Fractura de la clavícula Tubérculo mayor Avulsión ,los músculos (subescapular) que siguen insertados
Se producen por caídas sobre la extremidad superior y raramente por
traumatismos directos.
La mayor parte de las fracturas se producen a nivel del tercio medio.
La parte más débil de la clavícula está en la unión de los tercios medio y lateral.
El fragmento medial se desplaza en dirección posterior y superior por la acción
del ECM y el lateral se desplaza en dirección anterior e inferior por el peso de
la extremidad superior.
 El trapecio es incapaz de sostener en alto el fragmento lateral
debido al peso del miembro superior y el hombro cae. El ligamento
coracoclavicular impide que se luxe la articulación acromioclavicular.
 Las personas afectadas,sostienen el miembro caído con el otro
miembro.
 El fragmento lateral puede ser traccionado debido a la fuerza de la
gravedad medialmente por los músculos aductores del brazo,como
el PECTORAL MAYOR (El cabalgamiento de los fragmentos óseos
acorta la clavícula)
Puede causar una compresión crónica del plexo braquial en su paso por debajo
de la clavícula (osificación anómala)
Fracturas de la escápula
Son fracturas poco frecuentes.
 Del cuerpo suelen deberse a traumatismos de alta energía. Se
asocian a fracturas costales y lesiones pulmonares traumáticas y
suelen tratarse de forma conservadora.
 Del acromion se tratan de forma quirúrgica cuando están
desplazadas
 De la apófisis coracoides, cuando condicionan inestabilidad
acromioclavicular
 Del cuello, cuando están muy anguladas
 Glenoideas cuando condicionan inestabilidad de la articulación
glenohumeral o incongruencia articular.
Las fracturas de escápula pueden asociarse a lesiones del plexo braquial o del
nervio supraescapular.
Fracturas del húmero
Fracturas epifisarias proximales.
Las fracturas del húmero proximal pueden estar ubicadas a nivel del cuello
anatómico, del cuello quirúrgico o a nivel de los tubérculos mayor y menor.
tiran del miembro y producen la rotación medial.
Cuerpo del húmero Tracción del deltoides desplaza el fragmento proximal
lateralmente . El cabalgamiento de los extremos del hueso fracturado puede
determinar el acortamiento. Tracción hacia arriba de las cabezas larga y corta
del bíceps que acortan el hueso.
LESIÓN DE NERVIOS POR FRACTURA:
1) Cuello quirúrgico : Nervio axilar
2) Surco del nervio radial: Nervio radial
3) Extremo distal del húmero: Nervio mediano
4) Epicóndilo medial: Nervio cubital.
Luxación acromioclavicular
La luxación acromioclavicular es la pérdida del contacto
normalmente existente entre el acromion y la clavícula.
El mecanismo lesional de la luxación acromioclavicular
generalmente es la caída sobre el vértice del
hombro, lo que ocurre con frecuencia en los jugadores
de rugby.
Examen físico:
 Signo de la tecla de piano: cuando hay una rotura de
los ligamentos coracoclaviculares, aparece un escalón a
nivel de la articulación acromioclavicular.
Si empujamos con un dedo el extremo lateral de la clavícula hacia abajo, ésta
se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de
hacer presión.
Lesión del ligamento coracoclavicular,el hombro se separa de la clavícula y
cae por el peso del miembro superior.
Luxación esternoclavicular
La articulación esternoclavicular es extremadamente estable, por lo que se
requieren grandes fuerzas traumáticas para producir su luxación. Es poco
frecuente y propia de los accidentes viales.
 Luxación anterior o preesternal
Se producen por mecanismo indirecto: un golpe recibido sobre el muñón del
hombro desplaza la extremidad lateral de la clavícula hacia atrás.
Si la lesión es reciente se observa la prominencia, por delante del esternón,
del extremo medial de la clavícula, que cede con la presión digital (signo de la
