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HEMANGIOSARCOMA ESPLÉNICO CON METÁSTASIS

ÓSEAS: DESCRIPCIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE


DIVERSOS ASPECTOS CLÍNICOS.

J. M. Marti", J. Altimira'", «e: Chico"?" ,;,Residente Cirugía de Pequeños Animales.


North Carolina Veterinary School.
4700 Hillsborough Street, Raleigh, NC, USA.
,;,,;,
Servicio de Diagnóstico Histopatológico
Veterinario. Histovet.
Montserrat, 9 bajos.
08192 Sant Quirze del Vallès. Barcelona.
*** Avda. Ramón Ferreira, 14. Lugo.

RESUMEN ABSTRACT

Se diagnosticó un caso de metástasis ósea de un A case of osseous metastasis from an asymptomatic


hemangiosarcoma esplénico subclínico, produciendo splenic haemangiosarcoma, which produced asevere
una cojera severa y continuada. El tumor produjo una and continous lameness, was diagnosed. The tumour
fractura patológica en el húmero proximal, produced a pathological fracture in the proximal
haciéndose intraarticular e invadiendo la membrana humerus and invaded the synovial membrane of the
sinovial de la articulación escápulo-humeral. La shoulder joint. The value of arthrocentesis and
importancia de la artrocentesis y análisis del líquido synovial fluid analysis as auxiliary diagnostic
sinovial como técnicas diagnósticas auxiliares en la techniques in the investigation of articular and
investigación de patologías articulares y periarticulares periarticular pathologies is stressed. Furthermore, an
es puesta de manifiesto en este caso. Asimismo, se overview of several clinical aspects of the canine
hace una revisión de diversos aspectos clínicos del haemangiosarcoma is discussed.
hemangiosarcoma canino.
Rey words: Haemangiosarcoma; Metastasis;
Palabras clave: Hemangiosarcoma; Metástasis; Arthrocentesis.
Artrocentesis.

INTRODUCCIÓN. anatómicas comunes con el osteosarcoma canino,


pone de manifiesto la importancia de un examen
El hemangiosarcoma es una neoplasia maligna clínico completo para investigar la existencia de
que se origina en las células endoteliales, siendo el un tumor primario.
bazo y la aurícula derecha los órganos más fre-
cuentemente afectados de manera primariaüò.
Otros órganos más raramente afectados de ma- CASO CLÍNICO.
nera primaria son piel, músculo, hígado, hueso,
riñón, vejiga urinaria, pulmones y cavidad oral'?'. Se presentó un Pastor Alemán macho de ocho
En el perro, su prevalencia es máxima en machos años referido con una historia de cojera en la
de Pastor Alernáns: y se calcula 25 a 100 veces extremidad anterior izquerda, de dos semanas de
más frecuente en perros que en el hombrcü'». duración y de carácter progresivo. La cojera había
Esta neoplasia es una de las muchas que pue- sido tratada sin éxito con diversos antiinflamato-
den afectar al hueso de forma metastásica, de rios no esteroideos. En el examen clínico se apre-
manera que la distinción clínica y radiológica ció una obvia cojera de no apoyo, asociada a un
entre tumor óseo primario y secundario puede ser marcado dolor a la flexión del hombro izquierdo y
difícil(23).Esto, junto con el hecho de que la apa- ligera atrofia muscular en los músculos supraespi-
riencia radiológica de un tumor óseo no permite naso y deltoides. No se apreció dolor a la palpa-
su identificación segura y de que el hemangiosar- ción del húmero proximal o tumefacción alguna.
coma óseo canino ocurre en localizaciones La temperatura del paciente era de 39,3° c.

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Fig, 2, Radiografia
lateral de hombro cin-
co semanas más tarde,
Obsérvese la progre-
sión de la destrucción
ósea,

