1.

Fecha
ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL AFILIADO Dí a M es Año

Y REGISTRO DE BENEFICIARIOS

2. DATOS DEL AFILIADO

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Nº Cédula de Identidad Sexo Fecha Nacim. Estado Civil

V F M Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Unión Estab. de Hecho

E
Dirección de Habitación:

Estado Ciudad: Municipio: Parroquia:

Te lé fo no C e lula r: Te lé fo no Ha bita c ió n: Te lé fo no Tra ba jo :

Correo Electrónico: Códig o: Cód . Ár e a : Cód. Ár e a :

3. DATOS ADM INISTRATIVOS

Organismo del cual depende:

IPASME M.P.P.E Gobernación Alcaldía Instituto de Educación Universitaria

Tipo de Cargo: Condición del Empleo:

Docente Asistencial Administrativo Obrero Activo Contratado Jubilado Pensionada

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
Cédula de Fecha de
Apellidos y Nom bres Se xo Estado Civil Parentes co
Identidad Nacim iento
F M

F M

F M

F M

F M

F M
5. De conf ormidad con lo establecidos en el Artículo Nº 36 del Estatuto Orgánico del IPASME, declaro que en caso de Muerte la asignación
de ahorros sea distribuida proporcionalmente a los siguientes Benef iciarios respetando los establecido en el Artículo 883 del Código Civil
Venezolano.
Nº Apellidos y Nom bres Cé dula de Identidad Pare nte s co %
1
2

3
4
5
6
6. Firm a de l Afiliado
Declaro que los datos s um inistrados s on fidedignos, y es toy en
conocim iento que cualquier falta o fals edad en los m is m os involucra
s anciones o la no aceptación del regis tro.

7. SÓLO PARA SER LLENADO POR LA UNIDAD RECEPTORA

Funcionario Rece ptor Unidad IPASM E Re visado por: Observaciones
Ape llido y No m bre : Ape llido y No m bre :

F irm a : Se llo F irm a :

F e c ha : F e c ha :

4 2 0 10 0 0 0 1 O YP