Clínica Médica Integral

Dr. Juvenal Pantoja

SEPSIS
Mindy Ceballos
407

29 de Abril de 2022
 SEPSIS
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente
mortal causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección.

31 MILLONES DE PERSONAS POR AÑO

↪ 6 MILLONES
3 FALLECEN

Recomendación:
↪ Detección de sepsis en pacientes con enfermedades
agudas y de alto riesgo
 Predicción de malos resultados

1 2 3

Glasgow Coma Score Frecuencia respiratoria Presión arterial sistólica

< 15 ≥ 22 rpm ≤ 100 mmHg

2 o más variables presentes: POSITIVO

↪ Predictor de malos resultados en pacientes con infección conocida o sospechada

No se recomienda utilizar qSOFA como única herramienta de detección de sepsis

 Criterios de SIRS
qSOFA es más específico pero menos sensible que tener dos de cuatro criterios SIRS para la
identificación temprana de disfunción orgánica inducida por infección

FRECUENCIA FRECUENCIA
TEMPERATURA LEUCOCITOS
RESPIRATORIA CARDIACA
>38°C ó <36°C >20 rpm ó PCO2 >90 lpm >12,000/mm3
<32 mmHg ó <4,000/mm3

Para adultos con sospecha de sepsis, sugerimos medir el lactato en sangre

 Resucitación inicial
La reanimación con líquidos eficaz y oportuna es crucial para la estabilización de la
hipoperfusión tisular inducida por la sepsis y el shock séptico.

02 04

DISMINUCIÓN
HIPOPERFUSIÓN DEL LACTATO
01 Administrar 30 ml/kg 03 Nivel de lactato 05
de cristaloide IV en interpretado según
las primeras 3 horas contexto clínico
SEPSIS Y SHOCK MEDIDAS DINÁMICAS LLENADO
SÉPTICO MÁS QUE EF CAPILAR
Emergencias médicas Volumen sistólico, variación Complemento de
↪ Tratamiento del volumen sistólico, medidas de perfusión
inmediato presión del pulso, ECG
 Perfusión tisular
Cuando no se dispone de monitorización
hemodinámica avanzada, se utilizar
1. MOTEADO DE LA PIEL 1 medidas alternativas

2 2. TEMPERATURA

3. TIEMPO DE LLENADO CAPILAR 3

↪ Evaluar la eficacia y seguridad de la
administración de volumen
 Presión arterial media
Para adultos con shock séptico en los que se les
administra vasopresores, se recomienda una presión
arterial media (PAM) inicial de 65 mm Hg alcanzando
objetivos más altos.

MAP: determinante clave de la presión de llenado sistémica media, principal

impulsor del retorno venoso y el GC.
↪ Aumento de MAP ⇢ ⇡⇡ flujo sanguíneo tisular y ⇡⇡ perfusión tisular.
 Admisión a UCI

Las admisiones tardías de pacientes en estado

crítico desde urgencias se asocian con:
- Incumplimiento del manejo de la sepsis
- Aumento de la mortalidad
- Prolongación de la ventilación mecánica
- Prolongación de la estadía en la UCI y el hospital

Se recomienda ingresar a los pacientes con sepsis

o shock séptico en la UCI dentro de las 6 horas
 Diagnóstico
Shock séptico o alta probabilidad:
↪ Administrar antimicrobianos

de infección inmediatamente (1ra hora)

Posible sepsis sin shock:

Sospecha de sepsis o shock séptico
pero infección no confirmada: ↪ Evaluación rápida de probabilidad de
↪ Reevaluar y buscar diagnósticos causas infecciosas vs no infecciosas
alternativos y suspender los
antimicrobianos empíricos si se Posible sepsis sin shock:
demuestra una causa alternativa ↪ Investigación rápida, si persiste
preocupación administrar antimicrobianos
Se destaca la importancia de obtener dentro de las 3 horas
una detección completa de agentes
infecciosos antes de comenzar con los
Baja probabilidad de infección y sin shock:
antimicrobianos siempre que sea
posible hacerlo
↪ Diferir antimicrobianos, vigilancia estrecha
Infección