Fiq L Radiografia lateral Clan ni dolor a la palpación de la zona humeral


de hombro en la presenta-
ción inicaL Nótese la lesión proximal, aunque el movimiento del hombrocau-
ósea litica en la metáfisis
humeral proximal.
saba un dolor aguda. La atrofia muscular del
miembro afectado era muy marcada. La tempera-
Radiográficamente se apreció una pequeña zona 0
tura corporal era de 39,5 C. Se palpó una masa
de osteolisis en la mctáfisis proximal humeral, con abdominal indolora, móvil, probablemente de ori-
ausencia de reacción perióstica (Fig. 1). La articu- gen esplénico. El resto del examen fue normal.
lación escápula-humeral fue considerada normal y Se tomaron nuevas radiografías del húmero
por artrocentesis se extrajo 0,5 mi de líquido sino- proximal y articulación escápula-humeral, apre-
vial de color claro, viscosidad normal y caracterís- ciándose una marcada expansión de la lesión
ticas normales en el frotis. Se sospechó una neo- osteolítica metafisaria en el hueso subcondral,
plasia ósea y se tomaron dos biopsias del área de sin reacción perióstica (Fig. 2). Mediante artro-
osteolisis con una aguja de Jamshidi, con un diag- centesis repetida en tres ocasiones se extrajeron
nóstico tentativo de tumor óseo primario. No se sin ninguna dificultad copiosas cantidades de
apreciaron anormalidades en dos proyecciones líquido sanguinolento, con apariencia de sangre
laterales de tórax. El paciente fue dado de alta a pura en frotis. No se apreciaron otras células,
la espera del diagnóstico histopatológico. El aná- aparte de los normales componentes sanguíneos.
lisis histopatológico de la biopsia demostró la exis- Se sospechó una fractura patológica que pon-
tencia de tejido óseo normal, sin indicios de acti- dría en comunicación la metáfisis humeral proxi-
vidad osteoclástica o hipercelularidad sugestiva de mal con el espacio articular de la articulación
neoplasia, por lo que se cuestionó la representati- escápula-humeral y se intentó confirmar me-
vidad de la muestra. diante una artrografía de contraste positivo. Se
Se prescribió Zenecarp (Carprofen) al paciente, inyectaron 3 mi de Conray en la articulación y se
a una dosis de 3 mg/kg, dos veces al día, duran- observó cómo el medio de contraste se introdu-
te dos semanas, advirtiéndose al dueño de que la cía de manera irregular en el interior de la metá-
posibilidad de presencia de un tumor óseo no fisis humeral. Las nuevas radiografías del tórax no
estaba descartada. El paciente fue reexaminado revelaron anormalidad alguna y en la radiografía
dos semanas más tarde, con una mejoría muy abdominal se apreció una marcada esplenomega-
ligera con respecto al cuadro clínico de presenta- lia asociada con un desplazamiento dorsal del
ción. El propietario rechazó la recomendación de intestino delgado. En el estudio ultrasonográfico
obtener más radiografías y se continuó con el tra- se pudo observar la presencia de fluida peritoneal
tamiento antiinflamatorio. El estado general del libre, de apariencia sanguinolenta en abdomino-
paciente era satisfactorio pero dada la continui- centesis y de una masa esplénica única, de unos
dad de la cojera y los cada vez más frecuentes sig- 12 cm de diámetro, No se observaron cambios
nos de dolor, el perro fue reexaminado cinco ecográficos en el tejido hepático. Se hizo un diag-
semanas después de la presentación inicial. En el nóstico tentativo de hemangiosarcoma esplénico
examen clínico, no se pudo apreciar ni tumefac- con metástasis óseas en la metáfisis proximal del

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Fig. 3. Cara medial de


la articulación escápulo- Fig. 4. Vista del inte-
humeral en la necrop- rior de la articulación
sia. La tumefacción si- escápula-humeral, mos-
novial y la extensión trando la fractura me-
intraarticular macroscó- tafisaria, hemartrosis y
pica del hemangiosar- la extensión intraarticu-
coma en forma de múl- lar del tumor en la
tiples nódulos en la vaina bicipital en forma
vaina bicipital son evi- de engrosamiento de la
dentes. membrana sinovial.