tecla). Es una luxación reductible peromuy inestable. Transcurridas algunas
horas, la tumefacción supraclavicular impide apreciar la lesión, tanto a
lainspección como a la palpación.
Dx: Radiografía anteroposterior, mostrará una superposición del extremo
clavicular sobre el esternón, además de su desplazamiento inferior.
En ambos tipos de luxación, aparece dolor y tumefacción en la articulación, que
se acentúa al levantar el brazo.
 Luxación posterior
Se produce por un mecanismo indirecto inverso al de la luxación anterior
cuando el golpe es posterolateral.
Inicialmente aparece un hundimiento de la porción medial de la clavícula. En
pocas horas la deformidad queda cubierta por la tumefacción. Cuando el
desplazamiento es severo puede existir una compresión de los grandes vasos y
esófago, aparecen una ingurgitación del miembro superior si la compresión es
venosa, pulsos disminuido si la compresión es arterial, o disfagia si la
compresión es esofágica.
Dx: Radiografía anteroposterior muestra el desplazamiento en dirección
superior del extremo clavicular con superposición de la imagen esternal. La
tomografía computarizada nos puede brindar más información acerca de la
lesión.
Bursitis subdeltoidea
La bursitis subdeltoidea es la inflamación de la bolsa sinovial subdeltoidea. La
bursitis subdeltoidea es secundaria a la degeneración, calcificación o
traumatismo del manguito rotador, especialmente del tendón del supraespinoso,
a pinzamientos de la bursa o a procesos inflamatorios de la articulación
glenohumeral, de inicio agudo o puede ser crónico, el dolor es permanente (de
día y noche), aumenta con la movilización del hombro, la abducción activa y
pasiva esta limitada, sobre todo la movilidad activa (no supera los 60°), por la
fuerza muscular adicional de los abductores al contraerse sobre la bolsa se
irradia al tercio medio o superior del brazo debido a la extensión subdeltoidea
de la bolsa.
Luxaciones de la articulación glenohumeral
El mecanismo directo, muy raro, directamente sobre la cara posterior de la
articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la
cápsula articular con tal intensidad que la desgarra.
El mecanismo indirecto, el más frecuente, se produce cuando el brazo está en
abducción y sobre todo en rotación lateral; en ese momento la cabeza humeral
se encuentra en íntimo contacto con la cara anteroinferior de la cápsula
articular. Si, en esta posición, se aplica una fuerza axial contra la articulación, la
cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad
articular.
Las masas musculares toracohumerales (pectoral mayor y subescapular
principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.
 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del tubérculo
menor.
a) La magnitud del desplazamiento puede lesionar por tracción o
contusión ramos del plexo braquial, especialmente del nervio axilar
(25% de los casos).
b) Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilares o sus
ramas circunflejas humerales.
En el 95% de los casos la luxación es anterior, y la cabeza humeral puede
ocupar tres posiciones:subglenoidea (rara), subcoracoidea (la más frecuente) o
subclavicular.
Clínicamente el paciente consulta por :
-dolor, presentando el brazo fijo en abducción ligera, el contorno del hombro
está aplanado “hombro en charretera”, con la prominencia del acromion y la
ausencia de la cabeza humeral debajo del deltoides, que cae vertical hacia
abajo.
- Desaparece el surco deltopectoral, en su lugar el resalto de la cabeza
humeral.
El brazo parece algo más largo, especialmente en la luxación infraglenoidea.
Puede haber compromiso sensitivo cuando se comprime el nervio axilar (cara
posterolateral de la región deltoidea y mitad superior del brazo)
Lesiones del labrum glenoideo