La administración temprana de
antimicrobianos apropiados es una
de las intervenciones más efectivas
para reducir la mortalidad en
pacientes con sepsis
 Biomarcadores
No se recomienda utilizar el valor de procalcitonina para
decidir cuando iniciar con antimicrobianos, en
comparación con la evaluación clínica sola

PROCALCITONINA: indetectable en estados saludables

↪ Aumenta rápidamente en respuesta a estímulos proinflamatorios
↪ Infecciones bacterianas.

Los niveles de procalcitonina en combinación con la evaluación clínica pueden facilitar el

diagnóstico de infecciones bacterianas graves y el inicio temprano de antimicrobianos.
 Elección del antimicrobiano

02 04

Bajo riesgo de Bajo de riesgo

MRSA de MO MDR
01 Uso de 03 Antimicrobiano 05
microbianos sin emírico con
cobertura MRSA cobertura gram (-)
Alto riesgo de S. Alto riesgo de Sepsis o
aureus resistente MO choque séptico
a meticilina multirresistentes
No usar cobertura
Antimicrobianos Dos antimicrobianos doble contra gram (-)
empíricos con empíricos con una vez que se
cobertura para MRSA cobertura gram (-) conoce el patógeno
Terapia antifúngica y antiviral

TERAPIA ANTIFÚNGICA TERAPIA ANTIVIRAL

● Alto riesgo de infección:
terapia antimicótica ● No se recomienda el uso
empírica de agentes antivirales
● Bajo riesgo de infección:
no usar terapia antimicótica
empíricamente
Factores de riesgo para infección fúngica
FR para sepsis por cándida FR para levaduras endémicas

● Colonización de Candida en Múltiples Sitios ● Marcadores de antígenos como

● Marcadores sustitutos como el ensayo de Cryptococcal, Histoplasma o Ensayos de
beta-D-glucano sérico Blastomyces
● Neutropenia ● Infección por VIH
● Inmunosupresión ● Trasplante de órganos sólidos
● Gravedad elevada de la enfermedad ● Terapia con dosis altas de corticosteroides
● Mayor duración de la estancia en la UCI ● Trasplante de células madre
● Catéteres venosos centrales y otros dispositivos hematopoyéticas
intravasculares ● Ciertos modificadores de la respuesta
● Personas que se inyectan drogas biológica
● Nutrición Parenteral Total ● Diabetes Mellitus
● Antibióticos de amplio espectro
● Perforaciones del tracto gastrointestinal y fugas
anastomóticas
● Cirugía Gastrointestinal o Hepatobiliar de
Emergencia
 Antimicrobianos
Usar una infusión prolongada
de betalactámicos para
mantenimiento (después de
bolo inicial)
Dosificación de antimicrobianos
en función de principios
farmacocinéticos/
farmacodinámicos aceptados y
propiedades específicas del
fármaco
Identificar o excluir rápidamente
diagnóstico anatómico
específico de infección que
requiera control de fuente
emergente e implementar
cualquier intervención de control
requerido
Retirar rápidamente dispositivos
de acceso IV que son posible
fuente de sepsis o shock séptico
después de que se haya
establecido otro acceso
vascular
 Antimicrobianos

EVALUACIÓN DURACIÓN ANTIBIOTERAPIA

Diaria para la Del tx más corta que NO CLARA, utilizar la
reducción de los larga según el control procalcitonina y
antimicrobianos en vez de la fuente evaluación clínica para
de usar duraciones decidir cuándo suspender
fijas de tx sin antimicrobianos
reevaluación
 Manejo hemodinámico