húmero izquierdo, Se ofreció al propietario la


posibilidad de una esplenectomía y una amputa- DISCUSIÓN.
ción del miembro afectado seguida de quimiote-
rapia auxiliar, con un pronóstico grave. El dueño El hemangiosarcoma es el tumor primario
declinó todo tratamiento y se procedió a la euta- maligno cardíaco más frecuente en el perro, con
nasia del animal. una mayor prevalencia en Retriever, Pastor Ale-
En la necropsia se confirmó la presencia de una mán y Caniche(13). El hemangiosarcoma cardíaco
masa esplénica, interesando el polo ventral del se origina generalmente en la aurícula derecha o
bazo. El hígado mostraba en toda su superficie un en la crista terminalís, un septo muscular en la
moteado con manchas oscuras de 2 a 3 mm de unión entre el seno venoso del atrio derecho y la
diámetro que en el corte profundizaban en el aurícula derecha'n. Debido a esta localización, los
parénquima hepático. El húmero presentaba una signos clínicos que pueden observarse son fallo
fractura a nivel metafisario. Un tejido irregular, cardíaco congestivo del lado derecho, con efusión
friable y de aspecto sanguinolento se encontraba pericárdica del carácter hemorrágico. Este cuadro
asociado a esta fractura, a la vez que infiltraba clínico suele ir acompañado de anemia, taquicar-
también en la membrana sinovial de la articula- dia, intolerancia al ejercicio, disnea y amortigua-
ción escápula-humeral y se extendía distalmente ción de los sonidos cardíacos a la auscultaciónü'ü.
hasta la vaina bicipital (Figs. 3 y 4). El examen his- Ocasionalmente, el corazón puede afectarse de
topatológico de este tejido reveló la presencia de manera secundaria, tras la metástasis de un
células fusiformes con un alto grado de pleomor- hemangiosarcoma esplénico, hepático u óseo y la
fismo y anisocitosis, núcleo predominantemente presentación clínica puede estar dominada por la
oval y con citoplasma eosinófilo. Estas células for- sintomatología correspondiente al órgano del cual
maban cavidades y estructuras vasculares irregula- el tumor se originó. El estudio radiográfico es vital
res, con cantidades variables de sangre en su inte- para el diagnóstico y los hallazgos radiológicos
rior. El índice mitótico de esta población celular incluyen cardiomegalia, elevación de la tráquea,
era elevado (superior a 7 a un aumento de 400X) efusión pleural o pericárdica y distensión de la
y se detectaban numerosas mitosis atípicas. Una vena cava posteriorü-u.
población celular de características similares fue El hemangiosarcoma es la neoplasia esplénica
detectada en el bazo asociada a la presencia de más frecuente en el perroü?', pero es rara en el
amplias zonas de hemorragia. gato(18). Aunque los signos clínicos asociados a
este tumor suelen ser no específicos (debilidad,
palidez de mucosas, distensión abdominal, etc.),
la mayoría de los perros con hemangiosarcoma
esplénico son examinados debido a la ruptura

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intraabdominal del tumor produciendo colapso te si la lesión se encuentra en una localización


súbito por hemorragia o a sus metástasísea. Una anatómica normalmente asociada a osteosarco-
muestra de sangre revelará anormalidades hema- ma. De aquí la necesidad de que el veterinario
tológicas compatibles con una pérdida aguda o lleve a cabo un examen clínico completo en busca
crónica de sangre (anemia, presencia de hematíes de otras lesiones, radiografiando, al menos, el
nucleados) e hipoesplenismo (acantocitosis, célu- tórax y el abdomen. Idealmente, el paciente se
las diana, cuerpos de Howell-Jolly, etc). En un es- sometería a gammagrafía nuclear ósea para des-
tudio, la anormalidad hematológica más frecuen- cubrir la presencia de otras metástasis óseas.
te encontrada en perros con hemangiosarcoma En general, el hemangiosarcoma canino es un
esplénico fue la presencia de trombocitopenia, y tumor de rara aparición como lesión ósea prima-
en el 50% de ellos se diagnosticó un síndrome de ria en el perro y gato. En un estudio, el tumor
coagulación intravascular diseminadae'. En el exa- óseo era primario en 3 de 11 perros y el resto era
men radiográfico se demuestra la existencia de secundario a lesiones esplénicas, cutáneas o de
una masa en el abdomen craneal por medio, origen no deterrninadoü'. Típicamente, esta neo-
generalmente asociada con hemoperitoneo. Es plasia produce lesiones púramente osteolísticas,
necesario recordar que la tranquilización o anes- extendiéndose distancias considerables en la cavi-
tesia general del paciente (en especial por barbi- dad medular ósea antes de producir ningún tipo
túricos) produce una esplenomegalia congestiva de reacción periodística o erosión cortical (23).
debido a la relajación de la musculatura lisa de la Debido a este comportamiento biológico, sólo un
cápsula esplénica y esto puede resultar en malin- 50% de estos tumores producen una tumefacción
terpretaciones de su tamaño. El examen ultras 0- de tejidos blandos detectable en el examen clínico (3).
nográfico es de gran importancia en la investiga- Fracturas patológicas debidas al colapso de la es-
ción de lesiones esplénicas(24) y cardiacas'wï y tructura del hueso afectado ocurren con frecuen-
acerca el clínico al diagnóstico definitivo. Asi- cia. Debido a la localización metafisaria de algu-
mismo, y debido al carácter agresivo de esta neo- nos tumores óseos, es posible, ocasionalmente,
plasia, el hígado y las estructuras periesplénicas observar la destrucción de la cortical y la invasión
deben ser examinadas para detectar posible de la articulación adyacente, como ocurría en
metástasis. Las metástasis pulmonares en perros nuestro caso. Incluso metástasis óseas de otras neo-
con hemangiosarcoma pueden ser difíciles de plasias pueden comportarse de esta manera, aun-
confirmar, ya que producen un tipo de patrón que la metástasis directa a la articulación es rara(2).
difuso intersticial similar al asociado con cambios La artrocentesis y el análisis del líquido sinovial
seniles en el pulmón(23).En un estudio, el 50% de es un medio de diagnóstico muy útil en la investi-
los perros examinados presentaba obvios signos gación de patologías intra y periarticulares(5,16),
clínicos de metástasis en la presentación inicial(4). incluyendo neoplasias articulares, gracias a la
El hemangiosarcoma canino puede metastati- identificación de células tumorales exfoliadas a la
zar el sistema nervioso central y es el tumor que cavidad articulare'. En este caso clínico, la prime-
más frecuentemente metastatiza a la médula espi- ra artrocentesis reveló líquido sinovial normal, lo
nal(25). En un estudio, 12 de 85 perros con cual ayudó a descartar patologías articulares que
hemangiosarcoma presentaron metástasis cere- producirían signos clínicos similares, (ej: artritis
brales(22).Menos del 5% de perros afectados por séptica). La presencia de abundante cantidad de
este tumor sufren de manifestación ósea(4). Un sangre en la segunda artrocentesis, junto con los
estudio recopilatorio cifra en un 4% de todos los hallazgos radiológicos, hizo sospechar de una
tumores óseos primarios la incidencia del heman- fractura patológica poniendo en contacto el hueso
giosarcoma canino (11), siendo el húmero proxi- subcondral metafisario con la cavidad articular a
mal, femur, costillas y vertebras los huesos más través de la erosión en el córtex proximomedial del
frecuentemente afectadosé'. El húmero proximal húmero afectado. En este caso, no se apreciaron
parece ser una localización frecuente de metásta- células tumorales en el análisis del frotis, pero este
sis óseas provenientes de diversos tumores y en hallazgo hubiera ayudado claramente a la confir-
un estudio, esta localización fue la más frecuente mación definitiva del diagnóstico.
en perros con hemangiosarcoma óseo apendicu- Dado su alto potencial metastático, el pronósti-
lar(3).Desde un punto de vista radiográfico y clíni- co del hemangiosarcoma canino debe ser grave.
co, puede ser muy difícil discernir si el hemangio- El control del tumor primario, si es identificado
sarcoma canino afectando hueso es una lesión como tal, requiere intervención quirúrgica que
primaria o secundaria (metastática), especialmen- dependerá de su localización (esplenectomía total,

