2CO3  CO2 + H2O). Como lo revela
el pH de sangre arterial de Diana de 7.08, la respiración de Kussmaul fue incapaz de compensar
por completo el elevado ritmo de producción corporal de la cetona ácida.

Comentarios clínicos

Diana mantiene su nivel de insulina a través de varias inyecciones subcutáneas de insulina en

el día. Sus niveles de insulina descendieron demasiado, los ácidos grasos se liberaron de los
adipocitos y el cuerpo los convierte en cuerpos cetónicos (ácido acetoacético y ácido
hidroxibutírico B. Dado que estos ácidos se acumulan en la sangre, se desarrolla acidosis
metabólica conocida como cetoacidosis diabética (CAD). Hasta que se administra insulina para
revertir esta tendencia, operan varios mecanismos compensatorios para minimizar la
extensión de la acidosis. Uno de esos mecanismos es la estimulación del centro respitario en el
hipotálamo inducido por la acidosis, lo que resulta en una respiración más profunda y
frecuente (Kussmaul). El CO2 se exhala con mayor rapidez de lo normal y disminuye el p H de
la sangre. El p H de la sangre arterial y el bicarbonato fueron bajos y los cuerpos cetónicos
estuvieron presentes en la sangre y la orina (en condiciones normales no hay cuerpos
cetónicos en orina). Además, su concentración de glucosa fue elevada (648mg / dL). Su
hiperglucemia que induce una diuresis osmótica contribuyó a la deshidratación y la
hiperosmolalidad de líquidos corporales.

El tratamiento se inició con soluciones salinas por vía intravenosa para reemplazar los líquidos
perdidos con la diuresis osmótica y la hiperventilación. La diuresis osmótica resultó del elevado
volumen de agua urinario para diluir la gran concentración de glucosa y cuerpos cetónicos
excretados en orina. La hiperventilación elevó el agua de la respiración perdida con el aire
espirado. Se administró una dosis de carga de insulina regular en forma de bolo seguido de
administración por goteo intravenoso.

Referencias bibliográficas

Lieberman, M., (2013) Bioquímica Médica básica. 4ta Edición, Barcelona, España: Wolters
Kluwer.
 Guía para resolver en el caso clínico

Analice detenidamente las patologías que se presentan en este caso explique y fundamente
cómo y por qué ocurre cada una de ellas

Deshidratación, Hiperglucemia, cetoacidosis, diuresis osmótica.

Explique y fundamente ¿Por qué se redujo la concentración de bicarbonato en la sangre?

Explique y fundamente ¿por qué se da respiración de Kussmaul en este caso clínico?

¿Cuáles son las acciones y cuidados inmediatos que toman para el cuidado del paciente?