Formato

Documento ID : FOR-SEC-012
SOLICITUD DE EMISION DE FOTOCHECK
Versión : 03
Fecha : 01/01/2021

Código Nuevo Ampliación Reingreso Duplicado

Fotocheck: Permanente Visita Parada Planta Eventual
Razón social de la empresa contratista: Firma y sello de persona autorizada de la
empresa contratista:
TECNOMINC PERU SAC
CONTRATISTA

Nombre y cargo de la persona autorizada de la empresa contratista:

EMPRESA

WILFREDO ESPINAL QUISPE

Cargo que desempeñará el trabajador que solicita Fotocheck:

OPERARIO MECÁNICO
Razón social de la empresa sub contratista (solo si aplica): DECLARACION: Yo doy fe que todos los datos
solicitados en este documento son verdaderos y
autorizo a comprobarlos.
Nombre y cargo del sponsor de Hudbay: Firma y sello de Sponsor de Hudbay:

Área del sponsor de Hudbay

SPONSOR HUDBAY

PLANTA CONCENTRADORA
Fecha de inicio de Contrato Fecha de fin de Contrato
(o ampliación) 28/02/2022 30/03/2022

Centro de Costo (cargo costo de fotocheck)

Alimentación SI □ NO □X

Hospedaje Staff Manager Worker

Transporte Bus Sprinter Camioneta

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

MEZA SICLLA JOSE HUMBERTO

Genero Fecha de nacimiento 22/07/1996 Estado Civil marcar con “x”

DATOS DEL TRABAJADOR

Masculino Femenino (DD/MM/AÑO) Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado(a)

Documento de identidad
70309283
□
Numero
DNI Pasaporte Carnet de extranjería

Lugar donde Radica: CUSCO CUSCO

Departamento
País
Provincia CUSCO Comunidad
Dirección AV. ALFONSO UGARTE 504 Teléfono 958781024

Correo Electrónico del jhmslla@gmail.com

trabajador
Persona de Contacto PEDRO JESUS MEZA SICLLA Teléfono 915363220
familiar (HERMANO)
Nombre de la Clínica autorizada: Fecha de examen: Tipo de sangre:
EXAMEN
MEDICO

CENTRO MEDICO ESPINAR 12/02/2022 O+□ O- □ A+ □ A-□ B+□ B-□ □

AB+ □
AB-
SRL

Lugar de la inducción (Ciudad/Campamento) Fecha de inducción general

INDUCCION
GENERAL

CUSCO- VIRTUAL 14.02.2022

 HUELLAS DACTILARES DE MANERA VERTICAL
(SERÁN CONSIGNADAS EN OPA)

MANO IZQUIERDA MANO DERECHA

MEÑIQUES
(APLICABLE PARA EMPRESAS CONTRATISTAS/ SUBCONTRATISTA)
REGISTRO DE FOTO Y HUELLAS DACTILARES

ANULARES

FOTO DE FRENTE MEDIOS

INDICES

PULGARES
FOTO DE PERFIL

En virtud del presente documento, HUDBAY PERÚ S.A.C. cumple con informar al señor(a)
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE

______________________________________________________________________ (en adelante, el USUARIO) que va

a recopilar y a almacenar los datos personales que se le solicite completar en el formato identificado como FOR-SEC-
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DATOS PERSONALES

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FIRMA DEL TRABAJADOR FECHA DECLARACIÓN

Yo doy fe que todos los datos

solicitados en este documento son
14.02.2022
verdaderos y autorizo a
comprobarlos.