Su función es la de aumentar la profundidad de esta cavidad contribuyendo, de
esta manera, a una mayor estabilidad de la articulación del hombro. Tanto los
ligamentos glenohumerales (cuya función es asegurar la parte superior del
brazo a la escápula) como la cápsula del hombro se sujetan en el labrum
glenoideo. El labrum glenoideo se puede lesionar por: levantar objetos pesados
por debajo de la altura del hombro, lanzamientos a repetición por arriba
del nivel de la cabeza, o caídas sobre un brazo extendido.
Las lesiones del labrum se clasifican según su ubicación en superiores o
inferiores.
Lesiones superiores se produce un desgarro del borde medial y superior del
labrum glenoideo, que también puede afectar al tendón del bíceps braquial.
El desgarro del borde medial e inferior del labrum glenoideo se l ama lesión de
Bankart y también afecta al ligamento glenohumeral inferior.
Luxación del codo
Suele producirse en caídas sobre la extremidad superior que desplazan el
olécranon y la cabeza del radio posterolateralmente
con respecto al cóndilo humeral (luxación posterior). Puede asociarse a
fracturas de apófisis coronoides, cabeza del radio y más raramente olécranon.
En condiciones normales el epicóndilo, la epitróclea y el olécranon forman entre
sí en flexión un triángulo equilátero.
En la luxación de codo este triángulo es escaleno. Es poco frecuente que se
produzcan lesiones neurológicas asociadas del cubital o más raramente del
mediano.
Parálisis del serrato anterior
A causa de una lesión del nervio torácico largo,el borde medial de la escápula se
desplaza lateral y posteriormente respecto de la pared torácicaESCÁPULA
ALADA.
No puede abducir el miembro superior ya que el serrato anterior es incapaz de
rotar superiormente la cavidad glenoidea para completar la abducción del
miembro.
Lesión del nervio accesorio(XI)
Debilidad homolateral al encoger los hombros contra resistencia.
 Lesión del nervio toracodorsal
Una i Intervención quirúrgica en la parte posterior de la axila puede lesionar al
nervio y afectar al dorsal ancho. Este nervio puede lesionarse en las
mastectomías,ya que se relaciona con la Arteria subescapular.
Lesión del nervio dorsal de la escápula
Afecta a los romboides ,paralizándolos.
Lesión del nervio axilar
El deltoides se atrofia cuando es afectado el nervio axilar. El nervio se enrolla
alrededor del cuello quirúrgico del húmero,puede verse afectado en una
fractura. Puede dañarse en una luxación de la articulación del hombro .
Pérdida de sensibilidad en el lado lateral de la parte proximal del brazo ,inervada
por el nervio cutáneo lateral superior del brazo
Lesiones del manguito de los rotadores
La lesión de este grupo muscular produce inestabilidad de la articulación del
hombro. (El más frecuentemente lesionado es el tendón del supraespinoso)
Tendinitis y ruptura bicipital
Produce dolor a nivel de la región anterior del hombro, que se puede irradiar
hasta el antebrazo. La mayoría de las tendinitis bicipitales se producirían por el
impacto repetido del acromion y el ligamento coracoacromial sobre el tendón
bicipital. La mayoría de las rupturas del tendón bicipital se ubican en la parte
superior del surco intertubercular. Debido a la íntima relación anatómica entre
el manguito rotador y el tendón bicipital, la inflamación habitualmente afecta
ambos tendones. Al examen físico puede haber limitación a la abducción y a la
rotación medial.
REFLEJOS BICIPITAL Y TRICIPITAL
La exploración del reflejo bicipital se realiza manteniendo el antebrazo del
paciente en semiflexión y semisupinación, sostenido por el codo y descansando
sobre el antebrazo del examinador, sobre los muslos si el sujeto está sentado,
o sobre el tronco si está acostado. El explorador apoya el pulgar de su mano