02 04

BALANCE DE NO
CRISTALOIDES ALMIDONES
01 03 05
En lugar de No usar para la
solución salina reanimación
normal para la
CRISTALOIDES reanimación ALBÚMINA NO GELATINAS
Como primera En px que No usar para la
línea para la recibieron grandes reanimación
reanimación volúmenes de
cristaloides
 Agentes Usar norepinefrina como agente de
primera línea sobre otros vasopresores
vasoactivos
Shock séptico + norepinefrina con niveles
inadecuados de PAM, agregar vasopresina
- Dopamine. High quality en lugar de aumentar la dosis de
evidence norepinefrina (0.25−0.5μg/kg/min)
- Vasopressin. Moderate-quality
evidence
Shock séptico + inadecuada PAM a pesar
- Epinephrine. Low-quality
evidence de norepinefrina y vasopresina, agregar
- Selepressin. Low-quality epinefrina
evidence
- Angiotensin II. Very low-quality
evidence Para adultos con shock séptico, no se
recomienda usar terlipresina
Cuando norepinefrina no está disponible,
dopamina o epinefrina son alternativas
Manejo de los agentes vasoactivos

Fuertes Débiles
recomendaciones recomendaciones

↬ Cuando se usan vasopresores,

deben de ser administrados por
periodos cortos y a través de una
vena proximal a la fosa antecubital
 Manejo de fluidos

1 2 3

INOTRÓPICOS MONITOREO Y EQUILIBRIO DE FLUIDOS

ACCESO IV
Shock séptico + Shock séptico:
disfunción cardíaca con monitorización invasiva de
hipoperfusión persistente la presión arterial, tan
(edo de volumen y TA pronto como sea posible.
adecuados), agregar Iniciar vasopresores en la
dobutamina a la periferia para restaurar la
norepinefrina o usar PAM hasta que se asegure
epinefrina sola un acceso venoso central
No hay evidencia
suficiente para hacer
recomendación sobre el
uso de estrategias
restrictivas vs liberales
de fluidos en las
primeras 24 horas de
reanimación

OBJETIVOS
No hay pruebas suficientes para
recomendación sobre el uso de
oxígeno con insuficiencia
respiratoria hipoxémica inducida
por sepsis
Ventilación
OXÍGENO DE ALTO VENTILACIÓN NO
FLUJO INVASIVA
Insuficiencia respiratoria No hay evidencia suficiente para
hipoxémica inducida por hacer una recomendación sobre
sepsis: uso de O2 nasal de el uso de ventilación no invasiva
alto flujo en lugar de en comparación con la
ventilación no invasiva ventilación invasiva
Ventilación protectora en el síndrome de
dificultad respiratoria aguda
1 2 3

Usar una estrategia de Usar un objetivo de Para adultos con SDRA

ventilación de límite superior para inducido por sepsis de
volumen corriente presiones de meseta moderado a grave,
bajo (6 ml/kg), en de 30 cm H2O, sobre sugerimos usar una
lugar de una presiones de meseta PEEP más alta que una
estrategia de volumen más altas PEEP más baja.
corriente alto (> 10
ml/kg).
 Ventilación

02 04

Maniobras de Agentes bloqueantes

reclutamiento neuromusculares
01 Utilizar maniobras 03 Usar bolos 05
de reclutamiento intermitentes de
tradicionales NMBA
Volumen corriente No utilizar una Ventilación en Oxigenación por
bajo en insuficiencia titulación/estrategia decúbito prono membrana extracorórea
respiratoria sin SDRA de PEEP
Usar ventilación Usar ECMO venovenosa cuando falla
Usar ventilación incremental la ventilación mecánica convencional
boca abajo
con volumen en centros experimentados con la
durante más de
corriente bajo infraestructura para respaldar su uso
12 horas diarias
 Corticoesteroides: Shock séptico +
requerimiento continuo de terapia
vasopresora: uso de corticosteroides IV

Purificación de sangre: no usar

hemoperfusión de polimixina B.
Terapias
adicionales Objetivos de transfusión de glóbulos
rojos: usar estrategia de transfusión
restrictiva

