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CETOACIDOSIS DIABETICA

Dr Eduardo Kremenchutzky

Qu son la cetoacidosis diabtica y el coma hiperosmolar?


La cetoacidosis diabtica y el coma o situacin hiperosmolar son complicaciones agudas graves de la diabetes, es decir, situaciones en que el exceso de glucosa en la sangre que caracteriza la diabetes se acompaa de otras alteraciones metablicas y sntomas clnicos de tal entidad que pueden poner en peligro la vida del paciente.

La cetoacidosis es una complicacin de la diabetes mellitus tipo 1 o diabetes juvenil (dependiente de insulina), mientras que la situacin hiperosmolar representa la complicacin propia de la diabetes mellitus tipo 2 o diabetes del adulto (no dependiente de insulina). La primera suele presentarse en pacientes jvenes. La segunda es ms habitual en pacientes mayores o ancianos.

Cmo se producen estas situaciones?


Estas complicaciones de la diabetes suelen producirse a partir de algunos factores desencadenantes que dan lugar a una descompensacin aguda de la enfermedad. El principal de ellos es la infeccin, generalmente de origen urinario o respiratorio. Otros factores desencadenantes son los errores en el tratamiento (omisin de la insulina), el infarto de miocardio y el uso de medicamentos que se oponen a la accin de la insulina.

Para que se produzca una cetoacidosis diabtica es preciso que exista una deficiencia absoluta o relativa de insulina. Ello da lugar a:

Hiperglucemia: es decir elevacin de la concentracin de glucosa en la sangre, que puede alcanzar valores muy altos. Cetognesis: en ausencia de insulina se producen unas sustancias de naturaleza cida llamadas cuerpos cetnicos (acetona y otros). Los cuerpos cetnicos se eliminan en la orina (cetonuria), donde pueden detectarse mediante tiras reactivas. Acidosis metablica: como consecuencia de lo anterior la sangre se vuelve ms cida. Deshidratacin: el exceso de glucosa se elimina por la orina arrastrando grandes cantidades de agua que provocan la deshidratacin del paciente.

En la situacin hiperosmolar la deficiencia de insulina produce una hiperglucemia muy severa, acompaada de deshidratacin profunda y de elevacin de la osmolaridad de la sangre (es decir, la cantidad de sustancias disueltas que hay en cada litro de plasma sanguneo). Sin embargo, no se estimula la cetognesis ni se produce una acidosis franca como en la cetoacidosis.

Cundo sospechar una cetoacidosis o situacin hiperosmolar?


Estas complicaciones se deben sospechar en los pacientes que presenten varios de los siguientes sntomas:

Sed intensa y aumento de la cantidad de orina. Prdida de peso. Cansancio, nauseas, vmitos y dolor abdominal. Deshidratacin, tensin arterial baja y pulso rpido. Confusin, disminucin del nivel de conciencia o coma. Olor a acetona. Respiracin muy rpida y profunda. Omisin de la dosis de insulina o excesos en la dieta en pacientes con diabetes conocida.

Cmo se confirman estos trastornos?


La sospecha de estas complicaciones agudas de la diabetes debe confirmarse con determinaciones analticas. En el propio domicilio del paciente pueden medirse la cantidad de glucosa en la sangre y la presencia de cuerpos cetnicos en la orina mediante el empleo de tiras reactivas. Sin embargo, siempre es necesario confirmar la cetoacidosis o la situacin hiperosmolar con pruebas de laboratorio. Los hallazgos ms caractersticos son:

Hiperglucemia: la elevacin de las cifras de glucosa suele ser superior a 250 mg/dl en los casos de cetoacidosis y mucho ms elevada, superando los 600 mg/dl, en la situacin hiperosmolar. Acidosis metablica: se debe medir el pH de la sangre, un parmetro que valora la acidez del plasma, y la concentracin de bicarbonato. En la cetoacidosis el pH es inferior a 7.3, indicando la presencia de un plasma muy cido, y el nivel de bicarbonato esta reducido. En la situacin hiperosmolar el pH es superior a esta cifra y el bicarbonato es normal. Cuerpos cetnicos: se pueden medir en la sangre y en la orina. Sus niveles estn francamente elevados en la cetoacidosis y son normales o Osmolaridad del plasma: siempre elevada en la situacin hiperosmolar.

Cmo se solucionan?

La cetoacidosis y el coma hiperosmolar son situaciones potencialmente peligrosas que, en la mayora de los casos, requieren ingreso y tratamiento en un hospital. Algunos casos leves pueden tratarse de forma ambulatoria con vigilancia muy estricta. El tratamiento se basa en una adecuada combinacin de lquidos y electrolitos, insulina y cuidados generales. Vemoslo a continuacin con algo de detalle.

Hidratacin: La reposicin de agua y electrolitos es la piedra angular del tratamiento ya que todos los pacientes sufren un mayor o menor grado de deshidratacin y la mera correccin de sta reduce la hiperglucemia y mejora el estado cetsico. Se calcula que la prdida de agua media en un adulto es de unos 5 a 12 litros que hay que reponer lentamente mediante el empleo de lquidos intravenosos, ya que la va oral suele ser imposible de utilizar en las primeras horas por la presencia de nuseas o vmitos. Al principio se emplean soluciones salinas y posteriormente pueden emplearse soluciones con glucosa.

Insulina: La insulina, aparte de reducir la hiperglucemia, es indispensable para detener la produccin de cuerpos cetnicos. Debe utilizarse la insulina cristalina, regular o de accin rpida. Se emplea preferentemente por va intravenosa, ya sea asociada a los lquidos intravenosos o por una va independiente. Las dosis son variables, segn la evolucin de la glucemia del paciente que se debe determinar de forma muy frecuente.

Potasio y otros electrolitos: La cetoacidosis se acompaa siempre de una deficiencia de potasio. Adems la insulina y el descenso de la glucemia que se producen con el tratamiento pueden producir una disminucin de las cifras de potasio en la sangre. El potasio se administra, en forma de cloruro o fosfato, diluido en los lquidos intravenosos. El bicarbonato sdico se emplea para corregir la acidosis metablica que caracteriza la cetoacidosis. Sin embargo su uso puede producir algunos inconvenientes, por lo que slo se debe emplear en casos de acidosis muy severa, con pH inferior a 7.0. En algunas ocasiones es necesario tambin administrar fosfato.

Medidas generales:
Los cuidados generales son de vital importancia, ya que la cetoacidosis y la situacin hiperosmolar suelen ir acompaadas de otros trastornos que pueden poner en peligro la vida del paciente. Las medidas generales dependen de la situacin de cada paciente e incluyen:

Cultivos para detectar las infecciones y antibiticos para su tratamiento. Sonda vesical para controlar la diuresis (volumen de orina). Sonda nasogstrica para evitar aspiraciones en pacientes comatosos. Oxigeno si existen problemas respiratorios. Heparina en los casos de coma hiperosmolar para evitar la produccin de trombos en los vasos sanguneos.

Los controles de enfermera son muy importantes para el seguimiento del paciente, ya que el tratamiento debe ser individualizado. Hay que registrar en una grfica las constantes del paciente, los valores de glucemia, cetonuria, diuresis y las dosis administradas de insulina. Si se guardan estas medidas generales, la mayora de los pacientes se resuelven en una sala de un hospital general y slo una pequea parte de los casos precisar ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.