libre sobre el tendón del bíceps del sujeto, en la fosa del codo y percute sobre
la uña del pulgar o directamente sobre el tendón,con la parte más fina del
martillo percutor, si éste es de forma triangular. Se obtiene así la flexión del
antebrazo sobre el brazo. EVALÚA LOS SEGMENTOS MEDULARES C5-C6
Para evaluar el reflejo tricipital se toma con una mano el antebrazo del
paciente por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el tórax,
colocado en ángulo recto con el brazo, y se percute el tendón del tríceps
(cuidando de no percutir el olécranon), preferentemente con el lado más ancho
del martillo. La respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo
tricipital). Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue libremente al lado del
cuerpo, sosteniendo el brazo, en abducción de 90°.
Fracturas del radio
Fracturas epifisarias proximales (de la cabeza).
Estas fracturas suelen producirse en caídas sobre la palma de la mano. El
paciente refiere dolor y limitación de la movilidad en el codo.
Las principales complicaciones de las fracturas de la cabeza del radio son la
limitación de la flexoextensión o pronosupinación, la inestabilidad del codo e
inestabilidad longitudinal del antebrazo con migración proximal del radio, puede
ocasionar dolor crónico en la región carpiana.
Fracturas epifisarias distales. Las fracturas de la extremidad distal del radio se
producen por caídas sobre la mano y a nivel del hueso metafisario, muy bien
vascularizado. Ello significa que consolidan prácticamente siempre. Su principal
problema es que, dada su incidencia elevada de conminución, muchas veces
son inestables. Su principal complicación es la consolidación en mala posición.
Dependiendo del trazo de fractura y la posición del fragmento distal, se
distinguen varios tipos.
Fracturas del cúbito
Fracturas epifisarias proximales. Las fracturas del olécranon generalmente
interrumpen la continuidad del aparato extensor del codo. La principal
complicación de estas fracturas es la pérdida de movilidad, por lo que es
fundamental que la consolidación obtenida
sea lo suficientemente estable .
Fractura del escafoides
El escafoides es un hueso poco vascularizado (casi totalmente rodeado de
cartílago a excepción del cuello, por donde l egan los vasos que irrigan el tercio
proximal). Mala irrigación del tercio proximal. Produciendo necrosis avascular y
produce artrosisArteria radial
Tiene una movilidad importante y escasa expresión radiológica de sus fracturas.
El escafoides suele fracturarse en pacientes jóvenes que sufren una caída
sobre el “talón” de la mano forzando la extensión del carpo.
Clínicamente:
 Dolor en la tabaquera anatómica, ocasionalmente
con tumefacción. Debido a su dificultad de diagnóstico,
suelen realizarse cuatro radiografías de la región carpiana.
 Las principales complicaciones de esta fractura son la ausencia de
consolidación y la necrosis isquémica del polo proximal.
La ausencia de consolidación suele manifestarse como episodios de dolor en la
región carpiana.
Fracturas del hueso ganchoso
Corresponden al 2-4% de las fracturas del carpo.
Habitualmente comprometen el cuerpo o el gancho del hueso ganchoso (la más
frecuente). Las fracturas del gancho generalmente son secundarias a lesiones
deportivas en las que se utilizan palos, raquetas o sticks (golf, tenis, hockey y
béisbol).
El movimiento forzado golpea al gancho del hueso ganchoso causando su
fractura.
 El dolor en la zona cubital de la región carpiana y se irradia hacia el
4º y 5º dedo (recordar que el eje vasculonervioso cubital pasa
inmediatamente en dirección medial al gancho).
El nervio cubital está cerca del gancho del ganchoso,produce disminución de la
fuerza de prensión de la mano. Y la arteria cubital puede lesionarse también.