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resección del tumor cardíaco o amputación), pero nos 5 meses en otro estudio(3). El pronóstico del
las metástasis son el factor Iimitante de la supervi- hemangiosarcoma cardíaco es también muy grave.
vencia del paciente. La esplenectomía total, aun En un estudio, el 44% de los perros fueron sacri-
siendo el tratamiento quirúrgico de elección, no ficados en cirugía debido a la presencia de tumo-
incrementa significativamente el período de su- res no operables o metástasis. Del 56% restante,
pervivencia en perros con hemangiosarcoma la media de supervivencia fue de 4 meses tras la
esplénico debido a la presencia de metástasis en cirugía.
la mayoría de casos clínicos cuando se establece El hemangiosarcoma es el sarcoma que mejor
el diagnóstico y, por tanto, sólo se considera una responde a la quimioterapia auxiliar. El régimen
medida paliativa. En el caso de realizar la inter- VAC, una combinación de vincristina, doxorubici-
vención quirúrgica antes de que se hayan produ- na y ciclofosfamida en diferentes protocolos, ha
cido metástasis o rotura del órgano, el pronóstico sido utilizado como terapia de apoyo a la cirugía.
mejora considerablemente. En un estudio recien- En un estudio, este protocolo incrementó el perío-
te, dos animales con un diagnóstico de heman- do de supervivencia medio de 60 días en perros
giosarcoma esplénico y a los que se les practicó tratados quirúrgicamente a 172 días en perros tra-
esplenectomía total antes de la rotura del órgano, tados con cirugía y quimioterapia'?', aunque es un
seguían vivos y sin sintomatoloqia clínica a los 7 y protocolo agresivo y el clínico debe estar dispues-
14 meses después de la intervención (Altimira J., to a reducir o alterar las dosis de acuerdo a la res-
datos no publicados). En una publicación, el perí- puesta del pacientcü?'. Este protocolo parece ser
odo de supervivencia medio tras esplenectomía superior a la de vincristina, ciclofosfamida en
fue de 8 semanas comparado con 13 semanas en perros con hemangiosarcoma espléndido sin evi-
perros con otras neoplasias esplènicasü?'. En caso dencia de metástasis(21), Los autores citan un pe-
de hemangiosarcoma óseo, la supervivencia tras ríodo de supervivencia medio de 277 días, el más
amputación de la extremidad afectada fue de me- largo publicado con cualquier tipo de terapia.

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