Inmunoglobulinas: no usar
inmunoglobulinas intravenosas
 Terapias adicionales

PROFILAXIS DE PROFILAXIS DE TVP TERAPIA DE

ÚLCERAS POR ESTRÉS REEMPLAZO RENAL
Sepsis o shock séptico Usar profilaxis Usar terapia de
+ factores de riesgo de farmacológica de TEV reemplazo renal
sangrado GI, usar a menos que exista continua o intermitente
profilaxis de úlceras una contraindicación cuando haya
por estrés para dicha terapia, indicaciones
usar heparina de bajo
peso molecular
 Terapias adicionales

CONTROL DE TERAPIA DE
GLUCOSA VITAMINA C BICARBONATO NUTRICIÓN
Iniciar la terapia con No usar vitamina Shock séptico + acidemia láctica Tolerancia a
insulina a un nivel de C IV inducida por hipoperfusión, alimentación
glucosa de ≥ 180 mg/dL sugerimos no usar la terapia con enteral: inicio
(10 mmol/L) bicarbonato de sodio. temprano (dentro
Shock séptico + acidemia de las 72 horas)
metabólica severa (pH ≤ 7.2) y AKI
(puntuación AKIN 2 o 3), usar
terapia con bicarbonato de sodio
 Objetivos de la atención

Discutir los objetivos Abordar los objetivos No hay evidencia suficiente para
de la atención y el de atención temprano hacer una recomendación para
pronóstico con los (dentro de las 72 cualquier criterio estandarizado
pacientes y las horas) más tarde (72 específico para desencadenar la
familias horas o más). discusión de los objetivos de la
atención.
 Objetivos de la atención

1 2 3

CUIDADO PALIATIVO GRUPOS DE APOYO TRANSICIONES DE ATENCIÓN

Integrar los principios de Para los sobrevivientes Utilizar un proceso de

los cuidados paliativos en adultos de sepsis o shock transferencia de
el plan de tx, cuando séptico y sus familias, información de
corresponda, para sugerimos la derivación a importancia crítica en las
abordar los síntomas y el grupos de apoyo transiciones de atención
sufrimiento del paciente y
la familia
 Objetivos de la atención

Detección de apoyo Educación sobre sepsis Toma de decisiones

económico o social
Realizar pruebas de detección de
apoyo económico y social (incluido el
apoyo de vivienda, nutricional,
financiero y espiritual) y hacer
derivaciones cuando estén
disponibles para satisfacer estas
necesidades
para pacientes y familias
Ofrecer educación escrita
y verbal sobre sepsis antes
del alta hospitalaria y en el
entorno de seguimiento
compartida
Equipo clínico brinde la
oportunidad de participar en
la toma de decisiones
compartida en la
planificación del alta
hospitalaria
 Planificación del alta

02 04

Los planes de alta

Conciliar los hospitalaria incluyan un
medicamentos tanto
01 en la UCI como en el 03 seguimiento con médicos 05
capaces de apoyar y
alta hospitalaria manejar las secuelas
nuevas y a largo plazo.
Usar un programa de Incluir información sobre la
No hay evidencia
transición de estadía en la UCI, la sepsis y los
suficiente sobre el
cuidados intensivos, diagnósticos relacionados, los
seguimiento
en comparación con tratamientos y las deficiencias
temprano después del
la atención habitual comunes después de la sepsis en
alta hospitalaria
el resumen de alta hospitalaria
escrito y verbal.
 No hay evidencia suficiente para
recomendación sobre la terapia cognitiva
temprana para sobrevivientes adultos de
sepsis o shock séptico

Terapia
Evaluación y seguimiento de problemas
físicos, cognitivos y emocionales después

cognitiva y del alta hospitalaria

seguimiento Derivación a un programa de seguimiento

posterior al alta
de enfermedades poscríticas, si está
disponible

Px que reciben ventilación mecánica

durante > 48 horas o estancia en la UCI de
> 72 horas, derivación a un programa de
rehabilitación poshospitalaria