Palpación de pulsos y punciones

En el tercio distal del antebrazo se puede palpar el pulso de la arteria radial,
entre los tendones de los músculosbraquiorradial y flexor radial del carpo. Este
lugar se denomina canal del pulso. Es en este lugar donde se realiza la punción
de la arteria radial para la extracción de sangre arterial, que se utiliza
principalmente para evaluar la oxigenación y el estado ácido-base del paciente.

Coxa vara y coxa valga

Coxa es la articulación de la cadera.
 Coxa vara es la deformidad de la cadera donde el
ángulo del cuello del fémur formado por el eje del cuello del fémur y el eje del
cuerpo del fémur está disminuido (menor
de 120º).
El ángulo normal desciende de los 150º en los niños hasta los 125º en el adulto.
La deformidad de la coxa vara puede ser funcional (ángulo normal, pero
deformidad secundaria a infecciones o traumatismo) o verdadera (por
anomalías congénitas o del desarrollo).
 Coxa valga es la deformidad de la cadera en la que
el ángulo del cuello del fémur se halla aumentado.
Fracturas del fémur
Las fracturas del fémur se pueden producir a nivel de la epífisis proximal, en
la diáfisis o en la epífisis distal.
Las fracturas epifisiarias proximales se pueden diferenciar en: intracapsulares
(de la cabeza y/o del cuello del fémur) y extracapsulares (del macizo
trocantérico).
 Intracapsulares se caracterizan por localizarse en el pequeño
espacio comprendido entre los límites del cartílago articular de la
cabeza femoral y la inserción capsular lateral.
En las fracturas desplazadas el paciente refiere dolor intenso a nivel de la
cadera, que aumenta con los movimientos; el miembro
inferior afectado está acortado y en rotación lateral y ligera abducción. En las
fracturas sin desplazamiento los signos clínicos son menos evidentes y el
paciente incluso puede caminar. El diagnóstico se corrobora mediante las
imágenes radiográficas y eventualmente la resonancia magnética (RM).
REPRESENTAN UN PROBLEMA VASCULAR.
 Extracapsulares son las que afectan la región trocantérica de la
epífisis proximal del fémur. El
trazo principal de estas fracturas pasa por la región comprendida
entre la línea y la cresta intertrocantérica arriba, y una línea horizontal que
pasa por el extremo distal del trocánter menor abajo.
Esta región presenta una rica vascularización por sus inserciones musculares
y la abundancia de tejido esponjoso, por lo que son excepcionales las
complicaciones isquémicas y de consolidación.
Clínicamente se manifiestan por dolor, acortamiento y rotación lateral del
miembro afectado. El diagnóstico radiológico se realiza
mediante proyecciones anteroposteriores y axiales de cadera.
 Diafisarias del fémur son las que se encuentran en la región que se
extiende desde el trocánter menor hasta la metáfisis distal del
fémur.
Pueden ser abiertas o cerradas. Según su localización pueden ser del tercio
proximal, del tercio medio, o del tercio distal.
Presenta dolor intenso, una deformidad típica con acortamiento y
antecurvatura por flexión y abducción del fragmento proximal, y pérdida de
sangre.
 Epifisarias distales son las que se ubican a nivel del tercio más distal
del fémur.
Las regiones de menor resistencia de la epífisis distal son la fosa intercondílea
y las porciones más posteriores de ambos cóndilos, que actúan en flexión y no
tienen soporte metafisario directo.
Clínicamente se manifiestan por presentar deformidad, tumefacción e
impotencia funcional a nivel de la rodilla, que es más evidente en las fracturas
desplazadas e inestables.
La irrigación del cuello y la cabeza femorales es vulnerable.
La cadera está irrigada por las arterias circunflejas femorales medial y lateral,
las arterias glúteas superior e inferior, la arteria acetabular y la arteria del
ligamento de la cabeza del fémur ambas provenientes de la arteria obturatriz.
Las arterias circunflejas y las glúteas forman un círculo periarticular en la
extremidad superior del fémur, la circunfleja femoral medial es la
contribuyente principal. A partir de esta anastomosis surgen los vasos
retinaculares que discurren por el cuello del fémur hasta la cabeza.
La arteria del ligamento de la cabeza del fémur contribuye escasamente a la
irrigación de la cabeza del fémur. Frente a una fractura del cuello o luxación
estos vasos son muy vulnerables, se lesionan y cortan el aporte sanguíneo
