COLEGIO DE LICENCIADOS EN ADMINISTRACION DEL DISTRITO CAPITAL

PLANILLA DE SOLICITUD DE INSCRIPCION

DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombres:
OSORIO MORENO YELITZA TEREESA inserte foto aqu
Cédula de Identidad: Estado Civil Nacionalidad
9.488.359. DIVORCIADA VEZOLANA
Dirección de Habitación
AV. LOS PROCERES RESIDENCIAS EL CASTILLO TORRE "C" PISO 13 APTO. 131 C CÚA EDO MIRANDA

Celular: 4242447207 CÚA 0239 2467306 Email: yosorio1521@gmai.com

DATOS DE UN FAMILIAR DIRECTO (caso de emergencia)
Nombre y Apellido JESUS OSORIO Parentesco: HIJO Celular: 4241765679
DATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORAS
Nombre de la Empresa: MINISTERIO DE FINNAZAS (JUBILADA)
Dirección: AV. URDANETA CON ESQUINA DE CARMELITAS EDIFICIO NORTE MEZZANINA
Cargo: PROFESIONAL III Años de servicio: 12
Teléfono Local: Email:
DATOS DE ESTUDIOS
Titulo Obtenido Fecha del Titulo
LICENCIADO EN RECURSOS MATERIALES Y FINANCIEROS 2/27/2007
Universidad EXPERIMENTAL SIMON RODRIGUEZ Promocion
DR MANUEL ANTONIO MARIÑA MÜLER
Registrado en la oficina principal del registro del Bajo el Nro:
PRINCIPAL 119 AL FOLIO 119
Fecha Protocolo Tomo Folio Trimestre
21 DE MARZO 2007 AÑO 119 31 119
Observaciones

DOCUMENTACION ANEXA
Título Original Registrado Copia de la cédula de identidad
Copia fondo negro brillante (papel fotográfico o mate) 2 fotos tamaño carnet con el fondo en blanco.
Copia de la certificación o autentificación del título (emitida por la
universidad) Nota: Todos los recaudos en una funda plastica transparente (P/ carpeta OSLO)

Bajo fé de juramento declaro que los datos arriba expresados son ciertos y que, como miembro del Colegio de Licenciados en Administración
de esta Entidad Federal, me comprometo a cumplir la Ley de Ejercicio de la profesión de Licenciado en Administración, el Reglamento de dicha
ley, el Acta Constitutiva, los Estatutos, los Reglamentos, el Código de Ética, los Acuerdos y Resoluciones y demás disposiciones emanados de
la Federación de Colegios de Licenciados en Administración de Venezuela - FECLAVE y de este Colegio, en prueba de lo cual firmo en:

Lugar Fecha Firma Autógrafa del Solicitante

SOLO PARA USO DEL COLEGIO

Recibido por: Factura Nro. Fecha de Juramentación

Registro del Colegio Número nacional de Colegiado

Tomo: Folio: Fecha: LAC-01

Acta Junta Directiva Nro. Fecha de Acta: Firma Secretario General
Firma Presidente Junta Directiva