La información consignada en el presente registro,

N° ESTABLECIMIENTO FECHA N° HISTORIA CLINICA

 Proyecto GROW I
PROGRAMA ACADÉMICO DE CAPACITACIÓN DE FORMACIÓN DE FA

REGISTRO AUXILIAR DE ATENCIONES DE SALUD MENTAL Y ADIC

ormación consignada en el presente registro, con el consentimiento de la persona usuaria, es una información reservada y confidencial que solo debe s

APELLIDO
APELLIDO PATERNO
MATERNO NOMBRES (INICIALES) NOMBRE SOCIAL DNI / C.E.
(INICIALES)
(INICIALES)
 Proyecto GROW IV: “Desarrollando Capacidades para ofrecer Tratamiento po
FORMACIÓN DE FACILITADORES REGIONALES EN EL CURRÍCULO ESPECIAL
GERESA/DIRESA ….............
HOSPITAL/CSMC/Otro: …............................

SALUD MENTAL Y ADICCIONES DE LA POBLACIÓN LGTBIQ EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTA

ervada y confidencial que solo debe ser utilizada para los fines del servicio que brinda el EESS, en cumplimiento a la Ley N° 29733 “Ley de Protección de

PROCEDENCIA FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

ra ofrecer Tratamiento por Abuso de Sustancias Sensible al Género”
EL CURRÍCULO ESPECIALIZADO "LA INTERSECCIÓN DEL ABUSO DE SUSTANC
GENERO"
SA/DIRESA ….............
AL/CSMC/Otro: ….....................................

S SERVICIOS DE SALUD MENTAL HOSPITALES Y CSMC

miento a la Ley N° 29733 “Ley de Protección de datos personales”, cuyo reglamento es aprobado con el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS

GRADO DE SEXO
ORIENTACIÓN SEXUAL MOTIVO DE CONSULTA
INSTRUCCION (Hombre/Mujer)
ero”
SO DE SUSTANCIAS, LA ORIENTACIÓN SEXUAL Y LA IDENTIDAD DE

o N° 003-2013-JUS

PROFESIONAL/ES QUE ELABORA/N EL

DIAGNÓSTICO CIE 10 COMORBILIDADES / OBSERVACIONES
REPORTE
DE