provocando la necrosis avascular de la cabeza del fémur y dificultando la
consolidación.
Fracturas de cadera: Se clasifican en intracapsulares o mediales, las que
ocurren a nivel del cuello del fémur, y las extracapsulares o laterales, que se
producen en relación con el macizo trocantérico.
Luxación posterior y anterior de cadera
 Posterior de cadera (90%)
La cabeza del fémur queda ubicada por detrás del acetábulo.
La cabeza del fémur a su vez puede quedar alojada por debajo del nivel del
acetábulo (posición isquiática), a nivel de éste (posición retrocotiloidea), o por
encima del acetábulo (posición ilíaca, la más frecuente).
En general las dos primeras posiciones son transitorias, y cambian a la posición
ilíaca, por la contractura de los músculos pelvitrocantéreos.
 Se manifiesta con :
-Dolor en la raíz del muslo,
-Impotencia funcional total del miembro inferior afectado
-Muslo en aducción y rotación medial, y el miembro afectado más corto.
El macizo trocantérico generalmente está más elevado del lado luxado.
 Anterior (10%)
Se produce por un mecanismo de rotación lateral y abducción forzadas y
máximas.
La cabeza del fémur queda ubicada por delante del acetábulo, sea en un nivel
inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición obturatriz).
-Muslo se encuentra en abducción y rotación lateral, se ve y se palpa la
cabeza del fémur a nivel del ligamento inguinal o en la región obturatriz, y el
miembro
- Inferior afectado está más largo.
Lesión del nervio glúteo superior
Cojera del glúteo medio incapacitante,para compensar la débil abducción del
muslo efectuada por glúteo medio y menor Fractura del trocánter mayor .
Para compensar se inclina hacia el lado sano .
Bloqueo anestésico del nervio ciático
Línea que une EIPS con el borde superior del trocánter mayor. Parestesias se
irradian al pie por la anestesia de los nervios plantares,que son ramos
terminales del nervio tibial.
Lesión del nervio ciático
Dolor en la nalga debido a una compresión del nervio ciático por le músculo
piriforme.
Ej :patinador de hielo,ciclistas Asociado con hipertrofia y espasmo del piriforme.
Incompleta puede afectar a los nervios glúteo inferior y/o cutáneo femoral
posterior.
Si se produce una lesión,puede lesionar a los ramos para los músculos
isquiotibiales (SEMITENDINOSO,SEMIMEMBRANOSO Y BÍCEPS FEMORAL)en la
cara posterior del muslo. La parálisis de estos altera la extensión del muslo y
flexión de la pierna.
Inyección intraglútea CUADRANTE SUPEROLATERAL o por encima de la
línea trazada desde EIPS al borde superior del trocánter mayor. (90°)
 Fracturas de tibia
Las fracturas de tibia pueden afectar la epífisis proximal,
la diáfisis, o la epífisis distal.
 Fracturas epifisarias proximales (de la superficie
articular superior) son las lesiones que involucran la epífisis
y la metáfisis proximales de la tibia.
Por lo general se afecta más el cóndilo tibial lateral. Estas fracturas pueden
ser producidas por hundimiento, por cizallamiento o por combinación
Según su localización,pueden ser extraarticulares, articulares parciales o
articulares totales.
Clínicamente se manifiestan con
-Dolor, deformidad e incapacidad funcional. La hemartrosis
es habitual, y sólo en el 5% hay lesiones nerviosas asociadas
(p. ej.,: del nervio peroneo común o del nervio peroneo
superficial).
 Fracturas de la diáfisis tibial se producen
entre dos líneas imaginarias: la superior, coincidente con el plano
diafisometafisiario proximal, y la inferior con el plano diafisometafisiario distal.
Se las clasifica, según su localización:
 Fracturas diafisarias del tercio superior, medio o inferior.
Según su mecanismo de producción :por impacto directo, indirecto,
torsión,cizallamiento, flexión o por compresión.
Según la dirección del trazo fracturario son: transversales, oblicuas,
espiroideas, o conminutas.
Clínicamente se presentan con impotencia funcional, dolor, tumefacción,
equimosis, angulación y rotación del segmento distal.
 Fracturas de la epífisis distal
La mayoría afectan el maléolo medial (60-70%) y sólo hasta el 8% son
bilaterales. Cuando se producen como consecuencia de impactos de alta
energía (p. ej., caída desde la altura) generalmente están asociadas a un daño
significativo de los tejidos blandos adyacentes, fracturas conminutas y
disrupción del cartílago articular y del hueso subcondral, lo que implica un reto
para el traumatólogo.
Se debe descartar también la presencia de un síndrome compartimental.
-En el forámen nutricio afectan a la Arteria Nutricia
Fracturas de tobillo
Fractura del maléolo lateral, teniendo en cuenta la altura a la cual se produce la
fractura y la proporción de la lesión sobre la sindesmosis y el desplazamiento
de la mortaja.
Se describen tres tipos de fracturas:
1) Las fracturas infrasindesmales
2) Las transindesmales
3) Las suprasindesmales.
Las fracturas maleolares con lesión del peroné distal a la sindesmosis son las
infrasindesmales.
Las roturas del ligamento colateral lateral, la fractura o arrancamiento de la
punta del maléolo lateral o la fractura transversal del maléolo lateral cercana a
la sindesmosis.
La sindesmosis se encuentra siempre íntegra.
Las fracturas maleolares con lesión del peroné a la altura de la sindesmosis
son las fracturas denominadas transindesmales
El lado medial suele ser normal o puede haber un aumento de la interlínea lo
que significa una incarceración del ligamento colateral medial roto o la
presencia de una fractura o arrancamiento del maléolo medial. La sindesmosis
se encuentra íntegra en la mitad de las ocasiones; su rotura es más frecuente
cuando hay fractura del maléolo medial y sobre todo cuando hay una fractura
de la zona posterolateral del borde tibial posterior.
Las fracturas maleolares con lesión del peroné proximal a la sindesmosis se
denominan suprasindesmales. El peroné se encuentra fracturado a una altura
variable por encima de la sindesmosis de forma oblicua o transversal. La
sindesmosis está siempre rota. Del lado medial suele haber una fractura por
arrancamiento del maléolo tibial, pero puede ser normal.
Fracturas del astrágalo (del aviador)
Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes.
Según su localización pueden ser de la cabeza o del cuello del astrágalo. Las
fracturas de la cabeza generalmente son producidas por compresión a través
del eje medial del pie, por una caída con el pie en flexión plantar o por flexión
dorsal con compresión de la cabeza del astrágalo contra la porción
anteroinferior de la tibia.
10% de los pacientes presentan necrosis avascular, y un mayor número
evolucionan hacia la artrosis de la articulació astragalocalcaneonavicular.
El cuello es la porción más frágil del astrágalo. Allí las fracturas se producen
por dorsiflexión extrema del pie asociado a la inversión o eversión de éste.
Fracturas del calcáneo
La fractura del calcáneo es la fractura más frecuente del tarso. Es más
frecuente en los hombres que en las mujeres. Se clasifican en :
1) extraarticulares (25 a 30%) Las primeras habitualmente son de
buen pronóstico y, según su localización, se dividen en fracturas del cuerpo, del
extremo anterior, de la tuberosidad o del sustentáculo del astrágalo.
2) intraarticulares (70 a 75%). Se producen por el cizallamiento
desencadenado por dos fuerzas opuestas: el peso del cuerpo
transmitido por el astrágalo y la resistencia del suelo transmitida por
la tuberosidad calcánea.
Clínicamente se manifiestan por:
La tumefacción con falta de relieves del talón, la laxitud del tendón calcáneo y
la debilidad de la flexión plantar.
Incapacitante ya que interrumpe la articulación subastragalina
Fracturas de la epífisis proximal del quinto metatarsiano
La fractura de la epífisis proximal del quinto metatarsian o fractura de Jones
se produce por el arrancamiento del tendón del músculo peroneo largo. La
fractura que describió Robert Jones tiene lugar a dos centímetros de la base
o epífisis proximal (a nivel de la unión de la epífisis con la metáfisis) del quinto
metatarsiano.
Fracturas de los metatarsianos
La fractura del bailarín se produce cuando hay pérdida del equilibrio y apoya
todo el peso del cuerpo sobre el matatarsiano con lo que el hueso se fractura.
Fracturas del peroné
La fractura suele producirse unos 2-6cm proximales con respecto al extremo
distal del maléolo lateral y fracturas-luxaciones de la arteria talocrural.
Los ligamentos del tobillo se desgarran,forzando al astrágalo a inclinarse contra
el maléolo lateralcizallamiento
 De realizarse el procedimiento bajo esta circunstancia, hay altas
probabilidades de que el paciente sufra un enclavamiento del cerebelo, con
compresión del bulbo raquídeo, ocasionándole una muerte instantánea
Punción Lumbar(UNAQ)

La punción lumbar es un examen complementario que permite extraer una

muestra de líquido cerebroespinal proveniente de la cisterna lumbar.

Se realiza con una aguja fina y larga introducida en la línea medio de la región
lumbar, en dirección hacia el conducto vertebral, entre dos apófisis espinosas
o un poco más lateralmente, entre dos láminas vertebrales.

Para ubicar la región de introducción de la aguja, se realiza un examen

palpatorio de las crestas ilíacas, las cuales van a marcar la apófisis espinosa de

la vértebra L4. La aguja puede ingresarse por arriba (espacio interespinoso

L3-L4) o por debajo (espacio interespinoso L4-L5) de la apófisis espinosa de
L4. El ingreso de la aguja se hace a esta altura por seguridad, debido a que la
finalización de la médula se da a la altura L1-L2 (y una punción a esta altura o
superior podría lesionarla).

Encontrando por debajo de esta altura a la cola de caballo, cuyas raíces

se abren al ingreso de la aguja y evita lesiones. Para ampliar los espacios
entre estos accidentes óseos, el paciente es colocado con la columna
lumbar flexionada al máximo posible, sentado o en decúbito lateral,
buscando la posición fetal. * es en donde más separadas se encuentran
las láminas vertebrales

La punta de la aguja (15 grados) atraviesa piel y tejido celular subcutáneo,

ligamentos interespinosos, y el resistente ligamento amarillo (por eso era
importante separar bien las láminas), para luego l egar al espacio epidural,
la duramadre y la aracnoides. En este momento, la aguja se encuentra en
el espacio subaracnoideo, al cual pretendíamos acceder para extraer el
líquido cerebroespinal. En esta ubicación se puede dejar fluir el líquido y de
esta manera obtener una muestra para su análisis bacteriológico, físico y
químico, controlar su aspecto y color (recordemos que no existe una
barrera entre este líquido y el intersticial, por lo cual los componentes de
ambos son similares, lo que significa que una extracción de líquido
cerebroespinal nos permite analizar indirectamente todo el sistema
nervioso central). Asimismo mediante la extracción también se puede
medir la presión que presenta el líquido dentro del espacio subaracnoideo.
También se pueden introducir medios de contraste y medicación a través
de esta punción, en el espacio ocupado por el líquido cerebroespinal, o
inyectar un anestésico local para bloquear la conducción de las raíces
lumbares y sacras, logrando una anestesia de la pelvis los miembros
inferiores. Previo a la realización de una punción lumbar, deben tomarse
ciertos recaudos. Entre ellos, el más importantes es el de asegurarse que
el paciente NO PRESENTE AUMENTO DE LA PRESIÓN ENDOCRANEANA al
momento de realizarse la punción.